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FARMACODERMIAS
Dr. Joo Roberto Antonio
dr.joao@pelle.com.br; dr.joao@terra.com.br

Professor Emritoa de Dermatologia da Faculdade Estadual de

Medicina de So Jos do Rio Preto SP. Chefe do Servio de
Dermatologia do Hospital de Base da Fundao Faculdade Regional
de Medicina de So J. do Rio Preto SP. Scio Efetivo da Sociedade
Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Dermatolgica. Doutor em Medicina.
Dr. Carlos Roberto Antonio
carlos@ipele.com.br

Professor Responsvel pela Cirurgia Dermatologia do Servio de

Dermatologia do Hospital de Base da Fundao Faculdade Regional
de Medicina de So J. do Rio Preto SP. Scio Efetivo da Sociedade
Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Dermatolgica.

Praticamente todos os medicamentos so capazes de promover

alteraes em diversos rgos e sistemas. Porm as reaes
cutneas esto entre as mais freqentes reaes adversas
relacionadas s drogas.
As erupes medicamentosas assumem quase todos aspectos
clnicos, desde leses solitrias at quadros generalizados e, por
vezes, fatais.
Cabe ao dermatologista conhecer todos os tipos de doenas
dermatolgicas bem como reconhecer os tipos de reaes
medicamentosas existentes e o comportamento(reao) mais provvel
de uma droga na pele.
As reaes cutneas medicamentosas so cada vez mais freqentes,
porm o tratamento e o auxlio hoje so mais efetivos. Muitas mortes
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ocorrem por uso de drogas. Assim torna-se primordial o estudo e o

conhecimento dos vrios mecanismos que promovem estas reaes e
quais os tipos mais freqentes de erupes que cada medicamento
promove.
O objetivo primordial do conhecimento das farmacodermias o
diagnstico precoce da reao e sua interrupo imediata, para evitar
que ocorram complicaes indesejadas.

DEFINIO

As Farmacodermias so tambm conhecidas como Erupes por

Drogas ou Reaes Medicamentosas.
Entende-se por farmacodermias as doenas tegumentares (pele e/ou
mucosas) e/ou sistmicas, produzidas direta ou indiretamente pelo uso
de medicamentos, introduzidos no organismo por ingesto, injeo,
inalao, instilao ou contato.

INCIDNCIA DE REAES CUTNEAS

A pele um dos rgos mais afetados por reaes adversas a

drogas.
As erupes cutneas medicamentosas so observadas em
0,1-1 % da maioria dos estudos realizados com a ingesto de
medicamentos sistmicos(1).
As farmacodermias esto entre as poucas situaes de
emergncia em que o dermatologista solicitado e infelizmente pode
levar a morte.
De todas internaes hospitalares 3-8% so resultantes de
reaes adversas a drogas(2).
Antes das drogas serem utilizadas como agentes teraputicos
sua segurana e eficcia devem ser estabelecidas. Porm estes
estudos so relativamente pequenos e utilizam apenas um agente por
limitado perodo de tempo. Alm disto as reaes cutneas podem ser
resultado de interao entre drogas diferentes, o que dificulta a
identificao do agente responsvel em diversos estudos.
Embora estas reaes so comuns, existem poucos mecanismos para
documentar sua incidncia, seriedade e efeitos definitivos a sade.
Poucas informaes sobre estas informaes esto disponveis devido
a diversos fatores: gravidade, risco e urgncia da situao; dificuldade
na identificao e comprovao cientfica, pois na maioria das vezes o
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nico dado disponvel sobre estas reaes, so a histria clnica(com

a bvia referncia do provvel agente medicamentoso) e o exame
dermatolgico.
Muitos estudos de reviso de morfologia e agente precipitante foram
feitos em milhares de pacientes internados em hospitais ou em
departamentos de dermatologia por mltiplos anos, afim de
reconhecer quais agentes poderiam causar determinada manifestao
dermatolgica. A partir disto classificou-se diversas reaes
relacionados a determinados medicamentos, mas ainda assim todas
estas classificaes ou consensos no foram suficientes para
determinar e/ou especificar uma farmacodermia.

Mecanismo das Farmacodermias

As Farmacodermias ou Erupes Cutneas por Drogas podem ser

desencadeadas por mecanismos Imunolgicos e No
Imunolgicos(mais freqentes).
As reaes imunolgicas podem ser ativadas por diversas vias.
A aparncia clnica da leso geralmente de pouca ajuda na
determinao da responsabilidade da droga ou do mecanismo
patognico.
Sendo assim o mecanismo das reaes cutneas induzidas por
drogas podem ser divididas da seguinte maneira:

1 - Mecanismos Imunolgicos
2 - Mecanismos No Imunolgicos

1 - Mecanismos Imunolgicos:

Reaes imunolgicas s drogas:

Vrios fatores esto envolvidos na capacidade da droga em iniciar

uma reao imunolgica. So eles:
Caractersticas moleculares da droga;
Via de administrao;
Metabolismo individual;
Capacidade gentica;
Idade do paciente.

