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GUA DE PR

PRCTICA CL
CL NICA gpc

Manejo de los
S NDROMES G ERITRICOS
Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo
Ca tlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-
IMSS-612-
612-13
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias.
Postoperatorias. Mxico: Secretara
de Salud, 2013.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

CIE-<9 o 10>: F05.9 Delirio, no especificado


F 03 Demencia, no especificada
Z73.6 Problemas relacionados con la limitacin
de las actividades debido a discapacidad
W19x Cada no especificada
R52.0 Dolor Agudo
E46x Desnutricin proteicocalorica, no especificada
M62.3 Sndrome de Inmovilidad

GPC: Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones


Postoperatorias

Autores y Colaboradores
C oordinadores:
oordinadores:

Divisin de Excelencia Clnica. Miembro del Consejo Mexicano de


Dr. Juan Humberto
Mdico Internista y Geriatra IMSS Coordinacin de UMAE. Instituto Medicina Interna y Consejo Mexicano
Medina Chvez
Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF. de Geriatra.
Autores :

Mdico adscrito al servicio de Terapia


Dr. Miguel ngel
Mdico internista y Geriatra IMSS Intensiva. Hospital General Regional 1. Consejo Mexicano de Geriatra.
Cordero Guillen
Tijuana, baja California.
Mdico de Base adscrito a Geriatra. Miembro del Consejo Mexicano de
Dr. Salvador Amadeo
Mdico internista y Geriatra IMSS UMAE Hospital de Traumatologa y Medicina Interna. Miembro del
Fuentes Alexandro
Ortopedia de Puebla, Puebla. American College of Physician.
Mdico adscrito a la Unidad de Medicina
Miembro de la Sociedad Europea de
Dr. Jos Antonio Leyva Mdico Especialista en Familiar 2. IMSS DF. Jefe del Servicio de
IMSS Nutricin Enteral y Parenteral
islas Nutricin Clnica Soporte Nutricio. Hospital Regional Lic.
(ESPEN).
Adolfo Lpez Mateos ISSSTE, DF.
Miembro de la Asociacin Nacional
Dr. Guillermo Mdico especialista en Mdico adscrito al servicio de Cardiologa. de Cardilogos de Mxico.
IMSS
Rodrguez Zavala Cardiologa Hospital Regional 180. Tlajomulco, Jalisco Certificacin vigente por el Consejo
Mexicano de Cardiologa.
Mdico adscrito al servicio de
Dra. Carolina Rosas Mdico especialista en Miembro del Consejo Mexicano de
IMSS Rehabilitacin del Hospital General
Moreno Rehabilitacin Medicinas Fsica y Rehabilitacin.
Regional 2. Villacoapa. DF Sur.
Mdico adscrito al servicio de Geriatra Miembro del consejo Mexicano de
Dr. Jess Avilio
Mdico Internista y Geriatra IMSS Hospital de Especialidades 71 Torren, Medicina Interna y Consejo Mexicano
Martnez Beltrn
Coahuila. de Geriatra

Mdico adscrito al servicio de Medicina Miembro del consejo Mexicano de


Dr. Daniel de la Cruz
Mdico Internista y Geriatra IMSS Interna. Hospital General de Zona 1. Medicina Interna y Consejo Mexicano
Ant
Saltillo, Coahuila. de Geriatra

Validacin interna:

Consejo Mexicano de Medicina


Dr. Enrique Daz de Mdico Internista y Geriatra. IMSS Mdico De Base, adscrito a Geriatra. Interna y Consejo Mexicano de
Len Gonzlez Doctor en Ciencias UMAE 25, Hospital de Especialidades. Geriatra. Miembro del Sistema
Monterrey, Nuevo Len. Nacional de Investigadores Nivel C.
Medico de Base adscrito a Geriatra. Miembro del Consejo Mexicano de
Dr. Alejandro Zavala
Mdico Internista y Geriatra IMSS Hospital de Oncologa. Centro Medico Medicina Interna y Consejo Mexicano
Caldern
Nacional Siglo XXI. Mxico DF de Geriatra.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

ndice

autores Y Colaboradores ......................................................................................................................3


1. Clasificacin ........................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ....................................................................................................................9
3.3 DEFINICIN (ES) ............................................................................................................................ 10
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 11
4.1 SNDROMES GERITRICOS COMO COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ............................................. 12
4.2 DELIRIUM POSTOPERATORIO ............................................................................................................ 15
4.3 SNDROME DE DETERIORO COGNOSCITIVO Y DISFUNCIN COGNOSCITIVA POSTOPERATORIA .............. 20
4.4 SNDROME DE POLIFARMACIA.......................................................................................................... 22
4.5 SNDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO ................................................... 27
4.6 ABATIMIENTO FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO .................................................... 30
4.7 SNDROME DE CADAS EN EL POSTOPERATORIO ............................................................................... 32
4.8 DOLOR EN EL POSTOPERATORIO ...................................................................................................... 35
4.9 SNDROME DE DESNUTRICIN ASOCIADO A COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO .................... 39
4.10 SNDROME DE INMOVILIDAD ......................................................................................................... 44
4.11 LCERAS POR PRESIN ................................................................................................................. 53
5. Anexos ................................................................................................................................................ 60
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 60
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 62
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................... 63
5.4 FIGURAS RELACIONADAS ................................................................................................................. 79
5.5 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 80
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 83
6. Glosario ............................................................................................................................................. 86
7. Bibliografa ....................................................................................................................................... 91
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 98
9. Comit Acadmico............................................................................................................................. 99
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................. 100
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica....................................................................... 101

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-
IMSS- 612-
612- 13
Profesionales de Mdico Geriatra, Mdico Internista, Mdico Cirujano, Mdico Ortopedista, Mdico Cardilogo, Cardiocirujano, Urlogo, Cirujano
la salud Onclogo, Otorrinolaringlogo, Neurocirujano, Oftalmlogo, Mdico Rehabilitador Medico Intensivista, Anestesilogo, Gineclogo

CIE-10: F059 Delirio, no especificado, F 03 Demencia, no especificada, Z736 Problemas relacionados con la limitacin de las
Clasificacin de la
actividades debido a discapacidad, W19x Cada no especificada, R520 Dolor Agudo, E46x Desnutricin proteico-calrica, no
enfermedad
especificada, M623 Sndrome de Inmovilidad.
Categora de GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Mdico Internista, Mdico Cirujano, Mdico Ortopedista, Mdico Cardilogo, Cardiocirujano, Urlogo, Cirujano Onclogo,
Usuarios
Otorrinolaringlogo, Neurocirujanos, Oftalmlogos, Mdico Rehabilitador Medico Intensivista, Anestesilogo, personal de
potenciales
Enfermera
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Poblacin blanco Hombres y mujeres mayores de 60 aos
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador

Intervenciones y Medicamentos: Analgsicos, psicotrpicos,


actividades Intervenciones: Valoracin geritrica integral, nutricin enteral por sonda y parenteral.
consideradas Exmenes de laboratorio clnico.

Mejorar la calidad de atencin en del adulto mayor postoperado.


Impacto esperado
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida.
en salud
Disminucin de las complicaciones postoperatorias y por lo tanto de la estancia hospitalaria.

Elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente
elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras
Metodologa
fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin
de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 109
Mtodo de
Guas seleccionadas: 3
validacin y
Revisiones sistemticas: 8
adecuacin
Ensayos controlados aleatorizados: 13
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 85
Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
IMSS
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
inters
Registro: IMSS-
IMSS- 612-
612 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
Registro y aos posteriores a la publicacin.
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cules son los sndromes geritricos ms comunes que se presentan como complicaciones
postoperatorias en el adulto mayor?

2. Cules son los factores de riesgo que predisponen a las complicaciones postoperatorias en
el adulto mayor?

3. Cules son las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas recomendadas para


prevenir y tratar los sndromes geritricos como complicaciones postoperatorias en el
adulto mayor?

4. Cules son los factores de riesgo a modificar para prevenir el delirium postoperatorio en el
adulto mayor?

5. Cules son las intervenciones de rehabilitacin recomendadas para el adulto mayor en el


postoperatorio?

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin

El nmero de adultos mayores que se someten a ciruga se ha incrementado en aos recientes,


debido a dos razones: el envejecimiento poblacional y a los avances en las tcnicas quirrgicas y
anestsicas. Actualmente uno de cada 3 procedimientos quirrgicos se realiza en pacientes mayores
de 65 aos, comparados con los que se realizaban en 1980 donde 1 de cada 5 cirugas eran en
adultos mayores (Pompei P, 2003).

Cabe destacar que muchas enfermedades en las que la ciruga es el tratamiento de eleccin se
incrementan con el envejecimiento. Por citar algunos ejemplos, las artroplastas por fractura de
cadera, la implantacin de lentes intraoculares por cataratas, la ciruga prosttica por hiperplasia o
carcinoma, la implantacin de marcapasos, las amputaciones de causa vascular, son cuatro veces
ms frecuentes en ancianos. (Seymour, 2010). Como consecuencia de esto, las complicaciones
perioperatorias son ms frecuentes en los adultos mayores, sobre todo por las comorbilidades que
presentan, ms que por la edad per se, esto incluso en pacientes mayores de 80 aos (Hamel
2005).

Debido al principio de heterogeneidad (variabilidad interindividual), la evaluacin de cada paciente


es complejo, ya que los rganos en un individuo no envejecen sincrnicamente. La homeostenosis
representa la disminucin en la capacidad de reserva necesaria para alcanzar un incremento de nivel
de funcin en respuesta a estrs. Esta habilidad limitada para compensar el estrs de un
procedimiento quirrgico o anestsico puede estar relacionada a resultados no satisfactorios a largo
plazo posterior a la ciruga (Deiner, 2012).

Por todo lo anterior, la atencin del adulto mayor en el periodo perioperatorio es de suma
importancia y debe estar proporcionado por un equipo multidisciplinario que incluya al cirujano,
anestesilogo, geriatra, rehabilitador, nutrilogo y enfermera, as como al trabajador social. El rol del
geriatra para mejorar los resultados en el postoperatorio inicia antes de la ciruga y continan hasta
el egreso con un programa de cuidados integrales a realizarse en domicilio.

Existen 7 problemas comunes postoperatorios que si no se previenen o se manejan apropiadamente


pueden llevar al paciente a un deterioro fsico y un pobre pronstico, estas siete barreras para un
curso satisfactorio postoperatorio son: Inmovilidad, infeccin, tromboembolismo venoso,
malnutricin, dolor, leo/constipacin, incontinencia/retencin urinaria. (Little, 2012).

Estas complicaciones tambin se pueden interrelacionar con otras, como lo son los sndromes
geritricos, mismos que estn ampliamente descritos en el contexto de la geriatra general, y que
cobran un gran inters en la ciruga geritrica, es por ello que en esta gua se intenta plasmar las
alteraciones asociadas a sndromes geritricos ms sobresalientes en los adultos mayores expuestos
a procedimientos quirrgicos, dentro de los que describiremos estn el sndrome de fragilidad, el

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

delirium, disfuncin cognoscitiva postoperatoria, polifarmacia, el sndrome de cadas, abatimiento


funcional, inmovilidad, lceras por presin y malnutricin.

El desarrollo de cualquiera de los sndromes geritricos como complicacin postquirrgica pone en


alto riesgo al adulto mayor incrementando la morbi-mortalidad durante su estancia hospitalaria y al
egreso. Son de especial importancia el grupo de adultos mayores en los que existe fragilidad, ya que
stos presentan mayor riesgo de complicaciones relacionadas a otros sndromes geritricos
(delirium, inmovilidad, incontinencia, deterioro cognitivo, etc.); los paciente frgiles se benefician
de una intervencin oportuna orientada a mejorar las condiciones generales con medidas de
rehabilitacin, nutricin, y estabilizacin de afecciones como las cardiorrespiratorias, antes de la
intervencin, ya que de no ser as, el desenlace postquirrgico suele ser catastrfico.

En cuanto a la prevalencia de los sndromes geritricos relacionados al periodo postquirrgico hasta


un 20% de los adultos mayores postoperados desarrollan delirium como complicacin, sta
incidencia se eleva en las cirugas de fractura de cadera de un 28 a 60%, lo cual le confiere al
paciente un alto riesgo de morbi-mortalidad debido a una elevada asociacin con otras
complicaciones como infarto del miocardio, edema pulmonar, neumona, etc. (Beliveau, 2003).

Otro sndrome de gran importancia es la inmovilidad, la cual se puede presentar antes o despus al
evento quirrgico, llega ser devastadora en cualquier adulto mayor, puede afectar a varios rganos o
sistemas incluidos la piel, el sistema cardiopulmonar, musculo esqueltico, gastrointestinal y
genitourinario, con repercusiones tanto fsicas, psicolgicas, familiares y sociales. Estos precipitan el
desgaste del cuidador por incremento en el tiempo y en los esfuerzos dedicados al cuidado de los
pacientes con inmovilidad, los cuales, en la mayora de los casos tienen como consecuencia final a
corto o mediano plazo la muerte debido a las consecuencias del inmovilismo (Beliveau, 2003). El
objetivo de los cuidados preoperatorios, y especialmente de los postoperatorios, est orientado a
evitar el deterioro de la funcionalidad previa y prevencin de discapacidad (Lagoo-Deenadayalan
SA, 2011).

Como se ha mencionado, los adultos mayores tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad en el


periodo perioperatorio y por ello estn en condicin de recibir los beneficiados de un cuidado
integral en el periodo postoperatorio que incluye intervenciones en la nutricin, la funcionalidad, los
procesos mdicos y orientacin de los cuidados al cuidador primario, esto puede ser proporcionado
por la atencin de los equipos interdisciplinarios de geriatra.

Por todo lo anterior se desarroll esta Gua de Prctica Clnica sobre Manejo de loslos Sndromes
Postoperatorias, la cual servir para establecer la lnea
Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias
de comunicacin entre el equipo interdisciplinario, con la intervencin del mdico geriatra, para
mejorar el pronstico y calidad de la atencin durante este periodo en los adultos mayores que
requieren un procedimiento quirrgico como medida resolutiva o paliativa de su enfermedad.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicacione


Complicacioness
Postoperatorias forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:

1. Proporcionar informacin relacionada a los sndromes geritricos asociados a complicaciones


postoperatorias a los mdicos especialistas no geriatras para la identificacin temprana e
implementar intervenciones oportunamente.

2. Proporcionar informacin para disminuir la incidencia de sndromes geritricos como


complicaciones postoperatorias en el adulto mayor.

3. Sealar los factores de riesgo para las complicaciones postoperatorias en el adulto mayor.

4. Describir los sndromes geritricos asociados a complicaciones postoperatorias ms comunes


en el adulto mayor.

5. Sealar las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas recomendadas para prevenir


los sndromes geritricos como complicaciones postoperatorias en el adulto mayor.

6. Identificar los factores de riesgo para el delirium postoperatorio en el adulto mayor y


prevenir su desarrollo.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

3.3 Definicin (es)

El trmino "sndrome geritrico" se refiere a las formas de presentacin ms frecuentes de las


enfermedades en el adulto mayor. Se deben a condiciones de salud multifactoriales, propias del
paciente anciano. Estos ocurren como consecuencia de los efectos de la acumulacin de deterioros
en mltiples sistemas volviendo a una persona vulnerable ante las demandas fisiolgicas o
patolgicas, incluyendo los procedimientos quirrgicos.

Se define como complicacin postoperatoria a aquella eventualidad que ocurre en el curso previsto
de un procedimiento quirrgico con una respuesta local o sistmica que puede retrasar la
recuperacin, poner en riesgo una funcin o la vida.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4. Evidencias y Recomendaciones
Recomendacio nes

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente


original consultada o el nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen
respetando la escala seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es Escala


Escala de Shekelle modificada.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia E

Recomendacin R

Punto de Buena Prctica

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4.1 Sndromes Geritricos como complicaciones


postoperatorias

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los sndromes geritricos son una forma de


presentacin de enfermedad comn en los adultos
mayores, consisten en un conjunto de cuadros clnicos
habitualmente originados por la interaccin de
enfermedades con alta prevalencia en esta edad y que
con frecuencia originan incapacidad funcional o social III
E en la poblacin. (E. Shekelle)
Luengo MC, 2007
Son la manifestacin inicial, y en ocasiones la nica, de
muchas enfermedades en el adulto mayor, por lo que
deben considerarse todos los posibles problemas
causales del sndrome geritrico, y no nicamente el
sntoma y otorgar as un tratamiento integral.

En la prctica clnica es difcil separar el efecto de los


E cambios relacionados al envejecimiento, de las
manifestaciones de una enfermedad y a su vez de los III
sndromes geritricos.
geritricos El trmino sndrome geritrico (E. Shekelle)
se utiliza para caracterizar las condiciones clnicas en Cicerchia M, 2010
los adultos mayores que no encajan en la
categorizacin de entidades clnicas especficas.

Se presentan como alteraciones tipo iceberg, es


E decir, las enfermedades no son reconocidas ni por el
paciente, ni por el mdico tratante, con frecuencia la III
manifestacin ms evidente no es el problema de (E. Shekelle)
fondo. Adems, con frecuencia son el origen de Luengo MC, 2007
consecuencias no explicadas por los trastornos
previamente documentados.

Distintos factores subyacentes tienden a contribuir y


definir a los sndromes geritricos. Se presupone que la
E mayor parte de stos, comparten procesos
fisiopatolgicos como: III
(E. Shekelle)
El desgaste fisiolgico de mltiples sistemas.
Luengo MC, 2007
Inflamacin crnica.
Sarcopenia.
Ateroesclerosis.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

En la evaluacin de los sndromes geritricos se debe


incluir:
Las causas que los originaron o precipitaron.

Las consecuencias intrnsecas del sndrome.


Punto de Buena Prctica
La asociacin con otros sndromes geritricos.

Las repercusiones del sndrome en otros sistemas.

La presentacin atpica de las enfermedades en los


adultos mayores.

Los sndromes geritricos poseen ciertas caractersticas


clnicas especiales como las que se enlistan a
continuacin:
A. En un sndrome geritrico dado, estn involucrados
mltiples factores de riesgo, de tal forma que tambin
estn comprometidos mltiples rganos y sistemas.
B. Cada sndrome geritrico puede ser debido a una o
varias causas. De igual manera, una misma enfermedad
puede manifestarse con uno varios sndromes
geritricos. (Ver
Ver Anexo 5.4. Figura 1).
1
C. Cada sndrome geritrico se puede relacionar con otros III
E sndromes geritricos es por ello la importancia de
corregirlos a tiempo.
(E. Shekelle)
Fried LP, 1991
D. Con frecuencia constituyen un problema oculto o
infradiagnsticado.
E. Si el sndrome geritrico no es detectado y tratado a
tiempo conlleva un incremento en la morbi-mortalidad.
F. Las estrategias diagnsticas utilizadas en el modelo
clsico de enfermedad para encontrar las causas
subyacentes que precipitan un sndrome geritrico,
suelen ser inefectivas, costosas y en ocasiones
peligrosas para los pacientes ancianos.
G. En ocasiones, es ms til, si se trata nicamente a los
sntomas, an en ausencia de un diagnstico preciso.

Muchas complicaciones postoperatorias en los adultos


mayores tienen una presentacin atpica, lo que hace
E difcil su reconocimiento en este grupo poblacional,
como ejemplo de esto es la presentacin de delirium
III
(E. Shekelle)
Cicerchia M, 2010
tras un cuadro infeccioso postoperatorio sin cursar con
fiebre o leucocitosis.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La reduccin de las complicaciones postoperatorias en


E los adultos mayores es trascendental, debido a que
stas incrementan la mortalidad a 30 das un 26% en
III
(E. Shekelle)
Dudrick SJ, 2011
los pacientes mayores de 80 aos.

Se incluyen en los sndromes geritricos


postoperatorios a:
Delirium.
Polifarmacia.
Deterioro cognoscitivo postoperatorio.
III
E

Sndrome de cadas.
Sndrome de fragilidad.
(E. Shekelle)
Cicerchia M, 2010
Mareo y sincope.
Incontinencia urinaria y/o fecal,
lceras por presin.
Malnutricin en el perioperatorio.
Abatimiento funcional, entre otros.

