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Publicacin Cientifica No.

541

GENERO,
MUJER
Y SALUD
en las Amricas

O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D
Foto de la cubierta: Mar Pacifico Iftd. AI. J . .
GENERO, MUJER Y SALUD
EN LAS AMRICAS

Editora
Elsa Gmez Gmez
Comit Editorial
Rebecca de los Ros
Renate Plaut
Cristina Torres
Joo Yunes

Publicacin Cientfica No. 541

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD


Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.

1993
Se publica tambin en ingls (1993) con el ttulo:
Gender, Women, and Health in the Amricas
ISBN 92 75 1 1 5 4 1 9

Catalogacin por la Biblioteca de la OPS

G m e z G m e z , Elsa
Gnero, mujer y salud en las Amricas / editado por
Elsa G m e z G m e z . Washington, D . C . : O P S , 1993
xx + 304 p . (Publicacin Cientfica ; 541)

ISBN 92 75 31541 8

I. Ttulo II. (Serie)


1. SALUD DE LAS MUJERES 2. ATENCIN DE LA SALUD
3. IDENTIDAD SEXUAL 4. AMERICA
LC HV1444

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solici-


tudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publi-
caciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de
Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D . C , que tendr sumo
gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra,
planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 1993

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la pro-


teccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de
la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen
presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin
Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios,
ciudades o zonas o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de
ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o
recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de
productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

I
CONTENIDO

Pflina
Prlogo
Carlyle Guerra de Macedo vii
Introduccin
Elsa Gmez Gmez ix

I. MUJER, SALUD Y DESARROLLO:


ELEMENTOS CONCEPTUALES

Gnero, salud y desarrollo: un enfoque en construccin


Rebecca de los Ros 3
Enfoque de gnero en los sistemas de atencin de salud: el caso del Caribe
Peggy Antrobus 19

11. LA CONSIDERACIN DE GENERO E N EL ANLISIS


DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

A. Desde la infancia hacia la vejez

Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina en la niez


Elsa Gmez Gmez 27
Adolescencia: equivocaciones y esperanzas
Mara Helena Henriques-Mueller y Joo Tunes . . . ^ 46
Mortalidad materna: una tragedia ignorada
Germn Mora y Joo Tunes 68
Notas para la discusin sobre la atencin y la promocin de la salud de la mujer
adulta en las Amricas
Helena E. Restrepo 87
La mujer y la enfermedad crnica en Amrica Latina
Myriam B. Debert-Ribeiro 89
Epidemiologa y control del cncer de la mujer en Amrica Latina y el Caribe
Helena E. Restrepo 98
La mujer de edad avanzada en las Amricas. Problemas y posibilidades
Lee Sennott-Miller 114
iv Contenido

B. A travs de edades, clases y fronteras

Salud y sexualidad desde una perspectiva de gnero


Stella Cerruti Basso " 124
Mujer y nutricin en las Amricas. Problemas y perspectivas
Miguel Gueri, Adeline W. Pattersony Teresa Gonzlez-Cossio 130
La salud mental de la mujer de las Amricas
Freda L. Paltiel 143
Patrones de consumo y dependencia del alcohol y de sustancias psicoactivas
en la mujer
Enrique Madrigal 163
El tabaquismo en la mujer de las Amricas
Sylvia. C. Robles 178
Enfermedades infecciosas en la mujer: enfermedades tropicales e infecciones de
los rganos de la reproduccin
Gabriel A. Schmunis 187
La mujer y la epidemia de SIDA: una crisis inminente para las Amricas
Ann Marie Kimball, Roxane Salvatierra Gonzlez y Fernando Zacaras 195
Los orgenes y el control de la violencia domstica en contra de la mujer
Soledad Larrain y Teresa Rodrguez 202

III. LA TECNOLOGIA MEDICA Y LA ATENCIN DE LA


SALUD DE LA MUJER

El uso de la tecnologa en la atencin de salud de la mujer. Revisin de la


literatura
Gloria A. Coe y Ruth S. Hanft 213
Higiene e infeccin femeninas: sndrome de choque txico en la mujer
Gabriel A. Schmunis 227
Anlisis de las nuevas tcnicas de reproduccin asistida. Una perspectiva de
gnero
Diana Serrano LaVertu y Ana Mara Linares Parada 232

IV. LA MUJER Y EL DERECHO A LA SALUD

Anlisis del efecto de la legislacin de salud del Canad en el bienestar de la


mujer
Tara Toby Fines 245
Tipificacin de la violencia contra la mujer en la legislacin de Amrica Latina
Mnica Bolis 258
El derecho internacional y la salud de la mujer
RebeccaJ. Cook 266
Contenido v

V. EL PAPEL DE LA MUJER EN EL DESARROLLO DE LA SALUD

La mujer y el mercado de trabajo en el sector de la salud en las Amricas.


Hegemona femenina?
Mara Helena Machado 277
La mujer como proveedora principal de apoyo a los ancianos: el caso de
Puerto Rico
Melba Snchez-Ayndez 286
Movimiento de salud de las mujeres. Una visin de la dcada
Ana Mara Portugal y Mara Isabel Matamala 292
PROLOGO

En mayo de 1992, como reflejo de preocupaciones expresadas por los Estados Miem-
bros de la Organizacin Mundial de la Salud, el tema "Mujer, salud y desarrollo" fue se-
leccionado para las Discusiones Tcnicas que precedieron la 45 a Asamblea Mundial de la
Salud. Con base en la informacin presentada durante las Discusiones Tcnicas, la Asam-
blea reconoci que las mujeres a travs de edades, fronteras geogrficas y estadios de
desarrollo soportan una carga desproporcionadamente mayor de problemas de salud
prevenibles que la que aflije a los hombres. Tal desventaja fue atribuida a la desigualdad
ms amplia que exhiben las mujeres frente a los hombres en materia de posicin social y
econmica, la cual se refleja en el menor acceso que ellas tienen a recursos bsicos para
la promocin y proteccin de su salud. La Asamblea reconoci asimismo que, aunque
hubo un mejoramiento en algunos parmetros relativos a la salud y el avance de las mu-
jeres, este mejoramiento ha sido, en gran parte, el producto de la accin organizada de
las mismas mujeres.
Con esta nueva publicacin sobre el tema de la mujer y la salud, la Organizacin
Panamericana de la Salud espera contribuir a dar visibilidad a las inequidades de gnero
en el mbito de la salud y, con ello, estimular el avance del conocimiento sobre las in-
fluencias recprocas entre las condiciones de salud de una poblacin, los factores ligados
a las construcciones sociales de gnero y los distintos estilos de desarrollo.
Este esfuerzo, adems de responder al llamado de la Asamblea Mundial de la Salud pa-
ra subsanar la falta de informacin especificada por sexo y la insuficiencia de investigacio-
nes sobre las enfermedades que afectan a las mujeres, se enmarca dentro de las Orienta-
ciones Estratgicas de la Organizacin Panamericana de la Salud, que han dado prioridad
a la necesidad de alentar el cambio en las relaciones desiguales entre los sexos como par-
te integral del desarrollo humano y de la salud de la poblacin en su conjunto. Es im-
portante subrayar que tal cambio se refiere no solo a la eliminacin de las desigualdades
entre mujeres y hombres en el plano de la salud sino, tambin, a la bsqueda de una equi-
dad social que incluya la equidad de gnero en la instrumentacin del proceso de desa-
rrollo de la sociedad en general, y de la salud en particular.

Carlyle Guerra de Macedo


Director

vu
INTRODUCCIN

Esta seleccin de trabajos sobre la mujer y la salud retoma el examen de dos conocidas
paradojas respecto a las diferencias por sexo en materia de salud: la primera se refiere al
hecho de que las mujeres, pese a gozar de una mayor esperanza de vida que los hombres,
muestran mayores ndices de morbilidad; la segunda, al contraste que se observa entre el
predominio numrico de las mujeres en el sector salud y su exigua representacin en los
niveles altos de decisin, prestigio y remuneracin.
De tal examen deriva, en primer lugar, que el foco de anlisis de esta publicacin no lo
constituya la situacin de "la mujer" per se sino, ms bien, la posicin' que ocupa la mu-
jer frente al hombre en contextos de salud especficos y en ncleos sociales particulares.
El nfasis analtico central se pone, entonces, en la deteccin y el examen de aquellas asi-
metras entre los sexos que, en determinados aspectos de la situacin y la provisin de sa-
lud, representan desventaja o discriminacin en contra de la mujer.
Este tipo de examen se traduce, en segundo lugar, en la doble perspectiva desde la cual
se discute en este libro la relacin entre la mujer y la salud: por un lado, la mujer como
objeto de atencin sanitaria y, por el otro, la mujer como sujeto activo del desarrollo de
la salud. Para tratar la primera perspectiva, la seleccin de contribuciones se orient ha-
cia el tratamiento de problemas relacionados con las distintas fases del ciclo vital des-
de la infancia hasta la vejez y con la extensa gama de roles que las mujeres desempean
en la sociedad. Con estos objetivos amplios se intent contrarrestar el sesgo generaliza-
do de restringir la salud de la mujer al mbito reproductivo-materno. Dentro de la se-
gunda perspectiva, la mujer como actora en el proceso, la bsqueda de material se diri-
gi a destacar aspectos que ilustraran la contribucin central de las mujeres a la produccin
de la salud, tanto en los niveles informales de la familia y la comunidad como en los for-
males del sector salud, y en el mbito de la actividad social organizada.
La presente seleccin de temas no es, desde luego, exhaustiva, y ni siquiera pretende
abarcar aquellos de ms alta prioridad en el vasto campo de la mujer y la salud. Pero val-
ga subrayar que, aunque no todos los temas considerados prioritarios dentro de esta pro-
blemtica se pudieron incluir en la presente publicacin, todos los que s se incorporaron
se consideran de alta relevancia.
Los autores que generosamente brindaron su colaboracin a esta empresa provienen
de distintas disciplinas mdicas y sociales, y son especialistas destacados en las reas de sa-
lud tratadas en los artculos correspondientes. Cabe resaltar que, con amplitud de men-
te, una proporcin importante de estos autores se embarc por primera vez, a travs de
este "experimento", en el escrutinio de las diferencias por sexo en su rea respectiva de
especialidad.

IX
Introduccin

Con el fin de situar al lector dentro de los referentes conceptuales que sirvieron de mar
co orientador a los trabajos que aparecen en esta publicacin, a continuacin se expone,
de manera muy sucinta, el contenido de las categoras que actuaron como ejes temticos
del anlisis. Tales ejes fueron fundamentalmente tres: gnero, salud y equidad. Vale acla
rar que, aunque hubo un acuerdo general en cuanto a principios bsicos, no todos los
autores compartieron los detalles de esta orientacin, razn por la cual la pluralidad de
este libro se manifiesta no solo en el mbito multidisciplinario sino tambin, en cierta
medida, en el de los supuestos tericos.

EL E N F O Q U E DE GENERO APLICADO A LA SALUD

Hasta hace aproximadamente unos 10 aos, los trminos sexo y gnero se utilizaban
de manera prcticamente intercambiable dentro de las ciencias sociales. E n la literatura
reciente, sin embargo, el trmino sexo se reserva preferentemente para hacer referencia
a las caractersticas biolgicamente determinadas, relativamente invariables, del hombre
y la mujer, mientras que el de gnero se utiliza para sealar las caractersticas socialmen
te construidas que constituyen la definicin de lo masculino y lo femenino en distintas
culturas.
Gnero podra entenderse, entonces, como la red de rasgos de personalidad, actitudes,
sentimientos, valores, conductas y actividades que, a travs de un proceso de construccin
social, diferencia a los hombres de las mujeres.1 Esta construccin tiene las siguientes carac
tersticas: es histrica y, como tal, se nutre de elementos que por ser mutables en el tiempo
y en el espacio son tambin susceptibles de modificacin mediante intervenciones; es ubi
cua en el sentido que permea la micro y macroesfera de la sociedad a travs del mercado de
trabajo, el sistema educativo, los medios de comunicacin, la religin, el aparato poltico, la
recreacin, la familia, las relaciones interpersonales, la salud y la misma personalidad; y es je
rrquica porque la diferenciacin que establece entre hombres y mujeres, lejos de ser neu
tra, implica valoraciones que atribuyen mayor importancia y vala a las caractersticas y acti
vidades asociadas con el hombre.
El producto y los medios de esta construccin social se manifiestan en el acce
so asimtrico e institucionalmente estructurado a los recursos, el cual genera
privilegio y dominacin en el hombre y subordinacin en la mujer.2
El enfoque de gnero no excluye pero s desborda el mbito de lo fisiolgico para cen
trarse en la trama de influencias recprocas que median entre los factores biolgicos liga
dos al sexo, las definiciones y valoraciones que la cultura asigna diferencialmente a hom
bres y mujeres, y los patrones que rigen las relaciones inter e intrasexos. A travs de tal
ptica emerge y se visualiza, dentro de un determinado sistema, el patrn de necesida
des, roles, riesgos, responsabilidades y acceso a recursos, segn sexo.
Dos son los mecanismos fundamentales mediante los cuales la construccin de gne
ro ejerce su influencia sobre la salud de los individuos y el papel que estos desempean
en el desarrollo de la salud: la socializacin y el control institucional. 3 La sociedad, a tra
vs de la internalizacin de las expectativas que rigen los paradigmas de masculinidad y
feminidad, encauza de manera diferente la motivacin de hombres y mujeres con respec
to a la seleccin entre alternativas de conducta que tienen implicaciones variables para la

Bcneria, L. y Roldan, M. The Crossroads ofClass and Gender. Chicago y Londres, The University of Chicago Press, 1987, pp. 1112.
Hbid.
3
Epstein, C.F. Dueptivc Distinaions: Sex, Gender and the Social Order. New Haven, Londres, Nueva York, Yale University Press & Rus
sell Sage Foundation, 1988.
Gmez Gmez xi

propia salud y la de los dems. Por otro lado, y reforzando los mecanismos individuales
de motivacin, las instituciones vigilan el cumplimiento de tales expectativas mediante la
sancin positiva o negativa del acatamiento o desviacin de los estereotipos de masculi-
nidad y feminidad; del facilitamiento u obstruccin segn el sexo del aspirante del
acceso a determinadas actividades o posiciones que implican diferentes grados de recur-
sos, y, finalmente, de la retribucin diferencial por sexo a las personas que realizan la mis-
ma actividad.
Una consideracin de importancia bsica en este contexto es la relativa a la cautela que
debe ejercerse para no tratar las categoras derivadas de la experiencia de gnero como nor-
mativamente homogneas, descuidando el amplio rango de variacin que se registra den-
tro de las mismas. Esta heterogeneidad interna marcada por factores tales como clase
social, grupo tnico, nivel educativo, coyuntura histrica apunta hacia la necesidad de
incorporar la perspectiva de la diversidad dentro de la ptica de gnero, o, en su defecto,
de acotar el anlisis de las inequidades entre los sexos con referencia a contextos sociales
especficos.

Gnero y estado de salud

El enfoque de gnero aplicado al anlisis de la salud de la mujer dirige la atencin ha-


cia la dialctica de las relaciones entre la biologa y el medio social, que se plasma en si-
tuaciones de desventaja o ventaja de las mujeres frente a los hombres, desigualdad esta
entendida en trminos de las probabilidades de gozar de salud, de enfermar o de morir.
Como bien seala Harriet Engel Gross, 4 para poder entender la vida de las mujeres se ha-
ce necesario abandonar no solo la reverencia a la biologa sino, tambin, el desconoci-
miento del cuerpo.
La utilizacin de este enfoque como herramienta analtica, lejos de conducir a reduc-
cionismos de la realidad, enriquece los marcos tericos explicativos del proceso salud-en-
fermedad, al develar componentes que, aunque ntimamente entrelazados con los ya muy
reconocidos de clase, etnia, regin de residencia y circunstancias histricas, indican un
accionar y un poder explicativo propios. 5
No es la intencin de este libro situar la categora gnero dentro de una jerarqua de
variables de acuerdo con su importancia en la explicacin del proceso salud-enfermedad.
El propsito que ha guiado este esfuerzo ha sido, simplemente, el de llamar la atencin
sobre un aspecto de la realidad frecuentemente ignorado, para realzar la necesidad de
considerar los componentes de gnero y su interaccin con otras variables tanto en
el levantamiento de perfiles epidemiolgicos de la poblacin como en la planificacin del
quehacer diario del sector salud.
La literatura relativa a las influencias de las construcciones de gnero sobre el estado
de la salud y su atencin, ha coincidido en sealar diferenciales empricos entre hombres
y mujeres en relacin con las siguientes dimensiones analticas: a) necesidades especiales
de atencin, aun en ciertos casos de condiciones que afectan a ambos sexos; b) riesgos
especficos ligados a actividades o tareas definidas como masculinas o femeninas; c) per-
cepciones de enfermedad; d) conductas de bsqueda de atencin; e) grado de acceso y
de control ejercido por las personas sobre los recursos bsicos para la proteccin de la sa-
lud, tanto a nivel intrafamiar como pblico (por ejemplo, alimentos, informacin, tra-

'Cross, H.E. etal. Considering a biosocial perspectivcon parentng. SignsA, 1979, citado por Clarke, A.E. Women's Health: Lifc-Cyclc
Issues. En: Apple, R.D. (ed.). Womin, Health, and Medicine in America. Nueva York y Londres, Garland Publishlng, Inc., 1990.
s
de los Ros, R_ y Gmez Gmez, E. La mujer en la salud y el desarrollo: un enfoque alternativo. En: Arango, Y. (ed.). Mujer, salud y
autocuidado. Memorias. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, 1992.
xii Introduccin

bajo remunerado, atencin mdica, seguridad social); y, complementando este ltimo,


f) a nivel macrosocial, prioridades en la distribucin de recursos pblicos con destino a
la provisin de medios y cuidados para la salud, y a la investigacin sobre problemas de
salud que afectan diferente o exclusivamente a uno de los sexos.
A continuacin se enumeran algunos ejemplos que ilustran, de manera explcita, el efec-
to diferenciador de los factores de gnero sobre la salud de los individuos. 6 La mayor
parte de estos ejemplos se tratan detalladamente en los artculos incluidos en esta publi-
cacin, como se especifica entre parntesis despus de cada caso.

La sobremortalidad masculina por accidentes y violencias, visible a partir del primer


ao de edad y asociada estrechamente con actitudes y conductas estereotipadamente mas-
culinas tales como agresividad, intrepidez, osada y, tambin, ingestin excesiva de alco-
hol (Henriques-Mueller y Yunes; Gmez Gmez).
La mayor prevalncia de desnutricin entre las nias que entre los nios, documen-
tada en un nmero importante de pases de la Regin, y atribuida a una distribucin de
los recursos alimentarios familiares escasos que favorece al varn en detrimento de la mu-
jer (Gmez Gmez; Gueri, Patterson y Gonzlez-Cossio).
La prevalncia de depresin, dos y tres veces ms alta entre las mujeres que entre los
hombres, menos relacionada con factores hormonales que con estilos de personalidad y
con experiencias ligadas a tipos de socializacin y a oportunidades diferenciales por g-
nero (Paltiel).
La notable mayor prevalncia entre las mujeres, particularmente durante la juventud,
de desrdenes alimentarios asociados con ideales culturales de peso e imagen corporal, y
con el papel central que desempea la belleza fsica en la valoracin social de la mujer
(Henriques-Mueller y Yunes).
El hecho de que las complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puer-
perio figuren en casi todos los pases de la Regin entre las cinco primeras causas de mor-
talidad durante la edad reproductiva, pese a la naturaleza fisiolgica y no patolgica de
este proceso y pese, tambin, al carcter eminentemente prevenible de estas defunciones
(Mora y Yunes).
La sobremortalidad femenina por cncer durante la edad adulta, asociada menos con
una mayor letalidad de los cnceres propios de la mujer que con la accesibilidad limitada
a la tecnologa mdica de deteccin temprana y de tratamiento en sus etapas iniciales (Res-
trepo).
El hecho de que en Amrica Latina en ms de un 80% de los casos la responsabilidad
de la regulacin de la fecundidad recaiga enteramente sobre la mujer y, junto con tal res-
ponsabilidad, los efectos laterales nocivos de la tecnologa anticonceptiva (Coe y Hanft).
Reforzando la tendencia anterior, la reducida asignacin de recursos para investigacin
sobre anticoncepcin, en particular para la tecnologa anticonceptiva dirigida al hombre.
La proporcin de 1 en 300 de esterilizaciones masculinas/femeninas que se observa
en algunos pases de la Regin, a pesar de que la vasectomia es una intervencin ms sen-
cilla, ms econmica y menos invasora que la esterilizacin femenina.
El abuso de la tecnologa mdico-quirrgica especficamente dirigida a la mujer, por
ejemplo la cesrea y la histerectoma (Coe y Hanft).
El desgaste mayor de energa, con respecto al hombre, que tiene la mujer asalariada
en virtud de su responsabilidad de cumplir con una doble jornada de trabajo: la laboral
y la domstica.
6
de los Ros, R. y Gmez Gmez, E., op. cit. Para obtener una visin cuantitativa de la existencia de la mayor parte de las siguientes situa-
ciones en la Regin, consultar Gmez Gmez, E. Perfil epidemiolgico de la salud de la mujer en la Regin de las Amricas. Washington, D.C.,
Organizacin Panamericana de la Salud, 1990. Para referencias ms especficas, remitirse a los artculos respectivos en el presente volumen.
Gmez Gmez xiii

La definicin legal de "trabajo" como requisito de acceso a prestaciones de salud y


de seguridad social, que, aunque en apariencia genricamente neutra, en la prctica ex-
cluye un mayor nmero de mujeres que de hombres del disfrute de tal beneficio, porque
no considera como trabajo la labor domstica no remunerada en el hogar ni las ocupa-
ciones del sector informal, que aglutinan una proporcin comparativamente mayor de la
fuerza laboral femenina que de la masculina.
La desproteccin (general y de salud) durante la vejez, que afecta a la mujer en ma-
yor grado que al hombre, generada por las menores tasas de empleo femenino en el sec-
tor formal de la economa, la discontinuidad de la participacin laboral que se asocia con
la maternidad, y la menor remuneracin laboral percibida por la mujer en comparacin
con el hombre (Sennott-Miller).
La tolerancia, e incluso la legitimacin, no solo consuetudinaria sino legal, de la violencia
contra la mujer, particularmente la ejercida por el cnyuge (Paltiel; Larrain y Rodrguez; Bolis).
Paralelamente, el retardo del sector salud en reconocer la violencia contra la mujer
como un problema de salud pblica pese a que, por ejemplo, en los Estados Unidos de
Amrica ms mujeres sufren lesiones serias por causa de las agresiones de sus compae-
ros que por la suma de accidentes automovilsticos, violaciones por desconocidos y asal-
tos de distintos tipos (Cook).
La baja prioridad asignada a la investigacin de enfermedades y tratamientos que
afectan exclusiva o preferentemente a la mujer.7
La conducta discriminatoria de la investigacin mdica y farmacutica mediante la cual,
obedeciendo a criterios de facilidad o de paternalismo, se ha excluido a las mujeres de los
estudios clnicos sobre enfermedades que afectan a ambos sexos; consecuentemente, las
terapias derivadas de dichos estudios se basan en informacin de dudosa e, incluso, ries-
gosa aplicabilidad para la poblacin femenina.8

Gnero y participacin en el desarrollo de la salud

Las construcciones sociales de gnero ejercen una influencia indiscutible sobre la divi-
sin del trabajo en la produccin de salud, tanto en el sistema formal de atencin como
en las redes informales del cuidado de la salud en la familia y la comunidad.
Como ya se seal, el proceso de socializacin condiciona diferentemente las motiva-
ciones de las mujeres y los hombres hacia la seleccin de determinadas actividades, ocu-
paciones y funciones, consideradas afines con los estereotipos que definen culturalmen-
te al propio gnero.
Mientras a los nios se les considera en general dominantes e inclinados a la explora-
cin, a las nias se les da una educacin ms limitante, que asocia la feminidad a la su-
misin, la pasividad, la dependencia, el cuidado de los dems, la emotividad y la sub-
jetividad.9
La propensin mayoritaria de las mujeres a seleccionar ocupaciones en los campos de
servicio a los dems encuentra una evidente expresin en la composicin por sexo de la
asistencia sanitaria. Sin embargo, mas all de las diferencias numricas, hay que llamar la
'Institutos Nacionales de Salud (EUA). Reponofthc National Institute of Health: Opportuniticsfor Research on Women's Health. Septem-
ber 4-6, 1991. Hunt Valley, Maryland, 1992. Publicacin N I H N 92-3457A Kirschein, R-L. Research on Women's Health. Am ] Pub-
lic Health 81 (3), 1991 Canad. Federal/Provincial/ Territorial Working Group on Women's Health. Working Together for Women's
Health: A Framework for the Dcvclopmcnt of Policies and Programs. 1990.
"Ver: Institutos Nacionales de Salud (EUA), op. cit. Kirschein, R.L., op. cit. Roser, S.V. Revisioning clinicai research: Gender and the
ethics of experimental design. Hypathia (2), 1990.
'Pizurki, H., Meja, A., Butter, I. y Ewart, L. Funcin de las mujeres en la asistencia sanitaria. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
1988, p. 84.
xiv Introduccin

atencin sobre la presencia de otras diferencias en el sector salud que no pueden dejar de
asociarse con distinciones y jerarquas de gnero. Estas diferencias se refieren a una divi-
sin por sexo, no solo en trminos de ocupacin, profesin y especializacin sino, tam-
bin, dentro de estas categoras, en los niveles de autonoma, decisin y remuneracin. En
efecto, las mujeres constituyen aproximadamente el 80% de todos los trabajadores de sa-
lud en la Regin, y representan solo una minora en trminos de poder y capacidad de de-
cisin dentro del sistema de salud; estadsticamente, las mujeres se encuentran concentra-
das en los tramos de ms baja remuneracin 10 (vase el artculo de Machado en esta
publicacin).
Tales diferencias son consecuencia, desde luego, no solo de la influencia de las motiva-
ciones individuales sino, tambin, y de manera importante, de la accin de mecanismos
de control institucional que facilitan u obstaculizan, segn el sexo, el acceso a posiciones
y recursos.
De profundo impacto histrico para el desarrollo de la salud ha sido, y contina sien-
do, el papel decisivo que las mujeres cumplen en la gestin de la salud dentro de ncleos
informales familiares y comunitarios. Las mujeres contribuyen con la casi totalidad de los
servicios de atencin informales y no remunerados, y ejercen una influencia decisiva so-
bre las conductas de salud de los dems. La Organizacin Mundial de la Salud ha reco-
nocido a las mujeres como las principales proveedoras de atencin primaria:11 son las mu-
jeres las que recogen el agua, preparan las comidas, alimentan a los nios, cuidan a los
enfermos, los nios, los ancianos y los incapacitados; son las madres las que generalmen-
te llevan a los hijos a vacunar y al centro de salud, y las que ensean en la familia normas
de higiene y limpieza. Por ejemplo, en el Canad se ha estimado que el 90% del cuidado
de la salud se refiere a este cuidado informal, y que las tres cuartas partes de todas las en-
fermedades se atienden fuera del sistema formal de atencin.12
Muchas intervenciones de salud dependen esencialmente de la participacin de las mu-
jeres, y son ellas las que soportan la carga de tecnologas pobremente diseadas que, aun-
que cuestan poco dinero, resultan muy costosas en funcin del tiempo que requieren
(vase el artculo de Antrobus en esta publicacin).
No obstante el papel central que indiscutiblemente han desempeado las mujeres a travs
de la historia del desarrollo de la salud,13 su contribucin a la calidad de vida y a la vida mis-
ma permanece sin valorar, invisible, porque se considera una expresin intrnseca de la "fun-
cin natural" de su sexo.
Podra afirmarse, sin temor a exagerar, que en gran parte, como resultado de desigual-
dades preexistentes, el sistema de salud se asienta en el trabajo, el tiempo y los roles de
gnero de la mujer.

CONCEPTUACION D E LA SALUD

De acuerdo con la definicin de la OMS, "salud es un estado de completo bienestar f-


sico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".
Aunque desde una perspectiva operacional, la medicin de un concepto tan absoluto
como "completo bienestar" enfrenta al investigador a no pocos problemas metodolgi-
cos,14 es importante subrayar que la amplitud de esta definicin rescata el contenido posi-
tivo que se pierde en las definiciones tradicionales de salud como ausencia de enfermedad,
'"Pizurld et al., op cit.
"Naciones Unidas. Women: Challenge to the Tear 2000. Nueva York, 1991.
,2
Canad. Federal/Provincial/Territorial Working Group on Women's Health, op. cit.
13
Ehrenreich, B. y English, D. For Her Own Gooi: 150 Tears ofthe Experts' Adrice to Women. Nueva York, Anchor Books, 1978.
M
Berry, M. Approaches to an epidemiology of health. Am J Public Health 65 (10), 1975.
Gmez Gmez xv

y dirige la atencin no solo a los aspectos mdicos de la atencin de salud sino, tambin,
"a la justicia de las bases sobre las cuales la sociedad funciona".15 E ste nfasis en la dimen
sin de "justicia", con particular referencia al acceso y al control que ejercen diferente
mente los sexos sobre los recursos de salud, se preserva, en gran medida, en esta publica
cin. No es posible decir algo similar en cuanto a la utilizacin de indicadores positivos de
salud que ampliaran el repertorio de los tradicionales indicadores negativos de morbili
dad y mortalidad. Lejos de ese ideal, y en virtud del mayor grado de disponibilidad, re
presentatividad y confiabilidad de la informacin sobre mortalidad, esta variable constitu
y el indicador de salud (o de no salud) utilizado con ms frecuencia. No por ello los
autores perdieron de vista que la mortalidad, por constituir solo un reflejo del deterioro
extremo de la salud, no puede dar cuenta de las profundas variaciones que se registran en
la salud y en la calidad de la vida del grupo sobreviviente.
La consideracin anterior tiene una importancia fundamental para el examen de las
condiciones de salud de una poblacin con un enfoque de gnero, en razn de que la
mujer, a cualquier edad, tiende a experimentar menores tasas de mortalidad que el hom
bre, pero est sujeta a una mayor morbilidad que el varn; esta mayor morbilidad se ex
presa en una incidencia ms alta de trastornos agudos, en una mayor prevalncia de en
fermedades crnicas no mortales, y en niveles ms elevados de discapacidad en el corto
y en el largo plazo. 16 La desventaja de las mujeres, en trminosMe condiciones generales
de salud, se mantiene aun despus de eliminar del anlisis los problemas reproductivos. 17

La conjuncin (para las mujeres) de un mayor nmero de afecciones no mortales, y


uno menor de afecciones mortales significa un total ms grande de aos de vida, y tam
bin ms aos de enfermedad y de disfuncin. E n contraste, las vidas de los hombres
estn ms libres de enfermedad, incomodidad y discapacidad; pero cuando la mala sa
lud ataca, lo hace, ms frecuentemente, a travs de enfermedades crnicas mortales que
abrevian la vida masculina. Cul sexo paga el precio ms alto? N o hay una sola respues
ta. La afectacin de la calidad de vida de las mujeres y la afectacin de la longevidad de
los hombres son, ambos, altos precios.18
La seleccin de las condiciones, los problemas o las enfermedades consideradas espe
cialmente relevantes para la mujer,19 y que en esta publicacin constituyen la materia pri
ma del bloque temtico sobre condiciones de salud, estuvo guiada por uno o ms de los
siguientes criterios:

a) que fueran exclusivos de las mujeres;


b) que fueran ms prevalentes entre las mujeres que entre los hombres;
c) que tuvieran consecuencias msraves para las mujeres que para los hombres;
d) que implicaran factores de riesgo diferentes para las mujeres;
e) que requirieran estrategias especiales de intervencin para las mujeres.

15
Cook, R. Human Rights in Relation to Women's Health. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1993, p. 1.
"Ver: Institutos Nacionales de Salud (E UA), op. cit. Organizacin Panamericana de la Salud. La salud de la mujer en las Amricas.
Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, Publicacin Cientfica N 0 488, 1985, p. 90Verbragge, L.M. "Pathways of
Health and Death". E n: Apple, R. (ed.). Women, Health and Medicine in America. Nueva York y Londres, Garland Publishing, 1990.
'Institutos Nacionales de Salud (E UA), op. cit., p. 9.
ls
Verbrugge, L.M., op. cit., p. 62.
l9
Estos criterios fueron elaborados originalmente por el Grupo de Trabajo en Asuntos de Salud de la Mujer del Departamento de Salud
y Servicios Humanos del Gobierno de los E stados Unidos. Vase, United States Department of Health and Human Services. Women's
Health: Repon ofthe Public Health Service Task Force on Women's Health Issues., vol. II. Washington, D.C., D H H S , 1985.
xvi Introduccin

Estos criterios son aplicables a la poblacin femenina en conjunto, o a grupos espec-


ficos de mujeres dentro de esa poblacin que, por razn de su pertenencia a determina-
dos estamentos sociales, se encontraran afectados de manera particular.

GENERO, DISCRIMINACIN Y EQUIDAD

El concepto de equidad que se encuentra en la base del planteamiento de la meta de


salud para todos se fundamenta en la nocin de necesidad. Esto implica que el acceso a
recursos y servicios de salud atienda no a criterios "neutros" de cuotas igualitarias sino a
consideraciones de diferenciacin que respondan a las necesidades especiales de los dis-
tintos grupos. 20
En 1933, en su trabajo clsico sobre los fundamentos de la buena atencin mdica,21
Lee anotaba que las personas de menores ingresos, en razn de las circunstancias hosti-
les de su medio fsico y social, tendan a experimentar ms enfermedad que las de ingre-
sos altos, necesitando, por lo tanto, no solo de un mayor nmero de servicios mdicos
sino, adems, de otros servicios especiales de carcter no mdico que apoyasen los pri-
meros. En la discusin sobre polticas de salud se incluye cada vez ms la necesidad de
caracterizar subgrupos de poblacin importantes con el fin de orientar decisiones en ma-
teria de intervencin e investigacin. Dentro de este contexto de diferenciacin de sub-
grupos, el gnero se destaca como un criterio de desigualdad socioeconmica interna-
cionalmente reconocido. 22 Es claro, adems, que en materia de salud, las mujeres y los
hombres difieren significativamente entre s, no solo en trminos de necesidades y ries-
gos particulares sino, tambin, en funcin del acceso que unas y otros muestran sobre
medios crticos para la proteccin de su salud.23 Es a partir del reconocimiento de estas
diferencias derivadas tanto de la biologa como de la posicin social que emerge el
concepto de intervenciones especiales, guiadas por el principio de eliminacin o reduc-
cin de la discriminacin en contra de la mujer.
La discriminacin por gnero (o por sexo) es directa cuando para la asignacin de bene-
ficios o posiciones se utiliza abiertamente una especificacin de gnero que desfavorece a
uno de los sexos, y es encubierta cuando esa asignacin se hace sobre la base de criterios
que, aunque formalmente neutrales respecto a gnero, en la prctica desfavorecen despro-
porcionadamente a uno de los sexos. En uno u otro caso el desfavorecimiento responde a
una desvalorizacin del grupo genrico colocado en desventaja.24
De acuerdo con esta definicin, las recomendaciones sobre intervenciones especiales di-
rigidas a la mujer no constituyen "discriminacin inversa", como algunos alegan. Tales ini-
ciativas no son discriminatorias por dos razones fundamentales. En primer lugar, porque la
diferenciacin no implica necesariamente discriminacin. La discriminacin tiene lugar cuan-
do, para la asignacin de posiciones o distribucin de recursos, se adoptan criterios diferen-
ciadores que no son relevantes para el asunto en cuestin; pero tambin cuando para la asig-
nacin de recursos se dejan de tomar en cuenta diferencias que efectivamente son relevantes.25
20
dc los Ros, R. y Gmez Gmez, E., op. cit., p. 117.
21
Lee, R.I. The Fundamentals ofGooi Medical Care. Chicago, University of Chicago Press, 1933. Publicarions of the Comminee on the
Costs on Medical Care N 0 22.
"Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Human Development Repon 1991. Nueva York-Oxford, The Oxford University
Press, 1991.
"Institutos Nacionales de Salud (EUA), op. cit. Ver, adicionalmente, Gmez Gmez, E. Perfil epidemiolgico de la salud de la mujer
en la Regin de las Amricas. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, 1990.
"Campbell, T. Sex Discrimination: Mistaking the Relevance of Gender. En: McLean, SJV.M. y Burrows, N. The Legal Relevance ofGcn-
der. Londres, Macmillan Press, 1988, p. 22.
25
McLean, S-A.M. The Legal Relevance of Gender: Some Aspects of Sex-Based Discriminations. En: McLean, SA.M. y Burrows, N. (ed.),
The Legal Relevance of Gender. Londres, MacMillan Press, 1988.
Gmez Gmez xv

As, por ejemplo, resulta tan discriminatorio usar el potencial de maternidad de las muje-
res como justificacin para negarles acceso a posiciones laborales, como no reconocer, den-
tro del mbito laboral, las necesidades especiales de las mujeres embarazadas y lactantes.
Este razonamiento implica que la igualdad formal entre los sexos, por s misma, resul-
ta insuficiente para corregir la balanza en favor de la no discriminacin. Para lograr una
situacin equitativa entre hombres y mujeres se hace necesario, por tanto, considerar las
diferencias de sexo-gnero cuando estas son relevantes.26
La segunda razn por la cual estas intervenciones especiales no constituyen discrimi-
nacin se refiere a la ltima parte de la definicin, y es la de que tales acciones no entra-
an desvalorizacin de ningn grupo. En el discurso poltico moderno, discriminar es
desfavorecer a una persona o personas utilizando criterios irrelevantes para el asunto en
cuestin que, al mismo tiempo, desvalorizan injustificadamente al tipo de persona impli-
cada.27 La nocin de discriminacin encierra, pues, una dimensin grupai: para que exis-
ta discriminacin es necesario no solo que se utilicen criterios irrelevantes para el desfa-
vorecimiento de una persona sino, adems, que esos criterios abierta o sutilmente
se atribuyan a la persona sobre la base de su pertenencia a cierto grupo. De esta mane-
ra, tambin el grupo es desvalorizado e insultado.
En consecuencia, la base conceptual sobre la que descansa la nocin de programas es-
peciales dirigidos a la mujer no es otra que el principio de equidad. La meta orientadora
de este tipo de iniciativas es la de contribuir desde el sistema de salud a la reduccin
de inequidades entre los sexos, a travs de estrategias de correccin de una discriminacin
largamente tolerada, y de aceleracin de un proceso de valorizacin de todos los miem-
bros de la sociedad.

El grueso de los trabajos incluidos en esta publicacin se concentra en el rea temti-


ca relativa a la salud de las mujeres. Circunstancias fuera de nuestro control impidieron
un mayor desarrollo del segundo aspecto de la relacin mujer y salud, es decir, el papel
de las mujeres en la produccin de la salud, tema que tiene una importancia creciente en
la planificacin del desarrollo en general, y de la salud en particular.
La primera parte del libro incluye dos artculos que proporcionan elementos conceptua-
les de carcter crucial para la interpretacin y replanteamiento de la conexin entre la mu-
jer, la salud y el desarrollo. Rebecca de los Ros y Peggy Antrobus analizan crticamente,
con distinto nfasis, el contexto histrico y los factores sociales, econmicos y polticos
que han moldeado el tratamiento conceptual y operativo de la relacin entre gnero y sa-
lud: de los Ros se concentra en el examen de la influencia de los modelos y concepcio-
nes de desarrollo sobre las polticas internacionales del sector salud con respecto a la mu-
jer; y Antrobus se detiene en la consideracin del impacto que esos modelos de desarrollo
han ejercido sobre la salud de las mujeres y sobre su papel en la produccin de salud,
ciertamente con referencia al Caribe ingls, pero utilizando categoras conceptuales que
desbordan lo geogrfico particular.
La segunda parte del libro aborda la discusin de problemas de salud que afectan en
forma exclusiva, desproporcionada o diferente, a las mujeres, destacando los factores de
gnero que se asocian con la incidencia y con la respuesta que tales problemas reciben.
En contraposicin con la tendencia histrica a reducir la salud de la mujer a parmetros
maternoinfantiles, esta seccin incluye problemas que se asocian con distintas etapas del
ciclo vital de la mujer, y con dimensiones de su accionar que van ms all de su contribu-
cin a la reproduccin de la especie. Elsa Gmez Gmez analiza patrones de distribu-

26
Ibid.
"Campbell, T , op. cit., p. 16.
xpiii. Introduccin

cin de alimentos y de cuidados de la salud durante la niez que reflejan una desvaloriza-
cin social de lo femenino y se traducen en una desigualdad de oportunidades de sobre-
vivir durante los primeros cuatro aos de vida. Mara Helena Henriques-Mueller y Joo
Yunes identifican los factores de riesgo de morir y enfermar que enfrentan diferentemen-
te hombres y mujeres durante la adolescencia, as como la "ceguera de gnero" eviden-
te en la respuesta institucional dada a esos problemas. Germn Mora y Joo Yunes po-
nen de manifiesto que, dada la evitabilidad de las defunciones ligadas al proceso de
reproduccin de la especie, las altas tasas de mortalidad materna en la Regin constitu-
yen una expresin innegable de la desventaja que experimentan amplios sectores femeni-
nos en el ejercicio de derechos fundamentales. Helena E. Restrepo destaca el bajo inte-
rs que ha atrado tradicionalmente la salud de la mujer en edad posreproductiva y la
urgencia de aumentar la sensibilidad del sector salud y de la sociedad para responder a las
necesidades especficas de este grupo de poblacin. Su trabajo sobre cncer ginecolgi-
co ilustra la desproporcin entre la magnitud del problema y la baja prioridad que este
ha recibido en las polticas de atencin, as como los estereotipos de gnero evidentes en
el diseo de algunos programas para su prevencin. Myriam B. Debert-Ribeiro discute
los elementos sociales presentes en la etiologa y el tratamiento de algunos problemas que
afectan desproporcionadamente a las mujeres de edad mediana: diabetes, enfermedades
cardiovasculares, osteoporosis, incontinencia urinaria y artritis reumatide. Lee Sennott-
Miller muestra cmo las dificultades enfrentadas por las mujeres de edad avanzada en el
mbito de la salud provienen no solo de procesos fisiolgicos ligados al envejecimiento
sino, tambin, de factores sociales relacionados con la desventaja social que experimenta
la mujer con respecto al hombre en una edad ms temprana.
Pasando al terreno de las condiciones de salud que no se adscriben con exclusividad a
etapas particulares del ciclo de vida de la mujer, Stella Cerruti Basso describe los meca-
nismos mediante los cuales la identidad sexual impacta la salud de la mujer, con referen-
cia especfica al cuidado y al mantenimiento de la propia salud, y subraya la necesidad de
incorporar parmetros adecuados de educacin de la sexualidad dentro del contexto de
promocin de la salud. Miguel Gueri, Adeline W. Patterson y Teresa Gonzlez-Cossio
cuestionan, a partir del anlisis de la naturaleza y la causalidad de los problemas nutricio-
nales que afectan a ambos sexos de manera diferencial a lo largo de la vida, la adecuacin
de las intervenciones nutricionales con respecto a las necesidades especiales de la pobla-
cin femenina. Freda Paltiel analiza la situacin de salud y de enfermedad mental de las
mujeres, destacando algunos de los preconceptos y de los condicionantes de gnero que
se asocian con estos estados en las distintas etapas de sus vidas. Enrique Madrigal exami-
na la prevalncia en la Regin de algunos aspectos de consumo y adiccin al alcohol y a
las drogas por parte de las mujeres, y distingue en tales conductas los componentes de
vulnerabilidad fisiolgica, los estilos de ingesta regidos por estereotipos de gnero, y las
consecuencias particulares para la mujer. Sylvia C. Robles presenta un panorama de las
tendencias del tabaquismo en la Regin, destacando las diferenciales y los determinantes
del fenmeno que se asocian con las construcciones sociales de masculinidad y femini-
dad. Gabriel A. Schmunis examina las similitudes y diferenciales por sexo en cuanto a pre-
valncia, deteccin, factores de riesgo, consecuencias y utilizacin de servicios, en la pre-
vencin de ciertas enfermedades transmisibles: la tripanosomiasis americana, la malaria y
algunas infecciones del tracto genital. Ann Marie Kimball, Roxane Salvatierra Gonzlez
y Fernando Zacaras discuten los factores que parecen contribuir al reciente incremento
del SIDA entre las mujeres y las respuestas sociales que urgen para contener esta epide-
mia. Soledad Larrain y Teresa Rodrguez distinguen las formas que adquiere la violencia
contra la mujer, analizan sus determinantes y discuten algunos de los mecanismos utili-
zados actualmente para enfrentar el fenmeno.
Gmez Gmez xix

La tercera parte del libro incluye tres artculos relativos al impacto de la tecnologa m-
dica sobre el bienestar de las mujeres. Gloria A. Coe y Ruth S. Hanft revisan, con criterios
de eficacia, eficiencia, inocuidad y patrones de utilizacin, la tecnologa de frecuente apli-
cacin en el contexto de la salud reproductiva de las mujeres. Gabriel A. Schmunis incur-
siona en una tecnologa que revolucion la cotidianidad de las mujeres al facilitar la mo-
vilidad de las mismas fuera de la esfera domstica, pero que ha encarnado, en su versin
ms moderna el tampn sanitario, una seria amenaza para la salud. Diana Serrano
LaVertu y Ana Mara Linares Parada analizan los principales problemas que una tecnolo-
ga de punta, como es la relacionada con las tcnicas de fecundacin asistida, representa
para la mujer. Las autoras destacan cmo algunos aspectos de esta tecnologa, ms que ex-
pandir las opciones de algunas mujeres, redundan en su explotacin y en la prdida del
control sobre su proceso de reproduccin.
La cuarta parte de esta publicacin rene tres trabajos sobre la relacin entre la salud de
las mujeres y la ley. Tara Toby Eines hace un estudio crtico y abarcador del impacto que
ejerce la legislacin sobre salud, y su aplicacin prctica, sobre el bienestar de las mujeres
en el Canad. Las implicaciones de este anlisis no se restringen ni al Canad ni a los pa-
ses desarrollados; por el contrario, las similitudes que se advierten entre la situacin cana-
diense y la existente en pases en desarrollo ciertamente alimentan hiptesis sobre la uni-
versalidad de ciertos problemas de las mujeres. Mnica Bolis hace una radiografa de la
legislacin latinoamericana, destacando las construcciones de gnero que subyacen en el
tratamiento del problema de la violencia en contra de la mujer y que, en ocasiones, crean
condiciones favorables para el ejercicio de esta violencia. La autora hace referencia, tam-
bin, a las disposiciones que constituiran instrumentos efectivos para la prevencin de es-
te problema. Rebecca J. Cook examina la evolucin de la legislacin internacional sobre
derechos humanos relevantes para la salud, identifica los componentes de discriminacin
que se manifiestan en la relativa falta de atencin de los problemas de salud femenina en
todos los pases, y destaca los elementos de esa legislacin que se dirigen al logro de idea-
les de equidad en salud entre hombres y mujeres.
La quinta y ltima parte del libro est dedicada al amplio tema del papel de la mujer en
el desarrollo de la salud, e incluye tres trabajos que ilustran dicho papel en el sistema for-
mal de atencin, en la familia y en la actividad social organizada. Mara Helena Machado
analiza el perfil sociodemogrfico de la participacin femenina en la fuerza de trabajo del
sector salud en el Brasil y establece, con informacin adicional, paralelismos para toda la
Regin de las Amricas. La autora muestra cmo, pese a la composicin mayoritaria y cre-
cientemente femenina de la fuerza de trabajo del sector, las mujeres tienen una cuota m-
nima de representacin en los niveles altos de decisin y remuneracin. Melba Snchez-
Ayndez documenta, a travs del caso de Puerto Rico, la problemtica enfrentada por las
mujeres de la "generacin sandwich", quienes confrontan las mltiples responsabilidades
de atender a la generacin que las antecede y a la que las sucede. El que sean las hijas quie-
nes lleven a cabo la mayor parte cuando rio la totalidad de la asistencia a los padres
ancianos, constituye una muestra ms de cmo las iriujeres, aun a costa de su propia sa-
lud, sin remuneracin, y en virtud de su papel de gnero, son las que cumplen la obliga-
cin del Estado y de la familia de velar por sus miembros de edad avanzada. Para termi-
nar, Ana Mara Portugal y Mara Isabel Matamala presentan una resea histrica del
desarrollo del Movimiento de Salud de las Mujeres en Amrica Latina y el Caribe duran-
te la dcada de los ochenta, y del impacto que su dinmica de movilizacin, presin y pro-
puesta ha ejercido sobre las polticas pblicas de los pases.
Uno de los objetivos de este libro fue estimular nueva investigacin sobre factores que
moldean la salud de las mujeres y la participacin de las mismas en el desarrollo de la sa-
lud. Los trabajos que aparecen en esta publicacin constituyen una muestra valiosa de la
xx Introduccin

utilidad del concepto de gnero como herramienta analtica para avanzar tanto en la com-
prensin de los procesos de salud-enfermedad de una poblacin, como en la tarea de ha-
cer visible el papel protagnico que desempea la mujer en el proceso de construccin
de una sociedad sana. Aunque desde el ngulo informativo, ciertas reas de vital impor-
tancia no pudieron incluirse, o apenas se trataron tangencialmente, confiamos en que el
material presentado sirva para estimular la relectura de los datos conocidos, inspirar el
planteamiento de nuevas investigaciones y, ojal, empujar la reorientacin del trabajo ha-
cia el logro de una sociedad ms equitativa.

Elsa Gmez Gmez


Consultora,
Programa Mujer, Salud y Desarrollo, OPS
I. MUJER, SALUD Y DESARROLLO:
ELEMENTOS CONCEPTUALES
GENERO, SALUD Y DESARROLLO: UN
ENFOQUE EN CONSTRUCCIN
Rebecca de los Ros1

Nunca imagin que lo natural de mi diferencia


biolgica pudiese atentar contra mi autonoma y
contra mi propia vida.2

En el presente trabajo se describen los supuestos bsi- dentro de las relaciones econmicas internacionales. Con
cos que permearon durante las dos ltimas dcadas las te- una gestin gubernamental caracterizada por el centralis-
sis del desarrollismo en relacin con la mujer conocidas mo y con una expansin sin precedentes, los Estados con-
en este contexto como integracionismo y la influencia dujeron polticas de desarrollo dirigidas a distribuir los
que esta orientacin tuvo sobre los enfoques acerca de la beneficios de este proceso. Puesto el acento sobre los fac-
salud de la mujer. A partir del anlisis de las implicacio- tores de la produccin y la circulacin de bienes y servi-
nes tericas y prcticas que revistiera para el avance de la cios, el desarrollo fue el marco de referencia en el cual se
mujer el enfoque integracionista de "mujeres en el desa- inscribieron los llamados componentes sectoriales de tipo
rrollo"(MED), se ponderan logros y limitaciones, y se es- social tales como la salud, la educacin, la vivienda y los
bozan las bases de un paradigma alternativo para la inves- servicios pblicos, entre otros. Dentro de este esquema las
tigacin y la intervencin en salud. En la base de este mencionadas polticas sectoriales de tipo social se subor-
paradigma se plantea la nocin de equidad, imbricando dinaron a los objetivos del crecimiento econmico.
en el logro de dicha meta las concepciones de desarrollo Esta lgica de planificacin, caracterizada por la concep-
humano tomado en un sentido amplio que desborda lo cin global del desarrollismo, ha tenido altos y bajos. La
econmico y la de gnero, como construccin social crisis de los ochenta y las respuestas frente a ella podran
diferenciadora de hombres y mujeres. considerarse los mximos exponentes de esta orientacin
que, pensada desde fuera, careca de una visin de los su-
EL DESARROLLISMO, LA V I S I O N D E LA jetos en tanto actores sociales con aspiraciones concretas
MUJER Y SU V I N C U L A C I N C O N LOS como seres humanos.
E N F O Q U E S D E LA S A L U D La dinmica del desarrollo expresada mediante ndices
de crecimiento econmico y de los conocidos indicado-
res sobre mortalidad infantil, analfabetismo, escolaridad,
empleo e ingresos, delinearon el perfil que puso de ma-
Mujeres en el desarrollo: el integracionismo nifiesto la creciente "exclusin" o "marginalizacin" de
ciertos grupos de poblacin con respecto a los supues-
Los pases de Amrica Latina y el Caribe transitaron du- tos beneficios del crecimiento econmico. Tales grupos
rante las ltimas dos dcadas por una lgica de desarrollo se miraron dentro de esta lgica, como portadores de los
enfocada en direccin del crecimiento de la produccin atributos limitantes de su integracin en el desarrollo:
de bienes y servicios y hacia la insercin de sus economas baja escolaridad, baja calificacin ocupacional, baja pro-
ductividad del trabajo, alto nmero de hijos, desnutri-
1
Coordinadora, Programa Mujer, Salud y Desarrollo, Organizacin Panameri- cin, enfermedades, etc.
cana de la Salud, Washington, D. C , Estados Unidos de Amrica.
2
En este contexto aparecieron las mujeres como "grupo
Pasaje del testimonio indito de una mujer latinoamericana durante la narra-
cin de sus experiencias de vida. socialmente excluido de los beneficios del desarrollo" y
3
4 Gnero, salud y desarrollo

dicha exclusin se entendi, bsicamente, como su no la Mujer, la cual traz las bases jurdicas que deberan adop-
participacin o exclusin del mundo del trabajo remune- tar los pases del mundo en su compromiso con la igual-
rado y de las esferas de lo pblico. Tal fue el criterio uti- dad y la incorporacin de las mujeres al desarrollo.
lizado con ms frecuencia para explicar las condiciones En el plano regional, en 1977 los Estados Miembros,
de desigualdad y de desventaja de las mujeres frente a los en la undcima reunin extraordinaria del Comit Plen-
hombres. rio de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el
Cabra preguntarse, entonces, cmo fueron pensadas y Caribe (CEPALC), aprobaron el Plan de Accin Regio-
analizadas las mujeres en su relacin con el desarrollo; nal sobre la integracin de la Mujer al Desarrollo Econ-
cules fueron las propuestas que impregnaron el discurso mico y Social de Amrica Latina.5 En dicho Plan se con-
y el accionar de las polticas pblicas; cul fue la lgica en signaron las tesis vigentes en torno al subdesarrollo y a la
la cual se inscribieron las propuestas en torno a la mujer discriminacin contra la mujer, y se plante que
en la Regin, principalmente a partir del Ao Internacio-
si bien la eliminacin del subdesarrollo es un requi-
nal de la Mujer (1975), y cmo se articul este enfoque
sito indispensable para la plena emancipacin de la
de "mujeres en el desarrollo" con las formas de pensar y
mujer, no elimina la discriminacin que esta sufre,
de actuar en el campo de la salud de la mujer. producto del arraigo y permanencia de prejuicios se-
Mediante un considerable esfuerzo de cuantificacin e culares, y de su bajo nivel educacional, tcnico y cul-
investigacin, y enfrentando serias dificultades y sesgos en tural que limita grandemente el acceso e incorpora-
la informacin estadstica, en la ltima dcada se lograron cin al trabajo.6
poner de relieve las desigualdades entre hombres y muje-
res. La definicin de la condicin y de la posicin de las Aunque en este plan se destac fundamentalmente la fun-
mujeres tuvo como patrn de referencia el conjunto de cin reproductiva de las mujeres y su papel en el cuidado y
actividades que realizaban los hombres en la esfera pbli- la socializacin de los hijos, se manifest, tambin, un cre-
ca, y en esta esfera se esculcaron todos los lugares donde ciente reconocimiento de su funcin productiva y de su im-
las mujeres haban sido excluidas, marginadas y subrepre- portante contribucin a la produccin de bienes y servicios.
sentadas. 3 Se puso en evidencia, entonces, que las muje- Las mujeres fueron vistas no solo desde la perspectiva de
res tenan menores tasas de participacin laboral, aporta- los derechos y la igualdad de oportunidades sino, tambin,
ban ms a las tasas de analfabetismo, estaban ausentes o como un importante factor de produccin y consumo pa-
menos representadas en la actividad poltica, eran pocas ra garantizar las metas globales del desarrollo. En conse-
en el arte, en la ciencia, en la tecnologa, etc. cuencia, el requerimiento de remocin de los obstculos
El Plan Mundial de Accin para dar cumplimiento a los que podran impedir que la mujer se volcara a la esfera de
objetivos del Ao Internacional de la Mujer (1975) tuvo lo pblico y, particularmente, al trabajo remunerado, cons-
como inters fundamental disminuir la desigualdad entre tituy una propuesta coherente con los objetivos globales
los sexos; la bsqueda de tal propsito se plante a partir y las necesidades que impona la lgica del desarrollismo.
de un enfoque de igualdad de oportunidades entre muje- Este tipo de formulaciones, conocidas en la literatura
res y hombres que no cuestionaba los modelos de desarro- como los programas de la igualdad, identificaron el ori-
llo ni las formas imperantes de insercin y participacin eco- gen de la subordinacin de las mujeres no solo en el mbito
nmica y social de los individuos. Los esfuerzos se de la familia sino tambin en las relaciones entre hombres
encaminaron, por tanto, hacia lograr que las mujeres par- y mujeres en el mercado. Estos programas dieron, por tan-
ticiparan con justicia en los beneficios del desarrollo, pero to, un nfasis considerable a la independencia econmica
sin profundizar en qu tipo de desarrollo y, menos an, en como principio de igualdad, la cual se hizo aplicable y ex-
las causas de la discriminacin y la desigualdad. Se fij, as, tensiva a todas las mujeres de todas las clases sociales.7
un programa para la accin futura de los gobiernos y los A finales de la dcada de los setenta, cuando aparecie-
organismos de desarrollo durante el Decenio de las Naciones ron los signos ms agudos de los efectos de la crisis eco-
Unidas para la Mujer (1976 -1985), con la meta comn de nmica en un nmero importante de pases de la Regin,
"integrar a las mujeres a los procesos de desarrollo".4 result impostergable, desde el punto de vista poltico, la
En este contexto se emiti la Carta Magna de los Dere- necesidad de organizar respuestas en torno al creciente fe-
chos de la Mujer a travs de la Convencin sobre la Eli- nmeno de la pobreza y al acelerado deterioro de las con-
minacin de Todas las Formas de Discriminacin contra diciones de vida de importantes grupos de poblacin. La
situacin de desventaja de las mujeres con respecto a los
3
Londoo, A. Apuntes acerca de las relaciones sobre mujer, salud y desarro-
llo. Washington, D.C., Programa Mujer, Salud y Desarrollo, diciembre de 1992. 5
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPALC). Documen-
Documento mimeograiado.
4
Moser, C.O. Planificacin de gnero en el Tercer Mundo. En: CIPAF, Una to E / C E P A L C / 1 0 4 2 / R e v . 1. Santiago de Chile, noviembre de 1977.
6
nueva lectura:gnero en el desarrollo. Santo Domingo, Ediciones Populares Femi- CEPALC, op. cit., pg. 5.
7
nistas CIPAF, 1992. Moser, C.O., op. cit., pg. 92.
de los Ros 5

