Presentasi kasus

Endometriosis

Disusun guna memenuhi persyaratan sebagai peserta dokter internsip di RSU Kalideres periode 7
November 2016 - 7 Maret 2017

Narasumber: dr. Steven Aristida, Sp.OG

Disusun oleh : dr. Vilia Budi Prasetio
Pembimbing : dr. Ratna Hastuti

RSU KALIDERES
MEI 2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi. 1
Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat
senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.2 Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan
normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan
tumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga
pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1
Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-flek
yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening,
putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permukaan
rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat
berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau
menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista
endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah
berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa
tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan
dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya.1
Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita
dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dari
wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadi
endometriosis.3 Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk
menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko
berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang
optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.2
Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak
memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap
secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan

1
mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi
memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari
yang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita
endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah
endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.2

Berikut ini akan disampaikan kasus seorang pasien yang datang ke Poliklinik Ginekologi
RSUD Kalideres dengan keluhan nyeri haid yang hebat. Pasien ini didiagnosis sebagai kista
endometriosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta
diperkuat oleh temuan operasi laparatomi yang dilakukan pada pasien ini.

2
 BAB II

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.E Nama suami : Tn. Y

Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Indonesia Suku : Indonesia
Alamat : Jl. KB Mede

II. ANAMNESIS (dilakukan tanggal 6 Mei 2017 pukul 07.00 WIB secara autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Nyeri perut setiap haid yang berat dan menganggu aktivitas

Sering mengalami flek perdarahan di luar siklus haid

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Obstetri-Ginekologi RSUD Kalideres dengan pasien
mengeluhkan nyeri haid yang hebat kurang (VAS 7-8), nyeri menjalar ke pangkal paha,seperti
ditusuk-tusuk, terus menerus selama haid dan menganggu aktivitas. Haid berlangsung selama 7
hari, ganti pembalut tiga kali perhari Pasien juga mengalami adanya keluar flek-flek perdarahan
dari vagina yang sering berulang kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu di luar siklus menstruasi,
berupa bercak kecoklatan, untuk banyaknya tidak diukur dan pasien tidak memakai pembalut
pada saat keluar flek-flek. nyeri saat bersenggama tidak ada tidak ada perubahan pada pola BAB
dan BAK.

3
Riwayat Haid:

Menarche usia 15 tahun.

Siklus haid teratur 28 haid, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/ hari, dismenorhea (+) sejak 1
tahun yang lalu.

Perdarahan di luar siklus haid ada.

HPHT: 26-04-2017

Riwayat Perkawinan:

Menikah 1 kali usia 23 tahun.

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:

Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas kondisi

Partus partus kehamilan Persalinan
JK BB PB

2007 BDM aterm normal bidan - P 2800 - - sehat

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:

Memakai KB suntik 3 bulan sudah 5 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat gangguan empedu (+)

DM (-), hipertensi (-), asma (-),

Riwayat tumor di tempat lain (-).

4
Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor/ gangguan yang sama.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, minum alkohol atau obat obatan terlarang

Pasien jarang konsumsi sayur dan buah-buahan serta jarang berolahraga

Riwayat Operasi Sebelumnya

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK (6 Mei 2017 Pukul 10.00 WIB)

Keadaan umum : Baik Edema : (-)

Kesadaran : Kompos mentis Anemis: (-)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Sianosis: (-)
Nadi : 80x/ menit Gizi : overweight
Suhu : 36,5C TB : 156 cm
Nafas : 20x/ menit BB : 59 kg
Supraklavikula : KGB tidak teraba
Dada : Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : Status Ginekologi
Genitalia : Status Ginekologi
Inguinal : KGB tidak teraba
Ekstremitas : Edema tungkai (-)

IV. STATUS GINEKOLOGIS

Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)
5
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar lien normal, tidak teraba adanya
massa
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia :
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang
Inspekulo : tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (5 Mei 2017):
Hb : 11,9 gr%
Leukosit : 7000/ mm3
Trombosit : 434.000/ mm3
Hematokrit : 36.7 %
BT : 2
CT : 12
Hitung Jenis: 0/0/0/67/26/7
LED: 65 mm/jam
MCV/ MCH/ MCHC: 79.5/ 25.7/ 32.4

