Вы находитесь на странице: 1из 96

CLASES DE UROLOGIA CIRUGIA II

INFECCIONES GENITALES

PROSTATITIS

I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

El trmino prostatitis es utilizado de modo genrico para referirnos a un cuadro clnico que va
desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior
genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, disuria y polaquiuria o
disfuncin sexual.
El Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) ha propuesto una clasificacin que permanece
vigente dividiendo el sndrome de inflamacin prosttica de la siguiente manera:

La prostatitis constituye la infeccin urinaria parenquimatosa ms habitual en el varn entre la


segunda y cuarta dcada de la vida. En USA genera alrededor de dos millones de consultas
mdicas por ao. Su prevalencia resulta difcil de estimar debido a las propias limitaciones de los
mtodos diagnsticos y a su confusin con el resto de patologa prosttica. Representara el
diagnstico urolgico ms comn en menores de 50 aos y el tercero ms frecuente en mayores
de 50 aos tras la hiperplasia benigna de prstata (HBP) y el cncer de prstata. Datos
epidemiolgicos de Norteamrica, Europa y Asia sugieren que entre el 2-10% de los adultos
presentarn sntomas compatibles con prostatitis crnica en algn momento de su vida. Se estima
que 1 de cada 2 hombres (50%) tendr prostatitis en su vida, el 25% de hombres menores de 40
aos y el 60% de hombres mayores de 40 tendrn prostatitis. Un 79% de los casos son adquiridas
en la comunidad y un 21% son nosocomiales.

Son factores conocidos de riesgo de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido, infecciones
del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.

II. FISIOPATOLOGIA

Prostatitis aguda: existe una infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica


generalmente por uropatgenos habituales (fundamentalmente E. coli y Proteus spp.) y que
sin tratamiento oportuno puede evolucionar a una bacteriemia que genere una sepsis de
origen urinario o un absceso prosttico que pongan en peligro la vida del paciente.

Prostatitis crnica: se ha propuesto las siguientes teoras:

1. Teora obstructiva: una disfuncin miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana
u obstruccin del cuello vesical ocasionara el dolor y los sntomas irritativos u obstructivos.
2. Teora del reflujo intraductal: debido a una miccin turbulenta de alta presin se
producira un reflujo de orina al interior de la glndula prosttica que sera responsable de
los sntomas. Es la teora menos slida.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actualidad. La prostatitis se producira,
fundamentalmente, por va canalicular ascendente o retrgrada, y menos comn por va
hematgena (M. tuberculosis, Candida, virus, etc.). Una vez que las bacterias entran en los
conductos y glndulas prostticas se multiplican rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien microbianos o por presencia de orina
por reflujo, determinan la produccin local de inmunoglobulinas, tanto IgA como IgG,
causantes del proceso inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: algunos componentes moleculares de la orina tendran
capacidad antignica e induciran, al alcanzar por reflujo los conductos y glndulas
prostticas, una respuesta inmunolgica que desencadenara la consecuente reaccin
inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
6. Teora de la disfuncin neuromuscular: La prostatodinia o sndrome de dolor pelviano
crnico tambin ha sido relacionada con el estrs y diversas alteraciones psicolgicas,
especialmente ansiedad y tensin emocional.

III. CUADRO CLNICO

Prostatitis aguda: la forma aguda de infeccin se presenta con un cuadro muy bien definido
con fiebre, escalofros, mal estado general, disuria, dolor perineal espontneo o con la miccin
y, en ocasiones, retencin aguda de orina.

Prostatitis crnica: el cuadro es menos florido pero insidioso, suele presentar ITU recurrentes.
A veces los sntomas son escasos o inexistentes, manifestndose nicamente alteraciones en
el semen que condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones
sexuales como la disminucin de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin
dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia
de dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referido a reas dispares: suprapbico,
perineal, lumbosacro, escrotal, peneano y cara interna de los muslos.

IV. DIAGNOSTICO

Prostatitis aguda: el diagnstico es clnico. Un varn joven con sntomas de infeccin urinaria
(disuria, urgencia y polaquiuria) con fiebre aguda, dolor lumbar o perineal intenso y un tacto
rectal que revela una prstata grande y dolorosa debe sugerir el diagnstico. El diagnstico se
confirma con exmenes de sangre y orina. Est contraindicado el masaje prosttico por riesgo
de provocar bacteriemia.
Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin
centrifugar, urocultivo.

Prostatitis crnica: el cuadro tpico es un varn de edad avanzada con ITU recurrentes y la
clnica ya descrita por un tiempo mayor a seis meses. El diagnstico definitivo se basa en la
demostracin de inflamacin prosttica (secrecin prosttica con 10 ms leucocitos/campo,
a un aumento de 40x) y en la realizacin de cuantitativos de orina pre y post masaje
prosttico. Es diagnstico un numero de bacterias patgenas mayor a 10 veces (UFC/ml) en la
muestra pos masaje que en la pre masaje.
Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin
centrifugar, urocultivo pre y pos masaje prosttico, citologa y cultivo de secrecin prosttica.

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Deber hacerse el diagnostico diferencial con: ITU bajas, pielonefritis aguda y crnica,
uretritis gonoccica y no gonoccica, litiasis renal, uropata obstructiva, neoplasias urolgicas
y renales.

VI. TRATAMIENTO

Prostatitis aguda: el diagnstico y tratamiento debern ser precoces para evitar


complicaciones (sepsis, metstasis spticas, abscesos prostticos y evolucin a prostatitis
crnica). El tratamiento emprico debe ser activo frente a enterobacterias y en el paciente
sondado adems frente a Pseudomona aureginosa y enterococo. Luego debe adaptarse al
resultado de los cultivos.

Tratamiento emprico inicial: Ampicilina 2g/4h IV ( cefalosporina de 3ra generacin:


cefotaxima 1g/8h IV) + gentamicina 240 mg/da IV. En paciente sondado: (aztreonam o
cefalosporina antipseudomonica o gdntamicina) + ampicilina, o monoterapia con
piperacilina tazobactam.
Posteriormente continuar el tratamiento por va oral con una quinolona durante 4-6
semanas: ciprofloxacino 500mg/12h levofloxacino 500mg/24h. En caso de alergias o
intolerantes a quinolonas: TMP SMX 160/800mg cada 12h TMP 200mg/12 h
Minociclina 100mg/12h.
Una mala respuesta al tratamiento inicial sugiere la presencia de absceso prosttico,
se de realizar una ecografa transrectal y de confirmarse la sospecha se indica el
drenaje del mismo.
Tratamiento coadyuvante: AINE, mejoran el dolor e inflamacion local y facilitan la
secrecin prosttica. Si hay retencin urinaria hacer sondaje por va suprapbica, evitar
el acceso uretral.
Prostatitis crnica:
Tratamiento de eleccin: cotrimoxasol 800/160 mg/12h VO ciprofloxacino 500
mg/12h VO, por 6-12 semanas. Si se sospecha de Chlamydia trachomatis:
azitromicina.

VII. PRONOSTICO

Aproximadamente el 33% de los pacientes tienen respuesta completa al tratamiento, 33%


respuesta parcial y 33% no tiene respuesta.
VIII. ALGORITMO
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS

I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

La epididimitis y la orquitis son procesos infecciosos o inflamatorios del epiddimo y del


testculo, respectivamente.
Cuando la etiologa es bacteriana es frecuente la afectacin conjunta de ambas estructuras
escrotales, es decir, una orqui-epididimitis. En el adolescente, la afectacin bilateral y
exclusiva del testculo (orquitis) es caracterstica de la parotiditis viral (paperas).
La epididimitis es el motivo de consulta ms frecuente de dolor escrotal en el adulto. Es
ms frecuente en hombres de 19 a 35 aos.
Son factores que incrementan el riesgo: pacientes no circuncidados, ciruga reciente o
problemas estructurales de vas urinarias, uso de catter uretral, promiscuidad sexual, sexo
anal, no usar condn, ITU.

II. FISIOPATOLOGIA

El mecanismo ms frecuente es el infeccioso, mediante diseminacin de la infeccin desde


la uretra o vejiga. Los patgenos ms comunes que la causan con Gonorrea y Chlamydia en
hombres jvenes, en nios y adultos es E. coli. Otras causas son Ureaplasma, Micobacterium
tuberculosis. Tambin puede ocurrir tras traumatismos, enfermedades sistmicas (Enf. De
Behcet), cirugas (vasectomas), reflujo de orina y otras causas como medicamentos, por
ejemplo, amiodarona.

III. CUADRO CLNICO

Clnicamente se caracterizan por inflamacin y dolor local y se clasifican, segn el curso


evolutivo en agudas y crnicas, y por la localizacin en epididimitis, orqui- epididimitis, y
orquitis (menos frecuente). Los procesos agudos pueden complicarse con sepsis o
evolucionar hacia la formacin de abscesos que requieren ciruga, los procesos crnicos
pueden derivar en atrofia testicular.
La epididimitis aguda es de localizacin generalmente unilateral. Sntomas: Se presenta
con dolor, fiebre o febrcula, de presentacin sbita o insidiosa (1-2 das), sensacin de
pesadez. A veces: hematoesperma, flujo uretral, dolor inguinal, disuria, eyaculacin dolorosa.
Signos: Protuberancia o masa edematizada roja sensible el lado afectado del escroto, puede
haber inflamacin de ganglios linfticos. La elevacin y sostenimiento del escroto alivia el
dolor de la epididimitis (signo de Prehn) pero no el de la torsin testicular.
La orqui-epididimitis aguda se caracteriza por fiebre, dolor local que puede extenderse a la
ingle, aumento del tamao del rgano y edema e inflamacin en toda la bolsa escrotal. Suele
ser unilateral.
La orquitis por virus de paperas se presenta entre 4 y 6 das despus de las paperas,
cuando el cuadro empieza a ceder, y afecta al 15-20% de los casos de parotiditis. Se
caracteriza por fiebre, dolor testicular e inguinal, y aumento de tamao de la glndula. Puede
ser bilateral. A la exploracin el epiddimo no est afectado.
La epididimitis y orqui-epididimitis crnicas suelen ser indolentes, casi asintomticas. Se
manifiestan por aumento de la glndula e induracin, que puede acompaarse de fiebre o
febrcula. La presencia de fstula a piel es patognomnica de etiologa tuberculosa.

IV. DIAGNOSTICO

La clnica y la exploracin son habitualmente diagnsticas. Se debe solicitar los siguientes


exmenes complementarios:
Laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin centrifugar,
cultivo de orina y exudado uretral.
Imagenologa: ecografa y eco-doppler testicular (si cultivos son negativos, existe
evolucin trpida o cronicidad).

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la epididimitis y la orquitis incluye: procesos inflamatorios,


traumatismos, torsin testicular (requiere medidas teraputicas precoces y urgentes para
evitar la necrosis testicular), epididimitis congestiva por abstinencia o estimulacin sexual,
varicocele, neoplasias e hidrocele.

VI. TRATAMIENTO

Reposo en cama con elevacin y sujecin escrotal.


Antibitico terapia: la eleccin del antibitico se har considerando la edad, historia
sexual y antecedentes quirrgicos.
Orquiepididimitis de probable etiologa venrea: ceftriaxona 250 mg IM dosis nica (si
existe alergia a penicilinas: ciprofloxacino 500 mg VO dosis nica) + doxiciclina 100
mg/12h VO por 10-14 das.
Orquiepididimitis de probable etiologa enterobacterias: ciprofloxacino 500 mg/12 h VO,
por 10-14 das. En nios: cefalosporina de 2da o 3ra generacin amoxicilina/ac.
Clavulnico, VO, por 4 semanas.
ETS: antibiticos especiales.
Tratar a compaeros sexuales.
Analgsicos antiinflamatorios.
Epididimitis por amiodarona: bajar dosis.
Compresas calientes o fras.

VII. PRONOSTICO

Si no se produce mejora clnica despus de 3 das de instalado el tratamiento debe


reevaluarse al paciente y plantearse alternativas diagnsticas. Es comn que la afeccin
reaparezca. Si la enfermedad se complica con la formacin de abscesos es necesaria la
intervencin quirrgica.
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (HPB)

I.Anatoma:

Mc Neal (1988) la prstata 4 zonas:

1. Zona perifrica:75 % del volumen de la prstata(tejido glandular),se palpa en tacto


rectal
2. Zona central: 20% del volumen de la prstata, atravesada por conductos eyaculadores.
3. Zona transicional: 4-5% del volumen de la prstata, se origina de manera uniforme la
HPB
4. Zona periureteral: < 1% del volumen de la prstata

De 60 a 70 % de Cncer de prstata se origina en la zona perifrica.

II.Definicin:

Enfermedad histolgica especifica cuya caracterstica es la hiperplasia celular del estroma y


epitelio y generalmente va a generar sntomas obstructivos durante la miccin.

III.Incidencia y prevalencia:

Recin nacido prstata pesa 1gr

Prepuberes: prstata pesa 20 gr

HPB 20 % en hombres de 41 y 50 aos de edad.

HPB 50% en hombres mayores de 50 aos de edad.

HPB 90 % hombres mayores de 70 aos de edad.

IV.Fisiopatogenia: 2 factores

a) Edad avanzada

b) Hormonal el ms importante

90 % testculos

10% glndula suprarrenal() muerte celular

Testosterona dihidrotestosterona (DHT)(+) HPB (5 reductasa).ADENOMA


V.Sntomas

OBSTRUCTIVOS(de evacuacin) IRRITATIVOS(de almacenamiento)


2 ms importantes Principal altercacin de frecuencia urinaria:
Dificultad para iniciar la miccin Polaquiuria (>5 veces al da)
Disminucin del calibre del corro Nicturia(> 1 vez en la noche)
Goteo postmiccional Disuria
Chorro intermitente Urgencia de orina
Orina residual

Trastornos asociados:

1. Retencin urinaria aguda:

Ms frecuente mscomn, tratamiento cateterismo vesical

2. Hematuria: consecuencia de la rotura de los capilares sanguneos en relacin con los cambios
morfolgicos de la vejiga.

microscpica
Macroscpica: leve, moderada,severa. Tratamiento lavado vesical con sonda de 3
vas(sonda triple va)

3. ITU: se produce por consecuencia de orina residual

4. Hidronefrosis: la dilatacin implica alteracin de la funcin renal .Tratamiento cateterismo, en


forma progresiva (cada 30 ). Insuficiencia renal crnica (IRC) la ms grave complicacin producida
por HPB.

VI. Diagnostic:

a) Examenfsico:

Riones-Urteres: PPL(+)
Vejiga :presencia de globo vesical
Examen digito rectal o tacto rectal:
Esfnter anal: si es resistente normotonico, si no hay resistencia hipotnica ejemplo en
neuropata diabtica.
Ampolla rectal:vacua o vaca
Prstata: se evala
o Dimensin(tamao)
o Superficie
o Consistencia
Otras caractersticas:
o Dolorosa, no dolorosa
o Mvil, fija
o Simtrica, asimtrica

b) ExmenesAuxiliares:

Laboratorio:

Hm
Hb
Urea
Creatinina
PSA
Examen completo de orina: descarta ITU

Imgenes

EcografaAbdominal para HPB (valora riones,vejiga,prostata)


EcografaTransrectal sospecha de Cncer de prstata

VII.Diagnstico diferencial:

Debe hacerse con la prostatitis, cncer de prstata y enfermedad vesical neurogenica


preferentemente.

o Prostatitis: Sntomasirritativos, presencia de secreciones al masaje prosttico y sensibilidad


a la palpacin
o Adenocarcinomaprosttico: Al tacto rectal prstata asimtrica, irregularmente dura.
o Enfermedad vesical neurogenica: Presencia de incontinencia en ausencia de infeccin
aguda, presencia de otros signos neurolgicos.

VIII.Tratamiento:
a) Tratamiento mdico: es paliativo

Fitoterapia: a base de plantas, races; produce descongestionamiento


Bloqueadores de receptores Adrenrgicos: produce relajacin de musculatura lisa
Ejemplo: prazosn, terazosn de accin prolongada;doxazocn dar por la noche por que
produce hipotensin ortostatica; tansulozian es Bloqueador 1.
Inhibidores de la 5 reductasa: inhibe la 5 reductasa II, lo cual disminuye la DHT por
tanto disminuye volumen prstata .A demostrado reducir el volumen prosttico en 20 a 22%
a largo plazo.
Ejemplo: finasteride,dudasteride.

b) Tratamiento quirrgico: es definitivo

Ciruga abierta o convencional:


Prostatectomia suprapubica-transvesical
Prostatectomia retropubica-transcapsular
Transuretral
Reseccin transuretral prosttica (RTUP): tratamiento preferido, <60 gr por ser 1g
por minuto la operacin mximo puede durar 60 minutos.
Incisin transuretral de la prstata (ITUP)cuando la glndula es pequea <30 gr
Laparoscpica: vaabdominal, plvica con trocares, extraperitoneal, intraperitoneal.
Ciruga robotica

IX.Pronstico:

El paciente operado de HPB tienen un excelente pronstico; se liberan de sus molestias urinarias y
de las frecuentes ITU, tambin de sus complicaciones IRC.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

DEFINICION

Serie de entidades clnicas cuyo comn denominador es la presencia de bacterias en orina, que
compromete desde la corteza renal al meato urinario.

Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y


sepsis con elevada morbimortalidad.

De acuerdo a su localizacin pueden ser

Altas (Pielonefritis = pelvis y calices renales).

Bajas (Cistitis= vejiga).

EPIDEMIOLOGIA

En la consulta urolgica la infeccin urinaria constituye la patologa ms frecuente.

Se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino debido a las condiciones anatmicas de


vecindad del ano y la vagina. Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000
de casos por ao, relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayora ocurren dentro
de las 48 horas posteriores al coito. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento
antibitico por una ITU antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de
su vida.

En hombres son ms frecuentes en la edad adulta, debido a patologas prostticas.

Adicionalmente hay aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis anuales, de los cuales


ms de 100.000 requieren hospitalizacin.

ETIOLOGIA

Los germenes suelen ser enterobacterias GRAM (-) (viven en el tracto gastrointestinal y llegan a
los genitales por el perin, para luego penetrar a la vejiga a travs de la uretra), a cualquier edad y
sexo. El ms frecuente es la E-coli en un 71,93% de las infecciones, seguido por las klebsielas,
estafilococos saprofito (cuadro similar al clico nefrtico, pero sin evidencia de litiasis ni de uropatia
obstructiva), Pseudomonas (llevado a la va urinaria en forma iatrognica con sondas o
instrumentacin quirrgica), Proteus (posee enzima ureasa=transforma la urea en
amoiaco=alcaliniza la orina = favorece la precipitacin de fosfatos y la formacin de clculos de
estruvita),etc.

FISIOPATOLOGIA

Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas de diseminacin:

Ascendente, retrgrada o de movimiento browniano: es la ms frecuente, consiste en el


ascenso de grmenes desde la uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres
demuestra la importancia de esta va.

Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por ejemplo


tuberculosis, salmonelosis , candidiasis, estafilococo aureus, sepsis.

Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones
a travs del tejido submucoso ureteral.