hombres dej de ser vista como un problema de todas las No obstante dicho nfasis, los desequilibrios macroeco-
mujeres, y se abri campo, en cambio, la preocupacin nmicos se fueron tornando insostenibles y la mayora de
por las estrategias de sobrevivencia o de satisfaccin de las los pases de la Regin se vieron forzados a aplicar progra-
necesidades bsicas de los sectores ms empobrecidos, mas de ajuste estructural y de estabilizacin econmica.
preocupacin que se vena gestando dentro del mismo es- Cabe nuevamente preguntarse cmo fueron analizadas las
quema desarrollista desde mediados de los setenta. mujeres por quienes conducan las polticas de ajuste; qu
Prim, entonces, el inters por intervenir sobre las mu- funcin se pens que ellas pudieran cumplir en el marco
jeres pobres quienes, a la postre, resultaban ser las ms po- de los programas de estabilizacin econmica, y cmo se
bres entre los pobres. El planteamiento bsico que inspi- orientaron las intervenciones con respecto a la mujer.
r las propuestas anti-pobreza dirigidas a mujeres fue el Las polticas de ajuste y de estabilizacin econmica cons-
de que las condiciones desfavorables que exhiban las mu- tituyeron un conjunto de medidas que, en procura de con-
jeres estaban ligadas ms a la situacin general de pobre- trolar la demanda y frenar la expansin de la oferta, busca-
za que a las relaciones de subordinacin femenina. Ello ron una reasignacin de recursos orientada a restaurar el
impuls un cambio de nfasis en los programas y se pro- equilibrio en las balanzas de pagos, aumentar las exportacio-
dujo un viraje desde el inters por eliminar barreras discri- nes y reducir la cada en los ndices de crecimiento econmi-
minatorias en contra de las mujeres, hacia una preocupa- co. Dicha lgica llevaba implcitos varios supuestos, entre
cin por disminuir la desigualdad de ingresos entre los ellos, la necesidad de incrementar la eficiencia, es decir, la de
sexos. Centrndose en la funcin productiva de las muje- producir lo mismo o ms, a menor costo o menor gasto.
res, dicho enfoque promovi la bsqueda de opciones de Con el enfoque del integracionismo, pero ahora con cri-
empleo remunerado para las mujeres de bajos ingresos y terios de eficiencia, se abrieron paso propuestas que le otor-
estimul el desarrollo de iniciativas de proyectos produc- gaban a la mujer un importante papel en la gestin social y
tivos a pequea escala. comunal con trabajo de tipo voluntario. No cabe duda de
Si bien hubo un cambio de nfasis, la lgica fue en el que muchas formas de organizacin de las mujeres cumplie-
fondo la misma lgica del integracionismo, es decir, la de ron un papel fundamental como estrategias de sobreviven-
tratar de vincular a las mujeres al empleo remunerado, pe- cia; no es menos cierto, sin embargo, que la integracin de
ro ahora ms como estrategia de sobrevivencia para las mu- la mujer en proyectos comunales, utilizando su mano de obra
jeres pobres que como estrategia de igualdad de oportu- impaga, fue una estrategia que permiti incrementar la efi-
nidades con respecto al hombre. ciencia bajando al mnimo los gastos de la inversin social.
El momento en que la crisis de la deuda alcanz su m- Este tipo de enfoque de las, intervenciones sobre la mu-
xima expresin coincidi con el fin del Decenio de las Na- jer, conocido como el enfoque de la eficiencia, se sustent
ciones Unidas para la Mujer (1976-1985). Bajo el lema en la elasticidad del trabajo reproductivo de la mujer y en
de Igualdad, Desarrollo y Paz, haba cobrado relevancia el su papel de gestora comunal, como uno de los mecanismos
tema "mujer" concebido en trminos de la situacin de que permitiran compensar los efectos de las medidas de
ajuste y estabilizacin econmica a nivel microsocial.
discriminacin en contra de esta y, por ende, de sus con-
diciones de desventaja social, econmica y poltica, con En esta apretada sntesis se revisa someramente las varian-
respecto al hombre. Al no resultar totalmente satisfacto- tes por las cuales ha transitado el enfoque de "mujeres en
rios los avances logrados durante la dcada, nuevamente el desarrollo" de acuerdo con el nfasis puesto en las pol-
se dio fuerza poltica a la integracin de la mujer al desa- ticas de desarrollo y las estrategias para el avance de la mu-
jer. Esta revisin sugiere que el enfoque de "mujeres en el
rrollo a travs de las Estrategias de Nairobi aprobadas en
desarrollo" y sus variantes lograron permear el quehacer de
la Conferencia Mundial para el Examen y la Evaluacin de
las polticas pblicas y los programas orientados hacia la mu-
los Logros del Decenio de las Naciones Unidas para la
jer en todos los campos durante la dcada. Como sera l-
Mujer (Nairobi, 1985). 8
gico pensar, las propuestas desde el campo de la salud re-
El anlisis de los debates de la Conferencia Mundial de cibieron tambin la influencia de estas tesis integracionistas.
Nairobi y de las Estrategias aprobadas para el futuro, per-
mite poner de relieve las concepciones dominantes de la
poca y los problemas que se pretendan atacar: la igual-
La visin desde la salud: la integracin d e la
dad para las mujeres del Primer Mundo, el desarrollo pa-
mujer e n la salud y el desarrollo
ra las del Tercer Mundo, y la paz para las mujeres en te-
rritorios ocupados y en conflicto blico. Es as como el
Las tesis desarrollistas y, particularmente, las del integra-
nfasis de las estrategias impulsadas en Amrica Latina y
cionismo, se hicieron sentir en el discurso sobre salud: la
el Caribe se concentr en el tema del desarrollo.
mujer en la salud y el desarrollo fue el trmino utilizado
8
Naciones Unidas. Estrategias para el avance de la mujer. Nairobi, 1985. Nue- para acompaar, desde el sector salud, las iniciativas im-
va York, 1985. pulsadas durante el Decenio de las Naciones Unidas para
6 Gnero, salud y desarrollo

la Mujer (1976-1985). Cabe aqu resaltar la influencia que cilita la integracin de la mujer al trabajo remunerado (fun-
tuvieron sobre la visin de la salud de la mujer, y su con- cin reproductiva biolgica y productiva).
tribucin al desarrollo, los postulados de la atencin pri-
maria y la participacin comunitaria para la consecucin La hiptesis del integracionismo que subyaca en estos
de las metas de salud para todos en el ao 2000 aproba- postulados era la de que, mejorando la salud de la mujer
das en Alma Ata en 1977. (madre) y reduciendo el nmero de sus hijos, se facilita-
Qu supuestos manej el enfoque de mujer, salud y de- ra la integracin de las mujeres al desarrollo; de esta ma-
sarrollo y cmo se reflejaron estos en la formulacin de nera, la salud hara su contribucin a los objetivos de la
polticas y estrategias de salud dirigidas hacia la mujer? igualdad y tambin a los objetivos de mitigacin de la po-
Desde la perspectiva del integracionismo, la salud de las breza.
mujeres se plante como una contribucin al desarrollo Desde la perspectiva de la contribucin de la mujer al
en un doble sentido: por una parte, como medio para ga- desarrollo de programas y servicios de salud, los supues-
rantizar la reproduccin biolgica y la sobrevivencia de los tos bsicos del integracionismo seran:
hijos mediante los cuidados y la alimentacin maternos y,
por la otra, como recurso que participa en el desarrollo de Elevando el nivel educativo de la mujer sobre aspec-
programas y servicios de salud que benefician a la pobla- tos de salud, nutricin y saneamiento bsico se mejora el
cin. En ambos casos las mujeres son vistas como un "in- nivel de salud de sus hijos y de la comunidad (funcin re-
sumo" para la salud de la poblacin y para el propio desa- productiva como cuidadora).
rrollo sectorial; escasa o ninguna consideracin se manifiesta Modificando hbitos y prcticas de salud de la mujer
por los efectos del desarrollo, de la discriminacin y desi- se beneficia la salud de todo el conjunto social (funcin
gualdad por sexo, sobre sus propias condiciones de salud 9 reproductiva como socializadora).
Facilitando la participacin de la comunidad y, parti-
La consideracin de la salud de la mujer como insumo
cularmente, de las mujeres en la toma de decisiones, se lo-
para el desarrollo estara privilegiando, en el primer caso,
gran resultados ms eficaces y eficientes en los programas
las funciones reproductivas de la mujer y, en el segundo,
de salud en general (funcin como gestora comunal).
las funciones productivas en el sector salud y las que rea-
Mejorando la posicin de la mujer trabajadora del sec-
liza como agente social y comunitario. 10 Este doble sen-
tor y su ascenso y promocin a puestos directivos se con-
tido de la contribucin de la salud de la mujer al desarro-
tribuye a la igualdad.
llo es el que se vierte en la dicotoma implcita en el papel
de la mujer como "usuaria" y como "proveedora" de ser-
Bajo estos supuestos la hiptesis del integracionismo era
vicios de salud,11 que permea la literatura de la poca.
la de que la integracin de la mujer al desarrollo de pro-
A manera ilustrativa se enumeran a continuacin los su-
gramas y servicios de salud, su participacin en el proce-
puestos bsicos del integracionismo imbricados en el en-
so de toma de decisiones y su nivel de conocimientos sobre
foque de mujer, salud y desarrollo. En cuanto al aporte de
salud, brindaran un aporte al desarrollo de la salud de la
la salud de las mujeres como insumo para la salud de la
poblacin en su conjunto. Este enfoque, inspirado en la
poblacin:
concepcin de la salud como parte de la formacin del ca-
pital humano, visualiza la salud de la mujer como una in-
Mejorando la salud y nutricin de la mujer (madre) se versin para el bienestar de la sociedad.
mejora la salud de los hijos y del grupo familiar (repro- Qu estrategias sobre mujer, salud y desarrollo deriva-
duccin biolgica). ron de los supuestos anteriores en el marco de las tesis del
Mejorando la salud y nutricin de la mujer (trabaja- integracionismo? Cmo se fueron ajustando y priorizan-
dora) se incrementa su productividad en el trabajo (fun- do las estrategias segn las polticas de desarrollo en la
cin productiva). Regin?
Disminuyendo el nmero de hijos de las mujeres (ma- La declaracin del Decenio de las Naciones Unidas para
dres), adems de reducir los riesgos reproductivos, se fa- la Mujer tuvo un impacto, a nivel resolutivo, sobre los acuer-
dos y mandatos de los Cuerpos Directivos de la Organiza-
9
Cooper, W. et al. The Impaa ofDcvelopment Policies on Health: A Review of cin Panamericana de la Salud (OPS). En la XXIII Reu-
the Literature. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1990.
10
nin del Consejo Directivo de la OPS (1975), los Ministros
Por funciones reproductivas se entienden tanto las funciones biolgicas de la
reproduccin, como las funciones adscritas socialmente en relacin con la mater- de Salud de las Amricas abordaron el tema de la mujer
nidad, crianza, socializacin de los hijos, cuidados alimentarios y de salud de los en l salud y el desarrollo planteando cuatro aspectos:12
miembros del hogar y familiares, etc. Por funciones productivas se entienden aque-
llas asociadas con el trabajo, remunerado o no, que genera valor de cambio. Por
funciones de gestin social, se entienden todas aquellas que se vinculan con el tra-
bajo voluntario en funcin del desarrollo comunitario o social. 12
Organizacin Panamericana de la Salud. Informe final: XXIII Reunin, Con-
1
' Organizacin Mundial de la Salud. La mujer, la salud y el desarrollo. Informe sejo Directivo de la OPS; XXVII Reunin, Comit Regional de la OMS. Resolucin
del Director General. Ginebra, 1985. Publicaciones en offset N" 90. X. Washington, DC, 1976. Documento Oficial 139,pgs. 13-15.
de los Ros 7

1) La promocin y la proteccin de la salud de la mu- prevencin de daos a la salud de la mujer y a los servi-
jer, asociadas con el incremento de las oportunidades de cios, mencionando especficamente:
empleo y educacin, con el fin de asegurar su bienestar y
el de su familia. 1) La reduccin de las tasas inaceptables de mortalidad
2) La inclusin y la participacin de la mujer en las fa- materna y la reduccin de la mortalidad por cncer en la
ses de planificacin, toma de decisiones, ejecucin y eva- mujer.
luacin de los programas de salud en todos los niveles. 2) La reduccin de los riesgos asociados con el trabajo
3) La utilizacin y oportunidades de promocin y supe- (salud ocupacional) y la salud mental.
racin de la mujer trabajadora del sector salud y los me- 3) La garanta de la accesibilidad a los servicios a las muje-
canismos administrativos para asegurar su integracin en res y que los mismos se orienten a satisfacer sus necesidades.
puestos directivos.
4) La creacin y el mejoramiento de servicios para el cui- Las Estrategias de Nairobi parecieran haber apoyado de-
dado de los nios de las mujeres trabajadoras. cisiones que, en trminos de polticas pblicas y de salud,
reconocieron la situacin de discriminacin y desigualdad
Coincidiendo con la evaluacin de la mitad del decenio de la mujer como causal de sus problemas de salud. Sin
realizada en 1980 en la Conferencia Mundial de las Naciones embargo, la realidad de los hechos pareciera indicar que
Unidas para la Mujer celebrada en Copenhague, donde se tal reconocimiento fue solo parcial, y que los resultados
destacan los escasos avances logrados en los primeros cin- obedecieron ms a la lgica impuesta por los modelos de
co aos, los Ministros de Salud de las Amricas volvieron desarrollo que a los propios objetivos del avance e igual-
a considerar el tema de la mujer en la salud y el desarro- dad de la mujer en la Regin.
llo retomando los planteamientos iniciales, renovando los
compromisos contrados y aadiendo los siguientes:13
La salud de la mujer y el desarrollo: del dicho
1) Desarrollar e implementar polticas nacionales para la al h e c h o
atencin de la salud y el bienestar de la mujer trabajado-
ra, especialmente para aquellas mujeres empleadas en el El papel de la salud como criterio de equidad entre los
sector informal de la economa. sexos fue un tema poco tratado durante el integracionis-
2) Promover el desarrollo de tecnologas apropiadas pa- mo. De tal manera, la presin por la igualdad entre hom-
ra aliviar la carga de las actividades domsticas en lo que bres y mujeres se confin, mayormente, a los objetivos de
respecta al acarreo de agua y la produccin y preparacin bsqueda de igualdad de oportunidades entre los sexos en
de alimentos. relacin con los trabajos y cargos del sector salud.
En el marco de las estrategias para combatir la pobreza
y las necesidades bsicas, las polticas de salud comenza-
Como puede observarse, las resoluciones no solo reco-
ron a dar prioridad a las mujeres (madres) como un gru-
nocieron la importancia de la salud de la mujer para la re-
po de riesgo o grupo vulnerable, las cuales, junto con los
produccin y el mantenimiento de sus hijos, sino que tam-
nios, los discapacitados y los ancianos, fueron considera-
bin visualizaron, bajo los enfoques de la igualdad, la
das grupos socialmente "dbiles", casi desprovistos de ca-
contribucin de la salud para eliminar las barreras que ob-
pacidad para decidir y aportar conscientemente a cualquier
taculizaran su integracin al desarrollo, entendiendo por
proyecto de desarrollo en materia de salud.15
este ltimo su integracin al trabajo remunerado.
Este enfoque, que retom criterios asociados con las es-
En 1986, un ao despus de la finalizacin del Decenio
trategias del bienestar social, ha tenido como expresin
y con la aprobacin de las Estrategias de Nairobi sobre
concreta aquellas polticas y programas de salud y nutri-
igualdad, desarrollo y paz, los Ministros de Salud de las
cin de corte asistencialista dirigidos a mujeres pobres, ta-
Amricas, reunidos en la XXII Conferencia Sanitaria Pa-
les como la ayuda aumentaria y el bono maternoinfantil,
namericana, aprobaron las Estrategias Regionales para el
entre otros. De manera implcita se manejaron tres supues-
Futuro sobre la Mujer, la Salud y el Desarrollo.14 En esa
tos: que las mujeres son receptoras pasivas del desarrollo;
ocasin sealaron los aspectos relativos a la proteccin y
que la maternidad es la funcin ms importante de las mu-

15
13
Organizacin Panamericana de la Salud. Informe final: XXVII Reunin, Con- Sera ms apropiado decir que las mujeres estn en una posicin ms vulnera-
sejo Directivo Ae la OPS; XXXII Reunin, Comit Regional ie la OMS. Resolucin ble con respecto al hombre, por la condicin de subordinacin y de desventaja que
XVII. Washington, DC, 1981. Documento Oficial 174, pgs. 23-25. las mismas exhiben socialmente. En consecuencia, la vulnerabilidad de la mujer
14
Organizacin Panamericana de la Salud. Informes finales: 96' y 97" Reuniones requiere ser redefinida en trminos de desventajas y como producto de relaciones
el Comit Ejecutivo de la OPS; XXII Conferencia Sanitaria Panamericana; inequitativas entre los sexos. Estas relaciones deben constituir un criterio de an-
XXXVIII Reunin, Comit Regional de la OMS para las Amricas. Washington, lisis y evaluacin de cualquier intervencin diseada para los denominados grupos
DC, 1986. Documento Oficial 2 1 1 , pgs. 57-60. vulnerables (pobres, refugiados, nios, adolescentes, ancianos, etc.).
8 Gnero, salud y desarrollo

jeres, y que la crianza y socializacin de los hijos, as como de vehculo para garantizar la sobrevivencia de los hijos
el cuidado de los miembros de la familia, es su participacin que un contenido de preocupacin explcita por la salud
ms efectiva en todos los aspectos del desarrollo.16 de la mujer propiamente tal. Una prueba de ello lo cons-
Pero, como ya se seal en este trabajo, en su inicio tituye el tratamiento marginal que tuvo el tema de la mor-
al desarrollismo tambin le interesaba el incremento de talidad materna y sus causas durante la dcada de los se-
las tasas de participacin econmica (de hombres y mu- tenta, el cual en la mayora de los pases de la Regin se
jeres), de la misma manera que al integracionismo le in- extiende hasta principios o mediados de los ochenta. 17
teresaba la igualdad. En tal contexto y, desde el rea de Asimismo, y como ha sido ampliamente documentado,
la salud, se visualizaron los programas de planificacin es posible argumentar que las mujeres, principalmente las
familiar como una estrategia n o solo para reducir los madres, han estado sobrerrepresentadas como grupo obje-
riesgos reproductivos, sino para eliminar las barreras re- tivo de las diferentes intervenciones en materia de salud y
lativas a los embarazos numerosos y muy seguidos, con nutricin en los pases de la Regin. Es bsico resaltar, no
el fin de facilitar que la mujer pudiera insertarse en el obstante, la importante diferencia que existe entre ver a
mercado de trabajo remunerado en condiciones ms fa- las mujeres como "grupo objetivo" de la intervencin, y
vorables. considerarlas como "grupo beneficiario" de la misma. La
Sin embargo, en la dcada de los setenta, la planificacin mayor parte de las intervenciones en nutricin en los pa-
familiar confront serios obstculos para integrarse a las ses en desarrollo ha incluido servicios e informacin a las
polticas pblicas y de salud que mantenan un enfoque de mujeres madres; no obstante, dichos servicios se han orien-
desarrollo de la mujer donde tal planificacin se vea co- tado primariamente a reducir la desnutricin en la niez.
mo medio para ampliar opciones entre las mujeres en edad Aun en los casos donde se consideran a las mujeres como
de procrear (madres o no) a travs del control consciente beneficiaras de las intervenciones, estas intervenciones
e informado de su fecundidad. En consecuencia, frente a usualmente se han limitado a brindar servicios a las emba-
los nfasis que algunos programas de control de la na- razadas y lactantes.18
talidad pusieron en la consecucin de metas demogrficas Frente a la agudizacin de las condiciones de pobreza y
de reduccin del ritmo de crecimiento de la poblacin, la la retraccin cada vez mayor de los recursos destinados al
contribucin del sector salud particularmente a travs sector, las polticas de salud, a principios de los ochenta,
de la planificacin familiar a los objetivos de la igualdad se vieron en la necesidad de focalizar an ms sus accio-
y el desarrollo de la mujer, quedaron relativamente pos- nes y establecer criterios de asignacin de recursos hacia
tergados en la mayora de los pases de la Regin. Tal pos- los grupos ms "vulnerables", los ms pobres entre los po-
tergacin tuvo lugar pese a que en este perodo se docu- bres: las mujeres y los nios.
mentaron los aumentos ms significativos en la prevalncia El binomio madre-hijo continu siendo un asunto de prio-
y el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres. ridad para las polticas y los servicios de salud y, en este con-
Los programas de planificacin familiar impulsados texto, el "enfoque de riesgo" constituy un aporte instru-
por los gobiernos mostraron, salvo algunas excepciones, mental para el establecimiento de prioridades de atencin a
un mayor desarrollo en el marco de los programas ma- la mujer y, nuevamente, a la mujer en edad de procrear, ma-
ternoinfantiles. Dentro de este marco, la finalidad fun- dre o potencialmente madre. Sin embargo, es preciso sealar
damental de la planificacin familiar fue la reduccin de que, mediante la introduccin de dicho enfoque, los pro-
los riesgos reproductivos en las mujeres madres o po- gramas maternoinfantiles dieron un giro importante en tr-
tencialmente madres, en funcin de la disminucin al minos de focalizar sus acciones sobre la salud de la mujer
mnimo de los riesgos asociados con la mortalidad peri- (madre) y concentrar una mayor atencin en la prevencin
natal e infantil. de la morbilidad y los riesgos de mortalidad materna.
Si recordamos que la salud como componente del desa- En sntesis, a pesar de que en trminos resolutivos y de-
rrollo ha sido medida por indicadores de mortalidad clarativos se establecieron compromisos regionales para
particularmente, los relacionados con la esperanza de vi- promover y proteger la salud de la mujer no solo como
da y la mortalidad infantil la salud de la madre embara- madre sino tambin como trabajadora, el enfoque de las
zada y lactante fue considerada como un elemento central polticas, la orientacin de los programas y el contenido
en los esfuerzos de desarrollo y lucha contra la pobreza, de los servicios de salud parecieran no haber dado todava
en especial, para alcanzar metas de reduccin de la mor-
talidad infantil.
El inters por la alfabetizacin, el nivel de instruccin y 17
En la Regin de las Amricas los Ministros de Salud analizaron en 1990 el te-
ma de la mortalidad materna como un problema de salud pblica que demandaba
la salud de la madre tuvo ms un carcter instrumental o atencin por parte de los Gobiernos. Se aprob el Plan Regional de Accin para
la Reduccin de la Mortalidad Materna, el cual fue objeto de una resolucin espe-
16 cfica de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana.
Moser, C.O. Gender planning in the Third World: Meeting practical and stra- 18
Leslie, J. Women's nutrition: the key to improving fmily health in develop-
tegic gender needs. WorU Dcv 1 7 ( 1 1 ) : 1989.
ing countries? Health Policy Plan, 6(1):1-19, 1991.
de los Ros 9

el giro deseado para el cumplimiento de tales objetivos. nismo del enfoque de mujer en el desarrollo para superar
Las polticas y estrategias del enfoque de mujer en el desa- la condicin de discriminacin y de subordinacin de las
rrollo para promover la igualdad y la participacin de la mujeres.
mujer en el desarrollo quedaron, en algunos casos, subor- Las Estrategias de Nairobi en relacin con el desarrollo,
dinadas a las estrategias para combatir la pobreza y a las que constituyeron el eje de la accin para los pases del
medidas de ajuste estructural y, en otros, simplemente mar- Tercer Mundo, concentraron su atencin en tres compo-
ginadas o ignoradas en las polticas pblicas globales y sec- nentes: educacin, trabajo y salud. A modo de ejemplo
toriales. se mencionan algunos comportamientos que sugirieron el
Esta orientacin, como se ha descrito, tambin se ex- agotamiento del modelo de anlisis considerado en el
pres en las intervenciones en el campo de la salud, las enfoque de mujer en el desarrollo.
cuales reconocieron la contribucin de la mujer como un El aumento de la escolaridad femenina trajo como con-
insumo fundamental para ampliar la cobertura y disminuir secuencia una importante reduccin de la desventaja de
los costos de los programas de salud en el marco de las es- las nias y mujeres jvenes en los niveles primarios. Se sos-
trategias de atencin primaria y participacin comunita- tiene, sin embargo, que dicho equiparamiento obedeci
ria. Hay que destacar, sin embargo, la hegemona que ad- ms a estrategias globales de desarrollo que a polticas es-
quiere en este perodo el enfoque de la salud de la mujer pecficas para la mujer.19 En los pases se observa que, aun-
concentrado en su funcin reproductiva para garantizar la que la desventaja de las mujeres tiende a disminuir en el
salud de su descendencia tanto biolgica como social. Es- nivel primario, no se aprecia una tendencia similar en el
ta reduccin funcional que sobrevalora la maternidad co- nivel secundario, pese a que en algunos casos la matrcu-
mo responsabilidad central de la mujer ha sido reiterada- la femenina aparezca mayor que la masculina.
mente transmitida por el sector y los servicios de salud sin El fenmeno de la disparidad con ventaja para las mu-
que realmente haya influido sobre las desventajas que ex- jeres ha sugerido, por una parte, una mayor confianza de
perimenta la madre por el hecho social de ser mujer. las nias en el sistema escolar como medio de superacin
Cules fueron los aciertos y las limitaciones del enfo- personal y social y, por otra, una desafeccin educativa por
que de mujer en el desarrollo? A qu hallazgos y replan- parte de los nios y jvenes varones especialmente en
teamientos dio lugar? Cmo se perfila el enfoque de la los sectores urbanos pobres quienes, a pesar de dispo-
salud de la mujer en trminos de equidad de gnero y de- ner de cupos escolares, deciden entrar en el mercado de
sarrollo? En la prxima seccin, si bien no se pretende trabajo.20 Este fenmeno ha dado lugar a la puesta en prc-
agotar las respuestas a tales interrogantes, se intenta dilu- tica de programas educacionales tendientes a fortalecer la
cidar opciones y formas de abordar el tema de la salud de educacin tcnica vocacional para retener a los varones en
la mujer desde una nueva perspectiva. el sistema educativo; tal tipo de acciones podra redundar,
en el futuro prximo, en el aumento de diferenciales por
sexo en el ingreso al mercado laboral, si es que no se ha-
REFLEXIONES ACERCA D E LA cen esfuerzos especiales para reorientar, tambin, las pre-
NECESIDAD DE U N CAMBIO DE ferencias educacionales de las nias.
E N F O Q U E SOBRE EL DESARROLLO Como producto de la expansin de la educacin supe-
Y LA M U J E R rior en los setenta, la cual tuvo un claro sesgo en direccin
de las capas medias y altas, la paridad entre los sexos co-
menz a insinuarse en este grupo a partir de 1990. Sin
embargo, la matrcula femenina, especialmente la vocacio-
Realidades q u e sugieren la necesidad d e u n nal y superior, sigue relacionada con las capacidades reco-
cambio e n los paradigmas nocidas como ms apropiadas culturalmente para las mu-
jeres, capacidades que coinciden con aquellas carreras que
La experiencia acumulada, derivada de la investigacin gozan de menor prestigio social y remuneracin. 21
y la praxis, llev al cuestionamiento de los supuestos del La transmisin de valores sexistas a travs del sistema
integracionismo y estimul la apertura de nuevas lneas de educativo sigue siendo un problema que, con escasas ex-
investigacin y de generacin de conocimientos que han
permitido enriquecer la comprensin del problema y re- 19
Comisin Econmica para la Amrica Latina y el Caribe (CEPALC). Las mu-
jeres de Amrica Latina y el Caribe: entre los cambios y la crisis. Santiago de Chi-
conceptualizar los enfoques y formas de intervencin so- le, 1988. Documento mimeograiiado.
bre el tema de la mujer. 20
Casassus, J. Gnero y educacin en Amrica Latina y el Caribe. Trabajo pre-
sentando en el Taller sobre Gnero y Desarrollo, organizado por la Oficina Regio-
Fenmenos ocurridos durante la ltima dcada en la Re- nal de UNICEF para Amrica Latina. Bogot, enero de 1993.
gin, agravados unos y explicados otros por la crisis, pu- 21
PREALC / U N E S C O . Proporcin de mujeres en cuatro orientaciones selec-
cionadas de la educacin superior, 1975-1985. Boletn del Proyecto Principal de
sieron de relieve los aciertos y desaciertos de las polticas Educacin No. 24. Oficina Regional de Educacin de la UNESCO. PREALC,
y modelos de desarrollo y las limitaciones del integracio- Santiago de Chile, 1992.
10 Gnero, salud y desarrollo

cepciones, no ha cambiado significativamente en la Re- El aumento de mujeres en actividades generadoras de


gin. En 1980, estudios en varios pases constataron que ingresos, particularmente en la dcada de los ochenta, fue
los textos escolares seguan siendo preparados sobre la ba- tambin una consecuencia de los procesos de crisis y rees-
se de estereotipos que desfavorecan o desvalorizaban a la tructuracin de los mercados de trabajo latinoamericanos.
mujer. En la mayora de tales textos todava se mantenan Por un lado, las mujeres adolescentes y adultas jvenes se
tales tratamientos e iconografa; en ellos, la presencia de lanzaron a la oferta de mano de obra por una fuerte nece-
las mujeres no solo era menor que la de los hombres sino sidad de sobrevivencia tanto individual como de los gru-
que, tambin, apareca ms frecuentemente asociada con pos domsticos. Por otro, la necesidad empresarial de dis-
funciones ligadas al hogar o a las proyecciones externas de minuir los costos de produccin llev al reclutamiento de
este. Se afirma que la persistencia de estos sesgos sexistas una fuerza de trabajo relativamente educada, disciplinada,
refuerza modelos estereotipados en un mundo donde la con habilidad manual fina, capaz de soportar trabajos re-
diferencia sexual se reproduce como desigualdad y tiende petitivos y jornadas laborales prolongadas; para ello las
a convertirse en valor.22 mujeres representaban ventajas comparativas con respec-
Durante las tres ltimas dcadas, la participacin de la to a los hombres. Tambin, en el sector servicios, la edu-
mujer latinoamericana en la actividad econmica super cacin tanto formal como la recibida en el mbito doms-
con creces los niveles esperados de acuerdo con las ten- tico permiti a las mujeres ofrecer aquellas capacidades
dencias histricas observadas, y lleg a constituir ms de requeridas en el mercado laboral en procesos de crisis.26
la tercera parte del total de los productores de bienes y ser- Como lo han sealado diferentes estudios, 27 - 28 la inser-
vicios. Se estim que para inicio de la dcada de los noven- cin de las mujeres en el mercado de trabajo remunerado
ta la Regin tendra 55 millones de mujeres en el merca- no las eximi de sus responsabilidades en el hogar, es decir,
do de trabajo, de los cuales un flujo de 22 millones se de las tareas domsticas, de la socializacin y cuidado de
incorporara entre 1980 y el ao 2000. 2 3 los hijos y de la atencin de los familiares enfermos y an-
Como en el caso de la educacin, existe consenso sobre cianos. Durante el perodo de crisis las mujeres compen-
el hecho de que el aumento acelerado de la incorporacin saron con su trabajo la reduccin drstica de los ingresos
masiva de las mujeres al mercado de trabajo no fue nece- y las propias posibilidades de resolver las actividades del
sariamente el resultado de polticas explcitas, o de pro- hogar por la va del mercado. No cabe duda de que, aun-
mocin de la igualdad de oportunidades laborales para la que la divisin del trabajo por sexo en la esfera pblica
mujer. Entre los factores explicativos se destacan la urba- experiment cambios importantes, en el interior del ho-
nizacin y la mayor migracin de mujeres a la ciudad, el gar y la familia las relaciones genricas parecieran haberse
cambio tecnolgico, la oferta indiscriminada de educa- mantenido inalteradas.
cin, la necesidad de aumentar los ingresos en el hogar y En Amrica Latina la fecundidad baj del nivel pro-
el descenso de la fecundidad. 24 medio de 6 hijos por mujer, registrado en el perodo
Pese a las causas exgenas de este fenmeno, las formas 1950-1955, a 3,6 en el quinquenio 1985-1990. Los
de la insercin de la fuerza de trabajo femenina exhibie- promedios correspondientes para el Caribe fueron de 5
ron caractersticas distintivas con respecto a los hombres, y 2,9, y para Amrica del Norte, de 3,5 y 1,8, respecti-
las cuales variaron de acuerdo con las estructuras econ- vamente. 29 Las tasas globales de fecundidad exhibieron
micas y los niveles de desarrollo de los pases de la Regin. diferenciales segn pas y estrato socioeconmico, pero
En general, las mujeres se insertaron en el sector terciario, puede decirse que, con diferentes ritmos, el descenso fue
y cuando lo hicieron en el sector moderno se ocuparon generalizado.
en los servicios estatales de salud y educacin, y en los sec- Aunque facilitada por los factores econmicos, la incor-
tores financiero y de comercio, ocupando, por lo general, poracin creciente de las mujeres adultas jvenes al mer-
los trabajos de menor jerarqua, prestigio y remuneracin.25 cado de trabajo bien puede explicarse como el resultado
Es asimismo conocido el fenmeno de la expansin del de un incremento sustantivo en la prevalncia del uso de
trabajo femenino en el llamado sector informal de la eco- tecnologas anticonceptivas seguras. En un nmero im-
noma, el cual aglutina una serie de actividades en comer-
cio, produccin y servicios, en muy pequea escala, con
carcter inestable y en condiciones desfavorables de pro- 26
De Barbieri, T. Mujeres y relaciones de gnero en Amrica Launa. Una pro-
puesta para la discusin. CEPALC. Santiago de Chile, 1993. Documento mimeo-
teccin y seguridad social. grafado.
27
Jelin, E. y Feijo, M.C. Las mujeres del sector popular: recesin econmica y
22
democratizacin poltica en la Argentina. En: UNICEF. El ajuste invisible. Bogo-
Casassus, J. op. cit., pg. 6. t, Editorial Gente Nueva, 1989.
23
Lpez, C. y Pollack, M. Mujer y desarrollo: una nueva era. Trabajo presenta- 28
Oliveira, O. Empleo femenino en Mxico en tiempos de recesin econmica:
do en: Seminario Internacional sobre la Mujer en el Desarrollo, CEPALC-ILPES. tendencias recientes. En: Mujer y crisis. Respuestas ante la recesin. Caracas, Edito-
Santiago de Chile, mayo de 1989. rial Nueva Sociedad, 1990.
24
Berger, M. y Buvinic, M. Citado por Lpez y Pollack, op. cit., pgs. 3-5. 29
Organizacin Panamericana de la Salud. Salud de la mujer. En: Las condi-
25
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPALC). Mujer, tra- ciones de salud en las Amricas. Edicin 1990. Washington, DC, 1990. Publicacin
bajo y crisis. Santiago de Chile, 1988. Documento mimeografiado. Cientfica 524, vol. I, pgs. 119-145.
de los Ros 11

portante de pases de la Regin, tales coberturas de uso ciados con la regulacin de la fecundidad. Los datos in-
oscilan entre 70 y 59% entre mujeres en unin y en edad dican que aproximadamente en ms del 80 % de los ca-
de procrear.30 sos, la responsabilidad y los riesgos de la prctica anticon-
En la seccin anterior se hizo referencia a los objetivos ceptiva recaen fundamentalmente sobre la mujer.34
de las polticas y programas de planificacin familiar du- Despus de documentar los datos sobre fecundidad y
rante las dos ltimas dcadas. Estos respondieron, en al- prevalncia de anticonceptivos, resulta apenas obvio hacer
gunos casos, a metas demogrficas de decrecimiento po- mencin de la mortalidad materna. Pese a la tendencia al
blacional y, en otros, a propsitos de reduccin del riesgo descenso que ha exhibido la mortalidad materna en Am-
de mortalidad perinatal y materna. En el perodo en cues- rica Latina y el Caribe durante las ltimas dos dcadas, to-
tin la importancia concedida a la anticoncepcin como dava existen grandes disparidades entre los pases y, en to-
medio para disociar la procreacin de las relaciones sexua- dos, las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio
les, ampliando la libertad del ser humano y, particularmen- figuran entre las cinco primeras causas de muerte de las
te, el control de la mujer sobre su cuerpo, fue un aspecto mujeres de 15 a 44 aos de edad. El anlisis de las causas
que pareciera haber recibido un tratamiento marginal y de demuestra, adems, que el aborto y las complicaciones aso-
escasa relevancia. ciadas sepsis y hemorragias figuraron como primera
Lo anterior se confirma mediante la constatacin, por causa de muerte en ocho pases de la Regin durante la
una parte, de la frecuencia de uso de ciertos mtodos y, primera mitad de la dcada de los ochenta. 35
por la otra, del comportamiento de la prevalncia segn Es indudable que los niveles de mortalidad han experi-
sexo. Resulta alarmante observar que en Amrica Latina mentado un descenso general, y que han aumentado la es-
y el Caribe, en 1983, el 36 % de las mujeres en unin y en peranza de vida al nacer y la ventaja en aos de vida de la
edad de procrear que regulaban la fecundidad haba opta- mujer con respecto al hombre. Sin embargo, el hecho de
do por la esterilizacin; esta constitua el mtodo anticon- vivir ms tiempo no significa necesariamente que la mujer
ceptivo de adopcin ms frecuente en la regin, en con- viva mejor ni que goce de mejores condiciones de vida y
traste con los pases industrializados, donde la esterilizacin de salud con respecto al hombre. Las diferenciales de mor-
era practicada por el 10 % de las mujeres.31 La dimensin talidad y morbilidad por sexo se derivan de condiciones no
y el incremento progresivo de esta prevalncia ponen de solo biolgicas sino, tambin, del medio social donde, en-
manifiesto la necesidad de investigar a fondo la causalidad tre otros factores, acta la valoracin que la sociedad ads-
asociada con el abuso de la tecnologa sobre el cuerpo fe- cribe al ser hombre y al ser mujer, valoracin que apare-
menino 32 y con las circunstancias que inducen a la mujer ce ligada con las relaciones genricas de subordinacin.
a tomar tan drstica decisin para evitar los hijos. Tal es el caso de la violencia contra las mujeres y las ni-
En contraste, la esterilizacin masculina y el uso del con- as, y sus efectos sobre la salud y el desarrollo de la mu-
dn muestran una prevalncia mucho ms alta en los pa- jer. Aunque este fenmeno empieza a documentarse y a
ses industrializados que en Amrica Latina y el Caribe. conocerse, en la mayora de los pases sigue siendo legiti-
Mientras que en los primeros la esterilizacin masculina mado como parte de la costumbre, e incluso por la ley que
es practicada por el 4 % de los hombres y llega al 13 y lo considera un delito de la intimidad y, en consecuencia,
10 % en el Canad y los Estados Unidos de Amrica, res- no punible. Las dimensiones y la gravedad del problema
pectivamente en los segundos, segn los datos ms re- tienden a ser subestimadas por los especialistas de la salud
cientes, esta opcin representa consistentemente un por- pblica, bajo el argumento de que las defunciones por cau-
centaje inferior a uno, con la excepcin de Puerto Rico, sas violentas (homicidios y suicidios) afectan en mayor pro-
que seala un 4 %. En el caso del condn, mientras en los pocin a los adultos jvenes varones. Tal afirmacin redu-
pases industrializados, principalmente en Europa, el 13 %. ce este problema de salud a la contabilizacin de
de las mujeres en unin notifica su uso, en Amrica Lati- defunciones, desconociendo el significado de los daos a
na y el Caribe solo lo hace el 2 %.33 los sobrevivientes, daos que tambin podran mirarse en
No obstante las diferencias entre pases en cuanto al pa- trminos de muerte lenta. Cabe sealar, adicionalmente,
trn de utilizacin de anticonceptivos, se puede observar que en la Regin existen pases , como Colombia, donde
una constante que, a la vez, expresa la mayor desigual- los homicidios son la primera causa de muerte entre las
dad: esta es la que se aprecia entre hombres y mujeres en mujeres en edad de procrear, y no por homicidio en las
materia de asuncin de responsabilidades y riesgos aso- calles, sino por acciones perpetradas en su contra por hom-
bres (cnyuges), en sus propios hogares. 36
30
Ibid.
" Ibid.
32
Vargas, M. Uso y abuso de las tecnologas mdicas sobre la mujer. Organiza- 34
Ibid.
cin Panamericana de la Salud, Programas Polticas de Salud/Mujer, Salud y De- 35
Ibid.
sarrollo. Washington, DC, octubre de 1989. Documento mimeografiado. 36
Londoo, A. y Aiango, Y. (eds.). Poltica de salud para las mujeres, mujeres
33
Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciona de salud en las Am- para la salud. Bogot, Ministerio de Salud. 1992.
ricas. Edicin de 1990. Washington, DC, 1990.
12 Gnero, salud y desarrollo

Finalmente, en materia de salud no pueden dejar de men- rrollo ya en marcha. No se cuestion ni el modelo de de-
cionarse hallazgos que sugieren hiptesis similares de cau- sarrollo ni la divisin sexual del trabajo y las relaciones de
salidad social en cuanto a discriminacin y desvalorizacin poder-subordinacin resultantes.
del ser mujer. Tal sera el caso de la incidencia diferencial El enfoque de "mujeres en el desarrollo" privilegi la
por sexo de la desnutricin en la niez, con clara desven- teora de las funciones frente a la teora de las relaciones
taja para la nia. 37 Este problema no ha recibido todava de poder, como marco explicativo de la condicin de des-
suficiente atencin por parte de los investigadores y espe- ventaja y la situacin de discriminacin que experimenta
cialistas en salud pblica y nutricin. Se afirma, de acuer- la mujer. En consecuencia, la mujer y sus funciones fue-
do con las estadsticas oficiales ms recientes, que en casi ron vistas como problemas y se desconocieron las relacio-
el 50 % de los pases de la Regin, la mortalidad por des- nes de poder y sus formas de ejercicio, como un elemen-
nutricin afecta desproporcionadamente ms a las nias to explicativo de las inequidades entre los sexos y sus
en el grupo de 1 a 4 aos. 38 oportunidades de desarrollo. El objetivo de las interven-
Las evidencias anteriores de desigualdad en las esferas ciones del enfoque de "mujeres en el desarrollo" fueron
de la educacin, el trabajo y la salud significaron, adems las mujeres como grupo aislado, y se prest escasa o nula
de un aprendizaje en la comprensin del problema, la ne- atencin al cambio o al desbalance de poder en las rela-
cesidad de arribar a nuevos supuestos que orienten la cons- ciones sociales entre hombres y mujeres.
truccin de un enfoque alternativo para la interpretacin Las tesis integracionistas sobre la mujer consideraron
y la intervencin social, econmica y poltica, con respec- marginalmente las construcciones sociales y percepciones
to al rea de la mujer en el desarrollo. valorativas de lo femenino y lo masculino, elementos que
se encuentran en la base de la cultura de las relaciones so-
ciales que han privilegiado lo masculino en desmedro de
Interpretaciones y aprendizajes de la experiencia lo femenino. Estas relaciones de inequidad valorativa con-
tinan reproducindose y perpetundose a travs de la so-
Aunque indudablemente durante la dcada se produjeron cializacin en la familia y en otras instituciones, tales co-
avances importantes y se logr disminuir la desigualdad en- mo la escuela y la iglesia, as como en la atencin sanitaria,
tre los sexos en diversos mbitos de la sociedad, es eviden- el orden jurdico, las polticas pblicas, la gestin del Es-
te que an persisten condiciones de clara inequidad entre tado, etc. Salvo las intervenciones orientadas a eliminar la
hombres y mujeres. Tales condiciones de inequidad no han discriminacin de jure, la Regin documenta escasas in-
podido ser explicadas ni, mucho menos, eliminadas por el vestigaciones e intervenciones en la esfera de las creencias
modelo integracionista que inspir las tesis del desarrollo y costumbres estereotipadas y sexistas.
de la mujer. A continuacin se enuncia un conjunto de hi- La participacin fue abordada por el integracionismo
ptesis sobre el origen de las limitaciones del enfoque de en trminos del acceso de la mujer a los procesos de toma
mujer en el desarrollo y de los problemas an no resueltos. de decisiones, segn los mecanismos y estructuras existen-
tes. No se cuestion el carcter jerrquico y escasamente
A pesar de que las mujeres salieron al mundo de lo p- democrtico de las estructuras de poder ni las formas y los
blico reduciendo y, en algunos casos, superando las desven- contenidos de la participacin de las mujeres. En conse-
tajas que tenan con respecto a los hombres, se mantuvo la cuencia, aunque se propugn que las mujeres participaran
ruptura entre los espacios de lo pblico y lo privado; este l- en la toma de decisiones, esta articulacin se promovi en
timo espacio permaneci desvalorizado social y econmica- los espacios donde ellas participaban en funcin del desa-
mente pese a su carcter de componente fundamental de la rrollo de otros y, muchas veces, en desmedro del propio
reproduccin de la vida y la sociedad. Las mujeres continua- tiempo para ellas mismas.
ron fijadas al espacio de lo domstico y, por extensin, des- La participacin femenina en diversos proyectos de de-
valorizadas y colocadas en una posicin de subordinacin. sarrollo social y comunal facilit la organizacin y toma
El modelo integracionista procur eliminar las barre- de conciencia de las mujeres. N o obstante, como no se
ras que impedan que la mujer se integrase al mundo del cuestion el carcter de las estructuras y contenidos de la
trabajo remunerado, concebido el proceso de integracin participacin, el integracionismo limit la capacidad de la
como un medio de participacin de la mujer en un desa- mujer como sujeto de derechos en la construccin de su
ciudadana, en las formas de ejercicio de la democracia, en
37
Para mayor detalle al respecto, consultar el trabajo de Elsa Gmez Gmez y el uso de la palabra para expresarse pblicamente, y en el
el de Miguel Gueri a al., en esta misma publicacin.
38
desarrollo de su liderazgo y autodeterminacin con el fin
Organizacin Panamericana de la Salud. Salud de la mujer. En: Las condicio-
nes de salud de las Amricas. Edicin 1990. Washington, D C , 1990, Publicacin de revertir la relacin de subordinacin imperante.
Cientfica 529, vol. I, pgs. 119-145. Vase tambin, Gmez Gmez, E. Perfil Las consideraciones anteriores, producto de un intenso
epidemiolgico de la salud de la mujer en la Regin de las Amricas. Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington D C , 1990. Para mayor detalle sobre este y rico proceso de estudio e investigacin en la Regin, han
tema, vase el trabajo de Elsa Gmez Gmez, en la pgina 27. ido abriendo una nueva perspectiva terica para el anli-
de los Ros 13

sis y formulacin de propuestas sobre la mujer y su vincu- concretas para el logro de los objetivos de la equidad en-
lacin con los procesos de desarrollo. Esta perspectiva, co- tre los sexos. Es en ese sentido que se debate hoy en da
nocida como "gnero en el desarrollo"(GED), se presen- la construccin del marco terico de "gnero en el desa-
ta como una opcin terica y metodolgicamente distinta rrollo" que facilite la comprensin de una dimensin im-
que revoluciona las formas de pensar y actuar sobre la mu- portante de las relaciones sociales, es decir, las relaciones
jer en el desarrollo y sobre las relaciones construidas so- entre hombres y mujeres en los procesos de desarrollo.
cialmente a travs de la historia. Las proposiciones sobre gnero y desarrollo invitan a
repensar el proceso y las prioridades para el cambio. El
centro analtico de este marco se refiere no simplemente
LA V I S I O N D E G E N E R O E N EL a la mujer y al cambio de su condicin, sino a la necesi-
DESARROLLO Y SUS CONTRIBUCIONES dad de incidir en las relaciones de poder-subordinacin
AL CAMPO D E LA S A L U D ejercido por los hombres sobre las mujeres y, por exten-
sin, en el dominio de lo masculino en desmedro de lo
La incursin de las categoras de gnero y desarrollo en femenino que caracteriza las culturas y formaciones so-
los marcos conceptuales sobre el entendimiento de la sa- ciales de la Regin.
lud en general, y de la mujer en particular, es de muy re- Surge as una categora de anlisis, el gnero, que in-
ciente data. La investigacin apenas muestra sus prime- corporada al cuerpo otorga conceptos que explican la mul-
ras evidencias empricas y comienza a arrojar hiptesis tideterminacin de los procesos sociales y de desarrollo y
sugerentes desde esta perspectiva. Es un enfoque en cons- permite enriquecer no solo el anlisis de la mujer con res-
truccin y, como tal, apenas dibuja sus primeros trazos y pecto al hombre, sino la elaboracin de estrategias para
empieza a articular un pensamiento orientador para favo- un desarrollo centrado en lo humano, con relaciones de
recer un cambio en la accin de las polticas y los progra- equidad.
mas de salud dirigidos no solo a la mujer sino tambin a Gnero se entiende, entonces, como una construccin
la poblacin en su conjunto. social basada en la diferenciacin biolgica de los sexos
(fenotipo y genotipo), que se expresa a travs de relacio-
nes de poder-subordinacin representadas en la adscrip-
Gnero y desarrollo cin de funciones, actividades, normas y conductas espe-
radas para hombres y mujeres en cada sociedad.
La dcada de los ochenta fue calificada como la "dca- Esta construccin social, que tiene un carcter de rela-
da perdida" en trminos econmicos; sin embargo, posi- cin social, posee una historicidad propia y, por tanto, es
ciones ms optimistas prefieren calificarla como la dcada cambiante y mutable por la intervencin consciente del
del "aprendizaje doloroso". Es as como, en los inicios de ser humano. Tal construccin, adems, permea las esfe-
la dcada de los noventa, comienza a gestarse un pensa- ras micro y macrosociales a travs de las instituciones, las
miento renovador sobre el desarrollo que incorpora nue- relaciones interpersonales y las mismas autoimgenes in-
vas categoras de anlisis: desarrollo humano, desarrollo dividuales. Encierra siempre una jerarquizacin, de ma-
sustentable, equidad, diferencia y diversidad, poder, mo- nera tal que aquellos rasgos y actividades asociados con
dernidad, democracia y cambio civilizatorio, gnero en el el hombre gozan normalmente de mayor valorizacin y
desarrollo. Se est tratando con ello de elaborar un dis- reconocimiento. El resultado y el proceso de esta cons-
curso conceptual que oriente una prctica del desarrollo truccin son el acceso y el control desigual e institucio-
pensado en funcin de la gente. Tales intentos se deba- nalmente estructurado de los sexos a los recursos y bene-
ten, sin embargo, en el terreno de una ofensiva de ideas ficios sociales y familiares, asimetra que genera privilegio
neoliberales que abogan por la lgica del mercado como en el hombre y subordinacin en la mujer.40
el instrumento distribuidor de los beneficios. Un punto central dentro de la ptica de gnero es la no-
Superar las limitaciones que demostr el enfoque de cin de la "divisin sexual del trabajo", es decir, la segre-
"mujeres en el desarrollo" y sus variantes implica construir gacin de funciones sociales sobre la base de la pertenen-
un referente terico del desarrollo que, centrado en lo hu- cia a uno u otro sexo. Esta divisin no se limita a la separacin
mano, 39 constituya un aporte para conducir estrategias de las funciones en las esferas pblica y privada, sino que
tambin tiene lugar en el interior de estas esferas, y se aso-
39
Se asume la concepcin elaborada por Max-Neef, M. et al., sobre desarrollo a cia, en ambos casos, con relaciones de poder. 41
escala humana, entendido como un proceso de ampliacin de opciones infinitas y
cambiantes a travs del tiempo vinculadas al ser, tener, hacer y estar de las personas
(satisfactores y bienes econmicos); estos satisfctores y bienes se organizan y selec- 40
cionan para dar respuesta a las necesidades humanas fundamentales que son so- Benera, L. y Roldan, M. The Crossroads ofClass and Gender. Chicago y Lon-
cialmente universales, finitas e invariables a travs del tiempo (subsistencia, protec- dres, The University of Chicago Press, 1987, pgs. 11, 12.
41
cin, afecto, entendimiento, creatividad, participacin, ocio, identidad y libertad). de los Ros, R y Gmez Gmez, E. Mujer, salud y desarrollo: un enfoque al-
Vase Max-Neef, M. al. Desarrollo a escala humana: una opcin para el futuro. ternativo. En: Arango, Y. (ed.). Mujer, salud y autocuidado: memorias. Washing-
Nmero Especial de Dmbpment Dialogue, Santiago de Chile, CEPAUR, 1986. ton, D C , Organizacin Panamericana de la Salud, 1992.
14 Gnero, salud y desarrollo

Desde la perspectiva del desarrollo a escala humana, la las necesidades humanas fundamentales. Demanda, por
construccin social de gnero determina el contenido y tanto, intervenciones en diversos mbitos y no solo en las
la seleccin de un conjunto de satisfactores y bienes eco- mujeres como grupo social aislado; en tal sentido requie-
nmicos 4 2 que, relacionados con el ser, el tener, el hacer re actuar en las esferas macro y microsociales, en la cul-
y el estar de las mujeres y los hombres, tienden a satisfa- tura, en el ordenamiento jerrquico y valorativo, en las ac-
cer de manera diferente las necesidades axiolgicas de sub- titudes y prcticas, en las capacidades movilizadoras y
sistencia, proteccin, afecto, entendimiento, participacin, organizativas, en fin, en la eliminacin de obstculos que
ocio, creacin, identidad y libertad. impidan los procesos de autonoma y autodeterminacin
Dadas las diferencias biolgicas de sexo y edad, la can- en las mujeres para la satisfaccin de las necesidades hu-
tidad y calidad de los satisfactores pueden, en algunos ca- manas fundamentales.
sos, ser diferentes para hombres y mujeres; sin embargo, Desde esta concepcin adquiere sentido el protagonis-
por la posicin de subordinacin de las mujeres, el acce- mo de las personas, dado que las necesidades humanas for-
so y el control de estas sobre los satisfactores encierran no man parte de la propia individualidad en tanto sujeto, pe-
solo diferencias sino, tambin, desventaja en trminos de ro tambin de la conciencia colectiva en tanto sociedad.
las posibilidades de realizar plenamente las necesidades hu- No se desconoce que las opciones, el acceso y el control
manas fundamentales. sobre los satisfactores de las necesidades humanas forman
El enfoque de gnero en la perspectiva del desarrollo parte tambin de una continua interrelacin articulada
humano implica, por consiguiente, la necesidad de tener con mltiples circustancias, tales como los diversos mo-
en cuenta las diferencias biolgicas y la manera como las mentos de la vida y consecuentes cambios ocasionados por
mismas pueden condicionar culturalmente una asimetra la edad, el medio social donde se convive segn la clase
en la satisfaccin de las necesidades humanas fundamen- social, las relaciones interpersonales de carcter afectivo,
tales. Esta postura terica sobre el desarrollo humano y las laboral y social, los espacios donde se socializa a nivel pri-
relaciones genricas vendra a contribuir a superar la vi- vado y pblico, y las opciones personales de ndole reli-
sin dicotmica sugerida por la conocida diferenciacin giosa, ideolgica y de organizacin familiar.45
entre necesidades prcticas y necesidades estratgicas de La categora gnero como construccin social no susti-
gnero, 43,44 al concentrar la atencin en el desarrollo de tuye ni jerarquiza a otras categoras del anlisis social y el
las opciones que facilitan la realizacin armnica de las ne- desarrollo. Por el contrario, constituye un aporte para en-
cesidades humanas fundamentales de hombres y mujeres. riquecer no solo las propuestas con respecto a la mujer, si-
Dicha realizacin estara dando origen a un desarrollo sa- no las alternativas de pensar y poner en prctica las estra-
no, autodependiente y participativo, capaz de crear los fun- tegias de desarrollo.
damentos para un orden social no jerarquizado genrica- En el Cuadro 1 se presentan en forma esquemtica las
mente, donde se puedan conciliar el crecimiento econmico, caractersticas diferenciales entre los enfoques de "mujeres
la solidaridad social y el crecimiento de las personas como en el desarrollo" y de "gnero en el desarrollo", y los ti-
sujetos del desarrollo, y como seres sexuados y diferen- pos de estrategias que derivan de cada enfoque.
ciados.
A diferencia del enfoque integracionista, el enfoque de
"gnero en el desarrollo" procura incidir en las causas que La construccin social de gnero y la salud
estructuran la subordinacin y que dan origen a un acce-
so, control y ejercicio inequitativo de los satisfactores de El impacto de la construccin de gnero sobre la salud
42
de la poblacin puede explicarse utilizando dos mecanis-
Los satisfactores tienen diferentes atributos dependiendo de su capacidad de
destruir, inhibir o estimular la satisfaccin de una o varias necesidades humanas. Por
mos fundamentales: a nivel individual, a travs del efecto
ejemplo, la lactancia materna es, para el nio, un satisfactor sinrgico que al res- del proceso de socializacin, cuando reproduce la inter-
ponder a la necesidad de la subsistencia estimula la satisfaccin de la proteccin y
el afecto. Los satisfactores dan origen a los bienes econmicos o artefactos, que va- nalizacin individual y colectiva de paradigmas culturales
ran segn la cultura y los recursos. Estos bienes pueden afectar, a su vez, la eficien- de feminidad y masculinidad que, cuando son sexistas, pro-
cia de un satisfactor, alterando el umbral de actualizacin de la necesidad, ya sea en
sentido positivo o negativo. Por ejemplo, el satisfactor salud da origen a bienes mueven actitudes y comportamientos de riesgo diferen-
econmicos y artefactos (servicios, medicamentos, tecnologa), y la funcin de es- cial para la integridad fsica y mental de hombres y muje-
tos es ciertamente el potenciar, en sentido positivo o negativo, el ser saludable.
43
Por necesidades prcticas de gnero se entienden aquellas ligadas con las fun-
res. A nivel social, los condicionantes de gnero actan a
ciones sociales adscritas a las mujeres .por la divisin sexual del trabajo y que tie- travs de la divisin sexual del trabajo ^practicada por las
nen que ver con su supervivencia y condiciones de vida (acceso a la tierra, al agua,
a los servicios, a la tecnologa, al trabajo, etc.). Por necesidades estratgicas se en-
distintas instituciones econmicas, religiosas, familiares,
tienden aquellas derivadas de la posicin de subordinacin de las mujeres y que se sanitarias, educativas, jurdicas, etc. y la valoracin dife-
orientan a revertir tal posicin (eliminacin de formas institucionales de discrimi-
nacin, control y libre decisin sobre la maternidad, etc.). rencial asignada a esas actividades en trminos de presti-
44
Young, K. Reflexiones sobre cmo enfrentar las necesidades de las mujeres. En:
45
CIPAF. Una nueva lectura, enero en el desarrollo. Santo Domingo, Ediciones Po- Arango, Y. Autocuidado: una toma de decisin de la mujer frente a su salud.
pulares CIPAF, 1991. Vase tambin Moser, C , en CIPAF, op. >., quien utiliza la En: Arango, Y. (ed.). Mujer, salud y autocuidado: memorias. Washington, D C , Or-
distincin para discutir sobre planificacin de gnero en el Tercer Mundo. ganizacin Panamericana de la Salud, 1992.
de los Ros 15

Cuadro 1. Diferencias entre los enfoques de "mujeres en el desarrollo" (MED) y "gnero en el


desarrollo" (GED).