6
Hasil USG

7
8
Kesan:
Ditemukan adanya massa kistik di uterus dengan ukuran 7.5 cm x 2.5 cm
Massa kistik adneksa kanan ukuran 6.7 cm x 7.4 cm x 6.8 cm
Massa kistik adneksa kiri ukuran 4.7 cm x 4.2 cm x 4.4 cm

VI. DIAGNOSIS KERJA

Abdominal dyscomfort suspek kista endometriosis bilateral

VII. PENATALAKSANAAN
Na diklofenak 2x50 mg

9
 Ketoprofen supp (NSAID)
Ranitidine 2x 150 mg
Rencana laparatomi kistektomi

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam

Pada tanggal 6 Mei 2017 pukul 11.48 WIB dilakukan laparatomi kistektomi dan adhesiolisis
kista pada pasien ini. Berikut ini adalah laporan operasinya:
Diagnosis pre-operatif: Suspek kista endometriosis a/r uterus dan adneksa bilateral
Diagnosis post-operatif: Post laparotomi dan Adhesiolisis a/i Kista endometriosis
bilateral
Temuan operasi: setelah insisi dilakukan dan peritoneum dibuka tampak adanya
perlekatan antara omentum yang melekat dengan dan usus halus. Setelah itu dilakukan
adhesiolisis untuk melebarkan omentum namun keluar cairan bening yang berdasarkan
dari kista endometriosis kanan, uterus, ovarium dan tuba sulit dinilai karena adanya
perlengketan hebat.
Karena keterbatasan fasilitas rumah sakit, pasien direncanakan untuk dirujuk ke RS
dengan fasilitas yang memadai dengan rencana untuk laparatomi bersama dengan sp. B
dengan atas persetujuan keluarga pasien.
Terapi :
- IVFD RL 12 tpm
- Cefotaxim 2 x 1 gr
- SF 2x1

10
11
X. FOLLOW UP
7 Mei 2017
Keluhan: nyeri di tempat bekas operasi (+), mual muntah (-), mobilisasi (-)
Pemeriksaan Fisik :
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, nafas : 20x/menit, suhu : 36.6 C
Konjungtiva tidak anemis
Abdomen :
Inspeksi : tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan cairan
merembes pada verban.
Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasi
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Diagnosis :
Post laparotomi dan Adhesiolisis a/i Kista endometriosis bilateral

Terapi :
- IVFD RL 12 tpm
- Cefotaxim 2 x 1 gr
- SF 2x1

12
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Endometriosis merupakan penyebab utama terjadinya nyeri panggul dan infertlitas,
ditandai dengan adanya suatu jaringan endometrium diluar uterus, terutama pada peritoneum
pelvis, ovarium, septum retrovaginal dan pada kasus jarang terjadi di diafragma, pleura dan
pericardium. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.4 Ukuran kista bisa bervariasi
antara 0.4-4 inchi.5 Endometriosis melibatkan 6-10% pada wanita usia produktif, 50-60% pada
wanita dan remaja dengan nyeri panggul dan lebih dari 50% pada wanita dengan infertilitas

Gambar 1. Kista endometriosis

3.2 Faktor risiko

Faktor risiko untuk endometriosis meliputi obstruksi dari aliran menstruasi seperti pada
abnormalitas tuba mullerian, paparan terhadap dietilbestrol di uterus, paparan terhhadap estrogen
endogen dalam waktu lama (pada menarche terlalu awal, menopause yang terlalu lama atau
obesitas), siklus haid yang pendek, BBLR, atau adanya paparan dengan zat kimia yang
mempengaruhi hormone. Selain itu faktor genetik, konsumsi daging merah dan trans fat juga
terbukti meningkatkan risiko endometriosis, sementara konsumsi buah-buahan, sayur, asam
lemak tidak jenuh menurunkan risiko endometriosis. Laktasi dan kehamilan kembar terbukti
memiliki efek protektif terhadap endometriosis. Endometriosis ini juga meningkatkan risiko
13
penyakit autoimun, kanker endometrium, melanoma, dan limfoma non-Hodgkin.

