Dolor:
forma parteindisoluble de la vida de los seres
( M a Te resa Lui s Rodrigo
Profesora de Enfermera Mdico-Quirrgica.
Escuela de Enfermera de la Universidad de
Barcelona.
[}jreccjn de Contacto;
Escola d1nfermera
Universitat de Barcelona
Av. Feixa Llarga, s/n.
Pavell Central, 3' Planta
08907 L'Hospitalet de Llobregat
Resulta innecesario, por obvio, decir que el dolor
y humanos porque todos lo hemos sentido en
uno u otro momento de nuestra vida. Es el sn-
toma ms frecuentemente encon-
j trado en la prctica clnica y
acompaa a muchas situaciones
fisiolgicas como la menstruacin o el parto, amn
de ocupar una posicin destacada en el sistema de
valores y creencias de todas las sociedades.
Aunque desde una ptica simp le y reduccionista se
podra describir como una reaccin biolgica universal
) que aparece cuando las terminaciones nerviosas se ven
afectadas por un estmu lo que se origina dentro o fuera
del cuerpo, segn E. Ocaa (1997:14-5) "En tanto que
es, el dolor se dice y se padece de muy diversas mane-
ras, y esas diversas formas de sufrir su ser no son ajenas
a los esfuerzos cu lturales por interpretarlo (. .. ) Las ms
variadas cu lturas han experimentado el dolor como un
fenmeno que exiga tanto una curacin como una
 e Dolor: Mitos y realidades ""iN' ;m

interpretacin ." E interpretar El significado que la persa-

es una actividad humana El dolor se dice y se na d al dolor es relevante
sujeta a influencias sociales, ya que si lo considera nor-
culturales, espirituales y psi- padece de muy diversas mal (por ejemplo, el que
colgicas que condicionan acompaa a la menstrua-
tanto la percepcin de la sen- maneras, y esas diversas cin) tender a aliviarlo por
sacin original como la reac- formas de sufrir su ser s misma y a no comunicar-
cin ante la misma. lo ni solicitar ayuda exter-
na, mientras que si lo con-
Por desgracia, aunque la
no son ajenas a los sidera anormal es ms
medicina occidenta l recono-
ce tericamente la existencia
esfuerzos culturales probable que lo ponga en
conoc imi ento de otros para
de componentes distintos a por interpretarlo demandar atencin y trata-
los biolgicos, su actitud miento. Sin embargo, las
hacia el dolor orgnico no suele tener en cuenta definiciones de lo que es un dolor "anormal" (y
esos otros elementos que le son consustancia les. por tanto que requiere atencin por parte de un
La incorporacin de stos a la prctica diaria experto) tienden a estar determinadas por la
requerira que los profesionales de la salud nos cultura, ya que cada sistema de ideas, valores y
armsemos no slo con conocimientos neurofisio- creencias conlleva una definicin de la ima-
lgicos y farmaco lgicos, sino tambin con sabe- gen, estructura y funcin del cuerpo que deter-
res sociales, cultura les y psicolgicos que nos per- minarn el concepto de normalidad y anorma-
mitieran tanto descifrar los mensajes que recibimos lidad en todo lo que al mismo se refiere,
de las personas a las que cuidamos, como a con- incluida la percepcin e interpretacin del
trolar los que nosotros mismos enviamos. dolor.