Caractersticas Mujeres en el desarrollo Gnero en el desarrollo

Enfoque Concibe a las mujeres como el problema. Concibe el ordenamiento social como problema.
El marco explicativo se fundamenta en la El marco explicativo se fundamenta en la teora
teora de las funciones sin profundizar en del poder y de las relaciones sociales.
el cambio y constitucin de las mismas.

Objetivo Las mujeres como categora aislada. Las relaciones sociales intergenricas y la divisin
sexual del trabajo.

El problema La exclusin de las mujeres (la mitad de Desbalance y relaciones de poder-subordinacin


los recursos productivos) del proceso de que colocan a la mujer en posicin de desventaja.
desarrollo en marcha.
Igualar la situacin y oportunidades de Balance de poder en trminos creativos; equidad
La meta las mujeres a las de los hombres; obtener entre los sexos. Desarrollo humano con
un desarrollo econmico ms eficiente. sustentabilidad. Democracia y participacin;
hombres y mujeres como sujeto de derechos.

Integrar a la mujer al proceso de desarro- Facilitar en la mujer los procesos de autonoma y


La solucin llo en marcha; incorporarla al trabajo re- autodeterminacin; revertir las relaciones de
munerado en la esfera pblica. subordinacin determinadas por la divisin
sexual del trabajo.
Aumentar la productividad y los ingresos Ampliar las opciones y oportunidades y el acceso
Estrategias de la mujer. Proyectos para mujeres; el y control sobre recursos y beneficios. Participacin
componente mujer en los proyectos; pro- autnoma de las mujeres en decisiones que les
yectos integrados. Utilizacin del tiempo competen a ellas. Sensibilizacin y toma de
de la mujer en actividades voluntarias; conciencia pblicas; abogaca por sus derechos.
participacin y gestin comunitaria.
Basado en un esquema presentado en: Canadian Council for International Cooperaton, MATCH International Centre y Association qubcoise
des organismes de cooperaton internatonale. Two Malves Make a Whole: Balancing Gender Relations in Development. Ottawa, 1991, pg. 76.

gio y remuneracin. La valoracin diferencial de activida- medidas con respecto a sus posibilidades de participacin
des se aplica por extensin a las personas que las desem- en el desarrollo de la salud comunitaria. Desde este ngu-
pean y termina por traducirse en una asignacin tambin lo, la participacin comunitaria en salud, ms que propi-
diferencial, de acuerdo con el sexo, de los recursos fami- ciar formas equitativas de responsabilidad social frente a
liares y sociales necesarios para la promocin, proteccin la salud colectiva, resulta en un mecanismo que reprodu-
y mantenimiento de la salud individual.46 ce y perpeta la asignacin social de funciones de acuer-
La construccin de gnero incide, asimismo, en la can- do con el sexo de los individuos. 48
tidad y calidad de la participacin de hombres y mujeres
dentro de las esferas formal e informal de la salud. En vir-
tud de la divisin sexual del trabajo, por ejemplo, en los Las diferencias genricas, la salud y el
modelos de atencin primaria en salud y, en particular, en desarrollo a escala h u m a n a
los aspectos relacionados con la participacin social, a la
mujer se le contina asignando un papel fundamental en En el conjunto de las necesidades humanas fundamen-
la "produccin" de la salud. La mujer es la responsable de tales, la salud constituye un importante satisfactor rela-
hervir el agua, preparar alimentos nutritivos, llevar a los cionado con las formas del ser, el tener, el hacer y el estar.
hijos a vacunar, cuidar a los nios, los enfermos y los an- Es, asimismo, un satisfactor sinrgico que no solo contri-
cianos, mantener la higiene del hogar, etc. Sin embargo, buye a satisfacer las necesidades humanas fundamentales
la falta de visibilidad y valoracin social y econmica del de la subsistencia y la proteccin como tradicionalmente
trabajo de la mujer en el hogar conduce a una falsa eva- se conciben, sino que, adems, tiene la capacidad de po-
luacin de su tiempo disponible47 y crea expectativas des- tenciar la satisfaccin de otras necesidades humanas fun-
damentales como la creacin, la identidad y la libertad.
46
de los Ros, R. y Gmez Gmez, E., op. cit., pg. 111.
Tal como se ha sealado, la seleccin de los satisfactores
" Barroso, C. La participacin de la comunidad y la educacin: la debatida par- y el acceso y el control sobre los bienes econmicos que de
ticipacin comunitaria. Trabajo presentado en: I Seminario sobre la Participacin
de la Mujer en Programas de Salud de la Comunidad. Santiago de Cuba, Organi-
zacin Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud Pblica, Federacin de Mu-
48
jeres Cubanas, febrero de 1988. de los Ros, R. y Gmez Gmez, E., op. cit., pg. 116.
16 Gnero, salud y desarrollo

ellos derivan, estn mediados por condiciones histricas


sobre su cuerpo, sobre su sexualidad y sobre su vida.49 To-
concretas en trminos culturales, econmicos, polticos y
do esto, fundamentado en la necesidad de que la prctica
sociales. Se sostiene, por tanto, que la construccin so-
en salud reconozca el saber de la mujer, su hacer y su pa-
cial de gnero y las relaciones genricas de poder-subor-
pel como ser social y ciudadana.
dinacin ejercidas a travs de la divisin sexual del traba-
Con tal visin, la salud como satisfactor posibilitar con-
jo y Jas formas de socializacin, colocan a las mujeres en
vertir lo privado y lo ntimo en espacios fundamentales pa-
una posicin de desventaja, no solo para seleccionar los
ra ejercer un papel transformador en la bsqueda de prin-
satisfactores sino tambin para acceder y ejercer control
cipios y valores que dimensionen lo humano ms all de
sobre los bienes y artefactos que potencian la eficiencia del
la pertenencia a un sexo, a un grupo social o a una etnia.
satisfactor salud.
El derecho al respeto mutuo en la socializacin de hom-
Bajo la perspectiva de gnero, la nocin de salud como
bres y mujeres constituye, desde la salud, un principio que
satisfactor de las necesidades humanas fundamentales, es
conduce a abordar las diferencias no desde el plano de la
decir, como parte del desarrollo a escala humana, exige un
desigualdad o la discriminacin, sino desde el de las espe-
replanteamiento de los supuestos integracionistas sobre
cificidades de cada uno de los sexos.50
salud de la mujer, que la visualizan nicamente como in-
A partir de los aspectos conceptuales desarrollados, en
sumo para el desarrollo del capital humano. En consecuen-
el Cuadro 2 se presenta un esquema que ilustra las dife-
cia, al incorporar el enfoque de gnero, las polticas y pro-
rencias entre los enfoques de "mujer, salud y desarrollo"
gramas de salud tendran que partir de otros supuestos y,
y de "gnero, salud y desarrollo".
por ende, tanto la concepcin del problema mismo, co-
mo el foco de atencin, la solucin y las estrategias, se-
ran, tambin, diferentes.
A M O D O D E SNTESIS: DESAFIOS Y
El enfoque de gnero en la salud y el desarrollo procu-
PERSPECTIVAS
ra identificar y modificar las causas que estructuran las re-
laciones de poder-subordinacin y que colocan a las mu-
El trnsito del enfoque integracionista "mujeres en el
jeres en una posicin asimtrica de desventaja, con el fin
desarrollo" al enfoque del desbalance de poder entre hom-
de acceder y controlar los recursos de la atencin de salud
bres y mujeres, "gnero en el desarrollo", no implica ne-
para su propio beneficio.
cesariamente desechar todos los supuestos y las tesis que
Bajo esta ptica se requerir identificar como problemas
sustentaron la plataforma de accin sobre la igualdad, el
de salud vinculados al gnero, aquellos asociados con la
desarrollo y la paz. El proceso de "aprendizaje doloroso"
divisin sexual del trabajo y con las formas de socializa-
de la dcada de los ochenta permite retomar esos princi-
cin diferencial que, por razn de valoraciones sociales,
pios y darles un nuevo contenido; ello podra conducir a
privilegian a un sexo en desmedro del otro. Se har nece-
un cambio de las bases programticas para el futuro, don-
sario, en consecuencia, determinar las actitudes y prcti-
de la equidad de gnero, el desarrollo sustentable y la con-
cas de salud sexistas y discriminatorias que convierten el
solidacin de los procesos democrticos en la Regin sean
satisfactor salud en un elemento inhibidor incluso, con
elementos cruciales y constitutivos de una nueva tica del
capacidad destructiva para satisfacer las necesidades hu-
desarrollo.
manas fundamentales.
Se trata de que las mujeres como sujetos protagnicos
Esta orientacin debe superar la nocin del cuerpo fe-
tengan voz y poder para decir y decidir sobre el desarro-
menino como mquina reproductora as como el nfasis
llo que quieren. El objetivo de revertir las relaciones de
en la causalidad orgnica y biologicista de las explicacio-
poder-subordinacin exige el reconocimiento del otro co-
nes de sus problemas. Exige, asimismo, la ruptura con la
mo legtimo otro en la construccin de cualquier proyec-
medicalizacin de las funciones naturales de la mujer y con
to poltico de desarrollo; es fundamental, por tanto, im-
el reduccionismo que psiquiatriza los fenmenos de or-
pulsar mecanismos y formas de ejercicio de democracia y
den social y cultural relacionados con la salud.
participacin que permitan dar cabida y expresin a las di-
El enfoque de gnero en salud demanda reconocer la ferencias, respetando la diversidad genrica, cultural y t-
importancia de la cotidianidad de lo privado y lo familiar nica de la Regin. Es esencial, asimismo, abrir los espa-
espacios en los que transcurre gran parte de la vida de cios de negociacin y concertacin de intereses donde se
las mujeres, y una parte de la vida de los hombres co-
mo un espacio fundamental de crecimiento individual, fa- 49
Estas intervenciones son las que se conocen en la literatura actual como el pro-
miliar y colectivo donde tienen lugar las prcticas de so- ceso de facultar a las mujeres, entendido como proceso colectivo que implica res-
cializacin, de salud y de reproduccin social. peto a la diferencia, reflexin enrica sobre los problemas, capacidad de realizar pro-
posiciones, y participacin en grupo; a travs de este proceso, las personas (mujeres)
Este enfoque conlleva, asimismo, intervenciones dirigi- que tienen una participacin equitativa ganan mayor acceso y control sobre recur-
das a ampliar las opciones que faciliten los procesos de au- sos, e incrementan sus capacidades y el nivel de eficacia de sus acciones en el ejer-
cicio de sus derechos como ciudadanas.
tonoma y autodeterminacin de las mujeres para decidir 50
Arango, Y., op. cit., pg. 86.
de los Ros 17

Cuadro 2. Diferencias entre los enfoques de "mujer, salud y desarrollo" y "gnero, salud y desarrollo".

Caractersticas Mujer, salud y desarrollo Gnero, salud y desarrollo

Enfoque Concibe los riesgos y daos a la salud de la mujer La salud como satisfactor de las necesidades humanas
como el problema. Enfoque centrado en la fundamentales; concibe las relaciones de poder-
enfermedad. Se apoya en las funciones de la mujer subordinacin y la divisin sexual del trabajo como
como socializadora y a cargo del cuidado de la salud una causa de la asimetra entre los sexos en el ejercicio
de los hijos, la familia y la comunidad en su conjunto. de derechos en salud.
Objetivo Los programas y servicios de salud dirigidos a las El anlisis de las diferencias; asimetra en el acceso
mujeres como grupo aislado. Especial nfasis en la y uso de recursos y beneficios de la atencin de salud.
salud materna y en las funciones reproductivas tanto La mujer en su relacin con el sistema de salud y
biolgicas como sociales (cuidadora, socializadora, etc.). consigo misma, para demandar servicios y ampliar sus
opciones de promocin, proteccin y mantenimiento de
su salud.
El problema Insuficiente cobertura y calidad de los servicios de salud Programas y servicios de salud que reproducen relaciones
para las mujeres; conocimientos de salud de las mujeres de poder-subordinacin y estereotipos sexistas, y que
insuficientes para cumplir con eficacia sus funciones como desconocen las diferencias socialmente construidas y la
cuidadora de la salud de los hijos, la familia y la comunidad. posicin de desventaja de las mujeres para ejercer poder
sobre su salud.

La meta Mejorar la salud de la mujer como inversin en capital Reducir asimetras y desbalance de poder en el acceso
humano. Garantizar la salud de su descendencia. Facilitar y uso de los recursos y beneficios de la atencin de salud.
su insercin en el trabajo. Aumentar la eficiencia en el Desarrollar opciones y la autonoma de la mujer para
desempeo de sus funciones productivas y reproductivas tomar decisiones sobre su vida, su cuerpo y su sexualidad.
tanto biolgicas como sociales.
La solucin Integrar a la mujer a los programas de salud en marcha. Desarrollo de la mujer como sujeto de derechos
Elevar sus niveles de conocimientos y prcticas de salud en salud; apropiacin, por parte de la mujer, del
como cuidadora y socializadora. conocimiento e informacin sobre su salud. Valorizacin
social y econmica de la funcin reproductiva.
Estrategias Extender la cobertura de servicios de salud dirigidos a la Facultar a las mujeres para la promocin, proteccin
mujer y mejorar la calidad; educacin para la salud y y autocuidado de su salud. Mecanismos de dilogo,
participacin social de la mujer en funcin de la salud de concertacin y negociacin entre las instituciones
los hijos, la familia y la comunidad. de salud y las mujeres organizadas. Programas y
servicios de salud con enfoque de gnero.

construyan las bases del ejercicio de los derechos ciudada- El trnsito del enfoque integracionista de mujer, salud
nos, civiles y humanos por parte de hombres y mujeres. y desarrollo al enfoque de gnero, salud y desarrollo,
Si bien el panorama de pobreza y deterioro de las eco- tampoco implica descartar los principios orientadores en
nomas ensombrecen la perspectiva del desarrollo a corto el campo de la salud de la mujer. El camino recorrido ha
plazo, no es menos cierto que la principal amenaza es la tenido la virtud de mostrar que se lograron avances pa-
vigencia en ascenso de las tesis que colocan a la lgica de ra la mujer en trminos de acceso y control sobre los me-
la produccin y el mercado en el centro de los debates del dios para regular su fecundidad, prevenir ciertos daos y
desarrollo para la prxima dcada. Sin embargo, los diver- apropiarse de conocimientos para el control de riesgos a
sos y nuevos actores sociales, entre ellos las mujeres, han su salud. Sin embargo, la experiencia tambin mostr
movilizado fuerzas sociales y polticas que abrieron paso a que el desarrollo cientfico-tecnolgico en salud no ha
nuevas formas de ejercicio del poder y de relacin entre el contribuido, como se esperaba, a superar la subordina-
Estado y la sociedad civil. cin de la mujer y a potenciar su capacidad y sus medios
Es la necesidad inaplazable de dar respuesta a las deman- resolutivos para ejercer el control sobre su vida y sobre
das sociales postergadas y a la deuda social y ecolgica que su cuerpo.
soportaron los pases y que compensaron en gran medida Los programas y proyectos de desarrollo en salud di-
las mujeres a travs de mltiples arreglos familiares, labo- rigidos a satisfacer las necesidades fundamentales de la
rales y comunales. Programas y proyectos dirigidos a ex- sobrevivencia y la proteccin de las mujeres requerirn
tender la cobertura y la calidad de servicios de atencin a la inclusin de objetivos y contenidos que fortalezcan
la poblacin, y particularmente a la mujer, son indispensa- poltica y organizativamente a estas mujeres, para que
bles y necesarios para combatir las situaciones de extrema tomen parte en las decisiones que afectan su vida des-
pobreza. Dichos proyectos, adems de garantizar la sobre- de una posicin de igualdad con respecto al hombre.
vivencia y las formas alternativas de desarrollo, pueden y N o obstante, y para construir desde la salud relaciones
deben incorporar entre sus objetivos el acercamiento a la de equidad, resulta imperiosa la necesidad de tratar las
equidad desde una perspectiva relacional entre los sexos. relaciones intergenricas y, por supuesto, abordar el
18 Gnero, salud y desarrollo

tema del varn. Surge la demanda cada vez ms fuerte, Introducir la consideracin de gnero en el quehacer de
por parte de las propias mujeres, de una respuesta or- la salud nos enfrenta a nuevos y grandes desafos. Por un
ganizada y sistemtica del sector salud hacia el estable- lado, el trabajo creativo y sistemtico encaminado a orien-
cimiento de programas que tengan en cuenta no solo tar el tan necesario y urgente proceso de investigacin y
las diferencias puramente biolgicas, sino tambin las generacin de conocimientos y, por el otro, el trabajo mo-
diferencias genricas de hombres y mujeres, y la forma vilizador que facilite el cuestionamiento y la construccin
como unos y otras se relacionan entre s y con el siste- de nuevos paradigmas para intervenir en el anlisis y en
ma de salud. la prctica de la salud pblica del prximo siglo.
ENFOQUE DE GENERO EN LOS SISTEMAS
DE ATENCIN DE SALUD:
EL CASO DEL CARIBE1
Peggy Antrobus2

El presente documento se concentrar en el contexto y larmente graves para la salud, el desarrollo y la vida de
los factores econmicos, sociales, culturales y polticos que la mujer.
afectan la salud de la mujer y su funcin en el sector de sa- Tercero, a medida que surgen nuevas situaciones, hay
lud. Despus de examinar el contexto y de tratar de con- que afrontar nuevos desafos y fijar nuevas prioridades, co-
ceptualizar de nuevo el tema de la mujer, la salud y el de- mo la de romper el silencio sobre la violencia en el hogar,
sarrollo, se explorar otro enfoque de la atencin de salud
la farmacodependencia y el SIDA, para citar las ms ob-
en el Caribe, arraigado en la realidad cultural, social, eco-
vias, y, por consiguiente, se necesita prestar ms atencin
nmica y poltica de las economas, los gobiernos y las mu-
a asuntos como la relacin de poder entre el hombre y la
jeres del Caribe de hoy.
mujer y entre esta y el Estado, y a la sexualidad de la mu-
jer y su relacin con estas y otras dificultades en materia
de atencin de salud.
EL CONTEXTO D E LOS A S U N T O S
RELATIVOS A LA MUJER, LA S A L U D Y EL Hoy en da se reconoce ampliamente que las ideas y
los conceptos rectores de los programas establecidos co-
DESARROLLO
mo parte del Decenio de las Naciones Unidas para la Mu-
jer surgieron dentro de un sistema en que no se cuestio-
Los asuntos relativos a la mujer, la salud y el desarrollo
n a r o n los modelos de desarrollo existentes ni se
no se pueden abordar hoy en da de la misma forma que
reconocieron los vnculos de los factores culturales, so-
hace 25, 15 o aun 10 aos porque su contexto ha cam-
ciales y polticos que mantuvieron a la mujer en situacio-
biado fundamentalmente. Las siguientes son tres modifi-
nes subordinadas. Ese modelo, basado en la teora de
caciones de importancia:
modernizacin del desarrollo, es refutado ahora de la ma-
Primero, el Decenio de las Naciones Unidas para la nera ms enrgica por intelectuales feministas de los pa-
Mujer (1976-1985) concentr la atencin en la mujer y ses "en desarrollo". Se han puesto en tela de juicio cua-
moviliz a la mujer para abordar los principales asuntos tro hiptesis: primero, que los beneficios destinados al
de desarrollo de la era, incluida la salud, y la llev a adqui- sector moderno/industrializado de la sociedad se "fil-
rir nuevos conocimientos y comprensin que revelaron la traran" y extenderan a todos; segundo, que la mujer es-
necesidad de volver a conceptualizar el marco de "la mu- taba "fuera" de ese sistema y que su "integracin a la co-
jer en el desarrollo". rriente principal de la sociedad" mejorara su situacin;
Segundo, las consecuencias sociales y polticas de tercero, que si los encargados de formular poltica y los
la actual crisis econmica mundial han sido particu- planificadores pudieran ver el aporte de la mujer al de-
1
sarrollo, ella tendra acceso garantizado a los beneficios
Adaptacin de un documento presentado en la serie de ponencias de confe-
renciantes notables auspiciada por la Organizacin Panamericana de la Salud, Tri-
y recursos; y cuarto, que los gobiernos introduciran po-
nidad y Tabago, 29 de enero de 1990.
1
lticas y programas tendientes a mejorar la funcin y la
Profesora y Coordinadora de la Unidad de la Mujer y el Desarrollo, Facultad
de Estudios Continuos, Universidad de las Indias Occidentales, Barbados.
situacin de la mujer.
19
20 Enfoque degenero en los sistemas de atencin de salud

La investigacin y los anlisis realizados durante todo el cin de cultivos comerciales en el sector agrcola y de zo-
Decenio mostraron que la industrializacin y moderniza- nas de elaboracin de productos de exportacin en el
cin han tenido a menudo efectos adversos en la vida de la sector industrial.
mujer, al comprometer el ejercicio de sus derechos tradicio-
nales y la obtencin de sus medios de subsistencia, "domes- El efecto desfavorable de esas polticas recay sobre to-
ticndola" y limitando su. funcin y su situacin, dndole, do en la mujer por causa de la divisin del trabajo segn
al mismo tiempo, ms cargas a medida que la moderniza- el sexo, con arreglo a la cual se asigna a la mujer la res-
cin y comercializacin reemplazaron los sistemas de apo- ponsabilidad primordial de los quehaceres domsticos, el
yo familiar y el mutuo intercambio de bienes y servicios. cuidado de las personasnios, ancianos, enfermos e im-
En el anlisis hecho por feministas se expuso tambin la pedidosy la reproduccin biolgica. Unos de los asun-
existencia de jerarquas basadas en el gnero, aun en los tos que dej en claro el Decenio es que la divisin del tra-
hogares ms pobres, que han impedido el acceso de la mu- bajo segn el sexo refleja las funciones asignadas a los
jer a recursos y servicios de importancia crtica. Adems, hombres y las mujeres en virtud de su gnero, y que es-
se reconoci que, lejos de estar fuera del desarrollo, la ex- tas funciones no estn determinadas por razones biolgi-
plotacin del tiempo, de la mano de obra y de la sexuali- cas sino por estructuras sociales. Por tanto, uno de los
dad de la mujer era parte esencial del proceso de desarro- instrumentos analticos surgidos en los ltimos aos es el
llo capitalista; que, de hecho, la mujer haba pagado una anlisis del gnero. Esa clase de anlisis nos ha dado nue-
parte desproporcionada del costo de la evolucin del sis- vas pistas sobre el origen y el efecto de las polticas de
tema econmico mundial y que su marginacin no era ne- ajuste estructural para las mujeres y otros grupos vulne-
cesariamente el producto de una planificacin del desarro- rables de la sociedad.
llo mal concebida, sino una consecuencia lgica de un A continuacin se exploran varios asuntos clave relacio-
sistema econmico basado en la explotacin del ms d- nados con el gnero en el campo de la salud.
bil por el ms fuerte. En el aspecto cultural, la mujer ha sido la proveedora
Adems, la gente comenz a reconocer que el desarro- tradicional de atencin de salud. De hecho, abri el cami-
llo no era un asunto meramente tcnico, sino algo pro- no para la medicina cientfica moderna con su mtodo ho-
fundamente poltico e ideolgico y que las consideracio- lstico de empleo de plantas medicinales y otros remedios,
nes polticas e ideolgicas eran an ms importantes cuando experimentando y edificando sobre la base de los conoci-
se trataba de asuntos relativos a la mujer y a la funcin de- mientos de su grupo, hasta que fue suplantada por los in-
sempeada por cada gnero, lo que a veces haca imposi- tereses cientficos y econmicos del hombre. Las brujas
ble la argumentacin racional y los resultados de la inves- fueron las primeras parteras, cuyo poder hubo que des-
tigacin irrelevantes. truir para dar paso a la comercializacin de la atencin de
Por ltimo, la crisis econmica del decenio de 1980 y salud. Hoy en da, la mujer, en virtud de las funciones asig-
las polticas de ajuste estructural adoptadas en la mayora nadas a cada gnero, sigue siendo proveedora de atencin
de los pases del Tercer Mundo para resolver el creciente de salud y , como ya se dijo, tiene la principal responsabi-
problema de la deuda internacional expusieron la aparen- lidad del cuidado y de la atencin de las necesidades bsi-
te imposibilidad que tienen los gobiernos atrapados en ese cas de la gente. Tambin es el agente principal de sociali-
sistema mundial de proteger a sus pases de los efectos de- zacin y transmite las prcticas de sus antepasados a sus
vastadores de las polticas. hijos y vecinos.
El conjunto de polticas de ajuste estructural, bien co- La funcin de la mujer en los servicios de salud se pue-
nocido en el Caribe hoy en da, se caracteriz por lo si- de considerar como extensin de sus funciones de cuida-
guiente: do en el medio "domstico". En realidad, la funcin de la
mujer en el campo pblico refleja a menudo la desempe-
reduccin del gasto pblico en servicios sociales, in- ada en la intimidad de su hogar; la divisin del trabajo
cluidos los de salud; en el hogar segn el sexo se traslada al lugar de trabajo.
reduccin de los subsidios a los alimentos bsicos; Es evidente que las precarias condiciones de servicio exis-
establecimiento de tarifas para muchos servicios antes tentes en la profesin de enfermera guardan relacin con
gratuitos, dentro del marco de la responsabilidad acepta- el hecho de que, pese a los esfuerzos de las madres funda-
da por el gobierno de promover el desarrollo y bienestar doras de la profesin, la tarea de cuidar a los enfermos es
del pas; parte de la funcin tradicional de la mujer y, por tanto, su
traslado de esas responsabilidades al sector privado o, costo no se debe calcular de la misma forma que el de las
si la poblacin no poda pagar, a organizaciones volunta- tareas de otras profesiones menos "tradicionales". Ese es
rias o no gubernamentales, al hogar o a la familia, y tambin el caso observado en otras profesiones orientadas
fortalecimiento de un modelo de produccin orien- hacia los servicios, como la docencia y la asistencia social.
tado hacia las exportaciones y concentrado en la produc- Dentro del marco de los programas de ajuste, de hecho.
Antrobus 21

algunas recomendaciones presentadas a los gobiernos son tructural, que enriquecen ms a los ricos y empobrecen
bastante explcitas con respecto a ese punto; puesto que ms a los pobres.
gran parte de la atencin de salud se presta en el hogar, Una reduccin del nmero de empleos remunerados,
los gobiernos pueden ahorrar dinero al reducir esos servi- puesto que el trabajo gratuito de la mujer en el hogar y la
cios (UNICEF, 1987). comunidad (por medio de organizaciones voluntarias o
En el aspecto social, la funcin entretejida de la mujer no gubernamentales) se emplea como sustituto del traba-
en la produccin y reproduccin social tiene consecuen- jo en el sector estructurado de la economa.
cias para su propia salud y la de las personas que atiende. La creciente migracin y urbanizacin, a medida que
El no reconocer la funcin doble y mltiple de la mujer la gente se traslada de un lugar a otro en busca de formas
lleva a introducir tecnologas de salud inapropiadas y cu- de incrementar sus ingresos.
yo empleo exige mucho tiempo, dada la realidad de la vi-
da de la mujer, en particular, de la mujer pobre, que a
menudo es la nica o la principal fuente de apoyo de su EFECTO D E LAS POLITICAS D E AJUSTE
familia. E S T R U C T U R A L E N LA V I D A D E L A
En el aspecto econmico, gran parte del trabajo de la MUJER
mujer como proveedora de atencin de salud se ha pasa-
do mayoritariamente por alto y ha quedado "invisible" pa- Ahora se puede ver el efecto de las polticas actuales en
ra la jerarqua mdica, los profesionales en ejercicio, los la vida de la mujer, incluso las consecuencias para su salud
planificadores y los encargados de formular poltica. Tam- y la de su familia.
bin son "invisibles" muchos de los conocimientos bue-
nos y malos sobre prcticas de salud que tiene la mujer. Puesto que esas polticas llevan al empobrecimiento,
En el aspecto poltico, la sexualidad de la mujer ha sido tienen las consecuencias ms graves para los pobres, que
un campo de batalla en la guerra contra su intento por son quienes menos pueden enfrentar la prdida de servi-
controlar su fecundidad. La poltica sobre la sexualidad cios y las cargas financieras y sociales adicionales. La re-
ocupa tambin el centro del debate sobre las relaciones duccin de los servicios sociales, incluso los de salud, pa-
entre un gnero y otro. ra los grupos pobres y de medianos ingresos, perjudica
La distincin entre el sexo y el gnero permite tambin particularmente a la mujer al limitar su acceso a empleos
diferenciar las necesidades y los intereses prcticos y estra- (puesto que ella predomina en los sectores donde se re-
tgicos de cada gnero. 3 Es necesario abordar ambos asun- ducen); al disminuir la disponibilidad de servicios destina-
tos, de ser posible, simultneamente. La mayora de los dos particularmente a ella como proveedora tradicional de
programas y proyectos ejecutados dentro del marco del salud, maestra y persona encargada de la atencin; y al in-
Decenio de las Naciones Unidas para la Mujer se concen- crementar la demanda de su tiempo, ya que tiene que sub-
traron en la atencin de las necesidades prcticas de su g- sanar las deficiencias creadas por las reducciones.
nero, como salud, educacin y empleo. Sin embargo, una La salud de la mujer se ve afectada por las demandas
evaluacin de las polticas de ajuste estructural muestra que le imponen sus mltiples funciones de produccin y
que aun los beneficios prcticos pueden cambiar radical- reproduccin.
mente con facilidad si la mujer carece del poder estratgi- La devaluacin de la moneda y la reduccin de los sub-
co para defenderlos. sidios a los aumentos no solo afectan a los nios, al au-
mentar la incidencia de malnutricin de ese grupo, sino
En consecuencia, las polticas de ajuste estructural tie-
que hacen ms pesada la carga para la mujer, puesto que
nen graves repercusiones para la mujer y para su tiempo,
ella necesita dedicar ms tiempo a la obtencin de alimen-
su salud y su bienestar. Sin embargo, la salud de la mujer
tos y al cuidado del nio enfermo.
sufre tambin por los efectos de la crisis econmica de di-
La propagacin de la pobreza aumenta la morbilidad
mensin mundial, como los indicados a continuacin:
porque, despus de todo, la pobreza es el mayor peligro
para la salud.
La nueva divisin internacional del trabajo, que es tam- Las enfermeras se han visto particularmente afectadas
bin una divisin segn el sexo, ya que se escoge a la mu- por las medidas de austeridad, no solo por la prdida del
jer para los trabajos de ms explotacin en las zonas de empleo sino por tener que soportar el deterioro del lugar
elaboracin de productos de exportacin. de trabajo. Adems, las enfermeras, al igual que otras mu-
Los modelos de desarrollo cada vez ms inequitativos jeres, tambin sufren en su propio hogar el efecto que tie-
y desequilibrados, producto de las polticas de ajuste es- nen las polticas en otros servicios y recursos. La actual es-
casez de enfermeras ocasionada por el creciente ndice de
3
Los intereses prcticos de cada gnero se refieren a supervivencia alimenta- migracin a los Estados Unidos de Amrica y a otros pa-
cin, vivienda y salud y los estratgicos, a las relaciones de poder entre los hom-
bres y las mujeres, y entre estas y el Estado. ses del Norte refleja, en parte, el efecto que ha tenido la
22 Enfoque Ac gnero en los sistemas de atencin de salud.

crisis econmica para ese grupo de mujeres y, al mismo mos informes del Banco Mundial y de la Comisin Eco-
tiempo, exacerba el deterioro de los servicios. nmica para Amrica Latina y el Caribe, y muchos opinan
Algunos gobiernos (como el de los Estados Unidos) que los nuevos sucesos ocurridos en Europa oriental y el
y organismos de desarrollo internacional (como el Ban- Mercado Europeo nico propuesto en 1992 llevarn a un
co Mundial) han demostrado inters cada vez mayor en deterioro an mayor de la economa de nuestros pases y,
la funcin que desempean las organizaciones no gu- por tanto, a una mayor erosin de los servicios. Al mismo
bernamentales (ONG), particularmente las organizacio- tiempo, la crisis brinda la oportunidad de volver a concep-
nes de mujeres, en la prestacin de servicios relaciona- tualizar el desarrollo y de formular nuevas estrategias. C-
dos c o n la salud. Sin e m b a r g o , ese es un asunto mo se podran aplicar estas al campo de la salud?
sumamente complejo: por una parte, la reasignacin de Primero, se necesitan nuevos conceptos de desarrollo y
deberes del gobierno a las O N G femeninas proporcio- salud integrales y que permitan reconocer la conexin exis-
na algunos recursos a las O N G ; por otra, es una forma tente entre los factores sociales, culturales, econmicos y
distinta de explotacin del tiempo de la mujer. En opi- polticos. Eso exige reconocimiento de lo siguiente:
nin de la autora, no se deben asumir esos otros debe-
res a menos que se proporcionen a las organizaciones las funciones mltiples de la mujerlos vnculos en-
los recursos y la autoridad necesarios para su propia ha- tre sus funciones productivas y reproductivas y las reper-
bilitacin y la de la mujer. cusiones de estas en su tiempo y salud, as como su posi-
ble funcin en organizacin comunitaria, adopcin de
En resumen, el tema de las funciones mltiples de la decisiones y abogaca;
mujer es un asunto fundamental en lo que respecta al que las mujeres son las proveedoras tradicionales de
gnero y, por lo general, se deja de lado al estructurar atencin de salud y deben considerarse iguales en la pla-
los servicios de atencin de salud. Puesto que la mujer nificacin de los sistemas de atencin de salud;
es la principal mediadora en cuestiones de salud en el que la naturaleza jerrquica de la profesin de salud,
hogar, muchas intervenciones de salud dependen de su reforzada con la actitud y las prcticas de "profesionalis-
participacin y ella lleva la carga de las tecnologas de mo", puede privar de poder a los clientes y ser contraria a
salud mal concebidas. Uno de los mejores ejemplos de las estrategias destinadas a fomentar la participacin de la
ello es la formulacin de estrategias de supervivencia comunidad;
infantil: las del programa GOBI (sigla correspondien- por otra parte, que las profesionales de salud pueden
te al nombre en ingls, que quiere decir crecimiento y ir ms all de las tradiciones y convenciones propias de la
desarrollo, rehidratacin oral, lactancia materna e in- funcin profesional y facilitar la habilitacin de las provee-
munizacin) del U N I C E F pueden ser baratas, pero su- doras tradicionales de atencin de salud;
mamente costosas en trminos de tiempo porque le exi- el valor de todo el trabajo de la mujer, especialmente
gen mayor dedicacin de su tiempo a aquellas con un del no remunerado en el hogar y en asociaciones volun-
tiempo restringido porque son el principal sostn de tarias, y la obligacin de asegurarse de que tenga los re-
sus familias. cursos, servicios y tecnologas necesarios para aliviar la car-
En muchas de las estrategias ms conocidas de la ga de ese trabajo. Esto puede ser tan sencillo como la
O P S / O M S , como atencin maternoinfantil, atencin asignacin de prioridad al abastecimiento de agua local y
primaria de salud y participacin comunitaria, cuya fina- a las mejoras de la vivienda, o la formulacin de interven-
lidad es el logro de la meta de salud para todos en el ao ciones de salud de carcter ms real y sensible;
2000, tambin se han dejado de reconocer las funciones el desequilibrio del poder en las relaciones entre los
mltiples de la mujer y otros asuntos relacionados con el hombres y las mujeres en el hogar y sus repercusiones en
gnero, como la importancia de ampliar el poder de la la posibilidad que tienen las mujeres de ejercer control de
mujer (intereses estratgicos relacionados con el gne- su vida, incluso de su sexualidad o acceso a recursos y ser-
ro) para garantizar su participacin efectiva en la formu- vicios;
lacin y direccin de las intervenciones de salud basadas el hecho de que la mujer desatiende a menudo su pro-
en la comunidad. pia salud por cuidar de la de la familia, especialmente la de
sus hijos, y de que si no se ocupa de su salud, no podr
atender las necesidades de la familia;
N U E V A C O N C E P T U A L I Z A C I O N D E LA que la mujer debe recibir servicios de salud por dere-
M U J E R Y LA S A L U D cho propio, no sencillamente por causa de su funcin re-
productiva;
Se prev que continuar la crisis econmica que ha tra- que muchos programas de salud reproductiva necesi-
do como consecuencia las polticas actuales y que tal vez tan reformularse para garantizar mayor acceso, control,
se agravar en los aos venideros. Eso predicen los lti- posibilidad de eleccin y eficacia;
Antrobus 23

la necesidad de formular un concepto de salud en el Las siguientes son posibles medidas para definir un nue-
sentido de "bienestar", que incluya el bienestar general vo enfoque en el Caribe; se basan en la historia y la cultu-
sin el cual la mujer no puede cuidar a la familia ni partici- ra de la regin y se destinan a fortalecer o a crear mode-
par en los procesos de formulacin de poltica: el bienes- los comunitarios de atencin primaria de salud que
tar es la base de la habilitacin de la mujer; fomenten una participacin mayor y sean autnomos y
que la mujer necesita confianza y autonoma si ha de sostenibles. De importancia crtica para esta tarea ser la
participar en la definicin de prioridades en el campo de restitucin del control que tiene la mujer de su propia sa-
la salud; lud y la de su familia y comunidad, y el fortalecimiento de
que la pobreza es el mayor peligro para la salud y que la relacin entre las mujeres como profesionales de salud
en la puesta en prctica de las polticas y los programas de y como proveedoras tradicionales de salud.
salud intervienen la clase, la raza, la localizacin y el g-
nero, y Hay que explorar las funciones histricas y tradicio-
que la funcin de la mujer como proveedora tradicio- nales que desempea la mujer en la salud en esta subre-
nal de atencin de salud le da vastos conocimientos que gin para poder reconocerlas y reforzarlas.
deben ser reconocidos por los profesionales de salud en Es preciso efectuar investigaciones de los conoci-
su bsqueda de enfoques ms apropiados culturalmente, mientos que tiene la mujer sobre salud, cura, remedios
sensibles, aceptables y sostenibles. y prcticas.
El adiestramiento de los profesionales de salud se de-
be reorientar para entender mejor los asuntos relativos a
N U E V O E N F O Q U E OPERATIVO SOBRE poder y gnero, tanto en el plano estructural como per-
LA M U J E R Y LA S A L U D sonal, que afectan los sistemas de atencin de salud.
Debe continuar el inters en la atencin primaria de
Para poder mantener la salud de la mujer y la de toda salud, la salud maternoinfantil y los programas que acen-
la sociedad en medio de la escasez de los recursos asigna- ten la participacin de la comunidad, y centrarse an ms
dos al sector salud, se necesita un nuevo enfoque de la sa- en el adiestramiento y la orientacin del personal de salud
lud. Eso exige no solo que se recalque la importancia de pblica en el empleo de las prcticas y tcnicas necesarias
las estrategias existentes (salud maternoinfantil, atencin para facilitar la habilitacin de la mujer y estimular la par-
primaria de salud y participacin de la comunidad) sino ticipacin comunitaria.
que se transformen las relaciones para-dar poder a los usua- La salud reproductiva debe convertirse en una prio-
rios de los servicios comunitarios de salud, es decir, a la ridad y en la base para la habilitacin de la mujer y su
mujer. efectiva participacin en los programas sealados. La ne-
Esa no ser una tarea fcil y se dificultar ms por la es- cesidad de tener mejores programas de salud reproduc-
tructura jerrquica (gran parte de la cual se basa en dife- tiva es tambin una prioridad para las profesionales de
rencias de gnero) y los sesgos en cuanto a clase y gnero salud.
que existen en la profesin de salud. Sin embargo, un sec- Es preciso establecer proyectos de investigacin orien-
tor en que predomine la mujer puede representar un cam- tados hacia la accin para explorar enfoques destinados a
bio decisivo, siempre y cuando ella tenga conciencia y va- fortalecer la funcin de la mujer en la prevencin y el tra-
lor para oponerse a los sesgos y restricciones estructurales tamiento de las enfermedades crnicas y no transmisibles.
creados por la clase, la burocracia y el gnero, que limitan Esos mtodos no deben imponer ms cargas a la mujer sin
la eficacia de su ejercicio profesional. darle los conocimientos, servicios y recursos necesarios pa-
Un anlisis estructural sera un buen punto de partida ra facilitar sus actividades y, lo que es ms importante, brin-
para capacitar a las profesionales de salud para que se con- darle la oportunidad de participar ms activamente en la
centren en los asuntos de poder inherentes a los sistemas formulacin de los servicios necesarios para prevenir y so-
interrelacionados de clase, raza y localizacin geogrfica, lucionar esos problemas de salud.
por medio de los cuales funciona el sistema basado en la Hay que ensayar los enfoques destinados a reducir la
divisin segn el gnero. El fundamento de todas estas estructura jerrquica de los servicios de salud y acercar a
"otras" estrategias es la esencialidad de la participacin de las profesionales de salud a las mujeres que son sus clien-
la mujer, tanto como profesional como proveedora tradi- tes, con miras a crear solidaridad para la mejora de los sis-
cional de atencin de salud. En resumen, a menos que se temas de atencin de salud.
aborden los asuntos de gnero, tanto prcticos como es-
tratgicos, no ser factible materializar el potencial que tie- En resumen, los sistemas de atencin de salud deben
nen dichas estrategias de transformar los sistemas de aten- reorientarse para que sean ms apropiados en su aspecto
cin de salud o de hacer realidad su potencial de transformar cultural y ms eficientes y eficaces en el administrativo, y
la sociedad. para que, al mismo tiempo, sirvan de base para dar una
24 Enfoque degenero en los sistemas de atencin de salud

sensacin de bienestar, poder y solidaridad a la mujer que fuerzos por alcanzar la meta de salud para todos en el ao
participa como igual en el trabajo destinado a atender las 2000 y el cambio social que puede transformar a nuestras
necesidades de salud de otros y las suyas propias. sociedades en lugares donde las necesidades bsicas de la
poblacin sean el centro de la formulacin de polticas y
del desarrollo.
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFIA
La actual crisis econmica y el agotamiento de los re- Barroso, C. Women, health, and development. Documento
cursos destinados al sector de salud pueden ofrecer el im- encargado por la OPS, Washington, D.C., 1989.
pulso necesario para examinar y reevaluar los sistemas de Bolton, P. et al. Health technologies and women of the Third
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especializada que gener el Decenio de las Naciones Uni- Westview Press, 1989.
das para la Mujer han facilitado esa tarea al poner de re- Ingianna, Y. The social construct of gender and its articula-
lieve el vnculo existente entre la salud de la mujer y su ha- tion with the elements of reality and society: A theorethical back-
bilitacin y capacidad para refutar y cambiar los sistemas ground to women, health, and development. Documento en-
que apoyan la subordinacin por razones de gnero y cual- cargado por la OPS, Washington, D.C., 1989.
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reconoce y se le da la oportunidad, la mujer se puede or- the Third World, Miami, Florida, 9 a 11 de febrero de 1989. Nue-
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las enfermeras, que se concentran en una conceptualiza- Review Press, 1987.
UNICEF. Adjustment with a Human Face: Frotecting the vul-
cin amplia e integral de la salud en el sentido de "bienes- nerable and promotinggrowth. Nueva York, Oxford University
tar", pueden convertirse en un punto decisivo para los es- Press, 1987.
II. LA CONSIDERACIN DE GENERO
EN EL ANLISIS DEL PROCESO
SALUD-ENFERMEDAD
A. D E S D E LA INFANCIA HACIA LA VEJEZ

DISCRIMINACIN POR SEXO


Y SOBREMORTALIDAD FEMENINA
EN LA NIEZ
Elsa Gmez Gmez1

INTRODUCCIN ciertas edades, llegan a registrarse tasas de mortalidad ms


altas para las mujeres que para los hombres (2).
Las profundas desigualdades en las condiciones de sa- La presencia de sobremortalidad femenina generalmen-
lud de la poblacin que existen no solo entre los pases te se ha atribuido a la relativa prevalncia de altas tasas de
en desarrollo y los desarrollados, sino tambin dentro de mortalidad materna durante la etapa reproductiva. Exis-
cada pas, fueron calificadas por la comunidad mundial te, sin embargo, otro perodo durante el cual tambin se
reunida en Alma-Ata en 1978, como una realidad ... "po- ha observado, aunque con menor frecuencia, la desventa-
ltica, social y econmicamente inaceptable y, por tanto, ja de las mujeres respecto al hombre en cuanto a la pro-
motivo de preocupacin comn para todos los pases" babilidad de supervivencia. Este perodo es el comprendi-
( i . p g . 185). do entre el primero y el quinto ao de vida.
Esta preocupacin se ha plasmado en el diseo de pol- En los tiempos modernos, la sobremortalidad femenina
ticas dirigidas a paliar la desigualdad en materia de salud en la niez es vista como un fenmeno excepcional y aje-
entre clases sociales, etnias y zonas geogrficas, pero no se no a los patrones de vida del mundo occidental. El pre-
ha extendido todava de manera significativa como para sente trabajo cuestiona tales supuestos y presenta eviden-
atenuar tal desigualdad entre los gneros. Las desigualda- cias preliminares sobre la existencia de la sobremortalidad
des por sexo en salud, excepcin hecha de las relaciona- femenina en las Amricas, y sobre algunos de los factores
das con la funcin materna-reproductora, todava tienden sociales que la determinaran.
a pasar poco menos que desapercibidas y a permanecer,
por ende, desatendidas. Una de estas desigualdades "in-
visibles" se refiere a las diferenciales por sexo en la mor-
E L P E S O D E L A B I O L O G I A Y D E LA
talidad y en la morbilidad durante la niez.
S O C I E D A D E N LAS D I F E R E N C I A S D E
En general, las mujeres tienden a ser ms longevas que
M O R T A L I D A D P O R SEXO
los hombres y a superarlos numricamente en todas las
edades. As, a cualquier edad incluida la etapa fetal
dadas condiciones de salud y nutricin adecuadas para el La premisa de que la tendencia hacia una menor mor-
conjunto de la poblacin, las tasas de mortalidad mascu- talidad femenina que masculina obedece parcialmente a
lina tienden a ser ms altas que las femeninas. Sin embar- una ventaja biolgica de la mujer sobre el hombre ha si-
go, donde factores externos, particularmente del orden do ampliamente documentada por la bibliografa existen-
social, actan en detrimento de la mujer, la ventaja biol- te sobre el tema (3-6). Esta proposicin tambin se sus-
gica del sexo femenino se estrecha e incluso llega a inver- tenta en el hecho de que la tendencia hacia la
tirse, de manera tal que en algunos pases o regiones, y en sobremortalidad masculina no se restringe a la especie hu-
mana, sino que abarca, tambin, a casi todas las formas de
vida animal estudiadas hasta ahora. As por ejemplo, Ha-
1
Consultora, Programa Mujer, Salud y Desarrollo, Organizacin Panamerica- milton, en una revisin de 60 estudios independientes so-
na de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
27
28 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

bre 75 diferentes especies de nematodos, crustceos, in- tal las nias son menos susceptibles a las infecciones y a la
sectos, arcnidos, reptiles, aves, peces y mamferos, en ca- desnutricin que los nios (7). Esta desventaja de los hom-
si todos los casos observ una mayor mortalidad entre los bres durante la niez se ha atribuido tambin, como en el
machos que entre las hembras (3). caso de las defunciones fetales, a factores relacionados con
Mientras que en el caso de la mortalidad adulta, la in- el sistema inmunolgico (3, 5).
fluencia del ambiente fsico y social oscurece el efecto de Considerando esta evidencia que apunta hacia una base
los elementos biolgicos, el papel de estos factores end- gentica en la sobremortalidad masculina en particular
genos se pone de manifiesto con mayor claridad al comien- durante los primeros aos de la vida y teniendo en cuen-
zo de la vida. En efecto, aunque los hombres indican una ta que las nias menores de 5 aos no estn expuestas a
ventaja numrica en el momento de la concepcin se riesgos especficamente femeninos, como sera el de la mor-
estima que se conciben de 120 a 150 varones por cada talidad materna, no resulta naturalmente explicable la pre-
100 mujeres (5) en el momento del nacimiento es evi- sencia de sobremortalidad femenina durante la infancia y
dente que los varones no disfrutan de una ventaja de su- la niez.
pervivencia paralela: la razn de sexo al nacer se reduce a Ante la comprobada sobremortalidad de las nias en al-
104-107 nios por cada 100 nias (6). La desventaja mas- gunos pases en desarrollo, se han postulado dos grandes ti-
culina en la supervivencia contina a lo largo del ciclo vi- pos de hiptesis para explicar el fenmeno (10). El primer
tal, y se muestra particularmente amplia durante el pero- tipo sugiere que las diferencias por sexo en las causas de
do neonatal, es decir, durante los 28 das siguientes al mortalidad son relativamente constantes; que las nias mos-
nacimiento. Esta mayor mortalidad masculina durante las trarn una mayor mortalidad que los nios en aquellas si-
etapas ms tempranas del desarrollo se ha atribuido a la tuaciones en que las causas de defuncin definitivamente
accin de los genes inmunorregulatorios del cromosoma asociadas con exceso de mortalidad masculina, como son
X; la doble copia de estos genes en el par de cromosomas "accidentes y otras violencias", indiquen una contribucin
X que tiene el sexo femenino parece contribuir a la expe- proporcional relativamente baja a la mortalidad total (11).
riencia de una mayor resistencia a las enfermedades infec- El segundo tipo de hiptesis plantea que las diferencias
ciosas por parte de las mujeres (3-5, 7). por sexo en la mortalidad por causas especficas, lejos de ser
La mayor proporcin de hombres que de mujeres que constantes, varan de acuerdo con el contexto geogrfico y
muere durante la etapa fetal es un hecho difcilmente atri- socioeconmico en que se registran. Las nias exhibirn
buible a influencias ambientales (8). Ms an, en los ca- una mayor mortalidad en aquellas situaciones donde facto-
sos donde los factores externos han incidido sobre la di- res de ndole sociocultural conduzcan a que mueran ms
ferencial por sexo en la mortalidad durante la etapa fetal, nias que nios por una o ms causas principales de defun-
tales factores han actuado en direccin contraria a la ob- cin. Un argumento en este tipo de hiptesis es que la dis-
servada naturalmente, es decir, provocando una mayor criminacin sexual resulta en nutricin y atencin de la sa-
mortalidad femenina. Tal sera el caso del aborto selecti- lud menos adecuadas en las nias que en los nios, desventaja
vo que se realiza con posterioridad al conocimiento del que determina entre las primeras una menor probabilidad
sexo del feto y que afecta negativamente la probabilidad de supervivencia frente a las enfermedades infecciosas.
de supervivencia de las mujeres, como se ha visto en la Este segundo tipo de hiptesis subyace en la presenta-
India y China. En Bombay, por ejemplo, un estudio so- cin que hace la Organizacin Mundial de la Salud, de las
bre abortos que siguieron al procedimiento de amniocen- cifras que muestran sobremortalidad femenina durante la
tesis revel que, de 8000 abortos, 7999 correspondieron niez en otros continentes:
a fetos femeninos (9).
Los pases industrializados que exhiben niveles adecua- Mientras que en pases donde las nias reciben la mis-
dos de nutricin y de cuidado de la salud infantil, y que, ma atencin que los nios la oportunidad de sobre-
adems, mantienen registros de mortalidad altamente con- vivir los primeros cinco aos de vida es de 1,01 en fa-
fiables, indican tasas de mortalidad masculina ms altas vor de las nias, en algunos pases asiticos y africanos
que las femeninas para todas las causas durante la infancia esta oportunidad puede ser considerablemente ms
y la niez. De hecho, ms nios que nias tienden a mo- baja para las nias que para los nios (2, pg. 3).
rir por anormalidades congnitas, y aunque la tasa gene-
ral de enfermedades infecciosas ha disminuido desde 1930 Investigaciones realizadas en pases de alta mortalidad
en los pases industrializados "...todava persiste una ma- en los cuales se ha identificado la existencia de sobre-
yor probabilidad masculina que femenina de morir por en- mortalidad femenina indican que la desventaja ambien-
fermedades infecciosas durante la infancia y la niez" tal de la mujer, que repercute negativamente sobre su
(5, pg. 124). En general, manteniendo otras condicio- salud, por lo comn se encuentra enraizada en prcti-
nes constantes, durante estas primeras etapas del ciclo vi- cas que se inician muy temprano en el ciclo vital (3).
Gmez Gmez 29

Aunque algunos de estos pases han llegado, incluso, a demogrficas y sociales, fundamentalmente, una alta mor-
registrar sobremortalidad femenina durante el primer talidad general y niveles bajos de desarrollo econmico
ao de vida, el grupo de edad donde este patrn es ms (3, 26).
evidente es el de 1 a 4 aos.
Un nmero de estudios realizados en varias regiones En pases o sociedades de alta mortalidad, donde el
del sur y el occidente asiticos (3, 7,12-14), ha revelado lapso de vida es corto, los factores ambientales pue-
diferenciales en el cuidado de los hijos, por parte de los den tanto directamente, como a travs de su inte-
padres, que se traducen en prcticas tales como vestir a raccin con factores gentico-biolgicos reducir
la nia pequea con ropas menos abrigadas que al nio, o, ms an, cancelar las ventajas biolgicas de las que
alimentar a la nia menos adecuadamente que al nio y, normalmente disfruta la mujer con respecto al hom-
en caso de enfermedad, no realizar los mismos esfuerzos bre... (3, pg. 220).
que en el caso del nio para asegurar la recuperacin de
la nia. Las nias reciban atencin mdica con menor Estas sociedades de "alta mortalidad" son aquellas en las
frecuencia que los nios y, cuando la reciban, tal aten- que es factible encontrar un exceso de mortalidad feme-
cin no solo era prestada por personas menos competen- nina, principalmente durante la edad reproductiva.
tes sino que tambin los padres se demoraban ms en
buscarla. En la medida en que la mortalidad general se redu-
En las Amricas, investigaciones que se realizaron en el ce a travs de la intervencin de medidas de sa-
Brasil antes de 1980 demostraron que, tanto en medios lud pblica, mejor nutricin, mejor salud y educa-
urbanos como rurales, las mujeres y las nias eran las l- cin, y niveles ms altos de vida la desventaja
timas en comer, y que lo hacan en menor cantidad y ca- ambiental que las mujeres han sufrido despropor-
lidad que los nios y los hombres (15). Carvalho y Souza cionadamente en el pasado puede reducirse, y los
sealan que entre las familias pobres de Salvador, Brasil, factores gentico-biolgicos pueden alargar el lap-
"las nias pequeas tienen que comer menos cuando se so de vida ms rpidamente en las mujeres que en
produce una reduccin en los ingresos familiares... o aun los hombres... (3, pg. 220).
debido a la visita de familiares de fuera de la ciudad"
(i5, pg. 91). En Mxico, Elu de Leero menciona pa- En el segundo estadio demogrfico, el de "mortalidad
trones culturales que resultan en que las nias se convier-
intermedia", comienza a producirse una inversin del pa-
tan en la ltima prioridad, y cita un proverbio popular:
trn inicial de sobremortalidad femenina en direccin a
"cuando la comida es poca, a la nia no le toca" (16, pg.
una mayor mortalidad masculina en todas las etapas del
92). En Candelaria, Colombia, en una muestra de prees-
ciclo vital (26).
colares, la prevalncia de desnutricin proteinoenergtica
En el tercer estadio, el de "baja mortalidad", que es
fue de 43% entre las nias y de 38% entre los nios. Adi-
cionalmente, en el grupo de menores de 3 aos, ms ni- caracterstico de la mayor parte de los pases actualmen-
as que nios mostraron desnutricin aguda y crnica te desarrollados, la mortalidad femenina habra experi-
(17). Patrones similares se han descrito; tambin, para mentado una rpida declinacin, al tiempo que la mor-
otros pases de Amrica Latina y el Caribe (18-25). talidad masculina habra permanecido relativamente estable
(26). En este momento no se considera ya la posibilidad
En el presente trabajo se intentar ponderar el poder ex- de exceso de mortalidad femenina. De hecho, pases co-
plicativo de estos dos grandes tipos de hiptesis respecto mo Suiza, Noruega, Gran Bretaa, Francia y los Estados
a la sobremortalidad femenina en la niez, y se ahondar Unidos de Amrica, entre otros, indican razones de mor-
en el examen de la influencia que, sobre este fenmeno, talidad hombre/mujer superiores a 1,24 en el grupo de
ejerceran prcticas culturales discriminatorias en contra menores de 5 aos (27).
de la mujer. Una etapa "postransicional" de convergencia en las ra-
zones de mortalidad por sexo durante la infancia sobre-
vendra como resultado del avance de la tecnologa salva-
EL IMPACTO DEL DESARROLLO SOBRE dora de vidas aplicada donde el exceso de mortalidad
LAS D I F E R E N C I A L E S D E M O R T A L I D A D masculina ha sido siempre particularmente pronunciado:
P O R SEXO las etapas fetal y neonatal.
La informacin que se presenta en este trabajo contie-
Las publicaciones recientes sobre el tema de las dife- ne elementos pertinentes para el examen de la generali-
rencias por sexo en la mortalidad, de manera generaliza- zacin del esquema anterior, toda vez que los datos se re-
da, asocian el exceso de mortalidad femenina con la exis- fieren a pases de la Regin en diferentes estadios de
tencia de un conjunto particular de condiciones desarrollo.
30 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

A N T E C E D E N T E S P R X I M O S D E ESTA mente accidentes estadsticos del azar, se revis informa-


INVESTIGACIN cin independiente publicada por otras fuentes. Esa revi-
sin brind apoyo a la hiptesis de que la sobremortali-
En un examen diagnstico sobre las condiciones de sa- dad femenina en la niez es una realidad en la Regin (una
lud de la mujer en la Regin de las Amricas (28), el an- realidad cuya extensin pareciera ser mucho ms amplia
lisis de las razones de mortalidad por sexo segn edad y que la que previamente se consideraba), y plante la po-
causa de defuncin no revel sobremortalidad femenina sibilidad de la existencia de un vnculo causal entre tal si-
durante la edad reproductiva, aun en aquellos pases con tuacin y la presencia de diferencias en el tratamiento de
mortalidad materna ms alta. Tal anlisis apunt, en cam- nios y nias por parte de sus padres, diferencias simila-
bio, hacia el sealamiento del grupo de 1 a 4 aos de edad res a las observadas en otros continentes. En este trabajo
como el ms afectado por la presencia de una mayor mor- se exploran en mayor detalle dichos planteamientos utili-
talidad en las mujeres que en los hombres. En efecto, cua- zando para ello informacin adicional.
tro de los cinco casos de sobremortalidad femenina obser-
vados se situaron en dicho grupo de edad; e l quinto
correspondi al grupo de 5 a 14 aos. Los pases que re- METODOLOGIA
gistraron sobremortalidad femenina fueron Guatemala,
Trinidad y Tabago, Uruguay, Per y Panam, pases muy
diferentes en cuanto a caractersticas de mortalidad y de Fuentes de informacin
desarrollo econmico. Tal heterogeneidad puede apreciar-
se en el Cuadro 1, donde los pases se presentan en orden Los registros de defuncin, fuente bsica de informa-
descendente de esperanza de vida al nacer para la pobla- cin sobre mortalidad, adolecen de serios problemas de
cin total. confiabilidad en muchos pases de la Regin, sobre todo
Adicionalmente, con miras a eliminar la explicacin al- en aquellos con altos niveles de mortalidad. Estas limita-
ternativa de que tales cifras pudiesen representar simple- ciones se refieren no solo al subregistro de defunciones.