Tipos
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Podem ser de quatro tipos. Todos os tipos de hipersensibilidade

descritos por Gell e Combs esto representados nas farmacodermias.
Os trs primeiros tipos esto relacionados com a imunidade humoral e
o quarto tipo com a imunidade celular.
Reaes a drogas IgE dependentes(Tipo I):
Reaes:Urticria, Angioedema e Anafilaxia.
Agentes mais freqentes: Analgsicos, aminopirinas, penicilina e
soros.
Reao citotxica induzida por droga(Tipo II):
Reaes: anemia hemoltica induzida pela penicilina, plaquetopenia
produzida pela sulfa, anemia hemoltica auto-imune provocada pela
metildopa.
Imunocomplexos dependentes de reaes medicamentosas(Tipo
III ):
Reaes: Vasculite, alguns tipos de urticria e doena do soro pela
penicilina.
Agentes mais freqentes: Penicilina.
Celular retardada ou reao celular provocada por drogas(Tipo
IV ):
Reaes: Exantematosas, dermatite de contato, fixas, erupes
liquenides, Sndrome de Stevens-
Johnson(SSJ) e Necrlise Epidrmica Txica(NET). Agentes mais
freqentes:penicilinas,sulfas,
dipirona,etc, descritas adiante nas patologias citadas referentes ao
tipo IV.
A reao tipo IV tambm chamada de hipersensibilidade retardada,
pois o pico da reao ocorre 48-72 aps o uso medicamentoso.
Muito importante ressaltar que a Classificao de Gell e Combs uma
forma prtica e simplificada para enquadrar estas diversas reaes
imunolgicas, porm estes tipos podem interagir entre si ora
colaborando, ora no sentido do antagonismo.

2 MECANISMOS NO IMUNOLGICOS

Devem ser divididas em:

2 A - Reaes dependentes do indivduo
2 B Reaes dependentes da droga

2 A - Reaes dependentes do indivduo

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Efeito Cumulativo (superdose)

O efeito cumulativo da droga ocorre por ter sido ultrapassado, em
curto prazo ou aps administrao prolongada (efeito cumulativo), o
limite de tolerncia orgnica individual. Podem ocorrer devido ao
acmulo de drogas nos rgos excretores, doenas ou deficincia
enzimtica. Sendo assim existe a possibilidade de ocorrer em
qualquer indivduo, porm alguns so mais rapidamente afetados e
outros apresentam um organismo mais resistente aos efeitos da
superdose.

Intolerncia
Representa uma variao biolgica da resposta normal. O indivduo
apresenta uma resposta farmacolgica normal quando utiliza
pequenas doses, porm apresenta manifestaes intensas txicas
anormais dose teraputica considerada ideal. A intolerncia trata-se,
portanto de uma alterao quantitativa.
Um exemplo de intolerncia seria a aspirina provocando hipotermia
prolongada.

Idiossincrasia
uma resposta individual diferente da ao teraputica normal da
droga.
Trata-se de uma alterao qualitativa. Um exemplo de idiossincrasia
seria o desencadeamento de agitao por prometazina, droga
normalmente sedativa.

2 B Reaes dependentes da droga

Efeito Colateral ou secundrio.

So reaes diferentes da ao teraputica primria esperada e
podem ser extremamente indesejveis. Como exemplo a Talidomida e
seus efeitos teratognicos. Porm alguns efeitos colaterais fazem
parte da ao farmacolgica normal da droga, mas representam aes
secundrias e no teraputicas da droga. Muitos dermatologistas
utilizam estes efeitos secundrios de algumas drogas para beneficiar
duplamente alguns pacientes. Um grande exemplo a hidroxizina, que
trata-se de um anti-histamnico (efeito primrio) sedativo(efeito
secundrio ou colateral), excelente para distrbios alrgicos que
estejam promovendo privao do sono.
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Desequilbrio Ecolgico
O desequilbrio ecolgico ocorre quando utilizamos uma dose
excessiva de uma droga, ou um medicamento excessivamente forte
para um especfico problema ou por um longo tempo. O exemplo
clssico de desequilbrio ecolgico a utilizao de antibiticos de
largo espectro interferindo na flora intestinal podendo causar:
enterocolites pela formao de raas de estafilococos resistentes;
deficincia de Vitaminas do complexo B, pela destruio de bactrias
responsveis pela sntese desta vitamina e, monilase, pelo
desenvolvimento de fungos do gnero Cndida.