Se recomienda realizar una minuciosa evaluacin


perioperatoria donde se incluya a la valoracin
R geritrica integral (ver GPC para la valoracin
Geritrica Integral en Unidades Mdicas), y realizar
C
(E. Shekelle)
una intervencin oportuna para modificar factores de Bettelli G, 2011
riesgo que reduzcan los riesgos de complicacin peri y Medina-Chvez JH, 2011
postoperatorias.

En el postoperatorio de un paciente con comorbilidad,


sndromes geritricos prexistentes o factores de riesgo
para desarrollar complicaciones postquirrgicas es Punto de Buena Prctica
recomendable la realizacin de una valoracin
geritrica complementaria.

Un principio para el cuidado de los pacientes adultos


mayores postoperados es la prevencin de
Punto de Buena Prctica
complicaciones y la bsqueda activa e intencionada de
estas.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Para llegar a la decisin de tratamiento quirrgico en el


adulto mayor, se requiere de una evaluacin integral
que incluya la evaluacin de los sndromes geritricos,
donde se deben balancear con alternativas no III
E quirrgicas y luchar contra el nihilismo teraputico, (E. Shekelle)
excesivamente extendido en este grupo etario que Pastor VEM, 2002
incluye la sobrestimacin del riesgo quirrgico o
subestimacin de la esperanza de vida independiente
en mayores de 70 aos.

4.2 Delirium postoperatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El delirium es una alteracin transitoria de la atencin


y la cognicin, aguda, fluctuante y que tiene un origen
multifactorial. Es caracterstica en ancianos frgiles.
Generalmente est asociado a una enfermedad fsica III
E aguda, que no necesariamente tiene origen en el (E. Shekelle)
sistema nervioso central, ya que solo en el 10% de los Inouye SK, 2006
casos se encuentra una causa en el mismo.
(Ver GPC Prevencin, diagnstico y tratamiento de
delirium en el anciano hospitalizado, IMSS).

El delirium es la complicacin neurologica mas


frecuente en los adultos mayores postoperados con
III
mltiples etiologas, con una incidencia de 15 a 53%,
(E. Shekelle)
dependiendo del tipo de ciruga (Ver Ver Anexo 5.3,
E Cuadro 1), y puede llegar al 80% en pacientes en
terapia intensiva. Su manifestacin inicial es dentro de
Sieber FE, 2011
Allen SR, 2012
24 a 48 horas del postoperatorio, con exacerbacin de
los sntomas durante la noche.

El delirium es una urgencia mdica que requiere una


valoracin para identificar la o las causas subyacentes. III
E Cerca del 50% de los pacientes con delirium durante el (E. Shekelle)
ingreso hospitalario suele pasar desapercibido y los Inouye SK, 2006
episodios de delirium diagnosticados y tratados Villalobos-Silva, 2010
correctamente son reversibles en el 50% de los casos.

15
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La presencia de delirium postoperatorio afecta al


adulto mayor de la siguiente manera:
Mayor tiempo de estancia hospitalaria. IIb
E

Mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias.
Abatimiento funcional.
(E. Shekelle)
Robinson TN, 2009
Institucionalizacin.
Muerte a 6 y 12 meses.

El factor de riesgo con mayor asociacin para el III


E desarrollo de delirium es el deterioro cognoscitivo
preoperatorio.
(E. Shekelle)
Villalobos-Silva, 2010

Las alteraciones metablicas en el postoperatorio se


III
E presentan en ms del 80% de los casos y tienen una
relacin directa con el inicio de delirium en las primeras
(E. Shekelle)
Allen SR, 2012
48 horas.

Las causas de delirium son multifactoriales y a


continuacin se mencionan las mas frecuentes:
Infeccin.
Hipoxemia.
Desnutricin.
Dolor. III
E

Inmovilizacin.
Iatrogenia.
(E. Shekelle)
Martnez-Velilla, 2012
Estreimiento.
Retencin aguda de orina.
Frmacos.
En el Anexo
Anexo 5.3, Cuadro 2, se describe una
nemotecnia para las causas del delirium.

16
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los factores quirrgicos precipitantes y


predisponentes para el desarrollo de delirium son:
Factores predisponentes
Edad avanzada y gnero masculino.
Alteraciones visuales.
Demencia o deterioro cognitivo.
Depresin.
Dependencia fsica.
Inmovilidad.
Comorbilidades.
Presencia de enfermedad grave.
Historia de delirium previo. III
Factores precipitantes (E. Shekelle)
E

Frmacos.
Enfermedad aguda grave.
Villalobos-Silva, 2010
Sieber FE, 2011
Disfuncin de un rgano. Allen SR, 2012
Infecciones.
Anemia.
Deshidratacin.
Alteraciones metablicas.
Ciruga mayor.
Inmovilizacin.
Privacin del sueo.
Hipoxemia,
Dolor.
Inestabilidad hemodinmica preoperatoria.

Durante el periodo perioperatorio, la estrategia mas


importante para prevenir el delirium, es la vigilancia
III
dirigida y evitar los factores precipitantes.
(E. Shekelle)
E El delirium es un diagnstico clnico, para su
Inouye SK, 2006
Sieber FE, 2011
diagnstico, el mtodo recomendable es el propuesto
Allen SR, 2012
por Inouye, Confusion Assessment Method (CAM por
sus siglas en ingls). (Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 3).

17
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

El delirium se puede clasificar segn los patrones


motores que presenta:
Hipoactivo:
Hipoactivo Se manifiesta por una disminucin de la
actividad motora asociada a la del estado de alerta, es
el mas frecuente (67.6%) y el de peor pronstico, por III
el retraso en su diagnstico.
(E. Shekelle)
E Hiperactivo: Se presenta como un estado de alerta
exaltado, los pacientes se muestran irritables,
Robinson TN, 2008
combativos o agitados, es de predominio nocturno, con Robinson TN, 2011
frecuencia se alterna con el hipoactivo.
La mezcla de las manifestaciones clinicas de los tipos
anteriores conforma al delirium mixto y representa el
31.1% de los casos.

Para el diagnstico etilogico del delirium es necesario


la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete
para la bsqueda intencionada de los factores
precipitantes:
Metablicos
Metablicos:
licos cuantificar Glucosa, electrolitos, azoados,
gases arteriales o venosos y estado cido-base.
Infecciosos:
Infecciosos examen general de orina y urocultivo,
radiografa de trax para descartar neumonia, C
hemocultivos, etc. (E. Shekelle)
R Frmacos:
Frmacos deben revisarse todos los medicamentos Martnez-Velilla, 2012
utilizados, todo frmaco recin agregado debe
considerarse causante de delirium especialmente
aquellos con accin en sistema nervioso central,
aunque teoricamente cualquier frmaco puede
precipitarlo.
Neuroimagen:
Neuroimagen se puede hacer uso de esta una vez
descartadas otras etiologas o con datos de focalizacin
neurolgica.

Se recomienda realizar una evaluacin preoperatoria


donde se busque y se registre la presencia de deterioro C
R cognoscitivo, demencia, uso de alcohol o (E. Shekelle)
benzodiacepinas para considerarlos como factores de Robinson TN, 2008
riesgo para delirium postoperatorio.

Ante la presencia de delirium postoperatorio, se debe


R de tratar de identificar la etiologa y lograr la
estabilizacin del paciente oportunamente, otorgando
C
(E. Shekelle)
los cuidados de soporte y el manejo especfico de la Sieber FE, 2011
causa.

18
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Identificado y eliminado el factor causal, los sntomas


E del delirium suelen desaparecer en un periodo de tres a
siete das, aunque algunos tardan hasta dos semanas
III
(E. Shekelle)
Villalobos-Silva, 2010
en desaparecer por completo

Se recomiendan las siguientes medidas para la


prevencin del delirium:
Proteccin de la va area.
C
Oxigenacin adecuada.
R

Adecuado manejo del balance hidroelectroltico.
Soporte nutricional adecuado.
(E. Shekelle)
Sieber FE, 2011
Allen SR, 2012
Hidratacin adecuada. Medina-Chvez JH,2011
Adecuado manejo del dolor.
Otras medidas no farmacolgicas. (Ver
Ver Anexo 5.3,
Cuadro 4 ).

El uso profilctico de haloperidol para los ancianos con


E alto riesgo de delirium ha demostrado reduccin de la
duracin y gravedad del episodio de delirium.
III
(E. Shekelle)
Martnez-Velilla, 2012

Se recomienda el uso de haloperidol a dosis bajas (0.5-


C
R 1mg) en los pacientes con alto riesgo de desarrollar
delirium postoperatorio como medida profilctica.
(E. Shekelle)
Martnez-Velilla, 2012

El inicio de tratamiento farmacolgico requiere de


descartar y tratar las causas corregibles, haber III
E intentado un manejo no farmacolgico, y demostrar (E. Shekelle)
que el tratamiento farmacolgico es realmente Sieber FE, 2011
necesario y no por conveniencia. Allen SR, 2012

Es recomendable que el tratamiento farmacolgico


R deba emplearse durante el menor tiempo posible, con
revisiones peridicas valorando la eficacia y la
C
(E. Shekelle)
posibilidad de reducir las dosis diariamente. Villalobos-Silva, 2010

El frmaco de eleccin para el manejo de delirium


E postoperatorio es el haloperidol. Sin embargo, el uso
de otros antipsicticos atpicos tambin se ha
III
(E. Shekelle)
Shekelle)
documentado ser til en el delirium postoperatorio. Allen SR, 2012

19
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se recomienda el uso de los siguientes frmacos para el


tratamiento de delirium postoperatorio.
Haloperidol:
Haloperidol: Se recomiendan dosis de 0.25 a 0.5 mg
cada 4 horas, en caso de agitacin severa la dosis
puede repetirse cada 30 minutos. Dosis mxima de 3 a
5 mg por da.
o Una vez controlado el cuadro se debe retirar
paulatinamente durante 3 a 5 das.
o Se debe realizar un EKG de control para monitorizar
el intervalo QTc, y considerar su retiro. Si el C

R intervalo QTc alcanza >450 mseg, o presenta una


elevacin al 25% de la basal.
Risperidona:
(E. Shekelle)
Flinn DR, 2009
Risperidona: Iniciar con dosis de 0.25 mg a 0.5 mg, Robinson TN, 2008
hasta 2 mg al da. La mejora mxima se observa al
tercer da.
Olanzapina: Se recomienda a dosis de 2.5 a 5 mg una
vez al da, con incremento progresivo hasta un mximo
de 20 mg da en caso de agitacin severa.
Quetiapina: La dosis recomendada de este
antipsictico atpico es de 12.5 a 25 mg/da, con dosis
mxima de 100 mg cada 12 horas, tiene menos efectos
extrapiramidales.

.
4.3 Sndrome de Deterioro cognoscitivo y Disfuncin
cognoscitiva postoperatoria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los trastornos cognoscitivos postoperatorios se


III
pueden agrupar en el delirium postoperatorio, la
E disfuncin cognitiva postoperatoria y la demencia.
En el Anexo 5.3, Cuadro 5, se muestran las
(E. Shekelle)
Krenk L, 2011
Monk TG, 2011
caractersticas de uno y otro para poder diferenciarse.

La disfuncin cognoscitiva postoperatoria (POCD:


POCD:
postoperative cognitive dysfunction) se define como
III
un deterioro de la capacidad intelectual, usualmente
(E. Shekelle)
E moderado, caracterizado por trastornos de la memoria
y de la concentracin, cuya deteccin y evaluacin
van Harten AE, 2012
Monk TG, 2011
depende del anlisis comparativo, mediante test
Grape S, 2012
neuropsicolgicos, de la funcin cognoscitiva entre los
periodos pre y post operatorios.

20
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La incidencia de POCD en ciruga no cardiaca es de III


E 25.5% en la primer semana posterior a la ciruga, del
9.9% a los 3 meses y del 1% al ao de la ciruga.
(E. Shekelle)
Grape S, 2012

La fisiopatologa se desconoce, sin embargo, se sugiere


que en el acto quirrgico existe un desequilibrio de III
E neurotransmisores cerebrales caracterizado por un (E. Shekelle)
dficit de acetilcolina y un exceso de dopamina. Se van Harten AE, 2012
presenta a cualquier edad, siendo ms frecuente en el Grape S, 2012
adulto mayor, sobre todo en los mayores de 80 aos.

La POCD vara en su presentacin clnica y grado de


severidad de acuerdo con el momento en que se
E realizan los test diagnsticos, y que el tipo de
disfuncin cognoscitiva a los 3 meses del
III
(E. Shekelle)
Price CC, 2008
posoperatorio tiene importancia funcional en el adulto
mayor.

Factores de riesgo para POCD


E Dos factores de riesgo son aceptados por la mayora de
los autores:
III
(E. Shekelle)
Edad avanzada Funder KS, 2012
van Harten AE, 2012
Bajo nivel de escolaridad.

Otros factores asociados al desarrollo de POCD, y que


E pueden dividirse segn como asociados al paciente, al
tipo de ciruga o asociados a medicamentos se
III
(E. Shekelle)
encuentran en el Anexo 5.3,
5.3, Cuadro 6. Grape S, 2012

Ia
E El uso de anestesia general se asocia a un riesgo mayor
de POCD.
(E. Shekelle)
Mason SE, 2010

El diagnstico se establece utilizando instrumentos


objetivos de valoracin neuropsicolgica. Las pruebas
III
ms utilizadas incluyen al CAM (mtodo de evaluacin
(E. Shekelle)
E de la confusin) (Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 3), MMSE
(Examen de Evaluacin mini-mental) (Ver
Ver anexo 5.3,
Grape S, 2012
Monk TG, 2011
Cuadro 7), Escala de inteligencia del adulto de
Wechler, entre otros.

21
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Hasta el momento no existe un tratamiento especfico


de la POCD, sin embargo, se han desarrollado
estrategias preventivas para aplicarse a todo paciente
de alto riesgo, sobre todo a aquellos pacientes de mas
de 80 aos.
En la valoracin preoperatoria
Adecuada premedicacin.
Correccin de alteraciones metablicas.
Seleccin cuidadosa de los agentes anestsicos y
medicamentos usados en el transoperatorio.
Tomar en cuenta la farmacocintica en el adulto mayor.
Evaluar la presencia de deterioro cognoscitivo previo o
demencia.
En el periodo intraoperatorio
intraoperatorio
Evitar el uso de atropina y escopolamina.
Punto de Buena Prctica.
Uso cuidadoso de antihistamnicos.
Mantener un adecuado de equilibrio homeosttico.
Reduccin de los factores que pueden influir
negativamente la funcin cerebral (dolor, tiempo
prolongado de operacin/anestesia, hipotensin).
En el Postoperatorio
Proporcionar un adecuado manejo del dolor.
Mantener una comunicacin verbal y reorientacin de
los pacientes.
Iniciar con fisioterapia lo ms temprano posible.
Retirar los catteres lo ms pronto posible.
Evitar ruidos y luces inadecuadas.
Uso postoperatorio inmediato de lentes y aparatos de
audicin.
Contacto temprano con los familiares.

4.4
4.4 Sndrome de Polifarmacia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el adulto mayor el tratamiento farmacolgico es


ms complejo en relacin a otros grupos etarios,
E debido a los cambios en la farmacocintica (absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin) y
III
(E. Shekelle)
Mizokami F, 2012
farmacodinamia, por lo que los medicamentos deben
usarse con mayor precaucin.

22
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La disminucin en las reservas fisiolgicas que se


asocian al envejecimiento puede condicionar III
alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas, que (E. Shekelle)
suelen ser transcendentales en el comportamiento de Boparai MK, 2011
los frmacos.

Dentro de los cambios asociados al envejecimiento


ms sobresalientes en la farmacocintica en relacin a
la absorcin se incluyen las interacciones frmaco-
frmaco, frmaco-enfermedad, frmaco-alimentos.
III
Como ejemplo podemos citar que ciertos cationes
(E. Shekelle)
(Calcio/Mg) pueden reducir la absorcin de
Boparai MK, 2011
fluoroquinolonas, o una gastritis atrfica o el uso de
inhibidores de bomba de protones provocan una
absorcin deficiente de imidazoles, hierro o
levotiroxina.

En cuanto a la distribucin de los frmacos con el


envejecimiento se observa que medicamentos
hidroflicos como digoxina, teofilina, etc., tienen un
menor volumen de distribucin y an con dosis bajas
pueden tener concentraciones plasmticas elevadas.
III
De igual manera, los medicamentos lipoflicos como las (E. Shekelle)
benzodiacepinas, lidocana y otros psicotrpicos, Boparai MK, 2011
tienen un volumen de distribucin elevado y les
tomara ms tiempo en ser eliminados. Por ejemplo, la
vida media del diazepam en los adultos jvenes es de
30 horas, sin embargo, en los ancianos puede alcanzar
hasta 90 horas.

Se recomienda tomar en cuenta los cambios en la


composicin corporal del adulto mayor, tales como: la
disminucin de masa magra, aumento de masa grasa y C
R disminucin de agua corporal al momento de prescribir (E. Shekelle)
cualquier frmaco para ajustar las dosis de los Boparai MK, 2011
frmacos, iniciando con dosis menores y con un
incremento lento de los mismos.

Los adultos mayores tienen una mayor vulnerabilidad


para presentar efectos adversos de neurolpticos:
sntomas extra-piramidales, arritmias, hipotensin (E. Shekelle)
ortosttica, delirium, sin embargo, se desconoce el Boparai MK, 2011
mecanismo exacto para este aumento de la
sensibilidad en el envejecimiento.

23
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Algunos de los cambios en la farmacodinamia en los


adultos mayores en relacin a los frmacos
cardiovasculares son los siguientes:
Incremento en la sensibilidad al inotropismo negativo y
a los efectos vasodilatadores del verapamilo, as como III
una respuesta de los barorreceptores disminuida.
(E. Shekelle)
Disminucin de la funcin -adrenorreceptora.
Boparai MK, 2011
El propranolol (-antagonista) y el salbutamol (-
agonista, brocodilatador) muestran respuestas
disminuidas con el envejecimiento. Esto condicionado
por alteraciones en eventos postreceptor, debido a
cambios intracelulares.

La polifarmacia define como el uso de por lo menos un


frmaco potencialmente inapropiado o la presencia de
5 o ms medicamentos al mismo tiempo.
III
E La polifarmacia debe incluir todos los tipos de
medicamentos, en otras palabras los medicamentos
(E. Shekelle)
Hovstadius B, 2012
prescritos, medicamentos de venta libre, medicina
complementaria y alternativa, as como lo suplementos
dietticos.

La polifarmacia a menudo es consecuencia de


mltiples prescripciones sobre varias enfermedades
III
E crnicas, por distintos mdicos, los cuales ven de
manera fragmentada al paciente y los lleva a tener una
(E. Shekelle)
Mizokami F, 2012
mala interpretacin de las manifestaciones,
incrementando las prescripciones, el riesgo de
discapacidad, hospitalizacin y muerte.

Se estima que la poblacin de 65 aos o ms consume III


E entre el 25 y el 50% de los frmacos prescritos y son
responsables del 70% del gasto farmacutico total.
(E. Shekelle)
Shekelle)
Frutos-Bernal E, 2011

Existen mltiples causas para que un paciente


desarrolle polifarmacia, sin embargo, las ms III
E importantes a mencionar son la edad y la comorbilidad, (E. Shekelle)
adems de estos, otros factores se mencionan en el Hovstadius B, 2012
Anexo 5.3, Cuadro 8.
8

Los adultos mayores que se someten a procedimientos


C
anestsico-quirrgicos padecen habitualmente de
(E. Shekelle)
varias comorbilidades y reciben distintos frmacos para
Barnett SR, 2009
su control, por lo que es importante tomar en cuenta
las consecuencias de la polifarmacia.

24
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Ms del 40% de los adultos mayores referidos para un


E procedimiento quirrgico toman al menos un
medicamento prescrito y uno de venta libre al mismo
III
(E. Shekelle)
tiempo.
Barnett SR, 2009
Sieber FE, 2011
Los pacientes con polifarmacia tienen un riesgo mayor
para desarrollar delirium en el periodo postoperatorio.