Cuadro 1. Razn entre las tasas de mortalidad masculinas y femeninas en un grupo seleccionado de pases de
las Amricas presentados en orden descendente segn el nivel de esperanza de vida al nacer, por grupo de edad,
ao ms reciente.
Grupo de edad
Esperanza
Pas Ao de vida 0-1 1-4 5-14 15-34 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
al nacer
Canad 1986 75+ 1,25 1,18 1,47 2,92 2,51 1,80 1,72 1,98 1,91 1,39
Estados Unidos 1987 1,25 1,27 1,68 2,82 2,61 2,10 1,79 1,80 1,75 1,34
Cuba 1987 70-74 1,33 1,25 1,61 1,33 1,47 1,37 1,25 1,38 1,33 1,11
Costa Rica 1988 1,38 1,45 1,43 2,32 1,92 1,59 1,62 1,47 1,53 1,45
Panam 1987 1,27 1,11 0,99** 2,72 2,20 1,72 1,67 1,42 1,39 1,06
Uruguay 1986 1,25 0,97** 1,47 2,13 1,56 1,45 1,98 2,23 1,87 1,21
Chile 1987 1,21 1,43 1,57 2,37 2,55 1,85 1,66 1,69 1,64 1,25
Argentina 1985 1,27 1,09 1,95 2,04 1,52 1,59 2,04 2,09 1,86 1,21
Trinidad y Tabago 1983 65-69 1,29 0,96** 1,31 2,45 2,11 2,05 1,59 1,53 1,30 1,03
Venezuela 1983 1,27 1,02 1,48 2,84 2,44 1,73 1,57 1,55 1,46 1,11
Mxico 1986 1,20 1,05 1,48 2,55 2,62 2,17 1,73 1,50 1,39 1,13
d
Colombia 1981 1,26 1,07 1,39 - 2,09' - 1,38' - 1,31
Paraguay' 1986 1,05 1,01 1,12 1,25 1,43 1,21 1,25 1,72 1,54 1,08
Repblica Dominicana 1985 1,10 1,03 1,13 1,48 1,53" 1,33 1,20' 1,40 1,39 1,13
Ecuador 1987 1,21 1,01 1,25 1,63 1,94 1,55 1,49 1,46 1,44 1,07
Honduras 1981 60-64 1,23 1,06 1,18 1,62 1,93 1,58 1,45 1,27 1,29 1,28
El Salvador 1984 1,20 1,07 1,27 4,16 3,24 2,17 1,76 1,65. 1,45 1,37
Guatemala 1984 1,14 0,94** 1,06 1,52 1,75 1,27 1,46 1,28 1,23 1,09
Per 1983 1,11 0,98** 1,12 1,26 1,19 1,11 1,36 1,42 1,40 1,08

* Arca de informacin.
b
14-44 aos.
c
45-59 aos.
d
60+ aos.
** Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1990. - Datos de mortalidad y estimaciones de la esperanza de vida
al nacer: Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin de 1990 (29, pg. 28).
Gmez Gmez 31

sino tambin a la elevada proporcin de causas mal defi- Consejo de Poblacin, con sede en Nueva York. La infor-
nidas y a la alta proporcin de registros sin informacin macin derivada de esta segunda fuente contiene elemen-
sobre la causa de defuncin. De acuerdo con estimacio- tos muy pertinentes para el anlisis de la mortalidad y de
nes de la Organizacin Panamericana de la Salud, muy po- la salud de los nios menores de 5 aos. Una tercera fuen-
cos pases de Amrica Latina satisfacen criterios de cober- te de informacin fue una serie de trabajos analticos so-
tura diagnstica apropiada para el anlisis de la mortalidad bre el tema de mortalidad por causa realizados por el Cen-
segn causas. Tales criterios se aplican a aquellos pases tro Latinoamericano de Demografa (CELADE) en Chile,
que tienen un subregistro de defunciones estimado no ma- Guatemala, Mxico y Uruguay.
yor del 20%, y no ms del 10% de las defunciones atribui-
das a la categora de "signos, sntomas y estados morbo-
sos mal definidos". Esto implica que, por lo menos, 72% Criterios para la seleccin de pases y variables
de las defunciones tendra la causa bsica codificada en una
categora causal "definida", aunque sin poder afirmar que Del total de 48 pases y jurisdicciones polticas que in-
en todos los casos estas causas estn "bien definidas", de- tegran la Regin de las Amricas se seleccion, a partir de
bido a la imposibilidad de juzgar la correccin del diag- la base de datos de la OPS, un primer grupo de 20 pases
nstico (29). para incluir en el anlisis. Los criterios para excluir pases
Siete pases de Amrica Latina cumplieron en 1989 con especficos en esta primera etapa se refirieron al volumen
los criterios anteriores para el anlisis de la mortalidad se- total de poblacin 3 y a la disponibilidad de, por lo menos,
gn causas. Estos pases fueron, en orden descendiente de dos informes estadsticos anuales durante el perodo cu-
cobertura diagnstica estimada, Cuba (98,3%), Costa Ri- bierto por la Novena Clasificacin Internacional de En-
ca (92,8%), Argentina (88,8%), Uruguay (87,0%), Mxi- fermedades (CIE-9), en este caso particular, el compren-
co (80,8%), Che (80,4%), y Guatemala (73,4%) (29). dido entre 1979 y 1 9 8 8 . Aunque estos 20 pases se
Aunque es claro que la informacin contenida en los re- examinaron en forma general, el anlisis se concentr en
gistros de mortalidad no es apropiada por s sola para com- un grupo selecto de 11 pases de la Regin cuyos regis-
parar niveles de mortalidad entre pases excepto en ca- tros, segn los criterios mencionados, pueden considerar-
sos de registros altamente confiables s puede resultar se como alta o razonablemente confiables para este pero-
til para la comparacin de las razones de mortalidad por do. Dichos pases fueron: Argentina, Canad, Costa Rica,
sexo calculadas para cada pas. Como seala Lpez (3), Cuba, Chile, Estados Unidos, Guatemala, Venezuela, 4
un aspecto de la mortalidad diferencial respecto al cual ge- Uruguay y Trinidad y Tabago. 5
neralmente se dispone de estadsticas de salud razonable- Estos pases constituyeron el ncleo del anlisis para es-
mente confiables es el relativo a la disparidad entre sexos. te trabajo. A ellos se agreg, para algunos propsitos es-
Una razn lgica para ello es la naturaleza usualmente ine- pecficos de comparacin, la informacin de ocho pases
quvoca de la clasificacin por sexo de los individuos.2 proveniente del Programa DHS, cinco de los cuales no es-
Como fuente bsica de datos se utiliz la informacin taban incluidos en el grupo central (Bolivia, Brasil, Co-
sobre mortalidad consignada en el Sistema de Informa- lombia, Ecuador y Paraguay). Asimismo se adicionaron
cin Tcnica de la OPS. Estas estadsticas se compilan a los datos de los trabajos sobre mortalidad patrocinados
partir de los informes oficiales sobre mortalidad clasifi- por CELADE para Chile, Guatemala, Mxico y Uruguay.
cada por edad, sexo y causa que los pases miembros re- Ms all de consideraciones sobre la integridad de la in-
miten anualmente a la OPS. Para complementar esta in- formacin, una limitacin importante de estos datos es la
formacin, se recurri a una fuente internacionalmente relativa a su nivel de agregacin. Todas las cifras aqu inclui-
calificada como de alta confiabilidad: las Encuestas Demo- das representan promedios nacionales que, como tales, sua-
grficas y de Salud (Programa DHS). Estas encuestas se vizan o encubren profundas variaciones internas. Esto im-
aplicaron entre 1985 y 1990 en 60 pases en desarrollo plica, por una parte, que cuando una cifra indicativa de
10 de ellos de la Regin de las Amricas por institu- sobremortalidad femenina emerge a nivel de promedio na-
ciones nacionales de cada pas, bajo la coordinacin del cional, tal guarismo puede responder a una extendida pre-
Institute for Resource Development (IRD), con sede en valncia del fenmeno en el conjunto de la sociedad, o a
Columbia, Maryland, EUA, y con la asistencia tcnica del una gravedad del problema en algunos sectores de esa so-
ciedad. Por otra parte, el hecho de que dicho fenmeno no
2
Aunque no puede garantizarse con certeza que las defunciones no registradas
3
o no clasificadas segn causa se distribuyan entre los sexos de la misma manera que Pases muy pequeos cuyo nmero anual de defunciones arrojaba frecuencias
lo hacen las defunciones para las cuales se dispone de informacin, la escasa evi- demasiado reducidas en la desagregacin por sexo y edad.
4
dencia a este respecto pareciera sugerir que la posible existencia de un sesgo en el Venezuela fue incluido en una evalucin anterior de CELADE (30) entre la
registro de la mortalidad por sexo estara actuando en direccin contraria a la hi- lista de pases con registros confiables.
5
ptesis aqu examinada: hacia la subestimacin del nmero de muertes femeninas, Trinidad y Tabago aparece dentro del grupo central cuando se analiza la mor-
tanto a nivel total como por causas bien definidas (vase, por ejemplo, el trabajo talidad total para el grupo de 1 a 4 aos. Sin embargo, dado su reducido nmero
de Mara Helena Henriques-Mueller y Joo Yunes, en la pgina 46). de defunciones, no se incluye en el anlisis de mortalidad por causa.
32 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

se manifieste a nivel de promedio nacional no significa ne- En el Cuadro 2 se presentan las tasas de mortalidad por
cesariamente la ausencia del problema en los distintos sec- sexo y las razones de mortalidad masculina/femenina pa-
tores sociales y geogrficos de un pas. ra el grupo de 1 a 4 aos, en 19 pases de la Regin, apro-
Para los propsitos de este estudio, la mortalidad en el ximadamente en los dos puntos extremos del perodo exa-
grupo de 1 a 4 aos de edad se analiz a nivel total y lue- minado. Los pases aparecen en orden descendente del
go se categorizo de acuerdo con una reagrupacin de cau- nivel de esperanza de vida al nacer de la poblacin total,
sas de defuncin ^previamente codificadas por la CIE-9, nivel que tiende a corresponder, aunque de manera rudi-
causas que hipotticamente se consideraron indicadoras de mentaria, con el gradiente de desarrollo socioeconmico.
conductas diferenciales de prevencin de enfermedad y cui- Las dos columnas de razones revelan que alrededor de
dado de la salud de los nios por parte de sus padres. 1979 seis pases mostraban sobremortalidad femenina en
Partiendo de la evidencia emprica que indica una ba- la niez, mientras que para aproximadamente 1988, tal
se gentica en la sobremortalidad masculina, y tomando frecuencia se haba reducido a tres. Este cambio no pue-
como patrn de referencia las razones de mortalidad de calificarse inequvocamente como descenso, ya que dos
hombre-mujer en la niez exhibidas por los pases indus- de los tres pases identificados en 1988 no figuraban en
trializados que cuentan con condiciones adecuadas de el grupo de 1979. Esta circunstancia sugiri que la so-
nutricin y de atencin de la infancia, se defini como bremortalidad femenina en la niez, adems de no ser un
sobremortalidad femenina en el grupo de 1 a 4 aos cual- hecho excepcional, tampoco pareca constituir un fen-
quier razn de mortalidad hombre-mujer igual o infe- meno en extincin.
rior a uno. Con el fin de eliminar del anlisis distorsio- Otra conclusin interesante de este cuadro es que los
nes causadas por celdas con frecuencias demasiado ocho pases con sobremortalidad femenina en una u otra
reducidas, se excluyeron todos aquellos casos en los cua- fecha no se encuentran exclusivamente dentro de la cate-
les el nmero de defunciones por una causa especfica, gora de alta mortalidad, como hubiera podido esperarse
en el grupo de 1 a 4 aos, fuese menor de 40. a partir de los planteamientos de la teora expuesta, de re-
lacin entre desarrollo y diferenciales de mortalidad por
sexo. Estos datos no sustentan la nocin de que los avan-
RESULTADOS ces en los niveles de desarrollo y de esperanzas de vida de
una sociedad traigan como consecuencia un mejoramien-
to de la situacin de supervivencia relativa de la mujer fren-
D i s t r i b u c i n geogrfica de la sobremortalidad te al hombre. Es oportuno destacar, s, que esta observa-
femenina cin en forma alguna desconoce el rasgo ms prominente
de este cuadro, como es la dramtica diferencia en la pro-
babilidad de sobrevivir durante la niez que se manifies-
Profundizando en el anlisis de las relaciones sugeridas
por la revisin amplia del estado de salud de la mujer en ta entre los pases en desarrollo y los desarrollados.
un momento del tiempo (28), el presente trabajo proce- La existencia reiterada de sobremortalidad femenina en
di a examinar la informacin de la OPS sobre mortali- la niez dentro del contexto geogrfico de las Amricas
dad del grupo de 1 a 4 aos en 20 pases, para el perodo es tambin visible en las cifras provenientes de las encues-
1979-1988. Este perodo, como ya se indic, est dentro tas del Programa DHS llevadas a cabo en varios pases de
del cubierto por la CIE-9, y corresponde a los aos para la Regin. El material sobre mortalidad en la niez con-
los cuales se cuenta con informacin de los pases. tenido en estas encuestas se obtuvo mediante informacin
retrospectiva proporcionada por las mujeres de la mues-
Una primera inspeccin de la informacin indic que,
tra en relacin con su historia de embarazos durante los
en efecto, la inversin de la norma de mayor mortalidad
cinco aos anteriores a la muestra. El Cuadro 3 presenta
masculina que femenina durante la infancia no revel un
las tasas de mortalidad infantil y en la niez estimadas a
carcter de incidencia aislada ni en el tiempo ni en el es-
partir de esta informacin, para los ocho pases que publi-
pacio. Durante el perodo de referencia, 11 de los 20 pa-
caron estos datos desagregados por sexo: Trinidad y Ta-
ses examinados registraron, en uno u otro momento, una
bago, Mxico, Colombia, Paraguay, Ecuador, Brasil, Gua-
sobremortalidad femenina en su poblacin infantil. Estos
temala y Bolivia.
pases fueron Guatemala, Per, El Salvador, Panam, Ve-
nezuela, Honduras, Ecuador, Paraguay, Uruguay, Trini- Es importante llamar la atencin sobre el hecho de que
dad y Tabago y Costa Rica.6 el mtodo con que se calcularon las tasas de mortalidad
en el Programa DHS 7 impide la estricta comparabilidad
6
de estas tasas con las provenientes de los registros de de-
Los pases se enumeran aqu en orden descendente de frecuencia de aparicin
del fenmeno. Sin embargo, este orden no puede calificarse estrictamente como funciones de los pases. No obstante la disparidad en va-
tal, dado de que no todos los pases remitieron el mismo nmero de informes anua-
les durante el perodo de referencia. Guatemala, Venezuela, Uruguay, Trinidad y 7
Tabago y Costa Rica cuentan con registros confiables. Estas son tasas centrales de mortalidad basadas en tablas de vida.
Gmez Gmez 33

Cuadro 2. Tasas especficas de mortalidad y razn de mortalidad ( H / M ) por sexo para el grupo de 1 a 4 aos
de edad, en pases seleccionados de las Amricas, alrededor de 1979 y 1988, tasas por 100 000.
Pas Ao H M H/M Ao H M H/M
Ganada 1979 62,21 55,32 1,12447 1988 45,63 36,61 1,24629
Estados Unidos 1979 71,04 56,96 1,24720 1988 56,51 45,02 1,25518
Cuba 1979 123,62 100,86 1,22563 1988 88,08 73,75 1,19429
Costa Rica 1980 109,29 95,04 1,14988 1988 96,28 66,45 1,44887
Panam 1979 272,31 300,29 0,90685** 1987 182,50 164,32 1,11061
Uruguay 1980 100,00 100,85 0,99153** 1988 88,13 75,11 1,17333
Chile 1980 147,86 132,84 1,11309 1987 100,37 70,20 1,42978
Argentina 1979 159,74 145,32 1,09926 1986 115,11 95,595 1,19959
Trinidad y Tabago 1979 174,51 114,00 1,53079 1987 89,83 75,57 1,8869
Venezuela 1979 237,59 233,20 1,01880 1987 137,08 139,08 0,98558**
Mxico 1981 274,91 256,76 1,07070 1986 201,24 192,20 1,04705
Colombia 1981 ' 475,42 445,86 1,06628 1986 206,49 178,77 1,15506
Paraguay* 1979 470,00 480,70 0,97774** 1986 266,12 263,79 1,00882
Repblica Dominicana 1980 360,78 335,89 1,07410 1985 268,03 259,63 1,03233
Ecuador 1979 1095,86 1125,99 0,97324** 1988 352,87 336,31 1,04923
Brasil* 1979 276,13 254,60 1,08456 1986 172,64 153,54 1,12437
Honduras 1979 485,26 439,12 1,10507 1981 448,99 422,84 1,06184
El Salvador 1981 483,89 489,57 0,98841** 1984 325,95 303,31 1,07465
Guatemala 1979 1614,85 1570,38 1,02832 1984 1058,97 1125,95 0,94051**
Per 1980 805,72 835,14 0,96478** 1983 559,95 570,11 0,98220**

* rea de informacin.
* * Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1990.

Cuadro 3. Tasas especficas de mortalidad infantil y en la niez, por sexo, en pases seleccionados de las
Amricas, alrededor de 1976-1988, tasas por 1000.
Mortalidad infantil Mortalidad cen la niez Ambas
(IqO) ( 4 q 1) (5 qO)
Pas Perodo H M H M H M
Trinidad y Tabago (31) 1977-1987 28,8 33,5** 3,4 3,4 32,1 36,8**
Mxico (32) 1977-1987 60,1 52,4 14,5 16,5** 73,7 68,0
Colombia (33, 34) 1976-1980 50,8 43,5 14,0 20,6** 64,1 63,2
1981-1986 32,8 33,2** 12,8 6,1 45,1 39,1
Paraguay (35) 1980-1990 38,4 32,2 9,6 11,9** 46,9 42,9
Ecuador (36) 1977-1981 75,8 68,9 26,3 27,9 100,1 94,9
1982-1986 64,0 52,2 24,6 25,8** 87,0 76,6
Brasil (37) 1976-1980 119,0 79,0 21,0 14,0 138,0 92,0
1981-1986 82,0 70,0 8,0 14,0** 90,0 82,0
Guatemala (38) 1977-1987 90,0 67,6 43,6 47,0** 129,7 111,4
Bolivia (39) 1979-1989 106,0 86,0 51,0 51,0 151,0 132,0

* * Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.


Fuente: Institute for Resource Developmem/Westinghouse/Macro Systems. Demographic and Health Surveys, para los respectivos pases.

lores absolutos entre uno y otro tipo de tasa, lo intere- pases, incluso, llegaron a registrar sobremortalidad fe-
sante es que ambas fuentes, usando datos y mtodos di- menina durante el primer ao de vida.
ferentes, muestran una reiterada sobremortalidad feme- De la comparacin de estas dos fuentes cabe destacar
nina en los primeros cinco aos de vida. Durante el que la informacin proveniente de encuestas del Progra-
perodo comprendido entre 1976 y 1988, los ocho pa- ma DHS coincidi con la de la OPS en sealar la presen-
ses8 que publicaron informacin desagregada por sexo cia contempornea de sobremortalidad femenina durante
indicaron la presencia de tal patrn de mortalidad; dos la niez en los siguientes pases: Trinidad y Tabago, Pa-
raguay, Ecuador y Guatemala. Las cifras del Programa
8
DHS sugirieron, sin embargo, que la prevalncia geogr-
Incluida Bolivia, dado que, como ya se haba definido, una razn de mortali-
dad igual o inferior a uno denota exceso de mortalidad femenina. fica de este fenmeno podra ser ms alta que la estimada
34 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

a partir de las estadsticas de la OPS. De hecho, los datos bremortalidad femenina en la niez y predominio de ac-
del Programa DHS aadiran cuatro pases, la sta de la cidentes como causa principal de defuncin dentro de es-
OPS de 11 pases que exhiban una mortalidad ms alta te grupo de edad. As, tomando solo un punto en el tiem-
de las nias que de los nios en un perodo reciente. Es- po, la sobremortalidad de las nias se registr bsicamente
tos pases seran Bolivia (para el cual no se dispone de in- en las situaciones de alta mortalidad, donde las enferme-
formacin en la OPS), Mxico, Colombia,y Brasil. dades infecciosas figuraban con la cuota ms alta dentro
Como tercera fuente de informacin estadstica se con- del total de defunciones para el grupo de 1 a 4 aos. Pa-
sultaron los anlisis sobre mortalidad por causa realizados ralelamente, la sobremortalidad masculina se asoci con
por CELADE en Mxico (40), Guatemala (41), Uruguay situaciones donde los accidentes y la violencia representa-
(42) y Chile (11) para un perodo de tiempo que corres- ban la causa principal de mortalidad en dicho grupo.
ponde o antecede brevemente al que aqu se analiza. Con La informacin anterior no proporciona apoyo, sin em-
excepcin del Uruguay, en los otros tres pases se advier- bargo, al otro componente de este tipo de hiptesis, o sea,
te y en algunos casos aparece sealada explcitamente a la proposicin de que las diferencias por sexo en la mor-
la existencia de sobremortalidad femenina en el grupo de talidad por causas especficas sean relativamente constan-
1 a 4 aos de edad. En Guatemala este patrn se manifes- tes. Tal proposicin no da cuenta del hecho de que una
t tambin en el grupo de 5 a 9 aos de edad. misma causa concretamente, enfermedades infecciosas
de la niez figure asociada algunas veces con sobremor-
talidad femenina y otras, con sobremortalidad masculina.
Causas d e defuncin asociadas c o n las Ms importante an es que este tipo de hiptesis no avan-
diferenciales de mortalidad p o r sexo za en la explicacin de por qu en situaciones de alta mor-
talidad las enfermedades infecciosas cobran una cuota ma-
Antes de iniciar esta seccin es oportuno reiterar la cau- yor de defunciones entre las nias que entre los nios
tela con que se debe manejar la informacin contenida en (e, incluso, de por qu las muertes por accidentes estn
los registros de mortalidad de algunos pases de la Regin, casi siempre ligadas a una sobremortalidad masculina).
particularmente en cuanto a causas de defuncin. La alta Dado que la evidencia biolgica en la niez apunta ha-
proporcin de defunciones con causas mal definidas que cia una mortalidad masculina ms alta por todas las cau-
puede apreciarse en los registros de un buen nmero de sas, incluidas las enfermedades infecciosas (5), pareciera
pases de las Amricas (Cuadro 4, parte superior) impide improbable que los factores genticos varen geogrfica-
hacer afirmaciones conduyentes sobre este particular en mente de manera tan sustantiva como para permitir la pre-
,1a Regin. Sin embargo, no se debe desconocer todo va- sencia reiterada de sobremortalidad femenina en ciertos
lor informativo a esos registros y proceder a descartarlos pases y en ciertas pocas. La posibilidad de que existan
para fines de investigacin. Aunque, en efecto, tal infor- factores de orden ambiental (fsico y social) lo suficiente-
macin no puede ser utilizada idneamente para compro- mente poderosos como para alterar patrones biolgicos
bar o refutar hiptesis, desde luego s puede y debe ser de tal naturaleza constituye un llamado de atencin para
analizada para explorar preliminarmente una realidad, su- emprender investigaciones a fondo de esta situacin, en
gerir hiptesis, o allegar indicios que sirvan de sustento a lugar de continuar ignorando sus indicios como datos sin
un trabajo de investigacin ms amplio. relevancia sustantiva, fruto del azar estadstico o de la ba-
Con el propsito! de examinar el primer tipo de hipte- ja calidad de la informacin.
sis respecto a la asociacin entre sobremortalidad femeni- A continuacin se explora una dimensin del orden so-
na y proporcin de la contribucin de ciertas causas a la cial que, de acuerdo con el segundo tipo de hiptesis,
mortalidad general, se tomaron las tasas y porcentajes de podra constituir una fuente significativa de la variacin
mortalidad por causa para las cinco primeras causas de de- regional y secular observada en la razn de mortalidad
funcin 9 en el grupo de 1 a 4 aos. Se utiliz para ello la por sexo.
base de datos de la OPS restringiendo el anlisis a los pa-
ses con registros confiables para el ltimo ao con infor-
macin disponible. 10
Discriminacin p o r sexo y oportunidades de
En trminos generales, las cifras resultantes indicaron
supervivencia
congruencia con uno de los componentes de este primer
tipo de hiptesis, a saber, la asociacin negativa entre so-
Con el propsito de explorar la posible existencia en
9
Segn reagrupacin de la OPS, a partir de la CIE-9, para fines de la publica- las Amricas de prcticas diferenciales por sexo en el
cin cuadrienal Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin de 1990 (29).
10
cuidado de los nios (similares a las observadas en otros
Dada la extensin de los cuadros resultantes, estos no se incluyen en el pre-
sente trabajo. Para una informacin detallada al respecto vase Las condiciones de
continentes), se acudi a dos fuentes de informacin
salud en las Amricas. Edicin de 1990 (29). que contienen elementos pertinentes al respecto: la ba-
Gmez Gmez 35

se de datos de la OPS sobre mortalidad, y las encues- Las cifras de este cuadro sugieren que, pese a la ventaja
tas del Programa DHS que publicaron informacin de- gentica de supervivencia que se considera inherente al se-
sagregada por sexo en relacin con el cuidado de la sa- xo femenino, proporcionalmente murieron ms nias que
lud infantil. nios por causas que habran podido evitarse mediante la
A partir de los datos de la OPS se calcularon razones de inmunizacin, aumentacin adecuada, diagnstico opor-
mortalidad por sexo para cinco grupos de causas asocia- tuno y tratamiento apropiado. Esta tendencia, pese a mos-
das con defunciones esencialmente prevenibles. Estos gru- trarse particularmente pronunciada en los pases de alta
pos conformados por la recodificacin de causas defini- mortalidad, no parece constituir patrimonio exclusivo de
das en la CIE-9 fueron los siguientes: estos. As, para el ltimo ao con informacin disponible,
todos los pases con baja esperanza de vida, y la mitad de
Deficiencias nutricionales y anemias agudas. los categorizados como de esperanza intermedia e inter-
Enfermedades prevenibles por inmunizacin (sa- media-alta, indicaban sobremortalidad femenina asociada
rampin, tos ferina, difteria, ttanos y poliomielitis). con deficiencias nutricionales, infecciones respiratorias agu-
Enteritis y otras enfermedades diarreicas. das, o enfermedades de la niez prevenibles por inmuni-
Infecciones respiratorias agudas. zacin. La asociacin entre sobremortalidad femenina y
Accidentes y violencia (causas externas). enfermedades diarreicas fue menos frecuente y, como en
los casos anteriores, su presencia tampoco se limit a pa-
Para efectos de este trabajo, estos grupos de causas se ses con baja esperanza de vida.
utilizaron como indicadores del comportamiento de los El rasgo que exhibe una mayor regularidad en este cua-
padres respecto a lo siguiente: 1) prcticas nutricionales dro se refiere a la asociacin entre la sobremortalidad mas-
relacionadas con la distribucin intrafamiliar de los ali- culina y las causales de accidentes y violencia; esta asocia-
mentos; 2) prevencin y atencin de ciertas enfermeda- cin se mantiene independientemente del nivel de desarrollo
des infantiles, y 3) prevencin de ciertas conductas de ries- o de mortalidad del pas en que esta tenga lugar.
go en la niez. La casi totalidad de las razones de mortalidad por sexo
Aunque no todas las causas seleccionadas constituan ne- inferiores a 1 que fue posible apreciar ocasionalmente en
cesariamente las primeras causas de defuncin en la niez pases con alta esperanza de vida, no ameritan discusin
de la Regin o de un pas especfico, estas causas efectiva- debido al reducido nmero de defunciones sobre el cual
mente contribuan de manera sustantiva a la determina- se bas su clculo. Una de ellas, sin embargo, observada
cin de la mortalidad total dentro del grupo de edad de en el anlisis longitudinal del perodo 1979-1988 (Cua-
1 a 4 aos; dicha contribucin, segn estimaciones deri- dro 5), indic un nmero de casos superior al lmite de-
vadas de los datos de la OPS, variaba entre 50% de las de- terminado para este trabajo, razn por la cual, y haciendo
funciones en Amrica del Norte y 80% en Guatemala. 11 uso de informacin complementaria, se someti a escru-
Con objeto de esbozar un panorama regional de las cau- tinio adicional. Se trata de la sobremortalidad femenina
sas asociadas con la sobremortalidad femenina en el gru- por deficiencias nutricionales.
po de 1 a 4 aos, se obtuvieron tasas y razones de morta-
lidad especficas por sexo y causa de defuncin para dicho Deficiencias nutricionales y prcticas alimentarias
grupo de edad, trabajando con el conjunto amplio de 20
pases y el ltimo ao con informacin disponible. Poste-
Las deficiencias nutricionales probablemente constitu-
riormente, con el fin de observar el comportamiento de
yen la causa de defuncin ms estrechamente asociada con
esas razones a travs del tiempo, se utilizaron los informes
un exceso de mortalidad femenina en la niez. Esta aso-
anuales de los 10 pases con registros ms confiables en la
ciacin proviene no solo de la mayor frecuencia con que
Regin, que se encontraban disponibles para el perodo
la desnutricin aparece directamente relacionada con la
1979-1989.
sobremortalidad de las nias, tanto en trminos de espa-
El Cuadro 4 (parte inferior) presenta las tasas especfi- cio como de tiempo (Cuadros 4 y 5), sino tambin, de su
cas de mortalidad por sexo y grupos de causas para l gru- significativa contribucin a otras causas de sobremortali-
po de 1 a 4 aos en 20 pases de las Amricas, alrededor dad femenina en la niez, particularmente sarampin e in-
de 1988. Como se indic anteriormente, una razn de fecciones respiratorias agudas. Expertos en el tema han es-
mortalidad por sexo igual o menor que 1,0 estara deno- timado que la desnutricin contribuye directa o
tando la presencia de sobremortalidad femenina; el aste- indirectamente a ms del 50% de todas las defunciones du-
risco doble a la derecha de los valores indicativos de so- rante la niez en Amrica Latina (43, 44).
bremortalidad femenina corresponde a aquellas estimaciones
basadas en un nmero de defunciones no inferior a 40. El examen longitudinal de las diferencias por sexo en la
mortalidad por deficiencias nutricionales notificada por los
Estos porcentajes se calcularon a partir de los datos del Cuadro 4.
pases con registros confiables, sugiri que la sobremorta-
Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

Cuadro 4 . Tasas especficas de mortalidad y razn de mortalidad ( H / M ) , por sexo, segn algunas causas
prevenibles de defuncin en el grupo de edad de 1 a 4 aos, en pases seleccionados de las Amricas, ao ms
reciente, tasas por 100 0 0 0 .
Total por todas Estados morbosos <Causas definidas
las causas mal definidos
Pas Ao H M H/M H M H/M H M H/M
Canad 1988 45,63 36,61 1,25 2,53 1,96 1,29 43,10 34,66 1,24
Estados Unidos 1988 56,51 45,02 1,26 2,26 1,8 1,25 54,24 43,21 1,26
Cuba 1988 88,8 73,75 1,19 0,31 0,65 0,48 87,77 73,11 1,20
Costa Rica 1988 96,28 66,45 1,45 1,22 3,19 0,38 95,06 63,26 1,50
Panam 1987 182,50 164,32 1,11 19,17 22,85 0,84** 163,33 141,48 1,15
Uruguay 1988 88,13 75,11 1,17 7,85 7,24 1,09 80,28 67,87 1,18
Chile 1987 100,37 70,20 1,43 7,02 4,45 1,58 93,35 65,75 1,42
Argentina 1986 115,11 95,95 1,20 7,17 7,17 1,00 107,93 88,79 1,22
Trinidad y Tabago 1987 89,83 75,57 1,19 0,00 1,76 0,00 89,83 73,81 1,22
Venezuela 1987 137,08 139,08 0,99** 24,51 24,94 0,98** 112,57 114,14 0,99**
Mxico 1986 201,24 192,20 1,05 12,18 13,48 0,90 189,06 178,72 1,06
Colombia 1986 206,49 178,77 1,16 16,28 13,25 1,23 190,20 165,52 1,15
Paraguay' 1986 266,12 263,80 1,01 39,78 44,55 0,89" 226,34 219,24 1,03
Repblica Dominicana 1985 268,03 259,63 1,03 28,10 25,96 1,08 239,93 233,67 1,03
Ecuador 1988 352,87 336,31 1,05 43,57 45,17 0,96" 309,30 291,14 1,06
Brasil 1986 172,64 153,54 1,12 55,37 52,42 1,06 117,27 101,12 1,16
Honduras 1981 448,99 422,84 1,06 146,00 144,98 1,01 302,99 277,86 1,09
El Salvador 1984 325,95 303,31 1,07 127,77 116,54 1,10 198,18 186,77 1,06
Guatemala 1984 1058,97 1125,95 0,94** 126,90 118,33 1,07 932,07 1007,63 0,93**
Per 1983 559,96 570,11 0,98** 30,22 31,21 0,97** 529,74 538,90 0,98**

Enteritis y otras Enfermedades Deficiencias Prevenibles por Accidentes


enfermedades diarreicas respiratorias agudas nutricionales inmunizacin y violencia
Pas Ao H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M
Canad 1988 0,00 0,00 2,00 1,12 1,78 0,40 0,14 2,86 0,00 0,00 . 17,96 11,74 1,53
Estados Unidosl988 0,07 0,04 1,59 1,65 1,60 1,03 0,36 0,28 1,29 0,00 0,00 26,39 18,57 1,42
Cuba 1988 2,46 1,61 1,53 8,01 4,51 1,78 1,85 0,32 5,74 0,00 0,32 0,00 33,57 19,00 1,77
Costa Rica 1988 10,97 4,47 2,45 8,53 8,95 0,95 0,00 1,28 0,00 0,00 0,00 22,55 9,58 2,35
Panam 1987 30,83 20,21 1,53 23,33 19,33 1,21 15,83 18,45 0,86 3,33 8,79 0,38 24,17 21,09 1,15
Uruguay 1988 3,49 0,91 3,96 5,24 5,43 0,96 0,00 0,91 0,00 0,00 0,00 - 20,94 21,72 0,96**
Chile 1987 2,40 2,13 1,13 17,56 11,21 1,57 1,48 0,58 2,55 0,00 0,00 - 37,89 22,63 1,67
Argentina 1986 5,49 6,45 0,85** 9,42 7,60 1,24 5,91 6,66 0,89** 0,91 1,30 0,70 29,53 19,05 1,55
Venezuela 1987 18,70 17,76 1,05 18,61 19,94 0,93**' 6,63 7,37 0,90" 3,18 4,54 0,70** 28,96 22,30 1,30
Mxico 1986 55,97 54,02 1,04 25,89 25,14 1,03 9,38 9,09 1,03 7,13 8,71 0,82 33,08 25,40 1,30
Colombia 1986 - - 37,17 28,34 1,31
Paraguay3 1986 87,11 68,60 1,27 40,47 50,21 0,81*"' 17,15 19,10 0,90** 7,55 5,66 1,33 17,15 10,61 1,62
Repblica
Dominicana 1985 55,41 48,92 1,13 34,46 41,27 0,84**' 36,85 33,34 1,11 13,52 15,31 0,88** 16,44 10,93 1,50
Ecuador 1988 87,75 87,79 1,00** 40,93 39,59 1,03 35,97 31,13 1,16 25,89 27,61 0,94** 39,54 23,14 1,71
Brasil 1986 16,34 15,35 1,06 23,37 21,81 1,07 9,09 8,78 1,03 5,75 5,31 1,08 23,00 14,91 1,54
Honduras 1981 114,39 94,46 1,21 28,17 25,61 1,10 14,09 24,22 0,58** 49,12 41,87 1,17 18,21 10,38 1,75
El Salvador 1984 67,37 51,34 1,31 12,14 15,43 0,79** 18,21 21,10 0,86** 18,51 18,90 0,98** 17,91 12,91 1,39
Guatemala 1984 340,56 349,77 0,97** 215,09 252,28 0,85** 78,15 84,84 0,92** 89,62114,60 0,78" 15,77 7,44 2,12
Per 1983 130,07 140,21 0,93** 134,84 136,97 0,98** 45,32 47,31 0,96** 28,74 31,57 0,91** 19,45 12,41 1,57

' Arca de informacin.


** Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1990.
Gmez Gmez 37

Cuadro 5. Tasas especficas anuales de mortalidad y razn de mortalidad ( H / M ) , por sexo, segn algunas causas
prevenibles de defuncin en el grupo de edad de 1 a 4 aos, en pases seleccionados de las Amricas, informacin
disponible para el perodo 1 9 7 9 - 1 9 8 8 , tasas por 100 000.

Canad
Total por todas Enfermedades Accidentes In feccioncs Deficiencias Prevenibles
las causas denidas diarreicas y violencia respiratorias agudas nutricionales por inmuniza'cin

Ao H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M

1979 61,51 53,84 1,14 0,42 0,00 30,12 23,50 1,28 2,94 2,82 1,04 0,00 0,30 0,00 0,00 0,15 0,00
1980 66,91 48,54 1,38 0,14 0,29 0,47 30,48 18,33 1,66 4,02 2,49 1,61 0,55 0,15 3,78 0,28 0,15 1,89
1981 57,26 44,82 1,28 0,27 0,29 0,94 27,81 19,14 1,45 1,78 2,61 0,68 0,68 0,58 1,18 0,00 0,15 0,00
1982 51,08 41,31 1,24 0,14 0,14 0,94 24,25 14,78 1,64 3,39 3,01 1,12 0,27 0,14 1,89 0,00 0,00
1983 48,51 41,44 1,17 0,13 0,56 0,24 21,16 15,21 1,39 3,15 2,65 1,19 0,13 0,56 0,24 0,00 0,00
1984 46,30 41,70 1,11 0,00 0,14 0,00 20,81 16,02 1,30 2,08 1,10 1,88 0,00 0,55 0,00 0,00 0,14 0,00
1985 43,94 35,29 1,25 0,26 0,14 1,88 20,62 13,27 1,55 1,42 1,64 0,86 0,26 0,14 1,88 0,00 0,00
1986 46,12 39,04 1,18 0,26 0,14 1,90 21,82 13,61 1,60 1,18 2,06 0,57 0,52 0,14 3,80 0,00 0,00
1987 45,69 38,04 1,20 0,00 0,14 0,00 19,56 16,63 1,18 1,88 1,69 1,11 0,27 0,28 0,95 0,00 0,00 -
1988 43,10 34,66 1,24 0,00 0,00 17,96 11,74 1,53 2,00 1,12 1,78 0,40 0,14 2,86 0,00 0,00

Estados Unidos
1979 69,01 54,88 1,26 0,09 0,08 1,15 34,21 25,05 1,37 3,26 2,79 1,17 0,63 0,55 1,15 0,00 0,00
1980 70,03 52,85 1,33 0,17 0,14 1,17 34,12 23,89 1,43 3,02 2,49 Mi 0,55 0,58 0,95** 0,03 0,03 0,95**
1981 64,88 51,10 1,27 0,19 0,15 1,24 31,42 21,89 1,44 2,71 2,21 1,23 0,45 0,41 1,10 0,01 0,02 0,95
1982 61,14 49,87 1,23 0,20 0,09 2,23 29,89 21,28 1,40 2,49 1,95 1,28 0,46 0,69 0,66** 0,00 0,00
1983 60,98 46,39 1,31 0,13 0,04 2,87 29,08 19,96 1,46 2,34 2,04 1,15 0,43 0,47 0,93** 0,00 0,01 0,00
1984 55,08 44,78 1,23 0,08 0,10 0,82 26,64 18,35 1,45 2,08 1,96 1,06 0,54 0,48 1,13 0,00 0,00
1985 55,82 42,87 1,30 0,11 0,11 0,95 27,18 18,53 1,47 2,08 1,94 1,07 0,41 0,47 0,87** 0,01 0,00
1986 55,53 43,80 1,27 0,07 0,06 1,19 27,17 19,49 1,39 1,82 1,54 1,18 0,43 0,41 1,05 0,00 0,00
1987 55,32 43,39 1,27 0,11 0,08 1,27 27,04 18,77 1,44 1,88 1,67 1,12 0,45 0,30 1,50 0,00 0,01 0,00
1988 54,24 43,21 1,26 0,07 0,04 1,59 26,39 18,57 1,42 1,65 1,60 1,03 0,36 0,28 1,29 0,00 0,00

Cuba
1979 122,04 99,87 1,22 4,11 7,28 0,56 30,35 17,86 1,70 18,02 13,23 1,36 2,85 3,31 0,86 0,32 1,32 0,24
1980 109,02 93,66 1,16 3,77 0,66 5,74 28,90 21,69 1,33 14,14 13,15 1,08 2,20 3,29 0,67 0,00 0,00
1981 100,25 95,38 1,05 1,88 1,97 0,96 28,20 17,04 1,65 9,40 11,80 0,80** 2,51 2,62 0,96 1,57 0,66 2,39
1982 86,29 76,90 1,12 4,36 0,65 6,69 24,92 17,92 1,39 9,35 11,40 0,82** 1,25 1,63 0,76 1,87 0,65 2,87
1983 85,63 62,97 1,36 1,25 1,31 0,96 22,58 14,10 1,60 7,53 8,53 0,88" 2,51 0,98 2,55 0,63 0,00
1984 90,42 67,87 1,33 1,89 1,65 1,15 27,73 13,18 2,10 8,51 5,93 1,43 2,21 0,00 0,00 0,00
1985 95,25 86,79 1,10 1,89 1,31 1,43 31,12 21,70 1,43 9,12 9,86 0,92** 1,26 0,99 1,28 0,00 0,00
1986 85,94 76,47 1,12 1,88 2,29 0,82 29,06 18,95 1,53 9,38 6,86 1,37 0,63 0,33 1,91 0,00 0,00
1987 88,45 71,08 1,24 2,17 0,97 2,23 29,80 15,25 1,95 5,90 5,52 1,07 0,62 1,95 0,32 0,00 0,00
1988 87,77 73,11 1,20 2,46 1,61 1,53 33,57 19,00 1,77 8,01 4,51 1,78 1,85 0,32 5,74 0,00 0,32 0,00

Costa Rica
1980 92,90 86,11 1,08 8,59 6,50 1,32 24,20 17,06 1,42 15,61 14,62 1,07 1,56 3,25 0,48 1,56 4,87 0,32
1981 91,88 76,62 1,20 12,91 7,11 1,82 13,67 11,06 1,24 15,19 12,64 1,20 1,52 2,37 0,64 2,28 2,37 0,96
1982 76,92 63,85 1,20 9,62 6,15 1,56 18,49 10,00 1,85 10,36 3,08 3,37 3,70 3,08 1,20 1,48 0,00
1983 99,65 79,38 1,26 19,08 3,71 5,14 15,55 14,84 1,05 9,19 8,16 1,13 5,65 2,23 2,54 0,00 0,00
1984 68,92 61,46 1,12 8,27 6,51 1,27 22,05 14,46 1,53 5,51 5,06 1,09 0,69 0,72 0,95 0,00 0,00
1985 59,48 72,82 0,82** 4,63 4,16 1,11 15,86 10,40 1,52 7,27 8,32 0,87 1,32 0,69 1,91 0,00 0,00
1986 82,90 67,48 1,23 5,14 5,40 0,95 17,99 8,77 2,05 12,21 10,80 1,13 1,93 1,35 1,43 0,00 0,67 0,00
1987 89,48 62,35 1,44 7,51 3,94 1,91 16,89 13,13 1,29 10,64 5,25 2,03 4,38 1,97 2,22 0,63 1,31 0,48
1988 95,06 63,26 1,50 10,97 4,47 2,45 22,55 9,58 2,35 8,53 8,95 0,95 0,00 1,28 0,00 0,00 0,00

Uruguay
1980 86,78 92,31 0,94** 4,96 6,84 0,73 22,31 15,38 1,45 9,92 10,26 0,97 2,48 4,27 0,58 0,00 0,85 0,00
1981 97,70 96,77 1,01 4,93 3,40 1,45 18,88 19,52 0,97** 12,32 10,19 1,21 9,85 0,85 11,61 21,35 21,22 1,01
1982 62,81 64,92 0,97** 3,26 0,00 20,39 11,80 1,73 4,89 5,90 0,83 0,00 3,37 0,00 0,00 2,53 0,00
1983 72,46 62,91 1,15 5,43 4,69 1,16 18,12 14,08 1,29 9,06 10,33 0,88 5,43 0,94 5,79 0,00 0,00 -
1984 98,02 69,03 1,42 1,80 3,73 0,48 30,58 15,86 1,93 11,69 5,60 2,09 1,80 7,46 0,24 0,00 0,00 -
1985 84,82 62,04 1,37 0,89 2,78 0,32 20,54 9,26 2,22 8,04 6,48 1,24 1,79 4,63 0,39 0,00 0,00 -
1986 83,26 85,48 0,97*' 2,66 2,76 0,96 33,66 14,71 2,29 6,20 10,11 0,61 2,66 5,51 0,48 3,54 0,92 3,85
1987 81,79 72,05 1,14 4,40 2,74 1,61 21,99 16,42 1,34 7,91 10,03 0,79 0,88 1,82 0,48 1,76 3,65 0,48
1988 80,28 67,87 1,18 3,49 0,90 3,86 20,94 21,72 0,96* * 5,24 5,43 0,96 0,00 0,90 0,00 0,00 0,00 -

** Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.


Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1991.
38 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

Cuadro 5"(continuacin).

ChUe
Total por todas Enfermedades Accidentes ]Infecciones Deficiencias Prevenibles
las causas definidas diarreicas y violencia respiratorias agudas nutricionales por inmuniz acin
Ao H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M H M H/M
1980 129,81 114,51 1,13 4,78 4,98 0,96** 54,58 36,66 1,49 18,70 21,50 0,87** 1,74 2,72 0,64 0,65 1,13 0,58
1981 117,13 109,65 1,07 4,28 6,02 0,71** 54,60 37,44 1,46 16,49 16,94 0,97" 1,71 1,11 1,54 0,21 0,67 0,32
1982 116,15 98,73 1,18 3,37 3,73 0,90 52,91 37,08 1,43 14,12 13,82 1,02 1,26 1,32 0,96 0,00 0,88 0,00
1983 119,01 108,52 1,10 2,98 5,61 0,53** 51,06 40,33 1,27 17,29 18,09 0,96** 0,60 1,66 0,36 0,20 0,83 0,24
1984 114,78 86,97 1,32 3,72 3,48 1,07 48,10 31,10 1,55 13,30 14,53 0,92" 0,78 1,23 ,0,64 0,20 0,00
1985 94,05 76,22 1,23 1,91 2,00 0,96 41,67 28,81 1,45 12,04 12,00 1,00 0,96 0,60 1,59 0,00 0,80 0,00
1986 98,48 74,53 1,32 2,63 2,16 1,22 38,34 28,12 1,36 14,47 13,57 1,07 1,13 0,39 2,87 0,38 0,39 0,96
1987 93,35 65,75 1,42 2,40 2,13 1,13 37,89 22,63 1,67 17,56 11,22 1,57 1,48 0,58 2,55 0,00 0,00

Argenti na
1979 139,09 128,48 1,08 13,95 13,15 1,06 34,75 25,34 1,37 15,35 15,72 0,98** 9,27 10,83 0,86" 1,95 2,65 0,74"
1980 146,47 130,54 1,12 12,73 15,31 0,83** 34,89 25,97 1,34 17,41 14,52 1,20 9,20 9,39 0,98" 4,98 4,74 1,05
1981 146,48 130,56 1,12 11,92 12,50 0,95** 35,70 25,48 1,40 15,85 16,62 0,95" 9,36 11,11 0,84** 3,70 3,96 0,93**
1982 127,90 106,79 1,20 12,40 11,47 1,08 35,50 21,71 1,64 11,88 11,77 1,01 10,32 11,24 0,92" 0,30 0,84 0,35
1983 123,51 110,30 1,12 9,92 9,62 1,03 34,00 21,34 1,59 11,89 12,17 0,98** 11,31 12,32 0,92** 0,66 1,43 0,46
1984 124,61 112,80 1,10 10,56 9,99 1,06 31,89 23,08 1,38 13,50 12,20 1,11 11,42 10,80 1,06 2,08 2,88 0,72**
1985 90,93 84,25 1,08 5,49 6,53 0,84** 25,37 16,59 1,53 9,34 9,17 1,02 5,77 7,56 0,76" 1,71 1,91 0,90"
1986 107,93 88,79 1,22 5,48 6,45 0,85** 29,53 19,05 1,55 9,42 7,60 1,24 5,91 6,66 0,89** 0,91 1,30 0,70

Venezuela
1979 186,92 181,93 1,03 33,37 32,09 1,04 35,60 27,67 1,29 34,93 33,25 1,05 11,49 12,21 0 , 9 4 " 11,27 12,32 0,91"
1980 165,28 151,67 1,09 29,62 28,71 1,03 33,51 27,25 1,23 26,70 27,92 0,96** 12,54 11,26 1,11 3,89 4,28 0,91**
1981 208,89 198,14 1,05 35,86 33,86 1,06 38,91 29,06 1,34 40,69 38,45 1,06 7,24 10,92 0,66** 17,09 16,38 1,04
1982 151,56 148,33 1,02 22,20 21,11 1,05 37,48 28,65 1,31 24,95 28,54 0,87** 7,44 7,64 0,97** 4,38 4,99 0,88**
1983 169,03 164,25 1,03 34,70 31,06 1,12 33,89 28,43 1,19 28,73 28,53 1,01 6,68 7,58 0,88** 5,36 6,74 0,80"
1985 117,42 122,52 0,96" 13,50 15,95 0,85** 24,61 24,32 1,01 18,77 20,34 0,92** 5,27 6,78 0 , 7 8 " 7,66 9,47 0,81"
1986 119,90 106,45 1,13 15,85 14,56 1,09 33,75 22,90 1,47 17,25 17,47 0,99" 6,06 6,40 0,95** 3,08 4,46 0,69**
1987 112,57 114,14 0,99" 1 18,70 17,76 1,05 28,96 22,30 1,30 18,61 19,94 0,93** 6,63 7,37 0 , 9 0 " 3,18 4,54 0,70"

Mxico
1981 243,68 226,90 1,07 64,64 60,69 1,07 44,95 32,50 1,38 41,63 40,97 1,02 6,75 6,72 1,01 9,59 12,60 0,76**
1982 212,68 201,30 1,06 59,64 61,35 0,97** 38,52 28,59 1,35 31,92 31,39 1,02 6,04 6,99 0 , 8 6 " 7,07 8,06 0,88**
1983 229,91 221,54 1,04 75,04 75,35 1,00** 38,07 26,55 1,43 31,35 33,21 0,94** 8,65 8,58 1,01 4,35 5,20 0,84"
1985 227,05 212,67 1,07 58,97 58,78 1,00 38,20 26,37 1,45 35,98 37,48 0,96** 10,34 10,27 1,01 15,18 17,39 0,87"
1986 189,06 178,72 1,06 55,96 54,02 1,04 33,08 25,40 1,30 25,89 25,14 1,03 9,38 9,09 1,03 7,13 8,71 0,82"

Guatemala
1979 1388,80 1359,98 1,02 474,63 457,61 1,04 14,81 13,89 1,07 238,03 252,26 0,94** 68,18 77,42 0,88**;!91,03 353,88 1,10
1980 1124,14 1136,48 0,99" 469,11 475,14 0,99** 13,03 12,48 1,04 260,51 258,44 1,01 52,69 52,59 1,00 1162,62 179,05 0,91"
1981 977,36 989,85 0,99** 343,12 343,28 1,00" 24,18 28,66 0,84** 215,89 213,13 1,01 60,26 70,65 0,85**1155,82 160,60 0,97**
1984 932,07 1007,63 0,93** 340,56 349,77 0,97** 15,77 7,44 2,12 215,09 252,28 0,85" 78,15 84,84 0 , 9 2 " 89,62 114,60 0,78"

* * Sobremortalidad femenina basada en un total de 40 o ms defunciones.


Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1991.

lidad femenina por dicha causa durante la niez parece ha- ficiencias nutricionales era consistente con la presencia de
ber tenido lugar no solo en pases en desarrollo tales co- una sobremortalidad femenina por la misma causa dentro
mo la Argentina, Venezuela, Guatemala y Mxico sino, de la poblacin total durante el mismo perodo, segn lo
tambin, en un pas desarrollado, con alta esperanza de vi- sealaban las estimaciones realizadas a partir de la base de
da y en fecha tan reciente como 1985: la serie de datos datos de la OPS. Tales estadsticas proporcionaran un in-
para los Estados Unidos (Cuadro 5) muestra reiterada- dicador del grado de gravedad de la llamada "feminiza-
mente tasas de mortalidad por desnutricin ms altas pa- cin de la pobreza" en el contexto de una sociedad indus-
ra las nias que para los nios durante el perodo 1980- trializada, y contribuiran a reforzar empricamente la
1985. La investigacin de este patrn inesperado indic aseveracin de que en pocas de restriccin econmica, la
que la sobremortalidad femenina en la niez ligada a de- carga del hambre y de la escasez de recursos recae despro-
Gmez Gmez 39

porcionadamente sobre las mujeres y los nios, en parti- los grados extremos de tal dficit; los porcentajes corres-
cular las nias. pondientes fueron 6,8, 8,6 y 25,0% (36). En los tres ca-
Aunque la desnutricin es consecuencia no solo de defi- sos se manifest un mayor poder diferenciador en la me-
ciencias en la ingesta alimentaria sino tambin del consumo dida de desnutricin aguda (peso para la talla).
de energa y de la experiencia de enfermedades, la falta de
alimentacin adecuada constituye indudablemente un ele- Conductas de atencin de la salud
mento determinante de su causa. El origen de las deficien-
cias en la ingesta se encuentra tanto en factores relaciona- Inmunizacin. La inmunizacin generalizada que ha
dos con la escasez de recursos familiares para satisfacer tenido lugar en los pases industrializados casi ha logrado
necesidades bsicas como tambin, entre otros ingredien- eliminar seis enfermedades comunes en la niez: saram-
tes, en ciertas prcticas culturales relacionadas con el con- pin, difteria, ttanos, tos ferina, poliomielitis y tubercu-
sumo y la distribucin intrafamiliar de los recursos alimen- losis (44). En la Regin de las Amricas, tal ha sido el ca-
tarios. so no solo de los Estados Unidos y el Canad, sino tambin
En un intento por verificar la relacin entre desnutricin de pases en desarrollo tales como Cuba, Costa Rica, Uru-
y sobremortalidad femenina sugerida por las cifras ante- guay y Chile (Cuadro 4).
riores, se examin la informacin proveniente de las en- Pese al ambicioso esfuerzo desplegado por el Programa
cuestas del Programa DHS sobre el estado de nutricin Ampliado de Inmunizacin de la O P S / O M S , miles de ni-
en la niez. El Programa DHS incluy, alrededor de 1987, os continan muriendo anualmente vctimas de tales en-
en cinco de los pases investigados en la Regin, un m- fermedades en el resto de la Regin. En el Cuadro 4 apa-
dulo de antropometra diseado para evaluar el estado de recen las tasas de mortalidad por enfermedades prevenibles
nutricin de los nios de 3 a 36 meses de edad, hijos de por inmunizacin para el grupo de 1 a 4 aos de edad en
las mujeres incluidas en la muestra. Estos pases fueron fecha reciente. Dicho cuadro muestra que en seis de los
Brasil (37), Colombia (34), Guatemala (38), Repblica 12 pases que registraron mortalidad por esta causa pudo
Dominicana (45) y Trinidad y Tabago (31). Dado que la advertirse la presencia de sobremortalidad femenina.
cobertura de los nios elegibles tendi a ser menos com- Al examinar las series temporales para los 10 pases con
pleta que la de las madres (31), la interpretacin de los re- registros confiables (Cuadro 5) se corrobora el carcter no
sultados de dichos mdulos amerita cierto grado de reser- aislado de la sobremortalidad femenina por falta de inmu-
va. No obstante, estos mdulos representan una de las nizacin. En los tres pases de este grupo en los cuales se
poqusimas fuentes de informacin sobre nios en edad reconoci una mortalidad sostenida importante por tal
preescolar con las que se cuenta en los pases en desarro- causa Venezuela, Mxico y Guatemala la sobremor-
llo de las Amricas. talidad femenina habra sido poco menos que una cons-
Las cifras del Programa DHS sobre nutricin en la ni- tante durante el perodo 1979-1988; en la Argentina, don-
ez indicaron diferencias por sexo en tres de los cinco pa- de las tasas de mortalidad por dicha causa han sido
ses estudiados, a saber, Colombia, Guatemala y Trinidad comparativamente ms bajas que en los pases anteriores,
y Tabago. En el Brasil y la Repblica Dominicana no se tal fenmeno se hizo visible reiteradamente durante el pe-
identificaron diferencias sistemticas por sexo. rodo en consideracin.
En Colombia y Trinidad y Tabago, la desnutricin, ya Teniendo en cuenta, por un lado, la tendencia biolgi-
fuese global, crnica o aguda 12 en particular la aguda ca hacia una sobremortalidad masculina por todas las cau-
afect proporcionalmente ms al sexo femenino que al sas y, por otro, la naturaleza universal de los programas de
masculino. En Trinidad y Tabago (31) la mayor propor- inmunizacin, no resulta fcil explicar el hecho de que,
cin de casos de nias que de nios que quedaron por de- con notable frecuencia, una proporcin ms alta de nias
bajo del parmetro internacional de nutricin normal fue que de nios muera a causa de enfermedades que hubie-
9,5% para la desnutricin crnica (talla para la edad), 23,6% ran podido prevenirse por inmunizacin. Tal fenmeno
para la desnutricin global (peso para la edad), y 35,0% podra ser la resultante de que las nias sean llevadas a los
para la desnutricin aguda (peso para la talla). En Colom- servicios de salud y vacunadas con menor frecuencia que
bia, los porcentajes respectivos fueron 2,0, 8,0 y 32,0% los nios, o bien de que las enfermedades infecciosas ejer-
(34). En Guatemala se observ tambin una mayor pro- zan un efecto ms letal sobre las nias en razn de su peor
porcin de nias que de nios desnutridos, pero solo en estado de nutricin. En uno u otro caso parece probable
la relacin de la sobremortalidad femenina con la atencin
12
Desnutricin global: relacin entre peso actual y peso esperado para la edad. brindada por los padres.
Desnutricin crnica: relacin entre talla observada y talla esperada para la edad
(enanismo nutricional). Desnutricin aguda: relacin entre peso observado y pe-
Atencin de enfermedades. Las defunciones causadas
so esperado para la talla. Todas las comparaciones se basan en el estndar interna- por infecciones respiratorias agudas o por enfermedades
cional del Centro Nacional de Estadsticas de Salud, los Centros para el Control
de Enfermedades (ambos de los EUA), y la Organizacin Mundial de la Salud.
diarreicas se asocian de manera significativa con la ausen-
40 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

cia de diagnstico temprano y tratamiento adecuado. Te- pas especfico y que no ilustran necesariamente la situa-
niendo en cuenta este hecho, junto con la evidencia de cin en otros pases de la Regin.
una mayor resistencia biolgica por parte de las nias a las De acuerdo con esta encuesta, los porcentajes de nios
enfermedades infecciosas, sera de esperar que, mantenien- de ambos sexos que recibieron atencin en caso de enfer-
do constante el factor de atencin oportuna y adecuada medad revelaron que, frente a sntomas de fiebre, infec-
para ambos sexos, las tasas de mortalidad femenina fueran cin respiratoria aguda o diarrea, los nios fueron lleva-
menores o, por lo menos, iguales a las masculinas. Sin em- dos al servicio mdico con ms frecuencia que las nias,
bargo, para el ltimo ao con informacin disponible, las en proporciones que variaron entre 11,5 y 40% a favor de
cifras consignadas en el Cuadro 4 sealaron la presencia los nios. Adicionalmente, la proporcin de nias que no
de sobremortalidad femenina por infecciones respiratorias recibi tratamiento alguno (institucional, domiciliario u
y enfermedades diarreicas en la mitad de los pases de Am- otros) fue entre 38 y 169% mayor que la proporcin de
rica Latina y el Caribe con informacin confiable. Adicio- nios que tampoco fueron atendidos. Estas amplias dife-
nalmente, el anlisis de la informacin respectiva para el rencias por sexo bien podran estar asociadas con una ma-
perodo 1979-1988 indic que, exceptuando el Canad, yor gravedad de los sntomas observados en los nios, pe-
Estados Unidos, Costa Rica, Uruguay y, en menor gra- ro podran interpretarse alternativamente como un patrn
do, Cuba, en el resto de los 10 pases con informacin dis- amplio de subinversin en el sexo femenino identificado
ponible y confiable, la sobremortalidad femenina por es- en otros campos de actividad (por ejemplo, educacin) y
te tipo de infecciones pareciera ser un fenmeno comn en otras zonas geogrficas. Cualquiera que fuese la racio-
en el tiempo (Cuadro 5). nalidad subyacente, el dilucidamiento de los componen-
Sin dejar de considerar la probable contribucin de la tes de esta conducta y la determinacin de su presencia en
desnutricin al exceso de mortalidad femenina, tal exce- otras zonas geogrficas exige una mayor investigacin.
so estadstico bien podra interpretarse como un indica-
dor indirecto de la existencia de tratamiento diferencial Prevencin de accidentes
por sexo en cuanto a la atencin de los nios en la enfer-
medad. Con el fin de allegar informacin adicional sobre El Cuadro 4 muestra que, para el ao ms reciente, las
este factor de tratamiento diferencial se examinaron las en- tasas de mortalidad por accidentes y violencia en el grupo
cuestas del Programa DHS en relacin con los tems re- de edad de 1 a 4 aos fueron sistemticamente ms altas
feridos al comportamiento de los padres ante las enferme- (con excepcin del Uruguay) para los nios que para las
dades de los hijos pequeos. Lamentablemente, los informes nias, en proporciones que fluctuaban entre 30 y 135%
del Programa de DHS no siempre presentan esta infor- en los pases con estadsticas confiables.
macin desagregada por sexo; la encuesta ms reciente de Tomando como base solamente estos pases con regis-
este Programa (33) documenta tal desagregacin, y de es- tros ms confiables, el anlisis longitudinal de las tasas du-
ta fuente se obtuvieron los datos que se presentan en el rante el perodo 1979-1988 indic que las tasas de mor-
Cuadro 6. Valga subrayar que tales datos se refieren a un talidad por accidentes y violencia durante la niez mostraron

Cuadro 6. Porcentaje de nios menores de 5 aos que experimentaron


sntomas de infeccin respiratoria aguda, fiebre o diarrea durante las dos
semanas anteriores a la encuesta y que fueron llevados al servicio de salud, y
porcentaje cuyos padres no buscaron ningn tipo de tratamiento (domiciliario
u otros), segn tipo de sntoma y sexo, Colombia, 1990.
Total Nios con sntomas Nios con sntomas
Total nios con llevados al cuyos padres no
Sntoma y nios sntomas servicio de salud buscaron tratamiento
sexo (miles) (miles) (%) (miles) (%) (miles ) (%)
Tos
Masculino 1791 297 16,6 210 70,7 10 3,5
Femenino 1849 277 15,0 176 63,4 26 9,4

Fiebre
Masculino 1791 376 21,0 254 67,5 15 3,9
Femenino 1849 322 17,4 192 59,6 17 5,4

Diarrea
Masculino 1832 234 12,7 123 52,7
Femenino 1880 220 11,7 83 37,9

Fuente: Colombia. Encuesta de prevalncia, demografa y salud 1990(33, cuadros 8.10, 8.11, 8.12 y 8.14).
Gmez Gmez 41

una declinacin tanto en hombres como en mujeres (Cua- Las limitaciones de la informacin aqu analizada sobre
dro 5). Este rasgo fue comn (con contadas excepciones) accidentes impiden hacer afirmaciones conduyentes en tal
a los 11 pases, independientemente del nivel de desarro- rea. Lo que s es claro es que el conjunto de indicios exis-
llo y de la esperanza de vida. La razn hombre-mujer, por tente sobre posibles relaciones entre diferenciales de mor-
otro lado, no indic tendencias claramente discernibles: talidad por accidentes durante la niez, roles de gnero y
se mantuvo, s, el patrn de mayor mortalidad masculina comportamiento de los padres en el refuerzo de tales ro-
(con algunas excepciones), pero se produjo una fluctua- les, amerita no solo la investigacin sino, tambin, una con-
cin amplia en cuanto al tamao de dicha razn. Lejos de sideracin destacada en cuanto a intervenciones preventi-
observarse una disminucin de la diferencia entre los se- vas dirigidas a disminuir los accidentes en estas edades.
xos, las cifras dejaron entrever una tendencia hacia la am- Valga resaltar que este ltimo tipo de discriminacin por
pliacin de dicha diferencia, ms o menos sostenida en el sexo, a diferencia de los que se examinaron anteriormen-
Canad y los Estados Unidos, y menos ntida en Costa Ri- te en relacin con la distribucin de los alimentos y la aten-
ca, Argentina y Chile. cin de la salud, estara actuando en detrimento del hom-
Aunque la sobremortalidad masculina ligada a acciden- bre y ejerciendo un efecto "protector" sobre la mujer, al
tes y violencia se ha atribuido a factores biolgicos, la evi- menos respecto a su probabilidad inmediata de supervi-
dencia en este sentido dista mucho de ser concluyente (5). vencia. En trminos estadsticos este hecho constituye un
Sin desconocer el posible papel de los factores genticos, argumento ineludible sobre la necesidad de desagregar por
se puede inferir que las variaciones geogrficas y tempo- causa el anlisis de la mortalidad por sexo; de no optar por
rales exhibidas por este patrn de mortalidad denotan una esta desagregacin, el cruce de efectos opuestos que las
influencia sustantiva por parte de los factores ambientales. causas violentas y las enfermedades ejerceran sobre la ra-
Considerando la evidencia disponible, Waldron ha sea- zn de mortalidad por sexo estara ocultando una parte
lado que la influencia de factores genticos pareciera se- importante de la sobremortalidad femenina asociada a de-
cundaria en relacin con componentes sociales tales co- ficiencias nutricionales y enfermedades infecciosas. En otras
mo los roles aprendidos de gnero (4). As, mientras los palabras, al aislar el efecto de las causas violentas sobre la
nios son adiestrados desde la infancia para ser aventure- razn por sexo de la mortalidad, aumenta considerable-
ros, independientes, competitivos, intrpidos y agresivos, mente el nmero de situaciones (pases y pocas) en que
las nias son socializadas para ser cautelosas, dependien- puede observarse la sobremortalidad femenina.
tes, colaboradoras, suaves, pacficas y dciles. A los nios,
en numerosas culturas se les permite y se les estimula a ju-
gar fuera de la casa, muchas veces sin supervisin, en tan- DISCUSIN
to que a las nias se les retiene dentro del hogar, resguar-
dadas de los riesgos externos, bien para ayudar en las labores Los hallazgos de este estudio constituyen una base em-
domsticas o bien para que se entretengan en juegos que prica preliminar para sustentar la hiptesis sobre la pro-
remedan esa funcin domstica. bable presencia de sobremortalidad femenina durante la
Claramente, el proceso de aprendizaje de roles recibe niez en un nmero importante de pases de la Regin.
insumos de diferentes fuentes; sin embargo, en edades La deteccin de este fenmeno adquiere especial relevan-
tan tempranas como las aqu examinadas, la influencia de cia cuando se considera que hay evidencias de que las mu-
los padres sobre tal aprendizaje se torna crtica. De exis- jeres gozan de una ventaja biolgica de supervivencia fren-
tir una conexin causal entre socializacin en roles de g- te a los hombres, particularmente durante la primera infancia
nero y accidentes durante los primeros cuatro aos de vi- y la niez; en consecuencia, la identificacin de sobremor-
da, las series temporales (Cuadro 5) estaran indicando talidad femenina en edades tan tempranas debe conside-
que, pese a los cambios que se han producido en los l- rarse como una seal de alarma respecto a la posible exis-
timos aos en la sociedad en cuanto a la participacin de tencia de un importante problema social: la discriminacin
los sexos en distintas actividades, bien poco parece ser el en contra de las nias (7-10).
cambio registrado en la forma en que nios y nias se so- Las limitaciones de clase y calidad de la informacin pre-
cializan, o en las conductas por las cuales se les premia. sentada impiden llegar a afirmaciones conduyentes sobre
Esta aseveracin ha sido documentada por investigacio- la presencia y magnitud del problema de sobremortalidad
nes llevadas a cabo en los Estados Unidos respecto a pro- femenina en el grupo de 1 a 4 aos de edad y, menos an,
gramas escolares (46). A juzgar por la informacin exis- someter idneamente a prueba la hiptesis causal de dis-
tente, pareciera que tambin es aplicable, tal vez con mayor criminacin por sexo. Sin embargo, es importante llamar
pertinencia, al tipo de socializacin intrafamiliar que se la atencin sobre las regularidades y las consistencias in-
estimula de manera generalizada, y no solo dentro de los quietantes detectadas en el examen de la informacin pro-
lmites geogrficos de los Estados Unidos. veniente de las distintas fuentes que se utilizaron en este
42 Discriminacin por sexo y sobremortalidad femenina

trabajo, las cuales apuntan en direccin afirmativa respec- permea clases sociales, edades, regiones y culturas. En si-
to a la existencia de tal problema. tuaciones de abundancia las caractersticas de esta subin-
Los datos examinados sugieren que la sobremortalidad versin no son tan claras ni sus manifestaciones tan drs-
femenina durante la niez no es un fenmeno de patri- ticas; se hacen visibles, sin embargo, en mbitos de severa
monio exclusivo de ciertos pases asiticos o africanos privacin econmica, cuando las decisiones sobre distri-
como comnmente tiende a creerse sino que tiene bucin intrafamiliar de los recursos pueden llegar a sig-
lugar tambin en la Regin de las Amricas, particular- nificar la vida o la muerte para las mujeres, en particular
mente en los pases menos desarrollados y con menor es- las nias pequeas quienes, por su edad, dependen total-
peranza de vida. La regularidad y la frecuencia con que mente de las determinaciones de sus padres.
las tres fuentes consultadas registran, a nivel de pas, una Las anteriores inferencias sobre ubicuidad de la subva-
mayor mortalidad femenina que masculina en la niez, loracin de la mujer y sus contribuciones coinciden con
contradicen la percepcin extendida de que en la Regin los hallazgos de otros estudios (7) realizados en distintas
el hecho reviste caracteres excepcionales o simplemente culturas, en los cuales se comprob que la inequidad por
anecdticos. sexo en la distribucin intrafamiliar de alimentos persista
El registro recurrente de este patrn de sobremortali- aun despus de controlar los efectos del ingreso y el gas-
dad femenina a lo largo del perodo 1979-1988 constitu- to en comida. La implicacin de tales resultados es que el
ye una indicacin, adems, de que tal hecho no es simple- relevo de situaciones de pobreza o el aumento de la dis-
mente un subproducto del subdesarrollo y de la alta ponibilidad de alimentos a nivel de la unidad familiar pue-
mortalidad, destinado a desaparecer con el avance del de- den ser una condicin necesaria pero no suficiente para
sarrollo econmico, como sostienen las teoras que rela- eliminar la discriminacin de las mujeres en cuanto a la
cionan desarrollo y mortalidad por sexo. Pese a las limita- distribucin de los alimentos en el interior de la familia.
ciones inherentes al anlisis de agregados nacionales, los Recapitulando, podra decirse que las actitudes discri-
datos sugirieron la posibilidad de que, aun en presencia minatorias en contra de un grupo especfico, en este caso
de un nivel avanzado de desarrollo econmico y sanitario, las mujeres, no aparecen como consecuencia exclusiva de
la sobremortalidad femenina se encuentre asociada con la escasez o del subdesarrollo econmico, ni desaparecen
coyunturas de relativa escasez econmica. con el mejoramiento del nivel de vida. En consecuencia,
El anlisis proporcion elementos significativos de in- las polticas para contrarrestar su manifestacin ms drs-
formacin que encajan dentro de la hiptesis de atribu- tica, la sobremortalidad femenina, deben incluir, s, pero
cin de la sobremortalidad femenina a ciertas prcticas dis- ir ms all de las estrategias de eliminacin de la pobreza
criminatorias en contra de la mujer, las cuales comenzaran y atacar el problema en sus races particulares, a saber, la
a ejercer efectos deletreos sobre su salud desde la infan- subvaloracin social de la mujer.
cia. Como lo indican los datos, la tendencia a dar prela- Cabe hacer notar que la nocin de una tendencia mun-
cin al nio en la distribucin intrafamiliar de los alimen- dial hacia la subvaloracin de la mujer no excluye, desde
tos y de los recursos para la atencin de la salud prctica luego, la existencia de variaciones importantes entre dis-
extendida y generalmente justificada como "tradicin cul- tintos grupos sociales y culturales respecto al grado y ma-
tural" parece afectar negativa y desproporcionadamen- nifestaciones de esa valoracin y a la consecuente posicin
te las oportunidades de supervivencia de las nias. relativa de la mujer respecto al hombre. Tampoco exclu-
La recurrencia temporal del fenmeno, su amplia pre- ye la posibilidad de que la menor cuota de alimentos y de
valncia geogrfica, y las coincidencias observadas con atencin de la salud que parece recibir un nmero impor-
otras culturas en cuanto a sus comportamientos precipi- tante de nias en algunos grupos sociales de la Regin
tantes, son hallazgos empricos coherentes con la aseve- obedezca, total o parcialmente, a creencias, actitudes o
racin de que existe una tendencia mundial hacia la asig- tradiciones no necesariamente vinculadas a una subvalo-
nacin de un menor valor social al sexo femenino. La racin del sexo femenino. Cualquiera que sea la raciona-
presencia de esta subvaloracin de la mujer estara origi- lidad que fundamente comportamientos de atencin di-
nando, entre otros comportamientos, el patrn de subin- ferenciales por sexo, los indicios sobre la existencia de los
versin en las hijas por parte de sus padres en reas tales mismos y la gravedad de sus efectos sealan la necesidad
como educacin, alimentacin y atencin de la salud, de investigar a fondo la naturaleza, la prevalncia, los or-
comportamiento que contribuye a reforzar y perpetuar la genes y el impacto de tales conductas con el fin de funda-
posicin subordinada de la mujer en la sociedad. mentar polticas de accin. Complementando lo anterior,
Este patrn temporal y geogrfico de presentacin de en respuesta a las limitaciones de la informacin existen-
la sobremortalidad femenina sugerira, en consecuencia, te es imprescindible no solo la ampliacin y el mejoramien-
que la discriminacin en contra de la nia no estara liga- to de las fuentes de datos correspondientes sino, tambin,
da exclusivamente a situaciones de pobreza sino, ms bien, el perfeccionamiento de las tcnicas de medicin del ex-
que se afianzara y nutrira en un sistema de valores que ceso de mortalidad y la morbilidad respecto al sexo.
Gmez Gmez 43

Del carcter ntimo de la relacin entre las condiciones En los casos en que se identifique la existencia de discri-
de salud de las nias y la posicin de la mujer en la socie- minacin en contra de las nias, en necesario crear con-
dad, se concluye que cualquier esfuerzo orientado a co- ciencia pblica sobre los riesgos que corren las nias co-
rregir inequidades de gnero en la atencin intrafamiliar mo resultado de ciertas prcticas discriminatorias. Dentro
de la salud de la niez, deber enmarcarse dentro del con- de este contexto es crucial el logro de la cooperacin de
texto amplio de acciones dirigidas a eliminar la discrimi- los trabajadores sociales y de salud, as como la de aque-
nacin en contra de la mujer dentro de la sociedad en su llos grupos o instituciones que pueden ejercer una influen-
conjunto. cia directa sobre la erradicacin de tales prcticas: organi-
zaciones comunitarias, sistemas escolares, funcionarios de
Finalmente, es importante enfatizar que el tratamiento
salud, medios de comunicacin, organismos internacio-
diferencial por sexo en materia de alimentacin y atencin
nales, etc.
de la salud durante la niez, aunque solo en casos extre-
mos puede conducir a la sobremortalidad femenina en esas Dentro del mbito de las estrategias de intervencin es-
mismas edades, indefectiblemente reviste consecuencias pecfica en salud, es importante que los programas de in-
de largo alcance que minan la salud, las oportunidades de munizacin y nutricin fijen metas de cobertura para ca-
da sexo y promuevan la realizacin de campaas educativas
desarrollo, la calidad de vida e, incluso, las probabilidades
dirigidas a los padres y madres de familia. Para estas lti-
posteriores de supervivencia.
mas se requiere una estrategia educativa adicional: dado
que las mujeres se encuentran en una posicin de relati-
va desventaja respecto a los hombres, y dado tambin el
S U G E R E N C I A S PARA LA A C C I N papel decisivo de las madres en la distribucin alimenta-
ria y en la atencin de la salud de los hijos, es necesario
El enfrentamiento de un problema tan profundamente un apoyo especial para fortalecer la autoestima y el poder
enraizado en valores, normas y prcticas culturales requie- de autodeterminacin de estas mujeres. En la medida en
re de una combinacin de estrategias de corto y largo pla- que la madre se valore a s misma y a su propio gnero,
zo que incluyan y desborden las actividades de salud pro- tender menos a subvalorar a sus propias hijas, contribu-
piamente dichas. yendo con ello a romper el crculo vicioso de la subordi-
nacin femenina.
Haciendo eco a las recomendaciones sobre este particu-
lar presentadas por Ravindran (7) a la Organizacin Mun- La eliminacin del exceso de mortalidad y morbilidad
dial de la Salud, se destaca, en primer lugar, la necesidad de las mujeres durante la niez sobrevendr cuando el
de investigar el problema a nivel local. La disponibilidad aporte de la mujer a la sociedad deje de ser invisible y se
de informacin que permita identificar, localizar y evaluar valorice. La erradicacin de todas las formas de discrimi-
manifestaciones de discriminacin en el tratamiento de los nacin sexual que impiden la participacin equitativa de
sexos durante la niez se convierte en un requisito bsico los sexos en el proceso de desarrollo ayudar a crear las
para la accin. En el corto plazo es factible y, adems, condiciones mediante las cuales las contribuciones poten-
urgente hacer uso de las numerosas estadsticas demo- ciales de las hijas y de los hijos puedan ser percibidas por
grficas y de salud accesibles en organismos pblicos y pri- sus padres y por sus madres como garantes equivalentes
vados, a fin de elaborar perfiles de diagnstico sobre dife- de la inversin de sus recursos. Entretanto, es fundamen-
rencias por sexo. Ejemplos de estas fuentes son las tal no perder de vista que "las nias pequeas y las mu-
estadsticas vitales, las encuestas comunitarias y escolares jeres que estn sufriendo hoy no pueden esperar tanto.
sobre nutricin, los archivos de hospitales y centros de sa- Una accin apropiada para el corto y el mediano plazo
lud, las historias clnicas, las estadsticas de vigilancia epi- tiene que comenzar ahora" (7, pg. 15).
demiolgica y los archivos de inmunizacin.
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ADOLESCENCIA: EQUIVOCACIONES Y
ESPERANZAS
Mara Helena Henriques-Mueller1 y Joo Yunes2

INTRODUCCIN ms pronto posible. En consecuencia, se podra conside-


rar la adolescencia como un concepto vinculado a la cla-
El concepto de adolescencia no siempre ha existido. Co- se social. Sin duda alguna, esto explica bastante bien la si-
mo dicen muchos historiadores, el mundo del pasado es- tuacin que hay en los pases latinoamericanos. Cabe
taba poblado exclusivamente por nios y adultos (1) y no afirmar que en las zonas rurales de Amrica Latina los j-
est claro cundo ni por qu se introdujo el concepto de venes pasan por la pubertad, no por la adolescencia, y que
adolescencia. Lo que s sabemos es que se trata de un con- una vez que llegan a la pubertad asumen las obligaciones
cepto relativamente nuevo y que, en la mayora de los ca- de los adultos. Adems, tal vez por presiones econmi-
sos, est relacionado con un mayor grado de moderniza- cas, algunas culturas no reconocen que hay un perodo de
cin, industrializacin y urbanizacin. Adems, varios transicin de la niez a la edad adulta. En esas culturas,
escritores consideran que el concepto de adolescencia es la adopcin de las funciones sociales propias de la edad
propio de las sociedades "occidentales" modernas. adulta est marcada por ritos de iniciacin; por ejemplo,
Caldwell y Ruzicka (2)3 ofrecen una pista encontrada el compromiso o el matrimonio para la mujer puede obe-
por casualidad para la identificacin de la adolescencia co- decer a hechos biolgicos, como la primera menstruacin.
mo una etapa de la vida en su explicacin de la disminu- Por el contrario, el punto de vista del mundo occiden-
cin de la fecundidad a comienzos del siglo en las socie- tal sostiene que la adolescencia prolonga la dependencia,
dades industriales. Segn esos autores, la mayor educacin la socializacin y el aprendizaje y que sirve para aplazar la
se convirti en un factor tan importante para avanzar en entrada a la edad adulta, al matrimonio y a la fuerza de
la sociedad que los padres de familia estaban dispuestos a trabajo. De conformidad con ello, las sociedades occiden-
eximir a sus hijos de los quehaceres domsticos normal- tales han introducido la educacin obligatoria, promulga-
mente esperados de ellos a cambio de ms aos de escue- do leyes sobre empleo de los jvenes, designado servicios
la. Por ende, la adolescencia lleg a igualarse con el n- en los que se diferencia a los adolescentes de los adultos
mero de aos que pasaran educndose los nios para poder o los nios y establecido toda una gama de leyes o cos-
aspirar a una vida mejor para s mismos, sus padres y la so- tumbres sobre la edad mnima para contraer matrimonio.
ciedad en general. Las sociedades occidentales y las publicaciones que han
Si esos aos no se dedicaban a la educacin, poda su- inspirado definen la adolescencia como el perodo de tran-
ponerse entonces que no habra adolescencia, ya que los sicin entre la niez y la edad adulta, caracterizado por
padres exigiran la participacin econmica de sus hijos lo umbrales de desarrollo fsico, mental, emocional y social.
Es una etapa en que los nios pasan de un estado de de-
1
Especialista Principal en Asuntos Socioculturales, Organizacin de las Naciones pendencia socioeconmica total a otro de relativa inde-
Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), Pars, Francia.
2
Jefe, Programa de Salud Maternoinfntil y Poblacin, Organizacin Paname-
pendencia (3y. Se considera que durante la adolescencia
ricana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
3
el desarrollo lleva un ritmo de vaivn.
Estos autores acentan la importancia de la educacin ampliada para reencauzar
las corrientes entre generaciones en su anlisis de la transicin demogrfica aus-
traliana. Su argumento bsico sugiere que la educacin ofrece un instrumento para
que los nios puedan convertirse en prsperos trabajadores asalariados y, a causa 4
Al clasificar la adolescencia como perodo de transicin, la OMS seala las mis-
de eso, en posibles protectores de la familia cuando sus padres lleguen a una edad mas tres dimensiones del desarrollo biolgico, psicolgico y socioeconmico
avanzada. U p g . ii).
46
Henriques-Mueller y Tunes 47

De acuerdo con esa idea de la adolescencia como perodo sibilidades de eleccin de los jvenes. La imagen del g-
de transicin, los desafos que afronta el adolescente comn nero es el fundamento de la forma en que los adolescen-
se consideran tareas del desarrollo. Estas incluyen la adap- tes comienzan a adquirir identidad como hombres y mu-
tacin a los cambios fisiolgicos y anatmicos relacionados jeres porque los lleva a interiorizar patrones de conducta
con la pubertad y la integracin de una madurez sexual en esperados que determinan lo que deben ser los hombres
un modelo personal de comportamiento; el alejamiento pro- y las mujeres. Del mismo modo, las definiciones de g-
gresivo de los padres y la familia y el establecimiento de una nero^frecen modelos que fortalecen la imagen estableci-
identidad individual, sexual y social por medio de la relacin da para cada gnero, que luego se emplean como instru-
con sus compaeros; la utilizacin de una habilidad indivi- mentos de socializacin.
dual enriquecida; y el desarrollo de los potenciales para ac- Las interpretaciones previas del gnero en las publicacio-
tividades ocupacionales y de esparcimiento {4, pgs. 18-19). nes mdicas tienden a igualar el gnero con el sexo biol-
Sin embargo, este aprendizaje se ve afectado por condi- gico (6) o a concentrarse excesivamente en la identidad se-
ciones socioeconmicas y culturales que pueden demorar xual basada en una imagen tradicional del gnero (vase,
el desarrollo por falta de oportunidades. En efecto, las frus- por ejemplo, [7]). Para citar un ejemplo, Silber y Wood-
traciones causadas por la falta de alternativas para emplear ward ([8], pg. 140), al ocuparse de una afeccin epid-
en forma creativa las energas de los jvenes podra ser el mica actual, a saber, las enfermedades de transmisin se-
origen de muchos de los problemas relacionados con la ado- xual en la adolescencia, se refieren a la "...promiscuidad de
lescencia (4, pg. 19). la nia adolescente" y omiten la importancia del nio ado-
Las experiencias de la vida de los jvenes, como las de t o : lescente en la propagacin de esas enfermedades. Adems,
do el mundo, son moldeadas por la sociedad en que viven. las recomendaciones mdicas sobre dietas para los jvenes
Su desarrollo, estilo de vida y salud, as como sus aspiracio- (9) o el tratamiento analtico de la obesidad (10) y la ano-
nes y oportunidades, se ven afectados por la naturaleza de rexia nerviosa (11) no reflejan las necesidades ni las com-
la sociedad a que pertenecen y, dentro de sta, por su cla- plicaciones particulares de cada gnero.
se social y su gnero. 5 La profesin mdica no es la nica que desatiende la in-
En el presente documento se examinan, desde la perspec- fluencia de los conceptos de gnero en la salud y el bienes-
tiva de gnero, los riesgos para la salud y sus consecuencias tar. Por ejemplo, en un estudio detallado de los nios ca-
durante los aos de la adolescencia en la Regin de las Am- llejeros del Brasil (12), en el que se abordaron las estrategias
ricas. Los autores creen que al reconsiderar estas circunstan- de supervivencia, las caractersticas demogrficas, la estruc-
cias desde ese punto de vista se podrn entender mejor la tura familiar y las perspectivas respecto de la vida de este
formulacin, el diseo y la puesta en prctica de polticas, grupo de edad, raras veces se reflexion sobre el gnero al
programas y modelos de prestacin de servicios de salud a hacer el anlisis, a pesar de la vasta naturaleza del trabajo.7
los adolescentes y, por lo tanto, ayudar a realizar esas tareas. Las siguientes son definiciones de gnero que afectan
La definicin de adolescencia en funcin de los indicado- particularmente la idea de salud, la informacin, los ries-
res operativos vara segn los objetivos de cada estudio. Con gos, los resultados y el uso de servicios existentes en el me-
el fin de estudiar los riesgos para la salud, el criterio de edad dio de los adolescentes.
convencional responde a los requisitos de investigacin epi- Caracterizacin diferencial de los hombres y mujeres
demiolgica y programacin de los servicios de salud. Se- adultos. Los hombres se consideran proveedores econ-
gn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, micos bsicos y las mujeres encargadas del bienestar de la
la adolescencia ocurre en el segundo decenio de la vida, en- familia y del de cada uno de sus miembros. Eso lleva a lo
tre los 10 y los 19 aos de edad, y existe una diferencia en- siguiente:
tre la etapa temprana (10 a 14) y la tarda (15 a 19).
Un conocimiento diferente del mundo exterior. Los
hombres jvenes suelen excusarse de los quehaceres do-
A S U N T O S RELATIVOS AL G E N E R O E N msticos, pasar ms tiempo libre fuera de la casa, tener
LA S A L U D D E LOS A D O L E S C E N T E S ms experiencias y sentirse ms cmodos con el mundo
exterior; por el contrario, las mujeres jvenes son ms pro-
El reconocimiento de las opiniones existentes sobre el tegidas y se mantienen encerradas como parte de su adies-
gnero 6 reviste importancia crtica para interpretar las po- tramiento para cuidar a la familia.
5
En la definicin de gnero empleada en el presente documento se reconoce la
diferencia biolgica de los hombres y las mujeres, pero tambin se ponen en tela 7
de juicio las diversas funciones sociales que se les asignan en nombre de esa dife- Las pocas observaciones basadas en el gnero incluyen el hecho de que la par-
rencia (5). ticipacin econmica de los varones jvenes es el doble de la de las jvenes, aunque
6
Los paradigmas de gnero determinan lo que hacen los hombres y las mujeres, estas ltimas tienen una ligera ventaja en cuanto a participacin escolar ( i 3 , pg.
los recursos de que disponen para cumplir sus tareas y la forma en que esas activi- 49); una vasta mayora de los jvenes callejeros de las zonas urbanas son hombres
dades enmarcan su proceso de adopcin de decisiones y las recompensas en la vida (de 97% en Beln hasta 84% en Recife) (14, pg. 77); y las jvenes sealan la pros-
social (vase 5). titucin como su actividad principal ( i 5 , pgs. 140-142).
48 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

Diferentes oportunidades de informacin, educacin y los adolescentes, segn indican las encuestas de adultos
adiestramiento. Los padres de familia suelen favorecer la jvenes, 8 muestran que la educacin sexual no es comple-
educacin y el adiestramiento de los varones ms que de tamente accesible para los adolescentes, o no se les impar-
sus hijas. Adems, se cree que al considerar un trabajo o te o no es entendida por ellos. Las mujeres jvenes a me-
una carrera, las jvenes suelen escoger campos menos di- nudo declaran temer que el uso de anticonceptivos interfiera
fciles que obstaculizaran menos el cumplimiento de las con las esperanzas de sus parejas y con el placer de tener
responsabilidades familiares previstas. relaciones sexuales.9 Adems, aunque los conocimientos
Diferentes patrones de conducta riesgosa. La imagen sobre la anticoncepcin parecen estar generalizados, hay
predominante de los hombres los presenta como audaces, grandes barreras psicolgicas y prcticas para lograr un ver-
fuertes y dinmicos, dispuestos a asumir riesgos. Por el dadero acceso a ella.
contrario, se espera que la mujer sea pasiva, necesite pro- Violencia contra la mujer. El desequilibrio predomi-
teccin, evite los riesgos y sea seductora. En consecuen- nante entre los dos gneros es el fundamento de la falta
cia, los varones adolescentes estn ms dispuestos a tomar de autoestima de la mujer y la falta de respeto por los de-
riesgos y son ms susceptibles a sufrir accidentes preveni- rechos de la mujer, as como de la violencia contra la mu-
bles; para la adolescente, el embarazo es el peor acciden- jer (19). Hoy en da, la gente est ms consciente de la
te. Son muy pocos los varones adolescentes que necesi- violencia sexual generalizada que aflige a la mujer; en al-
tan hospitalizacin para el tratamiento de problemas de gunos pases, gran parte de esa violencia se concentra en
salud relacionados con la conducta sexual, pero las causas la mujer adolescente (20). Las enfermedades de transmi-
relacionadas con el embarazo representan el mayor nme- sin sexual o el embarazo estigmatizan mucho a las ado-
ro de hospitalizaciones de mujeres jvenes. lescentes; en el caso de los varones adolescentes, esos acon-
tecimientos se consideran "gajes del oficio".10
Enfoque distinto de la sexualidad de la mujer y del hom-
bre. La sexualidad del hombre se da por sentada y guarda Falta de una definicin de salud reproductiva apro-
relacin con el placer; sin embargo, a la mujer se le dice piada para cada enero. Los adolescentes reciben im-
que debe reprimir sus impulsos sexuales por razones socia- genes contradictorias y estereotipadas de lo que constitu-
les y para prevenir un embarazo indeseado. Las razones y ye la salud reproductiva de cada gnero, que provienen de
consecuencias de esos enfoques son los siguientes: sus padres, los medios de comunicacin, el sistema edu-
cativo, sus compaeros y los programas orientados hacia
los adolescentes. Se desconoce hasta qu punto esos men-
Explicaciones simplistas basadas en las variaciones hor- sajes contradictorios limitan la capacidad que tienen los
monales. La naturaleza de los cambios fsicos de la ado- adolescentes de disfrutar de las relaciones sexuales sin te-
lescencia y el momento en que ocurren tienen importan- mor de infeccin, embarazo indeseado o coercin.
cia psicolgica y afectan la conducta; la variacin de las
concentraciones hormonales forma parte de esos cambios,
Satisfaccin en la sexualidad. Un conocido sexlogo
como se ha documentado en diversos estudios (citados
brasileo afirma que en la cultura latinoamericana pocos
en 4). Sin embargo, eso no quiere decir que las diferen-
adolescentes tienen la informacin y la estructura emocio-
cias individuales de la libido despus de la pubertad se de-
nal necesarias para disfrutar de su sexualidad (21). De he-
ban a las diferencias de la concentracin hormonal; hay
cho, una serie de encuestas de adultos jvenes realizadas
variaciones del impulso sexual que no estn determinadas
en el Brasil mostr sentimientos muy marcados en cuan-
principalmente por las concentraciones hormonales.
Apoyo social para iniciar y mantener una vida sexual
activa, diferenciado por enero. Los estudios antropolgi- 8
En el informe de Jamaica (17) se incluye un ejemplar del cuestionario estndar
cos y las encuestas realizadas entre adultos jvenes de las empleado en estas encuestas. En la mayora de los sitios de las encuestas, las pre-
guntas sobre actividad sexual se concentraron en la primera experiencia sexual y en
Amricas (16) dan testimonio de que los varones y las mu- la actividad sexual durante el mes anterior a la encuesta. A ese respecto, se pre-
jeres jvenes pasan por experiencias distintas al comienzo gunt la edad, la clase de pareja, el uso de anticonceptivos, las razones para abste-
nerse de usarlos, la frecuencia del coito y el nmero de parejas.
de su actividad sexual. La aprobacin y la esperanza de un 9
La serie de encuestas de adultos jvenes permite comprobar que, por lo gene-
buen desempeo sexual caracterizan el mensaje social para ral, la razn que ocupa el segundo lugar entre las ms importantes dadas por las
mujeres jvenes para abstenerse de usar anticonceptivos durante las relaciones se-
los varones; en el caso de las jvenes, se espera una entrada xuales es la idea de que a su pareja no le gustaran. Esta razn no parece ser tan
tarda a la vida sexual activa, a tal punto que dicen siempre importante para los varones jvenes (18).
10
Un buen ejemplo de las diferentes normas aplicadas a la sexualidad de los hom-
que les sorprende el primer coito. Estas caractersticas en- bres y las mujeres est en la cobertura periodstica dada a Magic Johnson, el famo-
traan riesgos psicolgicos dismiles para cada sexo y difi- so baloncestista estadounidense, cuando declar que estaba infectado por el VIH.
En su declaracin, el Sr. Johnson revel que tena relaciones sexuales con mucha
cultan ms la anticoncepcin preventiva para ambos. frecuencia. I^a mayora de los artculos periodsticos sobre el tema clasific esa nor-
Conducta anticonceptiva diferenciada porgnero. Las ma de conducta como tpica de los jugadores de baloncesto y en ningn momen-
to se tild de prostituto al famoso deportista. Si el Sr. Johnson hubiera sido mu-
respuestas a las preguntas sobre relaciones sexuales entre jer, se le habra juzgado lo mismo?
Henriques-Mueller y Tunes 49

to a la primera experiencia sexual de cada gnero. Ms del cularmente en las drogas, el alcohol y los hbitos de con-
70% de las adolescentes declararon que haban sentido do- duccin de vehculos. Se necesitan con urgencia discusio-
lor, amor y temor, en tanto que el sentimiento predomi- nes sobre la promocin de la salud de ambos gneros con
nante entre los varones fue el placer (22). El sentido de respecto a los siguientes asuntos:
culpabilidad, la ansiedad por exponerse al riesgo de em-
barazo y el temor de las consecuencias sociales de la pr- Espacio/proveedor de salud. Se ha debatido abierta-
dida de la virginidad son algunos de los sentimientos que mente en dnde se deben atender las necesidades de sa-
explican la incomodidad sentida por las adolescentes. lud de los adolescentes y quin debe hacerlo. Las perso-
Enfermedades de transmisin sexual. Aunque las in- nas con experiencia en programas orientados hacia ellos
fecciones de las vas reproductivas estn propagadas, los dicen que para los mdicos u otros proveedores de aten-
programas de exmenes escolares y clnicos no se ocupan cin de salud es menos importante ser especializados que
mucho de ellas, aunque son debilitantes, puedan compro- considerar a los adolescentes como personas y sentirse c-
meter la seguridad de la anticoncepcin y causar esterili- modos con sus problemas y caractersticas. Los provee-
dad, prdida del producto del embarazo y muerte (23). dores deben crear un ambiente en que la comunicacin
Se ha comprobado que las mujeres son menos dadas a bus- sea posible, entender todo el marco del problema e iden-
car asistencia mdica para esas infecciones por el estigma tificar a otros protagonistas que estn en el medio. En re-
social que acarrean. Adems, a las mujeres siempre se les sumen, los aspectos psicolgicos y sociales son tan impor-
culpa de propagar esas enfermedades porque la movilidad tantes como los fsicos.
sexual del hombre se acepta y se da por sentada y no se Hbitos y requisitos en materia de alimentacin. Hay
conoce bien la etiologa de la infeccin de un sexo en com- necesidades nutricionales diferentes a lo largo de la vida.
paracin con el otro. Por ejemplo, se acepta que la cantidad de hierro que ne-
Prevalncia del SIDA. Las estadsticas recientes sobre cesita una mujer en edad reproductiva por causa de la pr-
el SIDA sealan la mayor vulnerabilidad de la mujer a la dida de sangre menstrual, es mayor que la que requiere un
enfermedad, y en las publicaciones sobre el tema se afir- hombre de la misma edad. Aunque muchos adolescentes
ma que "...la baja condicin social de la mujer dentro de comen casi todo el tiempo fuera de su casa, hay pocas prue-
la familia y la sociedad, la falta de ingreso independiente bas de que sufran carencias nutricionales generalizadas,
y su dependencia social y econmica del hombre acentan excepto en el caso del hierro en la mujer. Sin embargo,
su vulnerabilidad... restndole capacidad para controlar las la ansiedad y la timidez respecto de la evolucin que su-
circunstancias personales y socioeconmicas que la expo- fre el cuerpo, especialmente el de la nia, a veces guardan
nen a riesgo" (24, pg. 3). Adems, la prevalncia del relacin con trastornos de la alimentacin y una elevada
SIDA va en aumento en los adolescentes y la serie de en- incidencia de obesidad y anorexia en ese grupo (26).
cuestas de adultos jvenes muestra que el grado de pre- Establecimiento de redes de apoyo. La adquisicin de
vencin que ejercen las mujeres equivale a la mitad del co- una identidad es un proceso complejo y la ansiedad por el
rrespondiente a los hombres (22). futuro aumenta durante los aos de la adolescencia. Por
Embarazo de adolescentes. El embarazo en los aos de ejemplo, se ha comprobado que los programas concebi-
la adolescencia constituye una grave amenaza para el de- dos con un marco amplio y que cubren arte, deportes y
sarrollo psicosocial de la joven embarazada. Las pruebas otras materias tienen ms xito que los proyectos cuyo
encontradas en las publicaciones sealan que la mujer que punto de vista es estrecho. Tambin se ha reconocido am-
ha tenido sus primeros embarazos en la adolescencia su- pliamente que la pobreza y la falta de actividades impor-
fre varias desventajas socioeconmicas en pocas avanza- tantes en este grupo de edad es la razn del creciente n-
das de su vida. Asimismo, sus hijos sufren a menudo des- mero de nios callejeros.
ventajas intelectuales, educativas y sociales (25). Los La salud mental es decisiva para el bienestar. La ado-
embarazos de adolescentes tambin producen gastos ele- lescencia es una etapa crtica para la formacin de valores
vados para la sociedad, dado el nmero de camas usadas y patrones de conducta. Es un perodo caracterizado por
en los hospitales para el tratamiento de las secuelas del rebelda e independencia, complementado con mayor res-
aborto ilegtimo y el efecto econmico de la inversin res- ponsabilidad y estrs. Los padres de familia, las autorida-
tringida en el capital humano que representan los adoles- des escolares, los miembros de la comunidad y el perso-
centes. nal de salud deben abrir canales para la experimentacin
segura de los jvenes, conducentes a un mayor grado de
Necesidad de discutir un concepto ms amplio de salud autonoma.
en la adolescencia. Por lo general, los mensajes de salud
para las jvenes se centran en la salud reproductiva; para Los asuntos citados deben analizarse en funcin de los
los varones adolescentes, las discusiones se enfocan parti- problemas que afrontan hoy en da las sociedades de la Re-
50 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

gin, problemas que obviamente representan una carga ducida proporcin de problemas orgnicos. En ese sen-
ms para los adolescentes. La crisis econmica y la falta tido, la salud se convierte en un estado de equilibrio di-
de oportunidades de empleo estn entre los problemas nmico entre su organismo y el medio ambiente, y los ado-
ms graves que aquejan a los jvenes en la actualidad. lescentes que adquieren poder deben creer que controlan
La migracin de las zonas rurales a las urbanas, que tan- los recursos y servicios necesarios para crecer de una for-
to se ha acelerado en los dos ltimos decenios, ha agrava- ma equilibrada. Sin embargo, el hecho de que los adoles-
do el problema en las zonas metropolitanas y engrosado centes crean en su poder e inmortalidad los lleva muchas
mucho las tristes filas de nios callejeros. Aun donde la veces a olvidarse de sus limitaciones y, a veces, a arriesgar
pobreza no obliga a los nios a salir a la calle, la migra- la vida.
cin a nuevas zonas deja a los adolescentes sin sus meca- Puesto que la madurez fsica se logra mucho antes que
nismos normales de apoyo y sin fuentes de informacin la psicolgica y cognoscitiva, la adolescencia es un pero-
sobre atencin de salud. do de gran vulnerabilidad a los accidentes (27, pg. 3).
En muchos pases ha ido mejorando la condicin de la Gran parte del tratamiento y la prevencin de problemas
mujer y, de paso, ha creado nuevas expectativas para las de salud en los hospitales y servicios ambulatorios guarda
jvenes con respecto al matrimonio, el trabajo y la crian- relacin con patrones de conducta riesgosa. Los tipos de
za de los hijos e impuesto nuevas demandas de mejor ac- comportamiento y los riesgos que afectan a las nias y los
ceso de la mujer a recursos educativos, ocupacionales y nios son distintos y lo mismo sucede con los "acciden-
polticos. A menudo la regla consiste en dar consejos con- tes", pero ambos revisten suma importancia.
tradictorios, que confunden la imagen que tiene la mujer En general, en los primeros estudios hechos en los pa-
de s misma y crean ambigedad en sus relaciones con ses desarrollados (citados en 4, pgs. 44-45) en los que se
otros. Estas incompatibilidades alejan a la mujer joven de trat de documentar la opinin de los jvenes con respec-
su medio y pueden ser perjudiciales para su salud. to a los temas de salud, se destac la vulnerabilidad psico-
Puesto que muchos problemas de salud de los adoles- lgica de los adolescentes. En estas investigaciones se no-
centes surgen de un complejo medio social, su mejor so- t que el estrs y la tensin eran motivos de preocupacin
lucin exigir un enfoque integrado y dinmico del que personal en Suiza; y la depresin, el congeniar con los pa-
los servicios de salud son solo un aspecto. dres y los hermanos, el nerviosismo, la posibilidad de ha-
cer amigos, el acn, la obesidad y el desarrollo como adul-
tos eran importantes en Australia. Los adolescentes de
CUESTIONES DE SALUD Amrica del Norte, por otra parte, citaron el abuso de dro-
gas, el tabaquismo, el alcoholismo y las condiciones de vi-
da antihiginicas entre sus motivos de preocupacin.
Los adolescentes no son un grupo homogneo; las di-
El contexto ferencias de clase social y las que existen dentro de cada
grupo repercuten en la evaluacin de su estado de salud y
La poblacin adolescente ha alcanzado un nmero sin en sus necesidades al respecto. Adems, las experiencias
precedentes y en la actualidad representa cerca del 25% de de los adolescentes en los pases en desarrollo son muy dis-
la poblacin total de las Amricas. Se estima que en el ao tintas de las de los jvenes de los pases industrializados,
2000 habr 224,4 millones de adolescentes en la Regin, que pueden entraar diferentes necesidades de salud.
70% de los cuales vivirn en Amrica Latina y el Caribe. Todas las consideraciones citadas hacen del anlisis del
Los adolescentes estn igualmente distribuidos por se- estado de salud de los adolescentes un asunto complejo
xo y grupos de edad. La tendencia regional se orienta ha- que debe reflejar las necesidades incipientes de este gru-
cia la concentracin de los jvenes en las zonas urbanas; po. En este documento se evala el estado de salud en re-
de hecho, los adolescentes del sector urbano representan lacin con la mortalidad, la morbilidad y la conducta ries-
85% de su grupo de edad. Las adolescentes del sector ru- gosa como forma de buscar una definicin ms amplia.
ral tienen un mayor ndice de analfabetismo, a pesar de las
recientes mejoras del grado de alfabetizacin de la mujer
en la Regin. L o s asuntos de inters
Se estima que el 8% de los adolescentes menores de 14
aos son econmicamente activos, pero se cree que esa ci- Los problemas de salud de los adolescentes suelen ser
fra se subestima. El ndice de desempleo de los jvenes es muy distintos de los que surgen en otras edades. Las ta-
de dos a tres veces mayor que el de los adultos. sas de mortalidad y morbilidad en la adolescencia parecen
Los problemas de salud de los adolescentes se caracte- ser bastante bajas en comparacin con las observadas en
rizan por una importante dimensin psicosocial y una re- otras etapas de la vida. La reduccin de la prevalncia de
Henriques-Mueller y Tunes 51

enfermedades infecciosas ha disminuido mucho la morbi- traer infecciones por medio de las relaciones sexuales y del
lidad y mortalidad por riesgos ambientales pero, en el l- uso de paos menstruales sucios. Tambin tienen que en-
timo decenio, los riesgos relacionados con la conducta pa- tender claramente lo relativo a irregularidades, clicos y al
recen haber adquirido ms importancia. volumen y duracin del flujo. Por otra parte, los jvenes
La evaluacin del perfil de salud de los adolescentes es- tambin deben aprender hbitos de higiene y saber que
t enmarcada por sus amplias necesidades y exigencias en pueden tener un orgasmo involuntario durante el sueo.
materia de salud. Esta evaluacin permite establecer dis-
tintas repercusiones en la salud para cada gnero, basadas
en sus diferentes necesidades, creencias, patrones de con- Prevencin de las enfermedades de transmisin
ducta y consecuencias. sexual

Dixon-Mueller y Wasserheit (29), al discutir la natura-


Requisitos fsicos leza, la posibilidad y los factores determinantes de las in-
fecciones de las vas reproductivas, ofrecen un amplio an-
lisis del papel de las enfermedades de transmisin sexual
Nutrientes bsicos (ETS) dentro de este grupo de infecciones.
Desde el punto de vista biolgico, las mujeres tienen ma-
Durante la adolescencia el cuerpo crece ms rpido que yores probabilidades que los hombres de contraer ETS con
en cualquier otra etapa, con excepcin del primer ao de un solo coito (Hatcher et al., 1989, citado en 29, pg. 11),
vida. Adems, el ritmo de los cambios fsicos de la ado- pueden sufrir consecuencias ms graves a largo plazo por
lescencia se ha acelerado: la edad del comienzo de la ma- esa causa y estn expuestas al riesgo de contraer enferme-
durez fsica ha venido reducindose, el crecimiento y el dades por medio de la conducta sexual de sus parejas y por
desarrollo fsico ocurren a un ritmo acelerado y hay una la suya propia (29).
tendencia a alcanzar un mayor tamao en la edad adulta El doble criterio moral sobre la conducta sexual facilita
(4, pg. 20). la continua transmisin de enfermedades por hombres in-
Junto con este umbral de crecimiento, hay ms necesi- fectados de todas las edades y deja a las mujeres sin auto-
dad de protena, hierro, zinc y calcio. En las adolescen- ridad para exigir relaciones sexuales con proteccin y me-
tes, la menstruacin y el embarazo aumentan los requisi- nos dispuestas a superar las barreras para buscar tratamiento
tos de hierro (28). Sin embargo, el empeo de las jvenes una vez que se dan cuenta que han contrado la enfer-
en mantener una figura atractiva, segn se indica en las medad.
encuestas de adolescentes (17), y algunas prcticas cultu- Obviamente, es preciso acabar con el estigma de las ETS
rales en cuanto a la distribucin intrafamiliar de alimen- para los jvenes, que impone una carga ms pesada a la
tos, pueden hacer que la ingesta alimentaria sea deficien- mujer; explicar la etiologa de los diversos tipos de enfer-
te (vase el trabajo titulado "Discriminacin por sexo y medades a los adolescentes y darles los consejos necesarios
sobremortalidad femenina en la niez", que comienza en para que los jvenes de ambos sexos tengan derecho a dis-
la pg. 27). frutar de una sexualidad sana y responsable.
Un problema comn de ambos gneros durante esta eta-
pa de la vida es la tendencia a concentrarse excesivamen-
te en ciertas clases de alimentos y el consumo deficiente Requisitos psicolgicos
de otros. Por ejemplo, la caries dental es frecuente; en los
pases desarrollados aumenta la frecuencia de anorexia y Segn las etapas de desarrollo cognoscitivo de Piaget
bulimia en las jvenes, y en los pases en desarrollo la des- (Piaget, 1970, citado en 4), durante la adolescencia, el in-
nutricin es todava un factor importante para ambos g- dividuo adquiere primero la capacidad de reflexin abs-
neros, en particular, para la mujer. tracta sistemtica y racional. En consecuencia, las reglas
para los adultos pasan por un perodo crtico de seleccin
Hbitos de higiene antes de que el adolescente escoja, lo que da campo para
conflicto entre este y las figuras de autoridad.
Los cambios fsicos relacionados con la madurez sexual Esta seleccin crtica de rdenes y cdigos de conducta
son motivo de profunda preocupacin para los adolescen- es indispensable para la formacin de la identidad, el esta-
tes. Tambin crean un posible medio de propagacin de blecimiento de la opinin de un adolescente y la amplia-
infecciones. cin de la capacidad cognoscitiva para manejar situaciones
Las mujeres jvenes tienen que entender que la mens- sociales y relacionarse con la sociedad en general.
truacin es un proceso natural y que deben adquirir hbi- A menudo, la necesidad de aprobacin que tiene un ado-
tos de higiene propios de ese proceso; que pueden con- lescente lo lleva a una interaccin emocional ms estrecha
52 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

con sus compaeros, lo que no significa necesariamente cin de la mayora de edad fijada para conducir y desaten-
que se aleje de los valores y la influencia paternos. Sin em- cin a las reglas de trnsito. La madurez biolgica precoz
bargo, la seguridad interna de un adolescente depende de y las costumbres ms liberales en lo que se refiere a con-
la aceptacin de sus compaeros y de las oportunidades ducta sexual han facilitado mucho el ingreso precoz a la
de lograr prestigio y reconocimiento entre ellos. vida sexual activa y, a causa de los tabes sociales afines,
Las exigencias de la vida moderna han ampliado las opor- son un importante elemento de la morbilidad y mortali-
tunidades de estrs y han dificultado ms la comunicacin dad relacionadas con la capacidad reproductiva.
entre los padres y los adolescentes. Por una parte, los pa- Cuando se trata de personas sexualmente maduras, las
dres pasan menos tiempo libre con sus hijos para darles relaciones sexuales sin tomar precauciones representan un
orientacin y apoyo; por otra, la comunicacin con los riesgo de enfermedades de transmisin sexual y de emba-
adolescentes se caracteriza por el debate, como se indic razo. En la primera eventualidad, el riesgo es mayor para
antes, lo que no motiva a los padres a dejar campo para la la mujer, como ya se discuti, y en el segundo es exclusi-
conversacin. Adems, las dificultades sociales que afron- vo de ella.
ta cada generacin han cambiado y tanto los padres como Se ha escrito mucho sobre los ndices, factores determi-
los adolescentes suelen preguntarse si los padres tienen la nantes y consecuencias del embarazo de adolescentes en
capacidad necesaria para dar consejos tiles. la Regin de las Amricas,11 pero no se sabe casi nada del
Hay otras razones para el estrs. Primero, el desarrollo padre adolescente. La mayora de los programas relacio-
tecnolgico ha impuesto mayores requisitos en materia de nados con el embarazo de adolescentes se concentran en
educacin y adiestramiento, lo que, junto con las meno- las jvenes y se omite por completo a sus parejas adoles-
res oportunidades a consecuencia de la crisis econmica centes.
del decenio de 1980, ha demorado la entrada a la fuerza Es preciso compartir con los adolescentes de ambos g-
laboral y la independencia econmica. En consecuencia, neros lo que se sabe sobre los lmites y consecuencias de
la madurez reproductiva ocurre mucho antes que la eco- la conducta riesgosa, mejorar sus medios de proteccin,
nmica y eso tiene tremendas repercursiones para la salud fomentar la confianza de los adolescentes en dichos me-
reproductiva de las jvenes. dios y facilitarles su empleo.
Al mismo tiempo, se han liberalizado las costumbres se-
xuales y ese mensaje se transmite claramente por los me- Confidencialidad y consentimiento
dios de comunicacin. La propaganda de sustancias y pro-
ductos causantes de toxicomana, as como las insinuaciones La condicin jurdica de los menores de edad en la ma-
sexuales y la incitacin a la violencia son asuntos de ruti- yora de los pases de las Amricas les confiere una protec-
na en la radio y la televisin. cin especial que no se da a los adultos; al mismo tiempo,
Con el fin de encontrar personas que ayuden a los ado- muchos de los beneficios que tienen los adultos al ejercer
lescentes a adaptarse a la transicin, ser necesario enten- su derecho de eleccin no estn a disposicin de los me-
der claramente todos esos asuntos y discutir con franque- nores sin el consentimiento de sus padres (3).
za los patrones de conducta riesgosa. Obviamente, hay Por la naturaleza de sus preocupaciones y los problemas
motivos de frustracin para ambos gneros, pero su natu- en que se involucran, los adolescentes raras veces desean
raleza es diferente. que sus padres participen en las discusiones sobre su sa-
lud. Por tanto, la confidenciadad es la clave del xito en
Conducta de riesjjo el trato de los jvenes de uno y otro sexo. Los proveedo-
res de salud deben tener mucho cuidado al evaluar la ne-
La experimentacin y la toma de riesgos son parte na- cesidad de que los padres participen en la discusin; la gra-
tural del crecimiento. Aunque la conducta que acarrea vedad del problema y la necesidad de garantizar otras
riesgos puede representar un peligro para la salud, tam- fuentes de apoyo son los criterios fundamentales en esa
bin le da al joven la sensacin de ser "adulto" y eso es decisin. En todo caso, el consentimiento de los adoles-
esencial para la autoestima del adolescente. Por esa razn, centes es indispensable para la participacin de terceros.
el crecimiento de un adolescente debe incluir experiencias Con el paso del tiempo, los cambios de las reglas jurdi-
que entraen riesgos y experimentacin, as como cono- cas han permitido abordar asuntos tales como si un me-
cimiento, evaluacin y control de los riesgos (4). nor tiene el derecho a consentir que se le administre un
Sin embargo, los jvenes tienen al parecer ms oportu- tratamiento mdico desaprobado por sus padres o sin su
nidades de demostrar una conducta riesgosa que entrae conocimiento y, de ser as, a qu edad y en qu condicio-
mayores peligros que los otros grupos de la poblacin. Esas nes. Ese cambio ha sido desencadenado, en gran parte.
oportunidades guardan relacin con un nuevo estilo de vi-
da predominante en las sociedades modernas, que incluye 11
Los interesados en un buen anlisis del tema deben consultar la excelente se-
tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias, liberaliza- rie patrocinada por The Alan Guttmacher Institute (30 - 33).
Henriques-Mueller y Tunes 53

por las mayores necesidades de salud de los adolescentes, excepcin de esa regla, pero sus porcentajes de defuncin
matizadas de complicaciones sociales y elevadas tasas de por causas mal definidas son los menores de todos los pa-
morbilidad y mortalidad por accidentes, abuso de drogas ses estudiados, con excepcin de Cuba, y se acercan al 1%
y alcohol, conducta sexual y embarazo (3). en el caso de los varones y al 2% en el de las mujeres.
En la mayora de los pases seleccionados, las defuncio-
nes de mujeres jvenes presentan un porcentaje mucho
PRUEBAS DE MORTALIDAD mayor de causas mal definidas en las dos fechas conside-
radas. Las pocas excepciones de esa tendencia estn re-
Al analizar los datos de mortalidad, son importantes con- presentadas por Chile, Panam y el Paraguay en el grupo
sideraciones la cobertura y la fiabilidad, mxime en el ca- de 10 a 14 aos. Puerto Rico, en el de 15 a 19 y Cuba en
so de la mortalidad de los adolescentes porque la muerte ambos. Aun teniendo en cuenta las mejoras del registro
es un acontecimiento raro en esa etapa de la vida. N o obs- de la causa de defuncin observadas en todo el perodo
tante, las tasas de mortalidad por causa indican una inci- estudiado, los certificados de defuncin de las mujeres no
dencia selectiva de factores que sealan determinados cam- parecieron beneficiarse tanto de las mejoras como los de
pos que se deben abordar en los programas de salud los hombres. Sugerimos que esta comprobacin coheren-
destinados a este grupo. te puede reflejar un cierto grado de descuido al evaluar las
Al interpretar las cifras sobre mortalidad por causa hay defunciones de mujeres jvenes; tambin es posible que,
que tener cuidado. Solo ciertos pases latinoamericanos por razones culturales y jurdicas, las defunciones por com-
ofrecen informacin fidedigna sobre este aspecto. Por eso plicaciones del aborto no se registren como tales. En to-
en el examen de datos no se deben acentuar las compara- do caso, parece haber discriminacin por sexo al llenar los
ciones de tasas de mortalidad entre los pases, sino las di- certificados de defuncin de los jvenes.
ferencias de mortalidad de los grupos clasificados por En lo que se refiere a los niveles de mortalidad, las tasas
sexo y edad dentro de cada pas. La disponibilidad de da- de defuncin de las personas jvenes son bajas en compa-
tos de mortalidad y su calidad se tuvieron en cuenta al se- racin con las de los lactantes y los ancianos; su propor-
leccionar pases y fechas dentro de la Regin. 12 La infor- cin por cada 100 000 habitantes en los grupos seleccio-
macin provino del banco de datos de la Organizacin nados se presenta en el Cuadro 2. Segn las cifras de 1986,
Panamericana de la Salud en Washington. Las causas de la proporcin de mortalidad de adolescentes dentro de la
defuncin se tomaron de la Clasificacin Internacional de tasa general de la Regin es muy baja y vara del 1% de to-
Enfermedades de la OMS, 9a revisin, 1975 (CIE-9) o se das las defunciones en los Estados Unidos de Amrica al
armonizaron con esa obra. 3,7% en Mxico.
Se trat de proporcionar un panorama representativo de En el anlisis de mortalidad de los adolescentes se des-
la situacin existente en las Amricas. Con ese fin, se to- tacan algunos hechos de importancia. Primero, la morta-
maron por lo menos dos pases de cada una de las subre- lidad del grupo de 15 a 19 aos es de 1,5 a 3 veces mayor
giones: Colombia y el Ecuador de la Subregin Andina; que la del grupo de 10 a 14 aos; por tanto, convendra
la Argentina, Chile y el Paraguay del Cono Sur; el Brasil hacer un anlisis separado.
y Mxico, por su importancia cuantitativa; Belice, Costa En general, las tasas de mortalidad de los varones ado-
Rica y Panam del Istmo Centroamericano; Cuba y Puer- lescentes son mucho mayores que las de las mujeres del
to Rico del Caribe Latino; Barbados y Trinidad y Tabago mismo grupo de edad (excepto en Trinidad y Tabago en
del Caribe de habla inglesa, y el Canad y los Estados Uni- el grupo de 10 a 14 aos y en Belice en el de 15 a 19 aos
dos de Amrica del Norte. en 1976); la mortalidad masculina es mayor que la feme-
En el Cuadro 1 se presentan los porcentajes de causas de nina en proporcin del 40 a ms del 100% (en los grupos
defuncin mal definidas, por sexo, en cada grupo de edad de 10 a 14 y de 15 a 19 aos, respectivamente). Adems,
de los atioiescentes. Entre los pases estudiados, en el Ecua- la diferencia de mortalidad por sexo ha aumentado en to-
dor, el Paraguay, el Brasil, Belice y Panam ms del 10% de dos los pases, con excepcin del Canad en el decenio ob-
las defunciones correspondi a causas mal definidas en 1986. jeto de consideracin.
Como se observa en el Cuadro 1, el porcentaje de cau- Al parecer, dos patrones caracterizan las diferencias de
sas mal definidas se reduce dentro de cada grupo de edad mortalidad por sexo cuando se trata de reducir la tasa co-
y cada sexo; el Canad y los Estados Unidos son la nica rrespondiente a los jvenes en la Regin. En Amrica del
Sur, la composicin de las tasas de mortalidad por sexo
12
Los pases seleccionados varan mucho en cuanto al subregistro del total de aument porque la mortalidad en los varones jvenes se
defunciones. Las estimaciones de este subregistro en los pases de Amrica Cen- redujo a un ritmo ms lento que la de las mujeres jvenes.
tral y del Sur estuvieron a cargo del Centro Latinoamericano de Demografa
(CELADE) y fueron publicadas por la Organizacin Panamericana de la Salud En el Caribe Latino, los pases de habla inglesa del Cari-
(34). Colombia y el Paraguay muestran porcentajes de subregistro superiores al be y Amrica del Norte, se redujo la brecha de la tasa de
30% (35,5 y 47,8%, respectivamente); en el otro extremo, esos porcentajes son in-
feriores al 10% en la Argentina, Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico y Venezuela. mortalidad entre los sexos al disminuir el ritmo de reduc-
54 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

C u a d r o 1 . Porcentaje d e causas d e d e f u n c i n mal definidas y c o m p o s i c i n p o r sexo d e esos porcentajes, p o r g r u p o de e d a d ,


e n pases selectos d e las Amricas, 1 9 7 6 y 1 9 8 6 .