La vejiga tiene tres mecanismos de defensa :

Factores protectores que impiden la adherencia a los grmenes como la protena Tamm-
Horsfall o uromucoide y la capa protectora de mucina de la mucosa vesical.
Mecanismos de defensa de la orina: que le dan accin bactericida, el pH , la concentracin
de Urea y cidos orgnicos.

Los uropatgenos para poder invadir las vas urinarias elaboran adhesinas a nivel de sus fimbrias,
se fijan a receptores del urotelio y asi proliferan y establecen cuadro infeccioso existen 2 tipos de
adhesinas: manosa sensitivas ( se fijan mejor al epitelio vesical), y manosa resistentes (mejor a la
mucosa uretral y sistema pielocalicial- inhiben peristaltismo ureteral).

Las bacterias al invadir la mucosa urotelial, activan la produccin de citokinas que causan cuadro
inflamatorio local y sistmico.

Cuando las bacterias sobrepasan los mecanismos de defensa o los mecanismos de la vejiga
fracasan , las bacterias colonizan el tracto urinario y se produce la infeccin.

Factores predisponente:

Alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias: clculos, vlvulas ureterales,


tumores, fimosis, estenosis cicatrizales , prostatitis, estreimiento crnico despeos
diarreicos (cuadros diarreicos crnicos por divertculos colnicos en edad avanzada) y
otras. A las infecciones producidas por algn obstculo orgnico o funcional se denominan
infecciones urinarias complicadas, para estos caso se necesitan tcnicas diagnosticas
ms sofisticadas a parte del examen completo de orina y sediemnto urinario como la
urografa excretoria, cistografa, cistoscopia, estudio urodinmico.
Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero grvido y a la
accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa de los urteres).
Diabetes (glucosa en la orina favorece el desarrollo de los grmenes, neuitis perifrica
=vejiga neuognica, favorece la infeccin urinaria) , Inmunodepresin, Infecciones
simultneas
Malos habitos sexuales: sexo anal vaginal (se contamina tanto uretra masculina como
femenina).
Malos habitos de higiene despus de defecar.
Uso de ropas ajustadas o de material sinttico por las damas(propicia el frote del ano y la
vulva).
Retencin voluntaria de la orina(grmenes que han llegado a la vejiga tienen tiempo
suficiente para fijarse, proliferar y producir una infeccin urinaria).
Poca ingesta de lquidos: menor volumen de orina y menor numero de micciones da tiempo
a las bacterias para fijarse y proliferar.
Menopausia (alteraciones hormonales hacen que la piel del perin y la vaina pierdan
defensas naturales, humedad, elasticidad, favoreciendo contaminacin a travs del ano.
Instrumentaciones urolgicas: sondas, catteres, etc. cuando no son hechos con cuidados
de asepsia , antisepsia y lubricacin adecuados.

SINTOMATOLOGIA:

Dependen de su localizacin:

Itu baja (Cistitis):Polaquiuria, nicturia, ardor misccional, tenesmo vesical, olor hipogstrico pos
misccional, hematuria terminal, orinas turbias.

Itu alta 8Pielonefritis): Fiebr mal estado general, lumbargia (PPL +), puede haber orinas turbias.

DIAGNOSTICO:

Se confirma el diagnostico con un exmen completo de orina y con un urocultivo, recuento de


colonias y antibiograma, mas la clnica de ITU son. Se consiera urocultivo + al recuento de ms de
100.000 colonias/ml-105) a chorro medio de un germen compatible con ITU. En nios que no
controlan la orina se recomienda cateterismo uretral(descartando la primera parte de la orina) o
puncin suprapbica.

Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por campo); no es especifica de


ITU; tambin hay leucocituria en la nefritis intersticial, litiasis ureteral, TBC renal, contaminacin
con flujo vaginal.

Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con retencin de
3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera parte de la
miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra del segundo chorro o
chorro medio en un recipiente estril. La muestra debe procesarse dentro de las 2 horas
siguientes, si esto no es posible, debe conservarse refrigerada, donde puede permanecer por 24
horas sin que se altere significativamente el nmero de bacterias.

En trminos generales los recuentos entre 10.000-100.000 se interpretan en funcin de


microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y cualquier recuento obtenido por puncin
suprapbica sugiere infeccin. Se utiliza bacteriuria sigificativa a >104UFC (estudios recientes
demostraron que pacientes sintomticas con recuentos inferiores tenan ITU, por lo que podra
reducirse el recuento a 10.000 col/ml sin disminuir significativamente la especificidad y
5
aumentando la sensibilidad al test) y bacteriuria verdadera a >10 UFC a chorro medio, y para
negativizar la orina de chorro medio o para considerar contaminacin es <104UFC/ml..

Por medio de sonda uretral deben haber >5000UFC/ml, para negativisar o considerar
contaminacin <103.

Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de
una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero es de 85% y
del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos.

Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de bacteriuria, toma de
diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no reducen los nitratos (S.
saprophyticus).

TRATAMIENTO:

Cualquiera sea la forma de ITU:

1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.

2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual


3. Correccin de hbitos intestinales (constipacin).

4. Higiene anal hacia atrs, en la mujer.

5. Tratar infecciones ginecolgicas

6. Antibioticoterapia.

CISTITIS:

La Infectious Disease Society of America concluy que 3 das de tratamiento son ms efectivos
que 7 ya que mejoran la tolerabilidad y adherencia al tratamiento, se reducen los costos sin
disminuir la eficacia, y ayuda a prevenir la seleccin de cepas resistentes; y ms efectivo que
la terapia de monodosis (varios estudios, sin embargo, han comenzado a reexaminarla, con
fluoroquinolonas de vida media ms larga, como pefloxacina, que fue encontrada como
equivalente a 7 das de TMS-SMX, pero con efectos adversos mucho ms altos).

Por lo tanto la terapia standard se realiza por 3 das con Trimetroprima-Sulfametoxazol 160/800
mg. cada 12hs. Las cifras de curacin ascienden al 82% con este esquema.

Fluoroquinolonas tienen la misma eficacia, pero su uso como primera lnea conduce con
frecuencia al desarrollo de cepas resistentes y son ms costosas. Sin embargo, estn indicadas
cuando la resistencia local a la TMS-SMX excede el 20%.

La amoxicilina y cefalosporinas de 1ra generacin no se indican como tratamiento de primera


lnea, a menos que se planee administrarlas por ms de 3 das, ya que la tasa de curacin es
del 67% para la primera y 66% para las segundas.

PIELONEFRITIS:

Etiologa: E. coli en el 80% de los casos.

Clnica: el espectro va desde una enfermedad leve con sntomas de cistitis hasta sndrome
sptico; lo ms comn es un paciente febril con escalofros, con dolor abdominal a
predominio de flancos (PPL+) y con nuseas y/o vmitos..

Criterios de internacin: imposibilidad de mantener una adecuada hidratacin o tolerar la


medicacin oral, dolor severo, factores de riesgo para ITU complicada, enfermedades
comrbidas, diagnstico incierto y falla del tratamiento ambulatorio.
Tratamiento: para el paciente ambulatorio se indican Fluoroquinolonas (norfloxacina o
ciprofloxacina 400mg o 500mg cada 12hs. respectivamente) como tratamiento emprico
hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante 14 das.

Para el paciente internado las guas recomiendan tratamiento endovenoso con Fluoroquinolonas, o
Aminoglucsidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un
aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas), continuando luego
por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das. La ausencia de
defervescencia debe alertar al mdico sobre una posible complicacin (obstruccin,
absceso renal o perirrenal) y realizar los estudios pertinentes (ecografa, TAC, etc.).

ITU COMPLICADA

Se habla de ITU complicada cuando las condiciones existentes aumentan la probabilidad


de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento. Estos pacientes estn en
riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales y perirrenales, pielonefritis enfisematosa,
deterioro de la funcin renal, etc.

Factores de riesgo y condiciones asociadas con ITU complicada:

Del Tratamiento: Falla del mismo, Organismos resistentes, Sntomas de ITU alta,
Instrumentacin invasiva reciente.

Obstrucciones: Hipertrofia prosttica, Nefrolitiasis, Residuo postmiccional, Vejiga neurognica.

Inmunodepresin: DBT, Paciente trasplantado, HIV, Corticoterapia, Anemia de clulas


falciformes.

Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hiperparatiroidismo.

Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico, Reflujo vesicoureteral,


Cuerpo extrao (stent, catter).

Otras: Embarazo, ITU en hombres.

Conducta en estos pacientes: Examen fsico, con atencin especial en los signos vitales (la
taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico); y funcin renal para
determinar si el paciente tendr problemas en excretar los antibiticos en la orina; Sedimento
urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario para evaluar anormalidades, litiasis,
hidronefrosis, etc.

Tratamiento: en pacientes estables pueden probarse Fluoroquinolonas va oral, mientras que los
que requieran internacin la recibirn por va endovenosa; si se sospecha infeccin por
Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para cocos) la combinacin de un
Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin. Una vez que se logre la defervescencia se
har el switch a la va oral de acuerdo al antibiograma. En casos de obstruccin e ITU debe
procederse prontamente a la descompresion urinaria.

Seguimiento: Urocultivo a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para descartar recurrencia.

ITU RECURRENTE

Se dice que es recurrente cuando el individuo presenta 3 o ms infecciones en un ao.Es un


problema comn de la clnica diaria. Se debe diferencia del concepto de Recada o Recidiva
(infeccin que recurre dentro de los 14 das de finalizado el tratamiento) de Reinfeccin
(nueva ITU por germen o serotipo diferente al mismo germen pasado los 14 das del tratamiento).

En la recada se supone que no hubo curacin, por lo tanto est indicado investigar el tracto
urinario en busca de anomalas (ecografa, urograma excretor, etc.) e indicar nuevo
tratamiento antibitico con Fluoroquinolonas por 7-14 das. Es un factor de riesgo para ITU
complicada.En la reinfeccin se asume que se cur y se volvi a infectar, por lo tanto no deben
estudiarse en busca de anomalas urinarias.

Factores de riesgo de recurrencias: uso de diafragma o espermicida, nueva pareja


sexual, historia de ITUs antes de los 15 aos, historia materna de ITUs, antibitico inadecuado,
prostatitis crnica, DBT, inmunodepresin, alteraciones anatmicas o funcionales del tracto
urinario, higiene no correcta, estreimiento, desarrollo de resistencia intratratamiento (raro).

Conducta: si tiene <2 episodios por ao, la conducta ms adecuada es tratar cada episodio; si
tiene >3 puede ofrecerse:

1. Profilaxis va oral: sta no debe iniciarse hasta la erradicacin de la infeccin activa,


confirmada por un urocultivo negativo dos semanas despus de finalizado el tratamiento
antibitico. La profilaxis se realiza durante 6 meses hasta 2 y 5 aos.
Opciones teraputicas: TMS-SMX 40/200 mg 3 veces por semana (1/2 comprimido de
80/400); Norfloxacina 200mg 3 veces por semana; Nitrofurantoina 100mg/dia; Cefalexina 250
mg/dia.

2. Profilaxis poscoito: en mujeres que describen una clara relacin entre el acto sexual y
posterior ITU. Se realiza con las mismas drogas y dosis descriptas, despus del coito.

3. Autotratamiento: indicado en mujeres que pueden diagnosticarse correctamente una


recurrencia y consultar al facultativo si los sntomas no se resuelven en 48-72 horas. El
tratamiento se realiza con las mismas drogas pero a dosis de cistitis y durante 3 das.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms


microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de sntomas
atribuibles a infeccin urinaria.

Prevalencia: 100% en pacientes con catteres crnicos, 50% con catteres intermitentes,
25-50% en personas de edad mayor institucionalizados, 26% en diabticas (solo tienen una
incidencia mayor de ITU las diabticas tipo II), 5% en mujeres ambulatorias entre los 18-40
aos y 20% en edad avanzada (de stas menos del 10% desarrollan snto-mas urinarios).

Factores de riesgo: uso de diafragma con espermicida, espermicida solo, acto sexual.

Pacientes con riesgo de secuelas: Inmunocomprometidos, Anomala urinaria funcional o


anatmica, Embarazadas, Procedimientos instrumentales genitourinarios.

Etiologa: los ms frecuentes son los Enterobacilos y con menos frecuencia E. coagulasa
negativo. En pacientes institucionalizados puede ser poli microbiana.

Conducta: estudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o


ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomtica, llevaron a la conclusin que la
administracin de antibiticos iba seguida de recada o reinfeccin en corto tiempo; de una
mayor frecuencia de reinfecciones por grmenes cada vez ms resistentes y de efectos
adversos secundarios a las drogas, sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a
morbimortalidad.
Por lo tanto slo recibirn tratamiento:

1. Embarazadas

2. Transplantado renal

3. Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopia y
reseccin transuretral de prstata. Se recomiendan cursos cortos de antibiticos.

Prevencin de las infecciones con cateteres:

- Evitar o discontinuar el uso del catter lo ms rpidamente posible(cambio cada 3 das).

- Insertarlo de forma asptica manteniendo el sistema de drenaje bien cerrado y manipularlo con
guantes estriles.

- Uso de catteres antiinfecciosos: los de plata reducen el riesgo de infeccin en ms del 30%;
parecen ser benefi -ciosos slo cuando se usan por 2-10 das y no ms de dos semanas; tambin
se dispone de catteres impregnados en antibiticos.

- Uso de catteres externos (Urosept).

- Cateterizacin intermitente: es un mtodo comn de coleccin en pacientes con lesin de la


medula espinal, insertndolo de forma asptica y removindolo varias veces al dia.

- Insercin de catter suprapubico.

MALFORMACIONES CONGNITAS DEL APARATO

URINARIO Y GENITAL MASCULINO


En Urologa se puede conseguir el diagnstico prenatal del 90-95% de las malformaciones., que
aparecen en una en cada 500 fetos examinados.

En la actualidad no existe ningn mtodo de deteccin prenatal, por estudio de lquido amnitico,
de las malformaciones urinarias.

MALFORMACIONES RENALES

De nmero:

Agenesia renal:

Unilateral: 1 de c/1000 nacimientos. Frecuentes malf. genitales asociadas. Diagnstico difcil (no
se sospecha)

Bilateral: 1 de c/3000 nacimientos. Incompatible con la vida.

R. supernumerario: muy rara.

De forma:

Persistencia lobulacin fetal : asintomtica.

Riones fusionados:

R. en herradura : Fusin a travs de un istmo de parnqu ima renal funcionante

( suele inferior )

R. en torta

R. en S

R. en L

De posicin:

Ectopia renal: Suele alteraciones en los vasos renales. Frec. Estenosis de la unin

Pieloureteral (obstruccin), reflujo v-u. Sntomas infrec., otras veces dolor , masa, hematuria

e ITU ( infeccin del tracto urinario ). Trat.de las patologas asociadas.


Cruzada: R. fuera de su celda, pero en el lado opuesto.

Simple: R. fuera de su celda, pero en su lado: Torcica, Iliaca, Pelviana

De volumen:

Hipoplasia renal

Simple (uni-bilat): No suele HTA ni insuf. renal.

Oligomeganefrnica: Son riones pequeos con menor n de nefronas. IRsevera

Segmentaria: Lesin hipoplsica limitada a un polo. HTA. Pueden precisar nefrectoma.

Malformaciones estructurales:

Enfermedad Renal Poliqustica:

Malformacin congnita y hereditaria. Afectacin difusa y bilateral.

Presencia de innumerables quistes renales parenquimatosos que conducen inexorablemente a la


insuficiencia renal crnica.

Enfermedad Renal Poliqustica Infantil:

Las nefronas son normales y estn comprimidas por las dilataciones qusticas que corresponden a
tbulos colectores.

Se deben considerar las siguientes variedades:

I. Enf. renal poliqustica del recin nacido . Poco inters clnico. Suelen fallecer despus de nacer
o en las primeras semanas.

II. Enf. renal poliqustica del nio . Consultan por insuficiencia renal. El aumento renal no es tan
acusado como en el caso anterior. El es tudio radiogrfico muestra claramente este aumento.

III. Enf. renal poliqustica de la fibrosis heptica congnita . Suelen consultar por un sndrome de
hipertensin portal. Hay aumento del hgado, de los riones y ocasionalmente del bazo.
Enfermedad Renal Poliqustica del Adulto

Es una de la ms frecuentes afecciones autosmicas dominantes: 1 en 1.500.

Slo se puede descubrir clnica y radiolgicamente a partir de los 15-16 aos. Debuta
Clnicamente hacia los 40 aos.

Anatoma patolgica:

Puede afectar a cualquier segmento de la nefrona y tambin puede afectar al tbulo colector. Se
entremezclan nefronas normales y anormales. Los quistes conservan cierta actividad funcional.

Los riones estn completamente ocupados por multitud de quistes de diferentes tamaos, entre
0,5 y 2 cm., que muestran diferente coloracin que es la expresin de hemorragias intraqusticas
en diversas fases del metabolismo de la hemoglobina. La enfermedad es siempre bilateral pero
suele no haber simetra en el tamao de los riones, que estn aumentados unas 23 veces.
Macroscpicamente tienen el aspecto de una racimo de uvas. No se diferencia la medular de la
cortical. Microscpicamente los quistes estn recubiertos de un epitelio plano. Faltan elementos
displsicos.

Clnica: Los primeros sntomas suelen aparecer entre los 35 y 40 aos. Podemos distinguir:

1) Forma mdica: Insuficiencia renal de tipo intersticial, con isostenuria, escasa proteinuria y
discreto grado de acidosis hiperclormica.

Suelen ser adultos jvenes con historia familiar de fracaso renal, que presentan astenia, anorexia,
polidipsia, poliuria, cefaleas, vmitos y prdida de peso.

2) Forma tumoral: Aparentemente solo est aumentado un rin, por lo que habr que hacer
diagnstico diferencial con tumores slidos.

3) Forma urolgica: Presentan dolores lumbares en un 30-35 %, solos o acompaados de fiebre,


en ocasiones ms acusados al estar de pie; clicos nefrticos; hematurias, generalmente totales y
asintomticas.

4) Formas complicadas: Con infeccin, con anuria, con litiasis, tuberculosis, con hipertensin,
etc.

5) Formas asociadas a lesiones qusticas del hgado, del pncreas, y aneurismas cerebrales. Las
complicaciones son frecuentes y de gravedad imprevisible : Infeccin, litiasis, retencin
intraqustica aguda, anuria, HTA, ERP asociado a carcinoma renal. Y la ms frecuente
insuficiencia renal grave.

Diagnstico: Si por palpacin encontramos: tumor renal bilateral e insuficiencia renal siempre hay
que pensar en la E.R. poliqustica.

Laboratorio: datos de la IR. Pruebas funcionales.

Radiologa: En la Rx abdominal se aprecia aumento de las reas renales.

Por urografas (si se pueden realizar):a) Aumento de la altura del rbol pielocalicial en ms de dos
vrtebras y media. b) Desorientacin de los clices: imagen en T. c) Dilatacin de los clices,
alargamiento, ensanchamiento... d) Imgenes de tonalidades desiguales. e) A veces no
alteraciones urogrficas.

Arteriografia: habr que recurrir a ella si las caractersticas de la urografa no son demostrativas.

La ecografia y la TAC son muy demostrativas.