3.3 Etiopatofisiologi
Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:

1. Teori retrograde menstruasi

Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi
jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi:

1. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

2. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum
3. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum
dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7
Teori diatas berdasarkan penemuan:

14
 1. Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah
haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten.
2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan
dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus
permukaan mesotelial dari peritoneum.
3. Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian
daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah
haid.
4. Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang
pendek atau menoragia.6,7

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan
bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang
berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini
dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi
lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum
pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di
tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran
pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor
vaskular dan limfatik dari sel endometrium.6,7

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati
seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan
timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan
episiotomi tersebut.5

4. Teori genetik dan imun

15
 Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami
haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak,
dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan
fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan
diatas.6,7

Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak
dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks
metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan
membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang
oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh
progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-
penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi
oleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP
yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi
invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan
peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.6,7

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan

pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan
kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak
mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan,
fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan,
membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai
macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor
diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat
dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan
endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit
yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan
dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi
pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses

16
terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan
stadium endometriosis yang lanjut.6,7

5. Faktor endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-

dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam
patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan
testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia
seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.6,7 Lihat
gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi

Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar

aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanita
dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi
estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas
siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang
poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi
estrogen berlangsung terus secara lokal. 6,7 Lihat gambar 3.

17
 Gambar 3. Sintesis estrogen pada endometriosis

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17-hidroksisteroid dehidrogenase

(17HSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogen
yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik
normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini
sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringan
endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan.
Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan
reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B,
keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan
endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.6,7

Patofisiologi nyeri dan infertilitas pada endometriosis

Aliran retrograde dari jaringan dan sel endometrium melekat pada permukaan peritoneum,
membentuk aliran darah dan menginvasi struktur di dekatnya. Kemudian sel-sel ini terinfiltrasi
oleh saraf simpatis dan parasimpatis dan menyebabkan respons inflamasi. Jaringan endometrium
ini kemudian mengsekresi estradiol E2, prostaglandin E2 (PGE2), agen yang merangsang
datangnya makrofag (monocyte chemotactic protein 1 [MCP-1]), neurotrophic peptides (nerve
growth factor [NGF]), suatu enzim untuk remodeling jaringan (matrix metalloproteinases
[MMPs]) dan inhibitor MMPs (TIMPs), dan substansi angiogenik seperti vascular endothelial
growth factor (VEGF) dan interleukin-8. Lesi ini mengsekresi haptoglobin, yang menurunkan
adhesi makrofag dan fungsi fagositik. Lesi endometrium dan makrofag yang teraktifasi dimana
kadarnya tinggi di cairan peritoneum pada wanita dengan endometriosis juga mengsekresi
18
sitokin proinflamatori seperti interleukin-1, interleukin-8, interleukin-6, dan tumor necrosis
factor [TNF-]). Estradiol lokal dan sistemik dan mengstimulasi lesi untuk menghasilkan
PGE2 yang dapat mengaktifkan saraf nyeri dan mencetuskan suatu nyeri inflamasi persisten.
Selain itu lesi ini dapat menghasilkan Endometrial bleeding factor (EBAF) yang dapat
menyebabkan perdarahan dari uterus. Infertilitas terjadi akibat efek toksisk dan proses inflamasi
terhadap gamet dan embrio, gangguan fungsi fimbria dan adanya resistensi endometrium
terhadap progesterone yang menyebabkan gangguan pada implantasi embrio

Gambar 4. Endomteriosis dan nyeri

3.4 Klasifikasi

19
 Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,
yaitu:8
1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga

menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya
perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh.
Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah
menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah
penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium bisa
besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan
debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis

Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau
struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul
dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi.
Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis
yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam.

Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis

dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility
Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan
kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut
adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:9

- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

20
- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)
- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)
- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm

Peritoneum

Permukaan 1 2 4

2 4 6
Dalam
Kanan Permukaan 1 2 4

4 16 20
Ovarium

Dalam
Kiri Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Perlekatan kavum Douglasi

Sebagian Komplit
4 40

<1/3 1/3-2/3 >2/3

Perlekatan
1 2 4
Tipis
Ovarium

Kanan 4 8 16
Tebal
1 2 4
Tipis
Kiri Kiri 4 8 16
Tebal
1 2 4
Kanan Tipis
4 8 16
Tebal
Tuba

1 2 4
Tipis
Kir Kiri 4 8 16
Tebal

21
 Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui
tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat
kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10
Tingkat 1: Mungkin endometriosis Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,
hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi
Tingkat 2: Diduga endometriosis Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat.
Tingkat 3: Pasti endometriosis Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang
jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan
latar belakang putih.
Tingkat 4: Endometriosis Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 5. Adhesi akibat endometriosis

3.5 Gejala Klinis

Gejala endometriosis sendiri bervariasi, umumnya ditandai dengan adanya nyeri panggul
kronis (berlangsung lebih dari 6 bulan) dan berhubungan dengan dismenorea (dalam 50 sampai
90% kasus), dyspareunia, dan nyeri perut bawah dan kadang menjalar sampai ke punggung
bawah atau lipat paha. Nyeri yang dirasakan bisa muncul tiba-tiba tanpa diprediksi dan sifatnya
intermiten dan bisa menjadi kontinu saat menstruasi. Nyeri bisa berupa tumpul/ tajam dan
diperberat dengan aktivitas. Gejala tambahan biasanya berupa gangguan pada kanndung kemih
dan pencernaan seperti mual, distensi dan rasa cepat kenyang. Dan umumnya gejala ini siklik
(mendekati siklus menstruasi).

22
Selain itu ada beberapa gejala yang sering terjadi seperti:

Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid.
Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium
sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan
perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderita
infertilitas.

3.6 Diagnosis

Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalam

kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan
melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas
dalam mendiagnosis endometriosis.12

Skoring dari American Society for Reproductive Medicine digunakan untuk menentukan
staging dari penyakit berdasarkan tipe, lokasi, bentuk, dan kedalaman invasi dari endometriosis
dan adhesinya. Staging ini cukup baik dalam menentukan tatalaksana dan beratnya penyakit
namun tidak bisa memprediksi beratnya nyeri yang dirasakan serta memprediksi respon terapi
terhadap nyeri yang dirasakan. Alat penunjang diagnostic non surgical seperti trans vaginal USG
dan MRI mempunyai efektivitas yang rendah dalam mendeteksi adhesi dan implantasi kista ke
peritoneum dan ovarium. Walaupun demikian metode imaging ini sangat baik dalam mendeteksi
endometrioma (sensitivitas 80%-90%, spesifisitas 60-98%). USG Doppler dapat membantu
dalam mendiagnosa endometriosis, alat ini dapat menggambarkan aliran darah terhadap suatu
endometrioma. Kadar CA-125 juga dapat meningkat pada endometriosis, namun tidak
direkomendasikan karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.

3.7 Diagnosis Banding

23
 Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan
kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-
perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina.
Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan.
Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium.
Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4

3.8 Penatalaksanaan

Tatalaksana jangka panjang pada pasien dengan nyeri panggul kronis yang disebabkan
oleh endometriosis melibatkan terapi medikamentosa yang berulang, terapi pembedahan atau
keduanya. Umumnya nyeri bisa muncul kembali setelah 6-12 bulan setelah terapi.

Terapi medikamentosa

Terapi empiris umumnya dimulai dengan control terhadap nyeri tanpa pembedahan,
terapi ini ditujukan untuk mengurangi nyeri dengan berbagai mekanisme, termasuk
meminimalisasi inflamasi, menekan siklus produksi hormone ovarium, menghambat aktivitas
dan sintesis estradiol dan mengurangi siklus menstruasi.

Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) adalah obat-obatan yang umum

digunakan untuk mengurangi dismenorea, walaupun menurut penelitian RCT, belum terbukti
bahwa NSAID dapat mengurangi nyeri bila dibandingkan dengan placebo. Kombinasi
kontrasepsi oral dapat digunakan secara siklis dan dapat dikombinasikan dengan NSAID dengan
tingkat kegagalan 20-25%. Suatu penelitian RCT menyebutkan bahwa NSAID dapat mengurangi
45-52% dismenorea dan ukuran endometrioma sebear 32%. medroxyprogesterone acetate juga
terbukti memiliki efektivitas yang sebading dengan kontrasepsi oral. Sebagai tambahan
Levonogerstrel IUD yang menyebabkan terjadinya atrofi endometrium dan amenorea dapat
mengurangi nyeri akibat endometriosis dan dismenorea, yang sebanding dengan pemberain
agonis GnRH setelah terapi pembedahan konservatif.