1976 1986
Subregiones, pases Hombres Mujeres Composicin Hombres Mujeres Composicin
y grupos de edad por sexo por sexo

Subregin Andina
Colombia
10-14 9,3 12,7 0,73 5,7 b 6,4" 0,89
15-19 6,3 8,8 0,72 2,7" 4,4 b 0,61
Ecuador
10-14 12,9 15,6 0,83
15-19 10,3 13,1 0,79
Cono Sur
Argentina
10-14 6,0 9,6a 0,62 1,8 2,4 0,75
15-19 4,9' 7,4a 0,66 2,2 4,7 0,47
Chile
10-14 8,4 5,5 1,53 6,8 5,6 1,21
15-19 5,9 10,4 0,57 2,4 3,3 0,73
Paraguay
10-14 17,4 13,5 1,29 10,0 16,9 0,59
15-19 14,9 20,7 0,72 17,5 15,3 1,14
Brasil
10-14 15,3 18,0a 0,85 13,4 16,2 0,83
15-19 11,5 a 14,3" 0,80 9,3 14,0 0,66
Istmo Centroamericano
Belice
10-14 33,3 60,0 0,56 12,5
15-19 16,7 28,6 0,58
Costa Rica
10-14 9,2 2,1 4,38 1,4
15-19 1,5 2,3 0,65 2,1 -
Panam
10-14 16,5 13,8 1,20 12,7 10,8 1,18
15-19 5,2 13,6 0,38 1,4 10,1 0,14
Caribe Latino
Cuba
10-14 1,7 0,5 3,40 0,7 0,6 1,17
15-19 0,9 0,8 1,12 0,5 0,2 2,50
Puerto Rico
10-14 - 2,2 1,8
15-19 2,6 1,8 1,44 0,5 1,9 0,26
Caribe
Barbados
10-14 - - 20,0
15-19 - -
Trinidad y Tabago
10-14 3,4
15-19 4,2 19,5 0,22 5,6 7,7 0,73
Amrica del Norte
Canad
10-14 1,1* 1,1a 1,00 1,2 2,5 0,48
15-19 0,8 1,0a 0,80 1,7 2,0 0,85
Estados Unidos
10-14 1,2 1,5 0,80 1,8 2,0 0,90
15-19 1,8 2,0 0,90 1,4 2,5 0,56
Mxico
10-14 9,9 12,6 0,78 2,5 3,6 0,69
15-19 6,2 10,2 0,61 1,8 3,8 0,47
' Los datos se refieren a 1977.
b
Los datos se refieren a 1984.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1992.
Henriques-Mudkr y Tunes 55

C u a d r o 2 . Tasas d e m o r t a l i d a d e n la adolescencia, p o r s e x o , en pases selectos


d e las Amricas, 1 9 7 6 y 1 9 8 6
(tasas p o r 1 0 0 0 0 0 ) .
1976 1986
Subregiones, pases
y grupos de edad Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Subregjn Andina
Colombia
10-14 89,8 64,9 68,lb 42,0b
15-19 153,1 108,6 145,2 b 67,7"
Ecuador
10-14 75,7 58,7
15-19 138,2 88,7
Cono Sur
Argentina
10-14 61,7 a 44,6' 46,7 29,7
15-19 121,4' 80,4' 103,4 53,0
Chile
10-14 69,6 57,2 44,1 29,2
15-19 124,2 86,6 99,5 44,6
Paraguay
10-14 89,6 87,8 57,8 48,3
15-19 167,0 142,9 91,8 80,1
Brasil
10-14 61,0' 40,1' 63,1 39,6
15-19 122,7' 67,5' 160,4 64,4
Istmo Centroamericano
Belice
10-14 63,8 54,4 82,2 10,6'
15-19 85,7 98,6 73,5 75,9
Costa Rica
10-14 50,3 32,4 48,9 30,0
15-19 113,6 70,6 64,1 37,9
Panam
10-14 78,0 55,2 39,6 27,6
15-19 110,2 73,3 109,6 55,3
Caribe Latino
Cuba
10-14 49,1 34,7 53,6 34,9
15-19 108,7 91,2 104,7 92,5
Puerto Rico
10-14 51,9 25,3 33,5 20,7
15-19 119,7 33,8 113,0 30,9
Caribe
Barbados
10-14 50,0 50,0 46,2 33,3
15-19 138,5 26,7 38,5 41,7
Trinidad y Tabago
10-14 41,7 45,9 31,2 28,8
15-19 112,0 66,8 87,0 62,8
Amrica del Norte
Canad
10-14 41,3' 26,2' 26,6 18,3
15-19 146,6' 52,2' 104,4 42,1
Estados Unidos
10-14 43,3 24,6 36,1 20,3
15-19 137,7 52,5 124,3 48,6
Mxico
10-14 100,3 68,9 62,8 37,1
15-19 183,2 105,9 142,1 60,5

' Los datos se refieren a 1977.


b
Los datos se refieren a 1984.
c
Se refiere a una defuncin solamente.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1992.
56 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

cin de la tasa de mortalidad femenina. Es verdad que las claramente las repercusiones de la creciente ola de violen-
tasas de mortalidad de hombres y mujeres en esa ltima cia que envuelve a los adolescentes.
regin son inferiores a las de Amrica del Sur; adems, los Los accidentes ocasionan la mayor parte de la mortali-
valores ya ms bajos de la mortalidad femenina pudieran dad en las Amricas; causan una mayor tasa de mortalidad
hacer an ms difciles otras reducciones o un ritmo ms de adolescentes en los pases donde se controlan otras cau-
acelerado de disminucin. sas, y representan alrededor del 60% de las defunciones de
La variacin de las tasas es considerable; en el rea An- varones adolescentes en el Canad y los Estados Unidos
dina, el Cono Sur y el Istmo Centroamericano, las ma- de Amrica y al menos un 40% de las de mujeres adoles-
yores tasas de defuncin masculina en 1976 fueron de al- centes. Otros pases donde los accidentes dejan un gran
rededor de 80 por cada 100 000 habitantes en el grupo nmero de muertos son la Argentina, Costa Rica, Mxi-
de 10 a 14 aos y de ms de 120 por 100 000 en el de co y Puerto Rico. Los hombres son de tres a cinco veces
15 a 19 aos; en el Caribe Latino, el Caribe de habla in- ms susceptibles a los accidentes que las mujeres. Sin em-
glesa y Amrica del Norte, las tasas de defuncin del gru- bargo, el papel cambiante de la mujer en la sociedad ha
po de 10 a 14 aos equivalen a la mitad de las registra- ocasionado un drstico aumento del nmero de defuncio-
das en otras regiones, pero las del grupo de 15 a 19 aos, nes femeninas por accidentes. La mayora de esos acci-
pese a ser inferiores a la de 120 por 100 000 observada dentes son de trnsito y muchos se atribuyen al consumo
en otras regiones, son mayores de 100 por 100 000. Ade- excesivo de drogas o alcohol.
ms, en los pases seleccionados, la mortalidad en la ado- De la misma forma, si bien algunos accidentes ocurren
lescencia se ha reducido en todos los pases, excepto en esencialmente por casualidad, la propensin de los adoles-
el Brasil y en Cuba. centes a tener una conducta de riesgo contribuye a mu-
El debate sobre las tasas de mortalidad es ms revela- chos accidentes. El exceso de velocidad, el descuido, el no
dor cuando va respaldado por consideraciones relativas usar cinturones de seguridad o la intoxicacin son causas
a la distribucin por causas en que se basan las tasas de de accidentes de trnsito claramente atribuibles a esa cla-
mortalidad. En los ltimos decenios, ha habido impor- se de conducta. Entre el 45 y el 60% de los accidentes mor-
tantes cambios en los patrones de mortalidad de los ado- tales son ocasionados por abuso del alcohol (36).
lescentes, con una disminucin relativa de las defuncio- El suicidio y el intento de suicidio son otros problemas
nes por enfermedades infecciosas y, sobre t o d o , un de salud que se manifiestan en Amrica Latina. Por lo ge-
incremento relativo del nmero de defunciones acciden- neral, los hombres se suicidan con ms frecuencia que las
tales de hombres y mujeres y de causas relacionadas con mujeres, excepto en la Argentina, Colombia, Cuba, el
la maternidad (35). Ecuador y el Paraguay. Se supone que las tasas de suici-
El Cuadro 3 muestra la causa principal y las tasas de de- dio se subnotifican mucho, dados los patrones de nega-
funcin por edad y sexo en 1986. En el caso de varones cin cultural y religiosa. Casi todos los suicidios son la
adolescentes, entre 38,7% (Ecuador) y 75% (Estados Uni- culminacin de alteraciones y afecciones psiquitricas. Los
dos) de las defunciones de los jvenes de 10 a 19 aos se trastornos psiquitricos, el abuso sexual, la toxicomana y
deben a causas externas o secundarias, es decir, son muer- la percepcin de intensas presiones para amoldarse y triun-
tes violentas por accidentes, suicidios y homicidios. En el far intensifican las tendencias suicidas.
caso de las mujeres jvenes, las muertes violentas repre- Otras causas de defuncin de los adolescentes que mere-
sentan ms del 25% del total en el grupo de 10 a 14 aos cen atencin son la cardiopata, los tumores malignos, la
y ms del 30% en el de 15 a 19 aos. Las muertes violen- influenza y la neumona, la enteritis y la tuberculosis. La
tas de adolescentes, como proporcin del total de defun- persistencia de las tres ltimas entre las principales causas
ciones de ese grupo, alcanzaron un nmero mximo en el de defuncin en la Regin seala las necesidades socioeco-
Canad y los Estados Unidos. nmicas y la cobertura inadecuada de los servicios de salud.
Las defunciones por causas violentas de personas de am- Las complicaciones del embarazo, el parto y el puerpe-
bos sexos aumentaron en ese perodo. Entre 1955 y 1975, rio estn entre las principales causas de defuncin de las
las defunciones por accidentes de trnsito aumentaron ms mujeres jvenes en cinco de los pases latinoamericanos y
del 600% en Mxico, ms del 250% en Venezuela y ms caribeos seleccionados. Ese es el caso aun dado el eleva-
del 210% en Chile. Las tasas de mortalidad por acciden- do porcentaje de subregistro de la mortalidad materna gra-
tes de motocicleta son 15 veces mayores. ve, particularmente en los aos de la adolescencia. Cabe
Las defunciones por homicidio tambin aumentaron en sealar que en Belice, Cuba, el Ecuador, Mxico y el Pa-
el perodo. Son la causa principal de defuncin de los ado- raguay las complicaciones del embarazo representan del 5
lescentes de 15 a 19 aos en Colombia, Chile (tambin al 16,8% de las defunciones femeninas en el grupo de 15
de los de 10 a 14 aos), el Brasil y Puerto Rico y ocupan a 19 aos. Esas elevadas tasas indican que la salud repro-
el segundo lugar en el Ecuador, la Argentina, el Paraguay, ductiva, incluida la planificacin familiar, debe enfocarse
Mxico y los Estados Unidos. Estos resultados muestran de una forma diferente.
Hcnriques-Mueller y Tunes 57

C u a d r o 3 . Tasas d e mortalidad p o r causas principales d e d e f u n c i n de adolescentes p o r s e x o y g r u p o s d e e d a d en pases


selectos d e las Amricas, 1 9 8 6 (tasas p o r 1 0 0 0 0 0 ) .

Subregiones, pases Grupos de edad Grupos de edad


y causas de defuncin Hombres Mujeres
10-14 15-19 10-14 15-19

SUBREGION ANDINA
Colombia
Otros accidentes 17,9 33,1 6,1 7,3
Accidentes de trnsito 11,6 19,1 3,7 4,8
Homicidio 5,4 44,1 6,1
Neoplasmas malignos 4,6 7,8 3,7 6,8
Cardiopata 2,6 5,8 2,7 4,6
Suicidio - 4,6
Ecuador
Otros accidentes 17,6 30,9 6,5 8,2
Accidentes de trnsito 9,3 16,5 4,4 5,3
Neoplasmas malignos 4,3 3,6
Influenza y neumona 4,0 2,6
Homicidio y violencia 2,5 14,8
Cardiopata 2,5 8,3 2,9 5,5
Suicidio - 5,9 7,4
Nefritis - 2,6
Complicaciones del embarazo - 7,6
C O N O SUR
Argentina
Otros accidentes 12,8 27,9 5,0 4,9
Accidentes de trnsito 7,8 14,9 3,6 5,9
Neoplasmas malignos 4,9 7,4 4,1 4,0
Homicidio 3,7 18,8 1,7
Cardiopata 3,5 8,3 2,4 5,4
Suicidio - 4,0
Brasil
Otros accidentes 14,1 26,9 4,9 5,5
Accidentes de trnsito 11,9 28,4 5,4 9,3
Neoplasmas malignos 3,8 5,2 3,2 3,8
Homicidio 6,3 52,6 2,6 7,2
Cardiopata - 4,5 2,3 3,8
Influenza y neumona 2,4 2,1
Chile
Otros accidentes 4,4 7,5 1,6
Accidentes de trnsito 3,3 10,2 1,9 2,5
Neoplasmas malignos 4,2 7,3 5,0 3,1
Homicidio 13,5 43,5 5,2 10,8
Cardiopata -
Suicidio - 5,4 3,6
Influenza y neumona 1,7 1,5 2,1
Paraguay
Otros accidentes 16,6 22,5 8,9 4,1
Accidentes de trnsito 7,2 11,3 8,2
Cardiopata 2,2 4,0 5,2
Neoplasmas malignos 2,9 6,4 4,1
Enteritis y otras 3,0
enfermedades diarreicas 3,6
Homicidio y otras clases 3,0
de violencia 11,3 5,7
Nefritis, sndrome 2,2
nefrtico y nefrosis - 4,1
Suicidio - 4,1
Complicaciones del embarazo - 13,1
ISTMO CENTROAMERICANO
Belice
Accidentes de trnsito 20,6 10,5 21,7
Otros accidentes 10,3 31,5 21,7
Todas las dems causas 41,1 21,0
58 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

C u a d r o 3 (cont.)-

Subregiones, pases Grupos de edad Grupos de edad


y causas de defuncin Hombres Mujeres
10-14 15-19 10-14 15-19
Belice (cont.)
Anomalas congnitas 10,5
Diabetes mellitus 10,6 10,8
Cardiopata 10,8
Complicaciones del embarazo 10,8
Costa Rica
Otros accidentes 12,4 13,9 3,4
Accidentes de trnsito 5,5 12,5 5,0 2,8
Neoplasmas malignos 6,2 12,5 3,6 10,3
Homicidio 2,1 4,3 2,9 4,1
Cardiopata 2,1 1,4
Suicidio 5,3 2,1
Anomalas congnitas 2,1
Panam
Otros accidentes 7,9 26,6 3,7 5,6
Accidentes de trnsito 7,2 21,1 1,5 4,8
Neoplasmas malignos 2,2 6,3 2,2 6,4
Cardiopata 2,2 1,5
Enteritis y otras
enfermedades diarreicas 2,2
Anomalas congnitas 2,2
Homicidio y otras clases
de violencia 13,3 1,5 4,0
Suicidio 7,8 4,0
Nefritis, sndrome
nefrtico 1,5
Tuberculosis de cualquier
clase 1,5
CARIBE LATINO
Cuba
Todas las dems causas * 10,8 14,8 6,5 11,6
Anomalas congnitas 2,9 2,6 2,1 3,2
Neoplasmas malignos 5,5 8,0 3,3 6,6
Cardiopata 2,0 4,6 1,9 2,7
Enfermedades cerebrovasculares 1,1
Nefritis 1,4
Influenza y neumona 1,2
Complicaciones del embarazo 3,0
Puerto Rico
Otros accidentes 14,3
Accidentes de trnsito 10,8 25,2 6,1 7,7
Neoplasmas malignos 2,3 6,3 3,7 1,8
Homicidio y otras clases
de violencia 3,5 43,0 1,2 8,9
Cardiopata 3,4 3,0
Suicidio 0,6
Anemia 0,6
Influenza y neumona 0,6 1,2
Enfermedades cerebrovasculares 0,6 1,2
Anomalas congnitas 1,8 1,2
CARIBE
Barbados
Accidentes de trnsito 15,7 15,4
Otros accidentes 7,7 7,7
Anomalas congnitas 8,0 8,3
Todas las dems causas 15,4 15,4 16,7 16,7
Neoplasmas malignos 8,3
Cardiopata 8,3
Carencias nutricionales 8,3
Nefritis, sndrome
nefrtico y nefrosis 8,3
Henriques-Mueller y Tunes 59

Cuadro 3 (cont.).

Subregiones, pases Grupos de edad Grupos de edad


y causas de defuncin Hombres Mujeres
10-14 15-19 10-14 15-19
Trinidad y Tabago
Otros accidentes 3,1 17,7 4,8
Accidentes de trnsito 4,7 22,5 6,8 4,8
Homicidio y otras clases
de violencia 1,6 4,8 4,8
Nefritis, sndrome
nefrtico y nefrosis 1,6 1,7
Cardiopata 1,6 6,4
Suicidio 1,6 9,7 6,4
Neoplasmas malignos 3,1 3,2 6,8 8,1
Anomalas congnitas 1,6
Influenza y neumona 4,7 4,8 1,7
Tuberculosis de cualquier
clase - 1,7
AMERICA DEL NORTE
Canad
Otros accidentes 4,5 12,1 2,6 3,1
Accidentes de trnsito 8,5 48,5 4,6 17,3
Neoplasmas malignos 3,4 4,6 2,8 4,4
Anomalas congnitas 1,6 1,9 1,8 1,1
Homicidio 0,9 4,2 1,0 1,8

Estados Unidos
Accidentes de trnsito 10,7 54,6 5,6 22,2
Otros accidentes 8,3 15,8 2,2 3,0
Suicidio 2,3 16,4 3,8
Neoplasmas malignos 3,6 5,4 3,0 3,6
Homicidio y otras clases
de violencia 2,1 16,4 1,3 5,0
Anomalas congnitas - 1,1
Mxico
Otros accidentes 20,6 47,8 6,7 9,8
Accidentes de trnsito 9,3 20,2 3,4 4,0
Neoplasmas malignos 4,3 6,4 3,5 4,9
Homicidio y violencia 4,0 32,3 4,0
Cardiopata 3,5 1,8
Enteritis 2,1 2,3
Embarazo - 4,1

' Incluye accidentes de cualquier clase.


Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1992.

PRUEBAS DE MORBILIDAD sas y parasitarias, las enfermedades metablicas, nutricio-


nales y endocrinas, los problemas de salud oral y las en-
fermedades crnicas.
En las Amricas, con excepcin del Canad y los Esta-
dos Unidos, las estadsticas sobre la incidencia de enfer- Un anlisis de las principales causas de hospitalizacin de
medades de los adolescentes son muy limitadas. Ade- los adolescentes en los Estados Unidos a fines del decenio
ms, las dificultades sobre la clase y la fuente de diagnstico de 1970 revela una preponderancia de afecciones con una
hacen que el perfil de morbilidad vare mucho y sea po- etiologa basada en la conducta. Los datos nacionales de
co fidedigno. hospitalizacin de los jvenes de 12 a 17 aos muestran que
Las principales causas de morbilidad de los adolescen- el 35% de los das de hospitalizacin de los varones y el 13%
tes son los accidentes, los problemas mentales y las en- de los de las nias se dedicaron al tratamiento de lesiones;
fermedades relacionadas con el proceso reproductivo. adems, el 18% de los das de hospitalizacin de las nias
Otras causas importantes son las enfermedades infeccio- tuvieron que ver con tratamiento obsttrico (27, pg. 4).
60 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

Cuadro 4. Las cinco causas principales de consulta y hospitalizacin de los jvenes


de 12 a 19 aos, por grupo de edad y sexo, en Colombia.
Consulta Hospitalizacin

Grupos de edad Grupos de edad Grupos de edad Grupos de edad


Causas Mujeres Hombres Mujeres Hombres
1215 1618 1215 1618 1215 1618 1215 1618

Enfermedades
dentales 24,9 11,5 23,6 16,8
Enfermedades
de la piel 5,3 3,8 5,0 6,9 3,7
Infecciones
respiratorias
agudas 4,9
Examen
mdico
general 4,8 4,2 5,1 5,0
Helmintiasis 4,6 6,0
Accidentes
6,5 10,7 5,7 9,6
Enfermedades
de transmisin
sexual 6,8 3,8
Embarazo
normal 24,9 22,4 54,5
Causas mal
definidas 4,6
Apendicitis 5,1 7,3 4,9
Complicaciones
del
embarazo 3,9 6,9
Complicaciones
del parto 3,2 7,1
Terminacin
del embarazo 3,0 6,1
Otras
complicaciones
del embarazo y / o
del parto 5,7
Fracturas
seas 9,2 7,3
Otros
traumatismos
internos 5,2
Traumatismos
menores 3,7
Fuente: (32).

Lamentablemente, no existe esta informacin para la ma todas las causas relacionadas con el aparato reproductivo
yora de los pases de la Regin. Sin embargo, en Colom que afectan a las jvenes de 16 a 18 aos (embarazos, en
bia se pudieron obtener datos sobre consulta y hospitaliza fermedades de transmisin sexual, infecciones urinarias y
cin de adolescentes a mediados del decenio de 1980. mtodos de control de la natalidad), constituyen el 39% de
El Cuadro 4 muestra que cerca del 25% de las consultas las consultas mdicas. Los accidentes representan 13% de
mdicas ambulatorias corresponden a problemas dentales todos los motivos de la consulta de los varones jvenes.
del grupo ms joven. A medida que los adolescentes avan Este patrn es todava ms acentuado cuando se trata de
zan en edad, los embarazos de las mujeres y los accidentes causas de hospitalizacin. Las causas obsttricas represen
de los varones adquieren mayor importancia. Si se agregan tan el 36% del total de hospitalizaciones de las jvenes de
Henriques-Mueller yTunes 61

12 a 15 aos y el 83% del de las de 16 a 18 aos. Las cau- gros para la salud o guardan relacin con un mayor ries-
sas relacionadas con accidentes representan el 22% entre los go de accidentes.
varones ms jvenes y el 30% en el grupo de 15 a 18 aos. Es comn que los adolescentes fumen y consuman al-
cohol y drogas como smbolo de conducta "de adultos".
Accidentes En las publicaciones sobre el tema se sugiere que hay algu-
Los accidentes constituyen la principal causa de defun- nos factores importantes que guardan relacin con estas
cin y de morbilidad de los adolescentes en todo el mun- primeras experiencias, tales como la presin de los compa-
do. Como ya se indic en el Cuadro 3, los accidentes oca- eros, el ejemplo de los hermanos y los padres, la falta de
sionan la mayor parte de la mortalidad en la Regin. Adems actividades de importancia y el empleo fuera de la casa (4,
de cobrar vidas, dejan impedidas a muchas personas: por pg. 50). Adems, los adolescentes a menudo tienen "cu-
cada adolescente que muere en un accidente quedan 10 riosidad" y estn dispuestos a experimentar, tal vez en bus-
discapacitados (37). ca de mecanismos para evadir la realidad y de una sensa-
cin de tranquilidad y placer (38).
Como se indic antes con respecto a la mortalidad,
muchos de esos accidentes son causados por algn pa-
trn de conducta que puede aumentar el riesgo de un
resultado perjudicial y a menudo son prevenibles. Los H b i t o de fumar
cambios de estilo de vida han hecho de los accidentes
de trnsito una de las causas ms importantes de mor- En esta seccin se sealan los hechos generales indicados
bilidad, por sus consecuencias para los sobrevivientes. por el Comit de Expertos de la OMS en la Juventud (39).
Otras clases de accidentes son perjudiciales tambin y En los pases en desarrollo, el hbito de fumar se adquie-
se deben evaluar desde el punto de vista de la estima re a muy temprana edad y es cada vez ms popular entre
propia de los adolescentes y de su propensin a tener los jvenes. Adems, las investigaciones indican que el fu-
una conducta riesgosa para la salud. mar cigarrillos durante los primeros aos se relaciona con
Es caracterstico de los jvenes comportarse de una ma- el consumo de otras drogas y la desercin escolar.
nera peligrosa; por lo general los adolescentes creen que Es difcil de calcular la tasa de prevalncia en la Regin
estn exentos del riesgo de las consecuencias desfavora- del hbito de fumar cigarrillos en los adolescentes dada
bles de sus actos. La conduccin descuidada de vehculos, la falta de informacin fidedigna. Sin embargo, se estima
el uso de drogas, la exposicin a peligros innecesarios en que hasta el 90% de los futuros fumadores se inician en el
los deportes o el trabajo o las relaciones sexuales sin pro- hbito antes de los 19 aos.
teccin cuando no se desea el embarazo son ejemplos de Por lo general, el tabaquismo durante la adolescencia
esta clase de conducta. suele ser ms frecuente en los hombres que en las muje-
Aunque varios factores personales aumentan el peligro de res, excepto en el Canad, los Estados Unidos, el Brasil y
accidentes durante la adolescencia, tambin hay influencias Europa, donde las mujeres fuman con mayor frecuencia,
de la sociedad que pueden reducirse. Con la propaganda, aun a los 15 aos. La informacin recolectada en una en-
los medios de comunicacin influyen mucho en el acceso a cuesta reciente en el Canad muestra una diferencia bas-
sustancias peligrosas y fomentan las actividades perjudicia- tante pronunciada en la tasa de aumento del tabaquismo
les. La conduccin de vehculos a una velocidad excesiva, el entre los jvenes y las nias: la proporcin de varones y de
tabaquismo y el alcoholismo se presentan como algo mo- nias fumadores a los 15 aos es tres y seis veces mayor,
derno y elegante. Para las personas menos privilegiadas, las respectivamente, que a los 11 (40).
condiciones de trabajo peligrosas sin control de ninguna le- En estudios recientes sobre las consecuencias del taba-
gislacin sobre seguridad engrosan las listas de riesgos. quismo para los hombres y las mujeres (39) se indica que
Puesto que los adolescentes carecen de experiencia so- los hombres metabolizan la nicotina mucho ms rpido
bre la vida, necesitan supervisin, pero deben tener ciertas que las mujeres; por ende, estas pueden sufrir consecuen-
posibilidades de escoger por s mismos un estilo de vida sa- cias perjudiciales para la salud con un menor nivel de
ludable; cuanto ms aprendan a ejercer su responsabilidad consumo. Adems, el tabaquismo tiene efectos adver-
individual y a cooperar con otros, mejor preparados esta- sos para las mujeres embarazadas al aumentar las posibi-
rn para afrontar las pruebas de la vida. lidades de prematuridad e insuficiencia ponderal del re-
cin nacido.

Conducta riesgosa para la salud


Consumo de alcohol
Varias clases de conducta, como el tabaquismo, el con- En los ltimos 30 a 40 aos, han aumentado los por-
sumo de alcohol y la toxicomana, acarrean mayores peli- centajes de nios y adolescentes que consumen bebidas
62 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

alcohlicas, ha aumentado tambin la cantidad y la fre- lo tanto, el consumo de alcohol puede tener consecuen-
cuencia del consumo en esos grupos de edad y ha dismi- cias ms graves para la salud de las mujeres que para la de
nuido la edad en que se comienza a beber (4, pg. 51). los hombres. El alcohol tiene una accin recproca con el
Por lo tanto, estos jvenes podran correr mayores ries- sistema endocrino de la mujer, que puede ocasionar va-
gos de tener problemas relacionados con el alcohol en el rios efectos segn la etapa del ciclo menstrual, intoxica-
futuro y, a corto plazo, tener ms probabilidades de su- cin prolongada cuando la mujer que consume alcohol
frir accidentes de trnsito. Adems, se ha observado una toma tambin pildoras anticonceptivas y un mayor riesgo
estrecha relacin entre el consumo de alcohol en la ado- para el feto cuando la mujer est embarazada.
lescencia y el uso de otras drogas ilcitas.
Son bien conocidas las consecuencias que tiene para la
salud el consumo de bebidas alcohlicas en abundancia. Uso y abuso de drogas
Puesto que el alcohol afecta al cerebro y al sistema nervio-
so, podra deteriorar las funciones normales, lo que expo- Los escasos datos existentes en la Regin sobre este
ne a la persona a un mayor riesgo de accidentes y, a la lar- asunto indican que del 10 al 30% de los adolescentes han
ga, puede causar cirrosis del hgado, agravar otras afecciones consumido drogas ilcitas, la mayora de una forma ex-
fsicas, disminuir la capacidad de trabajo y crear dificulta- perimental limitada. El abuso de sustancias se inicia en
des sociales y psicolgicas. A menudo, la embriaguez guar- la adolescencia y la tasa correspondiente a los adolescen-
da relacin con la conducta violenta contra la mujer y epi- tes y jvenes es mayor que la de los adultos. La mayora
sodios de violacin colectiva. de los jvenes usa una mezcla de sustancias psicoactivas
Se sabe que los factores sociales y ambientales son im- y lo hacen a edad ms temprana que antes.
portantes para la manifestacin del alcoholismo en los j- Cannabis es la droga ilcita que ms emplean los ado-
venes, y sus padres y compaeros desempean una fun- lescentes de todo el mundo y su consumo en Amrica
cin decisiva. El alcoholismo se ha convertido en parte de Latina vara mucho. Las investigaciones sugieren que
la "cultura de los adolescentes" y penetra en todas las cla- del 10 al 30% de los adolescentes han consumido canna-
ses sociales. bis, cocana u opiceos (39, pg. 1). En el Per, el uso
Tanto en los pases desarrollados como en los pases en de la pasta de coca por los estudiantes de secundaria au-
desarrollo, la frecuencia del consumo de bebidas alco- ment del 13% en 1978 al 36% en 1987 y la cifra de los
hlicas parece ir en aumento; todo indica que las mujeres usuarios regulares, del 5 al 9%. En el Brasil, el 10% de
beben con la misma frecuencia que los hombres, aunque los estudiantes universitarios dice haber usado cocana
toman cantidades menores. El porcentaje de alcoholismo por lo menos una vez (39, pg. 7). En el Canad, un
sistemtico de los adultos jvenes de ambos sexos es igual 25% de los jvenes de 15 aos dice haber usado marihua-
en los pases desarrollados; en los pases en desarrollo el na al menos una vez, independientemente del gnero.
correspondiente a las mujeres es menor. En estos ltimos, En el Canad, el porcentaje de usuarios de disolventes,
el consumo de bebidas alcohlicas en exceso por los varones cocana, dietilamida del cido lisrgico (LSD) y medica-
jvenes sigue siendo un importante rito de iniciacin para mentos oscil entre el 2 y el 10% (40).
entrar a la edad viril. El tipo de droga usadas depende de la oferta y la
Los datos del Canad muestran que a los 11 aos el 75% demanda. La marihuana es la droga empleada ms a me-
de los varones y el 70% de las nias han probado el alco- nudo en la adolescencia; guarda relacin con el tabaco y
hol. A los 15 aos la cifra llega al 94% en ambos. Ade- el alcohol, sin sustituirlos.
ms, a los 15 aos el 33% de los hombres canadienses y el El uso de inhalantes (cola y disolventes orgnicos) se li-
24% de las mujeres declaran que consumen bebidas alco- mita a los adolescentes necesitados y marginados del sec-
hlicas al menos una vez por semana (40). tor urbano. En Chile, del 3 al 5% de los nios de 8 a 15
En Chile, por ejemplo, entre 1958 y 1981 hubo un au- aos declararon que usaban inhalantes con regularidad.
mento del 400% en la dependencia del alcohol de las per- En el Brasil, una encuesta de 120 nios callejeros de 7 a
sonas de 15 a 19 aos y se estima que alrededor del 12% 17 aos mostr que, en el mes anterior a la encuesta, el
de la poblacin adolescente bebe en exceso. Entre las de- 51% haba consumido alcohol, el 44% haba fumado ma-
funciones de jvenes de 15 a 24 aos, el 69% de los suici- rihuana y el 56% haba inhalado cola empleada en zapate-
dios y el 71% de los accidentes de trnsito guardaron re- ra. Una encuesta similar de los nios callejeros de Mxi-
lacin con una concentracin de alcohol superior a 100 co mostr que el 22% usaba inhalantes a diario. En Costa
mg (35, pg. 5). Rica, un estudio de los jvenes de 17 a 18 aos permiti
Segn la OMS (39), los factores fsicos, como el conte- documentar que un 12% inhala cemento industrial. En el
nido de agua del cuerpo, hacen que las mujeres sean ms Distrito Federal de Mxico, la edad media en que se co-
susceptibles que los hombres a los efectos del alcohol. Por mienza a usar disolventes voltiles es de 14 aos y el 12%
Henriques-Mueller y Tunes 63

de los nios de la muestra haba comenzado a los 9 aos. fecciosa notificada ms comnmente por los adolescentes.
Una encuesta hecha en el Per en 1981 indic que la ma- Las otras enfermedades venreas notificadas a menudo en
yora de los adolescentes consumidores de inhalantes se la adolescencia son clamidia, sfilis y herpes genital. La
iniciaban en el hbito a los 9 aos (varias fuentes citadas presencia de algunas de esas infecciones en los adolescen-
en 3, pgs. 13-14). tes de corta edad puede indicar abuso sexual, raras veces
El uso de inhalantes es motivo de profunda preocupa- notificado o investigado.
cin, ya que puede ocasionar la muerte aun la primera vez. Las ETS son un campo en que domina el sexismo. La
Cuando la toxicomana es permanente, puede causar le- imagen social del hombre y de la mujer permite que los
siones en el cerebro, el sistema nervioso perifrico, los r- hombres y los varones jvenes propaguen esas infecciones
ones, el hgado o el corazn, segn la clase de disolven- por ignorancia, sin ninguna responsabilidad. La mayora
te empleado (4, pg. 54). de las mujeres jvenes, igualmente por ignorancia, sufren
La edad media de los toxicmanos se ha reducido mu- en silencio por temor al estigma asociado con esas enfer-
cho en los ltimos aos. El uso de muchas drogas tam- medades.
bin se ha popularizado y ese problema existe en casi to- Se sabe que las complicaciones ms graves causadas por
das las sociedades y grupos socioeconmicos. Adems de las ETS son invisibles en las jvenes. Eso se explica en par-
indicar autodestruccin, el consumo de drogas puede ser te porque'los varones buscan tratamiento ms pronto por
tambin una forma de protesta social. Se desconoce el pa- tener sntomas ms obvios. La escasez de servicios de diag-
trn de consumo por gnero, pero se cree que la preva- nstico y curacin adecuados guarda relacin con proble-
lncia es mayor en los hombres que en las mujeres. mas ulteriores de esterilidad y embarazo ectpico.
El uso de alcohol y drogas contribuye a la morbilidad Adems, por lo menos el 50% de los infectados por el
general de varias formas. Adems, los nios de los toxi- virus del SIDA tiene menos de 25 aos. Los cambios en
cmanos son ms susceptibles al abuso de sustancias que los hbitos sociales y en la conducta sexual, la creciente
otros. El uso de alcohol y drogas contribuye a que los ni- urbanizacin y la gran movilidad espacial desempean un
os de las madres adolescentes tengan bajo peso al nacer papel importante en la incidencia de enfermedades de trans-
y defectos congnitos. Los peligros del uso de drogas han misin sexual.
aumentado mucho con la propagacin de la infeccin por Las tendencias recientes de actividad sexual son claras:
el VIH, que puede afectar a los drogadictos que se inyec- a medida que se reduce la edad de la primera experiencia
tan por va intravenosa con agujas y jeringas infectadas que sexual, es mayor el nmero de personas sexualmente acti-
comparten con otros. vas y muchas no usan anticonceptivos (vase el Cuadro 5).
La actividad sexual de los adolescentes es un indicador im-
portante del embarazo precoz. Segn las encuestas de sa-
Conducta relacionada c o n la salud reproductiva lud reproductiva realizadas en varios pases de la Regin
en el decenio de 1980, el 30,2% de las adolescentes de Ja-
La edad de iniciacin de las relaciones sexuales vara maica y el 12,7% de las de Mxico iniciaron la actividad
de un pas a otro y de una regin a otra, segn los va- sexual antes de los 15 aos; las cifras correspondientes a
lores sociales y culturales. Los hombres muestran un esa actividad antes de los 20 aos son mucho mayores (del
mayor porcentaje de coito prematrimonial. En el Bra- 74,3% en Panam al 66,4% en Jamaica). En general, an-
sil, por ejemplo, el 64% de los hombres y el 13% de las tes de llegar a los 20 aos, cerca de la mitad de las muje-
mujeres de 15 a 17 aos son sexualmente activos. Una res han tenido relaciones sexuales; los porcentajes son ma-
encuesta de los jvenes de 15 a 24 aos en la ciudad de yores en las zonas rurales y entre las mujeres con poca
Guatemala mostr que el 17% de las mujeres y el 45% escolaridad (33).
de los hombres haban tenido el primer coito prematri- La edad media de la menarqua tambin se ha reducido,
monial antes de los 15 aos. En Mxico, el 43% de los y la edad del matrimonio o la unin y del primer nacimien-
hombres y el 13% de las mujeres de 15 a 19 aos decla- to ha aumentado, as como el porcentaje de mujeres en
raron que haban tenido alguna actividad sexual antes unin consensual, particularmente en las zonas urbanas.
del matrimonio. Una serie de encuestas de adultos j- La informacin obtenida en las encuestas de demografa
venes realizadas en varias ciudades latinoamericanas mos- y salud realizadas en Amrica Latina en 1986 muestra que
tr que los patrones indicados por esos datos coinciden la proporcin de mujeres de 15 a 19 aos que declararon
con los de la Regin y que, en promedio, los hombres tener una unin se redujo en Colombia y aument en el
tienen el primer coito por lo menos un ao antes que Brasil para llegar en ambos pases al 15% de todas las j-
las mujeres (16). venes de ese grupo (31, 32). Por lo general, del 11% (Es-
A partir de los aos 60^ ha habido un drstico aumento tados Unidos) al 30% (El Salvador) de las mujeres de 15
de la incidencia de enfermedades de transmisin sexual a 19 aos viven en alguna forma de unin (33). En ese
(ETS), sobre todo de gonorrea, que es la enfermedad in- sentido, la diferencia ms pronunciada guarda relacin con
64 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

Cuadro 5. poca del primer coito y uso de anticonceptivos durante este, por edad y sexo,
en pases selectos de las Amricas, alrededor de 1985.
Caractersticas Jamaica, 1987 Guatemala, 1984 Mxico , 1 9 8 5 Costa Rica, 1986 El Salvador, 1986
selectas
Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres

% de los que tuvieron


relaciones sexuales

14 15,3 46,8 -
15-17 41,2 70,0 8,0 52,6 8,5 31,3 } 20,0 73,0
18-19 78,3 90,7 19,2 83,5 20,4 61,8

Edad media en el
pnmer coito 16,9 14,3 16,7 14,7 17,0 15,7 16,0 -
Edad media de
la pareja 19,7 13,2 21,6 20,0 20,6 18,4 - -
Relacin con la pareja

Novios 83,6 27,5 96,1 22,4 69,0 54,1 - -


Amigos 10,1 67,9 2,6 34,7 10,3 13,9

% de usuarios de
anticonceptivos
en el primer coito

14 32,2 12,2 0,0 14,7 -


15-17 43,0 24,9 4,2 14,6 - - -
18-19 50,7 41,1

% que decidi usar


anticonceptivos
en el primer coito

Ambos 64,7 29,6 - 41,3


El entrevistado 18,3 50,0 27,0 - - -
Fuente: (17, 41-43).

la tasa de escolaridad: las probabilidades de unin y de adolescentes solteros y sexualmente activos usa anticon-
unin consensual de las mujeres jvenes con menos de 5 ceptivos (33).
aos de estudios suelen ser de tres a cuatro veces mayores Entre los adolescentes casados, la pildora es el mtodo
y 2,5 veces mayores, respectivamente, que las de quienes empleado con ms frecuencia en el Brasil, Colombia, El Sal-
tienen ms de 9 aos de escolaridad en Colombia, Gua- vador, Guatemala, la Repblica Dominicana y Trinidad y
temala, Mxico y la Repblica Dominicana (33). Tabago; los dispositivos intrauterinos (DIU) constituyen el
La proporcin de mujeres menores de 20 aos que usa- principal mtodo en el Ecuador y Mxico y la mayora de
ron anticonceptivos en el primer coito fue del 40% en Ja- los adolescentes sigue el mtodo del ritmo en el Per.
maica, 21% en Mxico y 8,5% en Guatemala. Los estu- Las preguntas hechas a los adolescentes en las encuestas
dios sobre la conducta sexual revelan que la educacin de demografa y salud sobre las razones para abstenerse de
sexual en la Regin es nula o se da demasiado tarde en la usar anticonceptivos revelaron que las ms importantes
adolescencia. En general, la actividad sexual es circuns- eran desconocimiento y temor de los efectos secundarios
tancial, poco frecuente y espordica. y problemas de salud (32).
Al menos 25% de los adolescentes sexualmente activos Las tendencias en los ltimos decenios han mostrado
de Amrica Latina no usan ningn mtodo anticoncepti- que la fecundidad de los adolescentes se ha reducido, se-
vo y dos terceras partes de los usuarios emplean el mto- gn se indica con respecto a varios pases, con excepcin
do espordicamente. El porcentaje de uso notificado es del Brasil (Cuadro 6). Las tasas correspondientes a las mu-
de alrededor del 10% por las mujeres y del 15% por los jeres menores de 20 aos se han reducido, pero el nme-
hombres menores de 18 aos (16). El uso de anticoncep- ro total de nacimientos va en aumento en los pases don-
tivos por las adolescentes casadas vara del 5% en Guate- de se ha acrecentado el porcentaje de adolescentes en la
mala al 48% en el Brasil. Sin embargo, solo uno de 10 poblacin total.
Henriqies-Mueller y Tunes 65

Cuadro 6. Tasas de fecundidad de mujeres de 15 a 19 ha llamado "la puerta que lleva al ciclo de la pobreza".
aos, en el Brasil, Colombia y Jamaica, 1970-1986. En cuanto a las enfermedades relacionadas con el em-
Brasil Colombia Jamaica barazo, los adolescentes sufren ms complicaciones, co-
1975-76 137
mo toxemia, eclampsia, anemia y parto prolongado, con
1970 75 1965-69 118
1976 76 1973-76 96 1983 122 mayor frecuencia que las mujeres adultas. Sin embargo,
1980 80 1981-86 78 1987 113 varios estudios han demostrado que esas complicaciones
1986 81 estn ms estrechamente relacionadas con la pobreza y la
Fuente: Brasil (31); Colombia (32); Jamaica (17). atencin mdica deficiente que reciben las madres adoles-
centes que con su idoneidad biolgica.
Es bien sabido que las complicaciones del embarazo son
En Amrica Latina, hasta el 40% de los hijos de los ado-
mayores para las madres adolescentes ms jvenes; los ries-
lescentes nacen antes de que stos tengan 18 aos (36).
gos se agravan porque las adolescentes no suelen buscar
Adems, en 1986, la proporcin de mujeres que tuvieron
ni recibir la atencin prenatal que necesitan con tanta ur-
su primer hijo antes de los 20 aos en relacin con el to-
gencia. Los riesgos particulares del embarazo en la ado-
tal de nacimientos fue del 16% en Colombia y del 13% en
lescencia incluyen anemia, malnutricin, retardo del cre-
el Brasil (31, 32).
cimiento fetal, nacimiento prematuro y complicaciones del
La frecuencia de los nacimientos prematrimoniales es ele-
parto; los hijos de madres adolescentes suelen estar ms
vada entre los adolescentes; dado que el aborto es ilegal en
expuestos a enfermedad, traumatismo y abuso (4). Ms
la mayora de los pases de la Regin, la poca informacin
tarde, puede haber otras complicaciones, como nutricin
existente sobre este asunto impide hacer una estimacin fi-
infantil deficiente y mayor frecuencia de enfermedades in-
dedigna del nmero de embarazos prematrimoniales. En
fecciosas. En Cuba, por ejemplo, la tasa de mortalidad in-
Colombia y el Brasil, en 1986 ms del 20% de las muje-
fantil y perinatal es de 32 por 1000 nios nacidos vivos
res que tuvieron su primer hijo entre los 15 y los 19 aos
cuando la madre tiene de 15 a 19 aos y solo de 14 por
eran madres solteras; adems, el 12% de los nios naci en
1000 cuando tiene de 20 a 24 (36).
los tres primeros meses del matrimonio.
En los Estados Unidos, el nmero de adolescentes em- Segn el informe de un Comit de Expertos de la OMS,
barazadas de 15 a 19 aos es superior a un milln todos los en todas las subregiones de Amrica Latina y el Caribe, "las
aos. A ese grupo debe agregarse anualmente una cifra de complicaciones relacionadas con el embarazo estn entre las
unas 30 000 adolescentes embarazadas menores de 15 aos. principales causas de defuncin de las jvenes de 15 a 19
Cerca de dos tercios del milln de embarazos terminan en aos de edad". Aunque la situacin ha mejorado, la tasa de
nacimiento y alrededor de un tercio, en aborto provocado. mortalidad de las madres menores de 20 aos en 11 pases
El embarazo de adolescentes es un fenmeno social com- en desarrollo con tasas de mortalidad elevadas es superior
plejo. En la mayora de las situaciones, las adolescentes en un 50% a la de las mujeres de 20 a 24 aos (3, pg. 20).
embarazadas solteras se dan cuenta de que han quebran- Limitarse a considerar solo los aspectos biolgicos del
tado los tabes sociales y a menudo ponen en peligro su embarazo en la adolescencia equivaldra a aplicar un en-
salud ocultando su estado a la familia. Sin embargo, los foque demasiado estrecho. Adems de problemas mdi-
socilogos han comprobado que las madres adolescentes cos, las complicaciones que tiene el embarazo para el de-
se enorgullecen bastante de su estado y creen haber ma- sarrollo son bastante graves y merecen atencin.
terializado las mayores esperanzas sociales de una mujer Las jvenes podran pagar con su salud y aun con su pro-
madura. Por lo general, la ltima reaccin tiene que ver pia vida por un embarazo indeseado. Puesto que el abor-
con la falta de autoestima y la necesidad de guardar para to es ilegal en toda Amrica Latina, es casi imposible calcu-
s el valor que tiene su hijo. lar con precisin los datos sobre mortalidad y morbilidad
Muy a menudo, el embarazo en la adolescencia puede maternas causadas por el aborto. En Colombia, donde el
tener un efecto devastador para las madres jvenes por- aborto es totalmente ilegal, el anlisis de la tasa de natali-
que pierden autonoma al buscar la ayuda de los padres o dad y de las respuestas a la encuesta nacional llevaron a es-
de otros y al cuidar al recin nacido cuando deberan ir ca- timar que el 8% de los embarazos notificados de mujeres de
mino a la independencia; interrumpen sus relaciones so- 15 a 19 aos termina en aborto. Los registros de los hos-
ciales porque no pueden mantenerse en la escuela, el em- pitales del Brasil, Chile, Guatemala y el Per indican que el
pleo o el lugar de afiliacin de los compaeros, y se demora 10% de las mujeres que buscan atencin por complicacio-
o detiene el desarrollo personal. nes del aborto provocado tienen menos de 20 aos (36).
Muchos estudios revelan que existe una relacin im- Existe un vnculo directo entre la ausencia del uso de an-
portante entre el embarazo y la pobreza, la interrupcin ticonceptivos por los adolescentes y las prcticas de abor-
de la vida conyugal y un menor logro social en la adoles- to. Una encuesta no representativa de adolescentes de 12
cencia. Por esas razones, el embarazo de adolescentes se a 19 aos indica que el 61% de las que buscaron tratamien-
66 Adolescencia: equivocaciones y esperanzas

to por complicaciones de un aborto incompleto no em- Caribe es preciso crear con urgencia servicios especializa-
plearon ningn mtodo anticonceptivo; el 20% de las que dos con profesionales expertos en muchos campos.
no usaron ningn mtodo haba tenido un nacimiento Varios centros especializados: Centros de Orientacin
previo o un aborto previo (citado en 32). de Adolescentes (CORA) en Mxico, "La Puerta" en Nue-
va York y el Centro Juvenil Multiservicio Regina en el Ca-
nad, por ejemplo, han hecho aportes de importancia en
C O N S E C U E N C I A S D E LAS materia de investigacin, adiestramiento y desarrollo tec-
INTERVENCIONES nolgico y educativo. El uso de redes para vincular pro-
gramas, centros e instituciones puede ser un mecanismo
Los problemas de salud de los adolescentes siguen desa-
valioso para difundir informacin til y / o emular las ex-
tendindose en las Amricas. Por lo general, en la infraes-
periencias en la Regin 13 y debe ser considerado por las
tructura que proporciona atencin de salud no se recono-
organizaciones interesadas en ese tema.
cen las necesidades particulares de los adolescentes o no se
La forma en que los jvenes participan en esos servicios
pueden resolver las dificultades e introducir los cambios
parece ser la clave de su xito; ellos deben compartir la res-
necesarios para instituir programas destinados especialmen-
ponsabilidad de planificacin y decisin. Los criterios para
te a los adolescentes. Adems, ellos mismos suelen abste-
su participacin efectiva incluyen la seleccin de jvenes mo-
nerse de utilizar los servicios disponibles, en parte porque
tivados y el ofrecimiento de capacitacin apropiada, comu-
participan muy poco en programas o servicios educativos
nicacin abierta, un ambiente exento de crtica y el recono-
proporcionados para su grupo de edad (44, pg. 13).
cimiento de que se puede aprender mucho de ellos (4, pg.
Por otra parte, las preocupaciones por el gnero en esa 114). Tambin es preciso evaluar las intervenciones prove-
etapa de la vida ni siquiera son exploradas por el personal chosas en cuanto a la posibilidad que ofrecen para que la
de los servicios de salud que trabaja con adolescentes. Las sociedad comprenda y asimile mejor a sus jvenes.
normas sociales y culturales enmarcan diferentes conceptos Las necesidades fundamentales comprenden mayor sen-
de la vida adulta de cada gnero; a su vez, stas se traducen sibilizacin de los investigadores y proveedores de atencin
en diferentes patrones de conducta, como se ha documen- de salud respecto de la conducta, los riesgos y sus conse-
tado a lo largo de este trabajo. Dentro de ese contexto, las cuencias diferenciados por gnero; una relacin ms res-
diferencias en materia de escolaridad y aspiraciones, as co- ponsable y equitativa entre los hombres y las mujeres jve-
mo tambin de conducta sexual, son las ms notables. nes durante el perodo prematrimonial y el matrimonio;
Un anlisis de los problemas de los adolescentes mues- menor incidencia de embarazo antes de la madurez; me-
tra claramente que stos sufren muchos quebrantos de sa- nores tasas de exposicin a las enfermedades de transmi-
lud y necesitan atencin ambulatoria, hospitalizacin y cui- sin sexual y de contagio de stas; mayor disponibilidad y
dados preventivos apropiados para atender sus necesidades. accesibilidad de servicios para promover la salud reproduc-
En particular, se necesita educacin para la salud, que de- tiva de los adolescentes; y mejora total de las condiciones
be canalizarse al mismo tiempo por los campos de sexua- de la mujer, en general, y de la joven, en particular.
lidad, hbitos de alimentacin, higiene, empleo del tiem-
po libre y orientacin vocacional. REFERENCIAS
La serie de encuestas de adultos jvenes mostr que el
grado de actividad sexual de las mujeres jvenes era me- (1) Laslett, P. The World We Have Lost. Londres, Methuen,
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ms estrecha con el amor romntico que la de los hombres. (3) Paxman, J. y Rosembaum, J. Uniting the Dancer and the
Ambos gneros necesitan con urgencia educacin sexual Dance. The Role of Law and Policy in Promoting Adolescent
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actualizada que indique las diversas consecuencias de esa ao 2000. Ginebra, 1986. Seri de Informes Tcnicos No. 731.
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Los servicios enfocados en los adolescentes deben incluir Gender and Its Effects on Health Outcomes. Washington, D.C.,
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la capacidad de prestar atencin privada y confidencial, ha- meografiado.
cer hincapi en la prevencin de las consecuencias adver-
sas de la conducta riesgosa para la salud y disponer de ser- 13
Vase un anlisis de los servicios disponibles y las pautas para futuras iniciati-
vicios multidisciplinarios apropiados en un medio cmodo vas en los talleres patrocinados por la OPS en Washington, DC, y Nueva York en
para los adolescentes (27, pg. 9). En Amrica Latina y el los Estados Unidos de Amrica, y en Campinas, Brasil (44).
Henriques-Mueller y Tunes 67

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MORTALIDAD MATERNA: UNA TRAGEDIA
IGNORADA
Germn Mora1 y Joo Yunes2

"La muerte de una mujer con motivo de la mater- ternas durante su vida reproductiva es equivalente a 1 en
nidad debe ser entendida como expresin de la re- 79 (2). Esta probabilidad vara en los diferentes pases, y
lativa desventaja que experimentan importantes sec- muestra profundos contrastes entre pases (Cuadro 1 y Fi-
tores femeninos de la Regin de las Amricas en el gura 1), regiones geogrficas, lugar de residencia urbana
logro de sus derechos fundamentales y en el ejerci- 0 rural, y nivel de escolaridad, entre otros factores socia-
cio de la maternidad deseada" (1). les investigados en los ltimos aos (3-5). El impacto del
contexto socioeconmico sobre la mortalidad materna se
expresa ntidamente en las diferenciales entre pases con
INTRODUCCIN distinto grado de desarrollo. En la Regin de las Amri-
cas, por ejemplo, el riesgo de morir durante el embarazo
En el presente trabajo se describe la situacin y algunos
y el parto llega a ser ms de 100 veces mayor en algunos
de los determinantes de la salud materna en los pases de
pases en desarrollo que en los desarrollados. As, mien-
Amrica Latina y el Caribe. A partir de las estadsticas ofi-
tras que en Bolivia la probabilidad de que una mujer mue-
ciales de mortalidad de los pases, complementadas con
ra por causas maternas es de 1 en 50, en el Canad es de
fuentes adicionales de informacin, se analizarn los nive-
1 en 13 000 (vase el Cuadro 1).
les, la estructura, las diferenciales y los determinantes de
la morbilidad y de la mortalidad por complicaciones del En su gran mayora, las defunciones maternas son evi-
embarazo, del parto y del puerperio, destacando el carc- tables, ya que las principales causas y los factores que las
ter de evitabilidad del problema as como la relacin del determinan son conocidos y, adems, se cuenta desde ha-
mismo con factores de ndole social. ce mucho tiempo con el conocimiento cientfico y la tec-
nologa para impedirlas. En general se puede argumentar
La discusin se organizar alrededor de tres ejes bsicos: la
que, mejorando las condiciones de educacin y de salud
mortalidad materna, la morbilidad materna y el papel de los ser-
de la mujer se puede influir positivamente sobre el resul-
vidos de salud. Por razones de mayor disponibilidad, y tambin
tado de sus embarazos. Pero lo que est fuera de toda dis-
de mayor confiabilidad relativa de la informacin, en el anlisis
cusin es el hecho de que posibilitando el acceso cultural,
se pondrn de relieve los aspectos relativos a la mortalidad.
econmico y geogrfico a servicios de salud de buena ca-
lidad que detecten el riesgo en forma temprana, se podra
LA EVITABILIDAD D E LA MORTALIDAD reducir sustancialmente el nmero de defunciones mater-
MATERNA nas mediante la atencin prenatal, la disponibilidad de los
elementos esenciales para la atencin obsttrica y el sumi-
En Amrica Latina y el Caribe, el riesgo reproductivo 3 nistro apropiado de informacin para la prevencin de los
o la probabilidad de que una mujer muera por causas ma- embarazos no deseados.

