PATOLOGA DE ESFAGO

1.- ATRESIA DE ESFAGO

Es una malformacin que consiste en la interrupcin completa de la luz esofgica,
que a veces se puede fistulizar a la trquea. El esfago y el rbol bronquial se forman
del intestino anterior. Cuando la fusin de las crestas laterales es incompleta e
irregular resulta esta anomala.

Epidemiologa
- Se estima una incidencia de 1 cada 3,000 a 4,500 RN vivos. La relacin H: M es 1: 1.
- Se encuentran casos en hermanos e hijos de padres con atresia esfago, sin embargo
no existe un patrn hereditario establecido, tambin hay una mayor frecuencia en
gemelos.

Anomalas Asociadas
- 50% presenta alguna anomala asociada. Las ms frecuentes son las cardacas:
Cardacas 30%
Genito Urinarias 30%
Ano Rectal. 20%
Musculo esquelticas 20-50%
- Asociaciones: VACTERL: V=vertebral, A=ano rectales, C=cardiacas, TE=traqueo-
esofgicas, R=renal, L=extremidades (limb)

CLASIFICACIN DE MYERS - ABERDEEN

La clasificacin ms sencilla y prctica es de Myers y
Aberdeen quienes describen las 5 ms frecuentes como A-B-
C-D-E.
A: sin FTE 10%
B: FTE sup. 2%
C: FTE inf. *80%
D: FTE sup. e inf. *6%
E: FTE en H *2%

Cuadro clnico
- Se debe diagnosticar en las primeras horas del nacimiento.
- En el recin nacido se observa exceso de saliva o de moco en la cavidad bucal.
- Al intentar alimentarlo presenta nauseas, vmitos, tos y cianosis.
Signos y sntomas de presentacin y sospecha
- Polihidroamnios = 20% con FTE. 80% sin FTE.
- Salivacin aumentada 40%.
- Distrs Respiratorio 35%.
- Cianosis 30%
- Vmitos con la alimentacin tarda.
- Ahogos y neumonas recurrentes: FTE-H.

Diagnstico
- Imposibilidad de pasar SNG al estmago (Sonda N 10 Fr) habitualmente hay una
detencin entre 5-7 cm.
- RADIOGRAFIA AP-LAT vertical con sonda radio opaca instalada, insuflar con
jeringa de 20cc a presin mxima en el momento de tomar la placa.
- Ocasionalmente se requiere medio de contraste CON MUCHO CUIDADO NO MAS
DE 1 CC Hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radilogo especializado o el
cirujano pediatra.
- La presencia de aire en el estmago es indicativo de FTE, la ausencia de aire en el
abdomen HABITUALMENTE indica que no hay fstula.

- Rx: Se pasa una sonda muy fina con control radiolgico. Por la sonda se puede
introducir LIPIODOL. Otros autores no prefieren usar sustancias radio opacas. El
ideal para diagnosticar y ubicar la FTE es con una broncoscopa preoperatoria.

COMPLICACIONES
1. Neumona aspirativa
2. Desnutricin
3. Reflujo gstrico

Tratamiento
No existe tratamiento que no sea quirrgico, es una las cirugas de precisin en la
ciruga peditrica. Slo si las condiciones generales no lo permiten, presenta
malformaciones o anormalidades incompatibles con la vida, la ciruga se cuestiona.
- Posicin semis entado para evitar el reflujo esfago traqueal.
- Antibiticos, oxigenoterapia.
- ANASTOMOSIS PRIMARIA: A veces se realiza gastrostoma.
- Se puede operar en varios tiempos.
- Tratamiento quirrgico atresia esofgica
- Transposicin de estmago

2.- DIVERTICULO ESOFGICO

- Divertculo de Zenker: Las presiones de la deglucin puede originar este divertculo,

y se forma arriba del esfnter cricofaringeo.
- Divertculo Epifrnico: Se forman en el segmento distal del esfago en pacientes con
espasmo esofgico difuso.

Clasificacin
1. Por origen:
Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
 Adquiridos: por pulsin.
2. Por localizacin:
Faringoesofgicos (Zenker).
Epibrnquicos o mediotorcicos.
Epifrnicos.
3. Por patogenia:
Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales.
Traccin: Epibrnquicos

DIVERTCULO ESOFGICO de ZENKER

- El ms frecuente es el divertculo de Zenker o faringo-esofgico (75%).
- Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando una regin
dbil (Tringulo de Killian), con el lmite inferior conformado por las fibras del
msculo cricofarngeo.
- Edad: 50 aos (promedio)

Cuadro clnico:
- Disfagia
- Reflujo gastroesofgico (40%)
- Protuberancia en la garganta
- Sonido de gorgoteo en la deglucin.
- Accesos de tos
- Ahogamiento
- Mal aliento
- Perdida de peso
- Cncer de clulas escamosas (0.4%)

Diagnstico
- La radiografa con contraste est indicado, es el medio ideal de Diagnostico.
- La endoscopia para la evaluacin de los divertculos de Zenker no slo es innecesaria
sino que adems es peligrosa.
- La manometra esofgica slo se utiliza en el contexto investigacional.

Diagnstico Diferencial
Se debe diferenciar de otras causas de disfagia:
- Estenosis congnita o adquirida
- Estenosis postingestin de custicos
- Sndrome de Plummer-Vinson
- Carcinoma esofgico.
Algunos desrdenes funcionales que provocan una incoordinacin del esfnter esofgico
superior tambin deben ser tenidos en cuenta.
- Miopata-distrofia muscular
- Tirotoxicosis
- Miastenia grave
- Carcinomatosis
- Neuropata central
- Parlisis bulbar y trauma.
Cuando la masa aumenta en el cuello, debe diferenciarse de otras masas como:
- Higroma qustico
 - Laringocele
- Aneurismas de la cartida
- Lipomas
- Neurofibromas
- Abscesos de cuello y Adenopata cervical.

Tratamiento quirrgico
- La operacin practicada con mayor frecuencia en la actualidad consiste en la
miotoma cricofarngea combinada con la diverticulectoma para el tratamiento de
divertculos mayores de 2 cm.
- Para diverticulos > 4 cm se reseca con un dispositivo de sutura mecnica lineal
colocado en forma perpendicular al eje del esfago.

DIVERTCULO DEL ESFAGO MEDIO

Son generalmente divertculos verdaderos, de traccin y adquiridos.
Edad: entre los 38 a 74 aos.

Clnica
- Disfagia
- Regurgitacin
- Aspiracin
- Dolor torcico
- La manometra se usa para descartar patologa de la motilidad esofgica.
- La ciruga se indica pocas veces.
- Toracotoma: Se efecta con escisin del divertculo y de cualquier masa inflamatoria
asociada. Se impone un pedculo de pleura o de musculo entre el esfago y el rbol
traqueo-bronquial.

DIVERTCULO EPIFRNICO
Son divertculos por pulsin. Aparecen en la vejez.
Localizacin: Dentro de los 10 cm de la unin GE, al lado derecho.
Sexo: predominio masculino 2: 1.
Son 5 veces ms raros de los divertculos de Zenker.

Cuadro clnico
- Disfagia
- Regurgitacin
- Aspiracin bronquial (neumona)
Puede confundirse y tratarse como
- Acalasia
- EEI hipercontractil
- Espasmo esofgico difuso

- La radiografa demuestra tres divertculos:

Divertculo de zenker (superior)
Divertculo medio esofgico
Divertculo epifrnico
- La ocurrencia de estos tres divertculos es bastante rara.
Tratamiento quirrgico
- Por una toracotoma posterolateral izquierda, se puede llegar al divertculo.
- El saco diverticular se diseca con cuidado para evitar su ruptura, y luego se extirpa
en presencia de un dilatador esofgico 50 60 French. Finalmente se sutura a nivel
del cuello del saco divertculo.
- Se completa la ciruga con un procedimiento antireflujo de Belsey.

3.- ACALASIA
Desorden neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y dilatacin de ste sin la
presencia de estrechez orgnica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrndose
anatomopatolgicamente en la mayora de los pacientes ausencia, atrofia o
desintegracin de las clulas ganglionares de los plexos mientricos y disminucin de
las fibras nerviosas.

Etiologa
- La etiologa no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad degenerativa de
las neuronas o a infeccin por virus u otros agentes.
- Otra entidad con repercusin fisiopatolgica semejante es la enfermedad de Chagas
(megaesfago), es producida por el Tripanosoma Cruzi.
Sexo: Es ms frecuente en el sexo masculino.
Edad: 3ra a 6ta dcada de vida.

Cuadro Clnico
- Disfagia es el sntoma primordial.
- Regurgitacin por alimento retenido.
- Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
- Procesos respiratorios por aspiracin.
- Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado.