Agonis GnRH terbukti efktif dalam menurunkan gonadotropin endogen yang dihasilkan
pituitary dan menghambat pembentukannya, sehingga menghambat siklus menstruasi,

24
menyebabkan kondisi hipoestrogenisme, atrofi endometrium dan amenorea. Dalam suatu
penelitian, efektivitas penggunaan GnRH mencapai 60-100%. Walaupun demikian, penggunaan
GnRH memiliki risiko efek samping seperti kondisi hipoestrogenisme yang menyebabkan
berkurangnya massa tulang sampai 13% dalam waktu 6 bulan (reversible dengan penghentian
terapi). Hal ini menyebabkan perlunya tambahan terapi estrogen dalam jumlah kecil untuk
menjaga massa tulang. Penggunaan regimen yang terdiri dari norethindrone acetate 5 mg
ditambah agnos GnRH, conjugated equine estrogen dengan dosis 0.625 mg dapat menurunkan
dismenorea dengan tetap menjaga densitas tulang. Terapi dengan progesterone only saat ini
sudah tidak digunakan lagi karena efektivitas yang rendah.

Endometriosis dapat memebentuk aromatase dan mengsintesis estradiol dengan

sendirinya. Inhibitor aromatase (dengan dosis lebih rendah dibandingkan dengan terapi untuk
kanker payudara) terbukti efektif dalam menurunkan nyeri panggul pada endometriosis dengan
tingkat efektivitas yang setara dengan terapi hormonal, namun terapi ini belum disetujui oleh
FDA. Mifepristone menunjukkan efektivitas dalam mengurangi nyeri namun data penelitian
tidak cukup menunjang.

25
Terapi Pembedahan

Menurut Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) 2010, indikasi

tatalaksana bedah pada endometriosis ditujukan pada kelompok berikut :

1. Pasien dengan nyeri panggul

a. tidak memberi respon, mengalami penurunan, atau memiliki kontraindikasi untuk terapi
medis

26
b. memiliki gangguan adneksa akut (adnexal torsion atau pecahnya kista ovarium)

c. memiliki penyakit invasif berat yang melibatkan usus, kandung kemih, ureter, atau saraf
panggul

2. Pasien dengan atau diduga memiliki endometrioma ovarium

a. Pasien dengan ketidakpastian diagnosis dimana mempengaruhi tata laksana (seperti dengan
nyeri panggul kronis)

b. Pasien dengan infertilitas dan faktor yang terkait (contoh: nyeri atau massa pelvis)

Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi
berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi
ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia,
keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi
pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14

Pembedahan konservatif
o Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan
perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan
mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan
untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan
dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah
19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif
dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi
dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri
lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH
mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

27
 o Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan
pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.
o Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel
saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian
distalnya diligasi.
o Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala
dispareunia dan nyeri punggung bawah.
o Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant
postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada
fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.
Pembedahan semikonservatif
o Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan
lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa
terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah
histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista
endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang
berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan
histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali
lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang
dilakukan histerektomi dan ooforektomi.
o Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki
efek dalam mereduksi gejala.
Pembedahan radikal
o Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium
yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan
menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.
o Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang
mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan
reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

28
29
Endometriosis dan infertilitas

Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara
mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti
berperan dalam menyebabkan subfertilitas dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba,
follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar
prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan
subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga
mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

o Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti

meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus
dioperasi.
o Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin,
superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata
kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh
kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan
kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis
tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).
Terapi interval
o Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian
profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH,
medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang
asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.
o Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat
meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.
Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat
mengurangi angka kejadian abortus.
Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog
GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya.

30
 o Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan
memperpanjang efek progestin.
o Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.
Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.
Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama
The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam
mengurangi nyeri akibat endometriosis.
o Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek
dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala
nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.
o Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH)
and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.

