BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr. M Hasan Ulin

Umur : 18 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kraton-Pasuruan

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Sekolah

Pendidikan : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 03-08-2017

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Kedua mata terasa kering

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Bangil pada tanggal 03

Agustus 2017 dengan keluhan kedua mata terasa kering dan gatal terutama

15
 saat tidur, sebelumnya pasien mengaku sering jalan jalan keluar pada

siang dan sore hari kemudian malamnya mata terasa gatal. Kedua mata

dirasakan kering sehingga sulit untuk menutup mata. Tidak nyeri maupun

kabur. Awalnya kedua mata berwarna merah kemudian menghilang dalam

1 minggu, kemudian timbul bintik-bintik merah pada mata bagian bawah.

Tidak ada trauma sebelumnya. Pasien mengaku saat bangun tidur ada

sedikit penumpukan kotoran mata berwarna putih.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kedua mata tidak pernah sakit mata seperti ini, tidak pernah menjalani

operasi mata sebelumnya, riwayat alergi (-) hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sedang atau pernah sakit seperti yang diderita

pasien.

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Kompos Mentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 88x/mnt

S : 36,80C

RR : 24x/mnt

16
 Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-), edema palpebra (-)

Status Ophtalmology

Visus : VOD : 3/60

VOS : 3/60

No. Segmen Anterior OD OS

Hematoma - -
Edema - -
Benjolan - -
Ekimosis - -
Ektropion - -
1. Palpebra dan Silia Entropion - -
Lagophtalmus - -
Ptosis - -
Sikatriks - -
Xantelasma - -
Blefarospasme - -
Folikel - -
Giant Papil (Cobble Stone) + +
2. Konjungtiva Palpebra
Sikatriks - -
Penebalan konjungtiva - -
3. Konjungtiva Bulbi PCVI - -

17
 CVI - -
Benjolan - -
Sekret - -
Ikterus - -
Corpus alienum - -
4. Sklera
Tumor - -
Hiperemiepisklera - -
Jernih - -
Defek - -
5. Kornea Infiltrat - -
Corpus alienum - -
Edema - -
Dalam - -
Hifema - -
6. Bilik Mata Depan
Hipopion - -
Flare/ cell/ infiltrat - -
Reguler + +
Atrofi - -
7. Iris
Sinekia - -
Iris shadow - -
Diameter 3mm 3mm
Isokor + +
8. Pupil Reflek pupil + +
Bentuk pupil Bulat Bulat
Leukoria - -
Jernih + +
9. Lensa IOL - -
Subluksasi/ luksasi - -

18
No. Segmen Posterior OD OS
1 Fundus refleks TDE TDE

2 Media TDE TDE

3 Papil TDE TDE

4 Vasa TDE TDE

5 Retina TDE TDE

6 Makula TDE TDE

D. Diagnosa Banding

Virus Bakteri Alergi Toksik

Gatal - - ++ -
Mata merah + ++ + +
Hemoragi + + - -
Sekret Serous Purulen, Viscus -
mucous kuning, krusta

Kemosis ++ ++
Lakrimasi ++ + +
Folikel + - +
Papil - + + -
Pseudomembran - -
Pembesaran ++ + - -
kelenjar limfe
Panus - - -
Bersamaan dengan
keratitis -
Demam - -

Sitologi Granulosit Limposit, Eosinofil Sel epitel,

monosit granulosit

19
E. Diagnosa Kerja

ODS Konjungtivitis vernal

F. Planning Diagnosa

Skint prick test

G. Planning terapi

Tindakan konsulfatif :

o KIE pasien agar tidak mengosok-gosok mata menggunakan

jari-jari

o Kurangi kontak dengan alergen seperti terpapar sinar

matahari secara langsung dan factor factor pencetus alergi

lainnya

Terapi topical :

o Antihistamin ed

o Kortikosteroid ed

o Artificial tears

H. Prognosis

Dubia ad bonam

20
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien atas nama Sdr. M Hasan Ulin usia 18 tahun laki-laki datang ke

poliklinik mata RSUD Bangil pada tanggal 03 Agustus 2017 dengan keluhan kedua

mata terasa kering dan gatal terutama saat tidur, sebelumnya pasien mengaku sering

jalan jalan keluar pada siang dan sore hari kemudian malamnya mata terasa gatal.

Kedua mata dirasakan kering sehingga sulit untuk menutup mata. Tidak nyeri

maupun kabur, rasa ngeres pada kedua mata. Awalnya kedua mata berwarna merah

kemudian menghilang dalam 1 minggu, kemudian timbul bintik-bintik merah pada

mata bagian bawah. Tidak ada trauma sebelumnya. Pasien mengaku saat bangun tidur

ada sedikit penumpukan kotoran mata berwarna putih. Pada kasus ini gejala klinis

pasien mengarah ke konjungtivitis yaitu gatal, penglihatan tidak kabur, rasa ngeres,

riwayat mata merah, timbul bintik-bintik pada kedua mata, sedikit penumpukan

kotoran mata.

Pada pemeriksaan fisik segmen anterior ditemukan giant papil (Cobble Stone)

pada konjungtiva palpebra. Dari pemeriksaan fisik ini mengarah ke konjungtivitis

alergi yaitu konjungtivitis vernal tipe palpebra yaitu gambaran khas ditemukannya

Giant Papil (Cobble Stone) pada kongjungtiva palpebra.

Pemberian terapi pada pasien ini adalah antihistamin eye drop, kortikosteroid

eye drop, dan artificial tears. Berdasarkan tinjauan pustaka pemberian terapi sudah

sesuai yaitu terapi topical dengan antihistamin dan kortikosteroid. Selain itu apabila

21
keluhan tidak membaik maka dapat digunakan terapi sistemik antihistamin dan

kortikosteroid.

22