Diagnostico Radiolgico
Radiologa: Muestra dilatacin del cuerpo y estrechez del esfago distal en una
longitud de 3-6cm, infundibuliforme, fina, con imagen tpica que se ha denominado
en cola de ratn.
- La dilatacin est relacionada con el Grado de Acalasia:
Grado I (incipiente)
Grado II (hasta 4 cm)
Grado III (de 4 a 7 cm)
Grado IV avanzado (> de 7 cm)

Diagnostico Endoscpico
En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado
pero es caracterstico que el endoscopio trasponga sin mayor dificultad la unin
esofagogstrica.

Manometra
En la manometra se puede constatar aumento de la presin E.E.I. que en promedio
llega a 40mmHg; con relajacin incompleta; correlacionada con el avance de la
enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud.
- Pueden ayudar a esclarecer la patologa el examen fluoroscpico.
- La reaccin de hemoaglutinacin cuando se sospecha enfermedad de Chagas.

Diagnstico diferencial
Se realiza con todas las afecciones que producen disfagia:
- Estenosis orgnicas.
- Divertculos esofgicos.
- Esclerodermia.
Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor que
en la poblacin general.

Complicaciones
- Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara.
- Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.
- Desnutricin leve a moderada.
- Carcinoma esofgico: 3 a 5%.
- 2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.

Tratamiento
- Mdico:
Tratamiento diettico.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dinitrato de Isosorbitol,
Cisapride, etc.
- Dilatacin neumtica mediante balones: Slo el 50% de estos pacientes responde al
tratamiento.

- Tratamiento quirrgico:
La cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma convencional (Tcnica de Pinotti), agregando fundo
plicatura parcial cubriendo la zona de la mucosa desnuda.
En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se
han convertido en una bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma
siendo la tcnica transmediastinal la de eleccin, restituyendo el
trnsito digestivo mediante la elaboracin de tubo gstrico con
curvatura mayor del estmago y ascenso por mediastino posterior a la
regin del cuello para realizar esofago-gastroplasta cervical.

4.- ESOFAGITIS CASTICA

- Son las lesiones custicas severas las que llevan a un tratamiento quirrgico y
pueden ser causadas por ingesta de lcalis o cidos fuertes (soda custica, cido
muritico, cido ntrico, cido sulfrico, etc.)
- Las lesiones custicas severas luego del tratamiento de la inflamacin aguda,
evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de la faringe, esfago,
estmago y duodeno, en forma aislada y ms frecuentemente mixta.
- Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las dilataciones y requieren
de manejo quirrgico.
- Ciruga muy compleja que frecuentemente obliga a transposiciones de vsceras:
Esofago-gastroplastas
Esofago-coloplastas
Faringo-coloplastas, etc.
- Y con la finalidad de restituir el trnsito digestivo.
- La tcnica quirrgica es la esfago-coloplasta o faringo-coloplasta, con transposicin
de un segmento colnico irrigado por la arteria clica izquierda, rama de la
mesentrica inferior; quedando ubicado el segmento colnico transpuesto en posicin
retroesternal.
- La intervencin quirrgica en su totalidad se puede realizar en un solo tiempo.
- Teniendo en cuenta la alta incidencia de cncer en esfago residual despus de 2 3
dcadas de la ciruga.
- La mortalidad operatoria fue del 1% y los pacientes restantes se han restituido a una
vida normal, recuperando satisfactoriamente su estado nutricional.
- Dos casos de los pacientes operados reincidieron en la ingesta de sustancia custica.

CNCER DE ESFAGO
Es el tumor de extremo agresivo y de mal pronstico. El 90% son carcinomas
epidermoides. Los adenocarcinomas predominan en el bajo esfago. Tiene una estrecha
relacin con el consumo de alcohol, tabaco y tipo de dieta.

Epidemiologa
- USA: varones 6 x 100,000 hab/ao.
- Mujeres 1,6 x 100,000 hab/ao
- Raza: poblacin de piel negra.
- Edad: > 50 aos.
- Sexo: 3- 4 varones: 1 mujer.

Estudio de Imgenes
Nos permiten establecer si existe o no diseminacin neoplsica y estadiaje de la
enfermedad.

Estadiaje

Tratamiento quirrgico
Las tcnicas quirrgicas que ms se utilizan en los servicios especializados son:
- La esofaguectoma mediante reseccin en block es el tratamiento habitual.
- Cuando el compromiso tumoral es esofagogastrico se realiza esofagocoloplastia trans
diafragmtica y trans mediastinica.
- Como tratamiento paliativo se puede construir un tubo gstrico y realizar
esofagogastroplastia.
- Otro procedimiento paliativo consiste en colocar prtesis quirrgica o endoscpica.
Pronostico
ESFAGO DE BARRETT
Norman Barrett lo describi hace 40 aos.

Diagnstico
- En las imgenes se observa un cambio de la mucosa del esfago a esfago de Barrett,
lesin premaligna cuya presencia se confirma por medio de tincin vital (de lugol). Con
la que se marca adems la exacta extensin de esta patologa.

Tratamiento
Para determinar si alguno de estos tratamientos previene la manifestacin del cncer,
sern necesarios estudios a largo plazo.

LCERA PPTICA
Defectos en la mucosa del TGI que se extienden a travs de la muscularis mucosae en
zonas expuestas a la actividad Acido pptica.

Diagnstico diferencial
- Enfermedad por reflujo gastroesofgico
- Dispepsia no ulcerosa
- Neoplasia gstrica y duodenal
- Pancreatitis aguda
- Pncreas anular
- Pncreas aberrante
- Ampuloma
- Enfermedad biliar
- Enfermedad de Crohn
- Enfermedad de menetrier
- Gastroenteritis eosinoflica

Complicaciones
- Hemorragia digestiva
- Perforacin
- Penetracin
- Estenosis pilrica

Tratamiento
- Eliminacin de la bacteria Helicobacter pylori.
- Reduccin de los niveles de cidos.
- Brindar proteccin al tracto gastrointestinal
Tratamiento Mdico.- Oportunidad de permitir la cicatrizacin de las lceras y
reducir la posibilidad de recurrencia de las mismas.
- Antibiticos para eliminar la helicobacter pylori
- Bloqueadores de los cidos (como cimetidina, ranitidina, famotidina)
- Inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol)
- Medicamentos que protegen el revestimiento tisular (como sucralfato)
- Bismuto que puede ayudar a proteger el revestimiento y eliminar las bacterias

Prevencin
- No fumar o mascar tabaco
- Limitar el consumo de alcohol
- Evitar la aspirina y los AINES e intentar ms bien con Acetaminofn
- Consumir varias comidas pequeas al da a intervalos regulares.
- Limitar el consumo de caf (tanto cafeinado como descafeinado), t negro y colas.

Farmacologa Antiulcerosa
- Neutralizacin del contenido acido del estmago
Anticidos (hidroxido de mg, hidroxido de al, carbonato de calcio)
- Aumento de la resistencia de la mucosa gstrica (citoproteccin)
Prostaglandinas
Sucralfato
Acexamato de zinc
Subcitrato de bismuto coloidal

Dosis habituales de los principales frmacos

Tratamiento quirrgico

Eleccin del tipo de operacin en la UD

- Vagotoma: Consiste en seccionar el nervio
vago que estimula produccin de cido en el
estmago. Si se cortan todas las fibras el
nervio vago, el ploro no puede abrirse y
requiere un segundo procedimiento, la
piroloplastia.

- Vagotoma selectiva: Tcnica menos comn, en ella el cirujano corta solo parte de
nervio vago, dejando intacto el que inerva el ploro.

- Vagotoma altamente selectiva: Solo se seccionan las ramas del vago que terminan en
los dos tercios superiores del estmago.

- Vagotoma Troncal y Antrectoma: lceras pilricas, prepilricas y grandes

fumadores. En el caso de la perforacin, si slo se realiza una tcnica de cierre, la
probabilidad de recidiva ulcerosa es muy elevada (77% a los 5-10 aos) por lo que es
aconsejable asociarla a VGP. En la estenosis pilrica, la vagotoma troncular con una
reconstruccin Billroth II es muy eficaz y tiene un ndice bajo de recidiva de lcera.
Varias comunicaciones recientes sealan buenos resultados con VGP y drenaje o
dilatacin de la va de salida gstrica.

- Gastroscopia: El procedimiento denominado gastroscopia consiste en ubicar un

endoscopio (un pequeo tubo flexible con una cmara y luz) dentro del estmago y
duodeno para buscar anormalidades. Se puede obtener muestras de tejido para
determinar la presencia de la bacteria H. pylori, causante de muchas lceras ppticas.
Las lceras sangrantes activas tambin se pueden cauterizar (los vasos sanguneos se
sellan con un instrumento que quema) durante el procedimiento de gastroscopia.

COMPLICACIONES DE LCERA PPTICA

1. PERFORACIN
Afecta al 7% de ulcerosos crnicos.
Factores de riesgo
- Aines
- Inmunosupresin
- Edad avanzada.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Grandes quemados.
- Shock sptico con falla multiorgnica.