Tratamiento:

El de la IR y sus complicaciones. Slo se recurrir al tratamiento quirrgico en el caso de dolor por


compresin a otros rganos, litiasis, pionefrosis, tb., etc.

Displasia quistica renal

Congnita, no hereditaria, poco frecuente. Aparece en la infancia. Es la causa ms frecuente de


masas palpables en el recin nacido. La incidencia es de 1: 4. 300 nacidos vivos.

La afectacin puede ser uni o bi lateral, segmentaria o total. Surge como resultado de una
diferenciacin metanfrica anmala, que se traduce histolgicamente por la presencia de
estructuras nefrnicas o ductales inma duras que pueden acompaarse de quistes y que
desorganizan en forma variable el parnquima renal.

Rin multiqustico.

La displasia renal ms frecuente

Anatoma patolgica: Cuando es total, el rin se encuentra sustituido por quistes (aspecto de
racimo de uvas). Suele faltar la pelvis renal o es atrsica. Igual ocurre con el urter y el pedculo
vascular. Entre los quistes se encuentran tbulos o glomrulos primitivos, tejido cartilaginoso,
msculo liso, y en algunas ocasiones, folculos linfoides e infiltraciones linfocitarias. Pueden
existir, tambin, anomalas en el otro rin. Frecuentemente hay asociadas malformaciones
cardiovasculares, del SNC o gastrointestinales. Si es bilateral es incompatible con la vida.

Etiopatogenia: Las mismas que para los quistes simples. Segn Potter los conductos colectores
cesan precozmente en su funcin "inductora" y se forman quistes en lugar de nefronas.

Clnica: La mayora de las veces son nios recin nacidos a los que se les palpa una gran masa,
lobulada, indolora y mvil. Su transiluminacin es positiva. Puede haber sntomas de obstruccin
intestinal, estreimiento, etc. En algunos casos HTA.

Diagnostico : En la Rx simple: marco clico desplazado.

En urogramas: anulacin funcional. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el tumor de Wilms
y con la hidronefrosis. Al intentar hacer una pielografia retrgrada no se encontrar el orificio
ureteral o el urter ser ciego.

Tumor de caractersticas renales por palpacin, ms atresia ureteral y/o pilica= displasia renal
multiqustica.

Por arteriografa, se apreciar, o atresia vascular, o imgenes qusticas.

Tratamiento: Nefrectoma slo si hay clnica o complicaciones. Muchos de estos riones


involucionan.

.- Displasia qustica focal y segmentaria.

.- Displasia qustica asociada con obstruccin baja del tracto urinario.

Enfermedad qustica medular:

Complejo enfermedad qustica urmica-medular o Nefronoptisis o nefrolitiasis familiar juvenil.

De frecuencia excepcional. Slo hay descritos poco ms de 300 casos.

Son enfermedades familiares: la nefronoptisis es de tipo autosmico recesivo y la enf.qustica


medular, autosmico dominante. Son quistes situados en la unin corticomedular, en ambos
riones.
Tienen un denominador comn, la nefritis intersticial.

Suelen aparecer en adolescentes y adultos jvenes.

No hay malformaciones asociadas.

Producen insuficiencia renal crnica, por lo que las urografias son poco demostrativas. Hay que
recurrir a tomografias con doble dosis de contraste. Se reconocen mal los pequeos quistes en la
ecografia y en la TAC.

No tienen tratamiento quirrgico.

.- Rin en esponja o ectasia canalicular prepapilar o enfermedad de Cacci-Ricci. Descrita por vez
primera por Lenarduzzi en 1939, pero generalizada por Cachi y Ricci (1949). An se discute si es
de naturaleza congnita o hereditaria. Se pres enta generalmente en adultos. Aparece en un 0,5
% de todos los pacientes sometidos a urografias. Puede ser unilateral o bilateral, sin otras
malformaciones. Son dilataciones qusticas de los tbulos colectores . En el 42 % de los casos hay
clculos en su interior.

Clnica: Normalmente no afecta al individuo. En raras ocasiones tienen una evolucin progresiva y
originan prdida gradual de la funcin renal. Ms a menudo producen litisis, hematurias y
episodios infecciosos.

Diagnstico: Por urogramas: junto a los clices se vern imgenes en "llama", "en chorro de
regadera", cavidades arrosariadas o estriadas; otras veces, clices anchos , poco profundos y
distorsionados, en ocasiones con clculos. Por ec ografia slo se manifiestan si las dilataciones
son grandes.

Diagnstico diferencial: Con los divertculos caliciales, con papilitis necrosante y con
nefrocalcinosis.

Tratamiento : Slo de las complicaciones, las ms frecuentes producidas por los clculos.

MALFORMACIONES DEL TRAMO URINARIO SUPERIOR

Malformaciones calicilares:
Las malformaciones calicilares ms frecuentes son: los divertculos calicilares, la megacaliosis y la
estenosis infundubular que condiciona la dilataci n obstruct iva de los clices.

La megacaliosis fue descrita por el Prof. Puigvert y consiste en la dilatacin afacetada "en
mosaico-romano" de todos los clices, con normalidad de los infundbulos y de la pelvis.

Se cree que es debida a la ausencia congnita de parte de las pirmides de Malpigi. No existe
ningn proceso obstructivo causante de esta malformacin.

El divertculo calicilar es una cavidad redondeada situada dentro del parnquima renal
generalmente en el polo superior tapizada por urotelio y que desemboca a travs de un estrecho
conducto en el cliz. Generalmente estas malformaciones son asintomticas pero pueden ser la
causa de infecciones urin arias y de la form acin de clculos.

Se cree que tanto la megacal iosis como el divertculo calicilar son provocados por alteraciones
malformativas de los tubos rectos de Bellini.

La estenosis infundibular provoca la dilatacin de los clices re nales por obstruccin de los
infundbulos. Una variante ms grave es la estenosis infundbulo-plv ica donde a la estrechez de
los infundbulos se suma la de la pelvis lo que provoca la dilatacin a veces enorme de los clices
renales con la consigui ente atrofia del parnquima renal suprayacente.

Hay que valorar muy cuidadosamente esta s dos malformaciones ya que aunque las imgenes
eco-grficas y radi olgicas son muy espectaculares generalmen te no crean problemas ni son
evolutivas y los intentos pa ra corregirlas quirrgicamente ofrecen pobres resultados.

Malformaciones de la pelvis

Hidronefrosis congnita por estenosis de la unin pieloureteral.

Es la malformacin urinaria que con ms frecuencia se diagnostica por ecografa prenatal. Se


presenta ms veces en el la do izquierdo y en va rones, y es bilateral en un 10% de los casos. En
un 1 % de los cas os el rin contralateral es multiquistico.

Distinguiremos dos tipos de hidronefrosis:

1) La que se detecta prenatalmente mediante ultrasonografa.

2) La diagnosticada en la ninez.
Hidronefrosis detectadas prenatalmente. Un nmero importante de dilataciones renales son
diagnosticadas prenatalmente en las ecografas practicadas a partir de la 20 a la 24 semana del
embarazo. Generalmente la dilatacin es unilateral y el lquido amnitico normal, por lo que se
establece diagnstico, de presuncin, de hidronefrosis secundaria a estenosis de la unin
pieloureteral. La hidronefrosis puede aumentar o ser bilateral. De cualquier forma, es necesario
repetir el examen ecogrfico post natalmente. Es preferible hacerlo a los cuatro o cinco das, para
que la oliguria fisiolgica del recin nacido no pueda enmascarar el examen practicado en las
primeras 24 horas.

Aproximadamente un 20 % de las dilataciones plvicas detectadas prenatalmente desaparecen


despus del nacimiento. Conviene vigilar a esto s nios mediante ecografa durante un cierto
tiempo. La frecuencia y la duracin del perodo de vigilancia depender de los hallazgos que se
vayan enco ntrando en dichos exmenes.

En los nios en los que se confirma la dilata cin renal postnatalmente, hay que determinar si sta
es debida a obstruccin pieloureteral o a otra malformacin congnita como megaurter, reflujo
vesicoureteral, vlvulas uretrales, ectopia ureteral o ureterocele, etc. En todos ellos, los urteres
afectos estn dilatados, por lo que el establecer ecogrficamente si se trata de una hidronefrosis
o de una ureterohidronefrosis es importante. Si no puede precisarse este punto, una urografa
intravenosa (UIV) nos ayudar a establecer la distincin mencionada. La UIV debe practicarse a
partir de las tres o cuatro semana s de vida, ya que es entonces cuando se obtienen mejores
imgenes.

Una vez establecido el diagnstico de hidronefrosis, hay que determinar si sta es debida a un
proceso obstructivo de la unin piebureteral y tiene tendencia a daar progresivamente el
parnquima renal, o si por el contrario se trata de una dilatacin no obstructiva, estabilizada o en
involucin.

Un examen renogrfico con cido dietiltriaminopentaactico (DTPA) o actualmente con


mercaptoacetil triglicina (MAG3) junto con la inyeccin de un diurtico (furosemida) nos permitir
establecer dos hechos importantes:

1) La existencia de una curva obstructiva o no.

2) El porcentaje de funcin renal relativo, por separado, de cada rin.

Este renograma debe practicarse a las cuatro semanas de vida, para que sus resultados sean ms
fiables.
El criterio actual para indicar el tratamiento quirrgico de estos nios se basa en poder demostrar
que se trata de una obstruccin de la unin pieloureteral que hace peligrar el funcionalismo renal.
Por el contrario, las dila taciones no obstructivas o dudosamente obstructivas, que no afecten a la
funcin del rin, deben ser vigiladas y se decidir si se opera o no segn evolucionen.

Hidronefrosis diagnosticada postnatalmente.

Los sntomas clnicos difieren segn la edad del nio. En el lactante los ms caractersticos son
los vmitos, la inquietud y la palpacin de una masa abdominal.

En el nio mayor lo ms frecuente son las crisis de algias abdominales, que se presentan
intermitentemente acompaadas de nuseas y/ o vmitos y que a veces coinciden con la ingesta
abundante de lquidos.

El anlisis de orina es generalmente normal. El diagnstico se establecer por ultrasonografa, UIV


y renograma con diurtico, antes mencionado.

El tratamiento quirrgico se basa en la prctica de una plastia pieloureteral, y generalmente se


utiliza la tcnica de Anderson-Hynes, que consiste en la extirpacin del segmento estentico y la
anastomosis de la pelvis con el urter. Los resultados que se obtienen son muy buenos, incluso
en recin nacidos.

La nefrectoma slo est indicada cuando ya existe una destruccin completa del parnquima
renal, lo que en la actualidad y gracias al diagnstico prenatal es muy raro.

Malformaciones del urter

Duplicidad

Entre las malformaciones de nmero del urter la existencia de un urter doble es la ms


frecuente (0,8 %). Se han descrito casos muy infrecuentes de tres y cuatro urteres para el mismo
rin.

La duplicidad ureteral puede ser completa o incompleta. En la incompleta, los dos urteres se unen
en forma de "Y" antes de llegar a la vejiga y desembocan en ella por un orificio nico.

En la completa, existen dos urteres totalmente separados que drenan el mismo rin por meatos
vesicales distintos. El urter que drena el hemirrin superior desemboca ms abajo
(caudalmente) en relacin al que drena el hemirrin inferior, que desemboca cranealmente. Se
trata de la ley de Weigert-Meyer. Embriolgicamente, la duplicidad ureteral se explica porque, en
vez de uno, surgen dos muones ureterales del conducto de Wolf, que crecen independientemente
ha sta alcanzar una parte del metanefros (duplicidad completa). El mun que ms tiempo
permanece unido al conducto de Wolf corresponde al que drena el hemirrin superior, y por ello
desembocar ms abajo, en la alantoides (vejiga). Si slo sale un mun ureteral del conducto de
Wolf, pero despus se divide en dos, se originar la duplicidad incompleta o bifidez piebureteral.

La duplicidad incompleta ureteral es generalmente asintomtica y puede pasar totalmente


desapercibida. Infrecuentemente puede provocar crisis dolorosas o infecciones urinarias, cuando
existe un mecanismo obstructivo, orgnico o funcional, en el punto donde confluyen los dos
urteres que pueden condicionar el llamado reflujo en yo-yo por su semejanza con el movimiento
de bajada y subida del juguete.

La duplicidad pieloureteral completa es ms frecuente que la in completa. En un 25 % de los


casos es bilateral. Puede no presentar ninguna patologa asociada y representar un hallazgo
casual, pero puede asociarse a otras malformaciones y producir problemas .

La clnica, diagnstico y tratamiento de estas patologas son los mismos, en lneas generales, que
los descritos ms adelante en los casos de riones con un solo urter.

Abocamiento ectpico del urter

Es una malformacin moderadamente frecuente. Se produce po r la persistencia de larga duracin


de la unin del mun ureteral con el conducto de Wolf. As, si el urter es arrastrado por l,
desembocar en las estructuras que se originarn a partir del conducto de Wolf y seno urogenital,
que en las mujeres sern el trgono y cuello vesical, la uretra, la vagina y el tero, y en el varn el
trgono y cuello vesical, la uretra posterior (hasta el veru montarum), eyaculadores, vesculas
seminales, deferente y epiddimo.

Es ms frecuente en mujeres y en rin doble. Puede ser bilateral (raras veces) y asociarse a
ureterocele contralateral

Desde un punto de vista sintomatolgico, existen dos formas bien diferenciadas:

1) Las que cursan con incontinencia urinaria.

2) Aquellas en que la continencia est preservada.

En las primeras el orificio ectpico est situado ms all de los esfnteres urinarios, y
corresponden a todas las formas femeninas, excepto la que desemboca en el cuello vesical o la
uretra supraesfinteriana. Por el contrario, las formas masculinas se caracterizan por ser
continentes, aunque pueden cursar con brotes de epididimitis y deferentitis. Ello debe alertar ante
la posibilidad de que exista una ectopia ureteral en vas seminales.

El diagnstico de sospecha se establece prenatalmente, porque generalmente existe una


ureterohidronefrosis marcada del hemirrin superior.

Postnatalmente, la urografa intravenosa confirmar la ureterohidronefrosis mencionada. Si la


funcin renal es inexistente mostrar los signos radiolgicos de un hemirrin superior
hidronefrtico y anulado.

El reflujo vesicoureteral no es frecuente, pero es aconsejable practicar una cistografa miccional


(CUMS).

Es ms complejo averiguar el sitio donde desemboca el meato ureteral ectpico. En las nias si
est situado en el rea parametica uretral o introito vaginal, la simple inspeccin puede
identificarlo, pero generalmente hay que recurrir a la exploracin endoscpica e inyeccin
intravenosa de indigocarmin.

En cuanto al tratamiento, generalmente se trata de unidades renales displsicas y afuncionantes,


y la heminefrectoma (en riones dobles) o la nefrectoma (en rin simple) es lo indicado. Si
existe parnquima funcionante recuperable la reimplantacin ureterovesical es lo adecuado.

Ureterocele

Es la dilatacin quistica del urter intravesical. Se presenta una vez cada cuatro mil nacimientos;
es un poco ms frecuente que el urter ectpico, y como l puede presentarse en rin doble o en
rin simple; y es ms frecuente en el sexo femenino y en rin doble (proporcin 6:1). Su tamao
puede oscilar entre unos milmetros y varios centmetros, y por su situacin se divide en
intravesical y extravesical, segn su base de implantacin est dentro de la vejiga o se prolongue
ms all del cuello vesical.

Se cree que el causante del ureterocele es un proceso obstructivo en el extremo mismo de la


desembocadura ureteral. En rin simple, intravesical y de pequeo tamao, puede pasar
desapercibido por carecer de significacin patolgica.

El ureterocele en rin doble, grande, y sobre todo el extravesical, representa un fenmeno


obstructivo, primero sobre el hemirrin superior, asiento del ureterocele que a menudo presenta
displasia y atrofia ureterohidronefrtica. Asimismo, puede causar ureterohidronefrosis del
hemirrin inferior ipsilateral por obstruccin del meato ureteral. En ocasiones provoca
obstruccin sobre el tramo urinario in ferior y el rin contralateral tambin est dilatado .
La sintomatologa est relacionada con la infeccin urinaria, y se caracteriza por vmitos y brotes
febriles en el lactante y polaquiuria, disuria y escozor miccional en el nio mayor. A veces se palpa
una masa lumbar e incluso globo vesical. En las nias el ureterocele puede protruir por el meato
uretral.

El diagnstico se sospecha prenatalmente. La confirmacin postnatal se realiza mediante eco-


grafa y UIV que en los ureteroceles con rin funcionante da una imagen llamada en cabeza de
cobra".

Cuando el hemirrin superior no funciona, lo que sucede en el 80% de los casos, la UIV da la
imagen tpica a nivel renal del hemirrin superior hidronefrtico no funcionante, descrita para
urter ectpico , y a nivel de la vejiga la imagen intravesical de falta de relleno circular, de bordes
lisos, radiotransparente, es tpica del ureterocele .

Debe practicarse siempre un a CUMS, ya que en aproximadamente el 50 % de los casos aparece


reflujo vesicoureteral, que afecta con mayor frecuencia el hemisistema ipsilateral inferior.

El rin contralateral presenta reflujo con menos frecuencia y de bajo grado. El sistema del
ureterocele slo presenta reflujo si el ureterocele se ha roto.

Un renograma con DMSA puede ayudar a establecer si es o no posible la recuperacin de los


distintos sistemas renales afectados, sobre todo del hemirrin superior, asiento del ureterocele.

En cuanto al tratamiento, la tendencia actual en los recin nacidos diagnosticados prenatalmente


de ureterocele es practicar endoscpicamente un orificio en el mismo lo suficientemente amplio
para asegurar su drenaje y lo bastante pequeo para impedir que aparezca reflujo. Los dos
objetivos bsicos que persigue la puncin del ureterocele son:

a) descomprimir los sistemas obstruidos por el ureterocele, y b) la recuperacin funcional de estos


sistemas.

La indicacin precisa de puncin endoscpica: el recin nacido con un ureterocele que por
obstruccin provoca una ureterohidronefrosis bilateral.

El tratamiento clsico del ureterocele depende de que el hemirrin superior sea recuperable o
no. En el primer caso se procede a la extirpacin del ureterocele y a la reimplantacin uretero-
vesical, o bien se practica una anastomosis del urter superior a la pelvis inferior . Si el hemirrin
superior es irrecuperable, se realiza hemine-froureterectoma superior y extirpacin del
ureterocele, o bien heminefrectoma superior y aspiracin del ureterocele.
Cualquiera que sean las tcnicas que se empleen, existe la posibilidad de tener que reimplantar
algn urter que presente un reflujo de alto grado y sea sintomtico.

En las tcnicas en que se deja el ureterocele es posible que ste cree problemas y tenga que
extirparse en una segunda operacin.

Megaurter congnito

El concepto de megaurter ha sido muy debatido en Urologa. Consideraremos como

megaurter, la ureterohidronefrosis unilateral o bilateral que se presenta congnitamente y est


provocada por la malformacin obstructiva, localizada en el segmento yuxtavesical del urter . Esta
malformacin puede ser orgnica o funcional y estar en perodo de actividad patgena o haberla
superado.

