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2 ITS frecuentes:
Para el tratamiento de VAGINITIS AGUDA, hay que distinguir, los 3 agentes que
producen los problemas:
VAGINOSIS BACTERIANA:
2. Cuando las pacientes no son convencionales, ya han tenido terapia previa por el
mismo problema, la cndida es ms resistente a los azoles, o no ser cndida
albicans sino C.lagrata, u otro tipo.
Tratamiento inicial : Se emplea el fluconazol a dosis dobles y a intervalos de 3 das
, entonces en lugar de los 150 mg oral en monodosis, utilizar 300 mg separado a
intervalos de 3 das. Otros sostienen que se puede mejorar la eficacia agregando
una dosis semanal por un mes para reducir el riesgo que la infeccin se reactive,
sin embargo hay casos a los que no responde a esta terapia inclusive, entonces hay
que buscar otros tipos de azoles como el Itraconazol (por su poco uso puede resultar
eficaz) o terapia tpica que incluye la administracin de cido brico (que debe
prepararse en unas diluciones especficas, pero que puede ser eficaz en estos
casos)
TRICOMONIASIS
Trichomona:
Una interaccin conocidsima por su sitio de accin con los Macrlidos sobre todo
(porque como se sabe, en ITS estos tienen un papel importante), el riesgo de que
se produzca una parlisis muscular por su efecto a nivel de la placa motora y si se
administra junto a un relajante esto podra verse potenciado.
Cuando se pasa a una fase latente en donde no se sabe cunto tiempo ha pasado
desde la cicatrizacin de la lesin secundaria, se puede recurrir a repetir las dosis
de penicilina benzatnica donde en total se administran 7.2 millones en dosis de 2.4
millones una vez por semana tratando de mejorar su eficacia.
Donde hay que recurrir al uso de Penicilina Cristalina, considerando la vida media
corta de la Penicilina G Sdica, administrando 3 a 4 millones c/4h, lo que requiere
una hospitalizacin, es en la Neurosfilis. Lo mismo va a pasar cuando se usa
Penicilina Procanica, donde su administracin si es una vez al da, y este al tener
una vida media ms prolongada gracias a la Procana que reduce su
hidrosolubilidad, permite su administracin diaria.
La otra opcin sera recurrir a Probenecid, sin embargo, este es escaso pero si
reduce la secrecin tubular, lo que prolonga la duracin de la Penicilina Procanica.
En resumen, en Neurosfilis est recomendado el uso de Penicilina G-Benzatnica
EV.
Revisen hacia quien va dirigido el frmaco. Nos ayuda a responder a las preguntas.
Gentamicina + Clindamicina patrn de oro para la EPI hospitalaria o severa
Esto fue por mucho tiempo la regla de oro para la EPI, y muchas infecciones de
cavidad plvica o abdominal, como peritonitis. El uso de la Clindamicina +
gentamicina (efecto bactericida importante contra las enterobacterias y ayuda un
poquito contra los cocos, tipo Staphylococo, generalmente es un frmaco contra las
enterobacterias). Considerando que puede haber unos atpicos como la Chlamydia
o Mycoplasma, urea plasma urealtico, la Doxiciclina es un medicamento con
importancia. Clindamicina o Doxiciclina +Metronidazol.
Descritas las lesiones tipos Herpes, las Onicomicosis (II), una neumona que puede
ir con derrame o sin derrame. Una TBC pulmonar. Una candidiasis basta que sea
oral (III) O una Candidiasis esofgica ms invasiva, un TBC extrapulmonar u otros
neumona por Pneumocystis (IV)
Todo el resto ya necesita tto, ya no hay que si tiene herpe y VIH no hay que darle,
se considera que debe drsele TAGRA.
El recuento de CD4 ya no es 350, se considera menor igual a 500.
La persona que tiene sntomas de infeccin agua por VIH; que se ha contagiado
recin y que hace un cuadro agudo, el 0 discordante estable, es decir aquel que
tiene una pareja VIH negativo y est en contando frecuente, entonces se considera
para el que tiene en VIH en tratamiento. Se considera parte de la normal, puede
valorarse.
Los paciente que tienen otras enfermedades y riesgo de trasmisin o sea siendo
VIH positivo, de trasmitir alguna TBC o un cuadro asociado.
La idea de hacer las cosas as se bas en estudios como los que est ah, la
probabilidad de sobrevivir cuando se haca un tratamiento retroviral versus cuando
se esperaba que se redujera hasta 200 la carga viral, definitivamente haba mucha
ms probabilidad de sobrevivir, la significancia era bastante alta. El riesgo de morir
aumenta si se espera que el recuento de CD4 baje.
Esto es referencia americana y desde el ao pasado se est usando as, pero este
esquema ya tena como antigedad 10 aos de uso norteamericano con el Efavirenz
o con el inhibidor de proteasa que como hemos visto tiene una eficacia mayor.
Todos recordaran que la eficacia del anti retroviral se basa en la reduccin
logartmica de las copias del VIH. La reduccin de (1,5 2) logaritmos lo consigue
el inhibidor de proteasa entonces eso es lo que determinado la eficacia.
Y esto que tambin lo tienen ustedes desde antes, presentaciones orales, las
presentaciones que requieren ajuste de dosis segn el deterioro de funcin heptica
o renal, los efectos adversos ms importantes con el abacavir y con la nevirapina,
los problemas que son un poco ms de piel que tambin son caractersticos de
todos los anlogos no nuclesidos.
Los efectos metablicos que puede presentar los inhibidores de proteasa, las
interacciones que ahora vamos a tener que revisarlas un poquito ms: el hecho de
que pueda haber pancreatitis por dinadosina y tambin por cotrimoxazol y que
puedan sumarse ah por ejemplo las probabilidades de que se desencadene la
pancreatitis; igual en el rash: el cotrimoxazol es conocido que puede producir
reacciones alrgicas en la piel; y el efavirenz y la nevirapina (anlogos no
nuclesidos) normalmente producen problemas de piel.
Toda infeccin asociada a VIH tiene que manejarse antes que el VIH, mientras ms
grave sea la infeccin debe manejarse con mayor prioridad y no iniciar nunca o casi
nunca, salvo que el paciente est en riesgo de muerte habr que utilizar corticoides,
el tratamiento simultaneo porque al neutralizarse la infeccin y aumentar la
produccin de linfocitos y citocinas el tratamiento antirretroviral asociado va a
aumentar ms de lo esperado inclusive este recuentro de CD4 y la produccin de
citocinas lo que se llama un sndrome de reconstitucin inmunolgica y eso puede
provocar lesiones orgnicas mltiples que pueden llevar a la muerte del paciente
por su mejora brusca y su respuesta proinflamatoria severa.