PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA BELAWA
Jalan KH.Hasyim Asyari No.84 Telp.
LEMAHABANG
45183

KETERANGAN NAMA
NOMOR : 480.14 /155-Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Belawa Kecamatan Lemahabang
Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan bahwa :

1. a. Nama Lengkap : DAHENDI

b. Tempat, dan Tanggal Lahir : Cirebon, 10 Mei 1975
c. Pekerjaan : Buruh
d. Alamat Lengkap : Blok B RT 02 RW 03 Desa Belawa
Ke. Lemahabang Kabupaten Cirebon
2. a. Nama Lengkap : TATI SUKAESIH
b. Tempat, dan Tanggal Lahir : Cirebon, 04 September 1980
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Alamat Lengkap : Blok B RT 02 RW 04 Desa Belawa
Kec. Lemahabang Kabupaten Cirebon
Adalah pasangan suami istri yang sah dan tercatat dalam arsip KUA
Kec.Lemahabang, Kabupaten Cirebon No 304/15/X/1997, tertanggal 10-10-1997.
Namun setelah kami teliti, terdapat kesalahan perbedaan tanggal lahir istri pada
akta dan kutipan
akta nikahnya tercatat nama : TATI
padahal yang sebenarnya : TATI SUKAESIH
Sedangkan identitas dan keterangan lainnya semuanya benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dijadikan sebagai
bukti otentik jika sewaktu- waktu diperlukan.

Belawa, 1 Maret 2014

Pjs.KUWU BELAWA

__________