La segunda influencia se refiere a la ndole y

De lo pblico y lo privado, lo normal y
lo anormal
El dolor podra ca lificarse de percepcin "privada"
en la medida en que su existencia es conocida
slo por la persona que lo siente, y para que ese
dato privado se convierta en pblico es preciso
que lo comunique de forma verbal o no verbal.
Sin embargo, bajo determinadas circunstancias
esta comunicacin puede no producirse, hecho
com n en sociedades que valoran el estoicismo y
la fortaleza y en las que la capacidad para aguan-
tar el dolor sin dar seales externas del mismo se
considera como un signo de hombra.
Segn Helman (1994:180), la decisin de con-
vertir el dolor "privado" en "pblico" depende en
gran medida de cuatro elementos:
l . El significado que tenga para quien lo sufre,
2. La ndole y personalidad de quienes pueden
prestar ayuda.
3. La intensidad percibida de la sensacin
dolorosa.
4. Que ambos (quien sufre y quien debe ayu-
darle) tengan una procedencia simi lar.
personalidad de las personas que pueden prestar
ayuda; as, es ms probable que alguien exprese
su dolor ante un mdico o una enfermera en un
hospital , o ante una persona que muestra una
actitud emptica, que ante un auto~itario sargen-
to del ejrcito o ante una persona que ha mani-
festado repetidamente su rechazo y desprecio
por los "quejicas".
El tercer factor es la intensidad percibida de la
propia sensacin dolorosa, que diversos estu-
dios indican que no es consecuencia automtica
de la extensin y naturaleza de la lesin y que
las ideas sobre el significado del dolor, el con-
texto en el que se produce, y las emociones aso-
ciadas con el mismo pued en afectar notabl e-
mente su percepcin. As, el temor a las
repercusiones futuras del tratamiento al que ha
sido .sometido puede intensificar la percepcin
dolorosa del enfermo quirrgico, mientras que,
por el contrario, el ansia de salvar la propia vida
en una situacin de peligro extremo puede dis-
minuir la sensacin, y por tanto las quejas,
como en el caso de algunos soldados heridos
durante una batalla .

Nmero 1 O- NOVIEMBRE 98 ( IIIBias 88

48iiipp f!@idl Dolor. Mitos y realidades )

La cultura sanitaria occidental, demasiado centrada en los
aspectos puramente fisiolgicos, minimiza el efecto placebo
considerando que no es medicina real, y olvida que los
efectos teraputicos de las ideas y expectativas han sido
utilizados en todas las culturas
Finalmente, en cuarto y ltimo lugar, influye el brevemente los resultados de una encuesta interna-
hecho de que la persona que sufre y la que poten- cional sobre el dolor llevada a cabo por dos enfer-
cialmente puede ayudarle tengan una proceden- meras (Margo McCaffery y Betty Ferrell) en la que
cia similar ya que la forma en que se comunica colabor en la recogida de datos. McCaffery y
una emocin, en este caso el dolor, y el modo en Ferrell son miembros del comit de expertos de la
que los dems responden a ella est determinada Organizacin Mundial de la Salud (OMS) formado
grandemente por la cultura. En otras palabras, en 1980 con el objetivo de promover el alivio del
cada cultura o grupo tiene su propio lenguaje del dolor canceroso en todo el mundo. Uno de los fru-
sufrimiento que depende, entre otros factores, de tos de su trabajo fue la aparicin en 1986 de un
si en el mismo se aprecian o condenan las expre- folleto denominado Cancer Pain Relief que ha sido
siones emocionales y la respuesta a las lesiones. traducido a ms de 2 idiomas.