Interao de drogas
Nos dias atuais freqente a utilizao pela maioria da populao de
mais de um medicamento simultaneamente. Sendo assim torna-se de
extrema importncia conhecer as drogas e suas interaes provveis.
Esta interao pode promover uma inibio, aumento(sinergismo) ou
diminuio(antagonismo) da ao farmacolgica desejada.
O antagonismo, por diminuir o efeito da droga poder dificultar o
resultado teraputico esperado. J o sinergismo poder potencializar o
efeito desejado bem como promover maiores reaes adversas.
Alm do antagonismo e do sinergismo pode ocorrer srias reaes
adversas.
Exemplos de interao de drogas:
- Diminuio da absoro: Ingesto de anticidos antes de drogas
cidas(aspirina e anticoagulantes orais)
- Aumento da absoro: Quinina aumenta a absoro das
sulfonamidas.
- Diminuio do efeito: Rifampicina ou Griseofulvina diminuindo o
efeito do anticoncepcional.
- Soma de efeitos: Sedao quando utiliza-se barbitricos com
anti-histamnicos
- Hipertenso Intra-craniana: Associao da Isotretinona com a
tetraciclina.
- Interferncia de uma droga sobre a excreo de outra droga,
aumentando seus nveis circulantes e, por conseguinte,
aumentando seus efeitos. o caso do probenecide em relao
penicilina.
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Reao de Jarisch-Herxheimer
So reaes ocasionadas pela destruio de grande nmero de
microorganismos pela droga, liberando-se produtos txicos ou
sensibilizantes para o hospedeiro. Desta forma promove exacerbao
das manifestaes clnicas j existentes, geralmente caracterizadas
por fenmenos gerais como febre,calafrios, cefalia, mal estar
geral,edema e adenopatias.
Um grande exemplo o uso medicamentoso de penicilina na sfilis
secundaria (aps a primeira dose de penicilina benzatina), e o
cloranfenicol na febre tifide e brucelose.

Liberao de histamina
Algumas drogas como a morfina, codena, atropina e contrastes
radiolgicos podem promover a liberao de histamina dos mastcitos
podendo provocar cefalia, urticria, hipotenso e broncoespasmo.

Ativao do complemento
A ativao do complemento ocorre na urticria provocada por
contrastes radiolgicos.

Reaes fotoqumicas
Alguns medicamentos apresentam a capacidade de absorver
radiaes, produzindo quadros clnicos somente nas reas expostas
luz, semelhantes ao eritema aps exposio solar.
Drogas que produzem este tipo de reao: demetilclortetraciclina,
sulfas e fenotiazina.

Desencadeamento ou exacerbao de doenas

Algumas drogas promovem o surgimento ou exacerbao de doenas
Ex: Exacerbao de psorase por ltio e beta bloqueadores.
Exacerbao ou desencadeamento de acne por corticosterides.
Induo de lupus eritematoso por hidralazina.

Teratogenicidade
Algumas drogas apresentam grande capacidade de promover
malformaes principalmente quando administrados entre a segunda e
dcima semana de gestao.
Exemplos: Retinides e talidomida.
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MANIFESTAES DERMATOLGICAS E PRINCIPAIS DROGAS

ENVOLVIDAS

De extrema importncia lembrar que uma droga pode causar qualquer

tipo de erupo medicamentosa. Consideramos que alguns frmacos
apresentam predileo por especficas erupes, porm
constantemente surgem novas publicaes cientficas sobre
determinado medicamento promovendo um novo tipo de leso. A
histria imprescindvel, devendo ser pesquisado todo o agente
teraputico ingerido, injetado, inalado ou usado topicamente na pele e
mucosas.

Erupes Exantemticas Medicamentosas

As reaes exntemticas ou morbiliformes correspondem a 95% de
todas reaes cutneas a drogas (5). As erupes do tipo morbiliforme
ou escarlatiniforme iniciam-se subitamente 7 a 14 dias aps a
introduo da droga, sendo ento possvel que ocorra o incio da
reao quando j tenha sido suspenso o uso da medicao.
As leses alm de eritematosas s vezes so urticadas e com prurido.
Pode estar associado com sintomas gerais, como febre, artralgias e
cefalia. Por vezes, a erupo desaparece at mesmo com a
continuao do uso do medicamento, atribuindo-se a regresso dos
fenmenos cutneos ao aparecimento de anticorpos bloqueadores do
tipo IgM. Exposies subseqentes droga podero determinar o
reaparecimento do processo com igual ou maior intensidade ou
poder no ocorrer erupo alguma.

Principais drogas responsveis:

Sulfametoxazol Trimetropina
Diurticos
Antidiabticos sulfamdicos
Toureias
Penicilina
D-Penicilamina
Ampicilina
Amoxacilina
Estreptomicina
Dipirona
Diclofenaco
Piroxicam
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Anticonvulsivantes
Pirazolnicos
Anti-histamnicos
Sais de Ouro
Eritromicina
Atropina
Cloranfenicol
Barbitricos
Tiabendazol
cido Nalidxico
Captopril

