LAMPIRAN I

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA No. Formulir

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP KALIMANTAN BARAT Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Ketapang Bagian yang diarsir diisi oleh Petugas

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK .

1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data

b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

A. INFORMASI NOMOR WAJIB PAJAK

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP
Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode
3. NOP ASAL

4. JENIS SUB SEKTOR a. Pertambangan Minerba Onshore

b. Pertambangan Minerba Offshore
c. Pertambangan Minerba Tubuh Bumi

B. INFORMASI LETAK OBJEK PAJAK

5. LOKASI

6. KECAMATAN
7. KAB/ KOTA
8. PROPINSI

C. INFORMASI WAJIB PAJAK

9. JENIS a. Badan Bentuk Badan Hukum

b. Orang Pribadi Gelar
10. STATUS a. Pemilik b. Penyewa c. Pengelola d. Pemakai e. Sengketa
11. NAMA

12. NPWP

13. NOMOR TELEPON 14 EMAIL

15. TIPE LOKASI 16. NAMA LOKASI

17. TIPE JALAN 18. NAMA JALAN

19. TIPE NOMOR 20. NOMOR

21. DESA/KELURAHAN 22. RW 23. RT

24. KECAMATAN

25. KABUPATEN/KOTA 26. KODE POS

D. INFORMASI
 C. INFORMASI LUAS BUMI DAN BANGUNAN

27. LUAS BUMI (M2)

28. LUAS BANGUNAN (M2)

E. JUMLAH LAMPIRAN

29. JUMLAH LSPOP (L01-41 atau L01-42) LEMBAR

30. JUMLAH LSPOP (L02-41 dan/atau L01-42) LEMBAR

31. JUMLAH LSPOP (L03-41 dan L03-42) LEMBAR

F. PERNYATAAN WAJIB PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya
adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya,
sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1994.

32. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

33. TANDA TANGAN

34. NAMA LENGKAP

35. JABATAN

- Dalam hal ditandatangani oleh kuasa, SPOP harus dilampiri dengan Surat kuasa Khusus
- Batas waktu pengembalian SPOP selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah diterima oleh subjek pajak/Wajib Pajak
sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1994.

C. PENDATA & PEJABAT YANG BERWENANG

PENDATA MENGETAHUI KASI EKSTENSIFIKASI PERPAJAKAN

36. TANGGAL /BULAN/TAHUN / / 41. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

37. TANDA TANGAN 42. TANDA TANGAN

38. NAMA LENGKAP 43. NAMA LENGKAP

39. NIP 44. NIP

40. IDENTITAS PENGGUNA 45. IDENTITAS PENGGUNA

 LAMPIRAN II
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L01-41
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. DATA RINCI OBJEK PAJAK BUMI

Peruntukan Areal Luas (m2) Lokasi

1 2 3

3. AREAL OBJEK PAJAK ONSHORE 1)

1. Areal Produktif
2. Areal Belum Produktif
a. Areal Cadangan Produksi (1)
b. Areal Belum Dimanfaatkan (2)
3. Areal Tidak Produktif (3)
4. Areal Emplasemen (4)
5. Areal Pengaman (5)

+
Total Luas Areal Objek Pajak
Yang Dikenakan (tidak termasuk
Areal Produktif (1) + (2) + (3) + (4) + (5)
4. AREAL OBJEK PAJAK DI LUAR WILAYAH
IZIN PERTAMBANGAN/ WILAYAH
PERTAMBANGAN SEJENIS 2)
5. AREAL LAINNYA 3)

1) berupa areal onshore di dalam wilayah izin pertambangan yang merupakan objek pajak PBB Mineral dan Batubara.
2) berupa areal onshore di luar wilayah izin pertambangan / wilayah pertambangan sejenis yang merupakan objek pajak PBB Mineral dan Batubara.
3) merupakan areal onshore dalam wilayah izin pertambangan yang dikuasai oleh pihak ketiga dan dikenakan PBB sektor lainnya, atau objek pajak
yang tidak dikenakan PBB sesuai Pasal 3 ayat (1) UU PBB.