El dolor pblico implica, por tanto, una relacin
de duracin variable entre el que lo sufre y otra
persona o personas, cuya ndole determinar si
ste es revelado, en qu momento y cmo, as de la OMS, para lo cual elaboraron una encues-
como la naturaleza de la respuesta de los dems
frente al mismo. De lo dicho hasta aqu se des-
prende que las personas que sufren recibirn la
mxima atencin y simpata si su conducta en el
momento de expresar sus sufrimientos concuer-
da con la idea que tiene la sociedad sobre cmo
deberan comportarse, establecindose una
dinmica entre el individuo y la sociedad donde
tanto la expresin del dolor como la respuesta
ajena frente al mismo se influencian mutuamen-
te; por el contrario, pueden surgir serios proble-
mas si ambos (el que sufre y el que tiene que
ayudarle a aliviar o curar su sufrimiento) tienen
distintos valores culturales o proceden de clases
sociales muy distintas con expectativas diferen-
tes sobre cmo deberan desempear cada uno
de ellos su papel.
A propsito de una encuesta
Llegados a este punto, y perfilados los elementos
extra-biolgicos que influyen de manera decisiva
en cmo la persona expresa su dolor o reacciona
ante el de los dems, quisiera exponer y comentar
McCaffery y Ferrell quisieron averiguar los cono-
cimientos que posean las enfermeras sobre los
conceptos bsicos recogidos en la publicacin
ta que fue traducida y distribuida en distintos
pases durante el ao 1994 y cuyos resultados se
publicaron en el }ournal of Pain and Symptom
Management, vol. 1O n 5, de julio de 1995.
Antes de empezar a exponer los resultados de la
encuesta quisiera expresar una opinin personal
respecto a dos puntos. Primero, que aunque las
preguntas se refieren especficamente al dolor
canceroso, las respuestas son extrapolables
(posiblemente incluso ms marcadas) a todo tipo
de dolor, por ejemplo, el postoperatorio. Y
segundo, que las respuestas no slo reflejan los
conocimientos tcnicos, sino que diferencias tan
sealadas entre los distintos pases como las que
aparecen en la pregunta sobre la exageracin del
dolor o la probabilidad de adicin a los narcti-
cos slo pueden comprenderse si se interpretan
a la luz del sistema de valores y creencias de los
distintos grupos culturales.
Los pases estudiados fueron Australia, Canad,
Espaa, Estados Unidos y Japn y tienen en
comn haber sido clasificados por las Naciones

81 melas ) Nmero 1 O- NOVIEMBRE 98

 eDolor. Mitos y rea lidades '8!!'fAU!S'"

Unidas como pases desarrollados co n una eco-

noma de mercado, pertenecer a la OMS, te ner
traducida a su idioma la publicacin de la OMS Espaa
de 1986 y, adems, tener una formacin equipa- 94,8 49
82,7 97,8 90,8
rable en la disciplina enfermera. De todos los
2 74,2 76,1 63 ,8 54,4 9
pases elegidos, Espaa es el que ms tarda-
3 58,4 51,3 43,4 17,2 14
mente se ha incorporado a este movimiento para
4 79,3 93 ,2 82,1 81,1 51 ,2
el contro l del dolor canceroso y es el nico que
5 66,3 71 ,5 57,1 43,5 54,8
carece de una poltica nacional sobre el dolor.
6 73,3 87,2 72,7 51 ,2 61,6
7 84 91,1 89,5 71 ' 1 80,9
El cuestiona ri o constaba de un apartado dedicado
8 89,5 94,7 86,1 57,8 75,1
a los datos demogrficos ms una serie de pregun-
9 85,1 88,9 83,9 49,9
tas relacionadas con el tema investigado, de las
10 87,7 95,8 95,8 74,7
que he seleccionado las 1O que me parecen ms
relevantes . La muestra estudiada fue de 1 .428
encuestas, de las cuales 188 eran de Australia, 190
de Canad, 95 de Espaa, 150 de Estados Unidos y canceroso severo. Se poda elegir entre diver-
805 de Japn . Respecto a su compos icin, eran sos pronsticos de vida o en cua lquier
enfermeros el 100% de los encuestados en Estados momento, con independencia del pronstico,
Unidos y Espaa, el 99,5% en Canad, el 96% en siendo esta ltima la respuesta correcta de
Japn y el 93,3% en Australia. El entorno de prc- acuerdo con las recomendaciones de la OMS.
tica ms comn fue el hospitalario en todos los pa- 5. Va de adm inistracin recomendada para los
ses; los aos medios de experiencia profesional analgsicos narcticos (opiodes) en los
variaban de 10,4 aos en Espaa a 19 aos en enfermos con dolor prolongado relacionado
Australia, mientras la edad media osci laba de 32,1 con el cncer y las posibilidades de eleccin
aos en Espaa a 41 , 1 aos en Canad . incluan las vas IV, IM, SC, oral y rectal. Las
recomendaciones actua les indican que la
En la Tabla 1 se recogen los aciertos en las res- va oral es la ms adecuada dado que es la
puestas por pases. menos invasiva, la de ms fcil administra-
cin y, genera lmente, la menos ca ra .
1. Porcentaje de enfermos con cncer que 6. Frmaco de eleccin para el tratamiento del
experimentan dolor en algn momento dolor canceroso prolongado de moderado a
durante su enfermedad; las posibles respues- severo, y en la respuesta poda optarse entre
tas iban del 0% al 100%, con aumentos de el cocktai l de Brompton, la codena, la mor-
1O. Las valoraciones realizadas por la OMS y fina, la meperidina y la metadona. Siguiendo
por diversos grupos de varios pases lo sitan de nuevo a la OMS, la sustancia de eleccin
entre el 80% y el 100% de los enfermos. sera la morfina.
2. Porcentaje de enfermos con cncer que 7. Mejor forma de adm inistrar la ana lgesia
exageran el dolor que sienten; tambin en para el dolor canceroso, pudiendo elegir
esta ocasi n la respuesta osci laba del 0% entre las 24 horas del da co n un horari o
al 1 00% con aumentos de 1 O. De acuerdo fijo (que era la respuesta correcta ), slo
co n las c ifras proporcionadas por la OMS cuando el enferm o lo pida o slo cuando
y por diversos grupos, el porcentaje es la enfermera determine que el enferm o
inferior al 10% . tiene dolor moderado o severo .
3. Probabilidad de adiccin a los narcticos 8. Explicacin ms probable para el hecho
(opioides) como resultado del tratamiento de que un enfermo ca nceroso terminal
con ana lgsicos narcticos, que la OMS con dolor cr ni co solicite dosis crecientes
sita por debajo del 1% de los casos. de medicacin analgsica; la respuesta
4. Momento en que se recomendara la terapia correcta era que experimenta dolor cre-
con la mxima analgesia narctica tolerada ciente, dando como opciones errneas
por el enfermo para el tratamiento del dolor que est causado por ansiedad o depre-