Eritema Pigmentado Fixo

Trata-se de uma mcula de colorao vermelho-violcea, redonda ou
oval, com limites ntidos. Porm pode apresentar-se como prpura,
urtica ou bolha nas formas mais severas. H prurido e sensao de
queimao. A leso tende a desaparecer com a suspenso da droga,
porm quando ocorrem sucessivas exposies droga, a
pigmentao tende a tornar-se permanente e podem surgir novas
leses em outras reas. As reas de predileo so palmas, plantas e
mucosas. Porm podem ocorrer em qualquer localizao. (Fig. 1, 2 e
3)
A grande caracterstica desta mancha que recidiva sempre no
mesmo local, ainda que novas leses possam surgir simultaneamente
em outras reas. A histria clnica a pea fundamental para o bom
diagnstico, pois podemos relacionar a aparncia clnica da leso com
as recidivas e o uso do medicamento suspeito. Sendo assim na
presena de mancha violcea ou eritemato-azulada fundamental a
anamnese minuciosa do paciente.
Trata-se de uma manifestao cutnea exclusivamente provocada por
drogas.
Dipirona
Salicilatos(cido Acetil Saliclico)
Fenilbutazona
Tetraciclinas
Fenolftalena
Barbiturcos
Sulfonamidas(mais freqentes).
Anovulatrios
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Tetraciclina
Penicilina

Eritema Nodoso
O eritema nodoso caracterizado por ndulos bilaterais dolorosos de
1-5cm de dimetro principalmente nas regies pr-tibiais. A pele sobre
os ndulos eritematosa, lisa e brilhante. Os medicamentos esto
entre as causas de eritema nodoso. O tratamento alm da
identificao e retirada do agente causal pode ser feito atravs de
Iodeto de potssio.

Drogas responsveis:

Sulfonamidas
Iodetos
Brometos
Anticoncepcionais orais
Anti-histamnicos
Penicilina
Tetraciclinas
Pirazolnicos
Salicilatos
Fenobarbital
Codena

Eritrodermia Esfoliativa
Caracteriza-se por leses eritemato-descamativas com distribuio
universal (atingindo todo o tegumento), com prurido intenso. Ocorre
ainda comprometimento das unhas e certo grau de alopecia e
adenopatia generalizada, porm discreta.
Drogas responsveis:

Penicilina
Cloroquina
Nitrofuronas
Fenilbutazona
Sulfonamidas
Arsenobenzenos
Barbitricos
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Sais de Ouro
Pirazolnicos
Ampicilina
Aminofilina
Alopurinol
Iodetos
Trimetadione
Clorpromazina
Anti-histamnicos
Mercuriais
Quinacrina
Hidantona
Fenotiazinas
Carbamazepina

Fotodermatoses
Alguns medicamentos so extremamente ativos fotoquimicamente
provocando erupes eritematosas, eritematopapulosas e
vesicobolhosas.
Drogas responsveis:
Tetraciclinas
Griseofulvina
Clorotiazidas
Sulfonamidas
cido paraminossaliclico
Furocumarinas
Quinina e Quinidina
Clorpromazina
Tiazdicos
cido nalidxico
Prometazina
Retinides tpicos

Leses Vsico-Bolhosas
As leses vesiculosas e bolhosas so freqentemente componentes
das erupes por drogas, como ocorre em casos de eritema polimorfo
bolhoso, eritema fixo bolhoso, vasculites necrotizantes e outras
erupes. Por vezes, porm, vesculas e bolhas surgem como
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manifestaes isoladas de erupes medicamentosas. Nesses casos,

surgem bolhas, muitas vezes hemorrgicas, nicas ou em pequeno
nmero, sem qualquer outra alterao cutnea simultnea. As reas
de predileo so em geral, as regies plantares, palmares e genitais.

Principais drogas responsveis:

Brometos
Iodetos
Mercrio
Arsnico
Salicilatos
Fenolftalena
Metais pesados
Barbitricos
Penicilina
Penicilamina
Captopril
Fenotiazinas
Sulfonamidas
Hidantona
Talidomida
Bleomicina
AINEs

Erupo Bolhosa Fixa Droga

Trata-se de uma variante da erupo fixa droga e ocorre 30 minutos
a 16 horas aps a ingesto do agente responsvel.

Penfigide Bolhoso
As reaes por drogas induzindo penfigide bolhoso so similares a
condio clnica idioptica, diferem por acometerem mais jovens
enquanto o penfigide afeta mais idosos.
Os estudos com imunofluorescncia direta e indireta apresentam-se
similar a forma idioptica com anticorpo IgG direcionado contra um
antgeno 230kDa(BPAg1)(3).
Principais drogas responsveis:
Ampicilina
Captopril
Cloroquina
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Enalapril
Furosemida
Penicilamina
Penicilina
PUVA
Sulfapiridina
Sulfassalazina

Drogas Induzindo Dermatose Bolhosa IgA Linear

A dermatose IgA linear uma doena bolhosa caracterizada por
bolhas tensas que aparecem 24 horas a 15 dias aps a inicial
administrao do frmaco responsvel. As bolhas freqentemente
apresentam-se com distribuio anular ou circinada. Ocorre devido a
um processo auto-imune desencadeado pelo uso de uma droga e que
promove uma manifestao bolhosa subepidrmica.
A imunofluorescncia direta demonstra depsito linear de IgA na zona
da membrana basal abaixo da lmina densa.Os anticorpos tipo IgA
so direcionados contra colgeno VII(antgeno 250-kDa) e
BPAg1(antgeno 230-kDa).
A clnica semelhante a forma idioptica, com a diferena das
reaes a drogas provocarem menos leses mucosas ou conjuntivais
que a forma idioptica.
Principal droga responsvel:
Vancomicina(4)
Outras drogas responsveis:
Amiodarona
Captopril
Interferon
Interleucina-2
Piroxicam
Diclofenaco
Antibiticos -lactmicos
Fenitona
Furosemida
Sulfonamidas
Ltio