Cuadro clnico
- Cuadro agudo de dolor epigstrico, con irradiacin a la escapula o sin ella.
- La peritonitis difusa sobreviene horas despus, con abdomen en tabla, dolor difuso,
irritacin peritoneal, ausencia de ruidos hidroaereos, matidez heptica reemplazado
por timpanismo.

Evaluacin clnica
- El hemograma puede mostrar leucocitosis con desviacin izquierda.
- La amilasa srica incrementada.
- Radiografa de abdomen: Presencia de aire en la cavidad abdominal, est presente en
el 70% de pacientes.

Reanimacin Pre-quirrgica
- Fluidoterapia.
- Antibioticoterapia: Cefalosporinas de amplio espectro asociado a Metronidazol en
casos severos.
- Sonda nasogstrica: Evita el pasaje de fluidos gstricos a la cavidad peritoneal.
- Monitoreo hemodinmico.
- Monitoreo de la funcin renal.

Manejo quirrgico
- Despus de reavivar bordes, el cierre se inicia aplicando puntos de seda.
- Con el epipln mayor vascularizado se tapa el orificio y se anuda los hilos.
- Se pueden hacer los dos artificios segn se ve en el grfico de la izquierda.
- Realizar vagotoma gstrica proximal para evitar recurrencias.
- Ante pacientes inestables, con perforacin mayor de 24 horas, peritonitis abdominal,
este ltimo procedimiento puede ser relegada a un segundo tiempo.

Se tiene tres opciones:

- Cierre simple despus de una biopsia de los 4 cuadrantes.
- Escisin con cierre primario + parche epiploico.
- Reseccin gstrica (antrectoma).
Las dos primeras opciones se reservan a pacientes inestables y de riesgo.

2.- PENETRACIN Y FORMACIN DE FSTULAS

- Se presenta en un 15 20% de ulceras refractarias.
- La penetracin indica que la ulcera es virulenta, refractaria al tratamiento mdico
por consiguiente la ciruga es la alternativa.
- La lcera puede penetrar al pncreas, ligamento gastro-heptico, la fascia pre-
vertebral, la vescula, coldoco, yeyuno o colon.
- La penetracin en estructuras huecas da lugar a la formacin de fistulas.
- Las fistulas gastroclica o gastro yeyunoclica se acompaa de diarrea y halitosis.
- En el primer caso la diarrea es por el pasaje de alimentos y jugos gstricos hacia el
colon transverso.
- El orificio de la fistula gastro-yeyunocolica no es mayor que el tamao de la cabeza de
un alfiler.
- La diarrea de esta fistula G.Y.C. es secundaria al pasaje de bacterias del colon al
yeyuno.

Evaluacin clnica
- La endoscopia sugiere las caractersticas de la lesin, profundidad, bordes, tamao.
- Radiografa baritada: Evidencia en su proyeccin lateral la fistula.
- La deteccin de aire en el rbol biliar indica una fistula a la vescula o coldoco.
- La hiperamilasemia indica la penetracin de la ulcera a nivel del pncreas.

Manejo de la ulcera duodenal penetrante

Se debe evaluar bien las caractersticas anatmicas de la ulcera duodenal penetrante.
El proceso inflamatorio que acompaa la lesin, el acortamiento que sufri el duodeno.
- Las opciones van desde la vagotoma troncular proximal con / sin antrectomia.
- Otra opcin es la vagotoma troncular con gastroyeyuno anastomosis evitando la
piloroplastia.
- El tratamiento de eleccin es la antrectomia con anastomosis gastroduodenal
(BILLROTH I).
Durante la antrectomia se deja intacta la base de la ulcera y se separa el estmago
mediante diseccin con bistur en forma circular alrededor de los bordes de la
perforacin.

Cierre de un mun duodenal problemtico

a. Duodeno distal est pegado en la parte posterior
al borde distal del lecho ulceroso.
b. La pared duodenal anterior se sutura al borde distal del lecho ulceroso, y
comienza una segunda hilera de puntos a fin de suturar la pared anterior al
borde proximal de la lcera.
c. Se completa la segunda hilera de puntos y se comienza y termina la tercera
hilera de puntos plegando la pared duodenal anterior contra la capsula de
pncreas proximal a la ulcera.
d. Corte transversal de la sutura.

Manejo de la penetracin y fistula biliar

En presencia de una fistula entre una ulcera duodenal y la vescula o coldoco, la
vagotoma y la antrectomia con una anastomosis gastroyeyunal excluyen la fistula y
trata eficazmente la ulcera.
- Otra alternativa es colecistectoma y drenaje con tubo en t del coldoco, el cierre de
la fistula duodenal con parche epiploico y una vagotoma proximal (PGV) o una
vagotoma troncular con gastro yeyunoanastomosis.

Manejo de la fistula gastroclica

-El tratamiento es la reseccin en un tiempo del antro y el colon transverso.
-La reconstruccin es con una gastro duodenostomia (BILLROTH I) y colo-colo
anastomosis.

Manejo de la fistula gastroyeyunoclica

-Es necesario una preparacin previa cuidando la nutricin, antibiticos, bloqueadores
h2 y preparacin intestinal.
-Se hace una reseccin de la fistula gastroyeyunocolica con una anastomosis gastro-
yeyunal, yeyuno-yeyuno anastomosis y colo-colo anastomosis

3.- HEMORRAGIA
Es una complicacin 4 veces ms frecuente que la perforacin. Ocurre en pacientes de
la sexta dcada de la vida. Alrededor de un 15 - 28% de pacientes con ulcera duodenal
padecen hemorragia durante la evolucin de la enfermedad.

Grupos de riesgo alto

- Edad > 70 aos
- Enfermedad heptica avanzada
- Comorbilidad sistmica asociada
Sntomas
- Hematemesis repetitiva
- Melenas frecuentes
Hallazgos fsicos
- Inestabilidad hemodinmica
- Ortostatismo
- Drenaje de sangre rojo rutilante por SNG
Requerimientos transfusionales
- Mayor de 4 u en las primeras 24 horas
- Mayor de 2 u por resangrado
- Necesidad de 6 8 u en total

Etiologa
- Ulcera duodenal 38.3 %
- Ulcera gstrica 20.9 %

Cuadro Clnico
Las manifestaciones clnicas dependen de la magnitud de la hemorragia.
- La hematemesis (perdida > 1000 ml), Melena (perdida 50 100 ml) o ambas suelen
presentarse.
- El shock est presente en el 15% de casos.
- En un 25% de casos la hemoglobina es menor de 8 gr/dl.

FACTORES DE PREDICCIN DE HEMORRAGIA RECURRENTE O

MUERTE EN LA LCERA PPTICA
- Paciente mayor de 60 aos.
- Presencia concurrente de enfermedad cardiaca, pulmonar, heptica o
neoplsica.
- Shock en el momento de la presentacin.
- Presencia de vasos visibles o un coagulo sanguneo fresco en la base de la ulcera
durante la endoscopia.
- Ulcera gstrica.
- Hematemesis persistente.
- Hematoquesia significativa.
Tienen mayor posibilidad de resangrado y complicaciones

Endoscopia.- Permite
- Localizar la lesin
- Caractersticas macroscpicas
- Biopsias
- Diagnostico

Papel de la endoscopia
- Diferencia con certeza las distintas causas de hemorragia: Gastritis difusa, Varices
sangrantes, desgarro de mallory weiss, Ulcera pptica, Cncer gstrico.
- Permite realizar un pronstico de acuerdo a la clasificacin de Forrest.
- Alto riesgo de recurrencias: Presencia de un vaso visible, Vaso con un coagulo fresco
en la base de la ulcera, las ulceras extensas (> 1 cm).
Indicaciones de la Ciruga
- Inestabilidad hemodinmica, hemorragia prolongada con prdida del 50% o ms de la
volemia calculada.
- Transfusin de ms de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas.
- Imposibilidad de controlar el sitio hemorrgico por va endoscpica.
- Hemorragia severa y persistente de ms de 48 horas de duracin.
- Hemorragia recurrente despus de 12 horas que sangrado inicial cedi, durante la
misma internacin hospitalaria.
- Ulcera mayor de 1 cm de dimetro.

Tratamiento quirrgico de la ulcera sangrante

VAGOTOMA TRONCULAR, PILOROPLASTIA Y TRANSFIXIN DE LA ART

GASTRODUODENAL ULCERA DUODENAL SANGRANTE.
- Incisin longitudinal comenzado el ploro
- Transfixin de la ulcera duodenal posterior sangrante la aguja debe describir
media circunferencia lo suficiente para penetrar en el lecho de la ulcera.
- Dado que la hemorragia puede provenir de una perforacin lateral de la arteria
se recomienda hacer doble ligadura
- Finalmente se hace la piloroplastia.
- Incisin en el peritoneo.
- Se busca el vago posterior detrs del esofago.
- Se secciona el nervio vago posterior.
- Esta operacin de urgencia est diseado para sangrado duodenal masivo, con
pacientes en relativa estabilidad.

4.- OBSTRUCCIN
Las ulceras del duodeno o del canal pilrico son responsable del 80% de casos. Se
observa en el 2 4 % de pacientes con ulcera duodenal.