Gambar 6. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

3.9 Prognosis

Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi

dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi
pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif
dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi
adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala
endometriosis. 8

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat
ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil
sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis berat keberhasilannya 35%.8

31
Algoritma Tatalaksana Endometriosis

32
 BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

4.1 Resume Kasus

Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti
ditusuk-tusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti pembalut tiga
kali perhari, nyeri dirasakan sampai menganggu aktivitas, nyeri saat bersenggama tidak ada,
Pasien juga mengalami perdarahan di luar haid yang berulang berupa flek-flek kecoklatan,
banyaknya tidak diukur, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, tidak ada mual muntah,
tidak ada perubahan pada pola BAB dan BAK. BMI overweight.

Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda- tanda kelainan. Dari pemeriksaan penunjang
USG Ditemukan adanya:
massa kistik di uterus dengan ukuran 7.5 cm x 2.5 cm
Massa kistik adneksa kanan ukuran 6.7 cm x 7.4 cm x 6.8 cm
Massa kistik adneksa kiri ukuran 4.7 cm x 4.2 cm x 4.4 cm

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis suspek
kista endometriosis bilateral. Pasien direncanakan untuk dilaksanakan laparatomi untuk
adhesiolisis kista.

Kasus Teori

Pasien wanita, 32 tahun datang ke Endometriosis merupakan

Poliklinik Kebidanan dan Kandungan penyebab utama terjadinya nyeri
RSU Kalideres dengan keluhan adanya panggul dan infertilitas
Endometriosis melibatkan 6-10%
Nyeri haid yang hebat, seperti
pada wanita usia produktif, 50-
ditusuk-tusuk, terus menerus
60% pada wanita dan remaja
selama haid, haid berlangsung

33
 selama 7 hari, ganti pembalut dengan nyeri panggul dan
tiga kali perhari, nyeri dirasakan dismenorea
sampai menganggu aktivitas, Genetik, pola hidup, siklus
Flek-flek perdarahan di luar menstruasi, menarche dini dan
siklus haid, berulang namun pola hidup tidak sehat serta BMI
banyaknya tidak diukur mempengaruhi kondisi ini
Siklus haid teratur 28 haid, lama Gejala endometriosis sendiri
7 hari, ganti pembalut 3x/ hari, bervariasi, umumnya ditandai
dismenorhea (+) sejak 1 tahun dengan adanya nyeri panggul
yang lalu, menarche usia 15 kronis (berlangsung lebih dari 6
tahun. bulan) , berhubungan dengan
Riwayat persalinan normal, dismenorea (dalam 50 sampai
tidak ada penyulit 90% kasus), dyspareunia, dan
Tidak mempunyai riwayat nyeri perut bawah dan kadang
keluarga dengan masalah yang menjalar sampai ke punggung
sama, BMI normal, kebiasaan bawah atau lipat paha. Nyeri yang
merokok, alkohol, obat-obatan dirasakan bisa muncul tiba-tiba
disangkal, konsumsi buah dan tanpa diprediksi dan sifatnya
sayur jarang, olahraga jarang. intermiten dan bisa menjadi
kontinu saat menstruasi. Nyeri
bisa berupa tumpul/ tajam dan
diperberat dengan aktivitas.
Gejala tambahan biasanya berupa
gangguan pada kanndung kemih
dan pencernaan seperti mual,
distensi dan rasa cepat kenyang.
Dan umumnya gejala ini siklik
(mendekati siklus menstruasi).
Lesi endometriosis dapat
menghasilkan Endometrial

34
 bleeding factor (EBAF) yang
dapat menyebabkan perdarahan
dari uterus

Pemeriksaan fisik: Satu-satunya cara untuk

mendiagnosis pasti endometriosis
adalah dengan melakukan
Tanda-tanda vital laparoskopi dan melakukan biopsi
jaringan, efektivitas USG dalam
Tekanan darah : 120/80 mmHg
mendiagnosis <80%.
Nadi : 80 x/menit Untuk memastikan diagnosis
saran pemeriksaan fisik adalah
Pernapasan : 20 x/menit
dilakukan inspekulo atau
Suhu : 36.5C pemeriksaan dalam.