Lupus Eritematoso Medicamentoso

Existem drogas capazes de provocar quadro clnico indistiguvel do
lupus eritematoso sistmico clssico. Algumas drogas so capazes de
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desencadear a enfermidade ou podem ainda exacerbar doena pr-

existente. As drogas mais freqentemente responsabilizadas por
produzir lupus eritematoso so a hidralazina e a procainamida.
Principais drogas responsveis:
Hidralazina
Procainamida
Isoniazida
Tiouracil
Fenotiazina
D-Penicilamina
PUVA
Hidantona
Griseofulvina
cido paraminossaliclico
Sulfonamidas
Heparina
Dorpropamida
Betabloqueadores
Testosterona
Estrgenos
Minociclina

Lquen Plano
Trata-se de um tipo de farmacodermia que promove erupes com
leses que demonstram uma acentuao das estrias naturais da
pele,de colorao eritemato-violacea,pruriginosas.
Principais drogas responsveis:
Quinacrina
cido paraminossaliclico
Tiazdicos
Sais de Ouro
Cloroquina
Quinidina
Tiuracil
Arsenicais

Pruridos
Sais de Ouro
Sulfonamidas
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Barbitricos
Atropina
Cloroquina
Clindamicina
Digital?
Insulina
Aspirina
Codena
Fenobarbital
Mercuriais
Morfina
Pirazolnicos

Prpuras
Sulfonamidas
Barbitricos
Iodetos
Meprobamatos
Quinina
Griseofulvina
Anti-histamnicos
Pirazolnicos
Sais de Ouro
Clorpromazina
Clorotiazida
Salicilatos
Carbamida

Sndrome de Stevens-Johnson
Sulfadimetoxina?
Sulfametoxipiridazina?
Barbitricos
Penicilina
Pirazolnicos
Quinina
Clorpromazina
Hidantona
Sais de Ouro
Ampicilina
Novobiocina
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Sndrome de Lyell
Penicilina
Fenolftalena
Barbitricos
Sais de Ouro
Hidantona
Tetraciclinas
Sulfonamidas
Sulfonas
Alopurinol
Fenitona
Cloranfenicol
Quinina
Pirazolnicos
Aspirina
Atropina
Isoniazida

Urticria
Trata-se do segundo tipo mais freqente de erupo cutnea
provocada por droga, representando 5% de todas farmacodermias.
A urticria aguda trata-se de uma erupo eritemato-edematosa
transitria, com um ou mltiplas leses.
Penicilinas
Cefalosporinas
cido Acetil Saliclico
Pirazolnicos
Barbitricos
Opiceos
Fenolftalena
Arsenicais
Quinina
Salicilatos
Efedrina
Emetina
cido paraminossaliclico
Anti-histamnicos
Atropina
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Morfina
Sulfonamidas
Fenotiazinas
Soros heterlogos
Extrato de rgos
Extrato alergnicos
ACTH
Digital
Anestsicos locais
Cloroquina
Insulina
Clindamicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Estreptomicina
Griseofulvina
Vacinas

Angioedema
Tambm conhecido como edema angioneurtico, trata-se de uma
variante subcutnea da urticria. Trata-se de um edema agudo,
evanescente e circunscrito que geralmente compromete plpebras,
lbulos das orelhas, genitais externos ou as membranas mucosas da
boca, lngua e laringe. Pode ocorrer com ou sem leses urticariformes
e eventualmente pode ser fatal principalmente devido ao edema de
glote.
Principais drogas responsveis:
Sulfametoxazol Trimetropin
Acetaminofen
cido Acetil Saliclico
Enzima Conversora da Angiotensina(Lisinopril, Enalapril)
Amoxacilina
Ampicilina
Azitromicina
Ciprofloxacin
Diclofenaco
Hidrocloratiazida
Penicilina

Vasculites Alrgicas
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Penicilina
Sulfonamidas
Iodetos
Pirazolnicos
Tiuracil
Iproniazida
Busulfan
Meprobamato
Tetraciclinas

Acne
Acne provocada por drogas esto entre as erupes acneiformes. A
diferena entre a acne vulgar e a erupo acneiforme medicamentosa
que enquanto na vulgar h presena de comedes na erupo por
droga predomina ppulas e pstulas inflamatrias. Caracteriza-se
ainda por ser monomorfa e persistente. Predomina em reas atpicas
como braos e pernas, com menor envolvimento da face.
Principais drogas responsveis:
Corticosterides
Ltio
Isoniazida
Fenitona
Ciclosporina