En la actualidad se sospecha prenatal mente por ecografa. La confirmacin diagnstica postnatal


sigue el algoritmo exploratorio siguiente: la confirmacin postnatal de una ureterohidronefrosis
unilateral o bilateral, bien sea por ecografa o UIV (urografa intravenosa) debe inducir nos a
practicar una CUMS (cistouretrografa miccional seriada). Esta puede mostrarnos un proceso
obstructivo de tramo urinario inferior, generalmente unas vlvulas uretrales. Si el tramo urinario
inferior es normal, puede existir reflujo esencial como causa de la ureterohidronefrosis .

Si no existe reflujo ni obstruccin del tramo inferior entramos de lleno en el diagnstico de


megaurter congnito, y nuestro esfuerzo diagnstico ha de dirigirse a intentar demostrar si ste
es obstructivo o no. Para ello, puede ayudarnos un renograma con diurtico. En algunos casos
difciles la tcnica de la doble inyeccin de diurticos es til.

La imagen por UIV de la ureterohidronefrosis por megaurter congnito obstructivo presenta


algunas peculiaridades que a veces la hacen identificable.

La anatoma patolgi ca del segmento obstructivo muestra una mezcla de hipertrofia muscular,
fibrosis y displasia.

En el momento actual, y grac ias al diagnstico prenatal, somos ms conservadores en el


tratamiento del megaurter. En recin na cidos con poca o moderada dilatacin de los clices, y si
el renograma no muestra una manifiesta obstruccin, est indicado un seguimiento mediante
ecografas cada tres a seis o doce meses, y adems se realizarn controles de la infeccin
urinaria. El tratamiento quirrgico est indicado en las obstrucciones comprobadas, y consiste en
la extirpacin del segmento estrecho y la reimplantacin antirreflujo ureterovesical .
La realizacin de una tcnica antirreflujo adecuada en un urter dilatado implica a veces la
reduccin del calibre ureteral. Si an as no se pu ede obtener un tnel antirreflujo con la
suficiente longitud, puede realizarse la fijacin de la vejiga al psoas.

Algunas de las ureterohidronefrosis congnitas no tienen ya potencial evolutivo porque la


obstruccin se produjo intratero, pero desapareci despus, por lo que la ureterohldronefrosis
que vemos es residual y slo cabe vigilarla y evitar las infecciones.

Una vez ms, y gracias a la ecografa, podremos conocer la historia natural del megaurter
congnito, y en ocasiones posponer o evitar la operacin.

Urter retrocavo.

Es una malformacin muy ra ra en la que el urter lumbar derecho se desva medialmente, pasa
por detrs de la vena cava y emerge para cruzar la cara anterior de la cava y reemprender su
trayecto normal hacia la vejiga. Afecta sobre todo a varones. Se trata de una malformacin
vascular, ms que ureteral. Se asocia a veces al rin en herradura.

El trayecto retrocavo ureteral provoca la obstruccin del urter y la consiguiente


ureterohidronefrosi s supraestentica.

El diagnstico se sospecha por UIV y se confirma con la prctica de un cateterismo ureteral y


pielografa ascendente. Si al mismo tiempo se realiza una cavografa, la imagen es definitiva. El
tratamiento es quirrgico.

Vlvulas ureterales

Es una malformacin obstructiva, menos rara de lo que se cree. Se trata de repliegues mucosos
con soporte muscular y que obstruyen el flujo ureteral.

Puede asentar en todo el trayecto ureteral, pero las hemos encontrado con ms frecuencia en el
segmento medio.

El tratamiento consiste en la extirpacin del segmento ureteral que aloja la vlvula y la


anastomosis ureteroureteral.
MALFORMACIONES DEL TRAMO URINARIO INFERIOR

Malformaciones vesicales

Divertculos vesicales congnitos

Estn formados por una bolsa de mucosa vesical que protruye en forma de saco herniario, a travs
de un punto dbil en la trama muscular del detrusor. Los ms frecuentes asientan en el hiato
ureteral, es decir, en el punto por donde el urter entra en la vejiga, que es un punto dbil situado
cranealmente al meato ureteral. Por ello estos divertculos se denominan divertculos
paraureterales.

Aparecen con mayor frecuencia en varones que en mujeres. Pueden ser unilaterales o bilaterales.
Su tamao es variable; pueden medir desde unos milmetros hasta varios centmetros, y llegar a
ser ms grandes que la propia vejiga.

Es posible que pasen desapercibidos toda la vida, o que produzcan sntomas relacionados con la
infeccin urinaria y/o alteraciones de la miccin. Por compresin sobre el urter pueden causar
ureterohidronefrosis obstructiva ipsilateral. Algunas veces obstruyen el tramo urinario comn
(uretra posterior) y pueden provocar ureterohidronefrosis bilateral y retencin urinaria. Tambin
pueden causar reflujo vesicoureteral, ya que al extravesicalizar el segmento intramural del urter
desaparece el mecanismo antirreflujo .

El tratamiento consiste en la extirpacin del divertculo, lo que generalmente implica tambin la


reimplantacin ureterovesical.

Extrofia vesical:

Representa la falta de cierre de la vejiga y de la pared anterior abdominal. La vejiga est abierta
en el hipogastrio. La extrofia vesical se asocia a epispadias completo, con lo que tambin el
cuello vesical y la uretra estn abiertos dorsalmente. La snfisis del pubis no existe y las ramas
pbicas estn ms o menos separadas entre s. El ano se sita en una posicin ms anterior que
la normal.

Se presenta en uno de cada treinta mil nacimientos. La forma ms grave la constituye la extrofia
cloacal, en la que existe tambin una exteriorizacin del intestino a la piel con ausencia del recto y
ano. Generalmente hay dos placas vesicales extrficas, una a cada la do del intestino, y el pene es
tambin bfido. Afortunadamente es una malformacin poco frecuente, que se presenta en uno de
cada medio milln de nacimientos.

Se cree que tanto el epispadias como la extrofia vesical son debidas a una falta de desarrollo de la
membrana cloacal (que separa la cavidad amnitica y vejiga del celoma), lo que impide la
formacin de la pared abdominal infraumbilical, con la consiguiente exteriorizacin de la vejiga
abierta.

La perforacin de la membrana provoca las distintas variedades, dependiendo de dnde se


produzca. As, la perforacin distal produce epispadias, y la proximal extrofia.

Si la perforacin se asocia a la falta de descenso del septo urorrectal, se producir el tipo de


extrofia cloacal ya mencionado.

Generalmente el tramo urinario superior y los riones son normales.

El diagnstico puede sospecharse prenatalmente al observarse la ausencia repetida de la cavidad


vesical en las distintas exploraciones con ultrasonografa.

El aspecto del recin nacido establece el diagnstico inmediatamente.

En cuanto al tratamiento, debemos tener presente que constituye una autntica urgencia neo-
natal, ya que es con el tratamiento quirrgico antes de las 72 horas de vida con el que se obtienen
mejores posibilidades.

La operacin consiste en el cierre de la placa vesical y de la pared abdominal. Cuando se realiza


en los tres primeros das no es necesario asociarla a una osteotoma ilaca .

Es una ciruga que debe ser realizada en Centros apropiados y por urlogos con experiencia.

Mientras se espera para operar, es importante que la plac a vesical est protegida con una lmina
de plstico. No debe cubrirse con gasas ni con pomadas. Una vez obtenido el cierre de la placa
ex-trfica qu eda an por corregir la incontinencia urinaria y el epispadias. Esto se realiza de la
manera que hemos mencionado antes, alrededor de los dos aos de vida.

En algunas placas extrficas muy pequeas, que no pueden cerrarse, o cuando no se ha podido
lograr que el nio sea continente, de be buscarse alguna so lucin alternativa, que generalmente
consiste en una derivacin urinaria .
Malformaciones de la uretra

Vlvulas de uretra posterior

Es una malformacin exclusiva del sexo masculino, relativamente frecuente (uno de cada tres mil
nacimientos).

Las vlvulas son repliegues membranosos ms o menos consistentes que desde el


verumontanum se dirigen lateralmente por el tubo uretral hasta converger en la cara dorsal de la
uretra posterior, cerca del esfnter externo. Forman dos repliegues cncavos hacia la vejiga, que
obstruyen el paso de la orina, ya que el chorro urinario los despliega, provocando la obliteracin
de casi toda la luz uretral.

La obstruccin del tramo urinario inferior, comn, provoca en el feto la dilatacin de todo el tramo
urinario suprayacente al punto obstructivo, y puede llegar a lesionar gravemente los riones del
nio, por lo que es una malformacin grave que amenaza la vida del recin nacido y que incluso
tratada adecuadamente, puede llevar al nio hasta la insuficiencia renal crnica unos cuantos aos
despus.

Diagnstico. En la actualidad se establece la sospecha diagnstica prenatalmente. Los

ms importantes son la presencia de dilataciones renoureterales bilaterales en un feto varn y la


existencia de oligohidramnios.

Pero hay otras malformaciones que pueden presentar estos mismos hallazgos, por lo que el
diagnstico debe confirmarse por exploraciones post-natales, que consisten en la prctica de una
ultrasonografa, que si confirma la presencia de ureterohidronefrosis bilateral debe ir seguida de
un cistograma miccional.

Tratamiento. Estos nios pueden nacer con problemas hidroelectroliticos importantes y se infectan
con facilidad. El primer paso del tratamiento consiste en obtener un buen balance hdrico, corregir
la acidosis y equilibrar los electrolitos, y tratar o prevenir las infecciones urinarias. A veces es
necesario establecer un drenaje urinario para evitar la obstruccin. Esto puede lograrse mediante
un catter introducido bien por va uretral o bien por puncin suprapbica. En casos muy graves
donde estas medidas no son suficientes, puede pensarse en practicar una derivacin urinaria a
nivel vesical (vesicostoma) o ureteral (ureterostoma) .

El paso siguiente ser la destruccin de las vlvulas. Se realiza mediante ciruga endoscpica con
un electrodo. Se necesita un instrumental endoscpico adecuado y una gran experiencia y
delicadeza, ya que la uretra de un varn recin nacido es muy frgil.
Estos nios necesitarn un control durante toda su infancia, ya que nacen con un cierto grado de
insuficiencia renal que requerir cuidados uronefrolgicos prolongados.

Ejemplos de patologas secundarias a las vlvulas y que requerirn atencin urolgica despus de
que stas hayan sido destruidas, son las siguientes:

1) Uno de los dos riones es displsico y no funciona; en ese caso ser necesaria la realizacin de
nefrectoma.

2) Existe reflujo vesicoureteral importante. Deber realizarse profilaxis mdica, y eventualmente


ciruga antirreflujo.

3) Vejiga trabeculada, hipertnica, que mantiene una ureterohidronefrosis bilateral. Requerir


tratamiento mdico, y a veces ampliacin vesical con intestino, y por encima de todo el control y/o
profilaxis y tratamiento de la infeccin urinaria.

Divertculos de la uretra anterior

Constituyen dilataciones a expensas de la cara ventral uretral, generalmente. Pueden ser


obstructivas o no serlo, y asientan a lo largo de toda la uretra bulbar y peneana. Generalmente,
los ms obstructivos asientan en la uretra bulbar. Los que asientan en la uretra distal, peneana,
tienen un aspecto globular y no suelen ser obstructivos.

Otra dilatacin de la uretra peneana la constituye la megalouretra, que es una malformacin


uretral caracterizada por la ausencia de cuerpo esponjoso (megaburetra escafoide) o tambin de
cuerpos cavernosos (megalouretra fusiforme). Ambos tipos pueden formar parte del complejo
sindrmico del prune-belly. Ninguno de los dos es obstructivo.

Patogenia. Los divertculos obstructivos provocan alteraciones tan importantes sobre el tramo
superior y riones como las ya mencionadas en las vlvulas uretrales.

El diagnstico se establece mediante la CUMS y la uretrocistografa retrgrada. El tratamiento


consiste en la extirpacin del divertculo y la reconstruccin plstica de la uretra.

Hipospadias

Es la malformacin uretral en la que el meato no se encuentra en la situacin normal, es decir, la


punta del glande, sino que est desplazado hacia abajo, desde el surco blano-prepucial hasta el
perin. Es una malformacin muy frecuente (1 % de nios).

De acuerdo con la situacin del meato, los hipospadias se clasifican en distales y proximales.
Las formas distales son las ms frecuentes (90%) y menos graves. El meato puede estar
desplazado en el mismo glande, en el surco blanoprepucial, o en el pene sub-balnico .

Las formas proximales son menos frecue ntes (slo un 10 % de todos los hipospadias). El meato
puede estar situado desde el medio-pene, hasta el ngulo penoescrotal, en la uretra interescrotal,
o en el mismo perin .

El prepucio no existe ventralmente, y queda reducido a un colgajo de piel prepucial situado


dorsalmente. Esta piel prepucial debe conservarse, pues ser de gran valor en la reconstruccion
quirrgica de las formas ms graves proximales de hipospadias.

En algunos hipospadias, sobre todo en los casos ms graves, el pene est incurvado ventralmente
y como enterrado entre los pliegues de la piel escrotal. A esta acodadura se la denomina chordee
o cuerda ventral, y es muy importante identificarla y corregirla antes de proceder a la uretroplastia,
porque de lo contrario esta incurvacin impedir la ereccin recta del pene y dificultar su
introduccin en la vagina. El chordee puede presentarse sin hipospadias, es decir, con el meato
normalmente situado .

El tratamiento es siempre quirrgico, y en la actualidad existen tcnicas que permiten la


correccin de todo tipo de hipospadias, generalmente en un solo tiempo quirrgico, con resultados
estticos adecuados.

Plipos de uretra posterior

Rara entidad de la que apenas se han descrito 400 casos. Es una tumoracin slida, pediculada,
benigna, congnita, compuesta de tejido conjuntivo, msculo liso, tejido glandular y epitelio de
revestimiento. Se origina generalmente en la zona de verumontanun, pero se han descrito en cara
anterior de uretra posterior, cuello vesical y uretra anteror

La expresin clnica habitual se deriva de la obstruccin que provoca y que suele ser intermitente.
Pueden producrse episodios de retencin aguda o producir simplemente hematuria.

El diagnstico se realiza mediante uretrografia retrgrada que evidenca una imagen lacunar en
uretra posterior muy caracterstica. Se confirma endoscpcamente. La reseccin transuretral
endoscpica es el tratamiento de eleccin, tiene carcter curativo y no se describen recidivas.

Estenosis bulbar

Es muy discutida, en ocasiones se consider a una vlvula uretral tipo III. Localizada en la unin de
uretra membranosa (procedente del seno urogenital) y bulbar (origen ectodrmco), seria
consecuencia de una alteracin en la unin de ambas estructuras. Es generalmente una estenosis
blanda y corta, sin afectacin periuretral, que la hace subsidiaria de tratamiento endoscpico,
aunque no siempre es eficaz y puede requerir uretroplasta abierta.

Megalouretra

Es una rara entidad (menos de 100 casos descritos), definida como una dilatacin sacular de la
totalidad de la uretra peneana. No tiene caracter obstructivo y se describen dos tipos: el
escafoideo (consecutivo a ausencia de cuerpo esponjoso y diagnosticada por la dilatacin
llamativa durante la miccin) y el tipo fusiforme (consecuencia de ausencia de cuerpo esponjoso y
cuerpo cavernoso, que evidencia un pene blando, elongado y con piel redundante). Se asocia
frecuentemente a sndrome de Prune-Belly (criptorquidia, ausencia de musculatura abdominal y
alteraciones urinarias variables o anormalidades cloacales y estas asociaciones determinan el
pronstico.

Epispadias

Se define como la desembocadura del meato uretral en la cara dorsal del pene. Es poco frecuente
(1:117.000 varones), afecta ms a varones que a mujeres (5:1) y puede ser glandar (10%-15%),
peneano (20%-30%) o peno-pbico (40%-60%). Todos los tipos se asocian a un grado variable de
cord dorsal y el peneano y peno-pbico a incontinencia en 70% y 100%, respectivamente. Los
pacientes con peno-pbico, tienen la snfisis pubiana divergente y reflujo vsico-renal en 30%-40%
de los casos.

En las mujeres se asoca cltoris bfido, aplanamiento del monte de Venus y separacin de labios,
se objetivan tres grados y slo el ms severo se acompaa de incontinencia.

El tratamiento quirrgico pr ocura continencia en el 50%-90% de los incontnentes y satisfactorias


relaciones sexuales en el 80%.

Patologia congnita peneana

Fimosis

El prepucio redundante y no reductible es fisiolgico al nacer y se resuelve con el paso del tiempo.
S persiste en la adolescencia se trata quirr gicamente (circuncisin). En nios slo se opera si
es responsable de balanitis de repeticin. Su influencia como factor de riesgo de infeccin
urinaria es discutible.
Incurvacin peneana congnita

La segunda causa ms frecuente de curvatura peneana despus de la enfermedad de La


Peyronie. Se trata de una incurvacin peneana indolora en ereccin, se diagnostica habtualmente
en la adolescencia.

El diagnstico es clnico, aunque la fotografia del pene en ereccin (test de Kelmi) puede ayudar
a definir mejor el tipo y ngulo de desviacin.

El tratamiento es siempre quirrgico pero slo est indicado cuando la deformidad peneana
dificulta la vida sexual del paciente o cuando supone un motivo de preocupacin importante y
prdida de autoestima. Existen diferentes tcnicas de corporoplastia que persiguen el mismo
objetivo: conseguir un pene recto en ereccin.

Patologia congnita testicular

Criptorquidia

Aparece en el 3-5% de los nacidos al ao de vida en un 0,8% -1%, siendo bilateral en el 15%. Es
necesario distinguirlos de los testes retrctiles o en ascensor que descienden al escroto con
manipulacin, son consecuencia de un reflejo cremastrico vivo y no tienen carcter patolgico.

Los testes criptorquidicos situados en conducto inguinal son bien palpables. Cuando no se
palpan entre un 20 %-45% padecen anorquia, del 30%-39% son intraabdominales, y entre el 25%-
41% presentan error en la palpacin. El diagnstico de anorquia bilateral se realiza midiendo
niveles de gonadotrofinas (tres desviaciones estndar ms elevadas) y realizando prueba de
estimulacin con gonadotrofinas (en las inmediatas 24 horas en nios normales la testosterona
aumenta cuatro veces su valor normal). El diagnstico de anorquia unilateral requiere exploracin
quirrgica.

La criptorquidia conlleva un riesgo de cncer de testculo de siete a nueve veces mayor que la
poblacin normal.

Tratamiento

Tratamiento mdico. Es de carcter hormonal. Se fundamenta en la tesis no demostrada, de que


la criptorquidia es secundaria a un dficit en el eje hipotlamohipofisario. Se utiliza LHRH y HCG,
separadamente o en combinacin, la primera por va intramuscular (IM) o nasal (20 mcg/da), l a
segunda por va IM (10000 UI en tres semanas). La asociacin parece ms eficaz (28% de
buenos resultados con un frmaco, 38% en combinacin y 0% con placebo). Se realiza despus
de los seis meses de vida.

Con este tratamiento se pretende emular la oleada hormonal de los tres meses de vida.

Tiene un alto ndice de recdiva. Produce el cierre del proceso vaginalis cuando persiste
despus de tratamiento hormonal tiene carcter pronstico negativo (90% de alteraciones
epididimaras, 62% de severa reduccin de clulas germinales, 42% de ausencia de clulas
germinales).