B. INFORMASI
 B. INFORMASI UMUM OBJEK PAJAK BUMI

6. KEGIATAN PENAMBANGAN GALIAN TAMBANG (EKSPLOITASI)

a. Pengupasan lapisan tanah b. Pengambilan bahan galian tambang
1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang : 1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang :
Milik Sendiri Milik Sendiri
Sewa Sewa
1. Di sub-kontrakkan 1. Di sub-kontrakkan
7. PENGANGKUTAN GALIAN TAMBANG
a. Dari lokasi tambang ke pelabuhan akhir (hauling) b. Dari pelabuhan akhir ke kapal pengangkut (vessel)
1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang : 1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang :
Milik Sendiri Milik Sendiri
Sewa Sewa
1. Di sub-kontrakkan 1. Di sub-kontrakkan

8. UNIT PENGOLAHAN/PEMURNIAN 9. PELABUHAN KHUSUS/ DERMAGA

1. Ada Milik Sendiri 1. Ada Milik Sendiri
Sewa Sewa
2. Tidak ada 2. Tidak ada

10. CADANGAN TERBUKTI 10. KAPASITAS PRODUKSI RATA-RATA PER TAHUN

TON/KG/M3 dan sebagainya TON/KG/M3 dan sebagainya

12. RASIO PENGUPASAN RATA-RATA : 1 15. METODE/ CARA PENJUALAN

(stripping ratio)
1. FOB vessel
13. JARAK LOKASI TAMBANG km
KE PELABUHAN KHUSUS 2. FOB barge/tongkang

14 JARAK PELABUHAN mile 3. Sampai pengguna akhir dalam satu pulau

KE KAPAL PENGANGKUT (VESSEL)
4. Cost Insurance Freight/ Cost & Freight

C. PENDATA & PEJABAT YANG BERWENANG

PENDATA MENGETAHUI KASI EKSTENSIFIKASI PERPAJAKAN

36. TANGGAL /BULAN/TAHUN / / 41. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

37. TANDA TANGAN 42. TANDA TANGAN

38. NAMA LENGKAP 43. NAMA LENGKAP

39. NIP 44. NIP

40. IDENTITAS PENGGUNA 45. IDENTITAS PENGGUNA

 LAMPIRAN III
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L01-42
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. DATA RINCI OBJEK PAJAK BUMI

Peruntukan Areal Luas (m2) Lokasi

1 2 3

3. AREAL OBJEK PAJAK OFFSHORE 1)

Areal Offshore

+
Total Luas Areal Objek Pajak
Yang Dikenakan

4. AREAL OBJEK PAJAK DI LUAR WILAYAH

IZIN PERTAMBANGAN/ WILAYAH
PERTAMBANGAN SEJENIS 2)
5. AREAL LAINNYA 3)

1) berupa areal offhore di dalam wilayah izin pertambangan yang merupakan objek pajak PBB Mineral dan Batubara.
2) berupa areal offshore di luar wilayah izin pertambangan / wilayah pertambangan sejenis yang merupakan objek pajak PBB Mineral dan Batubara.
3) merupakan areal onshore dalam wilayah izin pertambangan yang dikuasai oleh pihak ketiga dan dikenakan PBB sektor lainnya, atau objek pajak
yang tidak dikenakan PBB sesuai Pasal 3 ayat (1) UU PBB.

B. INFORMASI
 B. INFORMASI UMUM OBJEK PAJAK BUMI

6. KEGIATAN PENAMBANGAN GALIAN TAMBANG (EKSPLOITASI)

a. Pengupasan lapisan tanah b. Pengambilan bahan galian tambang
1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang : 1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang :
Milik Sendiri Milik Sendiri
Sewa Sewa
1. Di sub-kontrakkan 1. Di sub-kontrakkan
7. PENGANGKUTAN GALIAN TAMBANG
a. Dari lokasi tambang ke pelabuhan akhir (hauling) b. Dari pelabuhan akhir ke kapal pengangkut (vessel)
1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang : 1. Dikerjakan sendiri menggunakan alat tambang :
Milik Sendiri Milik Sendiri
Sewa Sewa
1. Di sub-kontrakkan 1. Di sub-kontrakkan

