CORRELACION ENTRE EDAD CRONOLOGICA Y EDAD OSEA EN

PACIENTES PEDIATRICOS POR MEDIO DE RAYOS X

LA MADURACION OSEA

El trmino de maduracin no se define slo y simplemente por su significacin

primitivo la vegetal ya que es insuficiente para explicar rodo el sentido que contiene
esta palabra. No existe una maduracin espontnea o aparentemente repentina que
no sea el fruto de una serie de transformaciones progresivas el factor tiempo es
tan esencial como el fundamento biolgico.

La maduracin no es asimilable al concepto de desarrollo en s, ni al de crecimiento

en general es un concepto que se puede aislar por su naturaleza estrictamente
cualitativa.

No porteen existir unidades de medida que le sean aplicables. Contrariamente

a lo que ocurre con los datos del crecimiento, analizables en trminos de
agrandamiento (tallas totales o segmentarias) o de aumento (pesos, permetros,
dimetros), la maduracin es ante todo uno duracin limitado en el tiempo.

Paradjicamente, el tiempo necesario a todo expansin parece ser fcil de

definir, y aunque se haya descrito que el semestre era lo unidad de tiempo en
auxologa el mes se convierte en el patrn ms cmodo y ms preciso en pediatra.

Por otra parte, la maduracin no debe escapar a una semntica rigurosa Hay
que rechazar la idea recurrir a una comparacin continua con la talla, as como o lo
ideo de que se trat de un envejecimiento uniforme durante la infancia v la
adolescencia,

Ia utilizacin de la nocin de madurez fisiolgica, Q de edad fisiolgica, no

debe ceder a la falso simplicidad del trmino, pues se corre el riesgo .de
desnaturalizar el razonamiento.

El concepto de maduracin sea

Se puede definir lo maduracin como el conjunto de cambios (aparentes o derivados

de una investigacin que presenta una persona humana a la larga de su infancia y
de su adolescencia.
Puede tratarse de datos evidentes tales cama la aparicin de los caracteres
sexuales secundarios, o bien de resultados exploratorios, tanto clnicos (edad dental)
o paraclnicos (estructuras seas), como biolgicas (dosificaciones hormonales).
 Todos ellos se caracterizan por su carcter limitado, determinado por su
evolucin en funcin de la especie. La maduracin tiene necesariamente un final,
que consiste fe adquisicin del estado adulto, no porque dicho estado seo
estacionario, sino porque todas las posibilidades ligadas a lo maduracin habrn sido
empleadas, sin posibilidad de suplementacin posterior.

Viene representada por los huesos y sus articulaciones. De hecho, numerosos

estudios muestran la falta de correlacin entre ambos parmetros.
La maduracin sea est relacionada con los ndices de maduracin y esto es lo
que dar sentido a su estudio durante la adolescencia. Es, pues, necesario ajustar
el conocimiento de la edad cronolgica o civil, con el estudio de la talla y con el de
la maduracin sea, por medio de las radiografas es lo que constituye el mtodo
auxoradiologico.
Este mtodo es de aplicacin clnica cotidiana, a puesto que la transparencia a los
rayos X del esqueleto en vas de desarrollo es diferente para los cartlagos de
conjugacin (traslcidos) y para el hueso (opaco parcialmente).

Conviene recordar que el descubrimiento de estas radiaciones tuvo lugar hace

aproximadamente un siglo, pues Roentgen radiografi la mano de su propia mujer
el 8 de noviembre de 1895. Sin este suceso la maduracin esqueltica no tendra
ninguna aplicacin prctica.

El estudio de los fenmenos del desarrollo del esqueleto es de las ms tiles para
un diagnstico sobre el grado de evolucin corporal de un nio. Desde las primeras
semanas de desarrollo fetal hasta la maduracin definitiva, el esqueleto pasa
lentamente de un estado cartilaginoso a un estado seo. Este cambio se efecta
segn una leyes bastante fijas, por lo que puede establecerse en diagnstico de la
edad probable de un individuo, si ms o menos una gran parte del esqueleto est
ya calcificada.

Este diagnstico no se ha impuesto de forma inmediata, pues han sido necesarias

numerosas trabajos para definir los cuerpos de maduracin sea, debido a la
confusin que representaban las descripciones del crecimiento volumtrico del
esqueleto y del desarrollo ordenado o no del proceso de la osificacin.