Nmero 1 O - NOVIEMBRE 98 ( ft1etas ...

f il!@i:9lmtJI Dolor. Mitos y rea licla les )
s1on crec iente, que qui ere que le presten
ms atenci n y que sus demandas estn
relacionadas co n la adi cc in.
9. Utilidad de los pl acebos para determinar si el
dolor que si ente el enfermo es rea l, prcti ca
cuya utilizac in ha sido ca li ficada como ina-
propi ada por numerosos grupos profes iona-
les dedicados al tratami ento del dolor.
1O. Capacidad para juzgar la intensidad del
dolor, sensacin subj etiva y por tanto slo
identificable por quien la padece, las res-
puestas permitan elegir entre el mdico, la
enfermera, el enfermo, el farmaclogo y el
cnyuge o la familia .
Algunas reflexiones al hilo de las
repuestas
Es evidente que los datos son impactantes y que
merecen un anlisis largo y detenido que permi-
ta unificar criterios y trazar las lneas maestras de
la polti ca educativa y sanitari a, discusin que
metas ) Nmero 1 O - NOVIEMBRE 98
qu eda fuera del alca nce de este artc ul o. Con
todo, no me res isto a co mentar, aunque sea bre-
ve mente, algun os as pectos de los res ultados
espao les qu e atrae n ms mi atenc in y qu e
agrupara en tres puntos:
l . La idea de que la presenc ia del dolor pu ede
ser determin ada por un a perso na di stin ta a
qui en lo padece.
2. El mi edo a la adi cc in a los opi ceos, enmar-
cado en el cuadro ms amplio de l tab que
rodea todo lo que a ell os se refiere.
3. La opini n de qu e la respu esta a los pl acebos
es un bu en ndi ce para determin ar la ex isten-
c ia rea l del dolor.
Respecto al primer punto, si partimos de_la base
de qu e prctica mente el 95% de las enferm eras
es pao las reco noce qu e la cas i totalid ad de
enferm os co n c nce r sienten do lo r en algn
momento de su enfe rm edad, resulta sorpre nden-
te co nstatar que ms del 50% creen que el enfe r-
mo exagera al mani festarl o, que el 23% co nside-
.ra qu e el mej o r ju ez del dolor qu e si ente el
enferm o es la enfe rm era respon sabl e de su cui-
d ad o y q ue ms de l 45% co nsid era qu e el
aumento en la demanda se debe a razones di s-
tintas al aumento del dolor.
Creo que deberamos reflexionar seri amente sobre
estas incongruencias: si aceptamos que el dolor es
una sensacin subj etiva y por tanto que slo si ente
la person a que lo sufre, que no hay parmetros
obj etivos, externos, para determin ar su presencia e
intensidad, tendrem os que aceptar que sl o el
enfermo tiene autoridad en ese campo y que la ni-
ca respuesta profesional posible es creerlo o, por lo
menos, concederle el beneficio de la duda.
Por otra parte, el dolor se acompaa siempre de
una reaccin afectiva, generalmente en forma de
depresin o ansiedad. La relacin entre ambos
elementos (dolor/ansiedad-depresin) es oscura
y compli cada ya que, aunque la ansiedad o la
depresin raramente son la causa nica del
dolor, influ yen grandemente en la forma en que
ste se considera, siendo probable que su pre-
sencia lo haga menos soportable y, por consi-
guiente, afecte negativamente las perspectivas
del enfermo y su motivacin y habilidad para
implicarse en el control del dolor. En cualquier