S el tratamiento hormonal no influyera en el descenso testicular, si permitira distinguir a los


pacientes con teste retrctil, mejorar la vascularizacin y provocar un cordn ms laxo que facilita
la ciruga.

Tratamiento quirrgico. Denominado orquidofunculisis, debe realzarse entre uno y dos aos
porque las lesiones son dependientes del tiempo, progresivas e rreversibles.
TRAUMA UROGENITAL

I.TRAUNATISMOS RENALES

Las lesiones renales son las ms comunes del sistema urinario.

1. Etiologa:

Traumatismos cerrados o Contusiones:

Accin directa de agente traumatizante


Accin indirecta o de contragolpe(cadas , accidentes de trnsito por desaceleracin
brusca)

Traumatismos abiertos :heridas

Arma punzo cortante


Proyectiles

2. Patologa:

Las laceraciones debidas a un traumatismo por contusin por lo general ocurren en el plano
transverso del rin.

En lesiones por desaceleracin rpida, el rin se desplaza hacia arriba o hacia abajo, provocando
un estiramiento repentino en el pedculo renal y en ocasiones avulsin completa o parcial.

3. Clasificacin:

GRADO I GRADO II
GRADO III

GRADO IV GRADO V
a) Grado I: Contusin o hematoma subcapsular sin laceracin parenquimal
b) Grado II: Hematoma perirrenal o laceracin de la cortical de ms de 1 cm.
c) Grado III: Lesin de la corticalde ms de 1 cm.
d) Grado IV (Laceracin): Laceracin de todo el parnquima y compromiso de cavidades
renales.
e) Grado IV(Vascular):Lesin de la arteria o de la vena renal
f) Grado V (Laceracin): Estallamiento renal.
g) Grado V(Vascular): Avulsin del hilio con desvascularizacin del rin EMERGENCIA

4. Sntomas y signos

Contusin y ruptura subcapsular: dolor lumbar, hematuria macro o microscpica

Ruptura con desgarro de cpsula y ruptura completa: dolor lumbar, hematuria, hematoma
palpable, reaccin peritoneal, hipotensin arterial.

Estallamiento renal: da lugar a los sntomas similares a los anteriores pero con msintensidad,
debido a que la hemorragia es ms importante con franca tendencia al shock.

Laceracin del pedculo produce hemorragia masiva con muerte del paciente si es que no se
practica la hemostasia y reparacin inmediata.

La magnitud d la hematuria no guarda relacin con la severidad del trauma.

5. Diagnstico:

Teniendo en cuenta el antecedente traumtico y la sintomatologa

Urografa Excretora: cuando tensin arterial >80 mmHg, se aplica 250cc de contraste
yodado a goteo rpido.

Datos: la existencia del rin contralateral, presencia de hematoma retroperitoneal, tipo


de lesin del rin traumatizado

Ecografa: evala condiciones anatmicas del rin contralateral, cual es el tipo de


lesin existente no es correcta cuando hay hematoma retroperitoneal importante.
TAC :Gold Estndar, muestra con claridad las lesiones ,la existencia de hematoma, la
extravasacin de orina y la funcin tanto dl rin lesionado como el indemne (cuando se
usa contraste)

RMN

Arteriografa : indicacin cuando se supone que existe obstruccin de la arteria renal


por un trombo.

6. Diagnstico diferencial:

El traumatismo en zonas del abdomen y el flanco no siempre est asociado con lesin renal. En
tales casos no se observa hematuria y los resultados de los estudios de imagenologa son
normales.

7. Complicaciones:

C .Tempranas
Hemorragia la ms inmediata, ms importe de lesin renal
Extravasacin urinaria como consecuencia de fractura renal
C. Tardas
Hipertensin
Hidronefrosis
Fstula arteriovenosa
Formacin de clculos y pielonefritis

8. Tratamiento:

Contusin renal y ruptura subcapsular solo requiere tratamiento mdico: repos en cama mientras
dure la hematuria macroscpica y luego descanso medico por 30 a 40 das y estimular la diuresis
con buena hidratacin oral o parenteral.

Ruptura con desgarro de cpsula generalmente slo requiere tratamiento mdico, pero cuando las
condiciones
9. Pronstico:

Con un cuidadoso seguimiento, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronstico
excelente, con curacin espontnea y el regreso de la funcin renal.

La urografa excretora de seguimiento y la vigilancia de la PA aseguran la deteccin, y el


tratamiento apropiados de la hidronefrosis e hipertensin posteriores.

II.LESIONES DE URTER

Los urteres, por ser rganos mviles, delgados y localizados en el retroperitoneo, escapan
fcilmente a los traumatismos.

Esto explica por qu son pocos frecuentes las lesiones ureterales.

1. Etiologa:

Producidos por agentes externos Producidos iatrognicamente

Lesiones penetrantes Ciruga Abierta


Herida de bala Ginecolgica
Herida por arma blanca Abdominal

Lesiones no penetrantes Ciruga Endoscpica


Traumatismos severos del esqueleto Cateterismo uretral
Avulsin Extirpacin endoscpica de clculo uretral
Ureteroscopa

2. Patognesis

El urter puede llegar a ligarse y cortarse de manera involuntaria durante una ciruga plvica difcil.

Si un urter parcialmente dividido no es reconocido en la ciruga, a continuacin ocurrir


extravasacin urinaria formacin de urininoma.

3. Sntomas y signos

Producen hemorragia que pocas veces es masiva y perdida de orina en el retroperitoneo en forma
lenta y progresiva.
Un solo sntoma en el momento inicial de la lesin hematuria, tiene las siguientes caractersticas:

Solo se encuentra del 45 al 63 % de los pacientes


El 50% de las hematurias suelen ser microscpicas.

Tardamente aparecen

Dolor en el flanco debido a la extravasacin de la orina


Fiebre, cuando la orina extravasada se infecta
leo paralitico como reflejo del proceso irritativo de la orina extravasada
Urinoma ,con deformacin de la pared lumbar
Hipotensin hipovolmica sin hematuria
Fistula urinaria
Peritonismo

4. Diagnstico:

a) Urografa excretora: tomada por infusin con el objetivo de opacificar mejor la va urinaria
puede mostrar lo siguiente
Va excretora normal
Extravasacin de contraste
Dilatacin ureteral
Exclusin renal

b) Pielografa translumbar o retrgrada cuando la urografa excretoria no aporta datos


concluyentes
c) Ecografa nos mostrara el acumulo de sangre o de orina alrededor de la lesin.
d) Examen de orina: descartar la hematuria ,teniendo en cuenta que cuando esta se presenta
es solo en el 50% es macroscpica

Cuando la lesin ureteral se produce durante la ciruga abierta:

a) Aplicacin endovenosa de algn colorante (ndigo carmn o azul de metileno), con el


objetivo de ver el lugar por donde este se extravasa indicando as la lesin uretral.
b) Aplicar dos ampolla juntas de furosemida por va endovenosa, para forzar la diuresis y ver
el lugar por donde filtra la orina
c) Cateterizar el urter ya sea practicando ureterostomia sobre la posible lesin.
5. Diagnstico diferencial

Obstruccin del intestino y la peritonitis posoperatorias pueden causar sntomas similares

La pielonefritis aguda al inicio del posoperatorio tambin puede dar resultado datos similares.

6. Complicaciones

Formacin de estenosis, consiguiente hidronefrosis en el rea de la lesin

La extravasacin urinaria crnica no reconocida puede llevar a la formacin de un gran urinoma


retroperitoneal.

7. Tratamiento: depende de la causa

Cuando la causa del traumatismo es una herida de bala la solucin definitiva debe ser diferida para
ser realizada 8 a 10 das despus.

Procedimientoendoscpico: cateterismo uretral por 5 a7 das

Producida en ciruga abierta y se detecta en el mismo acto quirrgico, la solucin es una


anastomosis termino terminal y si la lesin es prxima a la vejiga se puede practicar un reimplante
ureteral

Si la lesin se detecta tardamente o si es producida por un traumatismo cerrado, dependiendo del


nivel de la lesin, se puede practicar

Anastomosis termino terminal


Transuretero-ureterostomia
Reimplante ureteral

8. Pronostico

Es excelente siempre y cuando el diagnostico sea temprano y la ciruga correctiva se lleve a cabo
de modo puntual.

III.LESION EN LA VEJIGA

Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un impacto externo y a menudo se ven
acompaadas de fracturas plvicas.
1. Etiologa

Golpe en el hipogastrio con vejiga llena, en estos casos la vejiga sobrepasa el borde superior del
pubis y est expuesta a los traumatismos, la lesin es intraperitoneal, por cuanto la vejiga estalla
en su parte superior.

Ruptura de pubis en este tipo de trauma las esquirlas seas son las que lesionan a la vejiga,
dando ruptura extraperitoneal.

2. Sntomas y Signos

El paciente al tratar de miccionar, solo evacua sangre.


Signo capital ANURIA SANGRANTE
Si las lesiones son pequeas, puede retenerse orina en ella, dando lugar a una hematuria.
En ruptura vesicales intraperitoneales, anuria sangrante ms peritonismo.
Ruptura extraperitoneal, suele aparecer hematoma suprapubico.

3. Diagnstico:

Cistografa: llenar bien la vejiga con 300 a 400cc de contraste y tomar placas en frontal y en
oblicuas

4. Complicaciones

Puede sobrevenir absceso plvico

5. Tratamiento:

Es la sutura de la lesin, especialmente si se trata de rupturas intraperitoneales.

Se recomienda sutura continua, catgut crmico, Vicryl o Dexon 0 o 1, terminada la sutura debe
colocarse sonda Foley por va uretral, para garantizar una adecuada evacuacin de orina.

Rotura extraperitoneal de la vejiga: cuando no son muy grandes, sonda uretral por 7 a 10 das y
antibioticoterapia.

Rotura intraperitoneal: deben repararse mediante acceso transperitoneal.

6. Pronostico

Con tratamiento apropiado, el pronstico es excelente.


IV.LESIONES EN LA URETRA

El sexo masculino es el que est ms expuesto a los traumatismos de la uretra y las porciones que
con ms frecuencia se lesionan son la uretra membranosa y la bulbar.

1. Etiologa

La lesin de la uretra membranosa (uretra posterior), se produce cuando hay ruptura de la pelvis
sea o disrupcin de la snfisis del pubis.

La lesin de la uretra bulbar (uretra anterior) ,se produce cuando hay una cada en horcajadas o
cuando algn objeto contundente comprime a la uretra bulbar contra el pubis a travs del perin.

2. Tipos de traumatismo

a) Totales: se lesiona todas las capas de la uretra, permitiendo la extravasacin de la orina.


Completas: se queda separada la uretra en dos porciones
Incompletas: cuando slo se lesiona parte de la uretra, permaneciendo el resto unido.
b) Parciales: cuando slo se lesionan la mucosa o la vascular, ms no el resto de la pared
uretral, por tanto no hay perdida de orina.

3. Sntomas:

Principal uretrorragia, el paciente llega a emergencia por retencin urinaria.

o Ruptura parcial: puede miccionar adecuadamente, marcada uretrorragia


o Ruptura total: ligerauretrorragia, lamayor parte de la sangre perdida se extravasa al exterior
dando lugar a un hematoma periuretral.
o Ruptura total es completa: no puede miccionar
o Ruptura total es incompleta: si puede miccionar cuando recin se ha producido la lesin.

Cuando se produce a nivel bulbar, el hematoma o la coleccin urohematica se va a ubicar de


acuerdo al compromiso de la fascia de Buck.La fascia de Buck integra contiene el hematoma
sobre la difisis. Si hay ruptura de la fascia de Buck, el hematoma se extiende sobre el perin
hasta las espinas isquiticas, dando el signo en alas de mariposa.

4. Diagnostico

o Cuando existe el antecedente de cada en horcajadas o de ruptura de pelvis sea.


o Uretrografa retrgrada, muestra el sitio de extravasacin y ubicacin de la lesin.

5. Diagnstico Diferencial
La ruptura vesical puede ir acompaada de lesiones uretrales posteriores, en 20% de los casos.

6. Complicaciones

o Estenosis uretral: se produce por la extirpacin parcial del callo fibroso cuando la ciruga se
ha practicado tardamente o por la fibrosis de la propia sutura uretral.
o Perdida de ereccin: esta complicacin suele producirse generalmente por dao que
durante el traumatismo sufren los nervios cavernosos.

7. Tratamiento

a) Roturaparcial: para el sangrado de la lesin de la mucosa o de la vascular y favorecer su


cicatrizacin. Sonda Foley 18 o 20 y traccionarla fijndola al muslo, para hacer hemostasia
por compresin.
b) Ruptura total sea completa o incompleta :
Tratamiento de emergencia

La gran emergencia es la retencin urinaria para ello se usa la citostomia (talla vesical)

Reparacin de la lesin

Cuando la ruptura es total y completa, el tratamiento definitivo es la URETRORRAFIA que


debe efectuarse a partir del 7mo da (se produce la hemostasia fisiolgica) del traumatismo
y antes del 30avo da(se encuentran cogulos en proceso de organizacin y fibrosis)

8. Pronostico

Si las complicaciones pueden evitarse, elpronstico es excelente.

V.TRAUMATISMOS DE PENE

Son pocos frecuentes debido a que el pene en flacidez fcilmente escapa a los traumatismos.

1. Tipos

Abiertos Cerrados
Atriccion :se produce por comprensin del Ruptura de los cuerpos cavernosos:
pene con poleas,fajas,cadenas o durante ereccin hay luxacin del pene.
mordeduras de animales
Seccin por arma blanca
Estrangulacin : en la parafimosis
2. Diagnostico

Los traumatismos abiertos fcilmente se diagnostican slo observar el rgano lesionado.

Los traumatismos cerrados se diagnostican por el antecedente traumtico y por la observacin del
gran hematoma.

3. Sintomatologa

a) Abiertos:
Dolor no suele ser muy intenso
Sangrado depende del compromiso de los vasos o de los cuerpos cavernosos y no
presenta en los casos de estrangulacion .
Presencia de la lesin
b) Cerrados
Dolor moderado marcado hematoma que ocupa el pene en mayor o menor extensin.
Apariencia del pene flexionado.

4. Tratamiento

Lesiones superficiales: sutura de la piel catgut 3 0


Si hay destruccin de parte del pene, hay que proceder a las extirpaciones la zona
lesionada.
Si hay lesin de los cuerpos cavernosos, suturar primero los cuerpos cavernosos con
sutura vascular 0 y luego reparar la piel con catgut crmico 3 0.
Si se ha producido la amputacin del pene, es factible practicar el reimplante.
Si no se hace la reparacin quirrgica de urgencia, los cuerpos cavernosos lesionados se
deforman por la cicatrizacin y dan lugar a la perdida de la ereccin o a la deformacin del
rgano.

VI.TRAUMATISMO DEL ESCROTO

Estos traumatismos se producen por lesin con poleas, fajas, cadenas o por armas de fuego.

1. Tratamiento

Si la lesin es superficial, la solucin es la sutura


Si hay prdida de parte de la piel y no es posible cubrir el testculo, este rgano puede ser
trasladado al hemiescroto contralateral, junto con el otro testculo o en su defecto, puede
sumergirse bajo la piel del muslo.
VII.TRAUMATISMO DEL TESTICULO

Los testculos suelen escapar a los traumatismos por su gran movilidad, tambin pueden ser
lesionados.

1. Tipos

o Abiertos :producidos por arma blanca o por arma de fuego


o Cerrados : producidos por golpe en el escroto

2. Sintomatologa

Abiertos Cerrados

Dolor o Dolor
Sangrado o Hematocele,cuando no se ha roto la
Exposicin del testculo lesionado vaginal
o Hematoma escrotal, cuando se ha
lesionado la vaginal.

3. Diagnostico

Traumatismos abiertos Traumatismo cerrados

El diagnostico se hace fcilmente Hematoma escrotal


apreciando la lesin Hematocele(transluminacion negativa)

4. Tratamiento

o Sutura de la lesin
o Cuando se rompe la albugnea, el parnquima testicular se hernia y se edematiza, siendo
difcil introducir el parnquima para suturara la albugnea. En estos casos, hay que resecar
el parnquima testicular herniado y suturar la albugnea con catgut crmico 2 0.
LITIASIS URINARIA

DEFINICIN:

Litiasis Renal: Es la expresin de un complejo grupo de alteraciones o procesos patolgicos cuya


consecuencia es la formacin de un clculo.

Litiasis quirrgicamente activa: Es la existencia de clico nefrtico, obstruccin o infeccin


urinaria.

Litiasis metablicamente activa:

Evidencia radiolgica de crecimiento litisico en el ltimo ao.


Eliminacin documentada de arenilla en el ltimo ao.
Evidencia radiolgica de nueva formacin litisica.

Litiasis inactiva: Ausencia de lo anterior.

Litiasis de actividad indeterminada: la no disponibilidad de radiografas previas o de informacin


de aspectos de lo anterior estado de litiasis.

Parece ser que todo elemento excretado con la orina , en concentracin suficiente para precipitar
puede formar un clculo o ser constituyente de l, siendo los principales: calcio en un 90% y
oxalatos en un 70%.

INCIDENCIA:

En EEUU uno de cada 1000 se hospitaliza por litiasis; en Tailandia 8 de cada 1000y en Granada,
Espaa 4,25% de la poblacin sufre de litiasis.

En nuestro pas la Regin norte es la zona de mayor incidencia litisica. Se presenta generalmente
entre los 20 y 50 aos y 3 veces ms en el sexo masculino. En relacin a su frecuencia en relacin
a la constitucin qumica es:

Oxalato de calcio 20-80 %

Fosfato de calcio 5-10%

Fosfato de magnesio y amonio 5-10%


Acido rico 5-10%

Cistina 1-5%

CARACTESTICAS ESTRUCTURALES:

Costituidos de 2 tipos de material:

Cristaloides : Sust. de bajo peso mol. como Calcio y acido rico, representan el 95 al
97.5%

Matriz : Sust. de Alto peso mol. Gluco o mucoproteinas, representan el 2,5 a 5%

TEORIAS DE LA FORMACIN DE CLCULOS:

La orina es una solucin sobresaturada metastable de cristaloides y otras sustancias. Se afirma


que la formacin de los clculos puede deberse a una o al conjunto de las teoras siguientes:

Teora de la saturacin y cristalizacin de sales minerales: TEORA FSICA. Si no hay


equilibrio entre soluto y solvente, las sales precipitan y se forman cristales por sobresaturacin.
Teora de la matriz proteica: El tracto urinario puede padecer una inflamacin por diversos
motivos, por lo tanto, hay salida al lumen de sustancias proteicas y detritus celulares, que serviran
de ncleo para la agregacin de sales minerales o de sustancias cristalinas poco solubles.
Mucoproteina Urinaria seria el Ncleo.
Teora de la ausencia de inhibidores: La orina normal contiene sustancias inhibidoras de
precipitacin-cristalizacin (pptidos-pirofosfatos, mucopolisacridos y algunos iones como citratos
y magnesio).La ausencia de estas sustancias permitira la precipitacin, cristalizacin y formacin
del clculo.

