Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-510-A-10 E 26-510-A-10

Reeducacin del perineo

J Sengler
D Grosse

Resumen. Aun cuando persisten numerosos interrogantes sin respuesta, la codificacin y eva-
luacin de las tcnicas de reeducacin del perineo, tanto consideradas aisladamente como en
combinacin, se encuentran en constante progresin. Es indiscutible hoy en da que la reedu-
cacin es til y eficaz en el tratamiento de los diversos tipos de incontinencia urinaria. Deter-
minar los factores predictivos de xito de estos procedimientos, su eficacia a largo plazo y su
utilidad como mtodos preventivos constituyen sin duda las misiones prioritarias del futuro.
Estas ineludibles aclaraciones permitirn optimizar el empleo de un tratamiento no invasivo,
poco costoso y bien tolerado por los pacientes que sufren incontinencia y trastornos de la est-
tica plvica.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: incontinencia urinaria, reeducacin perineal.

Introduccin
La reeducacin del perineo agrupa dife-
rentes tcnicas kinesiteraputicas, apli-
cadas con el objetivo fundamental de
mejorar la calidad y el control de la
musculatura estriada del diafragma
plvico. El trmino reeducacin implica
que tanto el aprendizaje de esta con-
traccin como el dominio de esta mus-
culatura del piso plvico tuvieron lugar
en el pasado. La prdida total o parcial
de esta capacidad favorece la aparicin
de una disfuncin de las vas urinarias
y digestivas bajas, as como trastornos
de la esttica plvica. Esta paulatina
adquisicin del control de esfnteres
comienza en la primera infancia.
Aprender a diferir una miccin o una
defecacin es una necesidad para el bien-
Jean Sengler : Praticien hospitalier, chef de service.
Dominique Grosse : Cadre de sant kinsithrapeute sup-
rieur.
Dpartement de rducation-rhumatologie, centre hospitalier
de Mulhouse, 20, rue du Docteur-Laennec, BP 1070, 68070
Mulhouse cedex, France.
estar y la calidad de vida de la persona;
se trata de un imperativo absoluto para
la convivencia en sociedad. Varias
generaciones de padres han desarrolla-
do complejos y variados sistemas de
biofeedback incitador, destinados a
ensear a sus hijos este control, control
cortical, inicialmente voluntario y ms
tarde inconsciente, de la contraccin del
diafragma y de la inhibicin de la con-
traccin parasimptica del msculo
detrusor. En algunas culturas, este
aprendizaje se aborda de manera muy
abierta y directa; otras se muestran ms
reticentes, asistiendo entonces al desa-
rrollo de esquemas motores incorrectos,
como el pujo defecador.
El objetivo de la reeducacin del peri-
neo es ensear mtodos correctos de
control de la miccin y defecacin a
pacientes que han adquirido esquemas
errneos. Se intenta as reforzar las
facultades que todava conserva el
paciente o fomentar mtodos alternati-
vos en aquellas personas que han perdi-
do el control neurolgico de esta mus-
culatura. La reeducacin sirve, ante
todo, para que las personas que en el
transcurso de procesos diversos (parto,
lesiones neuromusculares, hiperpresin
abdominal crnica, etc.) han visto alte-
rado o perdido este control, puedan
recuperarlo. Restaurar esta aptitud
supone en muchos casos restablecer la
continencia, pero tambin la dignidad
de la persona.
No cabe duda de que el gineclogo
americano Kegel [50] fue el primero en
comprender la importancia de la mus-
culatura del diafragma plvico en el
tratamiento de la incontinencia urina-
ria. Ya en 1948 logr hacer recuperar el
tono y la fuerza de un piso plvico
deteriorado por los embarazos y los
partos. Desgraciadamente, estos ejerci-
cios no tuvieron continuidad, por lo
que hizo falta esperar a los trabajos del
sueco Fall [31] acerca de la estimulacin
elctrica, para que la reeducacin peri-
neal fuese redescubierta.
Es sobre todo a partir de la dcada de
los aos ochenta cuando se manifiesta
nuevamente en numerosos pases el
inters por los aspectos epidemiolgi-
cos, fisiopatolgicos y teraputicos de
la incontinencia urinaria. Nuevos pro-
cedimientos, tales como el biofeedback, la
estimulacin elctrica o las tcnicas del
comportamiento complementan los
ejercicios de Kegel. Se trata del perodo
E 26-510-A-10
de difusin, de rpida expansin de la
reeducacin perineal, que ampla para-
lelamente su campo de aplicacin: fun-
cin antlgica, papel preventivo, inters
en caso de prolapso, reeducacin del
nio y del varn, reeducacin del pacien-
te neurolgico, reeducacin de la pato-
loga anorrectal, as como de ciertas dis-
funciones sexuales.
Ms recientemente, la evaluacin de es-
tos mtodos ha continuado desarrolln-
dose, con la consiguiente mejora en la
codificacin de los criterios de resulta-
dos y la aparicin de escalas validadas
de puntuacin de sntomas y de calidad
de vida [1, 25].
En la actualidad, y puesto que estos sis-
temas de reeducacin perineal no son
invasivos y carecen de riesgos, son
ampliamente empleados en primera
instancia a ttulo de prueba teraputica.
Es el caso principalmente de las inconti-
nencias urinarias leves y moderadas y,
de modo ms general, de las distintas
disfunciones pelviperineales. Es obvio
que el porvenir de estos procedimientos
ha de pasar por la determinacin de fac-
tores capaces de predecir el xito de
dichas tcnicas [49], con el objetivo de
identificar lo mejor posible aquellas
poblaciones susceptibles de beneficiar-
se plenamente de las mismas.
Definiciones.
Epidemiologa
La incontinencia urinaria constituye un
sntoma, a menudo multifactorial. Si
bien son numerosas las patologas que
pueden ocasionarla, no todas ellas, ni
mucho menos, son accesibles a la reedu-
cacin. Desde el punto de vista mdico,
este sntoma se define como la prdida
involuntaria de orina a travs de una
uretra anatmicamente sana, resultado
de una disfuncin en el equilibrio vesi-
coesfinteriano. Esta descripcin no
tiene en cuenta la cantidad ni la fre-
cuencia de las prdidas, ni sobre todo el
menoscabo social que provoca.
Para la International Continence Society, la
incontinencia urinaria es un estado pato-
lgico segn el cual la prdida involun-
taria de orina constituye un problema
social o de higiene que puede ser demos-
trado objetivamente. No obstante, inclu-
so esta definicin posee poco inters
prctico en estudios epidemiolgicos. La
aceptacin de la incontinencia vara con-
siderablemente dependiendo de mlti-
ples factores (cultura, pas, edad, activi-
dad, etc.). Semejante heterogeneidad
explica la subestimacin por parte de las
mujeres, que consideran su incontinen-
cia como un hecho trivial que no merece
ser mencionado.
Al contrario, algunas personas magnifi-
carn el fenmeno, aun en ausencia de
2
Reeducacin del perineo
incontinencia objetivada. Los estudios
publicados son muy abundantes pero
dispares, en razn del tamao de la
muestra, la franja de edad, el mtodo de
recoleccin de los datos y la enorme
variabilidad de las cuestiones plantea-
das. En la prctica, estos estudios po-
seen el mrito de haber puesto de mani-
fiesto la magnitud del problema mdi-
co, social y econmico que representa la
incontinencia urinaria.
Cabe recordar aqu las principales con-
clusiones de las revisiones de la biblio-
grafa efectuadas por Minaire [63] y
Diokno [28], o la encuesta nacional de
Sengler [76], que los estudios ms recien-
tes no hacen sino consolidar (cuadro I).
La prevalencia de la incontinencia uri-
naria es elevada y muestra una distri-
bucin uniforme en todos aquellos pa-
ses en donde se han realizado encues-
tas. Cincuenta aos ms tarde, la tasa
de prevalencia permanece estable, mos-
trando claramente que no existe efecto
generacional. La incontinencia urinaria,
considerando el conjunto de todas las
formas propias del adulto, afecta mayo-
ritariamente a mujeres. El nmero de
varones adultos menores de 65 aos,
con incontinencia de origen neurolgi-
co o prosttico es insignificante con res-
pecto a las cifras relativas a mujeres.
Esto se justifica por razones anatmicas
(menor longitud de la uretra femenina),
vasculares o trficas, pero fundamen-
talmente por el traumatismo obsttrico.
Los estudios epidemiolgicos tambin
han puesto de manifiesto una serie de
factores que parecen tener cierto valor
predictivo acerca de la aparicin de una
ulterior incontinencia: embarazos, par-
tos, desgarros perineales, nios de gran
tamao, instrumentacin, incontinencia
transitoria durante el posparto, estrei-
miento y ciruga (histerectoma). Todas
las investigaciones sealan un incre-
mento de la prevalencia con la edad,
particularmente sensible en la franja de
los 45 a 50 aos; si bien no ha podido
establecerse claramente una relacin
con la menopausia.
En el caso de la mujer, la incontinencia
urinaria mixta es la ms comn; la
incontinencia urinaria de esfuerzo pre-
senta una frecuencia elevada pero esta-
ble a lo largo de la vida; la incontinencia
de urgencia (imperiosidad) cuenta con
una prevalencia creciente con la edad.
Las encuestas sobre la incidencia, que
miden la probabilidad de volverse
incontinente en un perodo definido,
son mucho menos frecuentes y ponen
de manifiesto sobre todo que la inconti-
nencia urinaria femenina es un estado
patolgico dinmico que ofrece tasas de
remisin considerables [17, 47, 65, 72]. La dis-
tincin entre incontinencia fluctuante y
permanente es sin duda necesaria antes
de establecer las estrategias de preven-
cin y tratamiento.
Kinesiterapia
La tolerancia psicolgica y social de la
incontinencia es cada vez menor. Al ser
considerada durante mucho tiempo
como una fatalidad normal e inevitable,
era mucho mejor aceptada en socieda-
des en las que una parte preponderante
de la poblacin viva en el campo. Hoy
en da, la incontinencia, incluso mni-
ma, puede ser vivida por una mujer
joven de manera dramtica. Existe
miedo a sentirse mojada, a oler mal, a
pasarse la vida en el aseo para prevenir
las fugas (micciones por precaucin), a
tener que llevar sistemticamente pro-
teccin (seguridad), a suprimir las acti-
vidades deportivas, a modificar las cos-
tumbres de vestir para hacer frente a las
urgencias, y a asociarla con una senec-
tud precoz: idnticos fenmenos de ais-
lamiento social que los observados en
personas de edad avanzada.
La incontinencia de urgencia es social-
mente, con mucho, la que acarrea mayo-
res molestias, cada vez ms patentes
debido al escaso nmero de aseos en las
ciudades y en los transportes de nues-
tras sociedades urbanas. Las cifras reco-
gidas por las encuestas de prevalencia
son manifiestamente demasiado altas.
Sera inconcebible que un porcentaje
igual o superior al 40 % de las mujeres
requiriesen un tratamiento contra la
incontinencia. Es evidente que sera
cuando menos excesivo proponer un tra-
tamiento a todas aquellas mujeres que
presentan una incontinencia mnima y
ocasional, que controlan a la perfeccin.
Si se tienen nicamente en cuenta las
incontinencias ms graves dentro de las
encuestas previamente citadas, Van der
Vaart [86] encuentra 6 % de formas gra-
ves, Cheater [23] otro 6 %, Kuh [53] 8 %,
Gavira Iglesias [37] 9 %, Dolan [30] 12,3 %
y Temml [82], quien incluye formas mode-
radas, 18,3 %.
En la prctica, son las mujeres que pade-
cen un verdadero conflicto social las que
deben beneficiarse de un tratamiento
teraputico. Puesto que la incontinencia
es un sntoma con consecuencias socia-
les, es, sin ningn gnero de dudas, a tra-
vs de las escalas de calidad de vida [1, 25]
como se podr en el futuro concretar al
mximo y de la manera ms precisa
posible el impacto social y la necesidad
de tratamiento. Toda reeducacin bien
dirigida integra normalmente este
aspecto, relativo al comportamiento y a
la reinsercin social.
Bases fisiolgicas
de la reeducacin
Equilibrio vesicoesfinteriano
Depende de un complejo control neuro-
lgico [13, 84]. La vejiga ha de contener sin
desfallecimiento y expulsar sin esfuer-
zo; para ello, la presin vesical ha de ser
Kinesiterapia Reeducacin del perineo E 26-510-A-10