Eritema Polimorfo ou Multiforme

O eritema polimorfo ou multiforme apresenta este nome devido sua
marcada multiformidade. Foi descrito primariamente por Hebra em
1860. Posteriormente Stevens e Johnson descreveram uma forma
aguda desta doena com manifestaes visuais graves. Trata-se de
uma sndrome de hipersensibilidade.
As leses podem ser de vrios tipos: maculosas,
papulosas,vesiculosas, bolhosas e nodulares. Apresenta-se
freqentemente com formas anulares, circinadas ou em alvo, ou com
formato de ris.
Acomete principalmente a parte superior da face, pescoo,
antebraos, pernas e superfcies dorsais das mos e ps.. As
membranas mucosas esto freqentemente comprometidas.
Na etiologia do eritema polimorfo alm dos medicamentos incluem-se:
Infeces Bacterianas, Infeces Virais, Micticas, por Protozorios,
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doenas do colgeno,vacinas,doena maligna interna, gravidez e

alteraes hormonais.
Principais drogas responsveis:
Sulfonamidas
Sulfametoxazol Trimetropin
Penicilamina
Penicilina
Fenotiazdicos
Pirazolnicos
Fenitona
Hidantona
Tetraciclinas
Hidrazina
Cloroquina
Sais de Ouro
Fenolftalena
Acetaminofen
Clindamicina
Tiazdicos
Barbitricos
Griseofulvina
Salicilatos
Sulfanilurias
Vacinas(BCG,varola,hepatite B, vacina de rubola-caxumba-sarampo)
Ampicilina

Sndrome de Stevens-Johnson

Em 1922 dois mdicos, Stevens e Johnson, descreveram uma

sndrome mucocutnea aguda em dois jovens, caracterizada por grave
conjuntivite purulenta, estomatite severa, necrose de mucosa e
alteraes cutneas tipo eritema polimorfo. Em 1950 foi designada por
Bernard Thomas como Eritema Polimorfo Major, pois uma variao
grave e s vezes fatal do eritema multiforme.
A Sndrome de Stevens-Johnson freqentemente precedida por um
quadro
respiratrio illness, seguido de 1-14 dias de severas eroses de no
mnimo duas superfcies mucosas, com extensa necrose superficial de
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lbios e conjuntivite purulenta. Ocorre mais em crianas e adultos

jovens podendo eventualmente ser fatal.

Alm das drogas outros vrios fatores so considerados precipitantes

ou desencadeantes como infeces bacterianas, infeces fngicas,
virais, vacinas e irradiao-X.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Numerosos medicamentos so capazes de produzir o quadro, sendo

mais importantes as sulfas, os anticonvulsivantes e os
antiinflamatrios no hormonais. Dentre as sulfas, so particularmente
importantes a sulfametoxipiridazina, sulfadimetoxina, sulfisoxazol e,
hoje, sulfametoxazol, muito empregado em associaes com
trimetoprima. Dentre os anticonvulsivantes, a droga mais importante
como causa da sndrome de Stevens-Johnson a difenil-hidantona e,
em se gundo plano, os barbitricos. Finalmente, com relao aos
antiinflamatrios no hormonais, so mais freqentemente causas da
sndrome: os butaznicos, pirazolonas, salicilatos, o ibuprofen e o
piroxicam. Os antibiticos: penicilina, ampicilina, tetraciclinas esto
menos freqentemente implica dos na gnese da sndrome.
Outros fatores etiolgicos tm sido sugeridos: infeces virais e
bacterianas, porm, so muito menos importantes que as drogas
como causa da enfermidade. Deve-se assinalar que, nos casos em
que h infeco prvia, torna-se difcil a identificao da provvel
causa, pois, em geral, h utilizao de medicamentos para tratamento
da infeco.
Dos agentes infecciosos, so mais importantes os microorganismos do
gnero Mycoplasma, particularmente o Mycoplasma pneumoniae.
As alteraes microscpicas so fundamentalmente epidrmicas com
necrose eosinoflica dos queratincitos, degenerao hidrpica da
camada basal e clivagem subepidrmica ou intra-epidrmica. As
alteraes drmicas so mnimas, tipo infiltrado inflamatrio crnico
discreto.
Na patogenia da doena, admite-se a possibilidade de defeitos na
metabolizao das arilaminas, com produtos intermedirios da
transformao das drogas, atuando sobre os queratincitos, ou
 21

atravs de ao txica direta ou atravs de modificaes na sua

composio antignica, originando fenmenos citotxicos via
imunidade celular.