Clnica: Saciedad precoz, vmitos postprandial alimentario ftido, prdida de peso,

deshidratacin alcalosis metablica hipopotasemica e hipocloremica.
- Signo del chapoteo: Inducido al sacudir con suavidad al paciente de un lado a otro y
auscultar el estmago en forma simultnea.
Evaluacin
- Endoscopia: Estmago dilatado con gran volumen de lquido, ploro estrechado e
irregular que no permite el pasaje del endoscopio.
- Radiografa contrastada: Revela un estmago voluminoso y atnico, una pequea
cantidad de contraste puede pasar al duodeno y muestra el bulbo duodenal con grado
significativo de cicatrizacin y deformacin.
- Prueba de carga salina: Consiste en instilar por la S.N.G. 750 cc de solucin salina.
Despus de 30 min. Se aspira. Si sale ms de 400 cc. Sugiere que la obstruccin es fija
y debe corregirse por ciruga.

Manejo Quirrgico de la Estenosis Pilrica

- Vagotoma ultraselectiva + antrectomia reconstruccion con BILLROTH II
- Vagotoma ultraselectiva + gastroenteroanastomosis.

CCER GSTRICO
- En Per (1998) es la 2da patologa maligna ms frecuente solo superada por el cncer
de mama. El adenocarcinoma gstrico constituye el 80%, linfoma gstrico 15%, 0tros
5%: carcinoide, leiomiosarcoma.
- La asociacin entre la infeccin con Helicobacter pylori y cncer ha sido evidenciado y
hay indicios entre causa y efecto aunque no totalmente demostrado.

Epidemiologa
- Proporcin: varn/mujer = 2:1
- Un 70% de los pacientes >50 aos.
- Mayor incidencia y mortalidad en pases del oriente (Japn, China, Chile e Irlanda)
probablemente debido a factores dietticos.
- La >prevalencia ocurre en pases en vas de desarrollo, donde el estatus
socioeconmico es bajo, en las que existe adems una elevada tasa de infeccin por
Helicobacter pylori.

Factores de Riesgo Etiolgicos

- Ambientales Nutricionales
o Alto consumo de Sal: La sal aumenta la efectividad de carcingenos conocidos
como las nitrosaminas.
o Alto consumo de Nitritos: Por accin de las bacterias, los alimentos ricos en
nitratos se convierten en nitritos (nitrosaminas/nitrosamidas), que se
consideran sustancias con capacidad mutagnica y carcinognica.
o Adobados, picantes, ahumados.
o Preservantes alimentarios.
- Genticos
o Grupo sanguneo A
o Anemia perniciosa: Debido a su asociacin con aclorhidria. Un 10% de los
pacientes con anemia perniciosa puede desarrollar cncer. Anemia perniciosa
induce la aparicin de una gastritis crnica superficial que eventualmente
evoluciona hacia la gastritis atrfica y Metaplasia intestinal.
o Herencia: Algunas familias (aumento del riesgo 26 veces) pueden desarrollar
cncer gstrico se desconoce el patrn de herencia.

Factores de Riesgo Lesiones Pre Malignas

- Gastritis Crnica Atrfica
o Hipoacidez o aquilia gstrica sobrecrecimiento.
o Bacteriano Metaplasia intestinal 10% cncer
- Gastropata Hipertrfica (Enf de MENETRIER)
o La marcada hiperplasia de las criptas se acompaa de una reduccin de las
clulas oxnticas que son remplazadas por clulas mucosas (metaplasia
pseudopilrica) la mayora de los pacientes muestra hiposecrecin gstrica.
- Plipos Gstricos
o Alrededor del 5% son malignos
o Su incidencia se incrementa en plipos >2 cm
- Ciruga Gstrica Previa
o El reflujo biliar crnico, la pangastritis atrfica y la anemia perniciosa tras una
extirpacin puede constituir un factor etiolgico.
o Estos cambios se asocian a dao epitelial, generacin de radicales libres y
aumento en la proliferacin celular, proporcionando un medio ideal para
inducir el proceso de carcinognesis.
- Helicobacter pilory
o Descubierto en 1982 -1983 x Marschal y Warren.
o Conocimiento que revoluciono las concepciones de: Ulcera pptica, Gastritis
crnica y Cncer gstrico.
o Desde entonces sabemos la relacin etiolgica de esta bacteria con estas
patologas.
o Se calcula que del 70 al 85 % de nuestra poblacin adulta tiene esta bacteria en
sus estmagos, el 6 % puede desarrollar enfermedad ulcerosa y 1 a 3 % puede
desarrollar cncer del estmago.

Progresin de Gastritis a Cncer por H. Pylori

Gastritis Atrofia y Metaplasia Intestinal Displasia Cncer

Clasificacin del Cncer Gstrico

1. Su Estirpe Histolgica
- Adenocarcinomas 88%
- Linfomas, carcinoma epidermoide, carcinoide, leiomio-sarcoma,
rabdomiosarcoma, etc. 12%
2. Su Apariencia Macroscpica
- Cncer incipiente
- Cncer avanzado
3. Su Localizacin
- Del tercio superior (C) Fondo
- Del tercio medio (M) Cuerpo
- Del tercio inferior (A) Antro
4. Su Estado: Desde 1970 se usa la clasificacin TNM

EARLY CNCER - INCIPIENTE

Es aquel que infiltra nicamente a la mucosa y/o submucosa independientemente de
su extensin a los ganglios y de su tamao.
- Edad: En la 5-6ta dcada
- Sexo: Igual en varones y mujeres
- Sntomas: + frecuente la EPIGASTRALGIA
Sndrome Ulceroso: 60-90
Nauseas, vmitos
 Hemorragia digestiva
Disfagia.

TIPO I PROTUIDO
TIPO II SUPERFICIAL
a. Elevado
b. Plano
c. Deprimido
TIPO III EXCAVADO
Se localiza en la parte distal del estmago 50% en el Antro
45% en el resto del estmago.

CNCER GSTRICO AVANZADO

Es la lesin que infiltra hasta la muscular o tejidos profundos (subserosa, serosa o
tejidos de rganos vecinos). De estas caractersticas depende su pronstico de
supervivencia.
- Localizacin del tumor: Curvatura menor, Antro - 40%
Pared Anterior o Posterior - 25%
Curvatura mayor - 10%

Clasificacin de BORMAN
BORMANN I
-Lesin Polipoide o
vegetante bien delimitada
7%

BORMANN II
-Lesin Ulcerada de bordes
elevados 36%

BORMANN III
-Lesin Ulcerada, bordes
elevados, infiltrante 25%

BORMANN IV
-Lesin Infiltrativa difusa
26%

PATRONES DE INVASIN

1. Extensin directa a rganos adyacentes

2. Siembra Peritoneal: Epipln, peritoneo, ovarios (Tumor de KRUKEMBERG), fondo
de saco de Douglas (escudo de BLUMER)
3. Hematgena: A travs de la Circulacin Portal o Sistmica
4. Linftica:
- Ganglios linfticos Regionales: Curvatura mayor, menor, eje celiaco.
- Ganglios Supra-claviculares (de VIRCHOW), ndulos umbilicales (de la
Hermana Mara Jos), axilar izquierdo (de IRISH).

Estadificacin TNM (Es til solo si tiene impacto sobre el tratamiento)

Cuadro Clnico
- No hay sintomatologa especfica
- En un 25%, dispepsia ulcerosa con dolor postpandrial que cede con la ingesta o
alcalinos.
- Anorexia y repugnancia alimentaria (carne) signo tardo.
- Prdida de peso, astenia, nuseas, vmitos y cambios del hbito intestinal.
- Sndrome Anmico (puede ser micro, normo o macroctica).
- Sndrome Obstructivo: Si asienta en Ploro o cardias.
- Palpacin del tumor.
- Perforacin libre.
- Metstasis regional o a distancia.
- Fstula gastro-clica.
- Sndrome Paraneoplsico:
A.- Sndrome Nefrtico (GMN Membranosa)
B.- Tromboflebitis (Signo de TROUSSEAU)
C.- Dermatomiositis
E.- Queratitis Pruriginosa Aguda (Signo de LESER TRELAT)

VAS DE METSTASIS: Bsicamente hay 3 vas de diseminacin posible.

1.- Va Linftica: Es uno de los ms importantes.
2.- Va Hematgena
3.- Infiltracin directa de rganos: Pncreas, Lbulo izq. del hgado, Bazo, Diafragma,
Peritoneo.