Los frmacos que frecuentemente se relacionan con la


E aparicin de delirium postoperatorio incluyen: los
sedantes, analgsicos, opioides y los anticolinrgicos,
III
(E. Shekelle)
as como la abstinencia de sustancias como las
Sieber FE, 2011
benzodiacepinas, todos ellos frecuentemente son
utilizados en el perioperatorio.

Los pacientes con polifarmacia tienen un alto riesgo de


presentar efectos secundarios, debido al incremento en
E las interacciones farmacolgicas, adems de dificultar
el cumplimiento teraputico y lo que complica an ms
III
(E. Shekelle)
el manejo, conduciendo a errores en la prescripcin,
Zapatero-Gaviria A, 2010
que con frecuencia provocan ms efectos secundarios,
este fenmeno se conoce como cascada de la
prescripcin.

Los adultos mayores con polifarmacia tienen un riesgo IIa

E de hasta 7 veces mas para presentar un una reaccin


adversa grave en comparacin a los jvenes.
(E. Shekelle)
Budnitz DS, 2011

El tomar varios medicamentos incrementa la


III
posibilidad de experimentar una reaccin adversa a
E medicamento, ya sea por un efecto directo del frmaco
o por interacciones farmacolgicas entre los diferentes
(E. Shekelle)
Sergi, 2011
medicamentos.

El mdico debe mantenerse atento y vigilante ante la


posibilidad de interacciones farmacolgicas,
especialmente en pacientes con polifarmacia que Punto de Buena practica
practica
reciben frmacos de nueva introduccin.

Se ha observado que la suspensin de frmacos


E cardiovasculares por menos de 48 horas se asocia a
complicaciones no quirrgicas en el 12% de los
III
(E. Shekelle)
Shekelle)
pacientes, aumentando este porcentaje a 27% si el Kennedy JM, 2000
periodo de suspensin es mayor a 48 horas.

25
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

El empleo de beta bloqueador debe continuarse


durante el periodo perioperatorio en los pacientes que III.
III
E los reciben en forma crnica para evitar el sndrome de
abstinencia (caracterizado por
(E. Shekelle)
hipertensin, Joehl RJ, 2005
taquicardia, eventos isqumicos y arritmias).

Existe poca evidencia sobre la administracin de


digoxina y antiarrtmicos el da de la ciruga, por lo que
se recomienda continuar con el uso de digoxina y no
Punto de Buena practica
suspender la administracin de esta ni de las drogas
antiarrtmicas el da del procedimiento.

En los pacientes con diabetes no insulino dependientes

R programados para ciruga de trauma moderado o alto


deben suspenderse los hipoglucemiantes orales
D
(E. Shekelle)
(biguanidas/sulfonilureas), por el riesgo de Brussel T, 2003
hipoglucemias y el desarrollo de acidosis lctica.

Los medicamentos psicotrpicos deben continuarse


R con reajuste de dosis, reduciendo la misma en el
periodo perioperatorio, vigilando la aparicin de
D
(E. Shekelle)
efectos colaterales, para evitar sndromes de
Brussel T, 2003
abstinencia relacionada a la supresin de los mismos
como sucede con las benzodiacepinas, IRSS, litio.

Recomendaciones para disminuir la polifarmacia y sus


complicaciones.

Realizar una historia farmacolgica completa que


indague sobre automedicacin favorece la
identificacin de interacciones, as como enumerar los
medicamentos de venta libre y hierbas medicinales que
consuma el paciente.
Realizar una valoracin geritrica integral. Se debe
realizar un interrogatorio detallado de las patologas y Punto de Buena Prctica
de los frmacos que usa el paciente.
Realizar un listado de frmacos con los horarios en los
que son consumidos.
Establecer prescripciones adecuadas.
Es necesario limitar los medicamentos prescritos a los
esenciales.
Primum nocere Antes que tener un efecto
Primum non nocere.
teraputico es importante no provocar un problema.
Si no es estrictamente necesario, no medicar.
Evitar o limitar prescriptores mltiples.

26
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4.5 Sndrome
Sndrome de Fragilidad en el Adulto mayor postoperado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Un reto para todo cirujano es determinar si un adulto


mayor es un buen candidato para ciruga, sin caer en
los extremos del nihilismo o el encarnizamiento
teraputico. Los factores a considerar requieren de Punto de Buena Prctica
una valoracin que incluya la determinacin de
comorbilidades, redes de apoyo, discapacidad y
fragilidad, no solamente la edad.

El sndrome de fragilidad en el adulto mayor se define


III
E como un estado reducido de las reservas fisiolgicas, lo
que lleva a un incremento en la susceptibilidad a la
(E. Shekelle)
Partridge JS, 2012
discapacidad y muerte tras un estrs externo mnimo.

Se estima amplia variabilidad en la prevalencia de los


pacientes sometidos a ciruga con fragilidad, va desde
E 4.1% hasta un 50.3%, siendo la prevalencia ms alta
IIb
(E. Shekelle)
en ciruga cardiaca, lo que demuestra la vulnerabilidad Lee DH, 2010
de este grupo de pacientes.

La fragilidad es un factor de riesgo independiente para


desarrollar eventos adversos postoperatorios.

E A mayor grado de fragilidad, las complicaciones


postquirrgicas se incrementan, entre las que se
IIb
(E. Shekelle)
Robinson TN, 2011
encuentran prolongacin de la estancia hospitalaria,
institucionalizacin y muerte.

27
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los pacientes frgiles comparados con los que no


tienen fragilidad, tienen:
2.5 veces ms posibilidades de desarrollar
complicaciones despus de una ciruga. IIb
2 veces ms de estancia hospitalaria en cirugas (E. Shekelle)
menores. Makary MA, 2010
Un incremento hasta del 80% en la estancia
hospitalaria en cirugas mayores.
20 veces ms de institucionalizacin al egreso.

Se puede utilizar los criterios de Ensrud,


Ensrud en la
evaluacin de fragilidad del paciente postoperado. Los
cuales incluyen la siguiente ponderacin:
1. Prdida de peso de 5% o mayor en los ltimos 3
aos.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces de
R sin el empleo de los brazos.
3. Pobre energa identificado con una respuesta (E.
B
Shekelle)
negativa a la pregunta: Ensrud KE, 2008
Se siente usted lleno de energa?
Interpretacin:
Ningn criterio= robusto
1 criterio=pre-frgil
2 ms criterios= frgil

La historia natural del sndrome de fragilidad


demuestra que es ms comn progresar a un estado de
E mayor fragilidad que a uno menor si no se realiza
ninguna intervencin. Por lo que al identificar este
IIb
(E. Shekelle)
Robinson TN, 2011
sndrome, una accin oportuna, puede reducir el grado
de fragilidad en los pacientes.

Las intervenciones recomendadas para prevenir la


fragilidad incluyen:
Ejercicio de resistencia.
Incremento en el aporte de protenas. Punto de Buena Prctica
Intervenciones en la esfera cognoscitiva.
Mejorar las redes de apoyo.
Deteccin y tratamiento oportuno de depresin.

El ejercicio de resistencia puede mantener y/o Ia


E restaurar la independencia, la capacidad funcional,
prevenir, retrasar o revertir el proceso de fragilidad.
(E. Shekelle)
Peterson MD, 2011

28
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Otros de los beneficios que otorga el ejercicio de


resistencia son:
Mejora de la funcin cardio-respiratoria.
Mejora en la movilidad, fuerza, flexibilidad y equilibrio.
E

Disminucin del riesgo de cadas y sndrome post-cada.
Mejora de la funcin cognoscitiva.
Ia
(E. Shekelle)
Peterson MD, 2011
Disminucin del grado de depresin.
Mejora en la calidad de vida y la autopercepcin del
estado de salud.

Los ejercicios de resistencia son considerados un

R mtodo seguro y efectivo para mejorar la fuerza y


tejido muscular (sarcopenia), incluso en perodos
A
(E. Shekelle)
cortos de entrenamiento y mejoran la sntesis de Peterson MD, 2011
protenas y la adaptacin neuromuscular.

Se recomienda fomentar el ejercicio de resistencia,

R para tratar la debilidad muscular, (incluyendo los


periodos antes y despus de la ciruga) ya que esta
A
(E. Shekelle)
disminuye la discapacidad, principalmente en personas Peterson MD, 2011
con deterioro funcional temprano (pre-fragilidad).

La suplementacin de vitamina D con 400-800UI


R puede indicarse para el manejo de sarcopenia en
aquellos con niveles bajos de Vitamina D.
C
(E. Shekelle)
Partridge JS, 2012

En los pacientes con diagnstico de fragilidad se C

R recomienda el incremento de aporte proteico para los (E. Shekelle)


pacientes que se programaran a un evento quirrgico, Arbons G, 2008
con un consumo aproximado de 1.2 a 1.5g/kg de
protena al da.

En caso de ciruga electiva en los pacientes frgiles se C


R recomienda el remplazo de vitamina B12 y folatos por
lo menos 28 das antes de la fecha de ciruga.
(E. Shekelle)
Partridge JS, 2012
Marian M, 2009

29
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4.6 Abatimiento funcional en el adulto mayor postoperado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El desacondicionamiento fsico es un proceso complejo


de cambios fisiolgicos que siguen a un periodo de
III
inactividad, reposo en cama o de un estilo de vida
E sedentaria. Sus consecuencias repercuten en la prdida
funcional de varias areas como son el estado mental,
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
2011
grado de continencia y en la habilidad de completar
actividades de la vida diaria.

El abatimiento funcional en el adulto mayor con


III
E frecuencia se inicia en el periodo postoperatorio o de
hospitalizacin por otra ndole distinta a la ciruga, tal
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
es el caso de la inmovilidad, el ayuno o la
2011
desorientacin, la impactacin fecal, entre otros.

Se estima que un 30 a 60% de los ancianos que


ingresa a un hospital por algn evento agudo, inicia la
dependencia por lo menos en una actividad de la vida IIb
E diaria, situacin que tiene relevancia cuando la (E. Shekelle)
hospitalizacin implica una intervencin quirrgica, Boyd CM, 2009
pues los procedimientos anestsicos y la convalecencia
acentan los factores de riesgo previos.

Los efectos ms predecibles del desacondicionamiento


III
E fsico son vistos en el sistema musculo-esqueltico
incluido la disminucin de masa muscular y la
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
reduccin de la fuerza que puede limitar seriamente la
2011
movilidad.

El abatimiento funcional puede ser la consecuencia


E ms negativa de la hospitalizacin, independiente de la
correccin y adecuado tratamiento de la patologa que
IIb
[E. Shekelle]
Amemiya T, 2007
origin el ingreso.

30
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

III
El desacondicionamiento fsico que sigue a un
E procedimiento quirrgico puede debilitar e impedir una
recuperacin funcional.
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
2011

IIb
E El reposo prolongado en cama es un factor de riesgo
para el deterioro funcional.
(E. Shekelle)
Amemiya T, 2007

La incontinencia y constipacin son consecuencias del


III
desacondicionamiento y pueden tener un impacto
E significativo en la recuperacin funcional y
restauracin de las actividades de la vida diaria.
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
2011

El abatimiento funcional en los adultos mayores


IIb
E posterior a una ciruga suele ser transitorio y reversible,
aunque puede prolongarse y en caso de no atenderse
(E. Shekelle)
Amemiya T, 2007
llevar a la inmovilidad y sus consecuencias.

Los pacientes con abatimiento funcional en el III


E postoperatorio inmediato pueden beneficiarse de [E. Shekelle]
rehabilitacin temprana, ya que puede reducir el Lagoo-Deenadayalan SA,
tiempo de estancia hospitalaria. 2011

El impacto de la ciruga abdominal sobre la


funcionalidad en adultos mayores es importante. La IIb
E recuperacin funcional de las actividades bsicas e (E. Shekelle)
instrumentales de la vida diaria y la caminata en Lawrence VA, 2004
mayores de 60 aos toma de 3 a 6 meses o ms.

Se recomienda iniciar un protocolo de rehabilitacin


R desde el periodo preoperatorio para los adultos
mayores que sern intervenidos quirrgicamente.
B
[E. Shekelle]
Finlayson E, 2012

31
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los protocolos Fast track en la ciruga ha mostrado


una recuperacin rpida de los pacientes posterior a
ciruga colorrectal mayor, reduciendo la morbilidad, as
como tambin la estancia intrahospitalaria.
Este protocolo incluye:
En el preoperatorio:
preoperatorio:
o Seleccin y educacin de los pacientes.
o Reduccin del ayuno y dar soporte nutricional.
o Ajuste del manejo farmacolgico.
En el intraoperatorio:
intraoperatorio: Ia
o Uso de antibiticos profilcticos. [E. Shekelle]
Shekelle]
E o Anestesia regional y anestsicos de accin corta.
o Uso de oxigenoterapia y mantener normotermia.
Gouvas N, 2009
o Cirugas de mnima invasin.
o Evitar sonda nasogstrica al salir del quirfano.
o Menor uso de drenajes.
o Administracin adecuada de lquidos.
En el posoperatorio:
p osoperatorio:
o Manejo del dolor con analgesia multimodal.
o Profilaxis de nausea y vmito.
o Retiro temprano de catteres urinarios.
o Deambulacin temprana.
o Inicio temprano de dieta por va oral.
o Rehabilitacin temprana.

Se recomienda realizar cirugas con protocolos tipo


Fast Track como modelo en las cirugas de los B
R adultos mayores para reducir con ello la morbilidad, [E. Shekelle]
She kelle]
estancia intrahospitalaria y sobre todo el abatimiento Finlayson E, 2012
funcional.

4.7
4.7 Sndrome de Cadas en el postoperatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ms de un tercio de los adultos mayores de 65 aos se III


E caen cada ao. Las cadas son comunes en el periodo [E. Shekelle]
posoperatorio, aunque es muy probable que se tenga Lagoo-Deenadayalan SA,
un subregistro. 2011

32
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

En los pacientes hospitalizados se observa que las


cadas afectan del 2 al 17% durante su estancia. Las
III
E lesiones secundarias a cadas ocurren en un 50% de los
pacientes, y de estos del 1 al 10% presentan lesiones
[E. Shekelle]
Amador LF, 2007
serias como fracturas, hematoma subdural o incluso la
muerte.
Existen distintos factores de riesgo para cadas en el
periodo postoperatorio, los que incluyen:
Historia previa de cadas.
Deshidratacin.
III
E
Incremento en la frecuencia de ir al retrete.
Deterioro cognoscitivo.
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
Alteraciones de la marcha.
2011
Alteraciones del balance.
Amador LF, 2007
Reposo prolongado.
Enfermedad de Alzheimer.
Uso de frmacos psicotrpicos o que retrasen la
actividad psicomotriz.

Las alteraciones de la conducta ocasionalmente


requerirn de restricciones o sujecin, principalmente
en ancianos que presenten delirium en el periodo
postoperatorio. III
E [E. Shekelle]
Estas restricciones solo debern usarse cuando sean Tan KM, 2005
clnicamente justificables, cabe sealar que las
restricciones no reducen la incidencia de cadas, al
contrario los pacientes que las presentan tienen ms
probabilidades de caer que los que no las tienen.

El objetivo de la evaluacin y las estrategias para la


prevencin de cadas, es reducir el riesgo de que stas

E sucedan, sin comprometer la independencia funcional. III


[E. Shekelle]
La evaluacin debe incluir la actividad al momento de Amador LF, 2007
la cada, la evaluacin del lugar de la cada, las causas
desencadenante y las consecuencias de la cada.

33
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se recomienda que se realice la prueba levantate y


anda (Up & Go), debido a que es un excelente
mtodo para evaluar la movilidad y el balance.

Se indica que el paciente se levante de una silla y III


R camine tres metros, de la vuelta y se vuelva a sentar. Si [E. Shekelle]
el adulto mayor es capaz de completar la tarea en 20 Lagoo-Deenadayalan SA,
riesgo bajo 2011
segundos o menos, se considera con un riesgo
cadas y es posible que sea capaz de ser
de cadas
independiente para las actividades de la vida diaria. Si
no es posible que complete la tarea en menos de 20
segundos tiene un alto
alto riesgo de cadas
cadas .

Las intervenciones que ayudan en la prevencin de las


cadas en los ancianos hospitalizados, incluyen:

Revisin y retiro de los frmacos precipitantes o que


predisponen a cadas (Diurticos, sedantes,
vasodilatadores, betabloqueadores, analgsicos
opioides, etc.).
Hidratacin adecuada
Colocar en posicin sentado y movilizar extremidades
antes de intentar la deambulacin. III
R

Buscar intencionadamente hipotensin ortosttica.
Manejo oportuno del delirium postoperatorio.
[E. Shekelle]
Lagoo-Deenadayalan SA,
2011
Adherencia a una rutina con horario especfico para
acudir al retrete.
Vigilar aquellos pacientes con dficit visual.
Proporcionar los apoyos para los sentidos, es decir
lentes o aparatos auditivos.
Indicar que se eviten incorporaciones bruscas en los que
tienen un reposo prolongado o estn bajo efectos de
analgsicos opioides o anestsicos.
(Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 9).
9

34
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4.8
4.8 Dolor en el postoperatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El dolor debe considerarse como otro ms de los


sndromes geritricos, debido a que el diagnstico III
E diferencial, las implicaciones funcionales, psicosociales, (E. Shekelle)
adems de la capacidad de recuperacin son ms Alaba J, 2009
diversos y atpicos entre los adultos mayores.

El manejo de dolor postoperatorio en los adultos


E mayores se ve complicado por mltiples factores:
Cambios relacionados al envejecimiento.
III
(E. Shekelle)
Alta frecuencia de comorbilidades. Coldrey JC, 2011
Interacciones farmacolgicas.

El dolor no es normal ni forma parte del


E envejecimiento. Los cambios ms relevantes en
relacin al dolor en este grupo de edad, son el
III
(E. Shekelle)
Shekelle)
incremento del umbral del dolor y una disminucin en
McCleane G, 2008
la tolerancia del mismo, lo que provoca dificultades
para la discriminacin y localizacin del dolor.

El dolor no solo ocasiona sufrimiento innecesario, sino


III
E que incrementa las complicaciones postoperatorias en
un 76% tras los procedimientos quirrgicos de
(E. Shekelle)
Martnez-Vzquez J, 2007
abdomen superior y trax.

Los siguientes son factores asociados para el desarrollo


de dolor postoperatorio:
Edad, (ms frecuente en los mayores de 80 aos).
Depresin o demencia previa.
III
Problemas para la ejecucin.
E

Hipoxemia.
Infeccin.
(E. Shekelle)
Coldrey JC, 2011
Alteraciones hidroelectrolticas.
Medicamentos (benzodiacepinas, antihistamnicos,
opioides, calcioantagonistas).

35
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

El dolor postoperatorio mal manejado se asocia a las


siguientes complicaciones:
Ansiedad.
Delirium.
III
Constipacin.
E

Inmovilidad.
Mayores complicaciones pulmonares.
(E. Shekelle)
Coldrey JC, 2011
Bonnet F, 2007
Empeoramiento de la clase funcional.
Incremento en la estancia hospitalaria.
El grupo de mayor riesgo para presentar estas
complicaciones son aquellos que padecen demencia.

La informacin basada en la evidencia sobre el manejo


E de dolor en el adulto mayor sigue siendo insuficiente,
debido a que aquellos con comorbilidades, polifarmacia
III
(E. Shekelle)
Coldrey JC, 2011
o deterioro cognoscitivo son excluidos de los estudios.

La valoracin del dolor postoperatorio incluye una


III
E evaluacin de los factores externos que pueden afectar
la manifestacin de dolor, como son: Miedo, ansiedad,
(E. Shekelle)
Barnett SR, 2009
depresin, barreras socioculturales, implicaciones de la
Coldrey JC, 2011
enfermedad y prdida de independencia.

Las herramientas para la valoracin de dolor ms


usadas son:
E

Escala Numrica Verbal (ENV
ENV).
ENV
Escala Visual Anloga (EVA
EVA).
EVA
III
(E. Shekelle)
Escala Verbal Descriptiva (EVD
EVD).
EVD Aubrun F, 2007
Sin embargo, los adultos mayores tienen mayor
dificultad para la compresin de las dos primeras.