Dejando apartarse los primeros intentos de estudio, es Todd en 1937 quien, al

publicar su atlas de maduracin esqueltica, sienta las bases sobre el significado
de la maduracin sea.
A continuacin un gran nmero de autores dan origen a nuevos mtodos.
La maduracin esqueltica es una metamorfosis de la naturaleza bio-fisica-quimica
del tejido de sostn y de la locomocin, habr que medir los jalones de esta
transformacin. S preciso definir una escala que est de acuerdo con la lentitud de
la ontognesis y que permita una progresin coherente durante los aos entre lo
que se manifiesta.

Es importante tambin incluir todas las variaciones fisiolgicas propias de cada

sexo, puesto que est ampliamente probado que la maduracin sea de las nias
precede siempre a la de los nios, no solo en el nacimiento y en la pubertad, sino
tambin en lo que respecta al desarrollo de los primeros puntos de osificacin
dialisaria en tero.

Cada hueso o epfisis no tiene nunca la misma dispersin estadstica, sea cual sea
el orden de su periodo de aparicin volumtrica de estos huesos y epfisis, en vas
de calcificacin, a partir de su proyeccin sobre el plano de la radiografa,
representan un inconveniente a la hora de confeccionar un mtodo cifrado de
evaluacin de esta ontognesis.

Por evaluacin de la maduracin sea, entendemos la apreciacin del grado de

maduracin del esqueleto con la ayuda de radiografas, que segn la edad del nio,
muestran a) la aparicin de los centros de osificacin primarios os secundarios. B)
las modificaciones de su forma y de su dimensin y c) las soldaduras diafiso-
epifisarias. La medida de grado de maduracin es difcil, puesto que existen
variaciones fisiolgicas entre los individuos normales de la misma edad, entre los
diferentes grupos de epfisis de un mismo individuo, entre las zonas susceptibles de
aportar informacin segn las edades y entre la evolucin sea de los nios y las
nias, sobre todo en la pubertad.

Todo mtodo que no se base en el estudio de un mismo sujeto, desde el comienzo

de su dosificacin posnatal hasta las fusiones fizaras, no podr resolver las
dificultades iniciales, ni permitir poseer el indispensable sistema de notacin por
un aparte y de ponderacin de esta nota.

La constatacin de los frecuentes variaciones en el orden de aparicin de los

ncleos y de las epfisis concuerda con la nocin fundamental sobre la variacin
gentica de la ontognesis.
Los indicadores de maduracin
El concepto de indicadores de maduracin, o determinados de madurez como
tambin han sido llamados, se define como el conjunto de las caractersticos de los
huesos que pueden ser vistos con los rayos X y que, segn su orden aparicin,
morcan el avance hasta la madurez.

Este orden de aparicin debe ser irreversible; afortunadamente lo maduracin sea

no puede regresar, lo que se ha adquirido se mantiene.
Debe Ser definitivo, puesto que los indicadores responden a uno causo, lo que
impone adems una serie obligaciones tcnicos que si no son respetadas, pueden
falsear la comparabilidad de las imgenes.
Debe ser regular, aunque esta exigencia es menos aceptable, puesto que los
intervalos. Entre cada indicador son variables y o pueden situarse sobre los
espacios tiempo correspondientes.
Parece, pues, lgico admitir que son universales, o condicin de que se acepte el
hecho de que su trnsito puede ser lo suficientemente fugaz como para que el
perodo de tiempo existente entre, dos radiografas (6 meses o 1 ao) no los
exteriorice en un sujeto particular, mientras que sern perfectamente visibles en
otros casos.
Resulta fcil imaginar que es en este ltimo detalle en donde hayan surgido los
controversias aunque son naturalmente los indicadores iniciales y los terminales
los menas discutidos, ya que es en ellos donde lo variabilidad gentica influye
menos.

Las transformaciones seas, o nivel de los huesos cortos y de la epfisis de los

huesos largos, se caracterizan por comenzar prcticamente en la vida posnatal.
Esta osteogness es inicial y el sentido de que slo las primeras molculas
conteniendo coleta pararn o desviarn ligeramente los rayos X, por esta razn
todos los indicadores iniciales de cada uno los huesos y epfisis resultan
fantasmagricos, descachadas, en el lmite de la visibilidad para un observador
entrenado,
La osieogness secundaria continuar generalmente hasta lo pubertad,
haciendo intervenir o veces movimientos de eflorescencia ce una serie de
indicadores comunes a ciertos grupos o huesos o epfisis.