SIGNOS DE DISEMINACIN A DISTANCIA DEL TUMOR

Ganglio de Virchow (supraclavicular izq.)
Ganglio de Irish (axilar anterior izq.)
Metstasis Periumbilicales (ndulos de la Hermana Mara Jos)
 Signo del Anillo de Blumer (crecimiento tumoral en el Douglas)
Infiltracin del ovario (Tumor de Krukemberg)

Diagnstico por Imgenes

- Radiografa Contrastada.- Trnsito GI alto, preferentemente con contraste de aire.
Caractersticas de la lcera maligna:
o lcera en una masa en la que el lecho ulceroso no se extiende ms all de la
pared gstrica.
o Los pliegues mucosos no irradian de la lcera (si lo hacen las lceras
benignas).
o Las lceras suelen ser ms de 1cm.
- TAC Abdominal.- Es til para establecer el Estado Pre-quirrgico
- Papel de la Endoscopa
o Exactitud diagnstica del 90%
o La combinacin de la Endoscopia + Biopsia + Citologa x cepillado + Lavado
mejoran la exactitud.
- Papel de la Laparoscopa.- Siembra Peritoneal

MANEJO QUIRRGICO: Solo el 33 % de las Laparatomas llegan a ser curativas.

A. Carcinoma del Antro y Cuerpo Distal
GASTRECTOMA SUBTOTAL
- Desde la unin gastro-esofgica en la curvatura menor hasta los vasos gstricos
cortos en la curvatura mayor + Omentectoma mayor y menor + Seccin de la
arteria coronaria estomquica.
- Reconstruccin por BILLROTH II (gastro-yeyunanastomosis).
B. Carcinoma de Fondo y Cuerpo Proximal
- Gastrectoma Total + Ganglios regionales + Omentectoma mayor y menor +
Esplenectoma.
- Reconstruccin con una Esfago Yeyunostoma en Y de Roux.

Ciruga Paliativa
- Cuando se pueda hacer remocin fcil de la masa tumoral.
- Cuando existe obstruccin, el tumor no es movilizable y es factible realizar derivacin
interna (gastro-yeyunostomia)
- Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente.
- Cuando existe perforacin gstrica secundaria de causa tumoral.

Criterios Absolutos de Inoperabilidad

Diseminacin peritoneal extensa Carcinomatosis abdominal.
Metstasis heptica mltiple.
Ascitis carcinomatosa.
Amplia invasin a rganos vecinos.
Signos clnicos o laparoscpicos que muestra Siembra Peritoneal con o sin
Ascitis.
Pacientes aosos con taras orgnicas.

Otras alternativas
- Quimioterapia.- Tratamiento con 5 Fu, Adriamicina, Mitomicina.
Tolerada en tratamiento ambulatorio.
 ndice de respuesta del 33%, respuesta media a los 9 meses.
Puede ser til como tratamiento coadyuvante de la ciruga.
- Radioterapia.- Respuesta marginal con radiacin externa.

Pronstico
Mejor pronstico cuando el tumor se localiza en la mitad distal del estmago.
Cuanto mayor es la profundidad, mayor probabilidad de metstasis.
Mejor pronstico si el tamao es pequeo.
La presencia de tumor en los mrgenes quirrgicos implica recidiva local y por
tanto mal pronstico.
Si no hay metstasis en los linfticos regionales el pronstico es favorable.

PATOLOGA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR

HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR

Es la salida o protrusion, de una estructura, tejido o vscera a travs de un
orificio anatmicamente constituida y rodeado de peritoneo parietal.

Constitucin
a. Partes blandas de rodean la hernia:
o Piel
o TCSC
o Aponeurosis
b. Hernia propiamente dicho:
o Continente: (saco herniario)
De naturaleza peritoneal
Fondo
Cuerpo
Cuello
o Contenido: Cualquier elemento que se introduce al saco (epipln,
intestino, etc.)

Clasificacin

1.- Segn el compartimiento en el que se localizan

- Hernias internas: Son aquellas que pasan del compartimiento abdominal al
torcico.
A travs del diafragma.
- Hernias externas: Se ubican en la pared abdominal anterior y se proyectan al
exterior, siendo notorias por la cara anterior del abdomen.

2.- Segn el momento de su aparicin

- Hernias congnitas: Son aquellas que vienen con el nacimiento y que debi
desaparecer, pero persiste en el tiempo.
Hernia umbilical del R.N.
Hernia inguinal indirecta.
- Hernias adquiridas: Son defectos de la pared abdominal, en sus puntos dbiles
Hernia inguinal directa.
Hernia crural.
3.- Segn su estado
- Hernias simples: No ocasionan compromiso del contenido ni continente.
Requieren ciruga programada.
- Hernias complicadas: Comprometen el estado de salud del paciente. Se asocia a
peritonitis, obstruccin intestinal, celulitis de pared, fasceitis. Etc.

4.- Segn su reductibilidad

- Hernias reductibles: A travs de maniobras manuales (taxis) pueden ser
introducidos a la cavidad abdominal.
- Hernias irreductibles:
o Incarcerada: El contenido del saco herniario no puede retornar a
cavidad abdominal, no hay compromiso vascular.
o Estrangulada: El contenido del saco sufre cambios irreversibles
producto del compromiso vascular. (isquemia necrosis
perforacin)

5.- Segn su localizacin: Toma el nombre del lugar donde se desarrollan.

- Hernia inguinal
- Hernia umbilical
- Hernia crural
- Hernia obsturatriz.
- Hernia de spiegel Hernia de la linea alba
- Hernia incisional

Hernias Especficas
Hernia de RICHTER: Es la hernia que tiene un asa intestinal, pero no todo el
asa ha ingresado al saco, la porcin que se ubica dentro del saco se halla
pelliscada.
Hernia por deslizamiento: En la que una de las paredes del saco es una vscera
vecina. Ej: vejiga, apndice, colon.
Hernia de SPIEGEL: Es la hernia que se ubica en la parte medio-lateral de la
vaina del recto y la porcin lateral del musculo oblicuo menor.
Hernia de MAYAN: El contenido es un asa intestinal, pero cuando ingresa y
sale, para luego volver a entrar en otra porcin del mismo asa. En forma de
M o W.
Hernia de LITRE: Es la hernia que tiene por contenido el diverticulo de Meckel.

Etiologa
A. Factores predisponentes
- Herencia: Persistencia de conducto peritoneo vaginal H.I. Indirecta.
- Sexo: Masculino Inguinal
Femenino Crural
- Obesidad: Por infiltracin grasa en los tejidos musculo-aponeurtico, as como
en el epipln e intestino incrementando la presin intraabdominal.
- Embarazo: La distencin, perdida de elasticidad y resistencia debilita la pared.

B. Factores desencadenantes
- Enfermedades respiratorias Tos
 - Hipertrofia prosttica, prostatitis que tienen retenciones y para miccionar
pujan constantemente.
- Obstruccin intestinal, visceromegalias crnicas (cirrosis, ascitis),
estreimiento crnico.
Maniobras de Valsalva Aumenta la presin intraabdominal

Cuadro Clnico
- Tumoracin o masa o bulto: Que aparece con maniobras de Valsalva.
- Orificio preformado.
- Dolor: Impreciso, leve, difuso o severo.
- Masa suave, timpnico o mate de acuerdo a contenido.
- RHA en la auscultacin Intestino.
Frecuencia de las hernias

1.- HERNIA INGUINAL

Forma: Tubular
Sentido: Oblicuo
Localizacin: Arriba del arco crural.
Entre el anillo interno y externo
Tamao: 4 cm de longitud

Regin Inguinal
Triangulo de HESSELBACH: Limitado:
- Vasos epigstricos profundos (superior)
- Vaina de los rectos (interno)
- Lig. de POUPART (lateroinferior)

Cordn Espermtico
Cond. Deferente (detrs),
Arterias: 3 / Venas: 3
Plexo pampiniforme (delante). Reunin de 10 a 12 venas en cordn espermtico.
Nervios: 2

Contenido
- Arterias
Espermtica interna o testicular, nace de la aorta.
Del cond. Deferente, nace de a. Vesical inferior.
Espermtica ext. O cremasteriana, nace de la a. Epigstrica.
-Venas
Vena derecha desemboca en V.C.I, izquierda en V. Renal.
 Vena cremasteriana desemboca en las V. Epigstricas.
Venas del conducto deferente desemboca en Plexo plvico.
- Nervios
N. Genitocrural (L1, L2) ingresa por anillo Int. Al Cond. Inguinal.
Nervio Abdominogenital menor (L1) entre los m. Oblicuos, luego en Cond.
Inguinal y sale por anillo externo, y se distribuye por piel de base de pene y
porcin superior del escroto.

Se desarrollan en el conducto inguinal. Representa el 85% del total de hernias.

- Sexo: 8 varones: 1 mujer.
- Razn: Pelvis femenina ms ancha conducto inguinal ms oblicua, ventana menos
amplia.