8. UNIT PENGOLAHAN/PEMURNIAN 9. PELABUHAN KHUSUS/ DERMAGA

1. Ada Milik Sendiri 1. Ada Milik Sendiri
Sewa Sewa
2. Tidak ada 2. Tidak ada

10. CADANGAN TERBUKTI 10. KAPASITAS PRODUKSI RATA-RATA PER TAHUN

TON/KG/M3 dan sebagainya TON/KG/M3 dan sebagainya

12. RASIO PENGUPASAN RATA-RATA : 1 15. METODE/ CARA PENJUALAN

(stripping ratio)
1. FOB vessel
13. JARAK LOKASI TAMBANG km
KE PELABUHAN KHUSUS 2. FOB barge/tongkang

14 JARAK PELABUHAN mile 3. Sampai pengguna akhir dalam satu pulau

KE KAPAL PENGANGKUT (VESSEL)
4. Cost Insurance Freight/ Cost & Freight

C. PENDATA & PEJABAT YANG BERWENANG

PENDATA MENGETAHUI KASI EKSTENSIFIKASI PERPAJAKAN

36. TANGGAL /BULAN/TAHUN / / 41. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

37. TANDA TANGAN 42. TANDA TANGAN

38. NAMA LENGKAP 43. NAMA LENGKAP

39. NIP 44. NIP

40. IDENTITAS PENGGUNA 45. IDENTITAS PENGGUNA

 LAMPIRAN IV
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L02-41
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. DATA RINCI IZIN/KONTRAK PERTAMBANGAN

Material Dinding Pelapis Dinding

Jumlah Luas Penutup
Jenis Penggunaan Kondisi Tahun Tahun
No. Nama Bangunan Lokasi Lantai Bangunan Konstruksi Langit-langit Atap Lantai/ Fasilitas
Bangunan Bangunan Dibangun Renovasi
Bangunan (m2) Perkerasan
Dalam Luar Dalam Luar

1 2 3 4 5 9 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah Total
Catatan : Formulir dapat ditambah/sesuai dengan keperluan
KETERANGAN
KETERANGAN
Jenis Penggunaan Bangunan
1 Perumahan 5 RS/Klinik 9 Gedung Pertemuan 13 Tangki Minyak
2 Perkantoran 6 Olahraga/rekreasi 10 Bangunan Parkir 14 Gedung Sekolah
3 Pabrik 7 Hotel/resto/wisma 11 Apartemen/Kondominium 15 Lain-lain
4 Toko/Apotik/Ruko 8 Bengkel/Gudang 12 Pompa Bensin/ Kanopi

kolom 4 sampai dengan kolom 16 diisi dengan angka komponen bangunan sebagai berikut :
Kondisi Bangunan Konstruksi Material Dinding Dalam Material Dinding Luar Pelapis Dinding Dalam Pelapis Dinding Luar Langit-Langit Atap Penutup Lantai
1. Sangat Baik 1. Baja 1. Gypsum Impor 1. Kaca 1. Kaca Impor 1. Granit Impor 1. Gypsum 1. Pelat Beton 1. Marmer
2. Baik 2. Batu Bata 2. Gypsum Lokal 2. Pas Celcon 2. Kaca Lokal 2. Granit Lokal 2. Akustik 2. Genteng Keramik 2. Keramik
3. Sedang 3. Beton 3. Pas. Dinding 1/2 Batu 3. Pas. Dinding 1/2 Batu 3. Marmer Impor 3. Marmer Impor 3. Triplex+cat 3. Genteng Pres Beton 3. Teraso
4. Jelek 4. Kayu 4. Tripleks 4. Beton Pracetak 4. Marmer Lokal 4. Marmer Lokal 4. Eternit 4. Asbes Gelombang 4. Ubin PC/Papan
5. Plywood 5. Seng 5. Cat 5. Kaca Impor 5. Seng Gelombang
6. Kayu 6. Wallpaper 6. Kaca Lokal 6. Genteng Sirap
7. Granit Impor 7. Keramik Standar 7. Genteng Tanah Liat
8. Granit Lokal 8. Cat
9. Keramik Standar