Cuadro I. Epidemiologa.

Caractersticas Incontinencia
Autores Tamao de la muestra Pas
de la poblacin (en porcentaje)

Moller [64] de 40 a 60 aos 4 000 16,1 Dinamarca

27,8 de trastornos miccionales

Van der Vaart [86] de 45 a 70 aos 1 086 57,1 Holanda

Gavira Iglesias [37]

65 aos y ms 827 42 Espaa

Temml [82] 49 aos (+/- 13,6) 1 262 26,3 Austria

Bortolotti [8] 40 aos y ms 2 767 11 Italia

Ueda [85] de 40 a 75 aos 3 500 53,7 Japn

Samuelsson [71] de 20 a 59 aos 487 28 Suecia

Dolan [30] de 35 a 74 aos 689 56,9 Irlanda del Norte

Simeonova [77] 20 aos y ms 2 911 3 (20-29 aos) Suecia

32 (> 80 aos)

Chiarelli [24] franjas de edad de 18-23, 14 761, 14 070 y 12 893 respectivamente 12,8, 36,1 Australia
45-50 y 70-75 y 35

Swithinbank [79] 18 aos y ms 2 075 69 Inglaterra

Hagglund [43]
de 18 a 70 aos 3 493 26 (12 para los menores Suecia
de 30 aos)

Kuh [53] 48 aos 1 333 50 Inglaterra

Mason [59]
embarazo (34 semanas) 770 59 Inglaterra
posparto (8 semanas) 572 31

Morkved [66] embarazo 144 42 Noruega

posparto (8 semanas) 38

baja y la presin uretral elevada duran-
te la fase de llenado, invirtindose este
gradiente en el momento de la miccin.
La inervacin de la vejiga y de la uretra
es doble, vegetativa y somtica.
Los centros medulares se localizan en el
asta lateral de la mdula espinal entre
D11 y L2, en cuanto al sistema simpti-
co se refiere, y de S2 a S4 para el sistema
parasimptico. El centro somtico es
sacro, situado en el asta anterior de la
mdula, de S2 a S4. Los centros supra-
medulares, desde el diencfalo al tronco
cerebral ejercen alternativamente in-
fluencias facilitadoras o inhibidoras so-
bre el detrusor [80].
Los centros corticales y subcorticales
intervienen en el control voluntario del
reflejo miccional. ste implica, como
condicin previa, la percepcin de la
sensacin de necesidad; sin ella, no hay
continencia posible.
La alternancia entre las fases de llenado
y miccin es producto de un permanen-
te control mutuo (inhibicin recproca)
entre los sistemas simptico, parasim-
ptico y somtico. La fase de llenado se
caracteriza por una presin vesical baja,
fundamentalmente gracias a las propie-
dades viscoelsticas del detrusor y tam-
bin al sistema simptico, que lo relaja y
mantiene el tono de la musculatura lisa
uretral. El sistema somtico garantiza el
tono de los esfnteres estriados. Este
tono, emanado tanto de la musculatura
lisa como de la estriada, desempea un
papel preponderante en la consecucin
de la elevada presin intrauretral du-
rante el llenado.
Continencia pasiva
Se ve reforzada an ms por el hecho
de que, durante esta fase, los sistemas
simptico y somtico inhiben el para-
simptico.
Continencia activa
Ligada a la musculatura estriada, res-
ponde a la percepcin de la necesidad
de orinar.
La contraccin voluntaria del diafragma
plvico permite evitar la fuga al aumen-
tar la presin intrauretral y sobre todo al
ganar tiempo merced a la inhibicin
refleja de la contraccin vesical. La fase
miccional queda controlada por el para-
simptico. La supresin de los influjos
inhibidores enceflicos conlleva una
poderosa descarga parasimptica que
inhibe los sistemas simptico y somti-
co. El detrusor se contrae vigorosamen-
te, en tanto que el tono de la musculatu-
ra lisa y estriada uretral se viene abajo.
La reeducacin, al intensificar el tono
basal de la musculatura estriada, parti-
cipa en la continencia pasiva. De igual
modo, la mejora cualitativa de la con-
traccin de esta musculatura supone un
refuerzo del reflejo perineodetrusor
inhibidor, descrito por Mahony [56]. De
un modo ms global, es posible afirmar
que la calidad de la continencia y la mic-
cin es fruto de un equilibrio entre las
fuerzas de expulsin y de retencin [14],
de tal forma que las fugas sobrevienen
cuando las primeras rebasan a las
segundas. Estas ltimas son, a su vez,
activas o pasivas.
Fuerzas de retencin activas
Son las ligadas a la actividad de los
esfnteres. Conviene distinguir, desde
un punto de vista reeducador, las fuer-
zas de retencin activas, no dependien-
tes de la voluntad (esfnter uretral liso),
de las que s quedan subordinadas a
ella. Las segundas estn representadas
por el conjunto de la musculatura estria-
da del piso plvico, capaz, mediante su
contraccin voluntaria, de aumentar la
presin uretral. La reeducacin slo
puede actuar sobre las fuerzas de reten-
cin activas sometidas a la voluntad.
Fuerzas de retencin pasivas o resisten-
cias uretrales
Anan la totalidad de fuerzas que se
oponen al flujo de la orina. Estas fuer-
zas pasivas contribuyen a la continencia
por medio de la disuria; al contrario
que las fuerzas de retencin activas, las
resistencias uretrales se mantienen
durante la miccin: posicin, configura-
cin del cuello, componente vascular e
hstico, o eventualmente un prolapso
que comprime la uretra y se convierte
en una resistencia patolgica, muy
providencial en caso de insuficiencia
esfinteriana importante. La reeducacin
no influye en las fuerzas pasivas de
retencin. Cuando son elevadas, dichas
resistencias uretrales explican el hecho
de que se pueda seguir siendo conti-
nente tras sufrir una parlisis perifrica
del piso plvico.