Clasificacin de GILBERT
- TIPO I.- Se trata de una hernia con un anillo interno pequeo, estrecho,
apretado.
- TIPO II.- El anillo interno est moderadamente aumentado de tamao y no
mide ms de 4 cm.
- TIPO III.- La hernia tiene un anillo interno de ms de 4 cm y el saco a menudo
tiene un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los
vasos epigstricos.
- TIPO IV.- Es una hernia directa. Todo el piso del conducto inguinal est
defectuoso, formando una completa protrusin del mismo a pesar de que el
anillo inguinal profundo est indemne. Mixtas
- TIPO V.- Tambin defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeos
defectos diverticulares de no ms de 1 2 cm de dimetro. Crurales

Cuadro Clnico
- Masa inguinal
- Dolor leve a severo.
- MANIOBRA DE LANDIVAR: Solo aplicar en hernia reductibles.
- Se localiza el orificio inguinal profundo, este se encuentra localizado 1-2 cm por
encima de la mitad del pliegue inguinal, luego se presiona fuertemente este
sitio y se pide al paciente que puje, puede aparecer dos resultados:
 - A: Aparece el saco por la pared posterior y no por el anillo inguinal profundo
Hernia Inguinal Directa.
- B: el saco no se presenta por que el anillo inguinal profundo esta ocluido y no
deja salir al saco herniario Hernia Inguinal Indirecta.

Examen clnico
- El orificio inguinal profundo, se presiona fuertemente y se pide al paciente que puje,
aparece dos resultados:
Hernia inguinal indirecta no hay protrusin
Hernia inguinal directa protrusin del saco

Hernia Inguinal Indirecta: 50 %

- Sale por el conducto inguinal externo profundo.
- Persistencia del conducto peritoneo vaginal.
- Es alargado y de boca estrecha, acompaa al contenido del conducto, puede llegar al
escroto.
- Se reducen lentamente y con dificultad a veces no.
- El cordn en la hernia est detrs y adentro del saco.
- Se ubica por fuera de los vasos epigstricos.
- Ms frecuente en nios, jvenes.

Hernia Inguinal Directa: 25 %

- Emerge por la pared posterior del conducto.
- Ms frecuente en adultos mayores.
- Saco pequeo, redondeado, globuloso, de base ancha sin cuello definido.
- Son fcilmente reductibles, no se complican.
- El cordn en la hernia esta delante y externo al saco.
- Se ubica por dentro de los vasos epigstricos.

Hernia inguinal mixta:

- De tipo pantaln.
- Mescla de las 2 anteriores.

Diagnstico Diferencial
- Adenopatas: Por infecciones de miembro inferior, rectal o genital.
- Abscesos fros: TBC seo pelviano, vertebral.
- Linfogranuloma venreo: Buscar lesin en pene y antecedentes sexual.
- Lipoma: De crecimiento lento, progresivo, asintomtico y consistencia firme.
- Hematocele: Antecedente de traumatismo, de forma ovalada, equimosis en
zonas vecinas, de consistencia dura, lisas. Maniobra de Valsalva (-), conducto
inguinal libre.
- Criptorquidia: Ausencia de testculo en la bolsa.
- Quiste de cordn espermtico: Es una formacin qustica del saco herniario en
forma paralela a la hernia.
- Hidrocele del conducto de NICK: Rezago embrionario que dan lugar a
formaciones qusticas en la regin inguinal.
- Tumoracin del testculo: El seminoma (maligno) de crecimiento gradual
irregular, consistencia firme.
 - Hidrocele: Se palpa por encima de cordn espermtico, forma ovoidea, lisa
elstica y translucida. Conducto inguinal libre.
- Varicocele: Aparece en bipedestacin, superficie irregular, nodular. Semejante
al saco de lombrices.

Reparacin
1. Con Tensin
- Bassini
- Mc Vay
- Shouldice
2. Libre de Tensin
- Anterior: Lichtenstein
Tapn con malla
- Posterior: Nyhus
Stoppa
3. Laparoscopa
- Va trans pre-peritoneal (TAPP)
- Va trans peritoneal extraperitoneal (TEPP)
- Va intraperitoneal (IPOM)

Complicaciones de la Reparacin
- Lesin vascular
- Lesin del deferente
- Lesiones nerviosas
- Hematomas por lesin vasos epigstricos.
- Lesin de vejiga
- Erosin y fistulas
- Recidiva de la hernia
- Infeccin.

2.- HERNIA CRURAL

Es la hernia que protruye por el conducto crural. Representa el 3 5% de las hernias.
- Sexo: Femenino.
- Relacin: 9 mujer: 1varn
Hernia Femoral o Crural
- Tumoracin pequea
- Ubicada debajo del ligamento inguinal
- Se reduce difcilmente
- En su evolucin: Se queda en la raz del muslo, no avanza ms all.

Diagnstico Diferencial
- Adenitis crural
- Lipoma
- Abscesos fros
- Quiste de la glndula de Bartolino.
- Varices del cayado de la safena interna.

Tratamiento
- No hay un tratamiento ideal.
- Tcnica de inguinalizacin: Es la que mejores resultados presenta.
- Consiste en convertir la hernia crural en hernia inguinal directa, tratar el saco y
luego reparar el orificio crural con la tcnica de Mc VAY (unir el tendn conjunto al
ligamento de Cooper)

3.- HERNIA UMBILICAL

Es la protrusion a travs del anillo umbilical del contenido abdominal. Representa el
5% del total de hernias.
Constituido por 3 cordones que al fusionarse dan lugar al anillo umbilical.
Tipos de Hernia Umbilical
- H. U. Del recin nacido: (Onfalocele): Precozmente operados tienen buen
pronstico.
- H. U. Infantil: Se observa en los 12 primeros meses. Normalmente el anillo
umbilical cierra hasta los 3 meses.
- H. U. Del adulto: Se asocia a colecistopatas.

Tratamiento
La Tcnica de Mayo o cierre en sobre o en cartera. Es la recomendable.

EVENTRACIN
- Hernias incisionales.
- Es la salida o protusion total o parcial de estructuras, tejidos o vsceras a travs de
una solucin de contigidad y que han sido formados por agentes traumticos
(cirugas previas)

Factores Eventrgenos
- Edad: > 40 aos.
- Dficit proteico: < 3gr albumina
- Obesidad: Infiltracin grasa en tejidos musculo-aponeurticos.
- Enf. asociadas: Anemia, diabetes, Enf respiratorias, prostticos, estreidos,
neoplasias, peritonitis, leo prolongado, irradiacin.

Tratamiento
Las eventraciones electivas: Ser el tratamiento del saco y cierre de la pared por
planos o refuerzo con malla protsica.
PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis Aguda.- Proceso inflamatorio agudo del pncreas, que afecta en

forma variable a los tejidos peripancreticos y/o a los sistemas orgnicos
remotos.
Pancreatitis Aguda Leve.- Se asocia a una evolucin local sin complicaciones
en ausencia de necrosis y F.O.M.
Pancreatitis Aguda Moderada.- Se caracteriza por la presencia de necrosis, con
Falla Orgnica Transitoria.
Pancreatitis Aguda Grave.- La presencia de cualquier grado de necrosis
infectada o Falla Orgnica Persistente.
Pancreatitis Aguda Critica.- Se caracteriza por la presencia de necrosis
peripancretica infectada y Falla Orgnica Persistente.
Complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis pancretica, abscesos o
pseudoquistes)

Falla Orgnica.- Hipotensin. Presin arterial sistlica (PAS) <90mmHg o

disminucin en 40mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular
(lactato >3mmol/l); saturacin de oxgeno venosa central (SvcO2) <70%.
Fallo Respiratorio.- PaO2<60mmhg basal (sin O2 suplementario); o
PaO2/FiO2<300mmHg.
Fallo Renal Agudo.- Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2 o RIFLE-I)
y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) <0,5ml/kg/h12h.

Signos de Alarma Pancreticos

- Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de
conciencia.
- Analticos: Protena C reactiva (PCR) >150mg/l o elevacin progresiva en 48h;
hematocrito >44%, procalcitonina superior a 0,5ng/ml en las primeras 24h.
- Radiolgicos: Derrame pleural, lquido libre peritoneal.
- Escalas pronsticos: APACHEII >8; APACHE 0>6; RANSON GLASGOW >3
puntos.

Definiciones Clnicas de las Pancreatitis Aguda

Colecciones Liquida Agudas.- Ocurren en la fase precoz de la PA, se

localizan alrededor del pncreas y carecen de pared granulas o tejidos fibrosos.
Se producen en un 30 40 % de la PA con necrosis y la mayora regresan
espontneamente, otras hacia el absceso o al pseudoquiste.
Necrosis Pancretica Estril.- Es un rea difusa o focal de tejido pancretico
inviable, se asocia a necrosis grasa peri pancretica y se diagnostica con la
TAC.
Necrosis Pancretica Infectada.- Se define como la infeccin del magma
necrtico pancretico y/o peripancretico por micro organismos que se pueden
extender por el resto de la cavidad abdominal.
Toda necrosis infectada requiere intervencin quirrgica. Su diagnstico se
hace por puncin transcutnea y cultivo.
 Absceso Pancretico.- Es una coleccin de material purulento intraabdominal
bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y
colgeno. Aparicin ms tarda (a partir de la 3 4 semana)
Pseudoquiste Pancretico.- Coleccin liquida pancretica (rica en enzimas
digestivas) bien delimitada por una pared no epitelizada, no infectada y que
suele concretarse en la fase tarda de la PA (a partir de la 5 6 semana)

Etiologa
- Litiasis vesicular 80 %
- Alcohol
- Idioptico 10 %
- PCRE 5 %
- Miscelnea 5 %
Hiperlipidemias
Traumatismo abdominal
Hiperparatiroidismo
Viral: Epstein Barr, Citomegalovirus, Coxsackievirus, virus MUMPS
Frmacos: Diurticos tiazida, Inhibidores de la enzima convertidora de
la Angiotensina, estrgenos, corticoides, Azatioprina
Anomalas congnitas del pncreas: Pncreas anular, pncreas divisum.
Parsitos: Ascaris lumbricoides.