Keterangan kolom 17 diisi fasilitas yang ada sebagai berikut :

Fasilitas
1. AC 5. Kolam Renang
2. Proteksi Api 6. Sistem TV
3. Saluran PABX 7. Pagar
4. Luas Perkerasan 8. Penangkal Petir
 LAMPIRAN V
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L02-42
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. DATA RINCI IZIN/KONTRAK PERTAMBANGAN

JPB 4 JPB 5 JPB 6 JPB 7 JPB 8

Tahun
Jenis Penggunaan Kondisi Tahun Konstruk Panjang Lebar Tinggi Diamet Luas Volume
No. Nama Bangunan Dibangu
Bangunan Umum Renovasi si (m) (m) (m) er (m) (m3) (m3) Jarak Antar
n Bentuk Tinggi Lebar Lebar Row Panjang Jumlah Pipa Tinggi Kolom Bentuk
Tiang/kaki Posisi Pipa Bentuk Silo Letak Tangki
Cerobong Penyangga penyangga (m2) Pipa/Unit (m) (batang) (m) Tangki
(m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH TOTAL
Catatan : Formulir dapat ditambah/sesuai dengan keperluan
KETERANGAN
KETERANGAN
Jenis Penggunaan Bangunan
1 Jalan yang diperkeras di lokasi penambangan dan/atau dalam komplek 6 Pipa
2 Dermaga/ pelabuhan khusus 7 Silo
3 Landasan pesawat udara 8 Tangki
4 Cerobong 9 Kilang
5 Konveyor 10 Lain-lain

kolom 3 sampai dengan kolom 24 diisi sesuai keterangan sebagai berikut :

Kondisi Umum Konstruksi Bentuk Cerobong Posisi Pipa Bentuk Silo Bentuk Tangki Letak Tangki
1. Sangat Baik 1. Baja 1. Pipa Tunggal (1 Pipa) 1. Onshore di bawah tanah 1. Silinder 1. Silinder/ Tabung 1. Di bawah tanah
2. Baik 2. Batu Bata 2. Pipa Ganda (2 Pipa) 2. Onshore di perlintasan 2. Kotak 2. Spherical/bola 2. Di atas tanah
3. Sedang 3. Aspal 3. Pipa 3. Onshore di atas tanah
4. Jelek 4. Komposit 4. Offshore (Lepas Pantai)
5. Lainnya
 LAMPIRAN VI
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L03-41
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. DATA RINCI IZIN/KONTRAK PERTAMBANGAN

3. JENIS GALIAN TAMBANG a. Batubara b. Mineral Logam

b. Mineral Bukan Logam d. Batuan
4. JENIS IZIN/KONTRAK a. IUP b. IUPK c. IPR d. Kontrak Karya e. PK2PB
5. NOMOR IZIN/KONTRAK 6. TANGGAL / /
7. KODE WIUP
8. LUAS TOTAL WILAYAH IZIN
PERTAMBANGAN/ WILAYAH (M2)
PERTAMBANGAN SEJENIS
9. RINCIAN WILAYAH ADMINISTRASI DAN LUAS WILAYAH IZIN PERTAMBANGAN/ WILAYAH PERTAMBANGAN SEJENIS

No. Propinsi Kabupaten Kecamatan Luas (m2)

10. BATAS TITIK KOORDINAT IZIN/KONTRAK

a. GARIS BUJUR (BT) S/D
b. GARIS LINTANG (LU/LS) S/D

11. TAHAPAN KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN

a. Eksplorasi b. Operasi Produksi

1. Penyelidikan Umum, sejak tahun 1. Konstruksi, sejak tahun
2. Eksplorasi, sejak tahun 2. Penambangan, sejak tahun
3. Perpanjangan Eksplorasi, sejak tahun
4. Studi Kelayakan, sejak tahun