3
E 26-510-A-10
Fuerzas de expulsin
Son de dos tipos, que a su vez caracteri-
zan dos modalidades diferentes de
incontinencia.
La hiperpresin abdominal es, con
mucho, la primera fuerza de expulsin:
cualquier esfuerzo (risa, tos, levanta-
miento de una carga, deporte, etc.)
puede aumentar de forma significativa,
y ms o menos brusca, la presin en el
interior de la cavidad abdominal. Son
pocas las fuerzas de retencin, activas o
pasivas, capaces de hacer frente a tales
incrementos de presin. La incontinen-
cia urinaria de esfuerzo debera, pues,
constituirse en norma si no intervinie-
sen mecanismos extrnsecos, ms con-
cretamente la musculatura estriada del
piso plvico.
La segunda fuerza de expulsin est
representada por la contraccin del
detrusor fuera de la miccin. Dicha con-
traccin se acompaa siempre de una
relajacin esfinteriana, enormemente
perturbadora si acontece durante la fase
de llenado. La contraccin del suelo
plvico se convierte entonces en la
nica fuerza de continencia: aumenta la
presin uretral y, por medio del reflejo
perineodetrusor inhibidor [56], relaja el
detrusor.
Reeducacin
Al perfeccionar la calidad de la contrac-
cin del diafragma plvico, y como con-
secuencia, la eficacia del reflejo perineo-
detrusor inhibidor, la rehabilitacin se
convierte en la figura clave del trata-
miento de las incontinencias por inesta-
bilidad vesical funcional.
La reeducacin acta recuperando y/o
reforzando la calidad de la musculatura
estriada para optimizar su uso en la vida
ordinaria. Es as como resulta exitosa en
las incontinencias cuyo origen guarda
relacin con una musculatura deficitaria.
Puesto que la incontinencia suele tener
carcter multifactorial, el trabajo efectua-
do sobre esta musculatura tambin per-
mite compensar otras minusvalas, con-
siguiendo buenos resultados en muchas
incontinencias cuya causa no correspon-
de a un trastorno de la musculatura
estriada. Por otra parte, la histologa de
la musculatura estriada del piso plvico
es bien conocida [27, 29], y las recientes
aportaciones de imgenes obtenidas por
resonancia magntica han permitido cla-
ros progresos en la comprensin de su
morfologa [54, 68, 74].
De entre las numerosas acciones pro-
pias de la musculatura estriada del dia-
fragma plvico, dos son primordiales;
recuperarlas o fortalecerlas constituye
el objetivo prioritario de la reeducacin:
el tono del piso plvico (fig. 1): al ser
independiente de la contraccin volun-
taria, un buen tono del piso plvico
implica una ayuda constante para que
el cuello vesical se mantenga en su posi-
cin correcta; as mismo, se convierte en
una proteccin permanente para con
4
Reeducacin del perineo
A
B nes, el masajista-kinesiterapeuta tiene
1 Tono del diafragma plvico.
los elementos pasivos de suspensin
(fascias y ligamentos) de los rganos
situados en la pelvis menor; un piso
plvico hipotnico obliga a sus estruc-
turas pasivas a quedar sometidas a una
traccin continua, lo que, sin llegar a
erigirse en causa exclusiva, contribuye
sobremanera a desencadenar trastornos
de la esttica plvica; de un modo ms
general, el papel amortiguador frente a
las hiperpresiones intraabdominales,
como representa un piso plvico nor-
motnico, est, sin duda, infravalorado
en el momento actual; por ltimo, un
tono adecuado de esta musculatura
constituye una defensa permanente de
las estructuras nerviosas, cuya lesin
podra acontecer a partir de un estira-
miento de ms del 6 % de la longitud
inicial del nervio pudendo interno [48];
la contraccin espontnea del dia- educacin, dado que la incontinencia
fragma plvico durante el esfuerzo (fig.
2); cuando esta contraccin es de cali-
dad, por accin de las fibras del mscu-
lo elevador del ano que rodean la uretra
proximal, aumenta la presin interure-
tral (fuerzas de retencin activas); al
mismo tiempo, tira hacia arriba y hacia
delante los diferentes rganos plvicos,
empujando la unin vesicouretral con-
tra el plano seo de la snfisis pbica; derivan de ellas. Cabe sealar aqu ni-
este mecanismo simultneo, paralelo al
incremento de presin intraabdominal,
es esencial para la continencia.
Tcnicas
de reeducacin
Estas tcnicas deben ser prescritas por
orden de un facultativo. El mdico pres-
criptor se reserva en todo momento, de
Kinesiterapia
2 Contraccin espontnea del diafragma plvico
con el esfuerzo.
acuerdo con el masajista-kinesiterapeu-
ta, la posibilidad de modificar el proto-
colo teraputico o interrumpir el trata-
miento. Adems, siempre que el trata-
miento iguale o supere las diez sesio-
la obligacin de transmitir al mdico
prescriptor un balance e informe a
modo de sntesis, describiendo la evo-
lucin. Tales disposiciones acerca de la
transmisin de la informacin van a
favorecer, sin duda, la instauracin de
un dilogo constructivo y abierto entre
facultativo y fisioterapeuta en aras de
un tratamiento ms eficaz. Las primeras
sesiones de reeducacin, con frecuencia
las ms complicadas, resultan determi-
nantes para establecer una relacin de
confianza, consiguiendo as la adhesin
de la paciente a este tratamiento. Sera
deseable reunir algunos requisitos pre-
vios concernientes a las condiciones de
los locales, las normas de asepsia, la acti-
tud del terapeuta y la informacin que
debe proporcionarse a la paciente [41].
EVALUACIN
La evaluacin es fundamental antes de
proceder a cualquier modalidad de re-
urinaria no constituye sino un sntoma,
mayormente de origen multifactorial,
en el que son numerosos los procesos
patolgicos que pueden estar implica-
dos. Merced a este estudio, a menudo
muy completo [36], pueden identificarse
las deficiencias y discapacidades, y
delimitar, en la medida de lo posible,
las situaciones de minusvala que se
camente aquellos elementos indispen-
sables para permitir ratificar la existen-
cia de una incontinencia urinaria, pre-
suponer su naturaleza, orientar el pro-
tocolo teraputico y evitar perseverar
en el error cuando la indicacin no con-
sigue sus fines.
Anamnesis
Es obvio que por medio de ella se cono-
ce el motivo de consulta, las caracters-
Kinesiterapia
Cuadro II. Anamnesis acerca de la sintomatologa.
Sntomas
Fugas con el esfuerzo
Fugas sincrnicas con el esfuerzo
Fugas desfasadas/factor desencadenante
(necesidad previa)
Fugas con los cambios posturales
Fugas durante la marcha
Necesidad urgente
Fugas nocturnas
Eretismo (agua o fro)
Fugas durante el perodo premenstrual
2 te indicador de los progresos experi-
1 tencia de una eventual inversin del
0 paciente. Mediante el conocimiento del
3 Testing anterior.
ticas del dolor, los antecedentes gineco-
lgicos, obsttricos, urolgicos y neuro-
lgicos, la toma de medicamentos y el
modo de vida. Las cuestiones funda-
mentales para el terapeuta son las que
ahondan en los sntomas que acompa-
an a las fugas, lo que facilita la correc-
ta apreciacin de la modalidad de
incontinencia (cuadro II).
La tipologa de las fugas puede suponer
una informacin esencial para el rehabi-
litador. Las fugas que acontecen gota a
gota o aquellas en que las gotas son tar-
das deben, al menos, sugerir inconti-
Reeducacin del perineo
Esfuerzo Imperiosidad
+++ + cierre, este testing constituye un factor
+++ 0 pronstico del tratamiento reeducador.
0 +++
+++ + al nivel del cuello; de ser as, la reeduca-
++ + cin no mejorar la situacin clnica.
+ +++
0 +++
+ +++
+ ++
nencias no susceptibles de tratamiento
rehabilitador. As mismo, las preguntas
acerca del desarrollo del acto miccional
permiten descubrir una eventual disu-
ria. Por ltimo, la clase y la cantidad de
protecciones empleadas son un excelen-
mentados con la reeducacin.
Exploracin fsica
Testing
La evaluacin de la fuerza muscular
(testing) del msculo elevador del ano
es un elemento bsico en la orientacin
y el control del trabajo del rehabilitador.
As, el fisioterapeuta comprueba la exis-
movimiento, as como las habituales
compensaciones de los msculos abdo-
minales, glteos y aductores. La calidad
del msculo elevador slo puede
medirse lateralmente, a travs de la
vagina (testing); la eficacia de esta mus-
culatura se juzga por medio de su
accin a nivel del cuello vesical.
En opinin de los autores, el testing
anterior constituye un interesante com-
plemento para valorar el grado de efi-
cacia de esta musculatura sobre la
unin cervicouretral, de la cual depen-
de el xito clnico. Este testing anterior
(fig. 3), ms delicado, se efecta con la
vejiga llena, colocando un dedo contra
la pared vaginal anterior hasta la altura
del cuello.
Los autores proponen tres puntuaciones,
dependiendo de la naturaleza de la con-
traccin del msculo elevador del ano:
puntuacin 2: el fisioterapeuta per-
cibe la formacin de un claro surco,
indicativo del ascenso del cuello hacia
la snfisis del pubis;
puntuacin 1: discreta excavacin
por la escasa movilizacin del cuello;
puntuacin 0: ninguna percepcin,
el elevador carece de eficacia sobre el
cuello.
El resultado urodinmico de este testing
anterior se corresponde con un incre-
E 26-510-A-10
mento de presin de cierre y de exten-
sin funcional, obtenido durante un
perfil esttico con esfuerzo de retencin.
Al guardar correlacin con la presin de
Un msculo eficaz en el testing lateral
puede resultar, debido a deficiencias de
los tejidos circundantes, incompetente
Dada la elevada frecuencia de neuropa-
tas que afectan al piso plvico, el exa-
men neurolgico locorregional es de
obligado cumplimiento. As mismo, el
fisioterapeuta ha de verificar el grado
de influencia de la esttica lumboplvi-
ca sobre la calidad de la contraccin del
piso plvico [62].
Discapacidad
Frente a la incontinencia urinaria, snto-
ma de consecuencias sociales, el fisiote-
rapeuta debe aplicar una escala de cali-
dad de vida especfica y validada [1, 25].
Estos sistemas permiten concretar al
mximo cul es el conflicto generado y
estimar la eficacia del tratamiento sobre
un aspecto cardinal, como es el trastor-
no social (cuadros III y IV).
INFORMACIN
La informacin ha de ser sistemtica, ya
que facilita la toma de contacto y per-
mite justificar y explicar la necesidad de
recurrir a tcnicas intravaginales. Es el
momento idneo para establecer una
relacin de confianza, favoreciendo la
participacin activa y el trabajo perso-
nal de la paciente, elementos indispen-
sables para un xito clnico duradero.
Cualquiera que sea la tcnica utilizada,
puramente instrumental o comporta-
mental, siempre debe incluirse un apar-
tado dedicado a la informacin de la
estado de tensin/relajacin de los dife-
rentes grupos musculares, la paciente
debe adquirir la facultad de controlar
por s misma el correcto funcionamien-
to del piso plvico. Esta informacin-
educacin prosigue a lo largo de todo el
tratamiento y tiene como finalidad la
integracin de estos logros en las activi-
dades de la vida cotidiana.
CONCIENCIACIN
Constituye una etapa obligada en toda
reeducacin perineal, en razn del des-
conocimiento que existe sobre la mus-
culatura del diafragma plvico. La
mayora de los autores subrayan el
hecho de que del 30 al 50 % de las muje-
res, incluso las jvenes, son incapaces
de contraer dicho diafragma.
Dos estudios efectuados bajo control
urodinmico, con una muestra de 200
5
E 26-510-A-10 Reeducacin del perineo Kinesiterapia