Se debe valorar a los adultos mayores postoperados en


bsqueda de dolor, determinando la intensidad del C
R dolor mediante escalas numricas o verbales. (E. Shekelle)
Las escalas categricas verbales (por ejemplo: ninguno, Aubrun F, 2007
leve, moderado, severo), son las preferidas por
personas envejecidas y tienen una mayor confiabilidad
y validez.

Se recomienda monitorizar el dolor de manera


R frecuente, incluso considerarlo como el quinto signo
vital.
B
(E. Shekelle)
ASA, 2012

36
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

El manejo no farmacolgico como la intervencin


cognitivo conductual (relajacin, distraccin, masaje,
R musicoterapia) as como los mtodos fsicos
(electroterapia, termoterapia,) son alternativas tiles
B
(E. Shekelle)
ASA, 2012
en el manejo de dolor postoperatorio y logran
disminuir el consumo de medicamentos.

Al inicio del tratamiento farmacolgico del dolor


postoperatorio, la analgesia debe ser multimodal es
decir, una combinacin de analgsicos opioides y no Punto de Buena Prctica
opioides, con o sin uso de bloqueo regional anestsico
para anticiparse al inicio del dolor.

La administracin de frmacos analgsicos en el adulto B


R mayor postoperado debe ser por va endovenosa o
neuroaxial.
(E. Shekelle)
Rathmell J, 2006

El paracetamol, en asociacin con opioides como


terapia multimodal, es un medicamento seguro y
IIa
E efectivo, dosis de 3-4 gr/da, con su uso reduce el uso
de morfina y derivados. Se debe reducir a 50-75% la
dosis si existe dao heptico o abuso de alcohol.
(E. Shekelle)
Elia N, 2005

Los analgsicos antinflamatorios no esteroideos


(AINE): Son eficaces en el dolor postoperatorio
moderado/severo. IIa
E (E. Shekelle)
Estn contraindicados en el dolor postoperatorio si la Elia N, 2005
depuracin de creatinina es < 50 ml/min, debido a los
cambios propios por el estrs quirrgico.

Se deben preferir frmacos de vida media corta como


ketorolaco, diclofenaco, con reduccin de la dosis a un
B
R 50%.
Su uso debe ser menor a 5 das, para evitar
(E. Shekelle)
Elia N, 2005
complicaciones como el sangrado gastrointestinal y
nefrotoxicidad.

Los opioides son el tratamiento de eleccin en el


manejo de dolor severo o intenso, sin embargo, en los
E adultos mayores debe considerarse la respuesta
heterognea al uso de estos frmacos, por lo que se
III
(E. Shekelle)
Aubrun F, 2007
debe mantener un seguimiento y evaluacin regular
para determinar eficacia y reducir efectos adversos.

37
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La dosis recomendada de tramadol es de 25mg cada 8


horas, sin exceder 200mg al da, el cual puede
C
R mantenerse en infusin en caso de dolor severo.
La presentacin en gotas es adecuada para el manejo
(E. Shekelle)
Coldrey JC, 2011
de dolor en los adultos mayores, con menos efectos
adversos respiratorios y de estreimiento.

La morfina es el opioide estndar en el manejo del


dolor postoperatorio, debe considerarse la excrecin III
E renal y la posible acumulacin en los pacientes con (E. Shekelle)
deterioro de la funcin renal para hacer los ajustes en Aubrun F, 2007
la dosis, como es el caso de los adultos mayores.

En el postoperatorio inmediato la dosis de morfina o


derivados opioides puede ser la misma en relacin a los C
R jvenes, sin embargo, debe considerarse una reduccin (E. Shekelle)
en el rgimen de mantenimiento al prolongar los Aubrun F, 2007
intervalos de administracin.

Se recomienda el uso de opioides agonistas puros de


R vida media corta [Solo actan en los receptores
(mu)] como la morfina, fentanilo, hidromorfona y
B
(E. Shekelle)
oxicodona, con ajuste en la dosis de acuerdo a funcin ASA, 2012
renal y edad que suele ser hasta en un 50%.

Se debe tener precaucin con el uso de distintos


B
R opioides a la vez, ya que los agonistas - antagonistas
como la buprenorfina o nalbufina pueden antagonizar
(E. Shekelle)
ASA, 2012
el efecto analgsico al combinarse con otros opioides.

Se recomienda una vez que se ha controlado el dolor y


R se reinicia la funcin gastrointestinal se debe cambiar
la administracin Intravenosa a la va oral. Esto puede
C
(E. Shekelle)
darse en los primeros 3 a 5 das posterior a ciruga. Bonnet F, 2007

Se recomienda continuar con el manejo farmacolgico


C
R del dolor por un periodo de 5 a 10 das, posterior a su
egreso, aunque algunos pacientes requerirn de hasta
(E. Shekelle)
Bonnet F, 2007
2 semanas de manejo analgsico postoperatorio.

38
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se recomienda vigilar los efectos secundarios con el


uso de opioides como son: estreimiento, retencin
urinaria, nauseas, vmitos, somnolencia, confusin, Punto de Buena Prctica
cadas, entre otros. Se deben reducir dosis al tener un
adecuado control analgsico con paracetamol o AINE.

4.9
4.9 Sndrome de Desnutricin asociado a complicaciones en el
postoperatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es importante y necesario identificar a los pacientes


desnutridos, ya que presentan mayores ndices de
morbilidad y mortalidad, mayores complicaciones
III
como neumona, sepsis y lceras de presin, y otras
(E. Shekelle)
E complicaciones post-quirrgicas, adems de retraso en
la cicatrizacin de heridas, aumento de la estancia
Norman K, 2008
Lim S, 2012
hospitalaria, mayor dependencia de los cuidados de
enfermera y a veces, tratamiento intensivo, lo que
aumenta los costos hospitalarios y la reduccin en la
calidad de la vida.

La prevalencia de la desnutricin en el adulto mayor


IIb
IIb
vara entre un 13 a 78%, siendo esta amplio rango
(E. Shekelle)
She kelle)
E consecuencia de estudios realizados en diferentes
reas, aunque la prevalencia ms alta se encuentra en
Vanderwee K, 2010
Gmez M, 2005
los pacientes institucionalizados y hospitalizados.

La desnutricin es frecuente despus de los 70 aos III


E debido a una dieta inadecuada y particularmente una
ingesta insuficiente de protenas.
(E. Shekelle)
Guigoz Y, 2002

39
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La desnutricin puede agravarse en el periodo pre-


IIa
E operatorio por factores como la semi-inanicin, antes
de la ciruga, largas demoras para realizar la ciruga,
(E. Shekelle)
Correia MI, 2003
dolor de moderado a severo, nuseas y vmitos.

La desnutricin combinada con la respuesta


metablica al estrs de la ciruga, conduce a atrofia
muscular y se ha encontrado que se asocia con:
Pobre respuesta a la rehabilitacin en el periodo post-
IIa
operatorio. (E. Shekelle)
Incremento de los das de estancia hospitalaria. Correia MI, 2003
E

Mayor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales.
Destete prolongado de ventilacin mecnica.
Mayor mortalidad.

En la evaluacin preoperatoria, se deben de considerar


los factores que pueden influir en el estado nutricional
previo a la ciruga, ya que la presencia de alguno de los
siguientes pueden condicionar desnutricin y
complicar el postoperatorio:
Cambios en la composicin corporal.
Cambios sensoriales: gusto olfato, vista y audicin.
Problemas de masticacin: mala dentadura, adoncia
parcial o total, xerostoma.
R

Cambios en el aparato gastrointestinal.
C
(E. Shekelle)
Cambios metablicos, neurolgicos, cardiovasculares, Arbons G, 2008
renales e inmunolgicos.
Disminucin de la actividad fsica.
Minusvalas, inmovilidad, discapacidades.
Enfermedades y secuelas.
Medicamentos e interacciones frmaco-nutriente.
Deterioro cognoscitivo.
Factores psicosociales: Jubilacin, hbitos poco
saludables y rgidos, monotona de la dieta, omisin de
comidas, pobreza, soledad, marginacin, dependencia,
depresin, tabaquismo, consumo de alcohol etc.

40
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se puede utilizar el mini-


mini- nutritional assessment
(MNA) como un instrumento til, fiable y sencillo para
R identificar a los ancianos hospitalizados con mayor
riesgo de desnutricin y disear intervenciones para
B
(E. Shekelle)
Gmez M, 2005
mejorar su estado nutricional previo a la ciruga.
(Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 10).
10

El diagnstico de desnutricin se realiza en presencia


de dos o ms de los siguientes factores:
Prdida de peso 5% en 1 mes. III
E

Prdida de peso 10% en 6 meses.
IMC < 21 kg/m2.
(E. Shekelle)
Raynaud-Simon A, 2011
Albmina <3.5 g/dl.
MNA <17 puntos.
Valoracin global subjetiva grado C.

Es importante buscar los indicadores de desnutricin


severa ya que condicionan incremento de la morbi-
mortalidad postoperatoria, estos son: Punto de Buena Prctica
Prdida del 20% de su peso habitual.
Albmina srica menor de 2.1 mg/dl.
Cuenta de linfocitos totales < de 800 ul.
Transferrina menor de 100 mg/dl.

Un ndice de masa corporal (IMC) bajo es un predictor


de mortalidad en los adultos mayores. Al medir de
manera rutinaria el ancho de banda eritrocitaria
Ia
E (RDW), un resultado mayor a 15% se asocia a un
incremento de riesgo de muerte en 151% (HR =
(E. Shekelle)
Kane RL, 2012
2.51). Otro factor asociado a mortalidad son los
niveles muy bajos o muy altos de prealbmina (<258 o
>316mg/dl).

La asociacin de malnutricin e inflamacin crnica en


E adultos mayores mostr una asociacin positiva con
mortalidad.
Ia
(E. Shekelle)
Kane RL, 2012

Existe una relacin directa entre el riesgo de IIb


E desnutricin o desnutricin cuando se padecen 3 o
ms enfermedades crnicas o cncer.
(E. Shekelle)
Saka B, 2010

41
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los sndromes geritricos que frecuentemente se


asocian con desnutricin, por un puntaje del MNA bajo
(<23 puntos) son:
Incontinencia fecal.
IIb
E

Depresin.
Alteraciones del sueo.
(E. Shekelle)
Saka B, 2010
Alteraciones neurolgicas.
Cadas.
Y aquellos ancianos que son asistidos por un cuidador
(dependencia funcional).

Las alteraciones bioqumicas que se asocian a


desnutricin, por un puntaje bajo en el MNA
(<23/30) son:
IIb
E

Menor hemoglobina en la sangre.
Menor nivel de protenas totales.
(E. Shekelle)
Saka B, 2010
Menor nivel de albmina.
Mayor nivel de protena C reactiva.
Mayor velocidad de sedimentacin.

En los pacientes con demencia especialmente en la


enfermedad de Alzheimer, la baja ingesta de los

E alimentos, el catabolismo de la enfermedad y el


postoperatorio, incrementan el riesgo de infecciones,
IIb
(E. Shekelle)
lceras por presin y estimula la prdida de Camina M, 2012
temperatura corporal que en consecuencia
compromete la calidad de vida.

IIb
E A mayor grado de severidad de la demencia se
incrementa la desnutricin.
(E. Shekelle)
Camina M, 2012

En el postoperatorio la desnutricin es un factor de


riesgo que se asocia a trastornos de la marcha, cadas y
fracturas.
E Las fracturas estn favorecidas por:
III
(E. Shekelle)
Baja ingesta de protenas, calcio y vitamina D, lo cual Raynaud-Simon A, 2009
agota la masa sea.
La disminucin de la masa muscular afecta la marcha y
tiene un mayor riesgo de cadas.
la masa grasa protege al hueso en el caso de una cada,
la cual puede esta disminuida por la desnutricin.

42
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

En el paciente con riesgo de desnutricin o con C


R desnutricin se pueden disminuir las complicaciones y
das estancia hospitalaria con el soporte nutricio.
[E. Shekelle]
Johansen N, 2004

El Gasto Energtico Basal (GEB) es el gasto mnimo de


energa por unidad de tiempo para mantener
condiciones basales como la respiracin, circulacin,
actividad endocrina, etc., adems est determinada por
factores como el tamao corporal, edad, sexo,
temperatura. C
R [E. Shekelle]
El uso de alguna frmula para calcular el GEB es Mijn A, 2001
recomendado. Para mayores de 60 aos, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda:

Hombres: (8.8 x Peso (kg))+(1128 x Talla(m))-1071.


Mujeres: (9.2 x Peso (kg))+ (637 x Talla (m)) -302.

Una forma de calcular el GEB en los pacientes


hospitalizados adultos mayores de forma prctica es la C
R siguiente:
ndice de masa corporal <21=21.4kcal/kg por da.
[E. Shekelle]
Alix E, 2007
ndice de masa corporal >21=18.4kcal/kg por da.

La nutricin parenteral est indicada para pacientes


C
R geritricos con un periodo de ayuno de ms de 3 das y
que la nutricin oral o enteral no es posible o ser
ESPEN
Sobotka L, 2009
insuficiente por ms de 7-10 das.

En el paciente frgil se recomienda el uso de A


R suplementos orales, para mejorar y/o mantener su
estado nutricional.
(E. Shekelle)
Volkert D, 2006

Se recomienda el uso de complementos nutricionales


orales que incluyan de 250-500cal/da para disminuir Ia

R la incidencia de lceras por presin. En caso de que se (E. Shekelle)


desarrollen, los complementos orales mejoran la Stratton RJ, 2005
cicatrizacin.
Se sugiere el aporte de protena de 1 a 1.5 gr/kg/da.

La nutricin parenteral es un proceso teraputico

R seguro si es administrado por el equipo de soporte


nutricio.
C
ESPEN
La edad por s misma no es razn para excluir a los Sobotka L, 2009
pacientes para la nutricin parenteral.

43
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuando se inicia la alimentacin oral, enteral o


parenteral, se deben vigilar las alteraciones hidro-
electrolticas, gastrointestinales y cardiovasculares ya
que se presenta con frecuencia el sndrome de B
R realimentacin, especialmente en pacientes que [E. Shekelle]
tuvieron ayuno prolongado y en el postoperatorio se Zeki S, 2011
retras el inicio de la alimentacin por indicacin
mdica, vmito, somnolencia o dolor. (Ver Ver Anexo
5.3, Cuadro 11).
11

4.10 Sndrome de Inmovilidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La inmovilidad se define como la disminucin de la


capacidad para desempear las actividades bsicas de
la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.
III
E Se caracteriza por reduccin de la capacidad para la
actividad fsica, debilidad muscular progresiva y, en
(E. Shekelle)
Montao M, 2010
casos graves, prdida de los reflejos posturales
necesarios para la deambulacin. Se considera una
va comn de presentacin de enfermedades.

El sndrome de inmovilidad se define como la


restriccin del movimiento, generalmente
involuntario y secundario a distintas causas como
problemas fsicos, funcionales, neurolgicos y/o III
E sociales. Repercute en la capacidad de (E. Shekelle)
Shekelle )
desplazamiento de una persona llevando a Gonzlez-Montalvo, 2003
consecuencias en todas las dimensiones (mdico,
psicolgico, social y funcional) que suelen ser
catastrficas en el adulto mayor.

44
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

En el adulto mayor el sndrome de inmovilidad est


condicionado por la disminucin de la reserva
homeosttica y la pluripatologa asociada, lo que
condiciona un deterioro de las funciones motoras y III
E sensitivas. En caso de no tratarse, provoca una
disminucin de la tolerancia a la actividad fsica y
(E. Shekelle)
Gonzlez-Montalvo, 2003
lleva a la prdida de la autonoma funcional. En el
Anexo
nexo 5.3, Cuadro 12 12, se describen las
complicaciones asociadas al sndrome de inmovilidad.

Despus de una admisin hospitalaria por


enfermedad aguda o ciruga, un gran nmero de
adultos mayores sufren una disminucin en la III
E movilidad y en la capacidad para realizar actividades (E. Shekelle)
bsicas de la vida diaria (ABVD), pudiendo Forrest K, 2009
condicionar el sndrome de inmovilidad y sus
consecuencias.

Un 59% de los adultos mayores ingresados en III


E unidades hospitalarias de forma aguda desarrollan
dependencia en al menos una ABVD.
(E. Shekelle)
Prez E, 2001

El pronstico en el adulto mayor con inmovilidad


aguda definida como la prdida rpida y progresiva
de la independencia y de la movilidad durante un III
E mnimo de tres das, tiene una mortalidad aproximada (E. Shekelle)
del 33% en un plazo de tres meses y de un 50% a los Prez E, 2001
12 meses. Se sugiere considerar una urgencia
geritrica a la instalacin aguda de inmovilidad.

La inmovilidad crnica,
crnica se caracteriza por una
progresin lenta, el tiempo que pasa entre una
E inmovilidad aguda a crnica es variable y pueden
existir periodos fluctuantes de recuperacin de la
III
(E. Shekelle)
Chan A, 2005
movilidad. Constituye un factor de riesgo para
hospitalizaciones frecuentes.

45
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La inmovilidad secundaria a una estancia hospitalaria,


IIb
aumenta la probabilidad de presentar algn tipo de
E discapacidad, de precipitar la transicin de
discapacidad leve a grave, e incluso progresar a la
(E. Shekelle)
Gill T, 2010
muerte.

La presencia del sndrome de fragilidad previo a la


IIb
E hospitalizacin, predispone al sndrome de
inmovilidad, sobre todo en el postoperatorio de
cirugas mayores.
(E. Shekelle)
Gill T, 2010

Las principales causas que originan el sndrome de


inmovilidad en el postoperatorio del adulto mayor
son:
Enfermedades o lesiones neurolgicas y msculo-
esquelticas.
Escayolas (aparato de yeso) o frulas ortopdicas, III
corss (cirugas ortopdicas, por ej. Fractura vertebral (E. Shekelle)
E o fractura de cadera).
Enfermedades previas a una ciruga que condicionan
Chan A, 2005

inmovilidad (secuelas de EVC, demencia, entre otras).


Descuido mdico o del cuidador.
Permanencia prolongada en una postura fija en cama
en el periodo postoperatorio inmediato.
Abandono social.

El sndrome de inmovilidad se relaciona con otros


sndromes geritricos que debern sospecharse y
vigilarse en el periodo postoperatorio, como:
lceras por presin.
Sarcopenia y fragilidad
Depresin.
Delirium. Punto de Buena Prctica
Cadas por hipotensin ortosttica.
Estreimiento e impactacin fecal.
Incontinencia urinaria.
Malnutricin y anorexia.
Trastornos del sueo.
Deterioro cognoscitivo.

46
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La hipotensin ortosttica suele ser una consecuencia


del sndrome de inmovilidad. En caso de no atenderse
limitar la bipedestacin y la marcha del paciente
postoperado.
III
E Se define como una disminucin de la presin arterial
sistlica de 20 mm de Hg o una disminucin de la
(E. Shekelle)
Lanier J, 2011
presin arterial diastlica de 10 mm de Hg en los
primeros 3 minutos de iniciar la bipedestacin
comparado con la presin arterial de posicin de
sentado o acostado.

La hipotensin ortosttica se presenta en ms del III


E 20% en pacientes mayores de 65 aos y est
asociado a tiempos de reposo prolongado.
(E. Shekelle)
Lanier J, 2011

Se sugiere iniciar los cambios de posicin


gradualmente, iniciando con el decbito prono para
llevar a la sedestacin progresivamente, realizando
valoraciones de la tensin arterial.
Se debe elevar la cabecera progresivamente, iniciar
C
con 30, 45, 60 y finalmente 90 de flexin de
R columna, el rango entre los cambios sugeridos es de 3
a 5 minutos, con valoracin de la tensin arterial en
(E. Shekelle)
Lanier J, 2011
cada cambio. Se debe realizar la misma tcnica para la
bipedestacin. Esto se realizar todos los das si las
condiciones del paciente los permiten, hasta que
tolere la bipedestacin.