La osieogness terminal invade los cartlagos de conjugacin, destruye la lnea

fisaria y provoca te fusin definitiva diafiso-epifisona, que se correlaciona con lo
detencin del crecimiento de longitud.

LOS METODOS DE ESTUDIO DE LA MADURACION OSEA

Dejando aporte el crneo y de cara, cuyos radiografas tienen utilidad para ia
determinacin de la dental y los tratamientos ortodncicos y a la columna vertebral,
cuyo anlisis secuencial completo de la maduracin no se ha hecho hasta la
actualidad, son todos las articulaciones restantes de los miembros los que han
utilizado para evaluar lo maduracin seo.

Los diferentes mtodos existentes pueden ser clasificados de la forma siguiente:

Mtricos
No son muy utilizados, pero no es raro que ciertos autores aconsejen, si no las
medidas, s al menos las relaciones dimensionales mejores; este sistema es
realmente complicado.

Cuantitativos

Depender de experiencia personal del observador , no son aconsejables, yo

que es necesario radiografiar todos las articulaciones al menos la mitad del
esqueleto , contar los centras osificados, o los que hay que aade el nmero de
epfisis fusionadas; esto es grosero, inadecuado durante la infancia e intilmente
oneroso y peligroso por exceso o radiacin. El sistema cronolgico resulta ms
refinado y todava frecuentemente utilizado, a pesar de la falta de datos desde las
fusiones de aparicin del ltimo indicador y las edades y los fusiones fsarias.

Son muy numerosos los mtodos descritos y todos adolecen de mayores o

menores inconvenientes.

Descriptivos

Estos mtodos cualitativos estn basados la utilizacin una obra de

referencias visuales, es decir, de un atlas, que pasee una serie de imgenes lo
suficientemente explcitas como para permitir comparaciones refinados para cada
uno de las articulaciones

Se han publicado diferentes obras sobre un variado nmero de articulaciones,

entre las que cabe citar: para el pie, para lo rodilla, para el codo y para la mueca
y la mano.

Cualesquiera que sean las crticas que puedan hacerse o todos estos
mtodos conviene destacar que el inters preferencial se ha inclinado por la mueca
y la mano izquierdas, por convencin de los antroplogos y porque se renen, en
una zona limitado y de fcil acceso, ms indicadores que en el resto las
articulaciones juntas.
Nmericos
Tales mtodos derivan de los esquemas del Atlas de Greulich-Pyle, que fueron
convertidos en una nota y que se utiliz para la determinacin de la edad sea,
hasta los 6 11 aos, pero diferentes autores. Dichos sistemas plantean una seria
de problemas tales como que la notacin tiene una progresin ordinal lo que hace
suponer ue la evolucin de la maduracin sea es uniforme y ya hemos visto que
esto no sucede as; se fijan sobre todo en los huesos del carpo, ignorando las
modificaciones morfolgicas sucesivas del resto de la epfisis; prcticamente se
limitan a la nocin de presencia o ausencia de los ncleos de osificacin, no
resuelven el problema de asincronismo de los centros de osificacin y, por ltimo
no pueden utilizarse en perodo puberal.
DETERMINACION DE EDAD POR RADIOLOGIA

El 28 de diciembre de 1895 Wilhelm Conrad Rntgen public su artculo "Uber eine

neue Art von Strahlen" que entreg al presidente de la Sociedad Fsico-Mdica de
Wurzburg incluyendo la primera radiografa de la que se tiene registro en la historia,
donde apareca la mano izquierda de su esposa (fig. 1). Desde ese momento, la
relacin entre radiologa y medicina forense comenz su desarrollo. Durante 1896,
todos los usos posibles de esta nueva tcnica diagnstica haban sido ya
practicados o se haban insinuado de una forma al menos rudimentaria 1. Su uso en
antropologa fsica tambin fue precoz. Ya en 1896 Angerer en Munich propuso su
uso en la regin del carpo y la aplicacin de los resultados como indicadores de
edad sea2. En 1897, Albert Londe public en Francia un estudio sobre radiografas
realizadas en el brazo de una momia3 y destac el hecho de que en las radiografas
obtenidas se apreciaban datos que permitan estimar el estadio de maduracin sea
del sujeto. Propuso, adems, explcitamente que los rayos X podran ser un
instrumento til en antropologa fsica y en medicina forense para realizar
diagnsticos de edad de los sujetos sin alterar ninguna "pieza de conviccin".