Cuadro III. Escala Ditrovie. Escala de calidad de vida utilizada para evaluar la repercusin de los trastornos miccionales.

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, sus trastornos urinarios...

En absoluto Un poco Moderadamente Mucho

(1) le han molestado cuando estaba Ud. fuera de su casa? 1 2 3 4

(2) le han molestado para realizar recados o compras? 1 2 3 4

(3) le han molestado en el momento de llevar algn objeto 1 2 3 4

pesado?

(4) han exigido que interrumpiera con frecuencia su trabajo 1 2 3 4

o sus actividades diarias?

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a causa de sus trastornos urinarios, con qu frecuencia...

Nunca Rara vez De vez en cuando A menudo

(5) ha experimentado un sentimiento de vergenza 1 2 3 4

o degradacin?

(6) ha tenido miedo de oler mal? 1 2 3 4

(7) ha perdido la paciencia? 1 2 3 4

(8) ha tenido miedo de salir de casa? 1 2 3 4

(9) se ha visto obligado a levantarse varias veces durante 1 2 3 4

la noche?

(10) Teniendo en cuenta sus trastornos urinarios, cmo calificara Ud. actualmente su calidad de vida? (rodee con un crculo la respuesta elegida)

1 2 3 4 5

Excelente Mala

Total: puntuacin global = suma de las puntuaciones de las diez cuestiones dividida por 10.
Interpretacin de la puntuacin:
1 corresponde a una paciente con escasa perturbacin de sus actividades, su psiquismo y su sueo, y que goza de una excelente calidad de vida.
5 corresponde a una paciente extremadamente perturbada en sus actividades, su psiquismo y su sueo, y que tiene una mala calidad de vida.

mujeres de todas las edades, confirma-
ron que, cualquiera que fuere la instruc-
cin verbal empleada, menos de la
mitad de ellas contraan correctamente
el piso plvico.
Son numerosos los medios facilitadores
(puesta en tensin del elevador, estira-
miento reflejo, sinergia del esfnter anal,
autopalpacin del ncleo fibroso cen-
tral del perineo, posiciones, biofeedback,
electroestimulacin, etc.), cuyo objetivo
consiste en obtener una contraccin
analtica de calidad del piso plvico, sin
apnea ni compensacin por otros gru-
pos musculares. Pese a ser habitual-
mente rpido en los casos sencillos de
posparto, este trabajo, que siempre
exige gran concentracin por parte de la
paciente y del fisioterapeuta, puede lle-
gar a ser largo y tedioso si existe una
inversin del movimiento.
TRABAJO MANUAL
Constituye la base de toda reeducacin
perineal: la palpacin intravaginal de los
fascculos pubococcgeos es el nico
mtodo capaz de modificar la naturaleza
de las contracciones, as como de dosifi-
car y localizar las resistencias indispen-
sables para lograr la cualidad muscular
requerida. Fuerza, resistencia, firmeza o
tono son desarrollados, dependiendo de
los sntomas de la paciente.
Desgraciadamente, es difcil elaborar
protocolos estandarizados. El terapeuta
ha de tener en cuenta permanentemente
las contracciones compensadoras, la res-
piracin y la esttica lumboplvica.
Bernstein [3] seala que una hora de tra-
bajo manual por semana durante ocho
semanas anula la atrofia del piso plvico
constatada en pacientes incontinentes
comparadas con una poblacin conti-
nente. De manera concomitante al desa-
rrollo de la capacidad muscular, el traba-
jo manual garantiza el aprendizaje del
bloqueo perineal durante el esfuerzo. Es
fundamental, en efecto, volver a ensear
a la paciente a utilizar las cualidades
musculares ya recuperadas en las situa-
ciones de incontinencia de la vida diaria.
Estudios aleatorizados controlados [5, 7, 26,
44, 45]
ponen de manifiesto el inters de
este trabajo manual intravaginal en las
incontinencias urinarias de esfuerzo.
Por otra parte, muchos autores subra-
yan su utilidad en las inestabilidades
vesicales funcionales, en las cuales el
aprendizaje de una contraccin de cali-
dad por parte del diafragma plvico
tiene como cometido la inhibicin del
reflejo miccional.
PESARIOS CNICOS
Estos dispositivos intravaginales de
peso creciente son citados a menudo
como un mtodo para fortalecer el suelo
plvico. Pieber [69], en un estudio aleato-
rizado controlado, revela que los pesa-
rios no mejoran la calidad ni la rapidez
de los resultados obtenidos mediante el
trabajo manual. Otros autores [4, 15, 52]
manifiestan serias reservas en cuanto a
la realizacin y los resultados de este
tipo de tratamiento. De eficacia no com-
probada, estos dispositivos no represen-
tan una alternativa a la reeducacin
perineal, si bien constituyen una posibi-
lidad para aquellas pacientes que recha-
zan un proceso reeducador completo.
BIOFEEDBACK
Ayuda con la que cuenta el terapeuta
para explicar y obtener una contraccin
correcta del suelo plvico, afirmaba
Kegel en 1948. Se trata de un mtodo de
reeducacin que se sirve de una retroin-
formacin externa e instrumental como
medio de aprendizaje. Un dispositivo
electrnico permite registrar una fun-
cin del organismo y transformarla en
seal visual y/o sonora. La paciente
aprende a manipular de manera conti-
nua e instantnea esta funcin por
medio de las seales representadas. Al
ser una tcnica exclusivamente activa,
asegura la participacin de la paciente
en su reeducacin. Un estudio de
Burgio [12] muestra la enorme superiori-
dad del biofeedback instrumental con res-

6
Kinesiterapia Reeducacin del perineo E 26-510-A-10

Cuadro IV. Escala Contilife. Cuestionario para la evaluacin de la calidad de vida ligada a la incontinencia urinaria.

Cmo cumplimentar el cuestionario:

Las siguientes preguntas tratan sobre su estado de salud en el transcurso de las 4 ltimas semanas.
Elija la respuesta que mejor describa lo que Ud. siente o haya sentido en el transcurso de las 4 ltimas semanas; seleccione una nica respuesta por cada lnea.
Si no ha efectuado alguna de las actividades citadas (ejemplo: incomodidad a la hora de utilizar los transportes pblicos, en tanto que Ud. no los ha necesitado),
marque una cruz en la casilla no implicada.
Le rogamos que intente responder a este cuestionario sin ayuda de otras personas.
Para contestar, marque una cruz en la casilla elegida.
Ejemplo: en el transcurso de las 4 ltimas semanas...

No implicada

Cuestin a ()0 ()1 ()2 ()3 ()4

Si se equivoca, tache la respuesta incorrecta y rodee con un crculo la que mejor se corresponda con su caso.
Le agradecemos por su colaboracin.
Antes de comenzar a cumplimentar el cuestionario, le agradeceramos que anotara la fecha de hoy:
ACTIVIDADES DIARIAS
En el transcurso de las 4 ltimas semanas, le han molestado sus trastornos urinarios...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

No implicada En absoluto Un poco Moderadamente Mucho

1. cuando estaba ()1 ()2 ()3 ()4

fuera de casa?

2. cuando estaba ()0 ()1 ()2 ()3 ()4

conduciendo o le
llevaban en coche?

3. al subir o bajar ()1 ()2 ()3 ()4

escaleras?

4. para realizar ()1 ()2 ()3 ()4

recados o compras?

5. al estar esperando ()1 ()2 ()3 ()4

o guardando cola
(autobs, cine,
supermercado...)?

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a causa de sus trastornos urinarios...

(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

En absoluto Un poco Moderadamente Mucho Enormemente

6. ha tenido que ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

interrumpir
frecuentemente su
trabajo o sus
actividades diarias?

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a causa de sus trastornos urinarios, con qu frecuencia...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

Nunca Rara vez De vez en cuando A menudo Permanentemente

7. se ha despertado ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

Ud. mojada?

pecto al biofeedback verbal y manual del
terapeuta, lo que se explica gracias a la
rapidez y fiabilidad del retorno perma-
nente de informacin durante el desa-
rrollo de la accin. As, la utilidad del
biofeedback se sita en la primera etapa
de la reeducacin, siendo muy impor-
tante el porcentaje de tiempo que se le
dedica. Una vez concienciada la pacien-
te, el inters del biofeedback se limita a un
control ocasional, salvo que se disponga
de telemetra, que permite visualizar la
actividad del suelo plvico en las cir-
cunstancias propias de la vida diaria.
Los trabajos de Glavind [38] y Berghmans
[2]
confirman la gran importancia del bio-
feedback en la rpida adquisicin de un
correcto entendimiento del diafragma
plvico.
El biofeedback vesical consiste en regis-
trar la actividad del detrusor durante la
fase de llenado de la vejiga. Consi-
derado eficaz en las inestabilidades
vesicales y en las disinergias vesicoes-
finterianas, sin duda resulta espectacu-
lar durante las sesiones, si bien no exis-
ten estudios prospectivos. Es probable
que para mantener a la larga el aprendi-
zaje adquirido haga falta, como enfatiza
Burgio [11], complementarlo con nuevas
demostraciones.
ELECTROESTIMULACIN
Fue indiscutiblemente a partir de los
trabajos de Fall [32] cuando se crearon las
bases experimentales de la estimulacin
elctrica en la incontinencia urinaria. Se
trata de una tcnica meramente pasiva,
que no precisa la participacin activa de
la paciente, puesto que son las corrien-
tes liberadas por el aparato las que

7
E 26-510-A-10 Reeducacin del perineo Kinesiterapia

Cuadro IV. (continuacin). Escala Contilife. Cuestionario para la evaluacin de la calidad de vida ligada a la incontinencia uri-
naria.

SITUACIONES DE ESFUERZO
En el transcurso de las 4 ltimas semanas, le han molestado sus trastornos urinarios...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

No implicada En absoluto Un poco Moderadamente Mucho Enormemente

8. para levantar o ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

llevar algn objeto
pesado?

9. para practicar ()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

deporte (carrera,
danza, gimnasia)?

10. al sonarse, ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

estornudar o toser?

11. al tener un ataque ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

de risa?

IMAGEN DE UD. MISMA

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a causa de sus trastornos urinarios, con qu frecuencia...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

Nunca Rara vez De vez en cuando A menudo Permanentemente

12. se ha sentido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

menos atractiva?

13. ha tenido miedo ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

de oler mal?

14. ha tenido miedo ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

de que los dems se
dieran cuenta de sus
trastornos?

15. ha tenido miedo ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

de manchar en casa
de otros o en el
trabajo?

16. ha tenido que ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

cambiarse de ropa?

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a pesar de sus trastornos urinarios, con qu frecuencia...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

Nunca Rara vez De vez en cuando A menudo Permanentemente

17. se ha sentido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

bien consigo misma?

En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a pesar de sus trastornos urinarios...

(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

Nunca
En absoluto Un poco Moderadamente Mucho Enormemente
llevo protectores

18. se ha sentido ()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

molesta por el hecho
de llevar protectores?

inducen los efectos deseados. Adems
de la accin analgsica no especfica
sobre el piso plvico, se intenta desde
un principio inhibir el detrusor y acti-
var la musculatura estriada. Recientes
estudios prospectivos, multicntricos,
aleatorizados y con grupo control (pla-
cebo) confirman la eficacia de la electro-
estimulacin en las incontinencias de
esfuerzo y las incontinencias debidas a
inestabilidad vesical [10, 73, 89, 90]. Smith [78]
ha revelado que la electroestimulacin
goza de una eficacia similar al trabajo
manual o al empleo de anticolinrgicos.
Criterios tcnicos
Los criterios tcnicos estn perfecta-
mente establecidos [42], excepto ciertos
protocolos experimentales [46]. A conti-
nuacin se sealan los elementos fun-
damentales.
Se trata de una estimulacin indirecta
aplicada sobre las aferencias del nervio
pudendo interno, sea cual fuere el obje-
tivo deseado. El corolario clnico indica
evidentemente que los electrodos han
de permanecer colocados de forma con-
tinua y lo ms cerca posible de tales afe-
rencias, es decir, a nivel del conducto de
Alcock.
Corrientes empleadas: son corrientes
alternas o bifsicas, no polares, por
razones de seguridad y eficacia (supe-
rior en un 30 a un 40 % con respecto a
otras corrientes).

8
Kinesiterapia Reeducacin del perineo E 26-510-A-10

Cuadro IV. (continuacin). Escala Contilife. Cuestionario para la evaluacin de la calidad de vida ligada a la incontinencia uri-
naria.

REPERCUSIN EMOCIONAL
En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a pesar de sus trastornos urinarios, con qu frecuencia...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

Nunca Rara vez De vez en cuando A menudo Permanentemente

19. se ha sentido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

desanimada?

20. ha perdido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

la paciencia?

21. le ha llegado a ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

preocupar el hecho
de sufrir trastornos
urinarios?

22. ha tenido la ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

impresin de no
poder dominar sus
reacciones?

23. se han convertido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

sus trastornos en una
obsesin, en una
ofuscacin para Ud.?

24. ha tenido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

que pensar en llevar
protectores antes
de salir a la calle?

SEXUALIDAD
En el transcurso de las 4 ltimas semanas, a causa de sus trastornos urinarios...
(seale la casilla elegida, una por cada lnea)

No implicada En absoluto Un poco Moderadamente Mucho Enormemente

25. ha sentido ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

ansiedad ante la idea
de tener relaciones
sexuales?

26. ha modificado ()0 ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

sus hbitos sexuales?

27. ha tenido miedo ()1 ()2 ()3 ()4 ()5

de tener fugas
durante sus relaciones
sexuales?

CALIDAD DE VIDA GLOBAL

28. Teniendo en cuenta sus trastornos urinarios, cmo calificara Ud. actualmente su calidad de vida?
(Rodee con un crculo la respuesta elegida)

1 2 3 4 5

Excelente Mala

Intensidad: cualquiera que sea la fina-
lidad perseguida, ha de adaptarse cons-
tantemente a la mxima tolerancia de la
paciente, evitando desencadenar en
todo momento una sensacin de dolor.
Fase de reposo: la alternancia entre
tiempo de descarga y tiempo de reposo
suficiente constituye una necesidad fisio-
lgica siempre que la frecuencia utiliza-
da iguale o supere los 30 Hz. En efecto,
por encima de esta frecuencia las fibras
rpidas son estimuladas; ahora bien, si
stas desencadenan fuerzas muy eleva-
das, tambin se agotarn con mucha
rapidez, en menos de 30 segundos.
Frecuencia: la frecuencia tericamen-
te ptima para inhibir el detrusor se
sita en torno a los 5 a 10 Hz, a sabien-
das de que los resultados clnicos siguen
siendo satisfactorios hasta los 20 Hz.
Para activar el piso plvico en las incon-
tinencias de esfuerzo se utiliza una fre-
cuencia de 50 Hz, que representa el tr-
mino medio entre los diferentes criterios
de estimulacin de los diversos tipos de
fibras.
Duracin del impulso: se ha preconi-
zado que el impulso ha de prolongarse
durante 0,2 a 0,5 ms, sea cual fuere el
efecto deseado.
Aplicacin: si el paciente es una
mujer, se realiza con ayuda de una
sonda vaginal. La estimulacin por va
anal queda reservada a los casos de
contraindicacin de implantacin vagi-
nal, a los varones y cuando existe una
incontinencia fecal. La forma de las son-
das carece de excesiva importancia; pa-
ra alcanzar una eficacia ptima, es esen-
cial disponer de la mayor superficie po-
sible a partir de electrodos activos (ley
de densidad/superficie).
Contraindicaciones: en caso de recien-
te lesin perifrica, est contraindicado
el uso de estas corrientes, en tanto que
la aplicacin de impulsos nicos es una

9
E 26-510-A-10
alternativa irreal en la prctica diaria, y
sin duda de un inters limitado [75]. La
existencia de un marcapasos y el emba-
razo constituyen otras tantas contrain-
dicaciones formales para este tipo de
estimulacin.
Resultados
La electroestimulacin, utilizada como
procedimiento exclusivo en las inconti-
nencias urinarias de esfuerzo, obtiene
resultados favorables en el 50 al 75 % de
los casos, segn las series publicadas.
Estos datos parecen mantenerse al cabo
de 2 a 5 aos. Es preciso disponer de
tiempo suficiente para activar la mus-
culatura nicamente mediante electro-
estimulacin. En este sentido, un
reciente estudio de Miller [61] seala una
estimulacin de 30 minutos diarios
durante 3 meses. La duracin recomen-
dada para las inestabilidades vesicales
se reduce a 30 minutos al da a lo largo
de un mes, y los resultados satisfacto-
rios oscilan, dependiendo de la pobla-
cin estudiada, entre el 49 y el 72 %. Por
el contrario, el seguimiento efectuado
en estas series es escaso, ya que no
sobrepasa los 8,4 meses.
Un efecto, desgraciadamente no eva-
luado en la bibliografa, radica en el
inters de esta estimulacin en el proce-
so de concienciacin sobre el diafragma
plvico. Es innegable que, desde el
punto de vista de las actuales modali-
dades de aplicacin, se trata de un
aspecto de gran inters, aunque subesti-
mado, como as parece indicar el estu-
dio de Martan [58], quien objetiva
mediante ultrasonografa la superiori-
dad de una contraccin elctricamente
inducida con respecto a una contrac-
cin voluntaria.
TRATAMIENTOS
CONDUCTUALES
Se dispone de varias tcnicas de modifi-
cacin del comportamiento, algunas de
ellas ms adaptadas a pacientes ancia-
nas hospitalizadas. En reeducacin
perineal, el calendario miccional es la
tcnica ms difundida, de entrada ante
incontinencias con un cierto componen-
te de inestabilidad vesical funcional:
polaquiuria, imperiosidad o urgencia.
Ms recientemente, dos autores [39, 88] han
sealado el inters de esta tcnica en la
correccin de los comportamientos mic-
cionales inducidos por el trastorno
social inherente a la incontinencia de
esfuerzo. En una serie de fichas previa-
mente establecidas, el paciente anota
durante 10 das las micciones, fugas y
necesidades urgentes. A partir de ah, el
calendario miccional se convierte en
una fuente de informacin preciosa
para el fisioterapeuta. A continuacin se
le pide que difiera, incluso suprima, las
10
Reeducacin del perineo
micciones intiles. Las consecuencias
son difciles de interpretar, as, se consi-
gue de 44 a 100 % de resultados favora-
bles en poblaciones muy dispares, con
frecuentes tratamientos asociados y cri-
terios de respuesta variables.
Todos los trabajos ponen de manifiesto
altas tasas de recidiva. Ahora bien, los
estudios controlados basados en el
mtodo comportamental como nico
tratamiento y aquellos comparativos
con anticolinrgicos atestiguan la efica-
cia de este procedimiento, a menudo
utilizado de primera intencin. Otros
estudios [39, 55, 88] ofrecen resultados que se
mantienen correctamente en el tiempo,
a condicin de que se haya iniciado un
programa de autocuidados.
GIMNASIA DE BAJA INTENSIDAD
Tcnica ms moderna, descrita por
Caufriez [19], basada en una serie de pos-
turas globales. Con ella se mejora el
tono del piso plvico, tanto desde el
punto de vista de la hipotona de carga
como de la hipotona basal. Es una gim-
nasia completa, global, cuyos efectos
beneficiosos sobre el diafragma de la
pelvis tambin se observan en la cincha
abdominal, y ello sin sensacin de
hiperpresin abdominal. Esta dualidad
de accin (piso plvico/pared abdomi-
nal) la hace particularmente interesante
durante el posparto. Fuera de l, se des-
tina a pisos plvicos hipotnicos, aun
cuando son precisos todava estudios
de validacin.
COMBINACIONES
Restringir el enfoque teraputico a una
sola tcnica es algo necesario para
poder validarla. En la prctica comn,
una sesin de reeducacin perineal
moviliza simultneamente mltiples
tcnicas en proporcin variable segn el
diagnstico y el grado de progresin de
la paciente. Todos los estudios en los
que se compara el uso de un procedi-
miento aislado con respecto a la asocia-
cin de varios de ellos demuestran una
ventaja en cuanto a tiempo y eficacia a
favor de la combinacin de tcnicas.
Indicaciones
La incontinencia consiste en un dese-
quilibrio entre las fuerzas uretrales de
retencin y las fuerzas de expulsin,
que acontece durante la fase de llenado.
Puesto que es un sntoma, muchas
veces de origen multifactorial, su diag-
nstico exacto se convierte en el mejor
garante del xito del tratamiento reedu-
cador. Conviene, antes de nada, descar-
tar la existencia de fstulas o aboca-
mientos ectpicas, las fugas por rebasa-
Kinesiterapia
miento y numerosas otras patologas
urolgicas o neurolgicas no suscepti-
bles de tratamiento reeducador. Al ser
un sntoma funcional con repercusiones
sociales, es la paciente quien, tras ser
informada adecuadamente, deber
decidirse por una opcin teraputica.
Ante la inocuidad de las tcnicas reedu-
cadoras, stas son a menudo, por no
decir sistemticamente, propuestas
desde el primer momento a ttulo de
ensayo teraputico. A pesar de que esta
actitud es comprensible (la reeducacin
tiene buena aceptacin por parte de las
pacientes y no expone a riesgos, secue-
las o efectos secundarios), los autores
opinan que dicha postura es individual
e intelectualmente discutible.
As, lo ms oportuno sera proponer de
entrada a la paciente una alternativa
que ofreciera probabilidades razona-
bles, si no de curarla, s al menos de
proporcionarle un beneficio social sig-
nificativo.
INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
La anamnesis bien dirigida y el examen
fsico son suficientes para sugerir estu-
dios ms completos y excluir de la re-
educacin todas aquellas patologas
distintas de la incontinencia. Seguida-
mente, el cuadro clnico determina la
conducta teraputica (fig. 4).
Incontinencia urinaria
especfica de esfuerzo, mnima
o moderada
Las fugas son poco cuantiosas, ocasio-
nales y relacionadas con esfuerzos
importantes; las protecciones emplea-
das son ms por seguridad que por
necesidad. En estos casos, resulta pru-
dente prescribir, en un primer momen-
to, una decena de sesiones de reeduca-
cin. Al trmino de estas diez visitas, lo
ms habitual es que se haya obtenido la
curacin. Si el resultado no es perfecto
pero se ha logrado una mejora signifi-
cativa de los sntomas, es legtimo reno-
var la indicacin con el fin de perfeccio-
nar el resultado y orientar el trabajo
personal. Por el contrario, si una vez
finalizado el perodo inicial no se ha
apreciado logro clnico alguno, habr
que cambiar de mtodo y realizar
exploraciones complementarias que, al
igual que en las incontinencias ms gra-
ves, encauzarn el tratamiento.
Incontinencia urinaria
por esfuerzo de gravedad
moderada
Se caracteriza por fugas regulares
desencadenadas por esfuerzos mni-
mos, lo que obliga a usar permanente-
mente compresas, que han de ser cam-
Kinesiterapia
Anamnesis - Exploracin fsica
Fuga de gotas por Mnima
rebosamiento
Estudio completo RP (10 sesiones)
(urolgico y neurolgico)
RP contraindicada
xito Mejora
RP 10 sesiones
4 rbol de decisiones en la incontinencia urinaria de esfuerzo.
RP: rehabilitacin perineal; DP: diafragma plvico; PC: presin de cierre.
biadas dos o tres veces al da. Adems
del examen clnico, deber realizarse
una exploracin urodinmica, que no
slo determinar la opcin teraputica,
sino que la informacin que proporcio-
na permitir, cuando la reeducacin
est indicada, optimizar sus efectos. La
exploracin fsica del diafragma plvi-
co, al igual que el estudio urodinmi-
co, pueden ser normales. En tal
supuesto, es probable que el testing
anterior muestre una puntuacin de 0
y que el esfuerzo de retencin no se
acompae de efecto alguno, tanto en
presin de cierre como en extensin
funcional. Se trata de un piso plvico
normal en el testing laterovaginal pero
que no acta sobre la unin cervicou-
retral (lesiones de los tejidos vecinos o
neurolgicas). Cuando es evidente que
la reeducacin no constituye la solu-
cin, habr que decidirse por la ciru-
ga. En el resto de los casos, 15 sesiones
de reeducacin perineal conforman
una primera aproximacin, cuyo obje-
tivo fundamental depende de la preci-
sin del diagnstico.
Cuando la incontinencia se debe a la
hipermovilidad del cuello, el fisiotera-
peuta ha de intentar conseguir sobre
todo un tono adecuado, as como un
bloqueo del piso plvico durante el
esfuerzo.
En caso de insuficiencia esfinteriana, el
propsito principal es incrementar la
fuerza, protocolo muy diferente a los
que persiguen una mayor resistencia,
indicados en caso de fatiga esfinteriana.
Tambin aqu, y motivada por los resul-
tados imperfectos, puede plantearse
una serie de 15 sesiones, si bien global-
mente no es deseable sobrepasar las 30
sesiones de tratamiento.
Reeducacin del perineo
Moderada Importante
Estudio urodinmico Estudio urodinmico
PC y DP normales Ciruga
Fracaso Hipermovilidad del cuello = bloqueo PC > 30
Ciruga
Insuficiencia esfinteriana = fuerza Ptosis < 4 cm
Fatigabilidad = resistencia, firmeza Testing anterior = 1 o 2
15 sesiones
Ensayo RP
xito Mejora Fracaso
RP (15 sesiones)
Importante incontinencia
urinaria de esfuerzo
Surge de modo casi constante con el
ms mnimo esfuerzo o cambio de posi-
cin, por lo que este tipo de incontinen-
cia rara vez responde al tratamiento
rehabilitador, cuyos efectos tienen todas
las probabilidades de resultar decepcio-
nantes; de ah que estas incontinencias
mayores sean ms bien competencia de
la ciruga. No obstante, la reeducacin
puede ser emprendida con perspectivas
razonables de xito, siempre y cuando
se den determinadas condiciones. Es
preciso que la presin de cierre alcance
o supere los 30 cm de agua, que la pto-
sis del cuello durante el pujo sea infe-
rior a 4 cm y que el testing anterior sea-
le una puntuacin de 1 o 2, o el estudio
urodinmico muestre un incremento de
presin de cierre y de extensin funcio-
nal con el esfuerzo de retencin.
Anamnesis - Exploracin fsica
ECBO - Estudio urolgico
Estudio neurolgico
+ +
Tratamiento de la infeccin Tratamiento de la
causa orgnica
5 rbol de decisiones en la incontinencia urinaria por inestabilidad vesical.
RP: rehabilitacin perineal; ECBO: examen citobacteriolgico de orina.
E 26-510-A-10
INESTABILIDAD VESICAL
Provoca una incontinencia por imperio-
sidad. El contexto en que se desarrolla
corresponde al de un trastorno miccio-
nal con polaquiuria y urgencia en el que
las fugas pueden aparecer incluso si no
se realiza ningn esfuerzo. El autntico
problema consiste entonces en el origen
de la hiperactividad del detrusor; el tra-
tamiento sintomtico slo se plantea si
fracasa la investigacin etiolgica. Los
principios que configuran la reeduca-
cin son la puesta en prctica del calen-
dario miccional, la electroestimulacin
dirigida a inhibir el detrusor, y el traba-
jo de fortalecimiento del piso plvico
con el objetivo de perfeccionar el reflejo
perineodetrusor inhibidor (fig. 5).
INCONTINENCIA URINARIA
MIXTA
Estas formas mixtas, en las que a la
incontinencia de esfuerzo se aade una
inestabilidad vesical, son muy frecuen-
tes; la debilidad del piso plvico se con-
vierte, sin duda, en el factor principal. A
menudo, los trastornos miccionales
constituyen el problema predominante;
tambin en este caso es necesario des-
cartar de antemano cualquier causa
orgnica. Por otra parte, el proceso tera-
putico es idntico al descrito con ante-
rioridad; simplemente el fisioterapeuta
comienza por aquellas tcnicas que
mejor se adapten al componente social
ms perturbador. El inmediato alivio de
este aspecto, incluso moderado, es el
mejor medio para lograr la adhesin del
paciente al conjunto del programa de
reeducacin. En virtud de su mayor
complejidad clnica y la necesidad de
una reeducacin ms prolongada, una
primera serie de 15 sesiones suele ser
suficiente para las modalidades de
incontinencia mixta.
- Estudio urodi- Vejiga sensitiva
nmico
Vejiga hiperactiva Anticolinrgico
Calendario miccional
Eliminar el obstculo
xito Fracaso
RP
11
E 26-510-A-10
INESTABILIDAD URETRAL
Se trata de un concepto an mal defini-
do, que expresa las bruscas variaciones
en la presin uretral durante la fase de
llenado. Estos descensos de presin,
cuando aparecen aisladamente, apenas
poseen manifestacin clnica; es su aso-
ciacin a otras deficiencias, como un
cuello abierto, lo que provoca la incon-
tinencia. El tratamiento mdico, suma-
do a la reeducacin muscular, propor-
ciona excelentes resultados.
PROLAPSO
nicamente la ciruga es capaz de
corregir los defectos anatmicos: el pro-
lapso es, pues, una indicacin quirrgi-
ca. Sin embargo, la reeducacin, incluso
en ausencia de estudios cientficos lon-
gitudinales que avalen sus efectos,
ocupa, sin ningn gnero de dudas, un
lugar privilegiado en el tratamiento de
los prolapsos de estadio 1 y 2. La reedu-
cacin mejora la tolerancia funcional, al
mismo tiempo que suprime la inconti-
nencia asociada, las falsas ganas de ori-
nar y la sensacin de peso plvico. Es
obvio que, merced a la recuperacin de
un adecuado tono del piso plvico y un
bloqueo de esfuerzo, contribuye a pre-
venir el deterioro, siempre que la vida
diaria de la paciente no exija hiperpre-
siones abdominales importantes o reite-
radas (fig. 6).
INDICACIONES PRE
Y POSTOPERATORIAS
Durante la fase previa a la ciruga, las
inversiones de movimiento y los pisos
plvicos muy debilitados constituyen
excelentes indicaciones para su reedu-
cacin. Ya en el postoperatorio, a pesar
de que la reeducacin puede comple-
mentar en ocasiones aquellos resulta-
dos considerados como insuficientes, la
bibliografa refleja las dificultades para
su realizacin. Globalmente, los benefi-
cios obtenidos con la reeducacin son
menos evidentes en estas mujeres, ya
operadas.
Preparto y posparto
La fisiologa de los trastornos micciona-
les durante el embarazo y en el parto ha
sido objeto de un relevante informe por
parte de Fatton y Jacquetin [33], de la
Sociedad Internacional de Urodinmica.
La disociacin entre embarazo y pospar-
to, como se presenta aqu por razones
didcticas, es evidentemente artificial.
Dos estudios recientes [34, 57] han ratificado
un hecho conocido, que los efectos de
ambos se conjugan hasta desembocar en
una sintomatologa amplificada.
12
Reeducacin del perineo
Anamnesis - Exploracin fsica
Estadio 1 Estadio 2
RP Mujer joven
Tono activa
Cierre
Ciruga
(+/- RP preoperatoria)
Autocuidados Fracaso o Autocuidados
degradacin
6 rbol de decisiones en los prolapsos.
RP: reeducacin perineal.
PREPARTO
La prevalencia de la incontinencia uri-
naria durante el embarazo oscila entre
el 30 y 50 % para la mayora de los auto-
res. Dicha prevalencia aumenta regular-
mente hasta el final de la gestacin y
constituye quizs un factor de riesgo
para la continencia ulterior, as el 64 %
de las mujeres incontinentes son cons-
cientes de las primeras fugas durante el
embarazo [60]. Este trastorno regresa
habitualmente, en el 60 al 80 % de las
pacientes, en el perodo posnatal.
Tambin para este tema existen estu-
dios actuales que confirman dicha evo-
lucin [22, 59, 83]. En la actualidad, se dispo-
ne de un nmero excesivamente limita-
do de trabajos [35, 51, 70, 81], basados igual-
mente en poblaciones demasiado redu-
cidas como para corroborar rigurosa-
mente que los ejercicios del piso plvico
durante el embarazo son una preven-
cin eficaz frente a la incontinencia del
posparto. Sin embargo, la hiptesis
resulta verosmil, aun cuando requiere
todava su validacin. El diafragma pl-
vico supone un ltimo obstculo a fran-
quear en el momento del parto; debe
relajarse al mximo. Cuanto ms fuerte
es un msculo, mayor capacidad de
relajacin voluntaria posee. En el esta-
do actual de los conocimientos, la acti-
tud ms razonable en esta fase consiste,
segn la opinin de los autores, en dis-
tinguir dos poblaciones.
Poblacin de riesgo
Est constituida por las mujeres que
cuentan con antecedentes de incontinen-
cia y las que padecen este trastorno
desde el inicio del embarazo o comprue-
ban cmo se declara al cabo de 2 o 3
meses. Se trata de mujeres que, en una
elevada proporcin, experimentan una
verdadera incontinencia del posparto.
Las incontinencias que se manifiestan en
el tercer trimestre del embarazo son, en
su inmensa mayora, regresivas, por lo
que no pueden definir una poblacin de
Kinesiterapia
Estadio 3
Mujer de edad Ciruga
y sedentaria
RP
Fracaso o
degradacin
riesgo. Las mujeres con riesgo deberan
beneficiarse de una educacin indivi-
dual, utilizando entre el tercer y sptimo
mes las tcnicas de reeducacin perineal,
con excepcin de la electroestimulacin.
Poblacin normal
Para todas las mujeres que no pertenez-
can a una poblacin de riesgo, es acon-
sejable una sensibilizacin colectiva
acerca de la importancia de la muscula-
tura perineal. Cualquier paso que vaya
en el sentido de una mayor conciencia-
cin sobre el piso plvico resulta acerta-
do, a pesar de que se calcula que menos
de la mitad de las mujeres se ven bene-
ficiadas por la instruccin verbal y/o
escrita, cuyo objetivo es el de permitir-
les adquirir el control voluntario de esta
musculatura.
POSPARTO
Tambin aqu se disponen de pocos
estudios que certifiquen las ventajas
reales de un tratamiento reeducador
durante el posparto [67, 87], hecho sorpren-
dente para un perodo decisivo que sin
duda condiciona, dependiendo del
modo de tratamiento, la progresin o
ulterior aparicin del prolapso o la
incontinencia.
Posparto inmediato
Es una etapa de gran fragilidad que va
a persistir 6 a 8 semanas despus del
alumbramiento, momento en el cual
suele tener lugar la visita posnatal. El
piso plvico suele estar debilitado, en
tanto que la musculatura ha experimen-
tado microtraumatismos y a menudo
lesiones ms importantes. Como conse-
cuencia del intenso dficit hormonal,
las fuerzas de retencin sufren la falta
del importante componente trfico vas-
cular. Se trata, adems, del perodo de
involucin del tero, que, dos meses
ms tarde alcanzar su posicin y
dimensin originales. Es, por ltimo,
Kinesiterapia
una etapa de considerable turbacin en
la vida cotidiana de la mujer. Motivos
fisiolgicos, pero tambin de respeto
hacia la mujer impiden que se lleve a
cabo una reeducacin perineal durante
este perodo. Es evidente que el fortale-
cimiento de la cincha abdominal con un
piso plvico traumatizado est tambin
fuertemente contraindicado. Por el con-
trario, no hay razn alguna para abste-
nerse de tratar el dolor o los trastornos
circulatorios, y, en general, para em-
prender cualquier tipo de gimnasia sua-
ve, basada en los movimientos respira-
torios y en la toma de conciencia del
esquema corporal. El ingreso hospitala-
rio (de 3 a 6 das) se convierte tambin
en el momento idneo para suministrar
informacin, libre, no obligatoria, acer-
ca del tema de la incontinencia urinaria,
desdramatizando as este problema y
sin llegar a trivializarlo.
Tres son los mensajes que los autores
estiman esenciales:
animar a las mujeres a comenzar por
s solas con las contracciones volunta-
rias del piso plvico, verificando su efi-
cacia por medio de la autopalpacin del
ncleo fibroso central del perineo;
justificar la prohibicin provisional
de ejercitar intensivamente la cincha
abdominal o de realizar un trabajo
intravaginal;
alentar a las mujeres para que hablen
de sus problemas durante la revisin
posnatal, incluso si se trata de trastor-
nos mnimos: el gineclogo sabr orien-
tarlas.
Segn la experiencia personal de los
autores, del 50 al 60 % de las primparas
reciben esta informacin, lo que atesti-
gua el inters de las personas a pesar de
la densidad del programa. Dichos con-
sejos facilitan considerablemente la
expresin de los problemas y la acepta-
cin de las alternativas propuestas a
continuacin.
Despus de la visita posnatal
Es el gineclogo quien, durante la visita
posnatal y tras un anlisis clnico que
incluye la evaluacin de los msculos
elevadores del ano, va a distribuir a las
pacientes en tres grupos diferentes.
El primer grupo est compuesto por
aquellas mujeres que no presentan nin-
gn dficit funcional; el testing, as
como el automatismo del piso plvico,
son correctos. Carece de sentido tratar
de imponer una reeducacin perineal a
estas mujeres que no tienen necesidad,
y que pueden emprender, sin temor
alguno, el fortalecimiento de la muscu-
latura abdominal, incluso siguiendo el
modelo clsico. Aunque resulta preferi-
ble proponerles cursos colectivos de
gimnasia de baja intensidad [18, 20], que
restaura ms eficazmente la cincha
abdominal y mejora al mismo tiempo (si
es necesario) el tono del piso plvico.
Reeducacin del perineo
Mujeres con riesgo
Educacin intravaginal
Posparto (antes de 6 semanas)
Informacin sobre la incontinencia
Grupo I
Normalidad del piso plvico
Ausencia de signos funcionales Pequeos signos funcionales
Gimnasia de baja intensidad
o abdominales clsicos 4 a 8 sesiones de reeducacin perineal
No reeducacin perineal y posterior gimnasia de baja intensidad
El segundo grupo, sin duda el ms
importante en nmero, est constituido
por mujeres en las que se detectan mni-
mos signos funcionales: testing del
suelo plvico inferior a 3, automatismo
dudoso, pequea abertura vaginal, dis-
creto componente de prolapso durante
el pujo, y ausencia o mnima inconti-
nencia, ocasional y transitoria. Todas
estas pacientes deberan beneficiarse de
varias sesiones de reeducacin perineal
(de cuatro a ocho encuentros) en las que
se garantice una correcta conciencia-
cin, para continuar inmediatamente
con las clases de gimnasia colectiva
suave [21]. Esta poblacin, que experi-
menta pocas molestias o ninguna y
cuya mayor preocupacin es con fre-
cuencia meramente esttica (cincha
abdominal), es difcilmente receptiva en
cuanto al aspecto preventivo de la re-
educacin. Es aqu donde se constata la
importancia de la informacin en el
posparto inmediato, con la que se inten-
ta conseguir una mayor aceptacin de
esta teraputica.
El tercer grupo lo forman las muje-
res que padecen una verdadera inconti-
nencia urinaria. Socialmente discapaci-
tadas, estas personas aceptan una re-
educacin perineal adaptada, que inte-
grar el trabajo de la cincha abdominal
una vez que el piso plvico haya recu-
perado sus cualidades (fig. 7).
La prevencin de las secuelas perinea-
les inherentes al embarazo y al parto
mediante un tratamiento adecuado
debera limitar, en el futuro, el nmero
de incontinencias y prolapsos.
Evaluacin
y seguimiento
Las dificultades para juzgar los resulta-
dos de la reeducacin perineal siguen
siendo, hasta la fecha, idnticas a las que
E 26-510-A-10
Preparto 7 rbol de decisiones en el pre
y posparto.
Poblacin normal
Informacin/Instruccin
Piso plvico
verbal y/o escrita
Visita postnatal
Grupo II Grupo III
+ / - incontinencia Incontinencia urinaria
Testing < 3
Reeducacin perineal
se haban notificado previamente [40]; los
trabajos publicados desde entonces con-
solidan el anlisis de la bibliografa rea-
lizada en su da. Desde un punto de
vista global, se puede considerar que la
reeducacin perineal ofrece entre el 60 y
el 70 % de buenos resultados, mitad
curaciones, mitad recuperaciones socia-
les significativas. Estos datos se mantie-
nen a lo largo de los dos primeros aos,
con bajas tasas de recidiva. El tercer ao
se convierte en una fase de transicin, a
partir de la cual la tasa de recidiva se
incrementa hasta el 30 % o ms. Los
autores slo han descubierto cuatro
estudios que realizan un seguimiento de
al menos 5 aos [6, 9, 16, 44] y en los que se
observa que los beneficios persisten
satisfactoriamente durante este tiempo.
Los autores coinciden en sealar que el
trabajo y los cuidados personales son
determinantes en el mantenimiento de
los resultados, tal y como se demuestra
claramente en el estudio de Bourcier [9].
Todava hoy subsisten dos grandes
escollos, como son los cuidados y la
dedicacin personal. No hay nada vali-
dado en cuanto al umbral mnimo de
ejercicios diarios que se deben realizar
para lograr dicho cometido. La biblio-
grafa refleja propuestas extremas, que
van desde las 36 a las 400 contracciones
al da; de cualquier forma, las variacio-
nes interindividuales, sin duda gran-
des, reducen el inters de dicho umbral.
Por otro lado, fuera de unas pocas
series en las que se insufla un alto grado
de motivacin, nicamente entre 15 y
25 % de mujeres realizan eficazmente
los ejercicios propuestos. De ah que
resulte ciertamente ms realista no slo
insistir en la trascendencia de esta labor
personal de mantenimiento, sino sobre
todo facilitar a la paciente un aprendi-
zaje suficiente para que su trabajo
pueda ser ejecutado y controlado
correctamente.
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E 26-510-A-10 Reeducacin del perineo Kinesiterapia

Conclusin
La reeducacin perineal posee un indu-
dable inters en el tratamiento de nume-
rosos sntomas pelviperineales. No inva-
siva, poco costosa, bien aceptada por las
pacientes y eficaz, constituye una intere-
sante opcin teraputica frente a una
patologa con importantes repercusiones
sociales. Sola o en combinacin con otros
tratamientos mdicos o quirrgicos, la
rehabilitacin constituye un autntico
progreso en el tratamiento de esta disca-
pacidad, que es la incontinencia. Es cier-
to que, aunque subsisten muchos interro-
gantes todava sin respuesta y son nece-
sarios trabajos complementarios, los xi-
tos de este procedimiento han contribui-
do, sin duda alguna, a la ampliacin de
sus indicaciones, mayormente en lo que
respecta a nios y varones.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sengler J et Grosse D. Rducation prinale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-510-A-10, 2001, 14 p.

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Kinesiterapia Reeducacin del perineo E 26-510-A-10

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