1
Asesor Regional en Salud Matemoinfontil y Planificacin Familiar, Programa
de Salud Matemoinfantil y Poblacin, Organizacin Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
2
Jefe, Programa de Salud Matemoinfantil y Poblacin, Organizacin Paname- cociente por 35 aos (duracin promedio del perodo reproductivo). Como esta
ricana de la Salud, Washington, D.C. es la probabilidad que tiene una mujer de morir durante su vida reproductiva, se
3
Este riesgo de muerte se calcula dividiendo el nmero de defunciones mater- expresa dividiendo uno por esta probabilidad, es decir, una de cada tantas muje-
nas por el nmero de mujeres de 15 a 49 aos de la poblacin, multiplicando el res muere por causas maternas durante su vida reproductiva.
68
Mora y Tunes 69

Cuadro 1. Riesgo reproductivo y tasa de mortalidad Si toda la Regin de las Amricas tuviera condiciones si-
materna por 100 000 nacidos vivos en pases seleccionados milares a las del Canad, por ejemplo, las defunciones ma-
de Amrica Latina y el Caribe, ltimo ao disponible. ternas se reduciran 47 veces. Solo al corregir las omisio-
Mujeres Tasa de nes de los servicios de salud y modificar la conducta familiar
Defunciones 15-49 aos Riesgo mortalidad
Pas maternas (en miles) reproductivo' materna respecto a la maternidad y al uso de servicios de salud,5 se
386 7 139 528 69
podra evitar 85% de las defunciones maternas.
Argentina
Barbados 3 67 638 La magnitud de la mortalidad materna puede conside-
Belice 4 34 243 rarse un indicador de la desventaja social de las mujeres.
Boliviab 837 1479 50 332
De hecho, en las sociedades donde la mujer tiene mayor
Brasil 1892 34 405 520 140
Canad 15 6 820 12 990 4 participacin social y disfruta de un reconocimiento ms
Colombia 720 7 287 289 100 amplio de sus derechos bsicos, la mortalidad materna es
Costa Rica 29 673 663 26 ms baja que en aquellas donde estas caractersticas no son
Cuba 84 2 687 914 26
Chile 131 3 210 700 41 la norma.
Jamaica 14 576 1 176 115 Si bien se ha registrado una reduccin de las tasas de
Ecuador 397 2 215 159 160 mortalidad materna, concomitante con la de la mortali-
El Salvador 99 1067 308 148
Estados Unidos 295 62 777 6 080 8
dad infantil, fenmeno ampliamente documentado en es-
Guadalupe 3 89 848 tudios realizados en esta y en otras regiones (9,10), dife-
Guatemala 236 1738 210 202 rentes trabajos indican que la velocidad del descenso de la
Guyana 17 245 412 80
mortalidad materna ha sido menor que la del de la mor-
Hait 1450 230
Honduras 84 958 326 221 talidad infantil (11, 12). Este hecho ha sido atribuido, en
Jamaica 14 576 1176 115 parte, a que las polticas de salud han privilegiado la aten-
Martinica 3 90 857
cin infantil.
Mxico 1702 19 280 324 82
Nicaragua 735 159 La tendencia de la mortalidad materna en Amrica La-
Panam 33 540 468 49 tina y el Caribe ha seguido un patrn distinto del obser-
Paraguay 146 881 172 270 vado en los pases industrializados de Amrica del Norte
Per 611 4 697 220 303
Puerto Rico 8 914 3 264 14 (13). Lamentablemente es difcil hacer afirmaciones cuan-
Repblica Dominicana 106 1 575 425 100 titativas definitivas al respecto, debido a la dudosa calidad
Suriname 7 96 392 de la informacin sobre mortalidad materna notificada por
Trinidad y Tabago 18 316 502 80
Uruguay 23 703 873 26
los pases; solo en algunos casos es posible aproximarse a
Venezuela 291 4 252 417 60 las tendencias reales.
En Costa Rica, por ejemplo, donde existen registros con-
Estimados segn datos del Sistema de Informacin Tcnica de la Organizacin
Panamericana de la Salud que se publican en Las condiciones de salud en las Amri- fiables de mortalidad materna e infantil, durante el pero-
cas. Edicin de 1990 (24). do 1970-1980 se observ un descenso acumulado de la
' El riesgo reproductivo es la probabilidad de muerte de una mujer durante su
vida reproductiva por causas maternas. mortalidad materna de 76%. La cada de la mortalidad in-
b
El nmero de muertes maternas estimado en base a la tasa de la Encuesta de fantil en ese mismo perodo, si bien fue un poco menor
Demografia y Salud (DHS-1991).
...Informacin no disponible. (72,3 %), se mantuvo en un rango similar, lo cual puede
atribuirse, entre otros factores, a mejoras de las condicio-
nes socioeconmicas del pas y de los servicios de salud en
La evitabilidad estimada de la mortalidad materna osci- general, especialmente en lo que se refiere a extensin de
la, de acuerdo con diferentes estudios realizados en Am- la cobertura y a las reformas del sector (14). Sin embar-
rica Latina, entre 52% en Mxico (6) y 92% en Colombia go, la tendencia descendente de la mortalidad materna se
(7). Segn algunos autores, la mitad de las intervenciones redujo ostensiblemente en el perodo inmediatamente pos-
para reducir la mortalidad materna debieran tener lugar terior (1981-1988), y su indicador descendi menos del
durante el embarazo, 29% en el momento del parto y el 0,2 %, en contraposicin con el de mortalidad infantil que
resto, durante el puerperio (8).* El mejoramiento de la ca- totaliz un descenso del 32%. Reiterando lo expresado,
lidad de la atencin y de la accesibilidad geogrfica de las una posible explicacin de estas diferencias estribara en el
mujeres embarazadas a los servicios de salud, la dotacin nfasis puesto en ese pas en la supervivencia infantil du-
de transporte adecuado y oportuno, y otras intervencio- rante estos ltimos aos. 6
nes que permitieran paliar los efectos de gran nmero de
variables econmicas y sociales adversas son actividades
que deberan realizarse en este sentido. 5
Cifra estimada por Bobadilla et al. en un estudio reciente en la ciudad de M-
xico (26).
6
Las tasas de mortalidad materna para la dcada 1970-1980 fueron de 95,2 y
4
En Medelln, Colombia, Gil et al. encontraron que 30,3% de las defunciones de 22,9 por 100 000 nacidos vivos en los aos extremos del perodo, mientras que
maternas se produjeron durante el embarazo, 3% durante el parto, 45,4% en el pos- en el perodo subsiguiente fluctuaron ampliamente y alcanzaron niveles de 36,0
parto y 18,2% en el posaborto. por 100 000 en el quinquenio 1981-1985.
70 Mortalidad materna

Figura 1. Mortalidad materna en pases seleccionados de la Regin de las


Amricas, circa 1987.

Canad
EUA

Bahamas
Costa Rica
Cuba
Uruguay
Chile
Panam

Venezuela
Guyana
Trinidad yTabago
Mxico
Suriname
Argentina
Colombia
Repblica Dominicana
Jamaica
Brasil
El Salvador

Nicaragua
Ecuador
Honduras
Hait
Guatemala
Paraguay
Per
Bolivia

50 100 150 200 250 300


TASA POR 100 000 NACIDOS VIVOS

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica.

Cuba es otro ejemplo de registros de alta calidad don- incluso en aquellos de baja fecundidad se observa que
de se advierte disparidad en las tendencias de los indica- en el quinquenio 1985-1989, tomando al Canad como
dores de mortalidad materna e infantil. La mortalidad ma- denominador, el riesgo relativo7 de mortalidad materna
terna, que registr un descenso importante entre 1960 y para la Argentina, Cuba, Chile, Puerto Rico y Uruguay
1980, disminuy en el quinquenio 1985-1989 en apenas (pases todos con registros de mortalidad de buena cali-
poco ms de 3%, mientras que la mortalidad infantil con- dad) vari entre 3,8 (Puerto Rico) y 14,3 (Argentina), con
tinu registrando una disminucin muy marcada (40%). un promedio de 11,6. Entre 1970 y 1989, si bien la mor-
De ah que, con una fecundidad muy similar a la del Ca- talidad materna registrada en esos cinco pases disminuy
nad, Cuba mantenga una tasa de mortalidad materna de en 57%, el riesgo relativo de mortalidad materna respec-
seis a siete veces superior (13). to al Canad creci 61%, aumentando 1,5 veces en cada
En el plano de las diferencias no solo de magnitud sino
7
Kn este caso se usa el trmino de "riesgo relativo" para designar la diferencia
tambin de tendencia que exhibe la mortalidad materna relativa ( p o r cociente) entre un par de indicadores de un determinado fenmeno,
en los pases subdesarrollados y en desarrollo de la Regin la mortalidad materna, proveniente de distintos pases.
Mora y Tunes 71

decenio (13). En los dems pases de la Regin, con tasas la calidad del embarazo y del parto, y en los riesgos de sus
globales de fecundidad ms elevadas, los aumentos del ries- complicaciones, incidiendo directamente en el nivel y en
go relativo de mortalidad materna respecto al Canad fue- la estructura de la morbilidad y de la mortalidad materna.
ron an ms impactantes, mostrando algunos de ellos ci- La propia conducta reproductiva de la poblacin femeni-
fras de aumento hasta 25 veces superiores a las de ese pas na, probadamente relacionada con el riesgo materno, es-
en el quinquenio 1985-1989. Ms adelante se abordar t permeada de influencias sociales que llegan a incidir so-
con mayor detalle el anlisis de estas diferencias. bre opciones tales como la edad para el primer parto, el
nmero de embarazos, el espaciamiento entre los mismos
y el deseo de nuevos embarazos.
Los factores culturales y la interpretacin por parte de
SITUACIN ACTUAL Y TENDENCIAS DE la mujer de las necesidades y riesgos de su embarazo son,
LA MORTALIDAD MATERNA a su vez, determinantes del uso de los servicios de salud.
As, en algunos grupos sociales que habitan la Regin,
la maternidad es considerada como un hecho normal y
El contexto social de la mortalidad materna frecuente de la vida cotidiana que no requiere una aten-
cin especial. Esto obstaculiza la bsqueda y la utiliza-
La mortalidad materna en los pases de Amrica Latina cin del control prenatal y de la oportuna atencin del
y el Caribe constituye un problema social y de salud de parto. Un estudio realizado en Honduras (4) indic que
profunda relevancia. Pese a su evitabilidad bsica, las de- un 20,3% de las defunciones maternas producidas en el
funciones por aborto y por complicaciones del embarazo, domicilio poda atribuirse al rechazo de la atencin por
del parto y del puerperio continan figurando entre las parte de la paciente, del esposo o de los familiares. A su
primeras 10 causas de defuncin de las mujeres en edad
vez, un 30,3% adicional a estas defunciones se debi a
frtil segn clasificacin de la OPS 8 en 23 pases de
que los interesados decidieron que el parto poda tener
la Regin de las Amricas, pases en los cuales habita ms
lugar en el hogar y que para ello era suficiente contar con
del 98% de la poblacin de la misma.
la atencin de la partera tradicional o de otro personal
Diversas restricciones econmicas, sociales, geogrficas de preparacin similar.
y de calidad de la atencin condicionan los diferentes as-
pectos de la salud materna y son fuente de variabilidad del Adems, otros factores propios de la cultura y de la prc-
riesgo de enfermar y morir durante el embarazo y el puer- tica de las actividades de salud podran incidir en la pro-
perio. Las condiciones sociales y econmicas que afectan pensin de ciertas mujeres embarazadas, en trabajo de par-
hoy a la mayor parte de la poblacin femenina de la Re- to o purperas, a usar o a rechazar los servicios de salud
gin se caracterizan por la persistencia disponibles. Entre ellos se ha citado la imposicin de pro-
cedimientos que atentan contra las concepciones tradicio-
"... de la subordinacin y de la inferioridad econ- nales relativas a la atencin del embarazo y, especialmen-
mica, educativa, legal, poltica y familiar de las mu- te, del parto, como seran la posicin de decbito y el
jeres... En la actualidad, hay proporcionalmente ms exceso de intervencin mdica que se expresa en la eleva-
mujeres que hombres en condiciones de pobreza y da incidencia de cesreas y de otros procedimientos qui-
esta pobreza est alcanzando extremos inimagina- rrgicos (18). Sin descartar los posibles efectos de estos
bles... La mujer pobre est combinando creciente- factores convendra precisar mejor su incidencia, ya que la
mente sus actividades domsticas (que permanecen ausencia de demanda de atencin a los servicios de salud
invisibles), con responsabilidades productivas..., com- puede atribuirse ms bien a la disminucin de la capaci-
binacin que, por el desgaste de energa adicional dad resolutiva que se observa en la mayora de los pases
implicado, est actuando en detrimento de su salud de la Regin.
fsica y mental" (15). Lo que s parece evidente es que la valoracin social del
embarazo y del parto vigente en cada sociedad se relacio-
Estas condiciones sociales se expresan mediante meca- na ampliamente con el tratamiento que se d a las muje-
nismos biolgicos e individuales, que pueden ser identifi- res embarazadas y purperas. Tambin es conveniente re-
cados como determinantes prximos (16,17) de la salud conocer la cuota de responsabilidad que pesa sobre los
materna. Entre ellos se cuentan el estado de salud previo servicios de salud de la Regin en la conservacin de las
de la mujer y su conducta reproductiva, y el acceso a los elevadas tasas de mortalidad materna. Los estudios, reite-
servicios de salud disponibles, todo lo cual se traduce en radamente citados, de las condiciones de eficiencia de los
servicios de atencin materna (11, 12) revelan la dimen-
8
Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, lti- sin de la participacin de las instituciones de salud en la
mo ao disponible.
72 Mortalidad materna

generacin de este grave problema y, por ende, la magni- ducidas despus de los 42 das y antes de los 365 das pos-
tud de su compromiso en la solucin del mismo. teriores al parto o al aborto. Esta definicin contribuye a
En el plano acadmico internacional hay que recordar una mejor cuantificacin del problema para identificar de
que el desarrollo de la perinatologa en Amrica Latina y modo ms preciso las consecuentes intervenciones nece-
el Caribe en los ltimos 30 aos y hasta mediados de la sarias. Su aplicacin corrige el subregistro de las defuncio-
dcada de los ochenta dio prioridad al cuidado del pro- nes maternas que tienen lugar despus de los 42 das pos-
ducto de la concepcin, mientras que el desarrollo tecno- teriores al parto y que puede ser superior al 16% (2). Adems
lgico perinatal haca hincapi en el bienestar del feto y tiene el mrito de abarcar los perodos utilizados en la de-
del recin nacido. Un buen nmero de investigaciones di- finicin por varios pases, que consideran como defuncin
rigidas al rea perinatal rest importancia a los resultados materna a la producida por causas obsttricas o por enfer-
relacionados con la salud materna. Estos nuevos conoci- medades agravadas por el embarazo a los 90, 120 365
mientos, si bien sirvieron para la mejora de la salud peri- das despus del parto. Sin embargo, aun con este com-
natal, fueron relativamente poco utilizados en el mejora- ponente tardo, todava no se ha logrado una definicin
miento de los servicios y de las modalidades de atencin que permita construir una medida del perodo adecuada
a la poblacin femenina en edad de procrear. Durante ese para la mortalidad materna, como la que se utiliza para la
perodo hubo, adems, escasa investigacin epidemiol- mortalidad infantil.
gica sobre la morbilidad materna y pocos estudios de mor- Una tercera definicin, defuncin relacionada con el em-
talidad materna a nivel de poblaciones. barazo, incluye todas las defunciones de mujeres embara-
En el momento actual, los aspectos negativos de la si- zadas producidas durante el parto o dentro de los 42 das
tuacin descrita se potencian por el impacto, sobre los ser- siguientes al parto, independientemente de la causa. Esta
vicios de salud, de la crisis econmica y de los mecanis- inclusin permite calcular la tasa de mortalidad materna
mos de ajuste estructural de la economa puestos en accin en los pases que no pueden diferenciar las causas obst-
frente a ella, efectos que han sido descritos y analizados tricas directas de las indirectas.
por varios autores (19, 20). No obstante las deficiencias sealadas, para fines de pre-
sentacin de los datos de mortalidad a nivel internacional
se contina utilizando la definicin ya clsica de defun-
Calidad de la informacin cin materna. La informacin contenida en este texto co-
rresponde, por lo tanto, a ese concepto.
La magnitud real de la mortalidad materna permanece Adems del problema planteado por las definiciones de
desconocida en la mayora de los pases de Amrica Lati- mortalidad materna establecidas por la CIE 9, la propia
na y el Caribe. Contribuyen a esta situacin, por un lado, forma de clculo del indicador no constituye la mejor re-
la definicin restringida de mortalidad materna (Clasifi- presentacin del fenmeno porque utiliza la cifra de na-
cacin Internacional de Enfermedades [CIE 9, OPS]) ac- cimientos vivos registrados 10 como estimador de la pobla-
tualmente utilizada y, por el otro, los graves problemas de cin expuesta al riesgo. De aqu que en trminos estadsticos
integridad en la informacin de las estadsticas de morta- sea ms preciso hablar de una "razn de mortalidad ma-
lidad general presentes en algunos pases de la Regin, 9 terna" (22), que de una tasa propiamente dicha. El efec-
que se agudizan en el caso de la mortalidad materna. to evidente del uso de este tipo de estimacin es la subva-
La defuncin materna, de acuerdo con la definicin en loracin del tamao real de la poblacin expuesta al riesgo
uso, es aquella que tiene lugar durante el embarazo o den- de morir por causas maternas. No obstante, por razones
tro de los 42 das siguientes a la terminacin del mismo, de comparabilidad y de homologa de los conceptos para
independientemente del sitio y de la duracin del emba- la construccin de series cronolgicas, en este trabajo se
razo, debida a cualquier causa relacionada con o agrava- mantiene el trmino "tasa de mortalidad materna" para la
da por el embarazo mismo o su atencin, pero no por cau- designacin de la razn mencionada.
sas incidentales o accidentales. A los problemas de aplicacin de la definicin y de for-
Para contribuir a mejorar el registro de la mortalidad ma de clculo se agregan las diferencias en la calidad de la
materna, la Dcima Revisin de la Clasificacin Interna- informacin recogida e, incluso, la muy variable capaci-
cional de Enfermedades (21) adiciona al concepto de de- dad para el anlisis y la utilizacin de la misma. Conviene
funcin materna otras dos definiciones: defuncin mater- destacar que los pases donde la informacin es ms esca-
na tarda y defuncin relacionada con el embarazo. sa y deficiente tienden a ser precisamente aquellos donde
La defuncin materna tarda comprende todas las de- la mortalidad materna es ms alta.
funciones por causas obsttricas directas e indirectas pro- El subregistro de defunciones maternas, aun en los
pases desarrollados, se ha estimado en hasta un 39% (23),
' Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Am-
ricas. Edicin de 1990. Washington, D.C., 1990. Publicacin Cientfica 524, vo-
lumen I, pgs. 26-39. O de nacimientos estimados por medio de tcnicas demogrficas.
Mora y Tunes 73

y pasa de 79% en otros de menor desarrollo (4).u Tal si- to, o por complicaciones del embarazo, del parto y del
tuacin se debe no solo a la omisin neta del registro de puerperio (toxemia, hemorragia, infeccin, etc.).
defunciones que tiene lugar en varios pases de la Regin, La inequidad de las condiciones sociales que afectan a
sino tambin a la asignacin y a la codificacin equivoca- la mujer en Amrica Latina y el Caribe agravada por
da de la causa de la defuncin. En el caso de la defuncin el efecto del crecimiento demogrfico, la urbanizacin
materna, con frecuencia se omite la mencin del embara- acelerada, la pobreza urbana y rural, las condiciones des-
zo. A eso se suma la exclusin del grupo de las defuncio- favorables en el empleo, el mayor desgaste por efecto de
nes maternas que se producen despus de los 42 das pos- la doble jornada de trabajo o de la jornada de trabajo do-
teriores al parto. mstico extenuante, la baja escolaridad, la insuficiente
cobertura y calidad de los servicios de salud, en especial
Una forma adicional de estimar el subregistro para aos
los relacionados con la atencin prenatal y el parto, la
relativamente recientes es el "mtodo de la sobrevivencia
frecuente incidencia de embarazos no deseados y la ba-
de hermanas" (22), el cual ha permitido realizar nuevas
ja prevalncia del uso de anticonceptivos condicionan
estimaciones para reas geogrfico-poblacionales determi-
y determinan una prdida anual estimada en ms de un
nadas con resultados que triplican y hasta quintuplican las
milln de aos potenciales de vida afectiva y social de las
tasas de mortalidad materna obtenidas en algunos pases
mujeres de la Regin (1).
de la Regin por medio de los registros de estadsticas vi-
tales. A pesar de dicho subregistro, algunas de las cifras
notificadas por los pases de Amrica Latina y el Caribe en
el ltimo ao con informacin son entre 6 y 120 veces su- Situacin y tendencias de la mortalidad
periores a las registradas en los pases industrializados de materna en la R e g i n de las Amricas
Amrica del Norte (1).
Cabe mencionar, adems, las dificultades de disponi- El anlisis de la informacin sobre las 10 primeras cau-
bilidad y de accesibilidad de la informacin. Por ejem- sas de defuncin de las mujeres en edad de procrear, con-
plo, en una revisin realizada en marzo de 1991 en el tenida en el Sistema de Informacin Tcnica de la OPS,
Sistema de Informacin Tcnica de la OPS, 24 pases ha- revela, como ya se haba anotado, que las defunciones
ban enviado informacin sobre causas de defuncin ma- maternas figuran entre las 10 primeras causas de defun-
terna durante el perodo comprendido entre 1979 y 1988; cin en los 23 pases analizados con datos disponibles en
de estos, solo en 12 pases se dispona de informacin aos recientes. La mortalidad materna integra el grupo
para 1985 o posterior, mientras que se careca de toda de las cinco primeras causas en 11 de estos pases, con-
informacin para cuatro pases. tribuyendo desde 0,5% en el Canad hasta 20,2% en el
Paraguay, al total de defunciones de las mujeres en edad
De los 43 pases y territorios que enviaron datos para la
de procrear (Cuadro 2).
publicacin de Las condiciones de salud en las Amricas,
edicin de 1990 (24), solo 19 notificaron cifras de mor-
talidad materna (1), lo cual puede considerarse como me- Mortalidad materna y necesidades de salud
dida de la importancia relativa que confieren los pases al
registro de esta clase de informacin. Esto permite inferir Las variaciones sustanciales en la magnitud de las tasas
que los valores de las tasas de mortalidad materna deben de mortalidad materna que presentan los pases de Am-
ser interpretados con cautela, especialmente cuando se tra- rica Latina y el Caribe pueden relacionarse, entre otros
ta de comparaciones. Aun as, con fines descriptivos pare- factores, con la calidad de los servicios de salud disponi-
ce importante reconocer la magnitud del fenmeno en la bles para la poblacin femenina en edad de procrear, con
Regin. la disponibilidad de recursos para la prevencin y el trata-
miento oportuno de la morbilidad del embarazo, del par-
to y del puerperio, y con el acceso a servicios de salud do-
Poblacin expuesta al riesgo tados de una capacidad resolutiva adecuada.
Estas variaciones se analizaron para la elaboracin del
La poblacin estimada de mujeres en edad de procrear Plan de Reduccin de la Mortalidad Materna en las Am-
(de 15 a 49 aos de edad) en la Regin de las Amricas ricas (1) utilizando la relacin entre el nivel de la mor-
para 1990 fue de 186 millones. De estas mujeres en ries- talidad materna 12 y el ndice de necesidades de salud pro-
go reproductivo, un poco ms de 15 millones dieron a luz
un hijo vivo en el curso del ao. Se calcula, adems, que 12
En la cuantifcacin del nivel de la mortalidad materna se utiliz la ltima in-
ms de 28 000 de estas mujeres perdieron la vida por abor- formacin conocida en las bases de datos de la OPS y del Programa de Salud Ma-
temoinfantil de la OPS (1991); file preparada con datos obtenidos de la notifica-
11
Bobadilla, J. L., 1989; Vinacur, J. /., 1989; Laurcnti, R., 1988, y Walker, cin directa de los pases, de los estudios de mortalidad materna de la Argentina,
G.J., 1985, encontraron cifras menores en otros estudios, pero no inferiores al Brasil, Colombia, Honduras y Jamaica, y de la Encuesta de Demografa y Salud de
40%. Bolvia.
74 Mortalidad, materna

Cuadro 2. Total de defunciones de mujeres de 15 a 49 aos y total de


defunciones por complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio
(630676) en pases de la Regin de las Amricas, ltimo ao disponible.
Total de
defunciones de Por
Ao Pas mujeres 1549 complicaciones Porcentaje
1986 Argentina 7 409 369 5,0
1986 Brasil 41685 1814 4,4
1988 Canad 3 994 18 0,5
1984 Colombia 7 965 642 8,1
1988 Costa Rica 489 15 3,1
1988 Cuba 3 143 73 2,3
1987 Chile 2 607 135 5,2
1987 Ecuador 3 088 355 11,5
1984 El Salvador 1626 99 6,1
1987 Estados Unidos 49 874 251 0,5
1984 Guatemala 3 888 236 6,1
1984 Guyana 268 16 6,0
1982 Honduras 1 145 149 13,0
1984 Jamaica 444 14 3,2
1986 Mxico 21 177 1681 7,9
1987 Panam 442 22 5,0
1986 Paraguay 692 140 20,2
1983 Per 5 333 611 11,5
1987 Puerto Rico 732 11 1,5
1985 Repblica Dominicana 1 568 106 6,8
1986 Trinidad y Tabago 366 18 4,9
1987 Uruguay 629 15 2,4
1987 Venezuela 4 345 251 5,8

Estimados segn datos del Sistema de Informacin Tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud que
se publican en Las condiciones Ac salud en las Amricas. E dicin de 1990 (24).

puesto por la OPS en 1988. 13 De acuerdo con estas dos 3,3 Mxico (1). De la misma manera, en el Per 65% de
grandes variables, el Plan clasific a los pases en cuatro gru la poblacin viva en condiciones de pobreza, mientras
pos (Cuadro 3). que en los Estados Unidos este grupo era de 13%; la ta
En cada uno de los grupos, los pases mostraron una s sa de alfabetizacin y los otros indicadores mostraron un
lida consistencia interna entre los diferentes indicadores comportamiento similar.
analizados: la tasa global de fecundidad, el porcentaje de Si bien todava no se dispone de anlisis que expliquen
poblacin urbana, la proporcin porcentual de poblacin las relaciones del nivel de mortalidad materna en los pa
en condiciones de pobreza, la tasa de alfabetizacin feme ses y cada una de las diferentes variables socioeconmicas,
nina y la magnitud, tendencia y estructura de la mortali culturales y de servicios de salud, se pudo observar en los
dad materna. Adems pusieron de manifiesto diferencias cuatro grupos una relacin inversa entre las tasas de mor
importantes entre grupos, como lo muestran los datos del talidad materna y los indicadores de cobertura prenatal y
Cuadro 4. del parto, y de prevalncia del uso de anticonceptivos (va
Los dos grupos de pases extremos 14 exhibieron marca se el Cuadro 4). Se establecieron, adems, correlaciones
das divergencias entre los diferentes indicadores. La tasa negativas entre la tasa de mortalidad materna, por un la
global de fecundidad que en el Canad se estima en 1,7 do, y el uso de anticonceptivos y la atencin profesional
hijos por mujer, en Bolivia, en el mismo ao, fue de 5,9, del parto, por el otro (25).
mientras que los pases de los otros dos grupos mostra
Otro enfoque para medir las relaciones de la mortalidad
ron valores intermedios, por ejemplo, 2,9 la Argentina y
materna con la calidad de los servicios de salud y su acce
13
Este ndice fue elaborado por el Programa de Desarrollo de Servicios de Salud
sibilidad geogrfica y cultural lo dan los estudios que con
de la OPS utilizando para ello indicadores sociodemogrficos (tasa de crecimien sideran el rasgo realzado al comienzo de este trabajo: el
to, % de poblacin menor de 15 aos, % de poblacin de 60 aos y ms, tasa de
fecundidad, % de poblacin mayor de 15 aos alfabetizada); estado de salud (es
del carcter evitable o prevenible de las defunciones ma
peranza de vida al nacer, tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad en nios ternas. Por ejemplo, en un estudio reciente realizado en
de 1 a 4 aos, % de nacimientos con bajo peso al nacer); cobertura de servicios {%
de nios menores de 1 ao totalmente inmunizados contra difteria, tos ferina, t
Mxico, Bobadilla et al. (26) analizaron 240 defunciones
tanos y poliomielitis, nmero de egresos hospitalarios por 100 habitantes, nme maternas y concluyeron que 85% de ellas eran potencial
ro de camas por 1000 habitantes); recursos humanos (mdicos, dentistas, enfer
meras y auxiliares de enfermera por 10 000 habitantes), y econmicos (PIB en mente prevenibles. Suponiendo que tal prevencin hubie
dlares estadounidenses, gasto total en salud como % del PIB, % del presupuesto ra tenido lugar, la tasa estimada de mortalidad materna de
total de salud correspondiente al Gobierno Central).
14
El Canad y los Estados Unidos por una parte y Bolivia, Ecuador, Guatemala,
114 por 100 000 nacidos vivos registrada por el estudio se
Hait, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Per y Repblica Dominicana por la otra. hubiera reducido 6,7 veces. El mismo estudio estableci
Mora y Tunes 75

Cuadro 3. ndice de necesidades de salud y mortalidad materna en pases seleccionados de la Regin


de las Amricas.a
Mortalidad materna b
(tasa por 100 000 nacidos vivos)

ndice de
Baja Media Alta Muy Alta
necesidades de
salud' Menos de 20 20-49 50-149 150 o ms
Bajo Canad (4,0) Cuba (26)"
(2,79 a 1,29) Estados
Unidos (6,6)'
Medio Bahamas (21) Argentina (91) '
(0,83 a 0,5) Costa Rica (26) Suriname (88)
Chile (41) Trinidad y Tabago (80)
Panam (49)
Uruguay (26)
Alto Brasil (140) Ecuador (160)
(-0,09 a 0,83) Colombia (100) Per (303)
Guyana (80)
Jamaica (115)
Mxico (82)
Venezuela (60)
Muy alto El Salvador (148) Bolivia (332)
h
(-0,90 a-1,99) Guatemala (240) Hait (230)
Nicaragua (159) Honduras (221)
Repblica Paraguay (270)
Dominicana (100)

' Excluye algunos pases y territorios del Caribe Oriental: Anguila, Antigua, Dominica, Grenada, Montserrat, San Kitts y Nevis, Santa Luca y San Vicente
e Islas Vrgenes Britnicas, que no informan defunciones maternas o informan cifras pequeas del orden de la unidad.
b
Datos de referencias tomados de las bibliografias de la Base de Datos OPS-HPM.
^ Organizacin Panamericana de la Salud. Los servicios de salud en las Amcas. Anlisis de indicadores bsicos. Washington, D.C., Cuaderno Tcnico 14,1988.
d
Cuba se incluye en este cuadro bajo el supuesto de que su ndice de necesidades de salud es bajo.
' Informacin de la Divisin de Salud Reproductiva de los CDC, mayo de 1992.
' Se us la tasa ajustada encontrada para Buenos Aires (Vinacur, J. y Cuman, G. Secretara de Salud, Direccin de Estadsticas de Salud, Serie 8, No. 13,
Ministerio de Salud y Accin Social, Buenos Aires, Argentina, 1992).
8
Encuesta de Fecundidad y Salud.
h
Informacin obtenida de los resultados parciales de la investigacin nacional de mortalidad materna presentados en la Conferencia de Maternidad sin
Riesgo, Ciudad de Guatemala, 1992.

que 70% de las defunciones se hubieran evitado si la cali- Si se analizan series cronolgicas ms extensas se pueden
dad de la atencin mdica e institucional hubiera sido la observar diferencias en la velocidad del descenso en algu-
adecuada. A su vez, los patrones de conducta de la mujer nos pases. En un estudio sobre el comportamiento de la
o su familia, en este ejemplo particular, estuvieron relacio- mortalidad materna durante 30 aos en Costa Rica se iden-
nados con la cadena de hechos que produjo el 22% del to- tificaron tres tendencias diferentes en la evolucin decre-
tal de las defunciones maternas prevenibles. ciente de la mortalidad materna (14). La primera, corres-
pondiente al perodo 1957-1969, mostr un promedio de
Tendencias de la mortalidad materna descenso anual de 2,3%. La segunda, producida en el lap-
so 1970-1980, present una disminucin promedio ms
Manteniendo la reserva en cuanto a la calidad de los da- acelerada, de 6,9% anual. La tercera, registrada en el pero-
tos, podra decirse que durante el perodo 1970-1988 se do 1981-1986, dio lugar a una variacin anual promedio
registr un descenso de la mortalidad materna en 25 de solo 0,1%. Los autores de esta investigacin concluyen
pases y territorios de las Amricas, descenso que vari de acertadamente que el perodo de descenso acelerado co-
22% en Belice a 88% en las Bahamas.15 Merecen destacar- rrespondi al de la universalizacin del seguro social, el au-
se en esta serie los descensos superiores al 60% en las Ba- mento de la cobertura de la atencin institucional del par-
hamas, Barbados, Canad, Costa Rica, Cuba, Chile y Uru- to y una creciente cultura sanitaria de la poblacin.
guay, pases que adems cuentan con una mejor calidad e
integridad de la informacin. De los pases con mortalidad
materna alta o muy alta solo uno, el Paraguay, notific una Influencia de los factores sociales, culturales,
disminucin de sus tasas superior a 80%; este descenso tu- geogrficos e individuales e n las diferenciales d e
vo un rango de 23% en el Ecuador y 43% en Mxico. la mortalidad materna
15
Se registraron aumentos en seis pases: El Salvador, Guyana, Jamaica, Nicara- En los ltimos aos, en Amrica Latina y el Caribe se ha
gua, Per y Suriname; en 12 pases ms no se dispona de informacin para los tres
aos del anlisis (Laurenti, 1992). iniciado un reducido nmero de estudios que se propo-
76 Mortalidad materna

Cuadro 4. Indicadores relacionados con la salud materna en pases de la Regin de las Amricas, circa
1985-1988.
Mortalidad Cobertura de servicios (%)
materna
% % %
Grupo de Fecundidad de Alfabc- Poblacin Uso de Atencin Atencin
(100 000 nacidos
pases vivos)' global b pobreza1" tizacin b urbana' anticonceptivos c prenatal" del parto'
Grupo 1
Bolivia 332 5,9 78 51 30 50 38
Ecuador 160 4,1 53 86 56 44 53 56
El Salvador 148 4,7 26 73 44 47 34 50
Guatemala 104 5,6 34 55 39 23 34 22
Hait 230 4.9 73 53 28 10 20
Honduras 117 5,2 51 74 44 35 66 26
Nicaragua 103 5,3 20 60 27 92 73
Paraguay 270 4,5 35 90 47 45 22
Per 303 3,8 65 86 70 46 61 49
Repblica D o m i n i c a n a 100 3,5 44 84 60 50 52 52

Grupo 2
Brasil 140 3,3 82 75 66 70 70
Colombia 100 3 51 87 40 66 76 75
Guyana 60 35 31 33 90
Jamaica 115 2^5 40 99 52 51 95 82
Mxico 82 3,3 88 73 53 62 77
Venezuela 58,7 3,6 94 90 49 31 97

Grupo 3
Argentina 69 2,9 96 86 93
Bahamas 21
C o s t a Rica 26 3,1 14 93 47 70 90 93
Cuba 26,1 1,9 94 75 98 100
Chile 48 2,7 16 94 86 43 98
Panam 60 3 26 88 53 58 89 96
Suriname 48
Trinidad y Tabago 80 2,8 20 69 53
Uruguay 26 2,4 11 97 85 96

Grupo 4
Canad 4 1,7 77 73
Estados Unidos 9,6 1,8 13d 99 75 74

Fuentes:
' Organizacin Panamericana de la Salud. Plan Regional para la Reduccin de la Mortalidad Materna en las Amricas, 1990.
b
UNICEF. The State of the World's Children, 1992.
c
1990 World Population Data Sheet of the Population Reference Bureau, Inc.
d
US Bureau of the Census. Current Population Reports, Poverty by Family, Sex and Race 1988.
...Informacin no disponible.

nen detectar las diferencias de magnitud de la mortalidad tras que en Cienfuegos lleg a 63,4 por 100 000 nacidos
materna en funcin de ciertos factores sociales que inci- vivos.16 En Guatemala, en Alta Verapaz se encontr una
den sobre ella. Diversas variables, tales como lugar de re- tasa de mortalidad materna de 214,2 por 100 000 naci-
sidencia habitual y condicin socioeconmica, entre otras, dos vivos y en Progreso, una de 53,8 por 100000 naci-
se han utilizado para valorar estas diferencias. Las siguien- dos vivos (3). En Honduras, la tasa de mortalidad mater-
tes observaciones provienen de esos estudios y se refieren na vari de 878 por 100 0 0 0 nacidos vivos en el
a los efectos de variables socioeconmicas, tales como ni- departamento de Gracias a Dios y 116 por 100 000 naci-
vel de desarrollo y grupo tnico; se discuten, tambin, los dos vivos en el departamento de las Islas de Baha (4). En
efectos de la edad y de la paridad. el Ecuador, un estudio que abarc el perodo 1979-1986
Es posible constatar diferencias de magnitud de la mor- demostr diferencias entre Pichincha, con una tasa de mor-
talidad materna relacionadas con variaciones en el nivel de talidad materna de 116,1 por 100 000 nacimientos, y Za-
desarrollo y de salud de las divisiones territoriales o pol- mora Chinchipe, cuya mortalidad materna lleg a 222,5
tico-administrativas de los pases. As lo demuestran los por 100 000 nacimientos (5).
datos de Cuba, Ecuador, Guatemala y Honduras. En Cu-
ba, en 1988 la tasa de mortalidad materna en la ciudad de 16
Cuba, Ministerio de Salud Pblica. Informe anual 1988, datos estadsticos.
La Habana fue de 18,5 por 100 000 nacidos vivos, mien- Datos provisionales. La Habana, 1989, pg. 55.
Mora y Tunes 77

Cuadro 5. Mortalidad materna estimada y riesgo de Figura 2. Mortalidad materna por grupos de edad en
mortalidad materna en tres reas deprimidas de Amrica pases seleccionados de la Regin de las Amricas, 1985
Latina, circa 1980. (escala semilogartmica).
Tasa de mortalidad Riesgo de
materna por 100 000 mortalidad
rea nacidos vivos materna
Lima, Per 262 1 de cada 98
Cautn, Chile 414 1 de cada 53 55
Abaroa, Bolivia 1379 1 de cada 10

Fuente: CELADE, 1990. o v// /vw


100, S/ <//
< >v .y^j^yC/y
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O 1 v. ^y^ / ^^ / S
En algunas zonas deprimidas urbanas y rurales que ca o ^ Tfc^ jir y /
recen de servicios de salud adecuados se estim por encues o - \ ^^--7^ ^--^^^
O f i \ / y ^ ^ ^ S ^
ta (9) la probabilidad de mortalidad materna, y para algunos
aos iniciales de la dcada de 1980 se encontraron cifras Q- - ^^7
muy superiores a las obtenidas de los registros de estads <
ticas vitales, las cuales podran constituir, adems, un pro <
t-
bable estimador de lo que ocurre entre los 35 millones de
10
mujeres en edad de procrear que habitan las zonas depri j T . . . . .
midas de Amrica Latina y el Caribe (Cuadro 5). 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
En algunos pases se ha comprobado un diferente ries GRUPOS DE EDAD (AOS)
go de mortalidad materna segn la raza. E n la ciudad de D Argentina Brasil + Cuba A Ecuador Mxico
Nueva York, Estados Unidos, Syverson et al. (27) encon
traron que en el quinquenio 19801984 el riesgo de mor Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcc
talidad materna de las mujeres de raza negra haba sido nica. Poblaciones y tasa de fecundidad de CKI.ADK.
4,2 veces mayor que el de las de raza blanca, mientras que
el de las mujeres de otras razas duplicaba al de aquellas.
Aun controlando los valores por edad, el indicador resul
t 3,4 y 12,6 veces mayor, respectivamente, en las muje cluso negativa en los pases con mejores condiciones de
res de raza negra de los dos grupos de edad extremos. E n vida y de salud, posiblemente por la mejora de la atencin
Guatemala, la tasa de mortalidad materna ms baja para materna.
la poblacin indgena fue 1,6 veces mayor que la de la po En una serie analizada por el Instituto Mexicano del Se
blacin no indgena (3). Tales distribuciones demuestran guro Social para el perodo 19821984, el exceso de mor
el grado de inequidad y marginacin que afecta a estos talidad en las menores de 20 aos, en comparacin con el
grupos de poblacin. grupo de 20 a 24 aos de edad, fue de 13 por 100 000
El efecto de la edad sobre la mortalidad materna ha si nacidos vivos, y de 106 por 100 000 nacidos vivos para el
do bien documentado. Los pases que tienen tasas altas de grupo de 35 aos y ms. E sta diferencia fue negativa pa
mortalidad materna presentan una curva en U o en J, con ra las menores de 20 aos en el perodo 19871989, 8,2
la mayor magnitud de la mortalidad materna en los extre defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos (6).
mos de la vida reproductiva. E n la Figura 2 se mide esta Existe tambin exceso de mortalidad por efecto de la pa
relacin con los datos disponibles (28) para la Argentina, ridad, y aparece una curva en J, es decir, que la menor
Brasil, Cuba, E cuador y Mxico. E s evidente el aumento mortalidad se verifica en relacin con el segundo y el ter
de la tasa de mortalidad materna con el envejecimiento. cer hijo (30). Otros autores han documentado datos se
El riesgo de muerte en el grupo de mujeres mayores de mejantes (4, 27). Asimismo se ha encontrado una relacin
35 aos es siempre mayor, tanto en los pases o regiones inversa entre la mortalidad materna y el espaciamiento en
con bajas tasas de mortalidad materna como en los que tre los embarazos.
presentan tasas ms altas. En los Estados Unidos, la mor
talidad materna de este grupo de edad cuadruplic la del
grupo de 20 a 34 aos de edad (29). E n Honduras, la ta Estructura de la mortalidad materna por causas
sa se duplic en las madres mayores de 35 aos de edad
(4). Algo similar ocurri con las madres del grupo de 15 Las causas de la mortalidad materna pueden clasificarse
a 19 aos de edad, en comparacin con las del tramo de en obsttricas directas e indirectas. Las directas son las re
edad siguiente. E sta diferencia desapareci y se hizo in lacionadas con complicaciones del embarazo, del parto y
78 Mortalidad materna

Cuadro 6. Porcentaje de causas de mortalidad materna en pases seleccionados de la Regin


de las Amricas,.circa 1987.
Hemorragias
del Residual
embarazo, (642.0-
del parto y Toxemias Complicaciones 642.3, Obsttricas
Aborto del puerperio (642.4- del puerperio 644-646, indirectas
Pas Ao (630-639) (640,641) 642.9, 643) (670-676) 651-665) (647-648)
Argentina 1986 35 14 16 14 19 2
Brasil 1986 13 16 29 16 19 7
Canad 1988 5 17 28 44 6 0
Colombia 1984 23 17 20 9 30 1
Costa Rica 1988 7 27 27 13 27 0
Cuba 1988 22 3 8 16 17 33
Chile 1987 35 8 12 24 16 5
Ecuador 1988 7 25 25 7 34 2
El Salvador 1984 7 7 5 8 72 \
Estados Unidos 1987 18 13 14 33 16 6
Guatemala 1984 17 2 10 15 53 3
Guyana 1984 29 41 18 6 6 0
Honduras 1982 6 3 1 1 89 0
Jamaica 1984 64 7 21 0 7 0
Mxico 1986 9 25 20 9 36 1
Panam 1987 23 5 18 0 50 4
Paraguay 1986 14 31 18 17 16 4
Per 1983 11 33 8 14 33 1
Puerto Rico 1987 0 9 27 45 18 0
Repblica
Dominicana 1985 17 16 25 0 33 9
Trinidad y Tabago 1987 31 8 38 8 15 0
Uruguay 1988 5 9 10 38 38 0
Venezuela 1987 19 17 26 12 18 8
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1992.

del puerperio, incluidas las complicaciones del aborto, y por aborto. Pese al subregistro en la determinacin del
contribuyen con una proporcin mayor de 90% del total aborto como causa de defuncin, segn cifras oficiales re-
de las defunciones maternas, con excepcin de Cuba (Cua- cientes el aborto aparece como la primera causa de mor-
dro 6). Las indirectas se refieren a enfermedades previas talidad materna en 7 de los 23 pases analizados, y ocupa
al embarazo pero que se agravan con el embarazo mismo el segundo lugar en otros seis. De acuerdo con estas mis-
o el parto. mas cifras, las defunciones por aborto constituiran entre
Se puede suponer que el subregistro que afecta la cali- 5% (Canad y Uruguay) y 35% (Argentina y Chile) del to-
dad de los datos de mortalidad materna debe ser mayor tal de las defunciones maternas. Esta contribucin pro-
para las causas indirectas, principalmente porque en el cer- porcional a la mortalidad materna durante los cinco o ms
tificado de defuncin no se registra la condicin gravdi- aos notificados oficialmente por algunos pases en el pe-
co-puerperal de la mujer. La contribucin proporcional rodo 1979-1987 no indic grandes cambios.
de los distintos tipos de causas vara sensiblemente entre Las disminuciones observadas en las tasas de mortalidad
los pases de la Regin. 17 materna por aborto son ms marcadas en los pases don-
de esta no es la primera causa de mortalidad materna. Aun
Mortalidad materna por causas obsttricas directas con estos descensos, las tasas se mantienen altas y se rela-
cionan con el acceso de las mujeres en edad de procrear a
Aborto. La incidencia de aborto inducido en los pases mtodos anticonceptivos modernos.
de Amrica Latina y el Caribe no es bien conocida debi- Tomando como base la mortalidad por esta causa en el
do a sus caractersticas de ilegalidad en la mayora de ellos. Canad, los datos del Cuadro 7 muestran un exceso de la
Esto tambin es vlido para el registro de la mortalidad mortalidad por aborto en la mayora de los pases que va-
ra entre 2 y 20 por 100 000 nacidos vivos. Costa Rica es
17
Para el anlisis se utilizaron los datos del ltimo ao notificado al Sistema de la excepcin, probablemente debido a la alta prevalncia
Informacin Tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud por 20 pases de uso de anticonceptivos (70% en mujeres en edad d
(Argentina, Brasil, Canad, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Estados Unidos de Am-
rica, Guatemala, Guyana, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay, Per, Puerto Rico, procrear y en unin). La reduccin de la mortalidad por
Repblica Dominicana, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela). esta causa est ligada a la disponibilidad y el uso de anti-
Mora, y Tunes 79

Cuadro 7. Causas de mortalidad materna en pases seleccionados de la Regin de las Amricas, tasas por
100 000 nacidos vivos, ltimo ao disponible.

Hemorragias Residual
del embarazo, Toxemias (642.0-
del parto y (642.4- Complicaciones 642.3, Obsttricas
Abono del puerperio 642.9, del puerperio 644-646, indirectas
Pas Ao (630-639) (640,641) 643) (670-676) 651-665) (647-648)
Argentina 1986 20 8 9 8 11 1
Brasil 1986 6 8 13 8 9 3
Canad 1988 0 1 1 2 0 0
Colombia 1986 18 0 0 0 0 0
Costa Rica 1988 1 5 5 3 5 0
Cuba 1988 9 1 3 7 7 14
Chile 1987 16 4 6 11 7 2
Ecuador 1988 8 27 27 8 37 2
El Salvador 1984 4 4 3 5 42 1
Estados Unidos 1987 1 1 1 2 1 0
Guatemala 1984 12 1 7 11 38 2
Honduras 1983 4 0 0 0 0 1
Mxico 1986 7 19 15 7 28 1
Panam 1987 9 2 7 0 19 2
Paraguay 1986 15 34 20 19 18 5
Per 1983 10 30 8 13 30 0
Repblica Dominicana 1985 9 9 14 0 18 5
Uruguay 1988 2 4 4 15 15 0
Venezuela 1987 10 9 14 7 10 4
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica.

conceptivos modernos, a la calidad de los servicios donde dor, dadas las mencionadas connotaciones de ilegalidad
estos se ofrecen, y a la disponibilidad de servicios adecua- que tiene el aborto inducido. Es indispensable, por lo
dos para el tratamiento del aborto incompleto y de sus tanto, prestar mayor atencin a esta tragedia, recono-
complicaciones, la hemorragia y la infeccin. ciendo cientficamente las estrategias ms idneas para
Con datos de la Encuesta Mundial de Fecundidad para la prevencin de estas muertes inaceptables. Entre estas
ocho pases, Maine (31) estim que en Amrica Latina y cabe mencionar, en primer lugar, la puesta a disposicin
el Caribe se puede prevenir un 33% de las defunciones ma- de toda la poblacin, sin discriminacin por edad, sexo,
ternas evitando los embarazos no deseados. El anlisis pre- estado civil o capacidad adquisitiva financiera, de medios
liminar de los datos de las encuestas de demografa y sa- anticonceptivos idneos en funcin de las necesidades
lud realizadas en la ltima dcada en Amrica Latina seal del individuo o de la pareja. Pero adems, considerando
una gran proporcin de embarazos no deseados entre las no solo que existe cierta proporcin de fracasos en el uso
mujeres entrevistadas que tuvieron un hijo durante el ao de todos los mtodos anticonceptivos, sino tambin que
previo, cifra que oscil entre 13% para Guatemala y 40% las restricciones econmicas y sociales para su utilizacin
para Bolivia (32); esto pese a que ms del 90% de las mu- (muchas veces impuestas por las normas vigentes en los
jeres de este grupo, casadas o en unin libre, conocan al- servicios de salud) inciden al menos en cierta disconti-
gn mtodo anticonceptivo (33). nuidad del uso de estos mtodos, es imprescindible pro-
Por otra parte, y segn los resultados de estas encues- nunciarse definitivamente acerca de la respuesta que los
tas, en los pases de baja fecundidad en los cuales el nivel servicios de salud deben otorgar a las mujeres en edad
educativo es alto, el aborto pareciera estar incorporado a de procrear que no desean nuevos embarazos.
la conducta reproductiva de la poblacin como mtodo Toxemias. Las toxemias representan la primera causa
de control de la fecundidad. Dado que se supone que en de mortalidad materna en 6 de los 23 pases analizados de
esos pases la prevalncia del uso de anticonceptivos es ele- la Regin, y la segunda, en nueve ms. En 1985, 29% de
vada, es posible sugerir como hiptesis la utilizacin del las defunciones maternas en el Brasil y 25% en el Ecuador
aborto inducido en los casos de fracaso de los mtodos de se produjeron por esta causa (vase el Cuadro 6). En el
control de la fecundidad. Brasil, Costa Rica, Ecuador, Repblica Dominicana, Tri-
En los dems pases, el hecho de que el aborto no fi- nidad y Tabago y Venezuela esta causa ocup el primer
gure como la primera causa de mortalidad materna no lugar el ltimo ao notificado. Las diferencias del indica-
indica que su incidencia sea pequea, ya que en la ma- dor entre pases son notables: la mortalidad materna por
yora de ellos no se conoce el valor real de este indica- esta causa es nueve veces mayor en el Ecuador que en Cu-
80 Mortalidad materna

ba (vase el Cuadro 7). Esto hace suponer que existen di- nes del puerperio es, como ya se seal, el exceso de in-
ferencias sustanciales en la calidad y en la cobertura de la tervencin mdica durante el parto y, en particular, la prc-
atencin prenatal y del parto. tica indiscriminada de la cesrea, al punto de que hoy se
Hasta ahora no existen predictores seguros para pronos- puede hablar, sin riesgo de error, de una mortalidad ma-
ticar la enfermedad hipertensiva del embarazo. Pero du- terna por cesrea. El abuso de la cesrea se transforma en
rante su transcurso, en una alta proporcin de los casos es un problema adicional (34, 35), ya que existen evidencias
posible pronosticarla con una prueba simple que mide el de que el riesgo relativo de mortalidad materna es hasta
cambio de la presin arterial en dos posiciones diferen- 12 veces superior en el parto por cesrea, en relacin con
tes. 18 De all la importancia de una buena atencin tanto el parto vaginal (36).
prenatal como durante el parto y el posparto inmediato,
En Amrica Latina y el Caribe no existe informacin es-
para su control.
pecfica sobre la mortalidad por cesrea. Un estudio rea-
Hemorragia. Las hemorragias del embarazo, del parto lizado en los Estados Unidos (23) demostr una tenden-
y del puerperio ocupan el primer lugar como causas de cia ligeramente ascendente de la mortalidad materna por
mortalidad materna en cinco pases y el segundo en otros esta causa, frente a la disminucin del resto de las causas.
dos pases. En el Ecuador y Mxico, el 25% de las defun- Otros estudios estiman el riesgo relativo de mortalidad
ciones maternas se debe a esta causa (vase el Cuadro 6). materna por cesrea en cifras que fluctan entre 2 y 26 ve-
El Ecuador y el Per presentan tasas de 27 a 30 veces su-
ces, en comparacin con el parto vaginal (37).
periores a las del Canad y Cuba (vase el Cuadro 7), lo
En pases como el Brasil, donde la proporcin de par-
que refleja la disponibilidad y la oportunidad de la utiliza-
to por cesrea es muy alta, 35% en las zonas urbanas y
cin de la transfiasin de sangre en los establecimientos
21% en las rurales (38), esta debe ser una causa impor-
del primer nivel de envo, as como otras caractersticas de
tante en la configuracin de la alta tasa de mortalidad ma-
la calidad y del acceso a los servicios de salud. Un indica-
terna que se presenta. En otros pases, el fenmeno pue-
dor de esta situacin es la proporcin de partos atendidos
de ser similar si se considera que entre 17 y 29,4% de los
en hospitales o por personal profesional, que en Costa Ri-
partos hospitalarios terminan en cesrea (36). Observa-
ca supera el 99%, mientras que en el Ecuador es de 52,5%
ciones parecidas se podran hacer en relacin con ciertos
y en el Per, de 49,5%.
segmentos de la poblacin femenina en edad de procrear
La contribucin de la hemorragia a la mortalidad ma-
terna refleja, adems de la calidad de los servicios de sa- de algunos pases que exhiben proporciones de partos por
lud, la falta del traslado oportuno de la mujer, por el tiem- cesrea an mayores. En un estudio de la calidad del re-
po tan breve que existe entre el comienzo y la defuncin gistro de las defunciones maternas realizado recientemen-
(segn algunos autores, menos de dos horas) (32). A es- te en la Argentina (39) se encontr que en Buenos Aires
to se agrega la inexistencia de medidas relativamente sim- la mayor parte de las defunciones, especialmente las no
ples para el tratamiento de la hemorragia, que pueden apli- registradas, haban tenido lugar en clnicas privadas. En
carse en los servicios de salud de menor capacidad resolutiva Chile, a su vez, si bien no hay datos acerca de la influen-
de las zonas rurales. cia del exceso de cesreas en la mortalidad materna, sis-
Complicaciones del puerperio. El grupo de las com- temticamente se constata que la proporcin de partos
plicaciones del puerperio constituye un conjunto de cau- por cesrea entre las beneficiarias de los seguros privados
sas de mortalidad materna cuya interpretacin se remite de salud, en el quinquenio 1986-1990 super al 50% de
habitualmente a la cobertura y a la calidad de los servicios los mismos (40).
de atencin del parto y de vigilancia del perodo puerpe-
ral. En cinco pases (Canad, El Salvador, Estados Uni- Mortalidad materna por causas obsttricas indirectas
dos, Puerto Rico y Uruguay) fue la primera causa, mien-
tras que en cuatro (Brasil, Chile, Guatemala y Per) figur Las defunciones maternas por causas obsttricas indirec-
en el segundo lugar. De los cinco pases donde esta causa tas son las ms afectadas por el subregistro; cualquier en-
ocup el primer lugar, la contribucin proporcional del fermedad que agrava el embarazo y conduce a una defuncin
Canad no tuvo cambios durante el perodo 1977-1988, materna tiene mayor probabilidad de que no se registre
en contraste con Puerto Rico y el Uruguay, donde se ob- como tal. Por eso, la aparicin de una contribucin crecien-
servaron aumentos de 22 y 23%, respectivamente. 19 te del nmero de defunciones maternas por este grupo de
Uno de los factores que contribuyen al mantenimiento causas podra considerarse como un indicador de la mejo-
de elevadas tasas de mortalidad materna por complicacio- ra de la calidad de la notificacin de estas defunciones, co-
mo ocurri en Cuba al comienzo de los aos ochenta.
18
Esta prueba mide el aumento de la presin arterial cuando la mujer cambia su En todo caso, la reduccin de las defunciones maternas
posicin acostada.
19
por causas obsttricas indirectas depende en gran medida
Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica, 1992.
de la prevencin de los embarazos deletreos para la salud
Mora y Tunes 81

de la mujer, y del acceso de las mujeres embarazadas que estandarizado por el Centro Latinoamericano de Perina-
presentan este tipo de embarazos a una atencin idnea. tologa y Desarrollo Humano (CLAP), 20 entre las cinco
primeras causas de morbilidad del perodo prenatal regis-
tradas alternaron la ruptura prematura de membranas, la
LA M O R B I L I D A D M A T E R N A infeccin urinaria, la amenaza de parto prematuro, la pree-
clampsia y la hipertensin inducida por el embarazo
En Amrica Latina y el Caribe existe poca informacin (Schwarcz, R , CLAP, comunicacin personal, 1991). En
sobre la morbilidad materna a nivel poblacional. Los da- este estudio, la infeccin urinaria ocup el primer lugar en
tos disponibles se basan en registros de consultas y egre- las instituciones de la Argentina (rea suburbana) y de
sos hospitalarios, con las limitaciones de comparabilidad Ecuador; la ruptura prematura de membranas fue predo-
y de positivos falsos que esto implica. Measham y Rochat minante en las instituciones de la Argentina (rea metro-
(41) estimaron una relacin de 10 a 15 episodios mrbi- politana), el Brasil y Chile; la amenaza de parto prematu-
dos de cierta gravedad por defuncin materna. De acuer- ro y la preeclampsia se encontraron tambin entre las cinco
do con este estimador se pudo calcular que tendran lugar primeras causas de morbilidad en todos los pases.
de 280 000 a 420 000 episodios de enfermedad grave No existen elementos de juicio para afirmar que la pre-
anuales entre los aproximadamente 12 millones de muje- valncia de estas condiciones en la poblacin general sea
res que dan a luz cada ao en la Regin. similar, pero se considera que en esta serie el aborto y la
hemorragia tienen una menor representacin porque en
su mayor parte se tratan como emergencias mdico-qui-
rrgicas o no se busca ninguna atencin. En el caso del
Morbilidad materna hospitalaria
aborto, para Amrica Latina se estima una tasa de 65 abor-
tos por 1000 mujeres en edad de procrear, y esta es an
En los Estados Unidos, en 1987 se produjeron 860 000 mayor en las zonas urbanas (43), lo cual supondra una
hospitalizaciones relacionadas con el embarazo y no aso- proporcin de por lo menos un aborto por cada dos o tres
ciadas con el parto, lo cual equivale a un episodio de en- partos. De ah que se trate de un grave problema de mor-
fermedad que requiri hospitalizacin por cada cinco em- bilidad de las mujeres en edad de procrear, que afecta al
barazos. De estas mujeres, 27% fueron hospitalizadas por conjunto de la sociedad y cuya solucin requerir de pron-
trabajo de parto prematuro, 9% por aborto espontneo, tas medidas para mejorar los programas tanto de preven-
8% por infeccin genitourinaria, 8% por hemorragia en la cin como de atencin de sus complicaciones.
primera mitad del embarazo, 6% por vmito, 7% por hi-
pertensin inducida por el embarazo, 5% por diabetes me-
llitus y 4% por aborto fallido (37).
Morbilidad din-ante el parto y el posparto
En 1989, un estudio realizado por el Instituto Mexica-
no del Seguro Social encontr que de 740 000 egresos Resulta difcil estimar el volumen de la morbilidad del
hospitalarios, 80,5% se relacion con el parto y 19,5% co- parto y del puerperio, salvo mediante la informacin ob-
rrespondi a diferentes episodios de morbilidad durante tenida de los registros hospitalarios, lo cual es vlido en
el embarazo. Esto significara que por cada cuatro partos los pases donde existe una alta proporcin de atencin
se registra una hospitalizacin por complicaciones del em- institucional del parto y de vigilancia del puerperio.
barazo, con la siguiente distribucin: abortos, 44,2%; otras Como ya se seal, uno de los fenmenos que est ad-
complicaciones del embarazo, 30,6%; hemorragias, 13,7%, quiriendo proporciones graves en la Regin es el exceso
y toxemias, 11,5% (42). de partos por cesrea. En el estudio en colaboracin del
Si se aplica la relacin parto-complicaciones del emba- CLAP, ya mencionado, que abarc 16 pases (Argentina,
razo de estas dos series a la cifra estimada de 12 millones Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecua-
de nacimientos en Amrica Latina y el Caribe, se podra dor, El Salvador, Honduras, Mxico, Nicaragua, Per, Re-
suponer que el nmero probable de hospitalizaciones ne- pblica Dominicana, Uruguay y Venezuela), se constat
cesarias durante el embarazo oscilara entre 2,4 y 3 millo- que ms de la mitad de los 176 hospitales estudiados ex-
nes, es decir, sera de seis a siete veces mayor que las cifras hibi una proporcin de partos por cesrea de 17 a 29,4%
estimadas por Measham y Rochat. en el perodo 1981-1985. Segn la misma investigacin,
la cesrea aumenta la mortalidad materna 12 veces, la mor-
bilidad materna de 7 a 20 veces y la estancia hospitalaria
Morbilidad durante el perodo prenatal dos veces, aumentando en consecuencia el costo de la aten-
cin del parto.
De acuerdo con la informacin obtenida en varios pa-
ses de la Regin mediante un instrumento de recoleccin Historia Clnica Perinatal Simplificada, CLAP.OPS, 1990.
82 Mortalidad materna

SERVICIOS PAEA LA SALUD MATERNA Calidad de los servicios

A pesar de los avances observados, la cobertura y la ca- La deficiente cobertura y la escasa calidad de los servi-
lidad de los servicios de atencin prenatal y del parto, as cios de atencin materna no logran satisfacer las necesida-
como los de regulacin de la fecundidad, son an inade- des de salud de la poblacin en cuestin. Una evaluacin
cuados en un gran nmero de pases. de la eficiencia de los servicios de atencin maternoinfan-
til realizada entre 1985-1989 en 15 pases de la Regin
mostr que tanto los servicios de atencin materna am-
Cobertura d e la atencin materna bulatoria como los de atencin obsttrica hospitalaria eran
deficientes, y que solo 39% de los primeros y 8% de los se-
En cuatro pases de la Regin las coberturas conocidas gundos gozaban de condiciones aceptables para cumplir
de atencin prenatal no superan al 50% de las mujeres em- con su cometido (44). Pero lo que es an ms inquietan-
barazadas; en nueve, estas se ubican entre el 50 y el 90%, te es que, si se observa el comportamiento de las princi-
y solo en cuatro son superiores al 90% (vase el Cuadro pales causas de mortalidad materna a lo largo del tiempo,
4). De manera similar, en seis pases se observa que me- se constata que los servicios de salud han logrado muy po-
nos del 50% de las mujeres embarazadas recibe atencin co o casi nada para reducir estos indicadores en los lti-
institucional del parto. En tres pases que concentran el mos 10 12 aos, ya que las causas de mortalidad mater-
60% del total de la poblacin de Amrica Latina y el Ca- na que ocupan el primer lugar en las estructuras de causas
ribe, la cobertura institucional del parto vara entre 70 y de cada pas se han mantenido prcticamente estticas en
80%. Solo en siete pases la cobertura de la atencin ins- este lapso, salvo en algunos pocos casos.
titucional del parto supera el 90%. La relacin inversa en- Es indudable, por otra parte, que el deterioro de la
tre magnitud de la mortalidad materna y cobertura de la cobertura y de la calidad de los servicios de salud en la
atencin institucional del parto se presenta en la Figura 3. Regin es fundamentalmente resultado de las restriccio-

Figura 3. Mortalidad materna y atencin institucional del parto en pases seleccionados de la Regin de las
Amricas, ltimo ao disponible (escala semilogartmica).