Figura 1 Radiografa de la mano izquierda de Bertha Rntgen, esposa de W.C. Rntgen.

Primera radiografa de un ser humano de la historia.

Durante los primeros 40 aos de vida de este nuevo mtodo diagnstico, se

generalizaron los estudios sobre sujetos vivos destinados a valorar y confirmar los
estndares de maduracin de distintas regiones de la anatoma humana y se
publicaron estudios sobre series amplias de poblacin que analizaban parmetros
ya estudiados en osteologa, pero desde la perspectiva especfica que aportaba el
nuevo mtodo radiolgico4-13. La falta de una conciencia clara de la no inocuidad de
este medio diagnstico facilit un uso, en cierto modo, indiscriminado con fines de
investigacin.

El diagnstico de la edad basado en tcnicas de radiodiagnstico se orienta de

forma distinta en funcin del margen de edad del sujeto de estudio. De acuerdo con
Krogman e Isan, el proceso de osificacin en el ser humano sigue una secuencia
de acontecimientos fisiolgicos en los huesos reconocibles tanto en el examen
morfolgico directo como en el examen radiolgico.

En condiciones ideales, se puede reconocer el esqueleto fetal en radiografas

abdominales desde la dcima semana de gestacin. No obstante, lo habitual es que
entre las semanas 18 y 20 se pueda evidenciar la presencia de los ncleos de
osificacin de los elementos posteriores de la columna vertebral como una cadena
de densidades seas en el abdomen de la mujer gestante. Entre las semanas 20 y
25 puede evidenciarse la base del crneo y los huesos largos. A las semanas 24 a
26 se evidencia el ncleo de osificacin del calcneo y dos semanas despus, el
del astrgalo. Entre las semanas 36 y 40 se desarrollan la epfisis distal del fmur y
la proximal de la tibia. En el 90% de los fetos a trmino se puede encontrar osificado
el centro distal del fmur y en el 85%, el proximal de la tibia. Al nacimiento se pueden
identificar, en las radiografas los centros de osificacin primarios de los huesos
largos, incluidos manos y pies, as como los cuerpos vertebrales y elementos
posteriores vertebrales, escpula, clavcula, pelvis, base del crneo, calota y huesos
faciales2.

Siguiendo nuevamente a Krogman e Isan, el proceso de maduracin sea

posnatal, que puede evidenciarse radiolgicamente, sigue las siguientes fases14:

1. Desde el nacimiento a los 5 aos de edad. En esta fase, aparecen todos los
centros de osificacin que no se haban desarrollado antes del nacimiento. Los
ncleos de osificacin pueden ser de dos tipos: centros primarios o diafisarios y
centros secundarios o epifisarios. La mayora de los centros primarios de osificacin
se hallan en el ser humano en el momento del nacimiento al haberse formado
durante el periodo embrionario y fetal. Estos centros primarios suelen iniciarse como
centros de osificacin amorfos, redondeados y de pequeo tamao. En el momento
del nacimiento, sin embargo, algunos centros secundarios de osificacin son
identificables: cabeza humeral, epfisis distal del fmur y epfisis proximal de la tibia.
Los centros secundarios suelen desarrollarse tras el nacimiento en las epfisis y
durante ese periodo hasta los 5 aos (tabla 1). Paralelamente, los dientes
deciduales van erupcionando y los definitivos se van calcificando.
2. Desde los 5 a los 12 aos de edad. Durante este periodo, los centros de
osificacin ya formados van creciendo y van conformando la forma de los huesos
adultos. El periodo termina con la fusin de los componentes del acetbulo y la
epfisis medial de la clavcula (tabla 2). Paralelamente, los dientes definitivos van
sustituyendo a los deciduales hasta completar la frmula dentaria adulta, con la
excepcin de los terceros molares, de erupcin ms variable y tarda.
 BIBLIOGRAFIA

Maduracin sea, Mtodo Auxorradiografico, Michel Semp Carlos Pava,

2,014.
Radiologa Esencial, J.L. del Cura, S. Pedraza, A. Gayete, 2,010
Radiologa Peditrica, Proteccin y aplicacin prctica, Carmela de Pablo
Hernndez. 2,012
Radiologa Peditrica, Alteraciones del Sistema seo en la etapa del
crecimiento, Jos A. Soto. 2,011
Algoritmos de Radiologia Pediatrica, Sociedad de Pediatra de Andaluca
Occidental y Extremadura, 2,010