Fisiopatologa

CUADRO CLNICO

DOLOR:
- Sntoma Principal
- Comienzo brusco
- Localizacin: Meso-epigstrica
- Irradiacin: Lnea media de la espalda. Cinturn
- Otros tipos: Difuso
- Caracterstica: Constante e intenso muy desporporcionados respecto a los
signos exploratorios hallados al examen fsico
- Disminucin progresiva: 48 72 horas
Nuseas y Vmitos:
- Frecuentes
- No alivian el dolor
Fiebre:
- Es < 38.5C
- Resultado del dao hstico pancretico
- Liberacin de pirgenos endgenos al torrente sanguneo
- S T axilar > 39C, es probable la complicacin infecciosa sptica
leo Paraltico:
- Inhibicin del peristaltismo intestinal de manera refleja al proceso inflamatorio
vecino.
- La permanencia en el tiempo est favorecida por administracin de
antiespasmdicos
Shock:
- Se presenta en las formas graves
- Debido a secuestro de lquidos en tercer espacio, intestinal y retroperitoneal
- Puede requerir grandes volmenes e lquido (8-10 Lts en 24 h)
- Es de mal pronstico

EXPLORACIN FSICA
Funciones vitales:
- Taquicardia. Taqupnea
- Hipotensin (sistlica < 80 mm Hg = shock)
- Oliguria < 30ml en 3 horas, o 450cc/24h
- S.R.I.S.
Exploracin Abdominal:
Inspeccin
- Es Patognomnico poco frecuente (< 5%):
- Signo de Cullen (peri-umbilical)
- Signo de Grey Turner (ngulo costo lumbar)
Palpacin
- Masa: Poco frecuente. Indica:
- Pncreas tumefacto (flemn)
- Pseudoquiste
- Absceso
- Dolor epigstrico (signo constante)
- Defensa muscular + (irritacin peritoneal)
Percusin
- Timpnico (dilatacin refleja de asas - leo)
Auscultacin
- Ruidos disminuidos o abolidos (leo paraltico)

Hallazgos secundarios a complicaciones:

Complicaciones pulmonares
- Derrame pleural
- Atelectasias
- Pulmn de shock
Complicaciones renales
- Insuficiencia renal aguda
 Complicaciones cardiovasculares
- Shock
- Derrame pericrdico
- Alteraciones del segmento ST
Hemorragia gastrointestinal
Muchas de ellas debidas al SRIS
Etilismo Crnico

DATOS DE LABORATORIO
Amilasa Srica:
- Elevacin precoz (a la 2-12 hrs), con retorno a la normalidad ( 48 - 72 hrs)
en PANCREATITIS AGUDA no complicada
- NO HAY CORRELACION entre amilasemia y gravedad del proceso
- NO es patognomnico
- Elevacin de TRES A CINCO veces su valor son caractersticas (95% lo tienen)
- Amilasa normal: 10% de los casos (generalmente graves)
- La hiper-trigliceridemia artefacta la determinacin de amilasa falsos
negativos.
Lipasa Srica:
- Se incrementa en pancreatitis aguda (48hs)
- Desaparece ms tardamente (7dias) que amilasemia
- Se eleva en los mismos procesos que amilasemia, excepto
o Patologa de glndula salival
o Enfermedades ginecolgicas
o Tumores secretores de amilasa
Calcemia:
- Puede haber hipocalcemia
- Hipocalcemia relacionada con el pronstico
- Calcemia < 8 mg/dl indica gravedad y probable pancreatitis necro-hemorrgica
Hematocrito:
- Descenso de Hto > 10 puntos en las primeras 48 , no secundario a H.D.A.,
sugiere Pancreatitis necro-hemorrgica
- Exponente del dficit de volumen plasmtico circulante > hemoconcentracin.
Amilasa Urinaria
Cociente de aclaramiento amilasa/lipasa
OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

Rx PA y Lateral de Trax:
- Derrame pleural (izquierdo por lo general)
- Atelectasias laminares
- Infiltrados difusos
Rx Simple de Abdomen:
- Asa centinela (leo localizado)
- leo difuso
- Signo del colon cortado (ausencia de contenido areo en el colon transverso con
dilatacin del colon ascendente)
- Patrn moteado pancretico (absceso pancretico)
- Desplazamiento de rganos
- Estmago
- Intestino delgado
- Calcificaciones pancreticas (reagudizaciones de pancreatitis crnica)
ECG: Alteraciones inespecficas de repolarizacin, secundarias a pericarditis
concomitante
Ecografa Abdominal:
- 25% de los casos limitada por gas intestinal y obesidad
- til en fase precoz de la pancreatitis
- Agrandamiento pancretico
- Otras ayudas: Describe ascitis pancretica, obstruccin biliar extra-heptica y
litiasis.
TAC:
- Puede discernir reas pancreticas. Necrtico-hemorrgicas
- Indicada en pancreatitis aguda grave
- Indicada en casos de duda diagnstica

Scores de 7 a 10: 70% de morbilidad

17% de mortalidad
TAC est indicado en Px con tres o ms criterios de RANSON, paciente seriamente
enfermos y pacientes con deterioro clnico.
BALTHAZAR B:
Irregularidades de la glndula
Dilatacin del ducto pancretico
Colecciones lquidas pequeas sin evidencia de enfermedad peripancretica

CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Clnico analticos
- RANSON > 3 criterios
- APACHE > 8 puntos
- PCR > 120 mg/dl
- Elastasa PMN >250 ugr/Lt
- Pptido de Activacin del Tripsingeno
- InterLeucina - 6
2. TAC Dinmica
- Score Baltazar
- reas necrtico-hemorrgicas
- Presencia de gas
- Colecciones lquidas
3. Severidad (Pancreatitis Grave)
- Tres o ms criterios clnico analticos (48h)
- TAC con necrosis >50% de pncreas
- Pancreatitis Necro hemorrgica
Criterios de Diagnstico y Riesgo
- Ranson
- Apache II score >8
- TAC dinmica severidad >7 puntos
- Obesidad mrbida

Circunstancias que por s solas Confieren Gravedad a una Pancreatitis Aguda

o Masa palpable
o Hemorragia digestiva alta
o Hemoperitoneo
 o Distres respiratorio del adulto
o Coagulacin intravascular diseminada
o Obesidad mrbida

Tratamiento Quirrgico
- Objetivos de la Ciruga
1. Tratamiento del factor causal que puso en marcha la pancreatitis aguda grave.
2. Para interrumpir la patogenia de las complicaciones:
o Drenaje pancretico
o Desbridamiento pancretico
o Lavado peritoneal
o Reseccin pancretica
3. Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis
- Indicaciones
o Abdomen agudo persistente
o Necrosis infectada
o Absceso pancretico
o Necrosis estril que produce sndrome de insuficiencia orgnica multisistmico
(SFOM) ( que no responde a terapia intensiva durante ms de 72 h)
o Complicaciones locales persistentes y que van en aumento.
o Hemorragia intra-abdominal masiva
o Perforacin intestinal
o Trombosis de vena porta y renal.

- Todo paciente con pancreatitis leve, de etiologa biliar, ser operado de

colecistectoma y PCRE o en su defecto exploracin de vas biliares quirrgica, durante
su hospitalizacin. Estos procedimientos no mejoran el curso de la pancreatitis.
- Todo paciente con pancreatitis grave, de etiologa biliar, es candidato a PCRE y
papiloesfinterotoma durante la crisis aguda. La colecistectoma se programar luego
de seis semanas de terminado el cuadro.
- La ciruga biliar llevado a cabo durante las 48 horas iniciales de la PAG fue seguido
de una morbilidad del 82.6% y una mortalidad de 47.8%. Si la ciruga biliar se retarda
hasta que cedan los signos de la pancreatitis la morbilidad fue de 17.8% y la
mortalidad de 11.8%
- Papilo Colangio Retrogrado Endoscopia.- Todo paciente con Pancreatitis grave, de
etiologa biliar, es candidato a PCRE y papilo esfinterotoma durante la crisis aguda.
La colecistectoma se programar luego de terminado el cuadro agudo.