Manifestaes Clnicas

A erupo cutnea caracteriza-se por acometi mento cutneo-mucoso

mltiplo, precedida por sinais prodrmicos de infeco, tais como,
febre, cefalia, coriza, mialgias, artralgias, que podem prolongar-se
por perodo de cerca de duas semanas. A rea mais acometida a
boca com leses labiais, linguais e da mucosa oral propriamente dita,
surgindo bolhas hemorrgicas ou purulentas que, rompendo-se,
deixam reas erosivas, recobertas por crostas. Leses oculares so
tambm extremamente freqentes, no s com acometimento das
plpebras, mas tambm, conjuntivite serosa, catarral ou purulenta,
uvete anterior, leses da crnea e at mesmo panoftalmia. As leses
oculares podem ser suficientemente intensas para resultar em
seqelas graves e at cegueira (Fig. 48-19). Outras mucosas podem
ser atingidas, mucosa anal e genital, atravs de uretrites, balanites e
vulvo-vaginites.
As leses cutneas so do tipo eritema polimorfo, desde mculo-
ppulas at prpura e bolhas sero-hemorrgicas, ocorrendo
habitualmente em surtos de duas semanas de durao.
Leses sistmicas viscerais podem existir, tendo sido descritas
bronquites, pneumonites, hematria e necrose tubular aguda.

Tratamento

A hospitalizao do enfermo necessria, com isolamento do

paciente para preveno de infeces e evitar o risco de contato com
drogas do ambiente. Cuidados especiais de enfermagem, para
limpeza e assepsia das leses e vigilncia contnua do paciente, so
necessrios. A condio ideal a internao do doente em unidade de
terapia intensiva dermatolgica.
Sistemicamente, fundamental a manuteno do equilbrio hdrico e
eletroltico do doente pelas importantes perdas atravs da pele e pelas
dificuldades de ingesto de alimentos e lquidos. A administrao de
antibiticos por via sistmica fundamental, sendo a escolha destes
determinada pelos dados de cultura do material colhido da pele,
mucosas, escarro, urina e das hemoculturas. O doente deve ser
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continuamente submetido a estas culturas, no sentido de se detectar,

o mais precocemente possvel, a presena de infeco, que a
complicao mais freqente e grave.
A utilizao de corticosterides atualmente controversa,
predominando, entretanto, entre os autores, a recomendao de sua
no-utilizao, por contriburem para diminuio das defesas
antiinfecciosas, favorecendo infeces e septicemias. A nica
justificativa de sua utilizao seria quando introduzidos em fases
precoces, em que ainda se constate o aparecimento de novas leses
(indicando doena ainda em progresso), no sentido de se inter romper
seu curso. Nestes casos, preconiza-se o uso de doses altas pelo
menor tempo possvel. Como o quadro pode ser relacionado a drogas,
no se devem administrar medicamentos previamente utilizados pelo
enfermo, devendo haver um mximo de restrio medicamentosa,
inclusive em relao a analgsicos e antitrmicos.
E indispensvel o concurso de outros especialistas: clnicos, para o
controle hidro-eletroltico dos pacientes; oftalmologistas, para
atendimento das leses oculares; endoscopistas e
otorrinolaringologistas, para orientao adequada ao cuidado das
leses de orofaringe.
A mortalidade assinalada na literatura varia de 5 a 15%.

Necrlise Epidrmica Txica

A necrlise epidrmica txica ou sndrome de Lyell sndrome

bolhosa extremamente grave, freqentemente fatal, desencadeada por
drogas, estafilococos patognicos e outros fatores no determinados.
Mltiplos fatores etiolgicos so apontados para essa grave
dermatose. Levantamentos efetuados tm dividido os casos de
necrlise epidrmica txica em quatro grupos:
1.Casos com participao causal do Stafilococcus aureus, grupo II,
fagotipo 71 constituem hoje entidade nosolgica parte, a
sndrome da pele escaldada estafiloccica (SSSS).
2. Casos com vinculao etiolgica a drogas.
3. Casos mistos, em que existe a associao de infeco e drogas.
4. Casos idiopticos, em que no se consegue estabelecer nenhuma
hiptese etiolgica, mais freqente em indivduos idosos, do sexo
feminino e podendo ser recidivante.
A verdadeira necrlise epidrmica txica seria, portanto, relacionada
fundamentalmente a drogas, representando a posio extrema do
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espectro, que varia do eritema polimorfo minor, eritema polimorfo

bolhoso, eritema polimorfo major (sndrome de Stevens-Johnson) at
a necrlise epidrmica txica relacionada ao eritema polimorfo major.
As drogas so consideradas importantes agentes causais da
sndrome, especialmente antiinflamatrios no hormonais, derivados
da pirazolona, dipirona, fenilbutazona; alopurinol; sulfas,
sulfametozipiridazina, sufadimetoxina, sulfametoxazole,
anticonvulsivantes, hidantonas e barbitricos.
Outros agentes causais apontados, porm de menor importncia, so
infeces virais, vacinaes, radioterapia, linfomas, doena enxerto
versus hospedeiro e coagulao intravascular disseminada, que
provavelmente, ao lado das septicemias, um dos mecanismos de
morte na sndrome.