Se recomienda realizar las maniobras necesarias para


prevenir y/o mejorar la hipotensin ortosttica
dentro del programa de rehabilitacin temprana del
paciente postoperado que incluye:
Medias de compresin graduada en miembros plvicos
a permanencia (mientras permanece en reposo).
Maniobra de piernas cruzadas en extensin con
compresin sostenida (isomtricos) de las mismas C
R
con ligera inclinacin del tronco en flexin. (E. Shekelle)
Ejercicios isomtricos de miembros superiores e Lanier J, 2011
inferiores y de msculos abdominales durante los
cambios de posicin.
Elevacin de miembros plvicos por arriba del nivel
del corazn durante 15 a 30 minutos al menos 3
veces al da.
Movilizacin activa, libre o asistida por cuidador para
tobillos, es decir, arriba y abajo, mover el pie haciendo
crculos con el tobillo y flexin y extensin de dedos.

47
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La restriccin de la actividad fsica en el adulto mayor


IIb
E hospitalizado incrementa la probabilidad de presentar
una discapacidad leve, moderada o severa,
(E. Shekelle)
Gill T, 2010
independientemente del sexo o la edad.

La inactividad produce un incremento en la excrecin

E de nitrgeno urinario (la prdida promedio puede


alcanzar 2 gramos por da), que conduce a
III
(E. Shekelle)
hiponatremia, edema y disminucin de peso. Kottke F, 2000

La determinacin del potencial de rehabilitacin,


rehabilitacin el
cual es un indicador pronstico de los resultados que

E un paciente alcanzar dentro de un programa


teraputico, puede valorarse mediante el ndice de
Barthel (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 13
IIb
(E. Shekelle)
13) tanto en el RinzaGonzlez, 2009
periodo preoperatorio como en el periodo
postoperatorio.

Un marcador pronstico negativo en el potencial de


rehabilitacin es la dependencia en ms de tres de las
ABVD o una calificacin menor de 30 en el ndice de IIb
E Barthel. Una calificacin mayor de 60, se relaciona (E. Shekelle)
con mayor probabilidad de continuar y presentar RinzaGonzlez, 2009
mejora funcional al egreso hospitalario con un
programa de rehabilitacin domiciliario.

Mltiples estudios recomiendan la aplicacin de un


programa de rehabilitacin temprana en el periodo
postoperatorio del adulto mayor. Esta es una
A
R intervencin efectiva que se recomienda con la
finalidad de restaurar o reincorporar al individuo a
(E. Shekelle)
Liu C, 2009
su estado de funcionalidad e independencia mxima o
a mantener e incrementar las funciones residuales
para prevenir una discapacidad.

48
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se recomienda iniciar con un programa de


rehabilitacin temprana con movilizacin temprana
de los segmentos corporales libres y tcnicas de
rehabilitacin pulmonar, asistido por familiar o
cuidador, con el objetivo de evitar la inmovilidad ante
cualquier intervencin hospitalaria, incluyendo las Punto de Buena Prctica
cirugas. (Ver
Ver Anexo
Anexo 5.3, Cuadro 14 14 y Cuadro 15).
15
En el adulto mayor con comorbilidades y/o
discapacidad previas a la ciruga se deber ajustar un
programa acorde a la patologa y severidad de las
mismas.

Con la inmovilidad total, la fuerza muscular


E disminuye en forma progresiva en un rango de 0.7 a
1.5% por da, hasta llegar a una disminucin mxima
III
(E. Shekelle)
de la fuerza global de 25 a 40%. La disminucin es
Kottke F, 2000
mayor despus de la primera semana de inmovilidad
total.

El desgaste muscular es el factor contribuyente ms


E importante para la disminucin de fuerza muscular y
la aparicin de contracturas. La contractura muscular
Ia
(E. Shekelle)
es una de las principales causas de inmovilidad y suele
Liu C, 2009
progresar al desarrollo de discapacidad severa en el
adulto mayor postoperado.

Ia
E En la mayor parte de los casos la contractura
muscular por inmovilidad es evitable.
(E. Shekelle)
Liu C, 2009

Las contracturas musculares, principalmente de los


msculos de miembros inferiores, condicionan a Ia
E mediano y largo plazo limitaciones para realizar las (E. Shekelle)
ABVD como aseo, bao, vestido lo cual incide Liu C, 2009
negativamente en la calidad de vida del paciente.

El orden en que progresa la debilidad muscular en


sujetos despus de 4 a 6 semanas de reposo en cama
forzado es: III

E

Msculos gastrocnemios.
Msculo tibial anterior.
(E. Shekelle)
Kottke F, 2000
Msculo de la cintura escapular.
Msculo bceps.

49
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se debe iniciar con un adecuado control postural que


implica la alineacin de los segmentos corporales de
forma simtrica, evitando posturas antilgicas o
viciosas, para evitar contracturas. Adems
movilizaciones con cambio de postura cada dos horas Punto de Buena Prctica
con el objetivo de liberar zonas de presin. Se debe
considerar la regin anatmica postoperada para
decidir el tipo de movilizacin. (Ver
Ver Anexo 5.3,
Cuadro 1616).

Durante la hospitalizacin, se recomienda iniciar con

R un programa de estiramiento muscular activo asistido


de las cuatro extremidades, en el postoperatorio
C
(E. Shekelle)
inmediato ste se puede realizar por el cuidador o Kottke F, 2000
personal de salud.

No se debe restringir el movimiento articular, ni


muscular, de lo contrario se desarrollar rigidez con
limitacin del arco de movimiento. C
R Si el paciente debe permanecer en cama, aun cuando (E. Shekelle)
se encuentren colocados en la posicin correcta, Kasper CE, 2002
desarrollar contracturas progresivas en flexin de la
cadera y la rodilla si no se moviliza.

Debido a que los msculos de mayor tamao, en


especial, los de extremidades inferiores, pierden
fuerza de manera desproporcionada, se recomienda
incluir en el programa de rehabilitacin inicial del
adulto mayor postoperado ejercicios a base de
movilizacin activo-asistidas a tolerancia con el
objetivo de mantener o mejorar el arco de movilidad Punto de Buena Prctica
de las 4 extremidades, con reducacin de marcha si la
ciruga lo permite. En cirugas que no permiten iniciar
marcha con apoyo total de los miembros plvicos
(cirugas de cadera y rodilla) se recomienda iniciar
descargas parciales de peso con asistencia de
andadera en el postoperatorio inmediato.

Al egreso del paciente se recomienda la


implementacin de un programa de estiramiento
muscular con resistencia progresiva de 2 a 3 veces A
R por semana con una progresin paulatina en la (E. Shekelle)
intensidad del ejercicio (a tolerancia del paciente) ya Liu C, 2009
que es una intervencin efectiva para mejorar la
funcionalidad en el adulto mayor con algn grado de
deterioro funcional.

50
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

En pacientes con el programa de estiramiento con


resistencia progresiva se apreci:
Mejora significativa en la capacidad fsica global del
adulto mayor.
Mejora en la calidad de vida
E Mejora en la limitacin funcional
Ia
(E. Shekelle)
Mejora en la velocidad de marcha del adulto mayor. Liu C, 2009
Mejora en la fuerza muscular.
Los pacientes con osteoartrosis reportan reduccin
del dolor despus del programa de estiramiento
muscular.

La movilizacin y rehabilitacin temprana en el


periodo postoperatorio es importante debido a que si
presenta rigidez articular (limitacin del arco de
movilidad) y compromete la extensin completa de
las articulaciones de rodilla, cadera y columna dorso-
lumbar, no se podr lograr la bipedestacin ni la III
marcha del paciente. (E. Shekelle)
E En miembros superiores el riesgo de contracturas se
Kottke F, 2000

sita en muecas, hombros y codos que condiciona


limitacin funcional de actividades de aseo personal,
asistencia para transferencias, bao, vestido y
alimentacin.

Se debe preservar la fuerza y coordinacin muscular


R por medio de un programa de fortalecimiento
muscular ya sea por ejercicios isomtricos o
C
(E. Shekelle)
RodrguezDaz O, 2009
isotnicos sin resistencia.

El programa de rehabilitacin en el periodo


C
R postoperatorio debe de programarse al conocer el
grado de capacidad existente previa y posterior al
(E. Shekelle)
RodrguezDaz O, 2009
evento quirrgico.

51
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los objetivos del programa de rehabilitacin deben ir


dirigidos a:
Alivio del dolor (aplicar crioterapia a la regin de
herida quirrgica cerrada las primeras 48 horas, solo
en extremidades) como medida antiedema y
antilgica.
Aplicar calor local a las extremidades que presenten
dolor durante la movilizacin asistida (ejemplo:
cadera, rodilla, hombro) con la siguiente tcnica:

R o Utilizar compresa hmeda y caliente envuelta en


lienzo o toalla.
C
(E. Shekelle)
o Aplicar 10 minutos previos al inicio de RodrguezDaz O, 2009
movilizaciones.
o Se pueden utilizar bolsas de solucin
precalentadas, bolsa de hule, compresa de gel,
cojn de semillas, cojn elctrico. Siempre con la
precaucin de no quemar al paciente.
Estiramiento muscular a tolerancia.
Movilizacin activo-asistida (por cuidador) de las 4
extremidades (si la regin anatmica postoperada lo
permite).

Recomendaciones para evitar el deterioro de la


funcionalidad del paciente postoperado.
Utilizar en el periodo postoperatorio las prtesis
dentales, guardas, anteojos y dems implementos que
el paciente utilice en su vida cotidiana.
Se debe proporcionar un apoyo socio-familiar
adecuado y de preferencia tener un cuidador primario
a permanencia durante el periodo postoperatorio.
Se debe tener una adecuada iluminacin de la
habitacin desde el periodo postoperatorio y respetar Punto de Buena Prctica
el ciclo sueo vigilia del paciente para no alterar
horarios de sueo.
El programa de rehabilitacin y recomendaciones
debe darse de preferencia por escrito y con imgenes.
Se deben eliminar barreras arquitectnicas en la
habitacin del paciente y posteriormente en domicilio
para la prevencin de cadas.
Se sugiere el uso de ayudas tcnicas para fomentar en
lo posible, la independencia funcional. (Ver
Ver Anexo
5.3, Cuadro 1717 ).

52
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

4.11
4.11 lceras por presin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La lcera por presin es una lesin localizada en la piel


III
E y/o tejido subyacente por lo general, sobre una
prominencia sea como resultado de la presin en
(E. Shekelle)
EPUAPNPUAP, 2009
combinacin con friccin o cizallamiento.

La presencia de lceras por presin se asocia con


III
E estancia hospitalaria prolongada y la intervencin
tarda de rehabilitacin. stas se complican
(E. Shekelle)
Forrest K 2009
principalmente con sepsis.

Las tasas de incidencia de lceras por presin varan


considerablemente segn la situacin clnica:
Del 0.4% al 38% en cuidados intensivos (incluye
periodo postoperatorio inmediato).
IIb
Del 2.2% a 23.9% en el cuidado a largo plazo.
E Del 0% a 17% en atencin domiciliaria.
(E.
(E. Shekelle)
Lyder CH, 2003
Por lo anterior, es prioritario tener una intervencin
temprana de prevencin en el periodo postoperatorio
inmediato del adulto mayor.

Las lceras por presin tienen una estrecha correlacin


III
E con la edad. Hay mayor riesgo de presentar lceras por
presin en pacientes mayores de 65 aos y es ms
(E. Shekelle)
Whittington K, 2000
frecuente su presentacin en mujeres.

En pacientes con eventos agudos (por ejemplo, en el


postoperatorio inmediato) las lceras por presin son
IIb
E ms comunes en: regin sacra y talones. En pacientes
con inmovilidad crnica las zonas ms frecuentes son
(E. Shekelle)
Brunet F, 2012
las isquiticas (30%), trocnter mayor (20%), sacro
(15%) y talones (10%).

53
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La etiologa es multifactorial, incluye:


Factores intrnsecos.
o Estado nutricional.
o Estado cognoscitivo. IIb
(E. Shekelle)
E Factores extrnsecos:
o Tipo de superficies.
Brunet F, 2012
o Humectacin de piel.
o Asociacin con otros sndromes geritricos
coexistentes en el periodo postoperatorio.

Los signos de prdida de integridad de los tejidos son:


Variacin del color de piel.
Ampollas.
Erupciones.
Tumefaccin.
Variacin de la temperatura. III
E Pstulas pequeas (E. Shekelle)
Pelo que crece hacia dentro de la lesin Garber S, 2005
Hematomas.
Regiones hipopigmentadas.
Heridas superficiales.
Piel seca y escamosa.

Se debe realizar una evaluacin completa de los


factores de riesgo perioperatorio que tienen un
impacto potencial para el desarrollo de lceras por
presin. El identificarlos permite establecer medidas
preventivas inmediatas y un pronstico de riesgo.

Se deben contemplar los siguientes factores:


Friccin y cizallamiento (ubicar artefactos que
predispongan a esto como sbanas, colchones rgidos,
sondas ejerciendo presin sobre la piel, sujetadores).
Punto de Buena Prctica
Percepcin sensorial.
Estado de salud general.
Estado cognoscitivo.
Desnutricin.
Si cuenta o no con cuidador.
Sndromes geritricos asociados o preexistentes
(inmovilidad, incontinencia, fragilidad, etc.).
Discapacidades asociadas (amputaciones, afasia,
hemiplejia, etc.).

54
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Se ha establecido que un protocolo de prevencin


temprana (desde el periodo postoperatorio inmediato)
IIb
E es una herramienta que ha demostrado un control de
la incidencia de lceras por presin, cuando se instaura
(E. Shekelle)
Brunet F, 2012
como como un programa habitual en los servicios
quirrgicos.

Para pacientes hospitalizados se recomienda el uso de


una herramienta de evaluacin de riesgos
estandarizada. Se recomienda la Escala de Braden
(Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro
Cuadr o 18
18). B
R (E. Shekelle)
Es una escala que se puede utilizar en el postquirrgico Perry D, 2012
inmediato del adulto mayor para establecer los
factores de riesgo de presentar lceras por presin y
as poder incidir especficamente de forma preventiva.

Para la prevencin de las lceras por presin se


recomienda descargar el peso de la regin sacra e
isquion con movilizacin en los siguientes intervalos:
En pacientes en cama, cada 2-3 horas.
En pacientes que logren la sedestacin, cada hora.
Punto de Buena Prctica
En pacientes independientes para ello, cada 30 minutos.
Los pacientes que se encuentren en silla de ruedas la
liberacin de presin debe ser cada 15 minutos.

Dentro de las medidas preventivas se recomiendan:


Adiestramiento al equipo de enfermera y cuidadores
del paciente.
Realizar una evaluacin inicial con escala de Braden y
revisar presencia de lceras por presin preexistentes al
ingreso hospitalario del paciente.
Iniciar intervenciones de prevencin con un puntaje en

R
escala de Braden igual o menor a 16 puntos.
Solicitar intervencin para apoyo nutricio al servicio de
B
(E. Shekelle)
nutricin y diettica (escala de Braden menor a 11 Brunet F, 2012
puntos).
Realizar el bao y aseo del paciente con esponja sin
fricciones o cizallamientos para evitar romper la piel
fragilizada.
Proteger salientes seas con almohadillas liberadoras
de presin, en caso de no contar con ellas forrar bolsas
de agua con lienzos o vendas.

55
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Los cuidados de la piel deben incluir:


Evaluar diariamente la piel del paciente, la presencia de
hipertermia o puntos de presin en salientes seas que
no mejoran con la liberacin de la presin y
permanecen con hiperemia despus de 30 minutos, se
considerar que se trata de una lcera por presin
grado I.
Minimizar la exposicin de la piel a la humedad con
recambio de paal frecuente y retiro oportuno de ropa
hmeda) limpiando la piel cada vez que sea necesario
para retirar restos de orina y materia fecal.
Supervisar el escape de fluidos por drenajes sondas y B
R
evitar sudoracin excesiva. (E. Shekelle)
Evitar el uso de agua caliente o la excesiva friccin Brunet F, 2012
durante el bao.
Utilizar agentes suaves para el bao (jabn sin perfume
y sin alcohol, glicerina, aceites).
Evitar lociones y perfumes.
Utilizar emolientes despus del aseo para mantener la
humectacin de la piel (cidos grasos esenciales) en
tronco, espalda y las cuatro extremidades.
Evitar uso de cinta adhesiva directamente en piel. Se
sugiere utilizacin de pelculas adhesivas protectoras
emolientes (colodin y otros hidrocoloides).
Evitar el masaje en reas con hiperemia.

En pacientes que ingresan a un quirfano se deben


tener las siguientes consideraciones adicionales:
Duracin de la operacin, identificar el nmero o
aumento de episodios de hipotensin durante la
ciruga.
Evitar la baja temperatura corporal durante la ciruga.
Evitar la inmovilidad o movilidad reducida durante el
primer da del postoperatorio.
Se recomienda colocar al individuo en una postura
R diferente a la mantenida durante la ciruga antes de la
operacin y despus de la misma.
(E.
C
Shekelle)
EPUAPNPUAP, 2009
Elevar el taln completamente (libre de cargas) de
modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de
la pantorrilla sin dejar caer toda la presin sobre el
tendn de Aquiles y reducir el riesgo de aparicin de
lceras por presin en el taln.
La rodilla debera estar ligeramente flexionada.
Prestar atencin a la redistribucin de la presin antes
y despus de la intervencin quirrgica.

56
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La hiperextensin de la rodilla durante un


III
E procedimiento quirrgico prolongado puede causar la
obstruccin de la vena popltea y esto podra
(E. Shekelle)
EPUAPNPUAP, 2009
predisponer a una trombosis profunda en la vena.

En el periodo postoperatorio inmediato se


recomiendan los siguientes cuidados en el adulto
mayor:
R Utilizar un colchn que distribuya la presin en la mesa
de operaciones en aquellos individuos en los que se
C
(E. Shekelle)
haya comprobado riesgo de desarrollar lceras por EPUAPNPUAP, 2009
presin. (Ya se cuenta con varios tipos de superficies
de apoyo con redistribucin de presiones especficos
para uso en quirfano).

Se debe evitar movilizar al paciente con arrastre sobre


la ropa de la cama. Hay que realizar una movilizacin
adecuada, para favorecer la buena circulacin de las C

R diferentes zonas y evitar la rigidez articular.

En caso de personas con independencia funcional se


(E. Shekelle)
Garber S, 2005

debe aprovechar su capacidad de movimiento,


facilitando y fomentando su actividad fsica (mientras
que el procedimiento quirrgico lo permita).

Se debe utilizar asistencia para las transferencias del


C
R paciente. Se debe utilizar una sbana colocada debajo
del paciente y hacer que dos personas lo levanten
(E. Shekelle)
Perry D, 2012
equilibrando pesos para cambios de posicin y
trasladarlo.

En caso de personas con inmovilidad postoperatoria se


realizarn movilizaciones pasivas de las articulaciones C
R libres (que no interfieran en la regin de cicatriz (E. Shekelle)
quirrgica), aprovechar los cambios posturales, de Garber S, 2005
forma que se abarque todo el arco de movilidad, sin
llegar a producir dolor.

Dentro de los dispositivos para reduccin de la presin


se encuentran camas y colchones de diferentes
III
E caractersticas: colchones o cubre colchones
teraputicos, colchn de sustitucin, colchones de aire
(E. Shekelle)
Garber S, 2005
de presin alternante, cama de aire, asientos para silla
de ruedas.

57
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Hay poca evidencia que apoye el uso de una superficie


de soporte especfico frente a otras alternativas. Pero Ia
E est bien establecido que el uso de cualquier (E. Shekelle)
dispositivo (colchones de aire alternantes, almohadas, Reddy M, 2008
cojines, taloneras) no sustituye a los cambios
posturales frecuentes en cuestin de prevencin.

El tratamiento de lceras por presin debe ser basado


en la evidencia, incluye una evaluacin integral del
adulto mayor en el postoperatorio inmediato con C
R evaluacin inicial de la herida, incluyendo los (E. Shekelle)
siguientes elementos: la historia clnica y estado fsico, GPC Andaluz, 2005
descripcin de la herida, la etiologa de la presin, las
necesidades psicosociales, estado nutricional, y la
colonizacin bacteriana o infecciones agregadas.

El objetivo de la curacin de la herida es la preparacin


del lecho de la herida y la creacin de un ambiente III
ptimo para que la lcera cicatrice mediante: (E. Shekelle)
E

Limpieza de la herida.
Desbridamiento.
Govern de les Illes Balears,
2007
Tratamiento de las flictenas.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin.
Eleccin del apsito.