FACTORES PREDISPONENTES:

Favorecen: 2. Factores fsicos: pH urinario, influye


en la solubilidad de una sal. A pH
1. Factores qumicos: presencia de cristales o
alcalino se favorece la formacin de
iones. Si hay ms, aumentan las posibilidades
clculos clcicos (oxalato y fosfato
de formar clculos (iones como fosfato,
de calcio), pues se favorece la
magnesio, oxalato y calcio)
precipitacin de las sales de calcio.
La orina cida facilita la precipitacin de cido respectivamente e impiden que se
rico. formen las sales.
Inhiben: 3. pH cido inhibe la formacin de
sales de calcio, y el bsico inhibe la
1. Factores qumicos: menor cantidad de cristales
precipitacin de uratos.
o iones.
4. Pirofosfato.
2. Presencia de citratos o magnesio: sales muy
solubles, captan el calcio y oxalato

Otros factores:

geogrficos climticos constitucionales.

Composicin del clculo:

Esta diferenciacin es importante para la clnica; los clculos inorgnicos son radiopacos, o sea
son (+) a Rx.

Orgnicos: son raros, 1-2% del total; no se ven a Rx; formados por cido rico, cistina
(parcialemente radiodensos), xantina, triamtereno.
Inorgnicos: clculos de calcio (+ del 90%); pueden ser de oxalato o fosfato de calcio; son
opacos a Rx; tambin pueden ser de fosfato de amonio magnesiano (infeccioso).

Existen factores mdicos y urolgicos:

Factores prerrenales y renales son de resorte mdico.


Factores postrrenales: urologa.

Prerrenales:

1. Balance negativo de lquidos: orina ms concentrada, mayor cristalizacin.


2. Temperatura o ambiente templado: se elimina ms agua por piel, y orina es ms concentrada.
3. Nutricin: mucho calcio: gente que toma mucha leche y sus derivados; mucho oxalato: gente
que come mucho tomate.
4. Hiperparatiroidismo primario: adenoma en paratiroides provoca un aumento de la calcemia,
aumenta la calciuria, hay hipofosfemia e hipofosfaturia; estos constituyen el 2% de los pacientes
con litiasis; es raro, clnicamente son pacientes con litiasis generalizada, de ambos riones.
5. Hiperuricemia: pacientes gotosos, elevada ingesta de purinas (carnes, vsceras, pescados,
aves).
6. Inmovilizacin: aumenta la reabsorcin del calcio de los huesos, por lo tanto, se elimina por la
orina; adems hay inmovilizacin y retardo del flujo urinario.

Renales:

1. Acidosis tubular o rigidez cida de la orina: defecto del tbulo renal que elimina hidrogeniones,
por lo tanto da orina permanentemente alcalina, entonces se favorece la precipitacin de sales
clcicas.
2. Hipercalciuria idioptica.(>300mg/da en hombres y >250mg en la mujer).
3. Cistinuria.
4. Hiperuricosuria (>750mg/dia en mujeres y >800mg/da en varones)
5. Hiperoxaliuria (>45mg/da en adultos y >2mg/kg de peso /da en nios >de 1 ao, debido a
ingesta excesiva de oxalatos como t, caf instantneo y descafeinado, bebidas carbonatadas,
cocoa , frutas ctricas, espinacas,etc): existen 2 tipos de hiperoxaliuria primaria: Tipo I
(aciduria gliclica)--->65% antes de los 5 aos de edad-->deficiencia de la enzima 2-oxo-
glutarato carboxilazaglioxilato--->Glioxilato que forma glicola y oxalato va oxidacin.causa
nefrocalcinosis y urolitiasis s de 30%fallecen antes de los 20 aos. Tipo II (aciduria L-
glicrica)antes de los 4 aos de edad con nefrolitiasis de oxalato de calcio y hematuria
microscpica intermitente No progresan a IRC. Hiperoxaliuria secundaria o adquirida se da
por dficid de piridoxina.en pacientes con sobreingesta de oxalato o precursores de oxalato
comoel acido ascrbico.o un exeso deabsorcin a nivel intestino grueso (resultado de
malabsorcin de grasa, la cual sefija al calciodejando libre el oxalato para su absorcin en el
colon).
6. Hipocitraturia.(<30mg en 24hrs).en acidosis tubular tipo I, sndrome de malabsorcin intestinal,
estados de diarreas crnicas o pacientes que usan diurticos tiazdicos.
7. Hipomagnesuria. Forma complejos con el oxalato e inhibe el crecimiento de clculos y el
tratamiento a largo plazo con magnesio incrementa la excrecin de citrato.
Postrrenales: Ambas interrelacionadas:

1. Obstruccin: si en un rbol urinario hay una obstruccin, va a haber enlentecimiento del flujo de
la orina. El flujo de la orina es una defensa del organismo para que no haya infeccin ni litiasis,
y va en un solo sentido. Al enlentecerse el flujo, se pierde el equilibrio y aumenta la precipitacin
de sales.
2. Infeccin: la orina, al infectarse por grmenes proteasa (+) (como Proteus, Klebsiella,
Aerobacter aergenes, Pseudomona, sobretodo, Proteus mirabilis) se alcaliniza. El germen, en
su metabolismo, desdobla la urea, produce amonaco y alcaliniza la orina. Esto aumenta la
posibilidad de formacin de clculos clcicos. Por lo tanto, un paciente con ITU crnica a
proteus tiene ms posibilidades de hacer litiasis.

La causa de litiasis se encuentra en slo un 30% de los casos.

CLINICA

El clculo puede estar ubicado en cualquier parte del tracto urinario, puede ser:

Parenquimatoso Ureteral Prosttico


Calicular Vesical
Pilico Uretral
El 90% de los clculos se forman en el tracto urinario alto (clices, pelvis). El 10% se forma
en la vejiga. Los clculos < de 5 mm se eliminan de forma espontnea entre el 29 98 %
segn los distintos autores. Los de 5 10 mm entre 10 53 %.

La clnica depende de:

1. Ubicacin del clculo


2. Tamao.
3. Consecuencias que provoque en el tracto urinario
Por qu puede consultar un paciente con litiasis?

Paciente asintomtico, por ejemplo, por un clculo en un cliz o intraparenquimatoso. En este


caso el paciente, va a ser hallazgo de un estudio, a travs de una Rx de abdomen simple o una
Ecotomografa Abdominal.
Dolor: por ejemplo con un clculo en un urter que provoca el tpico clico nefrtico, o con un
clculo en el cuello calicilar que tambin produce un poco de dolor.
Hematuria: por cuerpo extrao que irrita y erosiona la mucosa. Esta hematuria puede ser micro
o macroscpica.
Infeccin: fiebre, poliaquiuria, disuria, etc.
Anemia: por ejemplo, por clculo bilateral ureteral impactado.
Disuria: clculo impactado en el cuello vesical.

Un clculo parenquimatoso o uno calicilar pueden tener muy poca clnica, el paciente puede
tener un poco de dolor lumbar y puede haber hematuria microscpica.
El clculo pilico aumenta la sintomatologa, el paciente puede tener dolor claro, pero no tan
intenso, porque la pelvis es ancha, obstruye en forma intermitente el trnsito. El dolor es lumbar,
con un poco de irradiacin hacia abajo. Puede haber hematuria.
El clculo ureteral es el que provoca el tpico clico nefrtico, que es un dolor lumbar o en
flanco, que irradia a la regin inguinal o hacia la regin genital. Es un dolor muy intenso, el
paciente est muy inquieto., compromete la actividad del paciente. Puede acompaarse de
vmitos
La litiasis vesical se puede manifestar por hematuria, infeccin rara, alteraciones de la miccin
por enclavamiento del clculo (est orinando y se interrumpe bruscamente el chorro, y despus
de un momento se reinicia la miccin).
En general, mientras ms arriba est el clculo, hay menos dolor, puede haber hematuria. Si
hay dolor, el clculo es ureteral, casi nunca infeccin, rara la hematuria.

DIAGNOSTICO:

Rx simple de abdomen:

Depende de la radiodensidad de los diferentes tipos de clculos, teniendo el


siguiente orden de mayor a menor : 1) PCa+OxCa, 2) OxCa, 3) Estruvita,
4) Cistina y 5) A.rico (este ltimo es radiotransparente).
El 90% contienen Ca y por lo tanto son radiopacos.

Calcificaciones renales o de va no litisicas:

Caverna tuberculosa Q. Hidatdico calcif.

Calc. Prostticas. Aneurismas calcif.

Ateromas Hipernefromas.

Hematomas Abscesos.

Cistitis incrustante. T. uroteliales

Calcificaciones fuera de la va urinaria:


Cartlagos costales. Litiasis biliar y panc.

Flebolitos. Calcific. Arteriales.

Ganglios mesentricos. Conducto deferente.

Vesculas seminales.

Ecografa renal y vesical:

Los clculos se aprecian como zonas hiperecoicas con halo anecoico posterior, se
pueden medir y definir su localizacin independientemente de su composicin.
Se aprecian las repercusiones sobre la unidad renoureteral como la hidronefrosis.
Diagnostica abscesos y zonas de nefrona lobar.

Pueden localizarse clculos en ureter pelviano a travs de la ventana vesical.

Urografa intravenosa (UIV):

Nos muestra la captacin, concentracin y eliminacin del contraste dndonos


informacin sobre la funcin y morfologa de ambos sistemas renoureterales.
Localiza la litiasis y nos muestra su repercusin.

Los clculos de cido rico se aprecian como un defecto de repleccin.

Esta contraindicada en alergia al yodo y en la I.R.


TAC Helicoidal:

Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para el diagnstico de la CRU. Es una
exploracin rpida, no precisa de contraste y de baja radiacin.
Requiere experiencia y una considerable curva de aprendizaje.

La presencia del signo del reborde confirma clculo ureteral. Una atenuacin
media > 311 UH descarta se trate de un flebolito.

Tratamiento:

Sintomtico:
De choque para aliviar de inmediato el dolor: (siempre i.v. o i.m.)

1.- Analgsicos:

Ejemplos: Metamizol Mg (Nolotil).

Cloruro mrfico.

Petidina (Dolantina).

2.- Antiinflamatorios:

Ejemplo: Diclofenac.

3.- Espasmolticos:

Ejemplo: Butilescopolamina (Buscapina).

4.- Antihemticos:

Ejemplo: Metoclopramida (Primperam).

De mantenimiento para su domicilio:

Oral o rectal y de rescate i.m..

Ejemplo:

1 sup / 6h alternando Diclofenac 1 sup / 12h y


Butilescopolamina 1 sup / 12h durante 4 - das, si con eso persiste el dolor 1 amp de Metamizol
Magnsicol i.m.
Los clculos < de 5 mm se eliminan de forma espontnea entre el 29 98 % segn
los distintos autores. Los de 5 10 mm entre 10 53 %.(se espera que se expulse hasta en una
semana con la sintomatologa, si sigue con sintomatologa se procede a ciruga , litotricia
endoscpica o extracorprea u otros procedimientos)

De la obstruccin de la va (litiasis ureteral):


Cateterismo ureteral: Cateter ureteral clsico.
Cateter en doble J.

Si no es posible colocarlo:

Nefrostoma percutnea.

Si esto ltimo no fuera posible:

Ciruga urgente.

Si no existe infeccin admite otros tratamientos pero de forma prioritaria:


L.E.O.C.(Litotricia extracorprea por ondas de choque) in situ (s/t para ureter
lumbar).

La onda de choque es una onda acstica de alta energa. Cuando


entra en contacto con una interfase, hay un cambio en la impedancia acstica y se produce una
tensin que a su vez crea un elevado gradiente de presin que excede la fuerza de cohesin de
los cristales del clculo.
El primer Litofragmentador extracorpreo utilizado el la clnica fue el
HM3 de Dornier (1986).

Extraccin endoscpica ciega (en desuso):

Cistoscopia mas: Cestilla de Dormia

Lazo Zeiss

Baln de Rutner

Ureteroscopia (rgida o flexible):


Cateterismo
Extraccin: Pinzas
Dormia

Litotricia con lser, ultrasonica, neumtica etc.

Laparoscopia o retroperineoscopia.

Ciruga abierta : Ureterolitectoma.

Litiasis Renal no complicada:


Va urinaria normal:
Si la litiasis es > 2 cm:
1 Ciruga litorreductora: Percutnea.
Abierta.
2 LEOC.
Si es < a 2 cm LEOC.

Va urinaria anormal:
1 Ciruga correctora + extraccin de la litiasis.
2 LEOC de la litiasis residual.

De las recidivas:
Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ).
Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada).

Tratamiento mdico de la alteracin metablica demostrada.

Inhibidores de la cristalizacin (Ci K).

Litotriptor externo:

Se muele el clculo desde fuera mediante emisin de ondas de choque. El paciente tiene
que estar en medio lquido o haber un medio lquido. Hoy se hace ambulatorio, sin anestesia, y no
es muy caro, con pocas contraindicaciones. Hoy, en la Urologa moderna, el 90% de los pacientes
se trata con litotripsia.
Existe una buja que est al fondo de un cliz de metal (copa), por lo tanto, hay una
distancia focal, que es una semiesfera hueca. Se produce un arco voltaico, todas las ondas que
salen rebotan y se concentran en un punto.

La buja se prende por milsimas de segundo, como se produce un arco voltaico, se emite
temperatura, el agua se evapora y se expande, y forma una honda mecnica. Segn la distancia
focal, toda la energa se concentra en un punto.

La mesa del aparato es mvil, y se hace coincidir la distancia focal de la copa con el clculo
del paciente, entonces, el paciente recibe todas las ondas mecnicas concentradas en un slo
punto, el clculo, que recibe las vibraciones y se muele.

Contraindicaciones absolutas de litotripsia:

Artefactos mecnicos en el cuerpo, P/E, prtesis de cadera o columna.


Obstruccin de la va urinaria, porque como se muele, si no se tiene por donde eliminarlo, no se
eliminar.
ITU
Embarazo

Contraindicaciones relativas:

Lumbago agudo o lumbocitica


Herpes zoster
Lo ms importante es distinguirlo de causas de abdomen agudo, P/E:
Apendicitis Aguda
Colecistitis
Colecistopancreatitis
Salpingitis o Anexitis
Obstruccin Intestinal.

Clculo coraliforme:

Rodea todas las cavidadesexcretoras. Es un clculo infeccioso, generalmente se


presenta en mujeres por ITU crnica. Si se saca el clculo y no se previene la infeccin,
hay 100% de recidiva, por lo tanto, en el tto de todas las litiasis hay que corregir la
causa: ineccin.
ANOMALIAS DEL CONTENIDO ESCROTAL

VARICOCELE:

El varicocele se puede definir como una dilatacin de las venas espermticas y/o plexo
pampiniforme testicular, secundario a un reflujo venoso, mucho ms frecuente en el lado
izquierdo. Esta dilatacin se acenta en bipedestacin y con el aumento de la presin
intraabdominal (maniobra de Valsalva).

La incidencia de varicocele en jvenes de ms de 15 aos es de aproximadamente un 15%, no


detectndose en menores de 10 aos.

Algunos autores sugieren la importancia de la evaluacin de esta entidad en los adolescentes


en base a algunos datos:

1. Est demostrado que el varicocele aparece en las primeras fases de la adolescencia y que
no desaparecer espontneamente.

2. Los varicoceles de tamao medio o grande pueden ser responsables de la alteracin en el


desarrollo testicular (hipotrofia).

3. El varicocele puede producir cambios en la histologa y la funcin testicular.

4. El efecto gonadotxico del varicocele puede ser progresivo en el tiempo.

5. Esperar a la edad adulta para tratar el varicocele slo en el hombre infrtil puede dificultar la
recuperacin de la fertilidad.

El mecanismo por el cual se produce estara relacionado con un reflujo de sangre venosa
anmalo hacia el testculo, debido a una incompetencia valvular de la vena espermtica
izquierda. Otros sugieren que el efecto llamado nutknacker sndrome (cascanueces), producido
por la compresin de la vena renal izquierda al situarse entre la aorta y la arteria mesentrica
superior, aumentara la presin sangunea de la vena espermtica izquierda. La disposicin
anatmica de la vena espermtica izquierda, al conectar con la vena renal en ngulo recto, y la
mayor longitud de esta vena espermtica respecto a la espermtica derecha, podra justificar la
mayor incidencia de varicocele izquierdo.

La fisiopatologa del deterioro de la funcin testicular Probablemente se deba al aumento de la


temperatura escrotal, la disminucin de la oxigenacin del parnquima testicular y el reflujo de
metabolitos renales y suprarrenales, sean factores contribuyentes. El efecto deletreo de estos
factores y, probablemente, otros desconocidos, impedirn el correcto crecimiento testicular
ipsilateral, as como la aparicin de alteraciones en la histologa como esclerosis de tbulos
seminferos, anomalas de las clulas de Leydig y de Sertoli y diferentes grados de alteracin
de la espermatognesis.

El diagnstico clnico del varicocele mediante la exploracin fsica detallada del cordn
espermtico y el propio testculo es fundamental. En la mayora de los casos, el hallazgo es
casual en el transcurso de una exploracin fsica de rutina, puesto que, generalmente, los
varicoceles en adolescentes son asintomticos.

La exploracin debe realizarse con el paciente en decbito supino y en bipedestacin. Para


evidenciar el reflujo se aplicar la maniobra de Valsalva, que permite aumentar la presin
intraabdominal. El varicocele suele palparse como una masa indolora de venas dilatadas
posteriores y por encima del testculo.

Segn las caractersticas fsicas, podemos clasificar el varicocele en tres grados:

Grado I: pequeo. Slo se palpa tras maniobra de Valsalva.

Grado II: mediano. Palpable sin Valsalva, pero no visible.

Grado III: grande. Palpable sin Valsalva y visible a travs de la piel escrotal (en saco de
gusanos).
El otro punto importante en la evaluacin del adolescente con varicocele es la objetivacin del
tamao y consistencia testicular. La valoracin de la consistencia es muy subjetiva, pero la
medicin del volumen testicular puede registrarse de forma ms objetiva mediante un
orquidmetro como el de Prader, midiendo los dimetros con un pie de rey o calculando el
volumen mediante ecografa testicular.

Otros estudios complementarios son la deteccin del reflujo venoso mediante Doppler simple o
eco Doppler, especialmente en los casos dudosos, y el estudio de la respuesta de la LH/FSH a
la prueba de estimulacin con GnRH para la evaluacin del grado de afectacin testicular
(aunque existen resultados contradictorios que confieren poco valor a este sistema). El
seminograma, ampliamente utilizado en el adulto, slo sertil en las fases tardas de la
adolescencia. En la mayora de los casos no ser necesario realizar una biopsia testicular.

El tratamiento del varicocele implica siempre un procedimiento quirrgico. Algunos datos


pueden orientar el criterio de indicacin quirrgica:

1. Varicocele asociado a una disminucin del tamao testicular ipsilateral de ms de 2 mL


respecto al contralateral.

2. Varicocele bilateral.

3. Varicocele sintomtico (dolor).

4. Varicocele con seminograma alterado (si es posible, obtenerlo).

Si la decisin es diferir la ciruga, se recomienda programar controles peridicos cada 12 meses


con medicin del volumen testicular y evaluacin de la calidad seminal si es posible, y proceder
al tratamiento quirrgico ante cualquier cambio.