Manifestaes Clnicas

A erupo cutnea plena precedida de fase prodrmica com durao

varivel, caracterizada por mal-estar geral, febrcula,
hipersensibilidade cutnea acompanhada de inflamao superficial de
conjuntivas, plpebras, orofaringe e genitais, s vezes
associadamente a distrbios gastrointestinais. A erupo cutnea
propriamente dita inicia-se por eritema nas grandes pregas
tegumentares, seguindo-se necrose explosiva da pele. Formam-se
bolhas flcidas sero-hemorrgicas com desprendimento de extensos
retalhos epidrmicos ao longo de toda superfcie cutnea, conferindo
ao doente o clssico aspecto de grande queimado. O sinal de Nikolsky
est presente exclusivamente na pele lesada.
Paralelamente, desenvolvem-se leses mucosas, febre elevada e
intensa toxemia. O quadro clnico assemelha-se aos casos
antigamente descritos como pnfigos agudos e subagudos malignos.
Podem ocorrer leses viscerais, traquetes, broncopneumonites,
hemorragias gastrintestinais, glomerulonefrites e necrose tubular
aguda. Existem formas nitidamente transicionais entre a sndrome de
Stevens-Johnson e a necrlise epidrmica txica, encontrando-se
elementos de ambos os quadros presentes e clinicamente imbricados.
Estes quadros so tambm designados por necrose epidrmica
disseminada agu da tipo 3, sendo os tipos 1 e 2 correspondentes s
formas puras da sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica
txica, respectivamente.
 24

Histopatologicamente, a necrlise epidrmica txica caracteriza-se por

extensa necrose dos queratincitos, expressa por necrose eosinoflica
da epiderme, clivagem subepidrmica e discreta reao inflamatria
drmica.

N.E.T. e S.S.S.S.

Atualmente, distingue-se a necrlise epidrmica txica produzida por

drogas ou fatores desconhecidos do quadro clnico produzido pela
toxina estafiloccica. Este ltimo processo denominado de
Sndrome da pele escaldada estafiloccica ou do SSSS
(Staphylococcul Scalded Skin Syndrome).
A separao entre NET e SSSS, entidades to semelhantes
clinicamente, obedece a critrios hoje bem definidos. Na SSSS, no
existe obrigatoriamente histria do uso de drogas, que a regra na
necrlise epidrmica txica (NET). H sempre infeco estafiloccica,
em geral, distncia das leses ou mesmo fora da pele, conjuntivite,
otite, infeco de orofaringe ou bacteriemia. H ntida preferncia por
crianas, enquanto a NET atinge habitualmente adultos. H, ainda,
clinicamente, aspecto evolutivo, mais peculiar na SSSS. Geralmente,
trata-se de criana com foco de infeco estafiloccica que comea a
apresentar a erupo periorificial na face, que progride para um
exantema escarlatiniforme, atingindo pescoo, axilas, regies inguino-
crurais, ao qual segue-se o aparecimento de bolhas flcidas, que
rapidamente se rompem, surgindo retalhos epidrmicos por toda a
superfcie corprea. As mucosas so habitualmente poupadas. O sinal
de Nikolsky est presente, no somente nas reas acometidas, mas
tambm em reas da pele aparentemente s. Diferentemente, na NET
produzida por drogas, o sinal de Nikolsky est presente
exclusivamente nas reas de pele lesada. Alm disso, a evoluo na
SSSS mais rpida e a mortalidade muito pequena em relao NET
por drogas. A SSSS nos recm- nascidos corresponde ao clssico
Pnfigo bolhoso dos recm-nascidos ou Doena de Ritter Von
Rittershain.
Alm das diferenas clnicas h quadro histolgico diverso entre SSSS
e NET. Na SSSS a clivagem alta, ao nvel da granulosa enquanto na
NET a clivagem subepidermica. H um mtodo laboratorial para a
diagnose diferencial destas afeces. Consta da execuo de corte de
congelao da lmina epidrmica descolada de uma leso recente e
exame citolgico da exulcerao resultante do descolamento
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epidrmico. Nos casos de origem estafiloccica, a lmina epidrmica

microscopicamente constituda por estrato crneo e algumas clulas
granulosas, enquanto, nos casos induzidos por droga, em virtude da
clivagem subepidrmica, microscopicamente, as lminas esfoliativas
so compostas por toda a epiderme. Em relao ao exame citolgico,
nas formas estafilgenas, este revela apenas clulas epiteliais com
pequenos ncleos, sem clulas inflamatrias, e, nas formas
provocadas por drogas, alm das clulas epiteliais com grandes
ncleos, encontram-se clulas inflamatrias.

Tratamento

O tratamento da NET absolutamente superponvel ao da sndrome

de Stevens-Johnson, sendo obrigatria a internao e isolamento do
doente, preferencialmente em unidade de terapia intensiva.
imprescindvel no administrar nenhuma droga utilizada pelo doente
nos dez dias anteriores ecloso do quadro e no usar analgsicos,
antitrmicos ou sulfas, por eventual falha nas informaes obtidas do
paciente, pelas suas possveis relaes causais com o processo.
Na SSSS, alm dos cuidados gerais com relao ao equilbrio hidro-
eletroltico, impe-se a antibioticoterapia antiestafiloccica, com
antibiticos resistentes penicilinase, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina, eritromicina ou cefalosporinas. Os corticosterides so
contraindicados.

1.Bologna
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