Bronquiolite viral agudA

Profa Cristina Frias Sartorelli de Toledo Piza

Caso clnico

MAGF, 7 meses, previamente hgida, comparece ao PS com histria de h 3 dias,

febre baixa, coriza e tosse, com diagnstico de resfriado comum, medicada com
xaropes sem melhora. Aps 3 dias evolui com cansao, piora da tosse, e cianose.
Ao ex
BEG, descorada + , FR 70, hidratada, afebril
Retrao subcostal, MV+ bilateral com roncos e sibilos difusos
Sat O2 85%
Restante exame sem alteraes
AP- a termo, sem patologias prvias
AF- pais fumantes
Vacinao em dia
HD: IRA
Caso clnico

Solicitados exames:
Hemograma: 6000 (5-25) 0 e 70 linfo VHS 10
PCR 6
RX de trax:

HD: BRONQUIOLITE AGUDA

Introduo

Inflamao da mucosa do trato respiratrio inferior, geralmente de

etiologia viral
Principal agente etiolgico o vrus sincicial respiratrio (VSR), mas
tambm Influenza, metapneumovrus, bocavrus, rinovrus,
adenovrus
a causa mais comum de infeco do trato respiratrio inferior em
crianas at os 2 anos de idade: 90% da crianas apresentam VSR e
40% com comprometimento de VAI
principal motivo de internao por causas respiratrias em lactentes
Definio

Infeco aguda dos bronquolos, geralmente de etiologia viral, que

ocorre aps IVAS , caracterizada por aumento da secreo de muco,
edema e necrose do epitlio da mucosa, associada ou no a
broncoespasmo, com sintomatologia de obstruo de vias areas
inferiores

Estas condies se referem a pacientes saudveis, excluindo-se aqueles

com doenas pulmonares crnicas, cardiopatias congnitas
cianognicas ou com repercusso hemodinmica e portadores de
imunodeficincias
Epidemiologia
Aproximadamente 20% das crianas desenvolvem bronquiolite no primeiro
ano de vida
Sazonal com maior frequncia no inverno que coincide com o padro do
VSR: paramixovrus de RNA, envelopado, subtipos A e B
Fonte de infeco : famlia, creche, transmisso por contato direto,
gotculas ou fmites
Perodo de incubao 4 a 6 dias, a disseminao pode ocorrer por at 4
semanas
No conferem imunidade completa sendo comum as reinfeces
Outros agentes: influenza, rinovrus, adenovrus, parainfluenza
Adenovrus: quadros mais graves ( BOOP, sndrome de Swyer-James)
Alta morbidade , baixa mortalidade
Epidemiologia
Outros agentes: metapneumovrus, bocavrus e cornavrus
Apresentaes mais graves: baixa idade (1 a 3 meses), baixo peso ao
nascer, desnutrio, elevado nmero de habitantes por cmodo
Incidncia no 1 ano de vida 11% e 6% no 2 ano de vida
Pico entre 2 e 5 meses de idade
Taxa de mortalidade 1% em cas saudveis e 3,5% em previamente
doentes
Infeco por VSR: aumento do risco para asma
Fisiopatologia

VSR o principal vrus envolvido na criana com bronquiolite (60-

80%)
Rinovrus a segunda causa (14-30%)
Bocavrus (14-15%)
Metapneumovrus (3-12%)
Entero, adeno, corona e influenza vrus (1-8%)
Infeco por 2 agentes relatada me 20-30% dos casos mas no est
associada gravidade
Fisiopatologia
tropismo + virulncia+ calibre de vias areas+ resposta imunolgica

Incubao 3 a 5 dias, incio com IVAS que atinge vias areas inferiores
em poucos dias (aspirao de secreo)
VSR tem grande afinidade pelo epitlio bronquiolar
Inflamao de bronquolos caracterizada por infiltrado leucocitrio
peribrnquico, principalmente moncitos, edema submucoso e
adventcia.
Dano ocorre por ao direta do vrus ao epitlio respiratrio ou,
indiretamente pela ativao da resposta imune
Edema, secreo mucosa e dano do epitlio respiratrio com necrose
causa obstruo parcial ou total
 Fatores de risco infeco grave VSR
Cardiopatia
1) Gotculas de indivduo
Doena pulmonar crnica
Infectado inaladas pela
Prematuridade
criana
Imunodeficincia Replicao do vrus resulta em inflamao
Baixa concentrao de ac maternos infiltrado celular, edema, aumento da secreo
de muco, diminuio batimento ciliar

2) Aps 4-6 dias

febre, resfriado
comum, coriza,
congesto

4)Air trapped absorvido com atelectasia

local, distalmente obstruo obstruo leva a air trapping
E a absoro ao colapso alveolar