caso, si el enfermo siente ansiedad o depresin
porque tiene dolor, el tratamiento debe dirigirse
a controlar/eliminar ste lo que har desapare-
cer la ansiedad o la depresin, no a la inversa .
Segn las recomendaciones de la OMS recogi-
das en el folleto Cancer Pain Relief, el primer
paso a seguir para la va loracin del dolor cance-
roso es "Creer las quejas de dolor del enfermo".
Sin discusiones . Sin excepciones. Ni est en jue-
go la credibilidad de la persona ni es el equipo
de salud quien debe juzgarla . Cuando le resulte
difcil aceptar los informes del enfermo intente
analizar honradamente el por qu . La mayor
parte de las veces descubrir que los elementos
disonantes pertenecen al rea social y cultural,
esto es, que usted y l no comparten un mismo
lenguaje del sufrimiento y que usted carece de
los elementos decodificadores necesarios para
comprender el mensaje que l le enva. En defi-
nitiva, es absolutamente necesario tener presen-
te que slo puede determinar la presencia del
dolor la persona que lo sufre y que ste no es
sustancialmente un problema psquico, sino un
problema fsico acompaado de respuestas
emocionales que se expresan de manera social y
culturalmente determinada.
En lo que respecta al tratamiento con analgsi-
cos narcticos hay la tendencia a reservar su uso
"para el final", existiendo igualmente un gran
desconocimiento sobre la forma ms idnea
para su administracin que, para lograr su mxi-
ma eficacia, debe hacerse a lo largo del da a
intervalos regulares. Por otra parte, sera intere-
sante determinar hasta qu punto el rechazo de
la morfina como frmaco de eleccin en el tra-
tamiento del dolor canceroso est condicionado
por la asociacin de sta con el mundo de las
"drogas" y en qu medida la opinin de que la
va recomendada para la administracin de los
analgsicos narcticos es la IV y no la oral, est
influida por el estereotipo mayoritariamente
aceptado en nuestra sociedad del drogadicto
como consumidor de sustancias intravenosas.
Creo que en estas respuestas subyace el temor a
la adiccin o dependencia de los opiceos como
consecuencia del tratamiento del dolor con nar-
cticos, probabilidad que slo el 14% de enfer-
meras espaolas ponder en su justa medida y
eDolor: Mitos y realidades ''"'M' ;m
que casi el 55% de las encuestas situ por enci-
ma del 25% cifra muy superior a las probabi lida-
des reales, que, como ya he dicho anteriormente,
diversos estudios consideran inferior al 1%.
Finalmente, deseara co mentar el hecho de que
ms de la mitad de las enfermeras encuestadas
opinaron que el uso de placebos es til para
determinar si un dolor es real o no. Imagino que
el razonamiento que hacen es el siguiente: el
placebo es una sustancia farmacolgicamente
inerte por lo que, si surte efecto, es que el pro-
blema no exista y que el enfermo nos engaaba .
En caso contrario, el dolor persistira. Esta lnea
de pensamiento olvida lo que los expertos deno-
minan "efecto total de una sustancia" que, salvo
raras excepciones como ciertos venenos, no
depende exc lu sivamente de sus propiedades
bioqumicas, sino que en el mismo intervienen
(a veces de forma dec isiva) los atributos de la
persona que lo toma y de la persona que lo pres-
cribe, y el entorno en el que se administra.
Aunque se desconozca el meca nismo que lo pro-
duce, el efecto placebo, que A. Kleinman (1995:
33) define como la "movilizacin retrica del
poder carismtico de la relacin sanador-pacien-
te que persuade tanto a ste como a su familia a
creer en el xito final, y por tanto crea escenarios
de eficacia", es real. Numerosos estudios
demuestran su eficacia en el alivio de una gran
variedad de situaciones clnicamente documen-
tadas, incluyendo la angina de pecho, artritis reu-
matoide, artritis degenerativa, fiebre del heno,
lcera pptica e hipertensin esencial. En el caso
del dolor, la teora ms ampliamente aceptada lo
atribuye a la secrecin de opiceos endgenos, o
endorfinas, idea que se ve reforzada por los
resultados de algunos estudios que demuestran
que el efecto desaparece cuando se administra
naloxona, un antagonista de los opiceos.
La cultura sanitaria occidental, demasiado cen-
trada en los aspectos puramente fisiolgicos,
minimiza el efecto placebo considerando que
no es medicina real , y olvida el hecho de que los
efectos teraputicos de las ideas y expectativas
del enfermo y de una buena relacin entre ste y
el sanador han sido elementos utilizados desde
el principio de los tiempos, en todas las culturas
y en todas las partes del mundo.
4H!!bflh!S'II Dolor: Mitos y realidades )

Para acabar, qu1s1era reproducir unas frases de
la antrop loga Marta Allu (1996:168 ) que
expresan el sufrimiento, la rabia y la impotencia
a que condenamos a las personas a las que cui-
damos cuando no somos capaces de aliviar sus
sufrimientos. "Me han preguntado por qu
estaba deprimida!! Mi respuesta ha sid o
Mrame . Por lo visto perder se is dedos, los
pechos, la propia imagen , la piel y la movilidad
normal de todas las articulaciones no es una
razn para deprimirse. Y responden Pero no te
acuerdas de c mo estabas hace un ao? Ya s
como estaba, pero hoy es hoy y doy asco( ... ). Si
al menos nada me doliera podra segu ir ade lan-
te, pero el dolor y la discapac idad son dos hn-
dicaps difciles de superar. Acepto las mutilacio-
nes, las limitaciones, pero no tolero el dolor
como inseparab le co mpaero de todos mis das.
No sirve para nada . No sana ni dignifica, nica-
mente destruye."

BIBLIOGRAFA
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2. Bakam D. "Enfermedad, dolor, sacrificio. Hacia una psicologa del sufrimiento" . Mxico: Fondo de Cultura Econmica. 1979.
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S. Kleinman A. "Writing at the margin" . Discourse between Anthropology and Medicine. Berkeley: Universi ty of Ca lifornia Press. 1995.
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8. Mazars G. "El hombre sin dolor". Barcelona: Sirmio. 1992.
9. McCaffery M y Beebe A. Dolor. "Manual clnico para la prctica de enfermera" . Barcelona: Ediciones cien tficas y tcnicas S.A. 1993.
1O. McCaffery M. y Ferrell B. "Nurses Knowleclge About Cancer Pain: A survey of Five Countries ". j ourna l of Pain and Symptom Management,
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12. Rey R. "Hisloire de la doleur". Paris: ditions La Dcouverte. 1993.
13 . Worlcl Hea lth Organization. " The ICD-7 O Classification of Mental ancl Behavioural Disorders". Clinical clescriptions and diagnostic guideli-
nes. Ginebra. WHO. 1992

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