El tratamiento quirrgico pretende interrumpir el reflujo de las venas espermticas. Para ello
existen varias opciones: varicocelectoma retroperitoneal, varicocelectoma laparoscpica,
varicocelectoma inguinal, varicocelectoma subinguinal, oclusin venosa percutnea mediante
tcnicas de radiologa intervencionista.
Sea cual sea la tcnica utilizada, la desaparicin del reflujo venoso anmalo puede producir un
aumento progresivo del tamao testicular del joven as como mejora de la calidad seminal, en
un porcentaje incluso superior al 50% segn autores.

Las complicaciones derivadas de la ciruga son poco frecuentes y principalmente se refieren a


la aparicin de un hidrocele, la recurrencia del varicocele y la atrofia testicular por compromiso
vascular.

HIDROCELE

Los testculos estn dentro de una bolsa denominada escroto. El escroto tiene 7 capas : Piel,
dartos (Fasia superficial) , tnica celulosa (fascia espermtica externa), msculo y fascia
cremastrica,, facia espermtica interna, tnica vaginal y la tnica albugnea.

Los hidroceles se definen como la coleccin lquida entre la tnica vaginal y parietal.
TIPOS

- Hidrocele congnito: Se produce cuando la tnica vaginal no se ha cerrado completamente, el


conducto peritoneo vaginal persiste y el lquido pasa desde la cavidad peritoneal hacia la tnica
vaginal y se acumula en el escroto. Por este motivo, se v hinchado. Este hidrocele puede o no
ir acompaado de una hernia inguinal. Normalmente, desaparece sobre a la edad de 18
meses.
- Hidrocele adquirido: Se cree que este tipo de hidrocele puede deberse a un antecedente de
inflamacin en los testculos. Esta inflamacin puede originarse por diferentes causas como un
tumor, epididimitos, torsin testicular o en la mayora de los casos por un traumatismo contuso
lo caules alteran el equilibrio de secresin absorcin del lquido de la tnica vaginal
(generalmente en estos casos el lquido es amarillo y contiene sales inorgnicas). El hidrocele
adquirido es ms frecuente en nios mayores de 40 aos y son altamente remitentes.

SNTOMAS

El principal sntoma es hinchazn del testculo. El hidrocele puede presentarse en uno o en los
dos lados.

En el examen mdico el testculo no se puede sentir debido al lquido circulante. El tamao


puede aumentar dependiendo de los casos. En el caso de variar la cantidad de lquido lo ms
probable es que se deba a una hernia inguinal.

Los hidroceles se pueden mostrar fcilmente alumbrando con una luz por la parte ms grande
del escroto. En caso de hidrocele, el escroto se ilumina ya que esta lleno de lquido
transparente. Se puede hacer una ecografa para confirmar el diagnstico.
TRATAMIENTO

Normalmente, los hidroceles no son peligrosos, slo se tratan cuando a la persona le causa
molestias, vergenza o si alcanzan un tamao tan grande que amenazan el aporte sanguneo al
testculo.

Actualmente, se realiza ciruga: ligadura del conducto peritoneo vaginal en el infante > de 12-18
meses, y en el adulto se realiza la eversin de latnica vaginal alrededor del cordn.

EVALUACIN

Por lo general, un hidrocele simple desaparece sin necesidad de ciruga. En caso de ser
necesaria, es un procedimiento simple en manos de un cirujano experto y usualmente, el
resultado es excelente.

La presencia de un dolor agudo en el escroto o los testculos es una emergencia mdica. En el


caso de agrandamiento del escroto asociado con fuerte dolor, se debe buscar atencin mdica
inmediata.

COMPLICACIONES

Las complicaciones se pueden derivar del tratamiento del hidrocele. Los riesgos relacionados
con la ciruga de hidrocele pueden abarcar:

Cogulos de sangre.

Infeccin.

Lesin del tejido o estructuras escrotales.

Los riesgos relacionados con la aspiracin y endurecimiento (esclerosis) pueden ser:

Fibrosis.

Infeccin.

Dolor leve o moderado en el rea escrotal.

Regreso del hidrocele.


HIDROCELE Y FERTILIDAD

Un hidrocele testicular, normalmente, no afecta a la fertilidad del varn pero puede ser un
sntoma de otros factores que pueden repercutir en la fertilidad del mismo.

TORSIN TESTICULAR

La torsin testicular ocurre en aproximadamente 1/4.000 hombres menores de 25 aos, siendo


responsable del 25 al 35% de los procesos escrotales agudos peditricos. La frecuencia de
afectacin para ambos testculos es similar. En la mayora de los casos, la torsin es del cordn
espermtico (torsin funicular) al producirse una rotacin axial del cordn sobre s mismo, de
forma total o parcial. En mucha menor frecuencia puede producirse una rotacin del testculo
respecto al epiddimo, aunque la traduccin clnica ser indistinguible.

El mecanismo causal de la rotacin generalmente es debido a anomalas de la suspensin de la


glndula que condicionan una motilidad alterada de la misma. Para que se produzcan
fenmenos isqumicos importantes la torsin ha de ser de 360 o ms.

La compresin vascular puede desencadenar una necrosis tisular dependiendo del tiempo
transcurrido. La posibilidad de recuperacin de un testculo detorsionado en las primeras 6
horas de evolucin es muy alta (90%), pero disminuye hasta el 70% entre las 6 y las 12 horas, y
un 20% despus de 12 horas de evolucin.

La exploracin quirrgica pasadas 24 horas del inicio del cuadro de torsin conducir muy
probablemente a la enucleacin de la glndula isqumica.

Los sntomas principales son el dolor intenso referido al escroto y, en ocasiones, al abdomen,
de aparicin brusca, con ascenso del testculo afecto hacia la raz del escroto, que

se encuentra eritematoso. Este cuadro puede acompaarse de nuseas y vmitos, aunque


raramente lo har de sndrome miccional o fiebre.

El dolor puede aparecer en cualquier momento del da, incluso durante el sueo (bastante
frecuente), sin relacin con ningn hecho en particular. En ocasiones, un episodio de torsin
puede tener antecedentes de cuadros dolorosos breves y poco intensos previos, con remisin
espontnea. A estos episodios repetidos se les llama subtorsin testicular.

A la exploracin fsica, el testculo suele mostrarse extremadamente doloroso a la palpacin,


edematoso y con eritema escrotal. La glndula puede estar elevada y horizontalizada (signo de
Gouverneur) o palpar el epiddimo en una posicin anterior (si los giros del cordn no son
completos). La maniobra de elevacin del testculo afecto puede incrementar la intensidad del
dolor (signo de Prehn negativo), dado que aumenta el grado de isquemia (a diferencia de la
orquiepididimitis aguda donde el dolor disminuye). Otro dato orientativo es la ausencia del
reflejo cremastrico (test de Rabinowitz negativo). El sedimento de orina ser habitualmente
normal, aunque puede existir leucocitosis en el anlisis sanguneo. El hallazgo tpico en el
estudio eco Doppler es la disminucin o ausencia de flujo arterial intraparenquimatoso. No
obstante, este estudio puede presentar algunos falsos positivos, ya que el edema y la
congestin secundarios al proceso inflamatorio pueden dar imgenes de vascularizacin.

En cuanto al tratamiento, la torsin del cordn requiere siempre de una actitud quirrgica
urgente, dada la relacin entre el tiempo de evolucin y el grado de afectacin glandular.

La detorsin manual del testculo slo puede ser concebida como una maniobra temporal
previa a la ciruga, para intentar disminuir el dolor y mejorar el aporte sanguneo.

La intervencin quirrgica persigue tres objetivos:


1. Salvar el testculo torsionado.

2. Prevenir una recidiva.

3. Prevenir una torsin y lesin del testculo contralateral.

Una vez expuesto el testculo, generalmente a travs de una incisin transversa escrotal
ipsilateral, se procede a su detorsin. Si la gnada recupera su coloracin y aspecto normal en
unos minutos, se procede a su fijacin (orquidopexia).

Si, por el contrario, el aspecto es necrtico o se supone no viable, o si el lquido en el saco


vaginal es claramente hemorrgico, se practicar la orquiectoma simple. En caso de duda
conservaremos la glndula. Es aconsejable realizar la orquidopexia contralateral en el mismo
acto quirrgico para prevenir su torsin, ya que las anomalas que favorecen las torsiones son
bilaterales en ms del 50% de los casos. De la misma forma, es recomendable la orquidopexia
bilateral en los casos de sospecha fundada de episodios repetidos de subtorsin.

TORSIN DE LOS APNDICES TESTICULARES:

Constituye la segunda causa ms frecuente de escroto agudo en la edad peditrica y, segn


algunos autores, la causa ms frecuente de ello est entre los 3 y 13 aos.

De los cuatro apndices testiculares existentes (la hidtide ssil de Morgagni, la hidtide
pediculada de Morgagni, el rgano de Giradles y los vasos aberrantes de Haller), es el apndice
testicular o ssil de Morgagni el que con ms frecuencia (95%) se torsiona. Este resto
embrionario derivado del conducto de Mller se localiza normalmente en elpolo superior del
testculo.

La clnica habitual se caracteriza por dolor escrotal de inicio brusco, aunque en ocasiones la
aparicin del dolor es ms insidiosa, raramente acompaado de sntomas sistmicos, como
nuseas y vmitos y, generalmente, de menor intensidad que en el caso de torsin testicular. Al
examen fsico podemos encontrar un escroto de aspecto normal que, a la palpacin, es
puntualmente doloroso (segn la localizacin de la hidtide comprometida) donde, por
transiluminacin habitualmente podemos observar un ndulo azulado intraescrotal en uno de
los polos (blue dot sign) que corresponde a la hidtide en proceso de necrosis. El anlisis
sanguneo y de orina habitualmente es normal. El estudio mediante eco Doppler puede objetivar
la presencia de flujo intratesticular normal e identificar el apndice torsionado. En algunos
casos, el cuadro clnico ser ms semejante al de torsin testicular, siendo dificultoso el
diagnstico diferencial y recomendando la exploracin quirrgica del escroto para despejar
dudas y extirpar el apndice. Ante un diagnstico claro, el tratamiento ser conservador
(analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos y reposo domiciliario durante unos das).

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA:

Se considera la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 17 aos de edad.

En la mayora de los casos, la inflamacin permanece confinada al epiddimo (epididimitis).


Cuando el proceso inflamatorio se extiende al cuerpo del testculo hablamos de
orquiepididimitis. La inflamacin del testculo de forma aislada es muy rara, a excepcin de la
orquitis urliana, que puede aparecer en el curso de una parotiditis postpuberal.

La principal causa de inflamacin es la bacteriana, aunque tambin podemos hallar


inflamaciones abacterianas o causas traumticas.

La va de infeccin ms frecuente es la ascendente o canalicular, desde la uretra prosttica y a


travs del conducto deferente. Otras vas de infeccin menos habituales son la hematgena y la
linftica.

La edad del paciente puede orientar hacia el tipo de microorganismo responsable del cuadro,
puesto que, en varones menores de 35 aos y adolescentes con actividad sexual predominan
las enfermedades de transmisin sexual, principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorraeae. Por el contrario, en las edades extremas, nios y varones de mayor edad, los
microorganismos ms frecuentes son los patgenos urinarios comunes, como Escherichia coli.

En estos casos pueden asociarse anomalas del tracto urinario que faciliten la infeccin. Por
este motivo, ante cualquier episodio de epididimitis e infeccin del tracto urinario en prepberes,
debe realizarse un estudio mediante ecografa renovesical y, en algunos casos,
cistouretrografa de vaciado para descartar problemas estructurales. Otras causas, muy poco
frecuentes, son las infecciones sistmicas por tuberculosis, brucelosis o criptococosis.

La clnica se caracteriza por un dolor escrotal de inicio insidioso y progresivo, as como por un
aumento gradual del tamao de la bolsa hemiescrotal. El dolor puede irradiarse por el cordn
espermtico hacia la fosa ilaca. Aproximadamente la mitad de los casos suelen presentar
fiebre, as como sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo, etc.). El dolor y
tumefaccin del epiddimo puedn evolucionar hacia la inflamacin y edema extensos, afectando
al hemiescroto implicado hasta borrar los lmites normales que separan el testculo y el
epiddimo. En ocasiones se produce un hidrocele reactivo.

La elevacin escrotal disminuye los sntomas lgicos (signo de Prehn positivo). El reflujo
cremastrico suele estar presente. En la analtica destaca leucocitosis con desviacin a la
izquierda en algunos casos. En el sedimento urinario se detectar piuria en la mayora de los
casos. Si el microorganismo responsable es un gram negativo, el urocultivo ser positivo en un
60% de los casos. La ecografa escrotal permite el diagnstico diferencial con las neoplasias
testiculares y los abcesos intraescrotales. El estudio eco Doppler muestra un incremento del
flujo sanguneo testicular.

Respecto al tratamiento, se empezar con una pauta antibitica emprica (ajustando el


tratamiento posteriormente en caso de disponer de un cultivo positivo), teniendo en cuenta las
caractersticas del cuadro y la edad del paciente. As, podemos sospechar una enfermedad de
transmisin sexual en varones menores de 35 aos sexualmente activos y el tratamiento
deber cubrir Chlamydia y gonococo.

Una pauta recomendada es ceftriaxona, 250 mg im en dosis nica seguido de doxiciclina 100
mg vo cada 12 h durante 7-10 das. Tambin podemos utilizar quinolonas de ltima generacin
durante 2 semanas. En nios, los microorganismos ms probables sern los propios de la
infeccin urinaria, as como su tratamiento.
TUBERCULOSIS UROGENITAL

I. Definicin

La tuberculosis, enfermedad endmica infectocontagiosa en nuestro pas, producida por el


bacilo de Koch o Mycobacteryum tuberculosis. Debido a que el agente causal penetra al
organismo casi de forma exclusiva por la va respiratoria, la TBC se localiza generalmente en
los pulmones; sin embargo, en una proporcin variable, dependiendo de factores
predisponentes, se puede producir una diseminacin hematgena, con siembras a distancia,
que darn lugar a TBC en cualquier otro rgano. Basndose en esto, la TBC se clasifica en
pulmonar y extrapulmonar. En relacin con esta ltima forma de TBC, desde el inicio de la
epidemia de VIH/SIDA, se ha incrementado el nmero de casos de tuberculosis extrapulmonar;
de hecho se considera que dos terceras partes de los pacientes con infeccin por VIH y
tuberculosis presentan tuberculosis pulmonar y extrapulmonar o bien tuberculosis
extrapulmonar aislada. Las localizaciones extrapulmonares ms frecuentes son los ganglios
linfticos, pleura, sistema genitourinario, sistema osteoarticular, meninges y peritoneo.

La TBC urogenital es secundaria a un foco primario generalmente pulmonar, el cul al momento


de la enfermedad urogenital puede o no estar activo. Tambin puede tener como punto de
partida lesiones extrapulmonares (interstinal o ganglionar) activas o pasivas.

La principal va de diseminacin es la hematgena, llegando a nivel de la corteza renal e


invadiendo los pequeos vasos adyacentes a los glomrulos, tambin puede llegar por esta via
a nivel prosttico o epididimario.

El resto de rganos del aparato urogenital pueden afectarse a partir de estos focos por va
canalicular ascendente o descendente, por va linftica o por extensin directa.

II. Fisiopatogenia

La evolucin de la enfermedad a nivel renal podemos clasificarla de la siguiente manera:

Grado I: Lesiones a nivel cortical en los vasos sanguneos adyacentes a los glomrulos.
Clnicamente silentes.
Grado II: Tuberculomas que progresan a la zona medular llegando a afectar las papilas de los
clices menores deformndolos. Puede haber microhematuria si lesiona algn pequeo capilar
y radiolgicamente amputacin de clices o lesiones en mordeduras de ratn. Eliminacin de
BK a la va canalicular.
Grado III: Lesiones ulcerativas y fibrosis posterior a nivel de la unin pieloureteral o a nivel
urteral produciendo zonas de estrechez e hidro o ureterohidronefrosis. Uni o bilateral.
Grado IV: Destruccin del parnquima renal con exclusin funcional por oclusin pieloureteral
total ms hidronefrosis severa y/o zonas mltiples de fibrosis y calcificacin.
Grado V: Atrofia renal completa ms calcificacin total del rgano afectado (rion MASTIC)

A nivel ureteral el segmento ms afectado es la unin ureterovesical y corresponde a una etapa


avanzada de enfermedad renal.
A nivel Vesical la enfermedad se manifiesta por la presencia de granulaciones
ampollosasperimeatales, las lesiones ulcerativas aparecen en fase ms tarda al inicio cerca a
los meatos pero en la tensin. Si la enfermedad progresa llega a afectar al msculo
produciendo fibrosis general y retraccin con disminucin de la capacidad vesical y meatos en
hoyo de golf.
A nivel del epiddimo la va de llegada es hemtica y la porcin ms afectada es la cola por su
mayor irrigacin. Puede ser la nica manifestacin de una TBC urogenital, con un rin y una
va urinaria normales. La infeccin por va canalicular a travs del deferente es infrecuente y
puede producir obstruccin y ser causa de esterilidad.
A nivel testicular la enfermedad casi siempre es secundaria a la infeccin del epiddimo. Muy
raro el caso de enfermedad testicular sola. Raramente se asocia a Ca de testculo (Seminoma)
A nivel Prosttico la presentacin es rara y a menudo es un hallazgo de patologa posterior a la
ciruga de prstata. La va de diseminacin es hematgena. Es rara la enfermedad aguda que
se cavvite o fistulice a la regin perineal.
A nivel uretral y peneano la enfermedad es muy rara y son pocos los casos reportados. En el
primero lo ms caracterstico es la secrecin con afectacin de otros rganos y en el segundo
se aprecian lesiones ulcerativas y proliferativas muchas veces indistinguibles clnicamente
neoplsicas.
III. Sntomas y signos

Los signos y sntomas son de intensidad y duracin variable. Es importante la investigacin de


TBC primario. Ms frecuente en gente joven y doblemente en varones.

Polaquiuria, urgenciamiccional.

Hematuria macroscpica o franca: en 10% de los pacientes.

Hematuria microscpica: en 50 % de los pacientes.

Cistitis recurrentes a pesar de tratamiento especfico, 20% se asocia a sobreinfeccin con


E.coli.

El cuadro de dolor renal, clico renal y dolor suprapubiano son infrecuentes. La hemoespermia
es una forma de presentacin infrecuente, pero requiere estudio en caso se presente.

A nivel del epiddimo se palpan mltiples nodulaciones cuando el proceso est avanzado o slo
tumefaccin a nivel de la cola. Puede presentarse tumefaccin con flogosis testicular
indiferenciable de una orcoepididimitis inespecfica.

A nivel prosttico se aprecian nodulaciones e irregularidad en la superficie de la glndula al


tacto rectal, asi mismo cuando la enfermedad raramente afecta las vesculas seminales, stas
se pueden palpar induradas.

Puede ser causa de infertilidad en el varn debido a destruccin parenquimal o a obstruccin de


la va de salida de los espermatozoides.

Los signos de afectacin del estado general como astenia, anorexia y disminucin de peso se
pueden observar en estadios avanzados de la enfermedad.

