LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN
KABUPATEN BLORA
PROVINSI JAWA TENGAH
BULAN

NO IDENTITAS GEJALA YANG DIALA

NAMA ANAK JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR UMUR NAMA ORTU ALAMAT JENIS VAKSIN NO. BACTH/EXP PEMBERIAN IMUNISASI TEMPAT PELAYANAN TANGGAL
L P DATA VAKSIN 2 IMUN ISASI IMUNISASI DEMAM BENGKAK
JIKA DITEMUKAN GEJALA-GEJALA BERIKUT:
1 TIDAK MAU MENETEK/MINUM 7 MENANGIS TERUS MENERUS LEBIH DARI 3 JAM DOPLANG,
2 KEJANG 8 KESADARAN MENURUN MENGTAHUI
3 PUCAT/BIRU 9 ANAFILAKTIK KEPALA UPTD PUSKESMAS DOPLANG
4 SESAK NAFAS 10 ABSES
5 MUNTAH BERLEBIHAN LANJUTKAN KE FORMULIR PELAPORAN KIPI SERIUS !!!
6 DEMAM TINGGI (>39) DR.SAPTA EKA PUTRA, MH. KES
NIP 1967090 200904 1 001
ALA YANG DIALAMI

MERAH MUNTAH LAIN LAIN