5)Aumento do trabalho respiratrio

3)2 a 3 dias disseminao da Diminuio da funo pulmonar
infeco para VAI , tosse, Com alterao da ventilao-perfuso
chiado, dispneia, Resultando em hipoxemia
hiperinsuflao, air trapped
Fisiopatologia
resposta imune
Infiltrao tecidual por leuccitos PMN e macrfagos atrados pela
liberao e citocinas pelas clulas epiteliais agredidas
Mediadores alterao a permeabilidade endotelial, a camada epitelial
e o transporte de ons gerando inflamao e edema
O contedo luminal preenchido por secrees e detritos: obstruo
de vias areas com limitao do fluxo areo, atelectasias e
desequilbrio na ventilao-perfuso
Contrao do msculo liso contribui para a obstruo
Dano epitelial leva a anormalidade nos sistema colinrgico e
adrenrgico assim como no Nanc com obstruo
Fisiopatologia
resposta imune
Presena de IgG e antgenos virais do VSR sugerem reao de
Gel&Coombs tipo III
Nos casos de sibilncia seguida infeco por VSR: anticorpos IgE
Casos mais graves: imunocomplexos
Capacidade de recuperao e evoluo: fatores do hospedeiro (HRB),
imaturidade do sistema imune
Quadro clnico

Rinorreia, obstruo nasal, tosse e febre baixa

Dificuldade respiratria com sinais de obstruo de VAS inferiores: sibilos
Casos graves; dispneia progressiva, batimento de asa de nariz, cianose,
apneia
Sinais de gravidade:
-toxemia
-oximetria < 95% em ar ambiente
-FR> 70 rpm
-RX de trax com atelectasias
-idade < 3 meses
Diagnstico

Clnico
Laboratorial:
- hemograma: leucocitose
-RX: aumento do volume torcico, hipertransparncia, reificao do
diafragmna, infiltrado com padro intersticial
- aspirado de nasofaringe para deteco viral: PCR
 Radiologia

Opacidade interstcio-alveolar Hiperinsuflao pulmonar atelectasia LSD

bilateral (air trapping)
Tratamento

Medidas gerais: hidratao , desobstruo de VAS

Oxigenioterapia: umidificado e aquecido se saturao < 90%
Broncodilatadores
-beta-2-agonistas: pouca resposta, no se deve usar de rotina
- epinefrina: sem resposta
inalao com soluo salina hipertnica 3% para crianas internadas
reduo no tempo de internao
Corticosterides: sem efeito
Tratamento

Ribavirina: spray aerolizado em situaes graves por VSR ou em

pacientes de risco
Palivizumab (anticorpo monoclonal): em prematuros < 32 semanas,
cardiopatas e crianas com displasia broncopulmonar
Macroldeos: mecanismo anti-inflamatrio com reduo de citocinas
Evoluo do quadro clnico

Paciente internada, evolui com IRA , necessita internao em UTI para

VCM por 7 dias, recebe alta no entanto retorna aps 3 meses,
referindo persistncia do quadro com tosse, taquipneia dirias e
necessidade de mais 1 internao
Sat 86%
Exame fsico: descorada, emagrecida, sat 84%
MV diminudo globalmente, sibilos, EC ,esforo respiratrio com BAN
RX trax e CT de trax
 Exames

hiperinsuflao pulmonar, atelectasia retrocardaca Tomografia computadorizada de trax mltiplas reas de

esquerda, hipertransparncia em tero superior de atenuao em vidro fosco bilaterais no parnquima
hemitrax direito com trama vascular desorganizada. pulmonar, perfuso em mosaico e bronquiectasias.
Gasometria arterial (com cateter nasal de O2, 1
litro/min com pH 7,37, pCO2 48,1 mmHg, PO2 72,4,
HCO3 27,4, BE 1,5 e saturao 93,1%,
Complicaes

Agudas: atelectasias, alteraes eletrolticas, infeces secundrias

Crnicas (sequelas)
- hiper-reatividade brnquica: persistncia do processo inflamatrio
no epitlio brnquico, desnudamento do epitlio brnquico com
aumento da sensibilidade a estmulos diversos (frio, fumaa)

-bronquiolite obliterante
Bronquiolite obliterante
Caracteriza-se por leso das clulas epiteliais do trato respiratrio durante o episdio infeccioso
agudo com necrose do epitlio bronquiolar, ocorrendo depsito de clulas epiteliais descamadas
e clulas inflamatrias no lmen dos bronquolos, proliferao de fibroblastos e depsito de
colgeno formando massas polipoides na luz dos bronquolos. Essas alteraes levam a uma
obstruo parcial ou total da pequena via area. Associado a esse processo de cicatrizao
intraluminal, h formao de fibrose, levando diminuio da ventilao colateral e obstruo do
fluxo areo.
Desnutrio e perda de massa muscular esto frequentemente associados, devido ao gasto
energtico pelo trabalho respiratrio aumentado.
As provas de funo pulmonar caracterizam um padro obstrutivo fixo e grave ao fluxo de ar,
Mais frequentemente causada pelo adenovrus
Sintomas persistentes por mais de 2 meses aps BVA, diariamente, intensidade varivel
Diagnstico diferencial: Tbc, mucovicidose, imunodeficincia

Persistncia do processo inflamatrio com obstruo do lmen por

infiltrado fibro-inflamatrio tipo plipo
 Outras causas de bronquiolite

Bronquiolopatia associada a doenas reumatolgicas: AR, Lupus,

doena inflamatria intersticial
Ps transplante, drogas: D-penicilamina, busulfan
ICV (imunodeficincia comum varivel): bronquiolite folicular
folculos linfoides com centro germinativo proliferativo com clulas B
CD20+ ao redor dos bronquolos, com recrutamento de neutrfilos e
obstruo por muco. Pode estar associada a pneumonia intersticial
difusa

bronquolo envolto
por um folculo
aumentado de
tamanho