Se recomienda evitar limpiar la herida con antispticos


cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano.
Tambin se aconseja:
Evitar utilizar agua oxigenada, ya que es bacteriosttica
y se degrada fcilmente con la luz y el calor.
La limpieza de la lcera debe hacerse con la presin
suficiente en la irrigacin. El lavado con una jeringa de
20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la
fuerza suficiente para eliminar escaras, bacterias y C
detritus celulares. (E. Shekelle)
R Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de Govern de les Illes Balears,
apsito. El uso de materiales rugosos o speros (como 2007
gasas o esponjas) provoca pequeos traumatismos en
el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de
infeccin, daa el tejido de granulacin e interfieren en
la curacin.
Secar nicamente la piel perilesional y dejar hmedo el
lecho de la lcera, con el fin de evitar traumatismos por
friccin en esa zona.
Mantener limpios y secos los bordes de la herida y
hmedo el lecho de la lcera.

58
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

La utilizacin continua de povidona yodada puede III


E retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de (E. Shekelle)
contacto y alteraciones sistmicas debidas a su Govern de les Illes Balears,
absorcin por lo que est contraindicado. 2007

La presencia de tejido desvitalizado o necrosado limita


el proceso de cicatrizacin, ya que aumenta la III
E probabilidad de infeccin, dificulta la cicatrizacin y la (E. Shekelle)
valoracin del lecho de la lcera. Para curar la lcera es Govern de les Illes Balears,
imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o 2007
necrosado mediante el desbridamiento.

De los distintos mtodos de desbridamiento se


aconseja el autoltico, el enzimtico y el cortante. Son
mtodos compatibles entre s, y se recomienda que se
C
usen simultneamente para hacer ms eficaz y rpido
R el proceso.
(E. Shekelle)
Govern de les Illes Balears,
2007
La eleccin del mtodo de desbridamiento en un
paciente con lceras por presin debe hacerla el equipo
mdico tratante.

Los agentes no debridantes (hidrogeles o colagenasas) II b


E fueron consistentemente superiores a otros apsitos
para favorecer la cicatrizacin de lceras por presin.
(E. Shekelle)
Reddy M, 2008

No hay mtodos ideales o universales para prevenir y


tratar las lceras por presin. El conocimiento de los
factores de riesgo, las intervenciones preventivas
II b
E preoperatorias y postoperatorias con el empleo de
superficies de apoyo, apsitos y medios de curacin
(E. Shekelle)
Reddy M, 2008
permiten seleccionar los abordajes ms efectivos y
econmicos que cubran las necesidades individuales de
cada paciente.

59
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda


La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica,
Sndromes
Sndromes geritricos asociados a Complicaciones postoperatorias en el adulto mayor. mayor La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingles y espaol.
espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
aos
Documentos enfocados en prevencin,
prevencin, diagnstico y tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda

Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Sndromes geritricos
asociados a Complicaciones postoperatorias en PubMed, pero solo se encontr registrado el
trmino de Postoperative complications en el MeSH, por lo que la bsqueda se limit a humanos,
documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de
documento de Guas de Prctica Clnica y con el trmino validado del MeSh. Se utiliz el trmino
Postoperative Complications.
Complications. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 6 resultados, de los
cuales no se logr utilizar ninguno para la elaboracin de la gua.

Bsqueda Resultado
("Postoperative Complications/complications"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/diagnosis"[Mesh] OR "Postoperative Complications/drug
therapy"[Mesh] OR "Postoperative Complications/mortality"[Mesh] OR
"Postoperative Complications/prevention and control"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/rehabilitation"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/surgery"[Mesh] OR "Postoperative 0 documentos
Complications/therapy"[Mesh]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND
"2002/07/14"[PDat] : "2012/07/10"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]
AND Practice Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))

60
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Algoritmo de bsqueda:
1. Postoperative Complications [Mesh]
2. Complications [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Mortality [Subheading]
6. Prevention and control [Subheading]
7. Rehabilitation [Subheading]
8. Surgery [Subheading]
9. Therapy[Subheading]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10
11. #1 AND #11
12. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
13. # 12 AND # 13
14. Humans [MeSH]
15. # 14 AND # 15
16. English [lang]
17. Spanish [lang]
18. # 16 AND # 17 AND # 18
19. Practice Guideline [ptyp]
20. # 19 AND # 20
21. Adult +19 years [MeSH Terms]
22. # 21 AND # 22
23. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10) AND ( # 13
AND # 15) AND (# 17 OR # 18) AND # 20 AND # 22

Segunda Etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 3 de estos sitios se obtuvieron 59 documentos, de los cuales se utilizaron 5 documentos
para la elaboracin de la gua.

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Postoperative Complications.
Complications. A continuacin se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

# de resultados # de documentos
Sitios Web
obtenidos utilizados
National Guidelina Clearinhouse 17 2
TripDatabase 30 10
National Institute for Health an Clinical Excellence 4 0
Total 51 12

61
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Por ser una gua que contempla diferentes patologas o complicaciones y dirigida a un grupo
poblacional donde la evidencia es poca, se procedi a realizar bsquedas dirigidas de acuerdo a la
patologa o sndrome geritrico obteniendo 97 documentos tiles para la conformacin de la gua.

5.2 Escalas de Gradacin

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico I
controlado aleatorios

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio


controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categora
II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio I
cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos,
III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correIacin, casos y controles y
evidencias categoras I o II
revisiones clnicas

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia


opiniones o experiencia clnica de autoridades en categora IV o de recomendaciones
la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659

62
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica

Cuadro 1. Frecuencia de Delirium Postoperatorio segn tipos de ciruga.

Porcentaje de delirium
Tipo de ciruga
postoperatorio
Ciruga cardiaca 48%
Ciruga aortica 30 50%
Ciruga Vascular 29%
Ciruga Colorectal 38%
Ciruga de cardera de
19 - 44%
emergencia
Ciruga de cadera electiva 4 - 15%
Ciruga correctiva de cataratas < 5%
Modificado de: Allen SR, Frankel HL. Postoperative complications: delirium. Surg Clin North Am. 2012;92(2): 409-31

Cuadro 2. Nemotecnia para la etiologa de delirium (estado confusional


agudo) en pacientes quirrgicos

Causas de delirium postoperatorio


I Infecciones
M Alteraciones Metablicas
C Alteraciones Cognitivas/Sensoriales
O Oxigenacin
N Nutricin, alteracin de deglucin
F Frmacos, Funcin, Sonsa Foley
U Ambiente inUsual/No familiar
S eStrs /Dolor
E Electrolitos/Lquidos
D Disfuncin pulmonar heptica, renal, cerebral
Modificado de: Lagoo-Deenadayalan SA, Newell MA, Pofahl WE. Common Perioperative Complications in Older Patients In:
Rosenthal RA, Zenilman ME, Katlic MR, editors. Principles and Practice of Geriatric Surgery. Second Edition. New York. Springer.
2011. P 361-76.

63
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 3. CAM: MTODO DE EVALUACIN DE LA


LA CONFUSIN
CAM: CONFUSSION ASSESSMENT METHOD
1. Comienzo agudo y curso fluctuante:
fluctuante: demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermera se
obtiene una respuesta afirmativa a las siguientes preguntas:
Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente?
Esta conducta anmala flucta durante el da, es decir, tiende a iniciarse y progresar, o aumentar y disminuir de
gravedad?
2. Alteracin de la atencin:
atencin: respuesta positiva a la siguiente pregunta:
El paciente tiene dificultad para fijar la atencin, por ejemplo, se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir
una conversacin?
3. Pensamiento desorganizado
Tuvo alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilgicas o difusas o
confundi a personas?
4. Nivel de conciencia alterada:
alterada: este sntoma se demuestra por una respuesta diferente a alerta a la pregunta:
Generalmente considerara el nivel de conciencia del paciente como?:
Alerta (normal).
Vigilante (hiperalerta).
Letrgico (somnoliento pero fcilmente despertable).
Semicomatoso (somnoliento pero difcilmente despertable).
Comatoso (no despertable).
Para el diagnstico de sndrome confusional agudo es necesario que se cumplan con los criterios 1 y 2,
ms el criterio 3 o el criterio 4.

Diagnstico de delirium
CAM

Caracterstica 1:
Cambios en el estado mental de
inicio agudo y curso fluctuante

+
Caracterstica 2:
Atencin disminuida.

+
Caracterstica 3: Caracterstica 4:
Cualquiera de
Pensamiento Alteraciones en el nivel
desorganizado las siguientes de conciencia

DELIRIUM
Modificado de: Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

64
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 4. Intervenciones para la prevencin y tratamiento no


farmacolgico del delirium.
ESTRATEGIAS
ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS
ESTRATEGIAS CLNICAS
CONDUCTUALES AMBIENTALES
Valoracin y elaboracin del Informar al paciente y sus Iluminacin adecuada.
plan de manejo por un equipo familiares sobre el delirium. Reloj de 24 h.
geritrico interdisciplinario. Participacin activa de Calendario.
Valoracin de los factores familiares, amigos y Permitir el uso de auxiliares
predisponentes y precipitantes cuidadores. auditivos y anteojos.
antes de 24h del ingreso. Reorientar al paciente de Favorecer patrones
Valoracin de la presencia de forma continua en tiempo, adecuados e higiene del
delirium al ingreso y cada 24 h. persona y espacio. sueo.
Tratamiento de todas las causas Realizar actividades Reducir el ruido al mnimo,
subyacentes. cognoscitivamente especialmente durante la
Consideracin especial en la estimulantes. noche.
valoracin de pacientes con Estimular la movilizacin.
dificultades para la Las sujeciones mecnicas y
comunicacin (EVC, restricciones fsicas no deben
hipoactivo), demencia, ser utilizadas.
utilizadas
intubacin orotraqueal, Detectar caractersticas que
traqueostoma. prevean comportamiento
Valorar los dficits visuales y violento y usar de tcnicas
auditivos. para tranquilizar verbales y
Evitar la colocacin de sondas. no verbales.
Revisar y ajustar la polifarmacia. Programa educacional
Modificar horarios de dirigido a mdicos y
medicamentos para evitar que enfermeras.
interrumpan el sueo.
Prevencin, bsqueda y
tratamiento de los procesos
infecciosos.
Detectar y manejar de forma
adecuada el dolor.
Adecuada hidratacin.
Valoracin de la presencia de
hipoxia y administrar oxigeno de
ser necesario.
Detectar y tratar estreimiento
y retencin aguda de orina.
Valorar la posibilidad de
demencia o depresin psictica.

Tomado de: Medina-Chvez JH, Fuentes-Alexandro SA, Gonzlez-Hernandez OW, Gutirrez-Hermosillo H, Franco-Vergara BC,
Rodriguez-Garcia R. Gua de Prctica Clnica. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado.
Mxico. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2011 Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

65
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 5. Diagnstico diferencial de delirium postoperatorio y DCPO

Caractersticas Delirium Postoperatorio Disfuncin Cognoscitiva Postoperatoria

Debut Horas a Das Semanas a meses

Aparicin Aguda Subaguda


Duracin Das a semanas Semanas a meses
Atencin Alterada Alterada
Estado de Alerta Alterado Normal
Reversibilidad Usualmente reversible Es reversible, sin embargo puede cronificarse
Modificado de: Krenk L, Rasmussen LS. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly - what are the
differences? Minerva Anestesiol. 2011 Jul;77(7):742-9

Cuadro 6. Factores potenciales de riesgo para trastorno cognitivo


postoperatorio.
Factores de riesgo Factores asociados al Factores asociados a
Asociados al paciente tipo de ciruga medicamentos
Edad avanzada Duracin de la Anticolinrgicos (Atropina,
operacin Escopolamina)
Bajo nivel escolar
Ciruga cardiaca Psicofrmacos (antidepresivos
Insuficiencia cardiaca (circulacin tricclicos, neurolpticos)
extracorprea)
Cardiopata coronaria Inmunomoduladores
Ciruga de las (glucocorticoides, prometazina)
Enfermedad extremidades con
cerebrovascular implantacin de Antiparkinsonianos
prtesis.
Enfermedad pulmonar Quimioterpicos
obstructiva crnica Ciruga vascular y
neuroquirrgica Agentes cardiovasculares
Enfermedad vascular (digitlicos, bloqueadores de ACE,
perifrica Dolor postoperatorio betabloqueantes)

Fiebre, inflamacin, sepsis Anestsicos (benzodiacepinas,


opioides, barbitricos, ketamina)
Depresin, demencia,
inmovilidad Antagonistas H2.

Alcoholismo

Modificado de: Grape S. Ravussin P, Rossi A, Kern C., Steiner LA, Postoperative cognitive dysfunction. Trends In Anaesthesia and
Critical Care (2012), doi:10.1016/j.tacc.2012.02.002

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 7. Examen Mini- Folstein.


Mini-Mental de Folstein.

(NO SABE LEER NI ESCRIBIR_______ AOS DE ESCOLARIZACIN:_______ PUNTOS


ORIENTACIN EN EL TIEMPO Y ESPACIO.
ESPACIO
QU DIA DE LA SEMANA ES HOY?
CUL ES EL AO?
CUAL ES EL MES? 0-5
CUAL ES EL DA?
CUAL ES LA ESTACIN DEL AO? (MXIMO 5 PUNTOS)
"DGAME EL NOMBRE DEL HOSPITAL,
EN QUE PISO ESTAMOS?
EN QUE CIUDAD ESTAMOS? 0-5
EN QUE ESTADO VIVIMOS?
EN QUE PAS ESTAMOS? (MXIMO 5 PUNTOS.)
FIJACIN
"REPITA ESTAS PALABRAS: CABALLO, PESO, MANZANA".
0-3
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA PALABRA SEA CORRECTA. (MXIMO 3 PUNTOS.)
CONCENTRACIN Y CLCULO
"SI TIENE 100 PESOS Y ME LOS DA DE SIETE EN SIETE, CUNTOS LE QUEDAN?"
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA DIFERENCIA SEA CORRECTA AUNQUE LA ANTERIOR FUERA 0-5
INCORRECTA. (MXIMO 5 PUNTOS.)
MEMORIA.
"RECUERDA USTED LAS TRES PALABRAS QUE LE DIJE ANTES? DGALAS" 03
(MXIMO 3 PUNTOS).
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN.
CONSTRUCCIN
"QU ES ESTO? (MOSTRAR UN RELOJ)
02
Y ESTO? (MOSTRAR UN BOLGRAFO). (MXIMO 2 PUNTOS.)
"REPITA LA SIGUIENTE FRASE: NI SI, NI NO, NI PERO". (1 PUNTO). 01
"TOME EL PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DBLELO POR LA MITAD Y PNGALO EN EL SUELO"
03
(ANOTE UN PUNTO POR CADA ORDEN BIEN EJECUTADA). (MXIMO 3 PUNTOS).
"LEA ESTO Y HAGA LO QUE DICE:" CIERRE LOS OJOS (1 PUNTO). 01
"ESCRIBA UNA FRASE COMO SI ESTUVIERA CONTANDO ALGO EN UNA CARTA" (1 PUNTO). 0-1
"COPIE ESTE DIBUJO" (1 PUNTO). 0-1
(CADA PENTGONO DEBE TENER 5 LADOS Y 5 VRTICES Y LA INTERSECCIN
FORMA UN DIAMANTE)

NOTA: TANTO LA FRASE COMO LOS PENTGONOS CONVIENE TENERLOS EN


TAMAO SUFICIENTE PARA PODER SER LEDOS CON FACILIDAD. EL PACIENTE
DEBER UTILIZAR ANTEOJOS SI LOS NECESITA HABITUALMENTE.

TOTAL
TOTA L ________
PUNTO DE CORTE: 24-30 PUNTOS NORMAL.
GRADO DE DETERIORO COGNOSCITIVO: 19-23 = LEVE; 14 18 = MODERADO; Menor a 14 = GRAVE.
Modificado de: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of
patients for the clinician. J psychiatric Res. 1975;19:189-98.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 8. Factores asociados con polifarmacia

Factores relacionados al sistema de salud


Aumento de la expectativa de vida.
Desarrollo de nuevas terapias y tecnologas.
Incremento del uso de estrategias preventivas.
Factores relacionados a los pacientes
Edad.
Gnero.
Raza o Etnia.
Estatus Socioeconmico.
Condiciones clnicas.
Terapia mdica.
Comportamiento.
Factores relacionados con el mdico
m dico
Premisas (costumbres).
Seguimiento de Guas Clnicas.
Hbitos de Prescripcin.
Comportamiento.
Interaccin entre paciente y mdico
m dico

Modificado de: Hovstadius B, Petersson G. Factors leading to excessive polypharmacy. Clin Geriatr Med. 2012 May;28(2):159-72.

Cuadro 9.
9. Evaluacin para el sndrome
sndrome de fragilidad

Criterios de Ensrud para el fenotipo de sndrome de


Fragilidad
1. Prdida de peso de 5% o mayor en los ltimos 3 aos
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces de una silla sin el
empleo de los brazos.
3. Pobre energa identificado con una respuesta negativa a la pregunta:
Se siente usted lleno de energa?

Ningn criterio= robusto


1 criterio=prefrgil
2 ms criterios= frgil
Modificado de: Ensrud K, Ewwing SK, Taylor BC, Fink HA. Cawthon PM, Stone KL, et, al. Comparision of 2 fraily index for prediction
of fall, disability, fractures and death in older woman. Arch Int Med.2008 feb 25;l68(4): 382-9

68
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 9. Intervenciones para la prevencin de cadas en los adultos


mayores hospitalizados
Factor de Riesgo Intervencin
Revisin de medicamentos, descontinuar frmacos o sustituir el frmaco
Toxicidad farmacolgica
agresivo

Favorecer la hidratacin, descontinuar medicamentos agresores, evitar


Hipotensin postural
estancia prolongada en cama, monitorear presin arterial ortosttica

Identificar y tratar la causa (s), proveer cuidados de soporte (hidratacin,


Delirium supervisin), control de agitacin y agresividad con dosis bajas de
antipsicticos si se requiere

Entrenamiento de balance y marcha (descarga parcial de peso, sedestacin


Alteraciones del
progresiva, marcha asistida, reducacin de propiocepcin de planta de pie),
equilibrio y marcha
terapia fsica y ocupacional, ajustar frmacos que afectan el balance

Debilidad muscular Favorecer actividades a niveles mayores de lo posible y referir a terapia fsica

Incontinencia urinaria o Ordenar esquema de evacuacin regular, adicionar fibra e hidratacin,


fecal monitorizar funcin vesical e intestinal.
Modificado de: Amador LF, Loera JA. Preventing postoperative falls in the older adult. J Am Coll Surg. 2007 Mar;204(3):447-53.

69
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

CUADRO 10. Mini--nutritional


10. Cuestionario para establecer riesgo de desnutricin Mini
assessment (MNA)

70
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 11
11. Fisiopatologa y Consecuencias del Sndrome de
Realimentacin

71
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 12
12. Manifestaciones clnicas del sndrome de inmovilidad

Efectos endcrinos y
Sistema Nervioso Central Sistema Muscular Sistema seo
renales

Atrofia de cartlago Aumento de la diuresis y


Alteracin de la sensibilidad Disminucin y prdida
articular que desplazamiento de
superficial y profunda (ej. progresiva de la
predispone a la lquido extracelular que
Propiocepcin) fuerza muscular
osteoartrosis propicia edema

Disminucin de la actividad Disminucin de la Disminucin de la


Osteoporosis
motora gruesa y fina resistencia sensibilidad a la insulina

Aumento de la
Labilidad neurovegetativa Atrofia muscular Osteopenia
natriuresis

Alteraciones de la Disminucin de la
Trastornos emocionales y de Desequilibrio hidro-
coordinacin visual fuerza y resistencia de
la conducta electroltico
espacial. tendones y ligamentos

Alteraciones de la Hipercalciuria
Deterioro cognoscitivo percepcin del Anquilosis articular.
esquema corporal. Litiasis renal

Aparato
Aparato Respiratorio Aparato
Ap arato Digestivo Piel
Cardiovascular

Disminucin de la capacidad
Aumento de la
vital (insuficiencia Anorexia Atrofia cutnea
frecuencia cardiaca
restrictiva)

Disminucin de la ventilacin
Disminucin de la
voluntaria mxima Estreimiento lceras por presin
reserva cardiaca
(insuficiencia restrictiva)

Variaciones regionales de la Hipotensin Enfermedad por reflujo


ventilacin/perfusin ortosttica gastro-esofgico

Alteraciones del mecanismo


de la tos que propician la
Tromboflebitis
acumulacin y mal manejo de
secreciones bronquiales.