Tcnicas
1. Necrosectoma:
o Cerrada + lavado peritoneal continuo
o Abierta: Con taponamiento y re laparotoma
2. Necro-yeyunostoma en Y de Roux

- En el 85% - 90% de los pacientes, el episodio de pancreatitis aguda se autolimita

espontneamente, una vez instituido el tratamiento.
- Drogas que no han mostrado eficacia: Glucagn, Bloqueadores H2, bloqueadores de
proteasa (aprotinina), glucocorticoides, calcitonina, anlogos de somatostatina tales
como octretido, AINES.
- Tratamiento profilctico con gabexato (antiproteasa) ha demostrado disminuir el
dao pancretico relacionado a PCRE

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

1. NECROSIS INFECTADA
2. PSEUDOQUISTE PANCREATICO
Coleccin lquida pancretica (rica en enzimas digestivas) bien delimitada por una
pared no epitelizada, no infectada, y que suele concretarse en la fase tarda de la PA (a
partir de la 5 6 semana).
3. ABSCESO PANCREATICO
Coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una
pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. Aparicin mas tarda ( a partir de
la 3 4 semana).

COMPLICACIONES LOCALES
Necrosis
- Estril
- Infectada
Se afecta a partir de la 2 semana
VA:
- Translocacin bacteriana de ID o IG
- Va hematgena
- Va linftica
GERMENES
- Gram negativo: E coli 65%
- Anaerobios: 10%

Colecciones de Fluido Pancretico

- Absceso pancretico
- Pseudoquiste pancretico
Ascitis pancretica
- Ruptura del ducto pancretico
- Goteo de pseudoquiste
Compromiso de rganos contiguos por pancreatitis GRAVE necrtico-hemorrgica
- Hemorragia intra-parenquimal masiva
- Trombosis de vasos sanguneos (vena porta o esplnica)
- Infarto mesentrico

COMPLICACIONES SISTMICAS
Pulmonares
- Efusin pleural
- Atelectasias
- Abscesos mediastinales
- Pneumonitis
- ARDS
Cardiovasculares
- Hipotensin Hipovolemia
- Cambios inespecficos en segmento ST que simulan I.M.A.
- Efusin pericrdica
- Muerte sbita
Hematolgicas
- Plaquetopenia
- Fibringeno
- Tiempo de protrombina
- C.I.D.
Hemorragia Gastrointestinal
- Enfermedad pptica ulcerosa
- Gastritis erosiva
- Erosin de grandes vasos
- Trombosis de la vena porta y renal
Renales
- Oliguria
- Azoemia
- Necrosis tubular aguda
- I.R.A
Metablicas
- Hiperglicemia
- Hipertrigliceridemia (20%)
- Hipocalcemia
- Encefalopata metablica
Neurolgicas
- Psicosis
- Agitacin
- Euforia
- Sd confusional
- E.E.G. inespecfico
Necrosis Grasa
- Tejido subcutneo (ndulos eritematosos)
- Miscelneo: embolia grasa (mediastino, pleura, SNC)
QUISTE HIDATDICO HEPTICO
La Hidatidosis o Equinococcosis es una ciclo zoonosis que se transmite naturalmente
entre los animales y el hombre.

Caractersticas del Quiste

- Pared del quiste presenta 2 capas
o Capa Externa Adventicia: Tejido fibroso reaccional.
o Capa Interna Membrana Germinativa: Constituida por epitelio nucleado,
proliferativo y origina agregados de clulas que se vacuolizan y forman las
vesculas prolferas.
- Lquido Hidatdico: Es claro y transparente, que lo mantiene distendido, a una
presin de 4080cm de H2O.
- 1ml contiene 400,000 Esclex. Poder de infestacin secundaria.
- Arenilla Hidatdica: Conformado por cpsulas prolgeras y esclex que flotan
libremente en el lquido hidatdico.
- En su desarrollo puede comprimir estructuras adyacentes: Fisurarse, Romperse o
Infectarse. La ruptura del quiste hacia la cavidad peritoneal es ms frecuente
Siembra Peritoneal. La siembra de esclex origina nuevos quistes sin pasar por la fase
de tenia.

La hidatidosis secundaria puede Implantarse?

In Situ: En el lugar que ocupo la hidtide primitiva. En la vecindad de la localizacin
primitiva (serosa, mucosa, herida operatoria, etc.)
A distancia es decir Metastsica, llevada por va sangunea.

Localizacin segn rganos

- Hgado 65 - 75%
- Pulmn 25 %
- Otros 5 - 10 %

Cuadro Clnico
La sintomatologa es extremadamente variable dependiendo del:
- rgano afectado
- Tamao del quiste
- Su ubicacin
- Contactos con rganos vecinos
- Complicaciones.
Pueden observarse reacciones Anafilcticas como: Urticaria, asma y aun shock.
La sospecha clnica requiere la Confirmacin con distintos mtodos auxiliares

Sntomas
Asintomticos 75%
- Dolor abdominal 79%
- Dispepsia 50%
- Fiebre y escalofros 30%
- Ictericia 25%
Signos
- Masa en HCD 70 %
- Sensibilidad a la palpacin en HCD 20 %
Exmenes Auxiliares
- Hemograma: Leucocitos normal.
Eosinofilia (2545 %)
- Pruebas hepticas: Normal o ligeramente elevados

Estudio de Imgenes
- Radiografa Simple: Se visualizan calcificaciones en HCD o quistes pulmonares
simultneos.
- Ecografa: 90%.
- TAC: 99%, precisa localizacin y extensin de la lesin.
- CPRE: Delinea las vas biliares en comunicacin con el quiste roto (Ictericia
obstructiva).

Clasificacin Ecogrfica de GHARBI

Tratamiento
- El Objetivo final es detener el crecimiento larvario, desvitalizarlo y erradicarlo)

1. Tratamiento Mdico
- Hidatidosis diseminada
- Quistes hidatdicos hepticos mltiples
- Hidatidosis pulmonar concurrente
- Quistes hepticos inaccesibles o recurrentes
- Ruptura qustica intra abdominal
- Contaminacin accidental del peritoneo en ciruga
- Quiste hidatdico <5 cm.

Derivados Benzimidazlicos
- Albendazole: 10-15mg /kg/da VO. En ciclos de 28 das con descanso de 15 das x
3 ciclos. Resultado exitoso: 40-60 %.
- Mebendazole: 40-50mg /kg/da. Tratamiento continuo de 1 a 3 meses.
- Praziquantrel: 50mg /kg/da x 14 das.
Toxicidad: Neutropenia (1 %)
Hepatotoxicidad (15 %)
Alopecia (1 %)
Se recomienda control laboratorial cada 15 das.

2. Tratamiento Quirrgico del Quiste

- Proteger cuidadosamente el rea periqustica con compresas de gasa.
- Aspiracin y esterilizacin del quiste:
o El quiste es aspirado 20cc
o Instilar un escolicida en la cavidad
o Se deja actuar por 510 minutos.
- Se han usado como escolicidas:
o Solucin Salina Hipertnica 15%
o Clorhexidina
o Iodopovidona
o H2O2 3%
Puncin, aspiracin y esterilizacin del quiste.
Extraccin de las vesculas.
Extraccin y exploracin de la cavidad.
Drenaje tubular.

Procedimientos para Tratar la Cavidad Adventicia

a. Aspiracin de la cavidad.
b. Inspeccin visual.
c. Tratamiento de la cavidad.
d. Plegamiento de la cavidad y su obturacin (capitonaje).
e. Omentoplasta.
f. Marsupializacin directa.
g. Marsupializacin indirecta o drenaje tubular de la cavidad adventicial.
h. Abandono de la cavidad adventicial abierta.

Ciruga Laparoscpica en Hidatidosis

PUNCIN, ASPIRACIN, INSTILACIN Y RE ASPIRACIN (PAIR)

- P: Puncin del quiste
- A: Aspiracin del contenido qustico.
- I: Instilacin de escolicidas en cavidad del quiste.
- R: Re-aspiracin de la solucin luego de 10 minutos sin recurrir al drenaje.
Los agentes escolicidas utilizados son los mismos.
CONTRAINDICACIONES DE PAIR
- Fstulas biliares
- Quistes superficiales: Riesgo de escape del contenido del quiste con el riesgo de
hidatidosis secundaria o reacciones de hipersensibilidad.
- Quistes Inactivos.
- Quistes Calcificados.
Segn OMS
Previo a la tcnica PAIR se debe administrar por el lapso de 4-7 das Benzimidazoles.
Post-PAIR continuar durante 1 mes (Albendazol) o 3 meses (Mebendazol).

Complicaciones del Quiste Hidatdico Heptico

- Ruptura del quiste a vas biliares.
- Infeccin bacteriana intraqustica.
- Obstruccin de la va biliar x vesculas hijas.
- Reaccin Anafilctica.
- Siembra peritoneal.
- Diseminacin a rganos nobles: Pulmn, cerebro, corazn y otros.

Problema de Salud Pblica

- Correcta manipulacin del ganado.
- Suspender las prcticas de alimentar a los perros de las entraas de animales
sacrificados.
- Lavado vigoroso de las manos despus del contacto con especies caninas.