Manual Mutu

Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Kata Pengantar

1
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
Nama : UPT Puskesmas Simpang Teritip
Alamat : jl. Poros Mentok Sungailiat, KM 35 Desa
Pelangas
Produk :
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
Pendaftaran
Poli Umum
Poli Gigi
Poli MTBS
Poli KB dan KIA
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Konseling Remaja
Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Rawat Inap

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

UKM Esensial terdiri dari:
Promosi kesehatan
Kesehatan lingkungan
Pelayanan gizi, KIA, KB

2
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular

Surveilans
Pencegahan dan pengendalian penyakit menular
(Imunisasi, Malaria, Demam Berdarah, TB paru, Kusta)

UKM Pengembangan terdiri dari:

UKS
UKGS
Kesehatan jiwa
BATRA
Kesehatan lanjut usia

1) Kondisi Wilayah
a. Geografis
Luas wilayah Kecamatan Simpang Teritip adalah 536, 1
km. Perbatasan wilayahnya adalah sebagai berikut:
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Laut Natuna
2. Sebelah Selatan berbatasa dengan Kecamatan Kelapa
3. Sebelah Barat berbatasan dengan kecamatan Muntok
4. Sebelah Timur berbatasan dengan kecamatan Jebus
Secara administratif, UPT Puskesmas Simpang Teritip
membawahi 9 wilayah kerja yaitu :
1. Desa Mayang
2. Desa Mayang
3. Desa Simpang Gong
4. Desa Pelangas
5. Desa Pangek
6. Desa Peradong

3
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

7. Desa Air Nyatoh

8. Desa Berang
9. Desa Ibul
Sampai awal tahun 2017 UPT Puskesmas Simpang Teritip
membawahi 5 Puskesmas Pembantu, 3 Polindes, dan 5
Poskesdes dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif,
dan kuratif.

Peta 1 Wilayah Kerja UPT Puskesmas Simpang Teritip

b) Data Demografi
Penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Simpang
Teritip berjumlah Jiwa.
Jumlah KK : KK
Laki-laki : jiwa
Perempuan : jiwa

b. Visi
Terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri di wilayah kerja
Puskesmas Simpang Teritip.

c. MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan secara promotif, preventif, dan
menekan angka kuratif.

4
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat, dan

akurat kepada masyarakat.
3. Meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat agar
dapat berprilaku hidup bersih dan sehat.
4. Turut serta dalam mensukseskan pembangunan di bidang
kesehatan menuju Bangka Barat Hebat 2021.

d. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam
menjalankan kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam
bagan (terlampir).

e. Motto

f. Tata Nilai
Tata Nilai UPT Puskesmas Simpang Teritip adalah:
BERIAS
Bersih lingkungannya
Empati terhadap masalah pasien
Ramah pegawainya
Indah bangunannya
Amanah pelayanannya
Sehat masyarakatnya

2. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami
seluruh karyawan berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan secara terus menerus.

5
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan

mendapatkan informasi.

3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan

efesien.

B. Ruang Lingkup:
Ruang lingkup penerapan sistem manajemun mutu di UPT
Puskesmas Simpang teritip disusun berdasarkan standar pelayanan
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri atas upaya kesehatan perorangan
dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaran UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko
sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.

C. Tujuan
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini
adalah:

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas,

6
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 44 Tahun 2016 tentang

Manajemen Puskesmas.
3. Undang- undang no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina
Upaya Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementrian RI Tahun 2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementrian RI Tahun 2015.

E. Istilah dan Definisi:

NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
catatan yang dapat dibuktikan atau
1 Dokumen
dijadikan bukti dalam suatu kegiatan
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian
2 Efektivitas tujuan yang telah ditentukan. Pencapaian
tujuan secara tepat.
Pemanfaatan sumber daya secara minim
3 Efisiensi
guna mencapai hasil yang optimal.
Maksud dan arahan menyeluruh sebuah
4 Kebijakan mutu organisasi/institusi seperti yang dinyatakan
secara resmi oleh puncak manajemen.
Tingkat perasaan emosional yang menjadi
perbandingan kinerja atau hasil yang
5 Kepuasan
dirasakan selama memakai produk atau
jasa dbandingkan dengan segi harapannya.
6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
Orang atau individu yang mencari atau
7 Pasien
menerima perawatan medis
8 Pedoman mutu Dokumen yang merincikan sistem

7
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

manajemen mutu sesuai standar

Orang yang menggunakan atau
9 Pelanggan
memanfaatkan layanan puskesmas
Perencanaan program manajemen untuk
10 Perencanaan mutu
penerapan sistem manajemen mutu
Barang/benda tidak bergerak yang dapat
11 Prasarana menunjang atau mendukung pelaksanaan
tugas dan fungsi unit kerja
Serangkaian langkah sistematis atau
12 Proses tahapan yang jelas yang dapat ditempuh
untuk mencapai hasil yang diharapkan
Bagian dari dokumen yang merupakan
13 Rekaman
bukti suatu kegiatan sudah dilakukan
Barang/benda bergerak yang dapat dipakai
14 Sarana sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau
fungsi unit kerja
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan
15 Sasaran mutu
proses
Tindakan yang dilakukan setelah terjadi
16 Tindakan korektif
suatu kegiatan
Tindakan yang dilakukan sebelum
17 Tindakan preventif
munculnya suatu kegiatan

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum:
UPT Puskesmas Simpang teritip menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan, memelihara sistem manajemen mutu dan terus
menerus memprebaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin
bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi

8
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

persyaratan akreditasi sesuai Permenkes no. 75 tahun 2014 dan

harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaran kegiatan UPT Puskesmas Simpang Teritip
dilakukan secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang
menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu, dikendalikan, di monitor, di analisa dan dilakukan
tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA.
Puskesmas Simpang Teritip memastikan tersedianya sumber daya
dan informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau,
mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan
tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara, dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dengan cara:

1. Mengidentifikasikan proses yang diperlukan untuk sistem

manajemen mutu dan aplikasinya,

2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dlaam

proses pelayanan,
3. Menetapkan criteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian prose-
proses berjalan efektif,
4. Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,

9
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

5. Memantau, mengukur, dan menganalisa proses-proses dan

hasilnya,
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan,
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu
puskesmas.

Dokumen terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.

B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional

10
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

d. Dokumen level 4 : rekaman rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
2. Dokumen meliputi:
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau
kebijakan kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan
dari masyarakat yang berupa harapan harapan terhadap
produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan. Surat
keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP,
instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.
3. Cara pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
b. Pengkodean Dokumen

a. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SOP ,

Contoh : ADM/SOP/002

b. Daftar tilik disingkat: DT,

c. Kerangka Acuan disingkat: KAK,

d. Surat Keputusan disingkat: SK,

Contoh: 188.4/001/PKM.ST/I/2017,

e. Kebijakan disingkat: KBJ,

f. Dokumen eksternal disingkat: DEK,

11
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

g. Manual Mutu disingkat MM.

h. Pedoman disingkat PDM,

i. Panduan disingkat PDN

j. Audit Internal disingkat AI

c. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

a. Dokumen rekam klinik/ medik aktif wajib disimpan selama 5

tahun, sedangkan inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,

b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda:

1) Umum: resep umum,

2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

3) Gratis / Jamkesda untuk resep yang diberikan kepada

pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan

sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Bangka Barat

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di Bagian Tata Usaha

12
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

menyimpan dokumen asli semua kelompok pelayanan dan

program,

d. Sistem penomoran:

a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan penomoran

Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Barat,

b. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,

c. Urutan penomoran meliputi: Kode peraturan perundang-

undangan, Nomor urut dokumen, Kode Puskesmas, Bulan,
dan Tahun dikeluarkan dokumen:

d. Contoh SK: 188.4/001/PKM.ST/I/2017 (188.4: Kode

peraturan perundang-undangan, 001: Nomor urut dokumen,
PKM.ST: Kode Puskesmas,I: bulan, 2017: Tahun dikeluarkan
dokumen)
e. Penataan Dokumen dan Rekaman
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan
jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing
pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

Dokumen terkait
SOP Pengendalian dokumen
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
Komitmen Manajemen UPT Puskesmas Simpang Teritip:
a. Kepala Puskesmas

13
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

1) Menetapkan persyaratan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu

Kinerja;
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikian
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator
Pelayanan Klinis
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait, baik lintas program maupun lintas
sektoral.

B. Fokus pada sasaran / pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang

14
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan

kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
Sasaran mutu diterapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKM dan UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

E. Tanggung jawab, wewenang, dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas
Mengesahkan sasaran mutu di setiap program / upaya atau unit
kerja.

15
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu di setiap

bagian untuk mencapai sasaran mutu kinerja yang telah
ditetapkan.
2. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
puskesmas.
3. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator
Pelayanan Klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas;
Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
kinerja;
Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan;
Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu di unit
kerjanya.

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas, yaitu:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan dan di pelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
3. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan

16
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran / pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan
merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang
mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb.
a. Kepala puskesmas Simpang Teritip mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk meningkatkan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingi dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang
telah ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya) yang dilaksanakan setiap bulan, pertemuan, diskusi,
email, sms, memo, telepon, laporan, pengumuman di dinding,
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat
penting dalam rangka pengendalian suatu proses dan

17
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem

Manajemen Mutu.

b. Input Tinjauan Manajemen

1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tiinjauan
manajemen minimal 6 bulan sekali
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau
dinotulenkan
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari
sebelum evaluasi dilaksanakan
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-
hal sbb.
Hasil audit internal
Umpan balik / keluhan pelanggan
Kinerja proses / hasil pelayanan
Hasil tindakan perbaika dan pencegahan
Tindak lanjut dan hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan / perbaikan Sistem
manajemen mutu
c. Review Output

D. SASARAN KINERJA PUSKESMAS PERIODE TAHUN: 2014- 2015

ADALAH:

18
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Sasaran kinerja Puskesmas ABCD. pada tahun 2014-2015 mengacu

pada Standart Pelayanan Minimal dan Tahapan Pencapaian Pelayanan
Kesehatan sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
EFGH. No 188/78 tanggal 30 Juli 2013 sebagai berikut :
Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %,
menjadi 90%
1. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua
pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 %
(KIA, BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi <
2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi
< 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/
bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/
bulan,
m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

19
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB. II.
LADASAN HUKUM

Didalam operasinal penerapan anajemen mutu di UPTD. Puskesmas ABCD.

landasan hukum dan peraturan perundangan adalah sebagai berikut:
A. PERATURAN PERUNDANGAN
1. Peraturan perundangan yang sifatnya nasional adalah:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang UPTD. Puskesmas.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor . 9 tahun 2014 Tentang Klinik;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1278, tentang Pedoman
Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian TB dan HIV/AIDS;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296, tentang Pengobatan Dasar di
Puskesmas,
j. Tambah yang ada kaitannya pelayanan di Puskesmas (ambil contoh ragil
doc.ekternal)

2. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat Provinsi adalah:

a. Peraturan Gubenur Daerah Istimewa Jogjakarta Nomor................dst
3. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat kabupaten adalah:

20
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

b. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten EFGH. Nomor 188/78

tanggal 30 Juli 2013, tentang standar pelayanan minimal,
c. Dst jabarkan

BAB III
RUANG LINGKUP
Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh proses
pelayanan di Puskesmas Simpang Teritip Kabupaten EFGH. sesuai fungsi
Puskesmas mencakup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan, dengan rincian sebagai berikut:
A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) jabarkan
1. UKM esensial:
2. UKM pengembangan
B. Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis (Jabarkan)
2. Unit Rawat Jalan meliputi :
a. Klinik Umum
1) Pelayanan Kesehatan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Lansia
3) Pelayanan Prolanis
b. Klinik Gigi
c. Klinik Ibu
1) Pelayanan ANC

21
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2) Pelayanan KB
3) Pelayanan IMS
4) Pelayanan Kesehatan Reproduksi
d. Klinik Anak
1) Pelayanan Imunisasi
2) Pelayanan MTBS
3) Pelayanan SDIDTK
e. Klinik Konsultasi
a. Konsultasi Gizi
b. Konsultasi Kesling (Kesehatan Lingkungan)
c. Konsultasi Kespro (Kesehatan Reproduksi)
3. Unit Tindakan
4. Unit Laboratorium
5. Unit Pelayanan Obat

Secara garis besar maaping proses pelayanan di Puskesmas Simpang Teritip

adalah sebagai berikut: (didalam lampiran:

22
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB IV.
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A.Persyaratan Umum.
Sistem manajemen mutu untuk diterapkan oleh organisasi dalam hal ini
Puskesmas untuk mencapai sasranan organisasi yang dicapai, dengan
peningkatan mutu pelayanan, akan memberikan kepuasan kepada
pelanggan, baik pelanggan internal maupun ekternal.
Penerapan manajemen mutu UPTD. Puskesmas dengan menerapkan
delapan prinsip mutu yaitu: Pusat perhatian pada pelanggan (client
centered), Kepemimpinan, Keterlibatan personil, Pendekatan proses,
Pendekatan sistem untuk pengelolaan, Peningkatan berkesinambungan,
Pembuatan keputusan berdasarkan fakta, Hubungan saling
menguntungkan dengan rekanan.
Dalam penerapannya mengacu pada Permenkes Nomor 46 Tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), secara
rinci didalam standar akreditasi Puskesmas.
B. Pengendalian Dokumentasi
Dokumen di UPTD. Puskesmas Sentolo II, baik dokumen internal maupun
dokumen ekternal dikendalikan/ diatur didalam Pedoman Pengendalian
Dokumen pada Kriteria 2.3.11. elemen penilaian4, dengan pedoman
pengendalian dokumen nomor:.dst , dengan dilengkapi prosedur
1. Dokumen Kebijakan Mutu dan sasaran mutu
2. Dokumen Pedoman Mutu
3. Dokumen Prosedur Mutu adalah prosedur terdokumentasi yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi Puskesmas, Permenkes noo 46
Taun 2014, tentang Akreditasi FKTP yang meliputi:
a. Prosedur pengendalian dokumen

23
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

b. Prosedur pengendalian rekaman

c. Prosedur audit mutu internal
d. Prosedur penanganan produk tidak sesuai
e. Prosedur tindak koreksi atau pencegahan

C. Pengendalian Rekaman
Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara
pengendaliaannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalan
prosedur pengendalian dokumen. Manual Mutu ini akan ditinjau ulang
serahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk
dokumen dan arsip, yaitu:
Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang
ditentukan oleh Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan,
melaksanakan dan memeonitoring proses Sistem Manajemen Mutu dan
Sistem Mutu Pelayanan.
Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, diagram alir,
petunjuk pelaksaan, petunjuk teknis, pengalaman puskesmas
sebagainya. Dokumen lain ini dapat berasal dari luar Puskesmas
(dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak, file, computer,
gambar, kaset/magnetic dan sebagainya).

24
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB V
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk
pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan
yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak
terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas
sektoral.
d. Kebijakan

25
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap

pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus
terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan
meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan
pengobatan, obat obatan, dan infrastruktur.
e. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Karyawan dan pempinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan
pelanggan berkewajiban memliki pengetahuan yang baik tentang profil
setiap pelanggan puskesmas. Unit Promosi Kesehatan memelihara dan
senantiasa memperbarui data pelanggan serta catatan tentang
pelanggan serta bertanggung jawab untuk:
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh
setiap pelanggan
2. Mengkomunikasi informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit
terkait secara terkendali

26
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Memastikan coordinator unit penerima informasi persyaratan

pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan
berikutnya secara terkendali
4. Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh
karyawan di unitnyamengenai persyaratan pelanggan dan
memastikan semua terpenuhi.
Dokumen Terkait
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
3. Catatan profil pelanggan

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu
Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas.
3. Kebijakan

27
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen
untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
2) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya
atauunit kerja.
3) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu
disetiap bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja
yang telah ditetapkan.

28
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh
masing-masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan
dan sasaran Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas
1. Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran
mutu Kinerja
3. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan
batas waktu yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit
kerjanya.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan
dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan
dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas

29
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau

adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung
jawab dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan
persyaratan yang ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan.
3. Kebijakan

30
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan

wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk
penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan
perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah
yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas
dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang
ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

1. Ruang Lingkup

31
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam

penerapan Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana.
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam
bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai
Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.

32
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil

pengukuran kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu
dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasilhasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekan hal-
hal sbb:
1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancer
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai

33
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
pada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasidan diatur dengan baik
9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh
karyawan sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan
10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan
pengumuman puskesmas, SMS dan buku pemberitahuan tertulis.

34
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal
6 bulan sekali
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemenditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
B. MASUKAN TINJAUAN
Agenda ditinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses/pelayanan Puskesmas
4. Hasil tindakan koreksi/perbaikan
5. Hasil tindakan prevensi/pencegahan
6. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
7. Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu

C. LUARAN TINJAUAN
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu
diambil

35
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

c. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam

prosedur tinjauan manajemen.
Dokumen Terkait
Prosedur tinjauan manajemen

36
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem
Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas.
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing-masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk:
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan

4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.

37
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan

Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya
manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya
manusia yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang
ada
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu
sumber daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan koordnator Upaya Puskesmas.
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga
non klinis lainnya.

38
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian
tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel
dengan persyaratan/ standar kompetensi melalui
pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan,

C. INFRASTRUKTUR (SARANA PRASARANA)

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

39
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang

diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,
sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .

2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,

peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan-peralatan
pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

40
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA PUSKESMAS
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang
digunakan untuk meneyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan,
baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan
oleh pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat. Pelayanan
kesehatan Puskesmas Simpang Teritip mencakup pelayanan:
1. Promotif
2. Preventif
3. Kuratif
4. Rehabilitatif
Bertolak dari empat pelayanan tersebut diatas maka usaha
pokok Puskesmas Simpang Teritip bertanggung jawab
meneyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), yang merupakan pelayanan kesehatana
tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi 2
yakni :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:
a. Kesehatan Ibu/Anak dan Keluarga Berencana
b. Program Perbaikan Gizi
c. Kesehatan Lingkungan
d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
e. Promosi Kesehatan
f. Upaya Pengobatan
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Sekolah
b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

41
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Upaya Kesehatan lainnya

a. Program pembinaan Usila
b. Program UKK
c. Program Jiwa
Selain upaya kesehatan wajib dan pengembangan diatas, ada
upaya pelayanan penunjang beruba laboratorium medis. Laboratorium
kesehatan masyarakat dan upaya pencatatan dan pelaporan.

B. PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Pendoman
Penyususnan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka untuk
menjamin terselenggaranya urusan wajib daerah yang berkaitan
dengan hak dan pelayanan dasar kepada warga Negara perlu
ditetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan. SPM
ini bertujuan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan SPM bidang kesehatan di
Puskesmas Sentolo II.
SPM Bidang Kesehatan di Puskesmas ABCD. ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman semua tenaga pelaksana kesehatan di
Puskesmas ABCD. tentang definisi operasional, indikato kinerja,
ukuran/ satuan, rujukan (buku pedoman standar teknis), target
nasional untuk tahun 2013 dan 2017, cara perhitungan pencapaian
kinerja/ target/ rumus satuan, pembilang, dan penyebut, rumus
perhitungan, sumber data, langkah-langkah kegiatan, kebutuhan
sumber daya manusia untuk masing-masing indikator SPM Bidang
Kesehatan.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 memberikan
penjelasan bahwa SPM adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu

42
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak

diperoleh setiap warga negara secara minimal, terutama yang
berkaitan dengan pelayanan dasar, baik daerah provinsi maupun
daerah kabupaten/kota. Dalam penerapannya SPM harus menjamin
akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan dasar dari
Pemerintahan Daerah sesuai dengan ukuran-ukuran yang ditetapkan
oleh Pemerintah. Oleh karena itu, baik dalam perencanaan maupun
penganggaran, wajib diperhatikan prinsip-prinsip SPM yaitu
sederhana,konkrit, mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat
dipertanggungjawabkan serta mempunyai batas pencapaian yang
dapat diselenggarakan secara bertahap.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 dan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007, proses penyusunan SPM
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota melalui langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Mengkaji standar jenis pelayanan dasar yang sudah ada dan/atau
standar teknis yang mendukung penyelenggaraan jenis pelayanan
dasar.
2. Menyelaraskan jenis pelayanan dasar yang tertuang dalam RPJMN,
RKP, dan dokumen kebijakan, serta konvensi/ perjanjian
internacional.
3. Menganalisa dampak, efisiensi, dan efektivitas dari pelayanan dasar
terhadap kebijakan dan pencapain tujuan nacional.
4. Menganalis dampak kelembagaan dan personil.
5. Mengkaji status pelayanan dasar saat ini, termasuk tingkat
pencapaian tertinggi secara nasional dan daerah.
6. Menyusun rancangan SPM.
7. Menganalisis pembiayaan pencapaian SPM secara nasional dan
daerah (dampak keuangan).
8. Menganalisis data dan informasi yang tersedia.
9. Melakukan konsultasi dengan sector-sektor terkait dan daerah.

43
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

10. Menggali masukan dari masyarakat dan kelompok-kelompok

profesional.
Dalam pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan untuk jangka waktu
tertentu ditetapkan target pelayanan yang akan dicapai, yang
merupakan spesifikasi peningkatan kinerja pelayanan yang harus
dicapai dengan tetap berpedoman pada standar teknis yang ditetapkan
guna mancapai status kesehatan yang diharapkan. Puskesmas ABCD.
menetapkan SPM sesuai dengan kondisi sumber daya yang dimiliki.
Indikator SPM yang ada di Puskesmas ABCD. adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Dasar.
a. Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4.
b. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani.
c. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan.
d. Cakupan pelayanan nifas.
e. Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani.
f. Cakupan kunjungan bayi.
g. Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI).
h. Cakupan pelayanan anak balita.
i. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia
6-24 bulan keluarga miskin.
j. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan.
k. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat.
l. Cakupan peserta KB aktif.
m.Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat
miskin.
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
a. Persentase cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien
masyarakat miskin.
b. Persentase cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus
diberi sarana kesehatan (RS) di kabupaten/ kota.
3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Penyakit
Persentase cakupan desa/ kelurahan mengalami Kejadian Luar
Biasa (KLB) yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam.
4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

44
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Persentase cakupan desa.

5. Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan inspeksi sanitasi.
b. Cakupan kualitas air bersih.
c. Cakupan kepemilikan jamban.
d. Cakupan pemeriksaan jamban.
e. Cakupan kualitas jamban.
f. Cakupan pemeriksaan rumah sehat.
g. Cakupan kulaitas rumah sehat.
h. Cakupan pemeriksaan tempat-tempat umum.
i. Cakupan kualitas tempat-tempat umum.
j. Cakupan pengelolaan limbah medis.
k. Cakupan pemeriksaan jentik.
l. Cakupan angka bebas jentik.
m. Cakupan pengawasan sanitasi institusi.
n. Cakupan tindak lanjut klinik sanitasi.

Pusat pelayanan kesehatan strata pertama berarti puskesmas

bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat
pertama secara meneyeruh, terpadu dan berkesinambungan.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab
puskesmas meliputi:
1. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat
pribadi (privat goods) dengan tujuan utama menyembuhkan
penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan
pemeliharaan kesehatan dan pencengahan penyakit. Pelayanan
perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas
tertentu ditambah dengan rawat inap.
2. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan bersifat public
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayana
kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi
kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,

45
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

perbaikan gizi, peningkat kesehatan keluarga, keluarga berencana,

kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan
masyarakat lainnya.

46
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

A. PENGUKURAN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan kepuasan pelanggan.
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator UpayaPuskesmas.
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
proses dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan
sekali untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.

47
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan

informasi dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status
dan pentingnya proses dan wilayah yang diaudit
berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit,
frekuensi, metode, tanggung jawab, persyaratan untuk
penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses dan hasil pelayanan.
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan
bahwa persyaratan layanan dipenuhi.
e. Dokumen Terkait
1) SOP Audit Internal.
2) SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

B. ANALISIS DATA
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu
di Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU
dan koordinator Upaya Puskesmas
3) Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan
untuk menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas

48
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan

hasil kinerja Puskesmas.
4) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit
mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
3) Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana
peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4) Dokumen Terkait
SOP Analisis Data,

C. PENYEMPURAN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan
berkesinambungan, tindakan koreksi dan tindakan pencegahan

49
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan

knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan
pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan,
tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan

50
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang

terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidak sesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

4. Dokumen Terkait
a. SOP Tindakan (korektif),
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

51
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB X
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas
dan wewenang yang telah diberikan.

52
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

53