Вы находитесь на странице: 1из 2

Meniunea CTAS despre primire Anexa nr. 1 la Ordinul CNAS nr. 263- din 03.10.

2014_
1 263- 03.10.2014__

FORMA BASS

Declaraie

privind calcularea i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

pentru luna _________ anul__________________

_______________________________________________________________________________________________________________________
(denumirea complet a pltitorului/ )

_______________________________________________________________________________________________________________________
(adresa juridic/ )

Tipul declaraiei (bifai)


() iniial/ de corectare/
Data prezentrii/

Codul fiscal ______________________________________________________


Codul CNAS _______________________________________________________________


Codul statistic al localitii conform CUATM _______________________________________________________________


Genul principal de activitate conform CAEM ____________________________________________________________________


Tabelul nr. 1. Calculul contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii


1.

Suma calculat (lei, bani)


Numrul persoanelor asigurate (, )
(pers.)
- Baza de calcul a
(.) contribuiilor
corespunztor
Cod Clasificaia Tariful tarifelor
rnd bugetar Contribuii
contribuiilor (lei, bani) Contribuii
datorate de
individuale
angajator

inclusiv

Total pensionari

(, )

1 2 3 4 5 6 7 8
101 112 01 x
102 112 01 x
103 112 01 x
inclusiv/
din mijloacele
angajatorului

x x x x
103
din bugetul de stat
103
x x x x
104 112 01 x x
105 112 02 x x
106 112 02 x x x

107 Total x x x

Tabelul nr. 2. Prestaii de asigurri sociale calculate i pltite
2.

Suma/
Cod Numrul
Numrul real (lei, bani)/(, )
rnd Tipul prestaiilor de asigurri sociale beneficiarilor

de zile pltit

-
- calculat



1 2 3 4 5 6
Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
cauzat de boli obinuite sau de accidente nelegate de
201 munc pltite din mijloacele BASS
,
,
,
Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
cauzat de boli obinuite sau de accidente nelegate de
munc pltite din mijloacele angajatorului
201a ,
,
,

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
cauzat de un accident de munc sau de o boal
profesional pltite din mijloacele BASS
202



Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
cauzat de un accident de munc sau de o boal
profesional pltite din mijloacele angajatorului
202a



Indemnizaii pentru ngrijirea copilului bolnav
203

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
204 pltite din prima zi de incapacitate din mijloacele BASS


205 Total/

Declar, c informaia prezentat n aceast declaraie este complet i veridic.


, .

Conductor __________________________ __________________________________


(semntura/) (N.P.P/...)

L. /..

Contabil-ef __________________________ _________________________________


(semntura/) (N.P.P/...)

Telefonul de contact ________________


T