Tempat : ..... ..... Bentuk Kegiatan Pengabdian : .. NO NAMA USIA DIAGNOSA TERAPI DAFTAR PESERTA KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Hari/ Tanggal : .....
Tempat : ..... ..... Bentuk Kegiatan Pengabdian : .. TINGGI BERAT NO. NAMA USIA ALAMAT BADAN BADAN DAFTAR PESERTA PENYULUHAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Hari/ Tanggal : Tempat : . Bentuk Kegiatan Pengabdian : . NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN