Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-516-A-10

E 26-516-A-10

Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales

AM Leroi
F Beuret-Blanquart
J Weber
Resumen. La principal tcnica de rehabilitacin perineal evaluada y utilizada en el trata-
miento de la incontinencia anal y del estreimiento es la biorretroalimentacin. La biorretroali-
mentacin consiste en hacer que el paciente tome conciencia de una funcin fisiolgica que l
ignora y ensearle a regularla con la ayuda de una seal visual, verbal o auditiva. La biorre-
troalimentacin puede mejorar la incontinencia anal causada por una incompetencia del esfn-
ter, reforzando la contraccin de la musculatura estriada del perineo. La biorretroalimentacin
puede ser eficaz, exista o no lesin del esfnter, sobre todo cuando la incontinencia anal no es
muy grave. Tambin puede complementar un tratamiento quirrgico de la incontinencia o tener
una funcin preventiva. La biorretroalimentacin se indica cuando existe un estreimiento por
obstruccin distal secundario a anismus, prdida de la necesidad de evacuacin o una hiperto-
na anal inestable. En estas condiciones, la biorretroalimentacin acta ms como una terapia
conductista. La anomala anorrectal se utiliza entonces para establecer una relacin de ayuda
con el paciente.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: biorretroalimentacin, rehabilitacin perineal, incontinencia anal, estreimien-

to, anismus.

Introduccin Resea fisiolgica una contraccin refleja del esfnter

Diferentes tcnicas de rehabilitacin
perineal, en particular la biorretroali-
mentacin, han sido evaluadas y se uti-
lizan en el tratamiento de dos disfun-
ciones anorrectales: la incontinencia
anal y el estreimiento. Pese a la evolu-
cin en el manejo de los trastornos ano-
rrectales, la rehabilitacin conserva un
lugar importante en el tratamiento.
Anne-Marie Leroi : Matre de confrences des Universits, pra-
ticien hospitalier.
Franoise Beuret-Blanquart : Professeur des Universits, prati-
cien hospitalier.
Jacques Weber : Professeur des Universits, praticien hospita-
lier.
Hpital Charles-Nicolle, groupe de recherche de lappareil
digestif, service de physiologie digestive et urinaire, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex, France.
del funcionamiento
anorrectal
La llegada de las materias fecales al
recto provoca las siguientes respuestas:
La distensin de la pared rectal esti-
mula los barorreceptores intraparieta-
les que son responsables de la percep-
cin de la necesidad defecatoria.
El aumento de la tensin de la pared
rectal provoca simultneamente:
una relajacin del esfnter anal
interno (esfnter liso), con abertura
de la parte alta del canal y puesta en
contacto del contenido rectal con
ella (reflejo rectoanal inhibitorio).
Esta zona es particularmente rica en
receptores sensitivos que permiten
tomar conciencia del carcter sli-
do, lquido o gaseoso del contenido
rectal;
anal externo que impide la salida de
las materias fecales (reflejo rectoanal
excitatorio);
si la necesidad es importante, la
contraccin refleja se completa con
una contraccin voluntaria del esfn-
ter anal y del elevador del ano.
Estos msculos experimentan fatiga,
por lo cual su funcin es slo transito-
ria. Constituyen un medio de urgencia,
a la espera que la tensin de la pared
rectal disminuya. La disminucin de
esta tensin se produce en 30 a 40 se-
gundos, gracias a la distensibilidad de
la pared y conlleva una disminucin o
una desaparicin de la necesidad. La
distensibilidad rectal permite que el
recto cumpla su funcin de reservorio.
Estos medios de continencia (disten-
sibilidad rectal y calidad de los esfnte-
res) permiten diferir la defecacin e ini-
ciarla en el momento deseado.
E 26-516-A-10 Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales
a nes (sonda de Arhan)
RRAI
b el baln dilatador. a.
RE
c
Distensin del baln
d intrarrectal (50 ml)
La defecacin se realiza por una
parte, por el aumento de la presin
intrarrectal, provocada por una con-
traccin de los msculos abdominales
y una contraccin rectal y por otra
parte, por una disminucin de las resis-
tencias a la evacuacin de las materias
fecales, provocada por la relajacin del
elevador del ano y la abertura de los
esfnteres anales.
Diferentes tcnicas de
rehabilitacin perineal
BIORRETROALIMENTACIN
La principal tcnica de rehabilitacin
evaluada y utilizada cuando existe una
disfuncin anorrectal es la biorretroali-
mentacin. Se trata de un mtodo que
tiene por objetivo informar al paciente
de una funcin fisiolgica que l desco-
noce, mostrndosela. El principio de
esta tcnica es el mismo que el de una
grabacin vdeo utilizada para corregir
un movimiento en un deportista. El
individuo adquiere la informacin
puesto que se ve y puede entonces
aprender a modificar su comporta-
miento ms fcilmente. La biorretroali-
mentacin requiere una instrumenta-
cin que d al paciente la posibilidad
de comprender lo que no es normal
en su funcin anorrectal, por medio de
una seal y modificar esta anomala
hasta su completa correccin.
La seal necesaria para la realizacin de
la biorretroalimentacin perineal puede
conseguirse practicando una manome-
tra anorrectal por medio de una sonda
con balones o con un sistema de catte-
res perfundidos. El paciente se coloca
en decbito lateral frente a la pantalla
donde se proyecta el trazado manom-
trico. La sonda con balones consta de
un baln dilatador localizado en la
parte baja del recto y dos balones sub-
yacentes localizados en la parte alta y
baja del canal anal. La sonda permite el
2
Kinesiterapia
caso puede ser visual o sonora. Esta
1 La sonda con balo- ltima tcnica tiene la ventaja de permi-
tir que el paciente efecte una sesin de
permite el trazado de biorretroalimentacin en posicin sen-
las presiones rectales
tada (ms fisiolgica que la posicin
en la parte alta y baja
del canal anal, en decbito, necesaria cuando se usa la
reposo y durante la sonda manomtrica) y evita la introduc-
distensin rectal por cin a veces estresante (sobre todo en el
nio), de la sonda manomtrica.
Presin rectal; b. La biorretroalimentacin puede tener
Parte alta del canal
anal; c. Parte baja del
como efecto exclusivo corregir una dis-
canal anal; d. sonda funcin anorrectal: en este caso se trata
de Arhan con balones; de un acondicionamiento operante.
RRAI: reflejo rectoa- Tambin puede permitir la utilizacin
nal inhibitorio; RE: de la anomala anorrectal para estable-
reflejo excitatorio. cer una relacin de ayuda con el pacien-
te; en este caso es una terapia conductis-
ta. Consideraremos la utilidad de este
tipo de terapia en los pacientes que pre-
registro de las presiones rectal y anal y sentan un estreimiento (cf infra).
la obtencin de una seal visual en La rehabilitacin perineal que consiste
reposo o durante una distensin rectal en efectuar ejercicios de contraccin o
por el baln dilatador (fig. 1). La sonda relajacin de los msculos perineales
de manometra anorrectal puede rem- posteriores, puede considerarse como
plazarse por electrodos cutneos adhe- una tcnica de biorretroalimentacin,
ridos a uno y otro lado del ano, que cap- pues el terapeuta informa instantnea-
tan la actividad electromiogrfica de la mente al paciente sobre la calidad de su
musculatura perineal. La seal en este trabajo.
Cuadro I. Principales causas de incontinencia anal.
Estados diarreicos
Sndrome del intestino irritable
Diarrea infecciosa, poscolecistectoma
Iatrognicos (laxantes, antibiticos, etc.)
Malabsorcin, enfermedad inflamatoria, etc.
Reduccin de la capacidad o de la distensibilidad del recto
Rectitis inflamatoria posradioterapia Isquemia rectal
Ciruga rectal Enfermedades del tejido conectivo
Reseccin anterior baja Tumores del recto
Anastomosis coloanal, ileoanal o ileorrectal
Alteraciones de la percepcin rectal
Afecciones neurolgicas Incontinencia por desbordamiento
Demencia
Accidente cerebrovascular
Esclerosis mltiple
Traumatismo cerebral, espinal o del cono medular
Tumores en la misma localizacin
Lesiones de los mecanismos del esfnter anal y del piso plvico
Lesiones anatmicas Lesiones funcionales (desnervacin)
Trauma obsttrico (desgarro de tercer Neuropata por estiramiento de los pudendos
o cuarto grado, lesin del esfnter) Trauma de los nervios plvicos, las races
Trauma posquirrgico (fstula anal, sacras o del cono medular terminal
hemorroidectoma, esfinterotoma, dilatacin Neuropata diabtica
anal forzada) Mielomeningocele
Tumor anal Agenesia sacra, mdula fija, lipoma del
Enfermedad inflamatoria cono medular terminal
Malformacin congnita Degeneracin primitiva del esfnter
Ano imperforado interno del ano
Prolapso rectal
Otros
Kinesiterapia Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales
ELECTROESTIMULACIN
La electroestimulacin se utiliza en la
rehabilitacin de la incontinencia uri-
naria y de las disfunciones anorrecta-
les, en particular de la incontinencia
anal.
Se utilizan corrientes alternas o bifsi-
cas. Su frecuencia es de 20 a 80 Hz (en
general 50 Hz). La amplitud del impul-
so es de 0,2 a 0,5 ms. Se aconseja utili-
zar una intensidad de estimulacin cer-
cana al umbral eficacia/tolerancia, es
decir la ms alta posible en permanen-
cia, sin que provoque dolor.
Las sesiones de electroestimulacin
comprenden unos cuarenta estmulos
con un tiempo de reposo equivalente al
triple del tiempo de estimulacin.
Pueden hacerse en el consultorio; pero
deben ser frecuentes, cotidianas o cada
dos das. Pueden hacerse a domicilio,
utilizando pequeos aparatos porttiles.
Rehabilitacin
perineal e
incontinencia anal
BIORRETROALIMENTACIN
E INCONTINENCIA ANAL
Indicaciones
de la biorretroalimentacin
La biorretroalimentaccin se indica
nicamente en pacientes que presentan
una incontinencia anal como conse-
cuencia de una incompetencia del
esfnter (cuadro I). Cuando la causa de
la incontinencia es una anomala del
reservorio rectal o del contenido rectal,
los resultados de la biorretroalimenta-
cin son aleatorios. Por esta razn han
fracasado los ensayos de rehabilitacin
perineal en el preoperatorio de pacien-
tes con prolapso rectal [1].
La incompetencia del esfnter anal
puede ser de origen traumtico (trau-
matismo obsttrico o quirrgico) o fun-
cional (lesin neurolgica central o
perifrica, miopata, prolapso rectal
por forzamiento del esfnter anal). La
ecografa endoanal ha permitido des-
cubrir, entre las causas traumticas, la
gran frecuencia de lesiones del esfnter
anal externo en el posparto con expul-
sin por va vaginal [25]. Un tercio de las
pacientes primparas presenta inme-
diatamente despus del parto vaginal,
una lesin ecogrfica del esfnter exter-
no que no se detecta clnicamente en la
mayora de ellas [25]. La existencia de
esta lesin se correlaciona con la apari-
cin de una incontinencia anal en el
posparto, pero ms del 60 % de ellas
son asintomticas, pese a la presencia
de tal lesin. El factor obsttrico que se
correlaciona estadsticamente con la
presencia de lesiones del esfnter, es la
Estreimiento
Sensacin de necesidad normal Esfuerzos de pujo +++
Dificultades de evacuacin
Impresin
de persistencia de la necesidad
Prolapso
Mucosa rectal
Incontinencia
aplicacin de frceps, a pesar de la epi-
siotoma sistemtica [25].
La incontinencia anal que aparece
como consecuencia de este tipo de
lesin del esfnter es abordable con el
tratamiento por biorretroalimentacin.
Cuando la ruptura es subclnica y se
pone de manifiesto por un defecto eco-
grfico, no siempre es necesario recu-
rrir inicialmente a la ciruga. La expe-
riencia sugiere que ciertas pacientes se
curan con una rehabilitacin previa [12].
Adems, cuando la reparacin del
esfnter (esfinterorrafia) no restaura
una continencia anal completa, pese a
una reparacin satisfactoria evidencia-
da con la ecografa endoanal, pueden
proponerse sesiones de biorretroali-
mentacin, que pueden mejorar el
resultado funcional posquirrgico [7].
El sndrome del perineo descendente [21]
represent durante varios aos la prin-
cipal causa conocida de las incontinen-
cias fecales por incompetencia del
esfnter llamadas idiopticas. Es el
resultado de un estreimiento con difi-
cultades en la evacuacin de las mate-
rias fecales (estreimiento distal), que
obliga al individuo a hacer esfuerzos
de pujo abdominal repetidos, los cuales
a largo plazo provocan un descenso del
ngulo anorrectal y lesiones neurolgi-
cas de los troncos nerviosos que iner-
van el ano, por una neuropata de esti-
ramiento. La neuropata por estira-
miento de los pudendos es responsable
de una desnervacin del esfnter anal
externo y del fascculo puborrectal y
conduce a una incompetencia esfinte-
riana (fig. 2). Adems del estreimien-
to, tambin los partos por va vaginal y
en particular la multiparidad pueden
ser responsables de esta neuropata por
estiramiento que puede persistir du-
rante varios aos [24].
Cuando existe una incontinencia anal
como consecuencia de una neuropata
por estiramiento de los pudendos, se pro-
ponen con frecuencia las sesiones de
biorretroalimentacin, dada la falta de
alternativa teraputica. Sin embargo, la
existencia de esta neuropata es un fac-
E 26-516-A-10
2 Los esfuerzos
de pujo abdominal
son responsables
de una inconti-
nencia anal debida
Descenso perineal
a una neuropata
por estiramiento.
Estiramiento
de los troncos nerviosos
Lesiones nerviosas
Lesin
muscular
tor de mal pronstico para la curacin
de la incontinencia [26].
Es posible proponer una rehabilitacin
perineal a los pacientes que presentan
una incontinencia anal causada por
una patologa neurolgica central y/o peri-
frica (espina bfida, esclerosis mltiple,
neuropata diabtica, etc.). Los resulta-
dos de la biorretroalimentacin asocia-
da con un tratamiento mdico conven-
cional (reglas de higiene y diettica y
tratamiento del estreimiento) pueden
ser tiles en estos pacientes [27, 29]. Parece
que los pacientes accesibles a este tipo
de tratamiento son aquellos que con-
servan un umbral de percepcin rectal
inferior a 60 ml y tienen algn grado
de control voluntario perineal [29].
Cuando no existe percepcin rectal de
la necesidad de defecar (umbral supe-
rior a 60 ml) y no existe ninguna con-
traccin voluntaria del esfnter, el ries-
go de fracaso teraputico es importante
y el paciente se expone al abatimiento y
a la decepcin. Cuando existe una
hipotona anal como consecuencia de
una lesin del esfnter anal interno y/o
una degeneracin de este esfnter, tam-
bin es un factor de mal pronstico,
cualquiera que sea el tratamiento que
se escoja para la incontinencia [11].
Sesiones
de biorretroalimentacin
Las sesiones de biorretroalimentacin
comienzan con la informacin del
paciente sobre la anomala anorrectal
responsable de su incontinencia anal.
Para mejorar la calidad de la contrac-
cin muscular (fuerza y resistencia) y
su coordinacin con el funcionamiento
rectal se llevan a cabo tres etapas suce-
sivas:
el paciente debe aprender a reconocer
la sensacin de necesidad provocada
por la distensin del baln intrarrectal.
Esta distensin corresponde a la sensa-
cin de la necesidad que debe percibir el
paciente en la defecacin. El rehabilita-
dor efecta, sin conocimiento del
paciente, dilataciones del baln con
3
E 26-516-A-10 Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales
volmenes crecientes, hasta que el
paciente perciba la necesidad. Luego, el
paciente debe aprender a reconocer la
sensacin de necesidad con volmenes
cada vez menores hasta el umbral normal
de percepcin, inferior o igual a 20 ml;
en un segundo tiempo, el paciente
debe efectuar contracciones del canal
anal de 6 a 10 segundos, separadas por
tiempos de reposo dobles con el fin de
mejorar la calidad de su contraccin
voluntaria. El rehabilitador le explica
las anomalas de la curva, comparn-
dola con una curva normal, es decir el
objetivo que se busca. Se trata de mejo-
rar primero la amplitud de la contrac-
cin y luego su duracin. Durante los
ejercicios se debe verificar que el
paciente no contraiga los abdominales,
ni los glteos. La sesin tiene ms que
todo un carcter demostrativo. El
paciente debe practicar cotidianamente
en su casa, realizando de una a tres
series de diez contracciones como
mximo, comprobando eventualmente
su eficacia con un dedo intrarrectal;
en un tercer tiempo, el paciente debe
mejorar la coordinacin entre el esfn-
ter anal y la sensacin de necesidad. El
paciente hace una contraccin rpida y
breve en respuesta a las distensiones
visualizadas en la pantalla; luego se
ejercita para automatizar y sincronizar
esta contraccin, con la sensacin de
necesidad percibida durante las disten-
siones rectales que se efectan con fre-
cuencia y volmenes variables. Ms
adelante el paciente debe entrenarse
para hacer contracciones cada vez que
perciba la sensacin de necesidad
durante dos semanas. Por ltimo, el
paciente aprende a mantener una con-
traccin anal eficaz durante los esfuer-
zos que provocan una hiperpresin
abdominal (tos, estornudo, etc.).
Ningn estudio permite fijar con preci-
sin la cantidad de sesiones necesarias
para el tratamiento de la incontinencia
anal, ni la cantidad a partir de la cual es
intil continuar. En general, diez sesio-
nes (con un ritmo de una sesin cada 1
o 2 semanas) con el terapeuta, permiten
obtener un resultado satisfactorio en la
mayora de los pacientes. Sin embargo,
el nmero de sesiones necesario es con
frecuencia ms alto en los pacientes con
una patologa neurolgica perifrica
y/o central.
Resultados
Los resultados de la biorretroalimenta-
cin en el tratamiento de la incontinen-
cia anal son buenos, pues el 70 % de los
pacientes obtiene una mejora durade-
ra (ms de 5 aos) [4]. La eficacia de la
rehabilitacin a largo plazo se aumenta
con el establecimiento de un rgimen
de mantenimiento con sesiones de
revisin despus del fin del tratamien-
to por biorretroalimentacin [6].
4
El xito es independiente de la edad o
de la antigedad de los trastornos, pero
parece correlacionado con la gravedad
de la incontinencia anal. Los resultados
de la biorretroalimentacin son tanto
ms aleatorios cuanto ms grave es la
incontinencia (incontinencia de heces
slidas cotidianas) [14].
La especificidad de la accin de la bio-
rretroalimentacin todava no se ha
demostrado puesto que en la mayora
de los estudios sta se asocia con un
tratamiento mdico convencional (re-
glas de higiene y diettica y tratamien-
to del estreimiento o de la diarrea
asociados). Algunos autores [16] mostra-
ron que los resultados de la rehabilita-
cin por biorretroalimentacin no eran
superiores a otros mtodos, como los
ejercicios musculares simples o los
mtodos conductistas; sugirieron que
el hecho de ocuparse del paciente
cuenta lo mismo o tal vez ms que la
tcnica misma. Sin embargo, otros
sugieren una superioridad de la bio-
rretroalimentacin con respecto al tra-
tamiento mdico convencional de la
incontinencia anal [6, 20]. El mecanismo
de accin de la biorretroalimentacin
no ha sido determinado. De hecho, no
siempre existe una relacin entre la
mejora de la incontinencia anal y la
recuperacin de los parmetros mano-
mtricos, lo cual sugiere que existen
otros factores implicados en la restau-
racin de la continencia anal en ciertos
pacientes, diferentes a los factores
estudiados [14, 16].
Biorretroalimentacin
y prevencin de la incontinencia
anal
Pese a que ningn estudio permite con-
firmar el papel de la rehabilitacin
perineal en la prevencin de la inconti-
nencia anal posparto, se aconseja recu-
rrir a una rehabilitacin perineal siste-
mtica luego del parto vaginal. La pre-
vencin de la incontinencia anal re-
quiere la realizacin de la rehabilita-
cin perineal antes de ejercitar los ab-
dominales.
Un cierto nmero de intervenciones
quirrgicas coloproctolgicas compor-
tan el riesgo de incontinencia anal
(anastomosis ileoanal, reseccin del
ngulo rectosigmoideo, correccin de
rectoceles, ciruga anal, etc.). Antes de
llevar a cabo este tipo de ciruga, debe
hacerse un estudio de la funcin ano-
rrectal (manometra anorrectal). Cuan-
do este estudio muestra una insufi-
ciencia del esfnter que expone el
paciente al riesgo de incontinencia
posquirrgica, debe tratarse primero
la insuficiencia del esfnter. Para ello,
se puede considerar la rehabilitacin
perineal.
Kinesiterapia
ELECTROESTIMULACIN
E INCONTINENCIA ANAL
La eficacia de la electroestimulacin
anal o vaginal en el tratamiento de la
incontinencia, no ha sido comprobada
[11, 23]
. Sin embargo, parece que la esti-
mulacin permite modificar la inerva-
cin del esfnter [8]. Adems, puede
aconsejarse el uso de la electroestimu-
lacin cuando la contraccin del esfn-
ter anal es dbil (inferior a 50 mm H2O)
al comienzo de la rehabilitacin y cuan-
do el paciente tiene dificultades para
seleccionar exclusivamente el esfnter
anal durante los esfuerzos de contrac-
cin voluntaria. Despus de un periodo
variable de electroestimulacin de
algunos das a 1 mes, puede iniciarse la
rehabilitacin por kinesiterapia o bio-
rretroalimentacin.
Rehabilitacin
perineal y estreimiento
INDICACIONES
DE LA BIORRETROALIMENTACIN
La biorretroalimentacin se indica
cuando existe un estreimiento funcio-
nal distal. El estreimiento distal se
debe a un trastorno de la motricidad
anorrectal, mientras que el estrei-
miento de trnsito se debe a un retardo
de las materias fecales en el colon.
La biorretroalimentacin puede ser til
en tres clases de estreimiento funcio-
nal: el anismus, la alteracin de la per-
cepcin de la necesidad defecatoria y la
hipertona anal inestable.
Anismus
El anismus, como la disinergia rectoes-
finteriana, corresponde a una contrac-
cin paradjica de los msculos del
piso plvico durante el esfuerzo de la
defecacin [22]. El esfnter anal externo y
el elevador del ano son msculos
estriados y por lo tanto bajo dominio
voluntario. Conservan una actividad
tnica permanente y participan en el
mantenimiento de la continencia fecal.
Durante una defecacin normal, estos
dos msculos se relajan para facilitar el
paso de las heces en el canal anal. En el
anismus o en la disinergia rectoesfinte-
riana estos dos msculos plvicos o
ms rara vez uno de los dos, no se rela-
ja o incluso se contrae creando un obs-
tculo a la salida de las materias feca-
les. Este obstculo es fuente de estrei-
miento, dolores rectales, sensacin de
evacuacin incompleta y tambin difi-
cultades para la evacuacin, que a
veces pueden necesitar un pujo abdo-
minal o una maniobra digital de eva-
cuacin. Es importante diferenciar el
anismus, que es una anomala funcio-
nal de la disinergia rectoesfinteriana,
Kinesiterapia Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales
Esfuerzo de
defecacin
3 El anismus corresponde a una contraccin
paradjica del esfnter anal durante el esfuerzo
de defecacin. Durante este esfuerzo, se observa
un aumento de la presin anal en la parte alta y
baja del canal y un refuerzo de la actividad elec-
tromiogrfica del esfnter anal.
a. Electromiograma; b. Presin rectal; c. Parte
alta del canal anal; d. Parte baja del canal anal.
provocada por una patologa neurol-
gica central (al igual que la disinergia
vesicoesfinteriana).
El diagnstico de anismus se basa en
criterios electromiogrficos (persisten-
cia o refuerzo de la actividad electro-
miogrfica del esfnter anal con el
esfuerzo de defecacin simulada),
manomtricos (ausencia de disminu-
cin o incremento de la presin anal
durante un esfuerzo de defecacin) (fig.
3), defecogrficos (cierre del ngulo
anorrectal durante el esfuerzo de eva-
cuacin). El anismus suele acompaar-
se de una disminucin de la amplitud
de los reflejos rectoanales inhibitorios,
obstaculizados por una contraccin
inadaptada del esfnter anal estriado en
el centro del reflejo.
Se desconoce la frecuencia exacta del
anismus. Sin embargo, parece frecuen-
te. Afectara al 25 al 53 % de los adul-
tos con estreimiento. Los nios enco-
prticos presentan con frecuencia este
tipo de anomala. El anismus es un
trastorno de origen funcional, incluso
conductual. De hecho, se sabe que exis-
te una relacin entre trastornos funcio-
nales intestinales, estreimiento y ante-
cedentes de agresin sexual y/o fsica
[10]
. Adems, el anismus es particular-
mente frecuente en los pacientes que
han sido vctimas de agresin sexual
y/o fsica [9].
4 Hipertona anal inestable.
Alteracin de la percepcin
de la necesidad defecatoria
La prdida de la sensacin de la necesi-
dad de evacuacin se observa con fre-
cuencia en los pacientes estreidos,
sobre todo en los pacientes de edad
avanzada. La presencia de un mega-
rrecto puede explicar la disminucin
de la sensibilidad rectal. No obstante,
en ciertos casos existe una alteracin de
la sensibilidad rectal, en particular una
disminucin o ausencia de la sensacin
consciente de la necesidad de defecar,
pero la sensibilidad dolorosa y la dis-
tensibilidad rectal se mantienen, los
reflejos perineosacros son normales y
no existen signos evocadores de neuro-
pata. Esta anomala hace que el estre-
imiento persista pues disminuye la
frecuencia y la intensidad de la necesi-
dad de evacuacin. El reaprendizaje de
esta sensacin es posible con la condi-
cin que no haya una patologa neuro-
lgica subyacente.
Hipertona anal inestable
Ciertos pacientes con estreimiento dis-
tal muestran una presin anal superior
E 26-516-A-10
a la de los individuos testigos, durante
el trazado de las presiones del canal
anal en reposo. Esta hipertona puede
ser estable o presentar grandes varia-
ciones de amplitud (superiores a 20 cm
H2O), llamadas ondas ultralentas (uno
a tres ciclos por minuto) (fig. 4) [19].
SESIN
DE BIORRETROALIMENTACIN
El desarrollo de una sesin de biorre-
troalimentacin comprende cuatro
tiempos sucesivos (fig. 5):
ante todo, se explican al paciente en
forma sencilla, las condiciones fisiolgi-
cas necesarias para una defecacin satis-
factoria, si es necesario con esquemas;
se busca que el paciente comprenda
la anomala funcional que l presenta,
provocando una distensin del recto o
pidiendo al paciente que simule un
esfuerzo de defecacin y mostrndole
en la pantalla, la amplitud insuficiente
de la abertura de su canal anal;
ensear al paciente a controlar la
contraccin voluntaria del ano, hacien-
do que la seal sobre la pantalla se
modifique. Durante la contraccin la
seal es ms alta que la lnea de reposo;
insistir sobre el trabajo de relajacin
despus de la distensin rectal o duran-
te un esfuerzo de defecacin, pidindo-
le al paciente que trate de no mover la
lnea de base sobre la pantalla y que
abra luego el ano al mximo.
Tambin puede pedirse al individuo
que expulse un baln intrarrectal. El
paciente reconoce la sensacin provo-
cada por la evacuacin de las heces y es
capaz de adaptar su comportamiento
con el fin de favorecer la defecacin.
5 Diferentes etapas de la biorretroali-
mentacin en el tratamiento del anis-
mus.
Hacer que el paciente comprenda la
anomala que presenta, llevando a cabo
una distensin rectal con 30 ml de aire
y mostrndole en la pantalla la ampli-
tud insuficiente de la abertura de su
canal anal (1).
Ensear al paciente a dominar su con-
traccin voluntaria (cv) del esfnter
anal (a); pedirle que no mueva la lnea
de base en la pantalla, luego de una dis-
tensin rectal (b); pedirle que abra al
mximo el ano luego de una distensin
rectal (c).
5
E 26-516-A-10 Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales
La biorretroalimentacin es til en caso
de prdida de la sensacin de la necesi-
dad de evacuacin. El terapeuta deter-
mina el menor volumen percibido
correctamente por el paciente, por
medio de distensiones sucesivas con
volmenes crecientes. Estas distensio-
nes, practicadas sin conocimiento del
paciente se repiten con volmenes cada
vez ms pequeos, para permitir que el
individuo reintegre esta sensacin.
La cantidad de sesiones de biorretroali-
mentacin necesarias para la correc-
cin del anismus es muy variable. De
acuerdo con las referencias de la litera-
tura, la duracin de las sesiones y su
frecuencia no pueden estandarizarse.
En el da de hoy, debe admitirse que
esta organizacin depende de las cos-
tumbres de cada equipo y de la moti-
vacin de los pacientes.
RESULTADOS
La tasa de xitos de la biorretroalimen-
tacin en el tratamiento del anismus es
buena, pues se estima en el 70 % [4]. La
biorretroalimentacin es eficaz inde-
pendientemente de la edad del pacien-
te y de la antigedad de los trastornos.
Sin embargo, su mecanismo de accin
no se ha determinado claramente.
Ningn estudio comparativo ha de-
mostrado formalmente la superioridad
de la biorretroalimentacin con respec-
to al tratamiento mdico convencional
en el tratamiento del estreimiento
(reglas de higiene y diettica, trata-
miento laxante o enemas) [17]. El papel
especfico de la biorretroalimentacin
es particularmente difcil de apreciar,
pues rara vez se disocia de las reglas
usuales de higiene y diettica (ir peri-
dicamente al lavabo y dieta rica en
fibras), del tratamiento laxante y de los
enemas evacuadores, cuya importancia
se conoce en el tratamiento del estrei-
miento.
Loening-Baucke estudi los resultados
de un tratamiento convencional del
estreimiento en nios con y sin anis-
mus [15]. Demostr que los nios con
anismus responden menos al trata-
miento convencional que los otros y
que el anismus persista despus de 12
meses de tratamiento convencional. Al
parecer la biorretroalimentacin acta
sobre una funcin y al corregir esta
funcin mejora el estreimiento.
En otro trabajo, Loening-Baucke estu-
di 38 nios estreidos y encoprticos biorretroalimentacin, es la relacin
que no mejoraron con el tratamiento
convencional [18]. Todos presentaban
anismus. Despus de 7 meses de bio-
rretroalimentacin, cerca de un tercio
de los nios no haban corregido el
anismus ni el estreimiento, un tercio
corrigi el anismus y el estreimiento y
el otro tercio corrigi el anismus, pero
no present ninguna mejora del estre-
6
imiento. Los nios del ltimo grupo
necesitaron volmenes mayores de dis-
tensin rectal durante las sesiones de
biorretroalimentacin, para obtener
una sensacin permanente de necesi-
dad de evacuacin, el reflejo rectoanal
inhibitorio, la relajacin de los esfnte-
res del ano y una contraccin rectal,
todo ello sin que hubiera un megarrec-
to asociado.
En ciertos casos, el fracaso de la biorre-
troalimentacin puede asociarse con el
carcter multifactorial del estreimien-
to distal (funcin de reservorio rectal).
Estos resultados sealan la necesidad
de definir claramente los mecanismos
responsables del estreimiento, antes
de emprender un tratamiento por bio-
rretroalimentacin, para seleccionar los
mejores candidatos para este tipo de
tratamiento.
La hipertona anal inestable es menos
abordable por biorretroalimentacin.
Los ejercicios realizados son casi idnti-
cos a los propuestos para el tratamiento
del anismus. Despus de varias sesio-
nes, ciertos pacientes pueden normali-
zar su trazado de forma reproducible.
Desgraciadamente, no parece existir
una correlacin entre la mejora mano-
mtrica y la mejora sintomtica [28].
La hipertona anal inestable no pareciera
una buena indicacin para la biorretroa-
limentacin. Sin embargo, la biorretroa-
limentacin puede curar los sntomas,
incluso si el trazado manomtrico no
vara. La biorretroalimentacin puede
ser eficaz como terapia conductual.
BIORRETROALIMENTACIN
Y PERSONALIDAD
En el estreimiento, la biorretroalimen-
tacin representa sobre todo una forma
de terapia conductista. Su eficacia
depende de la personalidad del indivi-
duo. Una calificacin de depresin
superior a 67 y de psicastenia superior
a 57 en el Inventario multifactico de la
personalidad de Minessota (MMPI),
suele acompaarse de fracaso en la bio-
rretroalimentacin. Los pacientes con
confianza en s mismos, independien-
tes y que asumen sus responsabilida-
des, parecen obtener mayores benefi-
cios con la biorretroalimentacin que
quienes tienen poca confianza, son
sumisos, obedientes y deprimidos [5].
Otro factor que parece particularmente
importante durante el tratamiento por
paciente. Uno se encuentra en una
que se establece entre el paciente y el
terapeuta gracias a los intercambios
verbales durante las sesiones.
Weber et al [28] sealaban ya en 1987 la
frecuencia de quejas sexuales, espont-
neamente reportadas por sus pacientes
durante las sesiones de biorretroali-
mentacin. Ahora se sabe que un tercio
de los pacientes que presentan anis-
Kinesiterapia
mus, fueron vctimas de agresin
sexual [9]. Los autores estudiaron 15
pacientes, vctimas de agresin sexual,
quienes consultaron por trastornos
funcionales intestinales y presentaban
anismus. Se les ofreci la oportunidad
de escoger entre rehabilitacin por bio-
rretroalimentacin para corregir la ano-
mala manomtrica y una psicoterapia,
que pareca la solucin ms adaptada,
teniendo en cuenta el antecedente de
violencia sexual. Sin embargo, todas
escogieron de entrada la rehabilitacin.
Ms tarde, 8 de ellas realizaron una psi-
coterapia y cinco se restablecieron de
sus sntomas. Dos de las cinco pacien-
tes que rechazaron el manejo psicotera-
putico se curaron [13]. Estos resultados
sugieren que la biorretroalimentacin
no suele ser suficiente en el tratamiento
de estas pacientes, pero puede ayudar
a aceptar un manejo psicolgico, ini-
cialmente rechazado por las pacientes.
La biorretroalimentacin ofrece una
respuesta somtica a una queja somti-
ca en pacientes que todava no estn
dispuestas a iniciar una psicoterapia.
En este caso, no es posible reducir el
enfoque de la anomala psicofuncional
a la simple correccin de la anomala
manomtrica. La aparicin de sntomas
puede considerarse como una solicitud
de ayuda pues estos pacientes no se
sienten capaces de expresar su sufri-
miento con palabras. La biorretroali-
mentacin se convierte as en un medio
de comunicacin no verbal con pacien-
tes que se sienten rechazados pues no
se les considera como enfermos. En
este momento, la anomala anorrectal
se transforma en un desorden real aso-
ciado con una queja real. El tratamien-
to se efecta en dos etapas: del sntoma
a la funcin (la anomala anorrectal) y
de la funcin a la persona [3].
Luego de un periodo de terapia con-
ductual por biorretroalimentacin, los
pacientes estn preparados para iniciar
una psicoterapia de tipo analtico.
Cuando la biorretroalimentacin se
inscribe en una atmsfera de terapia
conductista, quienes la practican pue-
den experimentar un problema de
identidad profesional. Las dificultades
aparecen cuando el discurso del pa-
ciente encubre el acto tcnico. El acto
tcnico se vuelve secundario y el tera-
peuta, que en la mayora de los casos
no est preparado para esta situacin,
debe escuchar la historia de la vida del
situacin paradjica: el paciente que no
quera aceptar el origen psicgeno de
su queja, se confa a un tercero, quien
practica un acto tcnico relacionado
con su queja somtica y expresa repen-
tinamente sus emociones al rehabilita-
dor que no est preparado para escu-
charlo [2]. ste debe saber que ms all
de sus conocimientos y su competencia
Kinesiterapia Rehabilitacin de las disfunciones anorrectales E 26-516-A-10

tcnica, puede ayudar el paciente por
cuanto l es, ms que por cuanto sabe.
Sin embargo, es importante que el tera-
peuta tenga la capacidad de recibir las
emociones del paciente y pueda discu-
tirlo en el seno de un equipo. Tambin
es muy importante que pueda propo-
ner l mismo o por intermedio de un
psiquiatra, un apoyo farmacolgico a los
pacientes durante la terapia, pues no es
raro que aparezca un sndrome depresi-
vo mayor durante el seguimiento.
Conclusin
Las diferentes tcnicas de rehabilitacin
perineal y en particular la biorretroali-
mentacin ocupan un lugar importante
en el tratamiento de la incontinencia
anal y del estreimiento distal. La biorre-
troalimentacin representa una modali-
dad de tratamiento posible, poco costosa
y sin efectos secundarios. En general, se
asocia al manejo global del paciente, con
tratamientos mdicos y a veces quirrgi-
cos. Para ser eficaz, la biorretroalimenta-
cin debe aplicarse en sus indicaciones
precisas y es necesaria una formacin
especfica de los terapeutas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Leroi AM, Beuret-Blanquart F et Weber J. Rducation des dysfonctionnements anorectaux. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait, 26-516-A-10, 2000, 6 p.

Bibliografa