La intensidad de los sntomas no se correlaciones con el avance de la enfermedad.

IV. Diagnstico

V. Diagnsticos diferenciales

Cistitis crnica inespecfica y/o pielonefritis crnica (15-20%)


Epididimitis crnica inespecfica
Ca de testculo
Cistitis intersticial
Nefrocalcinosis
Espongiosis medular
Epididimitis gonoccica

VI. Tratamiento

Puede dividirse en inmediato: Drogas antituberculosas segn esquema a describir.

Tratamiento Mdico:

Esquema Multidrogas

El esquema que correspondera sera el N1 Tto de TBC pulmonar BK (+) o extrapulmonar de


mal pronstico 6 meses de duracin.

1Fase: Tto diario 2 meses de duracin utiliza Isoniacida 5mg/kg (300mg); Rifampicina 10mg/kg
(600mg); Pirazinamida 30mg/kg (1500mg); y Etambutol 20mg/kg(1200mg).

2 Fase: Tto de 4 meses usa Isoniazida 15mg/kg (900mg) y Rifampicina (600mg) 2 veces por
semana.

Tratamiento Quirrgico

Como se ha descrito, la TBC urogenital es una enfermedad que cura con cicatrizacin y
retraccin. Est reservado para el manejo de secuelas que la curacin puede dejar, teniendo
como norma el tratar de conservar rganos y de preservar la funcin adecuada.

Todo manejo quirrgico reparador debe realizarse despus del primer mes de tratamiento
mdico especfico.

El manejo quirrgico comprende:

Cirugia de exresis total: Nefrectoma, nefrourectoma, epididimectomia, oquidectomia; Cirugia


conservadora: Nefrectoma parcial, uterectomia parcial, autotransplantes; Cirugia reparadora:
Dilatacin ureteral, pieloplastias, reimplantes ureterales en vejiga; Cirugia de reemplazo: Uso de
segmentos intestinales para reemplazo de segmentos ureterales; Cirugia de ampliacin: Uso de
segmentos intestinales para ampliacin vesical en microvejigas; Cirgua paliativa: Nefrostomia,
ereterostomia.

VII. Pronostico

El pronstico de los casos detectados y tratados en forma precoz es bueno y las secuelas
escasas. En los casos de diagnstico tardo se puede actualmente ofrecer al paciente varias
alternativas de manejo posterior al tratamiento mdico especifico.

No debemos olvidar que la TBC es un problema actual de la salud de nuestro pais y por ende la
TBC urogenital seguir presentndose dejando su secuela mutilante e inclusive puede llevar al
paciente a la insuficiencia renal y la muerte. Esto no podr cambiar mientras el nivel de los
sistemas de prestacin de salud y los indicadores socioeconmicos no mejoren, lo cual es tarea
de todos.

INCONTINENCIA URINARIA

I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la
prdida involuntaria de orina por el meato uretral, objetivamente demostrable y de una
magnitud tal que constituye un problema higinico o social.
Se trata de una alteracin crnica cuya incidencia aumenta progresivamente con la
edad, siendo sta muy alta a partir de los 60 aos. Se estima que un 25% de individuos
entre 62 y 90 aos la padecen. En general, la incidencia es el doble de frecuente en las
mujeres que en los varones y se calcula que afecta al 5 %69 % de las mujeres y al 1 %39
% de los varones.
Son factores de riesgo: sexo, edad avanzada, embarazo, parto vaginal, ITU, diabetes
mellitus, restitucin estrognica por va oral, ndice de masa corporal alto, deterioro
funcional y cognitivo, trastornos neurolgicos, prostatectoma.
II. FISIOPATOLOGIA
Para comprender la incontinencia urinaria y sus mecanismos de produccin es necesario
conocer la fisiologa de la miccin. El ciclo miccional consta de 2 fases: a) fase de llenado o
almacenamiento, y b) fase de eliminacin, vaciado o miccin.
El control del rbol urinario inferior est dado por una interaccin muy coordinada del
simptico y el parasimptico (sistema nervioso autnomo), y bajo el control inhibitorio de la
corteza cerebral (sistema nervioso central).

La inervacin del msculo detrusor de la vejiga (ubicado a nivel del cuerpo de la vejiga)
es predominantemente colinrgica y la estimulacin de sus receptores muscarnicos
producir la contraccin del mismo, facilitando la miccin. La regin muscular del trgono
vesical (ubicada nivel del cuello de la vejiga) recibe inervacin fundamentalmente
adrenrgica y la estimulacin de sus receptores alfa adrenrgicos lo contrae, y colabora as
con el almacenamiento de orina. Por otro lado, el esfnter estriado, de innervacin
somtica, constituye un elemento importante de continencia urinaria, a la vez que su
relajacin y la contraccin coordinada del detrusor permiten la miccin. El trgono vesical, el
esfnter uretral posterior (en el varn) y el esfnter estriado conforman el llamado sistema
esfinteriano.
De todo lo expuesto se deduce que cualquier exceso o defecto en la funcin del detrusor
o del sistema esfinteriano, pueden producir incontinencia urinaria.

III. CUADRO CLNICO

El sntoma ms frecuente es la prdida involuntaria de orina. La sintomatologa que la


acompaa depende del tipo de incontinencia. As podemos clasificar la incontinencia
urinaria en 6 tipos:
A. De esfuerzo: se produce al realizar cualquier actividad fsica u otra actividad que
aumente la presin abdominal como rer, toser, levantar peso. No se asocia a la
necesidad de orinar (como sucede en ITU, embarazo, uso de diurticos, litiasis, etc.).
B. De urgencia: asociada a una necesidad sbita e imperiosa de orinar de manera
consciente, es decir, una vez que se presenta el deseo de orinar. Se debe a
contracciones no inhibidas del detrusor.
C. Mixta: el paciente refiere sintomatologa compatible con los 2 tipos anteriores. Se
asocia a hiperactividad del detrusor y un trastorno del sistema esfinteriano.
D. Por rebosamiento: la vejiga se encuentra distendida por imposibilidad de vaciarse.
Existen 2 subtipos:
Obstructiva: en caso de hipertrofia prosttica, estenosis uretral, disinergia
vsico-esfinteriana.
Insuficiencia contrctil del detrusor: idioptica, neurgena.
E. Neurolgica: existen alteraciones de la dinmica miccional debido a alteraciones
neurolgicas (Esclerosis mltiple, Parkinson, accidente cerebro-vascular, lesin
medular, etc.)
F. Psicgena: asociada a estmulos externos (miedo, fro, agua, etc.)

IV. DIAGNSTICO
Los puntos principales de apoyo del diagnstico son la anamnesis o historia clnica, el
examen fsico y el estudio urodinmico. stos se pueden complementar con las
determinaciones analticas y el diagnstico por imagen.

Anamnesis
Realizar una historia clnica detallada que incluya datos de la prdida de orina (cantidad,
fecha de inicio, evolucin, en qu posicin se da, su relacin con esfuerzos, existencia o
no de urgencia miccional previa, sntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),
frecuencia de miccin diurna y nocturna, tiempo intermiccional y antecedentes personales
del paciente (tabla 1).
Examen fsico
Se debe confirmar que se trata de una prdida de orina involuntaria y objetiva. Se inicia
con la palpacin abdominal para determinar si existe globo vesical. A continuacin se
realiza una exploracin neurolgica (reflejos bulbocavernosos y perianal, tono y fuerza del
esfnter anal y sensacin de dermatomas de L1 a S5), valorar si existe incontinencia de
esfuerzo mediante la maniobra de Valsalva. En el hombre se debe realizar una exploracin
prosttica mediante tacto rectal valorando las caractersticas morfolgicas y la sensibilidad
de la glndula. En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso genital.
Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test del hisopo (descrita por Crystle en 1971).
Consiste en la introduccin de un hisopo en el meato uretral con paciente en posicin
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos observando la angulacin del hisopo, si
esta angulacin es mayor de 35 implica la existencia de hipermotilidad uretral.

Estudios complementarios
Deben incluir:
Hemograma completo, rea y creatinina sricas: para valorar la funcin renal.
Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite estudiar la orina y su
sedimento.
Urocultivo: para descartar ITU.
Ecografa renal, vesical y prosttica: permite una valoracin morfolgica e
identificacin de algunas patologas como causas de la incontinencia.
Urografa intravenosa excretoria: til en caso de sospecha de fstulas urinarias o
urteres ectpicos.
Estudio urodinmico: explora la actividad funcional del aparato urinario inferior en la
fase de llenado y vaciado vesical.

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con las siguientes patologas: ITU sintomtica (la incontinencia es debido a
la disuria), uretritis/vaginitis atrficas (causan disuria y urgencia con incontinencia),
depresin, limitacin de la movilidad (pacientes geritricos), enclavamiento fecal (por
estimulacin de los receptores para opiceos, suelen presentar incontinencia urinaria de
urgencia o por rebosamiento).

VI. TRATAMIENTO
A. Medidas higinico dietticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios que
tonifican la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel).
B. Tratamiento paliativo: paales absorbentes, bolsas colectoras de orina.
C. Terapia farmacolgica: indicado para casos de:
Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. Los frmacos ms
utilizados en la hiperreactividad del detrusor son los anticolinrgicos (oxibutinina,
tolterodina, propantelina, principalmente). Inicialmente estos frmacos se
administraban en 2-3 tomas/da y tenan varios efectos secundarios. Actualmente se
brinda una terapia de una dosis diaria: Tolterodina en cpsulas de liberacin
prolongada de 4mg o comprimidos de 2mg. 1 cp. o comp. /da. Disminuir a 1mg/da
si aparece intolerancia. Est contraindicado en caso de glaucoma y arritmias
cardiacas.
Incontinencia de esfuerzo: se utilizan los agentes estimuladores alfa-adrenrgicos.
Estos provocan un incremento del tono esfinteriano por contraccin de la
musculatura lisa en el tracto de salida. Epinefrina: 25-50 mg de 2-4 veces/da
norefedrina: 50-100 mg de 2-3 veces/da. Efectos secundarios: taquicardias,
hipertensin arterial, cefaleas.
D. Tratamiento invasivo: autocateterismo intermitente en casos de incontinencia por
insuficiencia contrctil del detrusor.
E. Tratamiento quirrgico: depende del tipo de incontinencia.
En la incontinencia de esfuerzo:
Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz (MMK): Intervencin va
abdominal descrita en 1949, donde se suspende la pared vaginal anterior a la
snfisis del pubis presentando como complicacin ms frecuente la ostetis de
pubis.
Colposuspensin de Burch: Considerada durante muchos aos el gold
estndard de la ciruga de la incontinencia de esfuerzo, por va abdominal se
suspende la pared vaginal en el ligamento de Cooper con sutura no
reabsorbible restableciendo la posicin normal del cuello de la vejiga y
corrigiendo la mayora de cistoceles asociados. El pronstico a largo plazo es
mejor que la tcnica MMK.
Cabestrillos o slings: son un mtodo mnimamente invasivo, sencillo, con poca
morbilidad y corta estancia hospitalaria que consiste en tiras suburetrales que
logran un incremento de la resistencia uretral creando un soporte posterior o
efecto hamaca. Se usan para todo tipo de incontinencia de esfuerzo. Incluye las
tcnicas TVT (Tension-free vaginal tape), TOT (transobturador fuera adentro).

En la incontinencia de urgencia:
Cistoplasta de ampliacin: Es una tcnica invasiva que utiliza intestino delgado
(leon terminal) destubulizado para interponerlo en la vejiga. Sus objetivos son
aumentar la capacidad y la acomodacin, y evitar dao en el tracto urinario
superior. Sus posibles complicaciones son las alteraciones metablicas y la
retencin urinaria.

F. Otros tratamientos: estimulacin elctrica intravaginal, neuromodulacin sacra,


inyeccin intravesical de toxina botulnica A, etc.

VII. PRONOSTICO
La tcnica de cabestrillo o slings muestran tasa de xito de 87,1% y 92,9% dependiendo
del material utilizado autlogo (fascia) y sinttico, respectivamente. Otras tcnicas
quirrgicas, y el tratamiento farmacolgico alcanzan tasas menores de xito. En un 2-10 %
de casos es comn la recidiva del cuadro y la necesidad de una segunda intervencin.
CNCER UROLGICO

I. Definicin

El cncer de vejiga es el tumor urolgico ms frecuente. Cada ao, aproximadamente son


diagnosticados263.000 nuevos casos en el mundo y alrededor de 115.000 muertes son
debidas aste tumor maligno.

II. Fisiopatogenia

Factores de Riesgo:

A) Factores ocupacionales: Industria de tintas, textiles y grficos, cueros estn asociados a


una elevada incidencia de neoplasias vesicales.

B) Tabaquismo: Responsable del 40% de los cnceres vesicales.

C) Otros Factores: Abuso de fenacetina, uso de edulcorantes, irradiacin plvica e


infecciones crnicas

III. Histopatologa

Las neoplasias vesicales son en general de naturaleza epitelial (uroteliales) anlogas a las
de clices, pelvis renal y urter.

Histolgicamente son de 3 tipos celulares:

a) Carcinoma de clulas transicionales (94%)


b) Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) (0.4%)
c) Adenocarcinoma (1-2%)

IV. Clasificacin Anatomopatolgica

En las clasificaciones usuales de las neoplasias hay que distinguir entre grados de
malignidad histopatolgica y estados de infiltracin o de extensin de enfermedad.
Grados histopatolgicos:
Grado X el grado no puede ser evaluado.
Grado I bien diferenciado.
Grado II moderadamente diferenciado
Grado III-IV pobremente diferenciado o indiferenciado

V. Estadificacin
VI. Tratamiento

Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estndar:

Ciruga

Es posible realizar uno de los siguientes tipos de ciruga:

Reseccin transuretral (RTU) con fulguracin: ciruga para la que se introduce un


cistoscopio (un tubo delgado con luz) en la vejiga a travs de la uretra. Se utiliza un instrumento
con un pequeo bucle de alambre en uno de los extremos para extirpar el cncer o quemar el
tumor con electricidad de alta energa. Este procedimiento se llama fulguracin.
Cistectoma radical: ciruga para extirpar la vejiga y cualquiera de los ganglios linfticos y
rganos cercanos que tienen cncer. Esta operacin se puede realizar cuando el cncer de
vejiga invade la pared muscular, o cuando un cncer superficial afecta una parte grande de la
vejiga. En los hombres, los rganos cercanos que se extraen son la prstata y las vesculas
seminales; en las mujeres, se extrae el tero, los ovarios y parte de la vagina. En algunas
ocasiones, cuando el cncer se disemin fuera de la vejiga y no se puede extraer por completo,
se realiza una ciruga para extirpar solo la vejiga a fin de disminuir los sntomas urinarios
producidos por el cncer. Cuando es necesario extraer la vejiga, el cirujano crea otra va para
que la orina salga del cuerpo.

Cistectoma segmentaria: ciruga para extraer parte de la vejiga. Esta operacin se emplea en
el caso de pacientes con un tumor de grado bajo que invade la pared de la vejiga, pero que se
limita a un rea de esta. Dado que se extrae solo una parte de la vejiga, los pacientes pueden
orinar normalmente despus de recuperarse de la ciruga.

Derivacin de la orina: operacin en la que se construye una nueva va para que el cuerpo
almacene y elimine la orina.

Incluso si el mdico elimina todo el cncer visible durante la operacin, es posible que se
administre quimioterapia a algunos pacientes despus de la ciruga para eliminar toda clula
cancerosa que pudiera quedar. El tratamiento administrado despus de la ciruga, para
disminuir el riesgo de que el cncer vuelva se llama terapia adyuvante.

Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento que utiliza rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin
para destruir clulas cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia: la
radioterapia externa utiliza una mquina fuera del cuerpo que enva rayos al cncer; la
radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o
catteres que se colocan directamente en el cncer o cerca de este. La forma en que se
administre la radioterapia depende del tipo y el estadio del cncer que est siendo tratado.
Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento del cncer que utiliza medicamentos para interrumpir el


crecimiento de clulas cancerosas, mediante su destruccin o al evitar su multiplicacin.
Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o msculo, los
medicamentos ingresan en el torrente sanguneo y pueden llegar a las clulas cancerosas en
todo el cuerpo (quimioterapia sistmica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el
lquido cefalorraqudeo, un rgano o una cavidad corporal como el abdomen los medicamentos
afectan principalmente las clulas cancerosas de esas reas (quimioterapia regional). El cncer
de vejiga se puede tratar con quimioterapia intravesical (entra en la vejiga mediante un tubo
introducido en la uretra). La forma de administracin de la quimioterapia depende del tipo y el
estadio del cncer que est siendo tratado.

Terapia biolgica

La terapia biolgica es un tratamiento que usa el sistema inmunitario del paciente para combatir
el cncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para
reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cncer. Este tipo de
tratamiento tambin se llama bioterapia o inmunoterapia.

VII. Pronostico

En general el pronstico de cualquier tumor vesical depende del estadio tumoral (infiltracin) y
del grado de diferenciacin histolgica.

Los mejores resultados se obtienen de la reseccin transuretral de los tumores superficiales,


asocindose una sobrevida a 5 aos de 55-80% Los tumores invasivos confinados al msculo
vesical, despus de la cistectoma radical sobreviven libres de progresin de enfermedad en
75% a los 5 aos. Los pacientes ms profundamente invasivos, tienen una sobrevida de 5 aos
en 20-40%.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Grffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroek P, Victor


A,Wein A. The Standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from
the standardisation subcommittee of the international Continence Society. Neurorol
Urodym. 2002; 21: 167-78. Disponible en:
http://www.ics.org/Publications/ICI_3/v2.pdf/abram.pdf
Schrder A, Abrams P, Andersson K, Artibani W, Chapple C, Drake M, Hampel C,
Neisius A, Tubaro A, Throff J.Gua clnica sobre la incontinencia urinaria. European
Association of Urology. 2010. Disponible en: http://zl.elsevier.es/en/revista/actas-
urologicas-espanolas-292/linkresolver/guias-eau-sobre-incontinencia-urinaria-90020949
Castieiras J. Libro del residente de urologa. Asociacin espaola de urologa. Madrid,
Espaa. 2007.
Natalin R, Riccetto C, Nardi R, Prudente A, Navarrete G, Rodrigues P.
Procedimiento Cabestrillo Autlogo versus Sinttico: Tasa de xito y frecuencia de
obstruccin del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp; 33(2): 154-158, feb. 2009.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
48062009000200010&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Grande J, Delgado-Chuecas D. Colpopexia anterior con uretrosuspensin con
monoprtesis sinttica en el tratamiento simultneo del cistocele y la incontinencia
urinaria.Rev Med Hered v.21 n.2 Lima abr./jun. 2010. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-
130X2010000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Rey G, Saenz C. Urologa en esquemas. Universidad de Buenos Aires. Argentina. 2001.
Etienne M, Chavanet P, Sibert L, Michel F, Levesque H, Lorcerie B, Doucet J,
Pfitzenmeyer P and Caron F. Acute bacterial prostatitis: heterogeneity in diagnostic
criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients diagnosed
with acute prostatitis. BMC Infectious Diseases 2008, 8:12. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2254416/pdf/1471-2334-8-12.pdf