B. DATA GALIAN TAMBANG

BATUBARA

12. JENIS BATUBARA Steam (thermal) Cooking (metallurgical) Batubara Jenis Tertentu

13. KUALITAS DAN HARGA JUAL SETAHUN

Kualitas Batubara rata-rata

Nama Komoditas/ Merek Dagang Harga Jual Produksi
No. Hasil Produksi Setahun Satuan (ton) CV TM TS Ash Keterangan
(Brand kkal/kg Galian Tambang (Rp/ton)
ar, % ar, % ar, %
GAR

MINERAL
 MINERAL LOGAM

14. BENTUK PRODUKSI Bijih (ore atau raw material) konsentrat Logam
13. HASIL PRODUKSI SETAHUN

Harga Jual Produksi Galian

Nama Komoditas/ Merek Hasil Produksi Satuan Kualitas/kadar Mineral
No. Tambang (Rp per ton/kg/m3 Keterangan
Dagang (Brand Setahun (ton/kg/m3 logam (%)
dan sebagainya

MINERAL BUKAN LOGAM ATAU BATUAN

16. BENTUK PRODUKSI Bijih (ore atau raw material) Produk akhir/olahan
17. HASIL PRODUKSI SETAHUN

Harga Jual Produksi Galian

Nama Komoditas/ Merek Hasil Produksi Satuan Kualitas/kadar Mineral
No. Tambang (Rp per ton/kg/m3 Keterangan
Dagang (Brand Setahun (ton/kg/m3 bukan logam (%)
dan sebagainya

C. PENDATA & PEJABAT YANG BERWENANG

PENDATA MENGETAHUI KASI EKSTENSIFIKASI PERPAJAKAN

36. TANGGAL /BULAN/TAHUN / / 41. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

37. TANDA TANGAN 42. TANDA TANGAN

38. NAMA LENGKAP 43. NAMA LENGKAP

39. NIP 44. NIP

40. IDENTITAS PENGGUNA 45. IDENTITAS PENGGUNA

 LAMPIRAN VII
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-32/PJ/2012 tentang Tata Cara
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Sektor Pertambangan Untuk Pertambangan
Mineral dan Batu Bara

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

PBB MINERAL DAN BATUBARA
TAHUN PAJAK L03-42
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data Baru c. Penghapusan Data
b. Pemutakhiran Data d. Perekaman Data Untuk Penerbitan SKP

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Kel. Blok No. Urut Kode

2. NOP

A. RINCIAN BIAYA PRODUKSI GALIAN TAMBANG SETAHUN SEBELUM TAHUN PAJAK

3. BIAYA PRODUKSI GALIAN TAMBANG SETAHUN

1. Biaya Pengupasan Lapisan Tanah Rp (1)

No. Nama/ Jenis Biaya Besaran Biaya (Rp) Keterangan

2. Biaya Pengambilan Hasil Produksi Galian Tambang Rp (2)

No. Nama/ Jenis Biaya Besaran Biaya (Rp) Keterangan

3. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Hasil produksi Galian Tambang Rp (3)

No. Nama/ Jenis Biaya Besaran Biaya (Rp) Keterangan

4. Biaya Pengankutan Hasil Produksi Galian Tambang Rp (4)

No. Nama/ Jenis Biaya Besaran Biaya (Rp) Keterangan

JUMLAH Rp
(1) + (2) + (3) + (4)

C. PENDATA & PEJABAT YANG BERWENANG

PENDATA MENGETAHUI KASI EKSTENSIFIKASI PERPAJAKAN

36. TANGGAL /BULAN/TAHUN / / 41. TANGGAL /BULAN/TAHUN / /

37. TANDA TANGAN 42. TANDA TANGAN

38. NAMA LENGKAP 43. NAMA LENGKAP

39. NIP 44. NIP

40. IDENTITAS PENGGUNA 45. IDENTITAS PENGGUNA