BMI: overweight

Pemeriksaan ginekologis:

Abdomen: tidak teraba adanya massa

Vulva vagina dalam batas normal

Hasil USG

Massa kistik uterus dengan

ukuran 7.5 cm x 2.5 cm
Massa kistik adneksa kanan
ukuran 6.7 cm x 7.4 cm x 6.8
cm
Massa kistik adneksa kiri ukuran
4.7 cm x 4.2 cm x 4.4 cm
Diagnosa kerja: DD dari endometriosis adalah

35
Abdominal dyscomfort suspek kista
endometriosis bilateral
Tatalaksana:
Na diklofenak 2x50 mg
Ketoprofen supp (NSAID)
Ranitidine 2x 150 mg
Rencana laparatomi kistektomi
Temuan operasi: setelah insisi
dilakukan dan peritoneum dibuka
tampak adanya perlekatan antara
omentum yang melekat dengan
dan usus halus. Setelah itu
dilakukan adhesiolisis untuk
36
kista ovarium, tumor adneksa,
karsinoma, adenomiosis, PID.
Saran pemeriksaan adalah biopsy
jaringan untuk diagnosis definitif.
Terapi awal adalah terapi dengan
tujuan untuk mengurangi nyeri
untuk saat ini terapi first line nya
adalah penggunaan NSAID, bisa
juga ditambah dengan terapi
hormonal
Tindakan pembedahan biasanya
dilakukan bila medikamentosa
tidak bisa mengurangi nyeri, atau
massa > 3 cm.
Terapi bedah bisa
diklasifikasikan menjadi terapi
bedah konservatif jika fungsi
reproduksi berusaha
dipertahankan, semikonservatif
jika kemampuan reproduksi
dikurangi tetapi fungsi ovarium
masih ada, dan radikal jika uterus
dan ovarium diangkat secara
keseluruhan.
Endometriosis dapat menyebar
terutama pada peritoneum pelvis,
ovarium, septum retrovaginal dan
pada kasus jarang terjadi di
diafragma, pleura dan
pericardium.
 melebarkan omentum namun Tatalaksana endometriosis
keluar cairan bening yang dengan penyebaran butuh
berdasarkan dari kista kerjasama tim dengan spesialis
endometriosis kanan, uterus, bidang lain.
ovarium dan tuba sulit dinilai
karena adanya perlengketan
hebat.
Karena keterbatasan fasilitas
rumah sakit, pasien direncanakan
untuk dirujuk ke RS dengan
fasilitas yang memadai dengan
rencana untuk laparatomi
bersama dengan sp. B dengan
atas persetujuan keluarga pasien.

37
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Kesimpulan kasus ini terdiri dari:

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yaitu USG.

2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah.

5.2 Saran

1. Diperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kista

endometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenaga
kesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis
penyakit kista endometriosis terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haid
dan nyeri saat senggama.

2. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan

dalam untuk menunjang diagnosa.

3. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan biopsi jaringan untuk diagnosa definitif
endometriosis.

4. Pada pasien ini sebaiknya diberikan pengobatan hormonal adjuvant

postoperative untuk mencegah endometriosis rekuren. Analog GnRH, danazol,
dan medroksiprogesteron dapat menjadi pilihan.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Society. Endometriosis a guide for patient

http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009]
2. Oepomo TD. Concentration of TNF- in the peritoneal fluid and serum of
endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni
2009]
3. NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis Epidemiology and
aetiology.
http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?resID=258981&tabID=29
0&catID=11472 [diakses 7 Juni 2009]
4. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36

5. Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-

in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678 [diakses 7 Juni 2009]
6. Giudice LC. Endometriosis. The New England Journal of Medicine 2010; 362: 2389-98
7. Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 1999;
http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 7 Juni 2009]
8. Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London:
Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36
9. SudS, Tulandi T. Endometriosis. London 1999.
10. Kandeel M, Endometriosis: An update. 2008.
11. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm [diakses 7
Juni 2009]
12. Farid. Endometriosis di Sekitar Kita. http://www.majalah-
farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201 [diakses 06 Juni 2009]

13. Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.

http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 7 Juni 2009]
14. Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg
[diakses 7 Juni 2009]
39
15. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com
[diakses 7 Juni 2009]

40