64 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 / El Peruano

ANEXO DE LA RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO N 048-2017-CD/OSIPTEL

Anexo N 2.1 FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO DE TELEFONA FIJA

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
Autorizo ser notificado en la siguiente
direccin de correo electrnico (opcional)
N de servicio pblico mvil (opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario.
Datos del Reclamo

Empresa
Servicio Telefona Fija
N o cdigo del servicio o del contrato de abonado
Monto reclamado
Cdigo o N de reclamo

Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la informacin solicitada:

Facturacin: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones:
N del recibo Fecha emisin Fecha de
vencimiento
Renta Mensual por falta de servicio
Renta Fraccionaria
Descuento indebido de minutos
Llamadas fijo fijo local (*)
Llamadas de Larga Distancia Nacional (*)
Llamadas de Larga Distancia Internacional (*)
Llamadas a telefona mvil (*) Local / Nacional
Llamadas al 0808 y suscriptores (*)
Acceso a Internet
Migracin
Ofertas y promociones
Reconexin
Servicios suplementarios o adicionales
Marcacin abreviada Transferencia de llamadas Comunicacin tripartita
Lnea directa Llamada en espera Facturacin detallada
Identificador de llama das Establecimiento de cabeza de nmero colectivo
Desvo de llamadas Otros (especificar)
Otros
Cobro del Servicio
Instalacin o activacin del servicio
Traslado del servicio
Suspensin o corte del servicio
Calidad o idoneidad en la prestacin del servicio
Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitada por el usuario
Otros

Precisar el motivo del reclamo y en los casos indicados con (*), de ser posible, indicar los nmeros telefnicos
que se desconocen. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta.



Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Firma Fecha: _____________________

 El Peruano / Viernes 31 de marzo de 2017 NORMAS LEGALES 65

Anexo N 2.2 FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO DE TELEFONA MVIL

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
Autorizo ser notificado en la siguiente
direccin de correo electrnico (opcional)
N de servicio pblico mvil (opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario.

Datos del Reclamo

Empresa
Servicio Telefona Mvil: PREPAGO / POST PAGO
N o cdigo del servicio o del contrato de
abonado
Monto reclamado
Cdigo o N de reclamo

Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la informacin solicitada:

Facturacin: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones:
N del recibo Fecha emisin Fecha de
vencimiento
Cargo fijo
Minutos adicionales
Plan tarifario y lmites de consumo
Llamadas de Larga Distancia Nacional (*)
Llamadas de Larga Distancia Internacional (*)
Ofertas y promociones
Roaming
Asignacin de minutos en servicios prepago
Otros
Cobro del Servicio
Instalacin o activacin del servicio
Suspensin o corte del servicio
Calidad o idoneidad en la prestacin del servicio
Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitada por el usuario
Otros

Precisar el motivo del reclamo y en los casos indicados con (*), de ser posible, indicar los nmeros telefnicos que
se desconocen. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta.

Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Firma Fecha: _____________________

66 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 / El Peruano

Anexo N 2.3 FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
N de servicio pblico mvil (opcional)
Autorizacin para ser notificado en la
siguiente direccin de correo
electrnico (opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario.

Datos del Reclamo

Empresa
Servicio
N o cdigo del servicio o del contrato de
abonado
Monto reclamado
Cdigo o N de reclamo

Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la informacin solicitada:
Facturacin:
Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones:
Fecha de
N del recibo Fecha emisin vencimiento
Cobro del Servicio
Instalacin o activacin del servicio
Traslado del servicio
Suspensin o corte del servicio
Calidad o idoneidad en la prestacin del servicio: indicar en qu consiste el problema de calidad
Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitad a por el usuario
Otros

Precisar el motivo del reclamo. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que
presenta.

........
Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Firma
Fecha: _____________________
 El Peruano / Viernes 31 de marzo de 2017 NORMAS LEGALES 67

Anexo N 2.4 FORMULARIO DE RECURSO DE APELACIN

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
N de servicio pblico mvil (opcional)
Autorizo ser notificado en la siguiente
direccin de correo electrnico
(opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaracin jurada sobre su designacin como representante.

Datos del Recurso de Apelacin

Empresa
Servicio
N o cdigo del servicio o del contrato de
abonado
Cdigo o N del reclamo
Recurso de apelacin contra la
Resolucin N
Fecha de la Resolucin
Fecha de notificacin de la Resolucin
Cdigo o N de Recurso de Apelacin

Precisar las razones para la apelacin. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta.

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________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Por tanto, solicito elevar el presente recurso al TRASU.

Fecha: ____________________
Firma
68 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 / El Peruano

Anexo N 2.5 FORMULARIO DE QUEJA

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
N de servicio pblico mvil (opcional)
Autorizo ser notificado en la siguiente
direccin de correo electrnico
(opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaracin jurada sobre su designacin como representante.

Datos de la Queja

Empresa
Servicio
N del s ervicio o del contrato de
abonado
Cdigo o N del reclamo
Cdigo de identificacin de la queja

Interpongo Queja por la trasgresin de las normas de procedimiento, cometida en mi reclamo.

Marcar con un aspa (X) la trasgresin que corresponda a su queja:

No permitir la presentacin del reclamo/ recurso/ queja; o por la negativa a entregar el cdigo o N de
identificacin del reclamo, recurso o queja.
No contestacin oportuna del reclamo/
Suspensin del servicio a pesar de tener reclamo en trmite
No elevar la apelacin/ No elevar la queja
Por el requerimiento de pago del monto reclamado; o por la negativa a recibir el pago a cuenta del monto que no es
materia de reclamo
Otros defectos de tramitacin u otras materias que apruebe el Consejo Directivo del OSIPTEL (sealar en
qu consisten)

Observaciones (Si desea puede manifestar algn aspecto adicional que considere pertinente).
Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta.
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Fecha: _____________________
Firma
 El Peruano / Viernes 31 de marzo de 2017 NORMAS LEGALES 69
Anexo N 2.6 CARATULA DE LOS EXPEDIENTES ADMINISTRATIVOS

NUMERO O CODIGO DE RECLAMO: ______________________

USUARIO: _________________________________________

DOMICILIO: _______________________________________

EMPRESA OPERADORA: ____________________________

DOMICILIO:________________________________________

MATERIA:__________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
SEGUNDA INSTANCIA TRASU - OSIPTEL

EXPEDIENTE N:______________________
(a ser llenado por OSIPTEL)
APELACIN QUEJA

MATERIA: _____________________

FECHA DE INICIO DEL PROCEDIMIENTO EN SEGUNDA INSTANCIA:

________________________
(fecha de elevacin al TRASU)

VENCIMIENTO DEL PLAZO PARA RESOLVER:_____________________________

(a ser llenado por OSIPTEL)

N DE FOLIOS:___________

(a ser llenado por OSIPTEL)

1502492-1