En el postoperatorio
inmediato se asocia a
tromboembolia pulmonar.
Modificado de: Chan A, Vallbona C. Inmovilizacin. En: Garrison S. Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 2 ed. Espaa.
Editorial McGraw-Hill/Interamericana. 2005, Cap. 2. Pp 10-23

72
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 13
13. ndice de Barthel para las actividades bsicas de la vida diaria

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin


- Totalmente independiente 10
Alimentacin - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
- Independiente: entra y sale solo del bao 5
Lavarse (bao)
- Dependiente 0
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos 10
Vestirse - Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Aseo - Independiente para lavarse cara, manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5
(arreglarse) - Dependiente 0
- Continencia normal 10
Deposiciones
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
(valrese la
administrarse supositorios o lavativas 5
semana previa)
- Incontinencia 0
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
Miccin
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar
(valrese la
de la sonda 5
semana previa)
- Incontinencia 0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa 10
Usar el retrete - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Independiente para ir del silln a la cama 15
Traslado silln-
silln- - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
cama - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros 10
Deambulacin
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo 5
- Dependiente 0
Resultado Grado de dependencia TOTAL

Menor a 20 Dependencia Total


Interpretacin 20-
20 -35 Dependencia Grave
4 0 -55 Dependencia Moderado
_ ________
60 o mas Dependencia Leve
100 Independiente
Adaptado de: Baztn JJ, Prez del Molino J, Alarcn T, San Cristbal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J. ndice de Barthel: Instrumento
vlido para la valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40.

73
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 14. Programa de Rehabilitacin sugerido para el periodo


postoperatorio para evitar la inmovilidad.
inmovilidad.

Movilizacin progresiva en inmovilidad total


Cambios posturales pasivos cada 2 horas.
Ejercicios pasivos para preservar el rango de movilidad articular y puede aplicarse calor sobre
articulaciones para incrementar el estiramiento y reducir el dolor.
En cuanto el paciente lo permita: realizar movilizacin activa - asistida en la cama (girar hacia los lados y
flexionar el tronco hacia delante y posteriormente sentarse con los pies apoyados en el suelo (si la
ciruga realizada lo permite).
Incrementar gradualmente el tiempo en sedestacin hasta mantener el equilibrio sin ayuda y pueda
sentarse al menos 30 minutos 3 veces al da.

Sedestacin en silln
La transferencia de la cama -silla se realizar con el paciente sentado en la cama y con los pies apoyados
en el suelo, apoyar los brazos del silln e impulsar el cuerpo hacia adelante y hacia arriba.
Se debe aumentar progresivamente el tiempo sentado fuera de la cama durante el da, comenzando por
una hora dos veces al da.
Se propiciar una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de
almohadas y continuar ejercitando la movilizacin de las 4 extremidades.
En bipedestacin
El paciente debe intentar levantarse y mantenerse en pie ayudado por dos personas o apoyndose en
una andadera situada enfrente.
Intentar mantener posicin erecta sin flexionar caderas ni rodillas.
Practicar el equilibrio con el apoyo sobre un solo pie descargando peso de forma alterna en cada
miembro plvico.
Deambulacin
En caso de que la ciruga no intervenga en la deambulacin se sugiere:
Practicar la deambulacin diaria, a paso lento pero con distancias crecientes
Vigilar la aparicin de automatismos (ej: balanceo de brazos) y la tolerancia cardiorrespiratoria.
Inicialmente se puede utilizar un andadera o bastn (previene riesgo de cadas postoperatorias).
Modificado de: Rodrguez-Daz O. Rehabilitacin funcional del anciano. MEDISAN. 2009; 13(5). Y de: Grape S. Ravussin P, Rossi A,
Kern C., Steiner LA, Postoperative cognitive dysfunction. Trends In Anaesthesia and Critical Care (2012).

74
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 15. Tcnicas de rehabilitacin


rehabilitacin pulmonar sugeridas en el
postoperatorio del adulto mayor.
TCNICA REALIZACIN DE LA TCNICA
Consiste en entrenar al paciente para que utilice el diafragma mientras relaja los msculos
Respiracin
abdominales durante la inspiracin. El paciente puede notar como el abdomen se eleva, mientras
diafragmtica
que la pared del trax se mantiene esttica.
Respiracin con
El paciente contrae o frunce labios durante la espiracin para evitar el atrapamiento de aire
labios fruncidos
provocado por el colapso de las vas respiratorias pequeas.
o apretados
Respiracin El paciente utiliza una accin de mbolo con la lengua para proyectar mbolos de aire hacia la
glosofarngea regin posterior del paladar, es decir, hacia trquea y pulmones
La utilizacin del efecto de la gravedad durante los cambios de postura puede mejorar la
Drenaje Postural movilizacin de secreciones. Hay diversas posturas pensadas para conseguir la mxima evacuacin
de secreciones de cada segmento pulmonar.

El paciente se sienta inclinado hacia adelante e inicia una tos deliberadamente y calculada en el
Tos controlada
tiempo, con fuerza suficiente para expulsar el moco es provocar colapso de las vas respiratorias.

Con esta tcnica, se aplica una presin manual a nivel del apndice xifoides en direccin
ascendente del abdomen durante el momento de la espiracin. El objetivo es:
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Facilitar la movilizacin y eliminacin de secreciones bronquiales.
Prevenir complicaciones respiratorias agudas.
Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboracin siempre
que sea posible. Lavarse la mano previa y posterior a la realizacin del ejercicio.
Elevar la cama de 30 a 45.
Colocar al paciente en una posicin cmoda y confortable, con la cabeza flexionada ligeramente
Tos Asistida hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro.
Incentivar al paciente a realizar una inspiracin lenta y profunda por la nariz, manteniendo la
respiracin durante unos segundos. Durante la fase espiratoria pedir al paciente que tosa
simultneamente o de forma enrgica para facilitar la expectoracin.
Se debe valorar la eficacia de la tos; sta se caracteriza por un sonido grave y profundo, mientras
que una tos ineficaz tiene un sonido agudo.
Repetir esta maniobra respiratoria.
Realizar la higiene bucal.
Acomodar al paciente.
Lavarse las manos.
Aumenta ventilacin
Expansin
Inspiracin lenta por nariz dirige al aire hacia la mano del terapeuta el cual
pulmonar
ejerce resistencia para aumentar fuerza de msculos intercostales
Se deben realizar con el dorso de mano en forma ascendente desde lbulos basales hasta regin
supraescapular.
Desprende secreciones bronquiales.
Vibraciones
Inspira por nariz, espira tcnica de labios fruncidos
palmopercusin
Durante espiracin terapeuta ejerce vibraciones sobre trax aumentando la
presin segn se deprima caja torcica
Rtmica y progresiva
ltima fase de la rehabilitacin respiratoria
Readaptacin al Su objetivo: Optimizar capacidad vital y conseguir recuperacin total
esfuerzo Se otorga un programa de ejercicios fsicos de miembros superiores, columna y caja torcica,
msculos respiratorios
Modificado de: Kottke F, Lehmann J. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4 ed. Espaa: Editorial Mdica Panamericana. 2000.
p. 448 465.

75
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 16
16. Tcnicas de Higiene Postural
POSICIN CARACTERSTICAS
La cabeza en la lnea media sobre una almohada plana que se adapte fcilmente al cuello y
conserve las lordosis y cifosis fisiolgicas.

La cintura escapular y plvica irn equilibradas y horizontales evitando la asimetra de la


pelvis.

Se pueden colocar almohadas suaves debajo de talones y debajo de muslo.

Colocar dispositivos que eviten la rotacin externa de los miembros plvicos y evitar la
posicin en equino colocando cojines en regin inferior del trocnter y regin plantar para
alinear tobillos a 90 grados con lo que se evita la retraccin del tendn de Aquiles y del
Decbito trceps sural asegurando la posicin plantgrada.
supino.
Es bien Los miembros torcicos se colocan en diferentes posiciones en forma alternante:
tolerado
Hombro a 90 grados de abduccin y leve rotacin interna.

Codo a 90 grados de flexin y antebrazo en leve pronacin.

Mueca con leve extensin. Flexin a 45 grados de articulaciones interfalngicas y


pulgares en oposicin, abduccin y leve flexin.

Con frula: se colocar mano en leve dorsiflexin de mueca, extensin de


metacarpofalngicas e interfalngicas y pulgar en extensin y oposicin (se muestra
imagen del molde para realizarlo con yeso).

Conservar un mximo de 2 horas. Se recomienda utilizarla para realizar las labores de


higiene y aseo, cambio de ropa de cama y liberacin alterna de puntos de presin.
Decbito
Lateral Favorece la flexin del tronco, caderas y rodillas.

Se debe liberar la presin entre ambas rodillas colocando almohada entre las mismas.

El paciente que se encuentra en sedestacin debe liberar puntos de presin de la regin


Sedestacin sacra y gltea tambin cada dos horas. Se realiza carga por el cuidador por debajo de
axilas y levantndolo repetidas veces para liberarlo la presin.

Modificado de: Kottke F, Lehmann J. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4 ed. Espaa: Editorial Mdica Panamericana. 2000.
p. 448 465.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 17
17. Dispositivos
Dispositivos para asistencia de la marcha
DISPOSITIVO DE
CARACTERISTICAS
AYUDA
Bastones
Soportan entre el 15 al 20 % del peso corporal. Se utilizan con la extremidad
contraria al lado afectado. La altura debe ser individualizaada, y para calcularla se
mide desde el suelo a la apfisis estiloides del cbito.
Indicado en patologa articular o neurolgicas para disminuir el dolor articular
secundario.

Ayuda a mejorar y aumentar la base de sustentacin, balance y equilibrio de


marcha, compensa deformidades y tambin sirve como punto de referencia
cuando existe dficit sensitivo. Puede tener uno o varios puntos de apoyo.
Muletas Se utiliza en caso de presentar debilidad en ambos miembros plvicos o tener
limitacin para el apoyo de un miembro plvico o por una afectacin importante
del equilibrio.

Pueden soportar la descarga del 100% del peso corporal, proporcionan ms


sujecin, descarga y estabilidad.

Existen de dos tipo:


Las que se ajustan al codo (canadienses)
Las axilares. Como complicacin pueden producir lesin compresiva del
plexo braquial.

Su utilizacin aumenta el gasto de energa en la deambulacin hasta un 60%,


por lo que hay que potencializar la fuerza y resistencia muscular de miembros
superiores y tronco.
Silla de Ruedas
Para indicarla se debe considerar a la constitucin, peso, discapacidad y
pronstico funcional del paciente. La estabilidad la consigue con la cabeza y el
cuello en posicin vertical, caderas flexionadas de 90 a 100 grados y en ligera
abduccin, con hombros en rotacin interna, con los brazos y pies apoyados y la
espalda ligeramente inclinada hacia atrs.
Andadera La andadera produce una marcha en tres tiempos: Primero avanza la andadera,
despus uno de los miembros plvicos y posteriormente el otro. Se recomienda
utilizarla en periodos prolongados de inmovilidad, con debilidad generalizada o si
existe inestabilidad de la marcha. Soporta el peso de una extremidad inferior
nicamente y no el total del peso corporal.

Si el paciente realiza marcha parcialmente dependiente o independiente y tiene


control de tronco, la andadera es un implemento importante prevencin de
sndrome de cadas.

Existen diferentes tipos: con asiento, plegables, con cuatro puntos de apoyo, con
ruedas (indicada en dolor de hombros o tendencia a la retropulsin de tronco.

Se contraindica con ruedas en caso de presentar antepulsin de tronco


(debilidad muscular de msculos abdominales o de espalda).
Modificado de: Grape S. Ravussin P, Rossi A, Kern C., Steiner LA, Postoperative cognitive dysfunction. Trends In Anaesthesia and
Critical Care (2012).

77
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Cuadro 18. Escala de


de Braden
Braden para la va
v aloracin del riesgo de lceras
lceras por
por presin.
3. Ligeramente limitada
PERCEPCIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 4. Sin limitaciones
Reacciona ante rdenes verbales pero no
SENSORIAL Al tener disminuido el nivel de conciencia o Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No Responde a rdenes verbales. No
siempre puede comunicar sus molestias o la
Capacidad para estar sedado, el paciente no reacciona ante puede comunicar su malestar excepto mediante presenta dficit sensorial que pueda
necesidad de que le cambien de posicin o
reaccionar ante una estmulos dolorosos (quejndose o quejidos o agitacin o presenta un dficit limitar su capacidad de expresar o
presenta alguna dificultad sensorial que limita
molestia relacionada agarrndose) o capacidad limitada de sentir en sensorial que limita la capacidad de percibir sentir dolor o malestar.
su capacidad para sentir dolor o malestar en al
con la presin. la mayor parte del cuerpo. dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.
menos una de las extremidades.
1. Constantemente hmeda 4. Raramente hmeda
EXPOSICIN A LA 2. A menudo hmeda 3. Ocasionalmente hmeda
La piel se encuentra constantemente La piel est generalmente seca. La
HUMEDAD La piel est a menudo, pero no siempre La piel est ocasionalmente hmeda:
expuesta a la humedad por sudoracin, orina, ropa de cama se cambia de acuerdo
Nivel de exposicin de hmeda. La ropa de cama se ha de caminar al requiriendo un cambio suplementario de ropa
etc. Se detecta humedad cada vez que se con los intervalos fijados para los
la piel a la humedad menos una vez en cada turno. de cama aproximadamente una vez al da.
mueve o gira al paciente. cambios de rutina.
2. En silla 3. Deambula ocasionalmente 4. Deambula frecuentemente
ACTIVIDAD Paciente que no puede andar o con Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, Deambula fuera de la habitacin al
1. Encamado/a
Nivel de actividad deambulacin muy limitada. No puede sostener durante el da pero para distancias muy menos dos veces al da y dentro de la
Paciente constantemente encamado/a.
Fsica su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a cortas. Pasa la mayor parte de las horas habitacin al menos dos horas
una silla o a una silla de ruedas. diurnas en la cama o en silla de ruedas. durante las horas de paseo.
2. Muy limitada
MOVILIDAD 3. Ligeramente limitada
1. Completamente inmvil Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la 4. Sin limitaciones
Capacidad para Efecta con frecuencia ligeros cambios en la
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en posicin del cuerpo o de las extremidades, pero Efecta frecuentemente importantes
cambiar y controlar la posicin del cuerpo o de las extremidades por
la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. no es capaz de hacer cambios frecuentes o cambios de posicin sin ayuda.
posicin del cuerpo s solo/a.
significativos por s solo.
1. Muy pobre 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada
4. Excelente
Nunca ingiere una comida completa. Raramente come una comida completa y Toma ms de la mitad de la mayora de las
Ingiere la mayor parte de cada
Raramente toma ms de un tercio de cualquier generalmente como solo la mitad de los comidas. Come un total de cuatro servicios al
NUTRICIN comida. Nunca rehsa una comida.
alimento que se le ofrezca. Diariamente come alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica da de protenas (carne o productos lcteos).
Habitualmente come un total de
dos servicios o menos con aporte proteico incluye solo tres servicios de carne o productos Ocasionalmente puede rehusar una comida
Patrn usual de cuatro o ms servicios de carne y/o
(carne o productos lcteos). Bebe pocos lcteos por da. Ocasionalmente toma un pero tomar un suplemento diettico si se le
ingesta de alimentos productos lcteos. Ocasionalmente
lquidos. No toma suplementos dietticos suplemento diettico, o recibe menos que la ofrece, o recibe nutricin por sonda
come entre horas. No requiere
lquidos, o est en ayuno y/o en dieta lquida o cantidad ptima de una dieta lquida o por nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la
suplementos dietticos
sueros ms de cinco das. sonda nasogstrica. mayora de sus necesidades nutricionales.
1. Problema PUNTUACIN:
PUNTUACIN
Requiere de moderada y mxima asistencia 2. Problema potencial Sin riesgo de ulceras por presin: 19
para ser movido. Es imposible levantarlo por Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima 3. No existe problema aparente o ms
completo sin que se produzca un deslizamiento asistencia. Durante los movimientos, la piel Se mueve en la cama y en la silla con Riesgo bajo: menor a 75 aos:
ROCE Y PELIGRO entre las sbanas. Frecuentemente se desliza probablemente roza contra parte de las sbanas, independencia y tiene suficiente fuerza 16 o ms puntos. 75 o mas aos:
DE LESIONES hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La muscular para levantarse completamente
15 o ms puntos.
de frecuentes reposicionamientos con mxima mayor parte del tiempo mantiene relativamente cuando se mueve. En todo momento
ayuda. La existencia de espasticidad, una buena posicin en la silla o en la cama, mantiene una buena posicin en la cama. Riesgo moderado: 13-14 puntos
contracturas o agitacin producen un roce casi aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. Riesgo alto: 12 o menos puntos
constante.
Adaptado de: Pancorgo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez F, Lopez-Medina I, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs 2006;54(1):94-1

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

5.4 Figuras
Figuras Relacionadas

Figura 1. Modelos de presentacin de los sndromes geritricos.

Modificado de: Fried LP. Storer DJ, King DE, Lodder F. Diagnosis of illness presentation in the elderly. J Am Geriatr Soc.
1991;39(2):117-123.

79
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

5.5
5.5 Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Abordaje de sndromes geritricos asociados a las Complicaciones Postoperatorias

80
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Algoritmo 2.
2. Abordaje del Delirium postoperatorio

81
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Algoritmo 3. Intervenciones de rehabilitacin


re habilitacin temprana en el perioperatorio
erio peratorio

82
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

5.6 tabla de Medicamentos


Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de los sndromes geritricos en el postoperatorio del Cuadro Bsico
de IMSS

Principio Dosis Efectos


Clave Presentacin Observaciones Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada Adversos

Sublingual.
Adultos: 0.2 a 0.4 Los efectos depresores del SNC se potencian Contraindicaciones:
mg cada 6 a 8 hrs Sol. Inyectable con opiceos, anestsicos, hipnticos, Hipersensibilidad al frmaco,
Intramuscular o 0.3 mg Sedacin, mareo, cefalea, miosis, sedantes, antidepresivos, neurolpticos y en hipertensin intracraneal, dao
4026
Buprenorfina intravenosa. Tableta Analgsico Narctico nusea, sudoracin y depresin general con medicamentos que deprimen el heptico o renal, depresin del
2100
Adultos: sublingual de respiratoria. SNC. Con IMAO, ponen en riesgo la vida por sistema nervioso central e
0.3 a 0.6 mg/da, 0.2mg alteracin en la funcin del SNC, funcin hipertrofia prosttica.
fraccionar dosis respiratoria y cardiovascular.
cada 6 horas.

Adultos: 100 mg Contraindicaciones: trastornos de


Con cido acetilsaliclico, otros AINE,
cada 24 horas. La la coagulacin, asma, insuficiencia
Gragea de Accin antinflamatoria, anticoagulantes se incrementa los efectos
dosis de heptica y renal, hipersensibilidad
liberacin analgsica y antipirtica Nusea, vmito, irritacin gstrica, adversos. Puede elevar el efecto txico del
mantenimiento se al frmaco, lcera pptica,
3417 prolongada: por inhibicin de la diarrea, dermatitis, depresin, metrotexato litio y digoxina. Inhibe el efecto
Diclofenaco debe ajustar a cada hemorragia gastrointestinal,
5501 100 mg. sntesis de cefalea, vrtigo, dificultad urinaria, de los diurticos e incrementa su efecto
paciente. enfermedad cardiovascular. En
Sol. Inyectable: prostaglandinas. hematuria. ahorrador de potasio. Altera los
Una ampolleta de ancianos y adultos de bajo peso
75 mg requerimientos de insulina e hipoglucemiantes
75 mg cada 12 corporal vigilar funcin medular,
orales.
24 horas. renal y heptica.

