PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jl. Raya Ki Bagus Rangin No. 27 45166 (0231) 357003
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien:
Nomor Register : . Spesimen
Nama : . Jenis : .
Umur : . Asal bahan : .
Jenis Kelamin : . Tgl/Jam Pengambilan sp : .
Petugas : .
Alamat : .

Gejala Penyakit : ...

Pengobatan :

N
o Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin

KIMIA KLINIK

1 Gula Darah Sewaktu

2 Gula Darah Puasa
3 Gula Darah 2 jpp
4 Asam Urat
5 Cholesterol

IMUNOLOGI

1 Golongan Darah
2 Tes Kehamilan

MIKROBIOLOGI

1 Mycobacterium tubercolosis
(Pewarnaan Ziehl Neelsen)
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN

Jl. Raya Ki Bagus Rangin No. 27 45166

(0231) 357003