Sol. Oral 1ml Prolongacin del segmento Qt


Hipersensibilidad a butirofenonas.
equivale a 1mg. Sequedad de mucosas, Medicamentos que prolongan el segmento Qt,
4477 Bloquea los receptores Epilepsia. Enfermedad de
0.25-1 mg VO IV Sol inyectable 1 estreimiento, retencin urinaria, (quinolonas, antiarrtmicos tipo amiodarona,
3252 Haloperidol postsinpticos de la Parkinson. Insuficiencia heptica
cada 4 horas o PRN ml equivale a hipotensin ortosttica, sotalol; antihistaminicos, antidepresivos
3251 dopamina en el cerebro. y/o renal. Depresin del sistema
5mg. Tabletas de extrapiramidalismo, discinesia tricclicos macrlidos, cisaprida etc)
nervioso central.
5 mg tarda.

83
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Contraindicaciones:
Intramuscular o Inhibe la enzima
lcera pptica, sangrado Sinergismo con otros antinflamatorios no Hipersensibilidad al frmaco o a
intravenosa. ciclooxigenasa y por
gastrointestinal, perforacin esteroideos por aumentar el riesgo de efectos otros analgsicos anti-
Adultos: Sol. Inyectable. consiguiente de la
intestinal, prurito, nusea, adversos. Disminuye la respuesta diurtica a inflamatorios no esteroideos,
3422 Ketorolaco 30 mg cada 6 horas, mpulas de sntesis de las
dispepsia, anorexia, depresin, furosemida. El probenecid aumenta su lcera pptica e insuficiencia renal
dosis mxima 120 30mg prostaglandinas.
hematuria, palidez, hipertensin concentracin plasmtica. Aumenta la y ditesis hemorrgica,
mg/da. El tratamiento no debe
arterial, disgeusia y mareo. concentracin plasmtica de litio. postoperatorio de amigdalectoma
exceder de 4 das.
en nios y uso preoperatorio.

Tienobenzodiacepina
Prolongacin del segmento Qt
con afinidad por diversos
Tabletas 10 mg Extrapiramidalismo, somnolencia, Medicamentos que prolongan el segmento Qt, Extrapiramidalismo
receptores
5486
5486 2.5-10 mg cada 12 Sol. Inyectable 1 aumento de peso corporal, vrtigo, (quinolonas, antiarrtmicos tipo amiodarona, Usar con precaucin en Pacientes
Olanzapina como:dopaminrgicos,
4489 horas, IM, VO, IV. amp de 2 ml acatisia, aumento del apetito, sotalol; antihistamnicos, antidepresivos ancianos, demencia y en presencia
serotoninrgicos,
equivale a 10mg hipotensin ortosttica, sequedad tricclicos macrlidos, cisaprida etc). de alteraciones hidroelectrolticas.
histaminrgicos y
de boca, estreimiento.
muscarnicos.
Contraindicaciones:
El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol
Inhibe la sntesis de Reacciones de hipersensibilidad: Hipersensibilidad al frmaco,
aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes
prostaglandinas y acta erupcin cutnea, neutropenia, disfuncin heptica e insuficiencia
Adultos: 500mg Tabletas de ingieren medicamentos inductores del
104 Paracetamol sobre el centro pancitopenia, necrosis heptica, renal grave.
cada 6 horas 500mg metabolismo como: fenobarbital, fenitona y
termorregulador en el necrosis tbulorrenal e Precauciones: No deben
carbamazepina. Metamizol aumenta el efecto
hipotlamo. hipoglucemia. administrarse ms de 5 dosis en
de anticoagulantes orales.
24 horas ni durante ms de 5 das.

La combinacin del
antagonismo de Prolongacin del segmento Qt.
receptores cerebrales de sedacin, sntomas Antecedentes de sndrome
Medicamentos que prolongan el segmento Qt,
20-100 mg cada 12 serotonina (5HT2) y de extrapiramidales, hiperquinesia, neurolptico maligno. Demencia,
Tabletas de 100 (quinolonas, antiarrtmicos tipo amiodarona,
5489 Quetiapina hrs dopamina (receptores somnolencia, nusea, salivacin, pacientes ancianos, alteraciones
mg sotalol; antihistamnicos, antidepresivos
D1 y D2), con mayor estreimiento, hipotensin hidroelectrolticas.
tricclicos macrlidos, cisaprida etc.)
selectividad por los ortosttica, taquicardia, vrtigo, Insuficiencia renal y/o heptica.
5HT2, contribuye al insomnio, fatiga, rinitis, dispepsia.
efecto antipsictico.

Prolongacin del segmento Qt.


Antipsictico
Sntomas extrapiramidales,
Tabletas 2 mg antagonista de Medicamentos que prolongan el segmento Qt, Hiperprolactinemia. Infarto agudo
hiperquinesia, somnolencia,
0.25-1 mg VO cada Solucin va oral receptores 5-HT2 de (quinolonas, antiarrtmicos tipo amiodarona, del miocardio. Lactancia.
3258 Risperidona nusea, salivacin, estreimiento,
12 horas 1ml equivalente a serotonina y D2 de sotalol; antihistamnicos, antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco.
hipotensin ortosttica,
1 mg dopamina. tricclicos macrlidos, cisaprida etc.)
taquicardia, vrtigo, insomnio,
Vida media de 22 horas.
fatiga.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Contraindicaciones:
Intramuscular o
Agonista no selectivo en Hipersensibilidad al frmaco,
intravenosa. Sol. inyectable Nusea, mareos, bochornos,
receptores , d y k de Asociado a benzodiazepinas y alcohol produce traumatismo craneoenceflico,
Adultos 50 a 100 Clorhidrato de taquicardia, hipotensin arterial,
2106 Tramadol opioides con una mayor depresin respiratoria. Los inhibidores de la hipertensin intracraneal y
mg cada 8 horas. Tramadol 100 sudoracin y depresin
afinidad por el receptor monoaminooxidasa potencian sus efectos. disfuncin respiratoria, arritmias
Dosis mxima 400 mg respiratoria.
. cardiacas, psicosis e
mg/da.
hipotiroidismo.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

6. Glosario
Abatimiento funcional (Desacondicionamiento fsico): Incapacidad que tiene el individuo para poder
realizar las actividades bsicas de la vida diaria.

Abduccin; Movimiento por el que una extremidad del cuerpo se aleja de su plano medio.

Actividad:
Actividad: Ejecucin de una tarea o de una accin

Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): Se refieren a tareas propias del autocuidado como baarse,
vestirse, asearse, transferencia, continencia y alimentacin; que son empleadas para valorar el estado
funcional de un adulto mayor.

Actividades instrumentales de vida diaria (AIVD): Implican la capacidad del individuo para llevar a cabo
una vida independiente en la comunidad y vivir solo, se consideran al uso de transporte, ir de compras, uso
del telfono, control de la medicacin y tareas domsticas. Su normalidad puede indicar que conserva
integridad para actividades bsicas de vida diaria y del estado mental.

Adulto mayor.
mayor En trminos legales y convencionales la edad cronolgica se utiliza para fijar obligaciones y
reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales, hay prcticas, experiencias
y disposiciones legales. En nuestro pas se consideran adultos mayores a partir de los 60 aos de edad.

Agotamiento: Sensacin subjetiva de falta de energa fsica.

Alimentacin oral: Introduccin por la boca de comida o alimentos para satisfacer las necesidades
energticas.

Alimentacin: Conjunto de procesos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos relacionados con la ingestin de


alimentos mediante el cual el organismo obtiene del medio los nutrimentos que necesita, as como las
satisfacciones intelectuales, emocionales, estticas y socioculturales que son indispensables para la vida
humana plena.

Antiemtico: Frmaco que impide el vmito o la nusea.

Apsito: Es cualquiera de los diferentes productos que se pueden utilizar para aislar, cubrir, proteger y
optimizar el proceso de cicatrizacin de una herida. Tambin comprende a un grupo de materiales que,
aunque no cubran totalmente la herida, tienen la capacidad de actuar localmente modificando las condiciones
del lecho de la lesin.

Cada: Es un evento por el cual un individuo se precipita al piso con o sin prdida del estado de alerta. Es la
consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad.

Calidad de vida: Condicin que resulta del equilibrio entre la satisfaccin de las necesidades bsicas y la no
satisfaccin de stas, tanto en el plano objetivo (posibilidad del desarrollo completo de la personalidad) como
en el plano subjetivo (satisfaccin por la vida y las aspiraciones personales). Segn la OMS, es la percepcin
que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y en el sistema de valores en
los que vive y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Capacidad funcional: Habilidad plena del adulto mayor para realizar su actividad habitual y mantener su
independencia en el medio en que se encuentra. La medicin de las capacidades funcionales es un
componente fundamental en la evaluacin del adulto mayor.

Cizallamiento: Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies
adyacentes se deslizan una sobre la otra.

Colapso del cuidador:


cuidador Es una condicin en la cual el cuidado requerido por un adulto mayor dependiente,
sobrepasa la capacidad y recursos del cuidador, es tan grave que puede causar estrs excesivo, adems de
riesgo de muerte o suicidio.

Comorbilidad: Enfermedades coexistentes en un paciente que por su grado de cronicidad y severidad


modifican el riesgo de morir, sumndose al de la enfermedad primaria.

Contractura muscular: Consiste en la prdida o disminucin del arco de movilidad en una articulacin.
Puede ser originada por endurecimiento o deshidratacin del tejido conjuntivo, el msculo y la cpsula
articular

Cuidador Primario: Aquella persona del entorno del anciano que asume voluntariamente el rol de cuidador
en el ms amplio sentido de la palabra. Esta dispuesto a tomar decisiones por el paciente, as mismo, cubre las
necesidades bsicas de este, bien de forma directa realizando las tareas de ayuda o indirecta determinando
cuando, como y donde se tienen que dar.

Debilidad: Falta de fuerza o resistencia

Delirium: Es un trastorno de carcter agudo o subagudo (das o semanas) que se caracteriza por la presencia
simultnea de trastornos de la consciencia, la atencin, la percepcin, el pensamiento, la memoria, psico-
motricidad, las emociones, y el ciclo sueo vigilia.

Demencia: es la prdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales
ms all de los atribuibles al envejecimiento normal.

Dependencia:
Dependencia estado en que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la prdida de
capacidad fsica, psquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o ayudas importantes para realizar las
actividades de la vida diaria. Restriccin o ausencia de capacidad para realizar alguna actividad en la forma o
dentro del margen que se considera normal.

Depresin:
Depresin Es un conjunto de signos y sntomas caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibicin de
las funciones psquicas, a veces con trastornos neurovegetativos.

Desnutricin aguda: Resulta de una prdida de peso asociada con periodos recientes de ayuno o enfermedad
que se desarrolla muy rpidamente y es limitada en el tiempo.

Desnutricin crnica:
crnica Estado patolgico en dnde los adultos mayores tienen un mayor riesgo debido a
enfermedades comunes, que comprometen el mantenimiento del balance energtico.

Desnutricin: resultado de una ingestin de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para
satisfacer las necesidades de energa alimentaria, de una absorcin deficiente y/o de un uso biolgico
deficiente de los nutrientes consumidos. Habitualmente, genera una prdida de peso corporal.

Deterioro cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del esperado para
la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.

87
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Deterioro funcional:
funcional: Es la forma de expresin de mltiples enfermedades en el anciano. Es la prdida de
capacidad del individuo para adaptarse a los problemas de la vida diaria, a pesar de sufrir una incapacidad
fsica, mental o social.

Dieta:
Dieta Conjunto de alimentos y platillos que se consumen cada da, y constituye la unidad de la alimentacin.

Discapacidad: Deficiencia de una condicin de salud biolgica o psicolgica que requiere asistencia por un
profesional

Eje neuroaxial: Denominado eje dienceflico espinal, o bien neuroeje

Enfermedad vascular cerebral (EVC): sndrome caracterizado por el desarrollo de sntomas y signos
secundarios a dao vascular cerebral y que puede conducir a la muerte, recuperacin o secuelas en el
paciente.

Envejecimiento:
Envejecimiento Es un proceso normal asociado a una alteracin progresiva de las respuestas homeostticas
adaptativas del organismo que provocan cambios en la estructura y funcin de los diferentes sistemas y
adems aumentan la vulnerabilidad del individuo al estrs ambiental y a la enfermedad.

Equipo interdisciplinario: equipo de salud de evaluacin y atencin constituido por personal profesional,
tcnico y auxiliar, particularmente el geriatra, enfermera, terapista fsico, psiclogo, nutricionista, trabajadora
social y cuantos especialistas sean necesarios para la atencin del paciente geritrico.

Evaluacin: Parte del proceso de control, que consiste en el anlisis crtico, cualitativo y cuantitativo de los
resultados obtenidos con respecto a las metas o normas establecidas, con el fin de determinar las causas de
las variaciones y definir las posibles medidas correctivas.

Examen Mental Mnimo de Folstein: Es un examen de tamiz dentro de las escalas cognoscitivas-
conductuales para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona. Evala las funciones mentales
superiores, la orientacin, el registro de informacin, la atencin, el clculo, el recuerdo, el lenguaje y la
construccin. Cada tem tiene una puntuacin, llegando a un total de 30 puntos.

Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin
tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.

Factor precipitante: Elemento que provoca la aceleracin de un evento

Factor predisponente:
predisponente Elemento que de manera anticipada existe en el paciente para un fin determinado.

Flictenas: Ampolla epidrmica llena de serosidad que se provoca por un agente traumtico o irritante.

Fragilidad:
Fragilidad Sndrome biolgico de origen multifactorial, que consiste en reservas fisiolgicas disminuidas, que
condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas que ponen en riesgo de
dependencia funcional.

Funcin cognoscitiva:
cognoscitiva: Facultad de los seres humanos de procesar informacin a partir de la percepcin, el
conocimiento adquirido y caractersticas subjetivas que permiten valorar la informacin.

Funcionalidad: Capacidad de realizar las actividades bsicas de la vida diaria y las actividades instrumentadas
de la vida diaria.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Geriatra:
Geriatra rama de la medicina que estudia los procesos patolgicos, psicolgicos y sociales de los ancianos
con sus repercusiones y consecuencias, mediante un abordaje preventivo, diagnstico y teraputico para
mantener al adulto mayor en el mejor sitio, su domicilio.

Hipoxia: Es un estado de deficiencia de oxgeno en la sangre, clulas y tejidos del organismo.

Incontinencia Urinaria: Es la incapacidad para impedir que la orina se escape de la uretra, esto puede variar
desde un escape ocasional de orina hasta una incapacidad total para contener cualquier cantidad de orina.

ndice de masa corporal: Criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la estatura elevada al
cuadrado (se establece al dividir el peso corporal expresado en kilogramos, entre la estatura expresada en
metros elevada al cuadrado).

Inmovilidad:
Inmovilidad Condicin generada por una disminucin de la capacidad para llevar a cabo las actividades de
vida diaria, generalmente por deterioro en las funciones motoras.

Institucionalizacin: El hogar es el medio fsico, familiar y social donde el adulto mayor se ha desarrollado a
lo largo de su vida. La institucionalizacin tiende a desvincular al adulto mayor de su medio familiar y en
consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un nuevo medio como sera una residencia asistida.

Malnutricin: Se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingestin de energa, protenas y/o
otros nutrimentos. Aunque el uso habitual del trmino malnutricin no suele tenerse en cuenta, su
significado incluye en realidad tanto la desnutricin como la sobrealimentacin

Mantenimiento: perodo de tratamiento posterior a la administracin de un tratamiento de induccin que


tiene el objetivo de mantener al paciente libre de actividad de la enfermedad

Movilidad: Capacidad que tiene una persona para poder moverse.

Nihilismo teraputico. Se conoce como nihilismo a la postura de pesimismo absoluto, compatible con el
criterio de que todo es vano, en el sentido "nietzscheano". El nihilismo teraputico se corresponde con la
actitud de negar aquello que podra disminuir molestias, mejorar el pronstico o la supervivencia.

Nutricin enteral: se define como la administracin de una solucin de nutrimentos por va oral o mediante
sonda con la intencin de contribuir al aprovechamiento de los requerimientos totales o parciales de los
mismos.

Nutricin parenteral: Administracin de nutrimentos al organismo por va endovenosa. La administracin


puede ser de dos tipos: por va central (suministro de nutrimentos a travs de una vena central de gran
calibre) o perifrica (consiste en el suministro de nutrimentos a travs de una vena perifrica de pequeo
calibre).

Nutrimento:
Nutrimento a toda sustancia presente en los alimentos que juega un papel metablico en el organismo.

Periodo perioperatorio: Alrededor del momento de la ciruga

Periodo postoperatorio: Periodo o complicaciones que ocurren tras una intervencin quirrgica.

Polifarmacia:
Polifarmacia La utilizacin de 5 o ms frmacos en una persona, incluye medicamentos de origen
homeopticos, alopticos y herbolarios.

Premedicacin: Administracin antes de una intervencin quirrgica de medicamentos destinados a calmar


la angustia, secreciones, o necesidades de oxgeno de los pacientes.

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

Propiocepcin: Hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posicin de las
articulaciones.

Prueba de Levntate y anda o de Lzaro (timed ( up and go test): evala de manera satisfactoria la
movilidad y el equilibrio de los adultos mayores. Se realiza de la siguiente manera: el paciente debe estar
sentado en una silla con respaldo y con la espalda bien apoyada en el mismo. Se le pide que se levante de la
silla (sin apoyarse), camine 3 metros, se gire, regrese a la silla y se siente nuevamente.

Reaccin adversa a medicamentos: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no


intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el
diagnstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones
fisiolgicas.

Rehabilitacin:
Rehabilitacin uso combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educacionales y vocacionales
para entrenar o re-entrenar al individuo para alcanzar su nivel ms alto posible de habilidad funcional.

Sarcopenia: sndrome que se caracteriza por una prdida gradual y generalizada de la masa muscular
esqueltica y la fuerza con riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad fsica, calidad de vida
deficiente y mortalidad.

Sndromes geritricos: Caractersticas de presentacin de las enfermedades en el anciano

Soporte nutricio:
nutricio: El suministro de nutrimentos y necesariamente agentes teraputicos complementarios
administrados a pacientes va oral, y/o enteral en el estmago o intestino y/o por infusin intravenosa
(parenteral), con el propsito de mejorar o mantener el estado nutricio de los pacientes.

Ulcera por presin: Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes,
producida por una presin prolongada o por una friccin entre una superficie externa y un plano seo o
cartilaginoso.

Valoracin geritrica integral: Es un Instrumento de evaluacin multidimensional (biopsicosocial y


funcional), que permite identificar y priorizar de manera oportuna problemas y necesidades del anciano con el
fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento oportuno.

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104. Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T. Malnutrition and associated
factors in elderly hospital patients: A Belgian cross-sectional, multi-centre study. Clinical Nutrition,
2010; 29: 469-476

105. Villalobos-Silva JA, Garca-Zenn T, Reyna-Santes JL, Montes de Oca-Sandoval MA. Causas de
delirium en adultos mayores postoperados de ciruga cardiaca. Rev Mex Cardiol 2010; 21 (3): 111-120

106. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, Palmblad J, Schneider S,
Sobotka L, Stanga Z; Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. European Society for Enteral and
Parenteral Nutrition (ESPEN). Clin Nutr, 2006; 25(2):330-60.

107. Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence
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108. Zapatero-Gaviria A, Barba R, Ruiz Giardin JM, Emilio Losa Garcia J, Marco Martinez J, Plaza
Canteli S, Canora Lebrato J. Acontecimientos adversos causados por medicamentos en pacientes
ingresados en medicina interna. Rev Clin Esp. 2010 Jun;210(6):263-9.

109. Zeki S, Culkin A, Gabe S, et al, Refeeding hypophosphataemia is more common in enteral than
parenteral feeding in adult in patients. Clinical Nutrition 2011; 30: 365-368.

97
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador
sarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio


Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General

Secretara
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

100
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente
Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos NaNacionales
cionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Titular
Director
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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