350 120

300-
<z>
O
>
> 250-
w
O
Q
O
< 200

o
o
o
150-
DC

o 100
<
CL

en
<

Mortalidad materna Atencin institucional del parto

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica.


Mora y Tunes 83

Figura 4. Mortalidad materna y uso de anticonceptivos en pases seleccionados de la Regin de las Amricas,
ltimo ao disponible (escala semilogartmica).
350-1

Mortalidad materna I Uso de anticonceptivos

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Sistema de Informacin Tcnica.

nes financieras del sector pblico que acompaaron a maica, Martinica, Mxico, Panam, Per, Repblica Do-
las polticas de ajuste estructural de la economa. En los minicana, Trinidad y Tabago y Venezuela muestran pre-
servicios de salud de la Regin siguen existiendo carac- valncias de uso variables de 23 a 58%, mientras que en
tersticas de funcionamiento que propician fallas en la Hait este indicador es de solo 10% (45) (vase el Cuadro
deteccin oportuna de la hipertensin inducida por el 4). Se desconoce la prevalncia del uso de anticoncepti-
embarazo y en la atencin oportuna de la hemorragia. vos en la Argentina, Cuba y Uruguay, pero se supone que
El elevado nmero de defunciones maternas por infec- puede ser moderadamente elevada, si se consideran los ba-
cin y por parto obstruido demuestran la calidad defi- jos niveles de fecundidad de estos pases.21
ciente de la atencin del parto. Existe una asociacin inversa entre la magnitud de la
mortalidad materna y la prevalncia del uso de anticon-
ceptivos, de modo que los pases con baja prevalncia de
Servicios de planificacin familiar uso de anticonceptivos presentan un elevado riesgo de
mortalidad materna, al parecer producto de los embara-
El nivel de conocimiento de mtodos anticonceptivos zos y partos de orden quinto y superior, de los embarazos
en los pases de la Regin es alto. Ms del 90% de las mu- a edad avanzada, con intervalos intergensicos reducidos,
jeres de 15 a 44 aos conoce, al menos, un mtodo anti- y de la mayor incidencia de abortos inducidos (Figura 4).
conceptivo, segn la ltima informacin disponible (33). Cualquier esfuerzo por reducir la mortalidad materna
En Costa Rica, la prevalncia del uso de anticoncepti- deber considerar como prioridad la atencin de la de-
vos entre las mujeres en edad de procrear, casadas o en manda no satisfecha de servicios de regulacin de la fe-
unin libre, es de 70%, cifra ligeramente inferior a la de cundidad, que en algunos pases es alta, previniendo, ade-
los Estados Unidos (74%) y el Canad (73%). El Brasil y
Colombia notifican que 66% de las mujeres en edad de 21
A estos niveles bajos de fecundidad contribuye la incidencia de abortos indu-
procrear utilizan anticonceptivos. Chile, Guatemala, Ja- cidos, que se expresa en la importante mortalidad materna por esta causa.
84 Mortalidad materna

ms, los embarazos no deseados, de alta frecuencia en la En Tlaxcala, Mxico, una investigacin sobre el costo
Regin segn los resultados de las encuestas de demogra- social de la mortalidad materna (49) midi la orfandad
fa y salud (32). Herz y Measham (46) estimaron que en producida por las defunciones maternas, la prdida es-
Colombia y Mxico se podran haber evitado 37 y 32% de colar y el impacto familiar de estos hechos vitales. Sin
las defunciones maternas, respectivamente, si todas las mu- embargo, se trata de enfoques parciales, donde parece
jeres con necesidades no satisfechas de regulacin de la fe- no estar incluida la evaluacin de las prdidas econmi-
cundidad hubieran tenido acceso al uso de anticoncepti- cas, laborales, polticas y culturales que derivan de una
vos eficaces y no hubieran tenido ms hijos. Adems, si las muerte materna por causas prevenibles a bajo costo. Tam-
mujeres de 35 aos o ms no hubieran tenido ms hijos, bin sera oportuno llevar a cabo investigaciones sobre
las cifras de defunciones evitadas hubieran subido a 59 y las diferencias de cobertura y calidad de los servicios de
56%, respectivamente (47). salud para mujeres y hombres, con el fin de verificar su
asociacin con el perfil de la salud materna en los pases
de la Regin.
C o s t o de los servicios de prevencin de la
mortalidad materna
COMENTARIOS FINALES
La creciente importancia conferida a la medicin de los
costos de los servicios de salud ha creado una corriente de Esta revisin sobre la mortalidad y la morbilidad mater-
opinin en los gobiernos y en los organismos financieros, na permite concluir que en la mayora de los pases de la
en el sentido de elaborar y aplicar una metodologa que Regin, aun con las limitaciones de la calidad de los da-
valore la eficiencia de los servicios de salud en relacin con tos, constituyen el principal problema de salud de la mu-
el costo. Para el caso de la salud materna esto implica, en- jer en edad de procrear, en trminos individuales, familia-
tre otras cosas, capacidad de cuantificar los costos en que res y sociales. Es muy probable que la gran mayora de las
se incurre al evitar una defuncin materna y al prevenir los defunciones ocurran en las poblaciones marginadas de las
episodios de morbilidad en las mujeres embarazadas y pur- grandes concentraciones urbanas y en las zonas rurales.
peras. Este esfuerzo se dirige a demostrar a los an escp- Aun cuando los tres grupos de pases de Amrica Lati-
ticos en cuyas manos descansa habitualmente la deci- na y el Caribe considerados en el anlisis hecho para el
sin de asignar recursos a los programas de salud materna Plan de Accin Regional para la Reduccin de la Morta-
que el beneficio de una maternidad sin riesgo, en relacin lidad Materna en las Amricas (1) registraron descensos
con el costo, sobrepasa los costos sociales y familiares de variables en sus tasas de mortalidad materna, los cambios
una muerte materna. en la estructura de causas muestran una disminucin de-
N o se conocen trabajos que identifiquen y cuantifi- sigual de las mismas.
quen los costos sociales y familiares de una defuncin El primer grupo de pases registra una mortalidad ma-
materna, ni se han evaluado las medidas compensato- terna similar aun con subregistro a la que tena Su-
rias a que seran acreedoras las familias y la comunidad cia al comienzo del siglo, 227 por 100 000 nacidos vivos
como retribucin por la incapacidad o la defuncin ma- (50); el segundo grupo de pases tiene una mortalidad ma-
terna debidas a causas que hoy son prevenibles prcti- terna equivalente a la de Italia en 1955,133,3 por 100 000
camente en su totalidad (48). Lo anterior es consecuen- nacidos vivos (51), y el tercer grupo, el ms avanzado, pre-
cia del papel y la valoracin social de las mujeres en la senta cifras parecidas a las del estado de Massachusetts, Es-
mayora de los pases de la Regin, dado que hasta ha- tados Unidos, en 1950, 50 por 100 000 nacidos vivos
ce pocos aos hubiera sido impensable imputar costos (52). Esto significa que los pases de Amrica Latina y el
a una "actividad no productiva", que "no es objeto de Caribe tienen un retraso de 35 a 90 aos respecto a los es-
un salario", que corresponde precisamente a la funcin tados y pases con tasas de mortalidad materna bajas. En
que en general desempean las mujeres. consecuencia, mediante la mejora de la condicin social
En la actualidad se trabaja con algunas cifras. Por de la mujer y la aplicacin de la tecnologa apropiada pa-
ejemplo, la propuesta del Plan de Accin Regional pa- ra la atencin de su salud, deben superar ese desfase en so-
ra la Reduccin de la Mortalidad Materna en las Am- lo una dcada: la actual.
ricas, de la OPS, de reducir el indicador en un 50%, cos-
tara un poco ms de $US300 millones adicionales por
ao (1). El Banco Mundial estim tambin el costo de AGRADECIMIENTO
salvar una vida en valores que fluctan entre $190 y
$ 3 1 0 0 , y el de prevenir un episodio de enfermedad, en Los autores agradecen los aportes y comentarios de la
$75 a $100 (46). Dra. Danuta Rajs a este trabajo.
Mora y Tunes 85

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NOTAS PARA LA DISCUSIN SOBRE LA
ATENCIN Y LA PROMOCIN DE
LA SALUD DE LA MUJER ADULTA EN
LAS AMRICAS
Helena E. Restrepo1

A manera de introduccin a los trabajos sobre cncer y social, si es que est empleada o deriva algn beneficio co-
otras enfermedades crnicas de la mujer, es conveniente mo dependiente de un familiar asegurado, o acude en si-
plantear una serie de reflexiones respecto a la forma como tuaciones de gravedad a servicios de emergencia en los
se ha abordado la atencin de salud de la mujer adulta en hospitales pblicos.
compartimientos determinados ms por intereses mdi- Es importante clarificar que compartimos el principio
cos que por las necesidades de un abordaje integral, en el general de que las prioridades de salud pblica, indiscuti-
cual la divisin de problemas, por su relacin o no con la blemente, deben continuar centradas en los problemas que
funcin reproductiva, es la que ha primado. Esta separa- afectan a la poblacin en los estratos socioeconmicos ms
cin es arbitraria, puesto que varias condiciones que apa- bajos. La atencin maternoinfantil en dichos estratos, sin
recen tardamente en la vida de la mujer estn relaciona- lugar a dudas contina requiriendo la mayor prioridad y
das con la fisiologa, historia sexual y reproductiva, y la esfuerzos para asegurar la vida de la madre joven y el ni-
calidad y el tipo de atencin de salud recibida durante em- o. Sin embargo, la mujer adulta contina siendo un ser
barazos y partos. social valioso, sujeto a una serie de problemas y riesgos de
La divisin marcada entre los problemas de salud rela- tipo crnico que influyen en su bienestar y son causa de
cionados directamente con la fecundidad y reproduccin prdidas de productividad y de vidas tiles.
y todos los dems riesgos que afectan a la mujer en sus Por otro lado, los cambios, unidos a la urbanizacin ace-
etapas de adultez, se refleja tambin en la organizacin de lerada en los pases de Amrica Latina, estn condicionan-
los servicios de salud para la mujer, en especial en los pa- do demandas y tensiones nuevas en la mujer trabajadora
ses en desarrollo donde la mujer pobre no tiene acceso f- urbana, consumos y hbitos que aumentan los riesgos pa-
cil a servicios mdicos de especialistas, principalmente los ra enfermedades de diversa ndole, como las afecciones
del sector privado. La red de servicios pblicos ambulato- cardiovasculares, el cncer, la diabetes, las enfermedades
rios en estos pases, por lo general se orienta primordial- reumticas y, sobre todo, los trastornos psicosociales. To-
mente a la atencin de la "madre y el nio", restringien- dos estos problemas, catalogados genricamente como
do el concepto a la atencin de embarazos, partos y "crmeos", requieren de estudios ms precisos de carac-
regulacin de la fecundidad. La mujer que termina el ci- terizacin por gnero en cada estrato socioeconmico y
clo de reproduccin, o que nunca se expuso a embarazos, de propuestas de accin especficas de promocin de sa-
est desprotegida en general en cuanto a red de servicios lud, prevencin y control, orientadas a la mujer pertene-
perifricos y, al igual que a los hombres, le queda solo la ciente a dichos estratos sociales.
posibilidad de servicios de las instituciones de seguridad Sabemos que, cuando se trata de plantear problemas de
1
salud de la mujer diferentes a los relacionados con el em-
Directora, Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. barazo, parto y puerperio, saltan los argumentos conoci-
87
88 Atencin y promocin de la salud de la mujer

dos de la supervivencia mayor de la mujer sobre el hom- deber mostrar las ventajas y desventajas ligadas a la ad-
bre y la an inexplicable y controversial superioridad ge- quisicin de conductas y comportamientos que, si bien
ntica del llamado "sexo dbil". Como anota Deborah han sido de dominio del hombre, no son saludables. De
Wyngard, 2 epidemiloga de la Universidad de California igual modo, se deben enfatizar aquellas que s tendrn una
en San Diego, "en 10 de las 12 causas principales de de- repercusin favorable para la salud como la recreacin, el
funcin, cada una mata ms hombres que mujeres", al me- derecho al descanso, el ejercicio fsico regular y el cuida-
nos en los Estados Unidos. Sin embargo, tambin es co- do en la alimentacin.
nocido y difundido umversalmente el hecho de que la Con el aumento de la esperanza de vida en los pases en
mujer se "enferma" ms, ocasiona ms consultas y presen- desarrollo, fenmenos como la menopausia debern ser
ta ms incapacidades, sin que se haya profundizado mu- objeto de atencin especial; deben formarse grupos mul-
cho en los estudios que caractericen mejor las diferencias tidisciplinarios que estudien las caractersticas del climate-
de comportamientos y actitudes bajo la perspectiva de g- rio en mujeres de distintos ambientes fsicos y sociocultu-
nero, con relacin a riesgos ligados con enfermedades cr- rales. Igual recomendacin es vlida para el abordaje de
nicas; en esta caracterizacin debe tenerse muy en cuenta los problemas de la mujer anciana.
las diferencias socioeconmicas que tambin determinan La salud mental de la mujer es un rea en la cual la sa-
riesgos ligados a conductas y consumos. lud pblica ha sido negligente. La necesidad de iniciar el
Tampoco se haba contado, hasta ahora, con datos so- movimiento de llamar la atencin sobre ella y de promo-
bre las diferencias de conductas mdicas para el diagns- ver la investigacin transcultural, es muy grande; por ello
tico y tratamiento de algunas enfermedades, por sexo. En es objeto de un captulo especial en esta obra.
publicaciones recientes se observa que, por ejemplo, la ci- Las relaciones entre enfermedades crnicas y condicio-
ruga cardiovascular se aplica mucho ms a hombres que nes de trabajo indican que tambin debemos continuar
a mujeres en los Estados Unidos, aduciendo mayores di- poniendo en prctica las recomendaciones de Nairobi, que
ficultades tcnicas para el xito de la ciruga de coronarias priorizan la accin de mejoramiento de las condiciones de
debidas a condiciones anatmicas en la mujer. Estudios trabajo de la mujer tanto en el sector formal como infor-
en Italia demuestran que las percepciones, actitudes y co- mal, pblico y privado, as como la necesidad de cobertu-
nocimientos de los mdicos con respecto al cncer de la ra de seguridad social para la mujer.
mama, influyen en las conductas teraputicas, aun cuan- En resumen, las necesidades de salud de la mujer adul-
do se cuente con guas y protocolos estandarizados con ta constituyen un campo de investigacin y de accin con-
aprobacin nacional. creto en que se requiere ms compromiso poltico y una
Las consideraciones anteriores deben constituir estmu- mayor toma de conciencia por parte de los grupos de mu-
los para reforzar la investigacin epidemiolgica descrip- jeres organizados para lograr generar el conocimiento y
tiva, analtica y operativa, con perspectiva de gnero, en las propuestas de trabajo que respondan en forma efecti-
los riesgos de enfermedades crnicas. Si el hombre, como va a ellas. Los sesgos inherentes al prejuicio de que la mu-
ser dominante en la sociedad, ha sufrido consecuencias pa- jer no debe tener prioridad sino con relacin a las necesi-
ra su salud ligadas a conductas autodestructivas, como el dades de salud ligadas con la maternidad, deben empezar
exceso de consumo de alcohol, el consumo de tabaco, la a cuestionarse. El acceso a servicios preventivos y a tecno-
mayor exposicin a violencias y accidentes, y a riesgos ocu- loga diagnstica y de tratamiento, y el compromiso de las
pacionales con mayor frecuencia, la mujer, por otra parte, mujeres mismas en la promocin de su salud, deben ser
ha sufrido muchos ms problemas ligados con cambios objeto de las acciones de salud pblica en nuestros pases.
hormonales, falta de ejercicio fsico, consecuencias de em-
barazos repetidos, como venas varicosas, trastornos urina- BIBLIOGRAFIA
rios, artritis, hemorroides, anemia crnica y, sobre todo,
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The Nairobi Forward-Looking Strategies for the Advancement
nes de promocin de salud de la poblacin en su totalidad of Women. Conference to review and appraise the achievements
pero sin perder las perspectivas especficas por gnero. As of the United Nations Decade for Women: Equality, Develop-
por ejemplo, a las mujeres de nuevas generaciones se les ment and Peace. Nairobi, Kenya, 15-16 de julio de 1985.

2
Citada por Dolnick, Edward. Super Women. En Health, julio-agosto d e l 9 9 1 ,
pgs. 42-44.
LA MUJER Y LA ENFERMEDAD CRNICA
EN AMERICA LATINA
Myriam B. Debert-Ribeiro1

El presente trabajo contiene una discusin de las diferen- prende varios factores biolgicos y sociales que no se ex-
tes tasas de morbilidad y mortalidad por sexo causadas por cluyen mutuamente. La discusin de los factores sociales
los principales grupos de enfermedades crnicas no trans- entraa funciones y patrones de conducta determinados
misibles, y sus tendencias actuales en los pases de la Regin. de hombres y mujeres: las funciones de importancia exa-
En los ltimos decenios, los perfiles demogrficos y epi- minadas son el matrimonio, la paternidad y el empleo; los
demiolgicos de todos los pases de la Regin han sufri- patrones de conducta incluyen el tabaquismo, el consu-
do cambios trascendentales: la fecundidad, la mortalidad mo de alcohol y un estilo de vida sedentario.
infantil y la mortalidad por enfermedades infecciosas y ca-
renciales siguieron reducindose, y hubo un aumento de
la esperanza de vida al nacer, la migracin urbana y el ta- FACTORES D E RIESGO
mao de la poblacin. Esos cambios de la estructura de-
mogrfica han resultado en el envejecimiento de la pobla-
Las tendencias de los factores de riesgo a largo plazo pa-
cin y, junto con las modificaciones de los factores
recen sealar un aumento del consumo de tabaco y alco-
ambientales, en particular del estilo de vida, han provoca-
hol por las mujeres, como ya se ha observado en muchos
do un considerable aumento de la mortalidad por enfer-
pases. El aporte del tabaquismo a las diferencias en la ta-
medades crnicas no transmisibles (1).
sa de mortalidad por sexo est no solo en las distintas ca-
Las diferencias entre hombres y mujeres en la esperan- ractersticas del hbito de fumar, sino tambin en los di-
za de vida al nacer han mostrado una tendencia ascenden- versos efectos biolgicos que tiene en cada sexo. 2 Las
te en los ltimos 30 a 40 aos, y los cambios se han acen- estimaciones del aporte del tabaquismo tambin pueden
tuado ms a medida que bajan las tasas de mortalidad. En incluir los efectos de factores de confusin como la expo-
la mayora de los pases de la Regin, esas diferencias os- sicin ocupacional y de covariables como el consumo de
cilaron entre 3 y 5 aos de 1970 a 1975, y aumentaron alcohol (4).
en el perodo subsiguiente. Se han mantenido estables en
Estas observaciones, junto con las del efecto del taba-
la Argentina, el Canad y el Uruguay, pero han acusado
quismo en la mortalidad general y en la causada por en-
una baja en los Estados Unidos de Amrica (1). Este cam-
fermedades cardiovasculares, se han convertido en un asun-
bio ha sido objeto de amplia evaluacin y se ha atribuido
to sumamente polmico. Algunos autores sugieren que la
en gran medida a la marcada baja de la mortalidad de hom-
variacin de las tasas de tabaquismo explica las diferencias
bres blancos causada por cardiopata coronaria y derrame
en la esperanza de vida de cada gnero (5), dado que es-
cerebral (las diferencias por sexo observadas en la pobla-
tas casi no existen en hombres y mujeres no fumadores.
cin negra afectada por el grupo de enfermedades citado
Sin embargo, en otra serie, s se observaron en estos lti-
se han mantenido estables) (2, 3).
mos (6-8). Cabe sealar que las actuales diferencias en la
La explicacin de las diferencias en cuanto a la tasa de mortalidad por sexo reflejan el hbito de fumar en los l-
morbilidad y mortalidad de los hombres y mujeres com-
2
Para un anlisis ms detallado sobre las diferencias del tabaquismo por sexo,
1
Profesora Asociada de Epidemiologa, Departamento de Medicina Preventi- vase el trabajo de Sylvia Robles titulado "El tabaquismo en la mujer de las Am-
va, Escuela Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. ricas", en la pgina 178.
89
90 La mujer y la enfermedad crnica

timos 20 30 aos; en consecuencia, es posible que un consumo de alcohol. Por ltimo, las mujeres notificaron
aumento del tabaquismo en la mujer muestre su efecto en ms casos de hipertensin que los hombres.
la mortalidad en los aos venideros.
Bajo el patrocinio de la OPS, durante 1985 y 1986 se
realiz una encuesta en las comunidades urbanas de seis LA MUJER, EL TRABAJO Y LA SALUD
pases latinoamericanos para estimar la prevalncia de cier
tos factores de riesgo normal de enfermedades crnicas. El cambio trascendental que han tenido en fecha re
Los resultados del Cuadro 1 indican una razn entre hom lativamente reciente las tendencias a largo plazo de las
bres y mujeres fumadores en el momento del estudio que diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres en
vara de 1,22 en Santiago a 2,60 en Mxico. Los datos algunos pases de Amrica Latina vuelve a abrir la dis
muestran tasas muy altas de tabaquismo en ambos sexos. cusin sobre los factores determinantes de las diferen
En el caso de las mujeres, pese a la gama relativamente cias por sexo. Los factores sociales y ambientales surgen
amplia de variacin, la tasa media parece ser mayor que la otra vez con carcter influyente en la conformacin fi
observada en los pases desarrollados en el mismo pero nal de la morbilidad y la mortalidad; la creciente parti
do. Se determin que la vida de las mujeres era 20% ms cipacin de la mujer en la fuerza de trabajo es un cam
sedentaria que la de los hombres, pero el ndice de masa bio de esa ndole.
corporal no mostr marcadas diferencias por sexo. En lo Segn el modelo de estrs en el empleo, la combinacin
que se refiere al consumo de alcohol, el nmero de hom del trabajo y las responsabilidades familiares pueden ejercer
bres que reconocieron que eran bebedores en el momen suficientes presiones en las mujeres al punto de provocar
to del estudio fue el triple que el de mujeres. Las mujeres efectos desfavorables para su salud fsica. Un segundo mar
cubanas y mexicanas notificaron la menor frecuencia de co de trabajo, el modelo de beneficios para la salud, tiene
consumo de alcohol (en trminos absolutos y relativos en que ver con el trabajo y la salud de la mujer e indica que el
comparacin con los hombres). Sin embargo, no se sabe medio de trabajo puede ofrecer beneficios, tales como opor
a ciencia cierta si estas ltimas diferencias son reales o si tunidades de fomento de la estima propia y la confianza en
sencillamente guardan relacin con la actitud respecto del las decisiones tomadas, apoyo social para individuos que, de

Cuadro 1. Prevalncia de tabaquismo, consumo de alcohol, estilo de vida


sedentario e hipertensin notificada por los propios pacientes, ajustada por
edad, e ndice de masa corporal, por sexo, en comunidades urbanas
seleccionadas de las Amricas, 19851986.
Fumadores Vida
en ese momento Bebedores sedentaria Hipertensin ndice de masa
Ciudad (%) (%) (%) (%) corporal"
Hombres
Porto
Alegre 48,9 59,6 66,6 19,0 23,9
So Paulo (69,3)" 53,1 s/d 14,2 23,7
Santiago 51,7 40,2 56,9 5,5 23,3
La Habana 49,5 9,2 61,7 11,0 22,8
Mxico 41,8 34,1 40,2 8,6 25,8
Caracas (60,9? (42,0)" (40,7) b 11,3 s/d
Todas' 47,5 38,0 57,8 11,5
Mujeres
Porto
Alegre 30,6 24,6 (82,3) 26,8 23,5
So Paulo (51,1)" 18,5 s/d 16,9 23,8
Santiago 42,5 14,0 73,9 15,1 24,1
La Habana 28,4 0,5 77,7 21,2 22,7
Mxico 16,l b 0,7 b 73,8 b 24,8 25,7
Caracas (47,2) (5,5) (64,7) 35,0 s/d
Todas c 30,7 13,4 69,5 22,1
E l ndice de masa corporal se calcul con la mediana de la estatura y el peso correspondiente a cada sexo y
ciudad.
b
No se dispone de la tasa ajustada; se citan las tasas brutas.
c
Los clculos de las tasas de todos los centros incluyen las ajustadas.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa de Promocin de la Salud. Risk Factors of
Chronic Noncommunicable Diseases: Surveyin Latn American Urban Groups, 19851986.
Debert-Ribeiro 91

otro modo, estaran aislados, y experiencias que fomentan protector del empleo fue mayor para las mujeres con car-
la satisfaccin con la vida. En tercer lugar, en el modelo de gos profesionales y administrativos que para las obreras. Al
expansin de funciones se examina el nmero y la clase de repetir el anlisis con una muestra secundaria de mujeres sa-
funciones que desempea una persona y se analiza la situa- nas se descart, por lo menos parcialmente, el efecto del tra-
cin de empleo junto con otras funciones, tales como el ma- bajador sano como explicacin del perfil ms favorable de
trimonio y la paternidad (9). Se supone que el sentido de lpidos y lipoprotenas de las mujeres empleadas.
eficacia en el empleo derivado de este o de otra fuente pue- No se han evaluado todava sistemticamente las conse-
de cambiar los efectos del estrs del trabajo y beneficiar la cuencias que para la salud de la mujer tiene su mayor par-
salud fomentando cambios de actitud y de conducta favo- ticipacin en la fuerza de trabajo en Amrica Latina. Sin em-
rables para la salud, como ejercicio o menor consumo de bargo, se prev que un conjunto de condiciones desfavorables
tabaco o alcohol. El apoyo social del trabajo puede ampliar puede agravar el estado de salud de grandes segmentos de
el grado de adopcin de patrones de conducta en pro de la la poblacin femenina. Esos factores incluyen un creciente
salud, como el dejar de fumar (10). nmero de mujeres solteras con hijos y que son jefes de fa-
Las mujeres empleadas declaran tener menos sntomas milia, con empleos mal remunerados, falta de acceso a ser-
crnicos, hacen menos consultas al mdico y, cuando estn vicios adecuados de atencin infantil, reduccin progresiva
enfermas, restringen sus actividades con menos frecuencia del tamao de la familia extensa y falta de apoyo social. Es-
que las amas de casa (11, 12, 21, 22). Los estudios de pre- te fenmeno, llamado "feminizacin de la pobreza", se ha
valncia de ciertas afecciones crnicas, as como los de mor- discutido extensamente en los Estados Unidos, donde pa-
talidad, han mostrado constantemente que la tasa de pre- rece que las minoras han sido las ms afectadas (18). La cri-
valncia y mortalidad en las mujeres trabajadoras es menor sis econmica y social que golpe a la mayora de las socie-
que la observada en la poblacin en general o en las amas dades latinoamericanas en el decenio de 1980 ocasion una
de casa (13,14). Estos resultados se pueden explicar, por lo mayor tasa de desempleo y subempleo de los hombres, y
menos en parte, por el "efecto del trabajador sano", segn posiblemente empeor la pobreza de las mujeres.
el cual el empleo selecciona a los ms aptos, incluso a quie- La evaluacin de la influencia del empleo en la salud de
nes tienen un mejor estado de salud. Esas vas causales se la mujer debe abarcar la exposicin de esta a los peligros
pueden examinar solo por medio de estudios longitudina- ocupacionales tanto fsicos como qumicos y de otra ndo-
les; sin embargo, todava son escasos los datos de esos es- le. Pese a la tendencia general ascendente del empleo de la
tudios sobre la relacin existente entre la participacin en mujer en el sector de bienes y servicios en varios pases la-
la fuerza de trabajo y el cambio subsiguiente de la salud. En tinoamericanos, el trabajo agrcola cuenta con una gran
un anlisis se observ una relacin de importancia entre el proporcin de mujeres. Adems, las estadsticas oficiales
cambio subsiguiente de la salud notificado por la propia per- durante una recesin tal vez no reflejen adecuadamente la
sona y su participacin en la fuerza de trabajo. Por otra par- participacin de la mujer en el sector informal, lo que pue-
te, no se obtuvieron pruebas fehacientes de que el empleo de exponer a las trabajadoras a determinados peligros.
fuera perjudicial o provechoso (15). Las pruebas de la relacin existente entre el empleo y la
En el estudio de Framingham (16) no se observ nin- salud recopiladas en estudios hechos en los pases desarro-
guna diferencia entre las mujeres trabajadoras y las amas llados deben evaluarse con cuidado al aplicarlas al ambien-
de casa, ni en la incidencia de enfermedades cardiovascu- te latinoamericano, porque se observan diferencias impor-
lares ni en los factores de riesgo relacionados, como ten- tantes en las condiciones de trabajo en ambos grupos de
sin arterial, concentracin de colesterol total, tabaquis- pases. Adems, mientras que las investigaciones realizadas
mo o intolerancia a la glucosa. En ese estudio se emplearon en los pases desarrollados incluyen grupos homogneos
datos acopiados a mediados del decenio de 1960, y se po- de personas (clase media), en la mayora de los pases lati-
dra suponer que la participacin en la fuerza de trabajo noamericanos las condiciones socioeconmicas y el acceso
en esa poca puede haber sido ser distinta. a la buena atencin de salud y, por lo tanto, a un buen es-
En fecha ms reciente, el estudio del corazn hecho en tado de salud, varan mucho de un estrato social a otro.
San Antonio, Estados Unidos, con mujeres blancas tanto
de origen mexicano-estadounidense como no hispanas (17),
permiti comparar los factores de riesgo de cardiopata co- ENFERMEDAD, CONDUCTA DURANTE
ronaria a que estaban expuestas las mujeres empleadas y las LA ENFERMEDAD Y U S O DE LOS
amas de casa de tiempo completo de ambos grupos tni- SERVICIOS
cos. Se observaron importantes diferencias favorables para
las mujeres trabajadoras de ambos grupos en lo que respec- La morbilidad, medida por la frecuencia notificada por
ta a la concentracin de colesterol LAD y la relacin entre el paciente, la restriccin de la actividad, las consultas m-
este y el colesterol total y los triglicridos, lo que no se re- dicas, la hospitalizacin o el examen clnico, ha mostrado
gistr al considerar los factores de riesgo normal. El efecto ciertas diferencias constantes entre ambos sexos. Por ejem-
92 La mujer y la enfermedad crnica

po, es comn que los hombres y mujeres difieran en cuan- ms temprana, la mayor tasa de mortalidad de los hombres,
to a la forma de percibir los sntomas: las mujeres parecen que no es compatible con una mayor prevalncia, podra
estar ms interesadas en la salud, y se afirma que eso es as encontrar explicacin en las formas ms graves de la enfer-
porque ellas siempre se han encargado de la salud de la fa- medad en los jvenes. Los factores de riesgo de particular
milia (19); sin embargo, parece ms aceptable que las mu- importancia para la mujer incluyen obesidad (de dos a tres
jeres se enfermen o hablen de enfermedades. Otra pro- veces ms frecuente en ella), diabetes gravdica y paridad.
puesta es que la mujer es particularmente vulnerable a las En el Cuadro 3 se presenta la razn de mortalidad entre
presiones institucionales que la llevan a definir sus proble- hombres y mujeres por infarto agudo del miocardio. Las
mas en trminos mdicos (11). cifras indican que el tamao y la variabilidad de esa razn
Adems, los indicadores de la conducta durante la en- disminuyen al avanzar la edad. En pases seleccionados os-
fermedad, tales como los das de discapacidad y de repo- cil entre 1,0 y 5,2 en el grupo de 25 a 44 aos, y entre
so en cama, han sealado cifras mayores cuando se refie- 1,3 y 1,8 en el de 65 y ms. Esas tendencias parecen su-
ren a la mujer, mientras que en los das de trabajo perdidos gerir que los factores determinantes de la enfermedad a
no se observ diferencia alguna entre ambos sexos (20). menor edad podran ser bastante distintos de los observa-
Una comparacin de las mujeres trabajadoras con las dos a una edad ms avanzada, lo que, a su vez, parece cons-
amas de casa mostr que las primeras tienen menos das tituir un grupo ms homogneo. Dadas estas observacio-
de descanso (12). Segn se ha sealado, las mujeres tra- nes, hasta donde sea posible, en los estudios de las diferencias
bajadoras tambin declaran tener menos sntomas crni- entre hombres y mujeres se debe restringir la escala de
cos, hacen menos consultas al mdico y, cuando estn edad de la poblacin objeto de investigacin.
enfermas, restringen sus actividades menos que las amas En los ltimos decenios, las actividades de investigacin
de casa (11, 12, 21, 22). sobre estudios de cardiopata coronaria se han centrado en
Los patrones de utilizacin de los servicios indican que los hombres. Sin embargo, a fines del decenio de 1970 y en
las mujeres usan los servicios de salud ms que los hom- el de 1980, se reconoci con frecuencia cada vez mayor que
bres, y las diferencias reflejan tanto la enfermedad como en los estudios de este grupo de enfermedades se deben
la conducta durante esta (11). A su vez, cada contacto con abarcar las peculiaridades del gnero en la bsqueda de nue-
el mdico ampla la posibilidad de diagnstico de otras en- vos conocimientos. Uno de esos factores es la relacin en-
fermedades crnicas. tre las lipoprotenas y el riesgo de cardiopata coronaria.
Estn todava por aclararse los asuntos que rodean los En estudios de poblacin se ha demostrado que el ries-
factores relacionados con el gnero en lo que respecta a go de enfermedades cardiovasculares guarda relacin direc-
los patrones de conducta durante la enfermedad y la uti- ta con la concentracin en plasma de colesterol que contie-
lizacin de los servicios de salud, particularmente cuando ne lipoprotenas de baja densidad (LBD), y que este tiene
se trata de enfermedades crnicas. Adems, es preciso es- una relacin inversamente proporcional con el colesterol
tablecer parmetros de medicin de enfermedades y sn- que contiene lipoprotenas de alta densidad (LAD) (24).
tomas bien definidos, y hacer una comparacin de los das En general, se supone que la relacin existente entre las
de discapacidad por episodio de caractersticas similares. lipoprotenas y el riesgo es similar en los hombres y en
las mujeres, y en el primer ensayo clnico se estim que las
LBD eran un blanco ms apropiado para reducir el riesgo
DIABETES Y ENFERMEDADES que las LAD (25). Otro ensayo realizado con hombres
CARDIOVASCULARES Y permiti confirmar la importancia de la reduccin de las
CEREBROVASCULARES LBD para aminorar el riesgo, y sugiri que el aumento de
las LAD podra conferir ms proteccin contra las enfer-
En el Cuadro 2 se presentan la tasa de mortalidad de medades cardiovasculares (26).
hombres y mujeres por diabetes, y la razn por edad y se- Aunque no se pueden negar los beneficios de una ali-
xo. La razn disminuye al avanzar la edad, y es constan- mentacin con poca grasa para las personas cuyas concen-
temente inferior a 1 en personas de 65 aos y ms en to- traciones de LBD son muy elevadas, todava no se han de-
dos los pases examinados. Sin embargo, a edad ms terminado a cabalidad los que reporta para las mujeres
temprana (de 25 a 44 aos), es superior a 1 en 12 de los expuestas a poco riesgo. El efecto relativo de los factores
17 pases examinados, y a una edad intermedia (de 45 a de riesgo y la interaccin de estos segn el sexo pueden
64 aos) es inferior a 1 en la mayora de los pases de la ofrecer distintas configuraciones de la historia natural de
Regin. la enfermedad y aun diferentes estrategias de intervencin.
Los datos sobre mortalidad parecen ser compatibles con Es de esperar que los estudios prospectivos de los facto-
las cifras derivadas de ios estudios de prevalncia en varios res de riesgo para la mujer, y otros en que se busca un
pases, donde se han observado tasas ms altas en las mu- vnculo entre las hormonas sexuales endgenas, las lipo-
jeres, particularmente las mayores de 50 aos (23). A edad protenas plasmticas y las manifestaciones de cardiopata
C u a d r o 2 . Tasas de mortalidad por diabetes mellitus y razn p o r edad y sexo,
en pases seleccionados de las Amricas, 1 9 8 7 . Tasas p o r 100 000 habitantes.
Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad
25-44 45-64 65+
Pas Sexo Tasa Razn Tasa Razn Tasa Razn
Estados
Unidos de M 2,9 (1,52) 19,4 (1,12) 90,9 (0,91)
Amrica F 1,9 17,2 99,6
Canad M 1,7 (2,12) 15,4 (1,41) 107,4 (0,98)
F 0,8 10,9 108,9
Chile M 1,3 (1,44) 19,5 (1,10) 123,4 (0,90)
F 0,9 17,7 136,4
Uruguay M 3,6 (1,63) 23,2 (1,09) 135,5 (0,73)
F 2,2 21,2 183,4
Argentina M 2,1 (1,23) 24,4 (1,20) 122,9 (0,96)
F 1,7 20,2 126,9
Brasil M 4,5 (1,28) 30,5 (0,84) 131,5 (0,61)
F 3,5 36,2 215,4
Mxico* M 7,8 (1,34) 101,5 (0,91) 416,0 (0,80)
F 5,8 110,4 521,0
Venezuela M 4,2 (1,68) 45,8 (0,98) 230,7 (0,78)
F 2,5 46,6 294,6
Colombia 6 M 2,0 (0,9) 18,3 (0,69) 101,7 (0,68)
F 2,5 27,3 149,4
Ecuador M 2,0 (1,42) 26,4 (0,75) 136,9 (0,66)
F 1,4 35,1 207,2
Puerto M 2,2 (1,22) 55,1 (1,17) 242,7 (0,80)
Rico F 1,8 47,0 302,2
Cuba M 3,1 (0,68) 16,1 (0,43) 93,5 (0,44)
F 4,5 36,7 209,9
Costa M 2,1 (0,77) 23,9 (0,65) 108,3 (0,72)
Rica F 2,7 36,3 148,5
Trinidad' M 8,1 (0,69) 218,5 (1,09) 643,9 (0,76)
F 11,8 200,8 843,4
Barbados1 M 0 40,5 (0,46) 583,2 (0,79)
F 5,6 86,9 740,2
Jamaica11 M 5,2 (1,67) 78,8 (0,85) 319,3 (0,70)
F 3,1 92,5 455,9
Guatemala M 3,1 (2,82) 13,1 (0,62) 66,4 (0,77)
F 1,1 21,0 86,2
" Ultimo ao disponible, 1986.
b
Ultimo ao disponible, 1984.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa de Promocin de la Salud. N C D mortality
trends project. Washington, D.C., 1991.

Cuadro 3 . Razn de mortalidad entre hombres y mujeres p o r infarto agudo del


miocardio, por edad, en pases seleccionados de las Amricas, 1 9 8 7 .
Edad
Pas 25-44 45-64 65+
Estados Unidos
de Amrica 4,24 2,89 1,48
Canad 4,45 3,65 1,65
Chile 3,45 2,56 1,48
Uruguay 5,18 3,72 1,76
Argentina 3,50 4,00 1,75
Brasil 2,47 2,38 1,38
Mxico 2,60 2,59 1,47
Venezuela 2,54 2,33 1,34
Colombia 1,67 1,62 1,48
Ecuador 1,71 1,63 1,34
Puerto Rico 3,00 2,77 1,25
Cuba 2,63 2,02 1,30
Costa Rica 4,68 2,68 1,80
Trinidad 2,37 2,33 1,44
Barbados 1,01 3,62 1,52
Jamaica 1,69 1,83 1,39
Guatemala 1,20 1,85 1,57
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa de Promocin de la Salud. NCD mortality trends
project. Washington, D.C., 1991.
94 La mujer y la, enfermedad crnica

coronaria aclaren las diferencias de esta enfermedad por bres. En las personas de 55 aos y ms, la prevalncia es
sexo. de 5 y 2%, respectivamente (31).
La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo de car- Las tendencias seculares de la incidencia de la enferme-
diopata coronaria ms importante para la mujer que para dad indican un punto mximo para las mujeres en el pe-
el hombre (27). Cabe afirmar que esta es la nica afeccin rodo comprendido entre 1960 y 1964, que luego baj a
conocida que anula la ventaja que tiene la mujer respecto un nivel mnimo (39,7 por 1000) durante el perodo com-
a morbilidad y mortalidad por cardiopata coronaria. prendido entre 1970 y 1974 (32). La caracterstica inte-
En la actualidad, el uso de anticonceptivos hormonales resante de esta reduccin fue el hecho de que hubiera te-
aumenta el triple o el cudruple el riesgo de infarto agu- nido lugar exclusivamente en mujeres y coincidido con la
do del miocardio, pero no se sabe con claridad cules son introduccin y el uso de anticonceptivos orales en el de-
los efectos de esas sustancias despus de descontinuar su cenio de 1960 (32). Se ha observado una menor inciden-
uso. Son muchos los mecanismos que explican el riesgo cia de artritis reumatide en estudios de evaluacin de los
excesivo para las usuarias de anticonceptivos hormonales, efectos de los anticonceptivos orales (33).
incluso cambios en el metabolismo de lpidos y carbohi- El sexo parece afectar no solo la incidencia sino el cur-
dratos, y en los mecanismos hemostticos (28, 29). so natural de la enfermedad. En ese sentido, se han reco-
En otra aclaracin de la relacin existente entre los an- pilado pruebas de que las mujeres jvenes estn parcial-
ticonceptivos hormonales y el infarto agudo del miocar- mente protegidas de complicaciones ms graves (34, 35).
dio se deben considerar la duracin del uso y las diversas Se desconocen hasta ahora los mecanismos mediante los
formulaciones hormonales. Respecto a la salud de la mu- cuales obran los anticonceptivos hormonales en el sistema
jer, sigue habiendo dos asuntos de importancia en la rela- inmunitario y la inflamacin.
cin de las enfermedades cardiovasculares con el uso de
anticonceptivos hormonales: el primero tiene que ver con
la posibilidad de que haya un riesgo excesivo al adminis- INCONTINENCIA URINARIA
trar progestgeno solo y anticonceptivos en dosis bajas; el
segundo, que es pertinente para los pases latinoamerica- La incontinencia urinaria se puede definir como "una
nos, tiene que ver con riesgos similares o diferentes para afeccin en que la prdida involuntaria de orina constitu-
la mujer de poblaciones con distintos perfiles de riesgo b- ye un problema social e higinico y puede demostrarse ob-
sico. En ese sentido, los estudios de anticonceptivos hor- jetivamente" (36). Esta afeccin es una causa comn de
monales y enfermedades cardiovasculares se han referido envo a clnicas de atencin ginecolgica, aunque todo pa-
casi exclusivamente a poblaciones femeninas de los pases rece indicar que la verdadera magnitud del problema se
en desarrollo, a pesar de que las tasas de morbilidad y mor- subestima. Las afecciones subyacentes de mayor impor-
talidad por ese grupo de enfermedades son elevadas en tancia son una verdadera incontinencia por tensin, ines-
otras partes del mundo, incluso en Amrica Latina. Ade- tabilidad del msculo detrusor y urgencia sensorial.
ms, los datos disponibles muestran que la prevalncia de Las cifras sobre la prevalncia de los episodios de incon-
anticonceptivos hormonales es muy alta en la Regin, y tinencia producidos dos o ms veces al mes se aproximan
que no se conocen a cabadad las prcticas de prescrip- al 8,5% en las mujeres adultas (de 15 a 64 aos) y aumen-
cin y los patrones de utilizacin de las pildoras de baja tan despus. Varios estudios han indicado que despus de
dosis de fabricacin reciente. los 15 aos la incontinencia urinaria parece ser de 1,5 a
Un estudio hecho por la OMS con varios centros de pa- 2,0 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. Las
ses desarrollados y en desarrollo de cuatro continentes se cifras oscilan entre 11 y 25% para las mujeres mayores de
ha formulado de manera que permita abordar esos asun- 65 aos y entre 7 y 15% para los hombres (37).
tos en relacin con el infarto agudo del miocardio, los ac- La epidemiologa de la incontinencia es un asunto mal
cidentes cerebrovasculares y la tromboembolia venosa (30). entendido. Cuando la mujer es joven, la paridad parece
Cuatro pases latinoamericanos, a saber, el Brasil, Colom- ser un importante factor de riesgo, y se ha comprobado
bia, Chile y Mxico, participan en el estudio, y se prev que los ejercicios del diafragma de la pelvis son ms efica-
que en los prximos dos a tres aos se conocern mejor ces cuando se realizan despus de cada parto para evitar la
el perfil de uso de medicamentos y los riesgos afines. incontinencia por tensin.
Los aspectos mecnicos de la estructura del diafragma de
la pelvis pueden obrar recprocamente con otros mecanismos
ARTRITIS REUMATIDE no tan bien conocidos, lo que agrava la situacin. A mayor
edad, un presunto factor de riesgo de importancia puede ser
La mayora de los estudios de poblacin indican que la el hipoestrogenismo, aunque sigue sin elucidarse la impor-
prevalncia de casos bien definidos de artritis reumatide tancia de las hormonas estrognicas en la etiologa y patog-
es de dos a tres veces mayor en las mujeres que en los hom- nesis de la disfuncin de las vas urinarias inferiores (38).
Debert-Ribeiro 95

Los sntomas urinarios crnicos afectan el estilo de vida luado a cabalidad el efecto del tratamiento con estrogeno
de la mujer y son una causa importante de ansiedad e in- en la mujer expuesta a factores de riesgo. En la mayora
comodidad. Cualquiera que sea el mecanismo causal, la de los estudios prospectivos de la eficacia del estrogeno
psicoterapia ha dado resultados alentadores en algunos para prevenir la prdida de masa sea en la menopausia no
estudios (39). se estratificaron los factores de riesgo (44, 45).

OSTEOPOROSIS Tabaquismo

La osteoporosis se puede definir como una reduccin Se ha demostrado que las mujeres fumadoras tienen me-
de la masa sea caracterizada por un aumento del riesgo nos masa sea y estn expuestas a un mayor riesgo de frac-
de fractura. La involucin sea en la mujer comienza a turas. Adems, el hbito de fumar cigarrillos reduce el pe-
los 35 aos y avanza a una velocidad aproximada de 1% so de la mujer y la concentracin de estrogeno en plasma,
anual. En cambio, en los hombres se demora; empieza al- y acelera la menopausia. Por otra parte, al descontinuar el
rededor de los 45 aos y prosigue a menor velocidad. hbito, se reduce la prdida de masa sea y se evitan las
En los pases desarrollados, de 25 a 50% de las mujeres fracturas en mujeres posmenopusicas.
mayores de 60 aos muestran pruebas de desmineraliza- En Amrica Latina se desconoce el problema que pue-
cin sea, y de 35 a 50% de las de 65 y ms sufren fractu- den representar la osteoporosis y las fracturas en las
ras del extremo distai del antebrazo, los cuerpos vertebra- mujeres, en gran parte porque el envejecimiento de la po-
les y el cuello del fmur. A los 50 aos, una mujer blanca blacin femenina es un fenmeno relativamente reciente.
tiene un riesgo de fractura del antebrazo de 15% en lo que Adems, otros asuntos pueden presentar una imagen
le resta de vida, y un hombre de la misma edad, de 2% bastante distinta de la osteoporosis en relacin con lo ob-
(40). Las pruebas existentes indican que la masa sea se servado en el hemisferio norte. El clima, las diferencias t-
reduce, y que el nmero de fracturas aumenta con la edad nicas y los patrones de alimentacin pueden modificar mu-
y en los aos posteriores a la menopausia. cho su historia natural en las mujeres.
Hay varios factores ambientales y biolgicos que inter-
vienen de una manera compleja en la osteoporosis; se es-
tima que la concentracin hormonal, la actividad fsica, la Alimentacin
alimentacin, una constitucin delgada, el tabaquismo y
la raza son importantes factores de riesgo. La carencia de calcio en la dieta puede ser un factor de
riesgo de osteoporosis (46). N o se ha notificado que la in-
gesta diettica de ese mineral afecte la proporcin de la
Actividad fsica prdida de masa sea (47) ni que su aumento tenga un
importante efecto protector contra esta en mujeres pre-
En algunos ensayos hechos con casos y testigos se ha in- menopusicas y posmenopusicas (48). Cabe afirmar que
dicado aumento de la masa sea o una tasa ms lenta de la prdida de masa sea se debe a carencia diettica de cal-
disminucin de esta en mujeres posmenopusicas que ha- cio solamente cuando la ingesta es inferior a 500 mg dia-
cen ejercicio moderado en comparacin con testigos se- rios antes de la menopausia, y a 800 mg, despus. Por lo
dentarias. El ejercicio no sustituye la prdida de masa sea general, se recomienda que las mujeres posmenopusicas
ya producida, pero puede evitar que prosiga (41). tomen una dosis diaria de calcio de 1200 a 1500 mg.
Aunque todava estn sin respuesta varios interrogantes Como se indic antes, falta informacin sobre el por-
relativos a la actividad fsica y a la masa sea, las pruebas centaje de la poblacin latinoamericana cuya ingesta de
existentes sealan que una actividad fsica moderada du- calcio es equilibrada.
rante toda la vida es una forma de mantener un volumen
mximo de masa sea antes de la menopausia.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Sustitucin h o r m o n a l Durante mucho tiempo se ha abordado la salud de la mu-


jer solo en su aspecto reproductivo; sin embargo, en los l-
Varios estudios epidemiolgicos en los que se ha demos- timos aos se ha comenzado a considerar con frecuencia
trado que las mujeres tratadas con estrogeno (por lo ge- cada vez mayor la totalidad de la salud durante su ciclo de
neral, poco despus de la menopausia) tienen menos frac- vida. Al ver las cosas de esa forma, si bien no se descuidan
turas osteoporsicas que otras (42, 43) sealan el papel las repercusiones de suma importancia que tiene la vida re-
que desempea la carencia de estrogeno en las manifesta- productiva para la salud de la mujer, se trata de incorporar
ciones de osteoporosis. Lamentablemente, no se ha eva- las caractersticas sociobiolgicas de la reproduccin y la
96 La mujer y la enfermedad crnica

anticoncepcin a las de salud y enfermedad, en particular tos de comparacin de los das de discapacidad por episo-
respecto a las causas de enfermedad crnica. dio de caractersticas similares.
En la presente resea se fija la atencin en los grupos de Cuando hay riesgo de enfermedades cardiovasculares,
enfermedades que, segn se ha demostrado, afectan la las estrategias de intervencin para reducir la concentra-
mortalidad o menoscaban la calidad de la vida de la mu- cin de colesterol LAD tal vez no sean la mejor alternati-
jer. Dentro de ese marco se escogieron para discusin la va para las mujeres expuestas a poco riesgo, ya que para
diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporo- ellas ese es un importante factor de proteccin contra afec-
sis, la artritis reumatide y la incontinencia urinaria. ciones coronarias.
Cabe sealar desde el principio que el inters en las di- En lo que respecta a promocin de la salud, el instar a
ferencias por gnero y la mala salud es muy reciente. Las la mujer a que realice una actividad fsica moderada du-
publicaciones sobre el tema, en su mayora, salieron al mer- rante toda la vida para establecer un mximo volumen de
cado en el decenio de 1980 y, en Amrica Latina, el pa- masa sea antes de la menopausia parece ser importante
norama no es ms alentador. Por el contrario, hay una agu- para prevenir las fracturas osteoporsicas. Tambin se le
da escasez de estudios sobre los factores determinantes de debe recomendar mucho que deje de fumar, ya que el ta-
las enfermedades crnicas de la mujer. baquismo, adems de provocar daos conocidos a los sis-
Los factores sociales incluidos en la discusin cubrieron temas cardiovascular y pulmonar, se ha asociado con la re-
funciones como el matrimonio, la paternidad, el empleo duccin de la concentracin de estrgeno en plasma y el
y diversos patrones de conducta, como el hbito de fumar, adelanto de la menopausia.
el consumo de alcohol y el estilo de vida sedentario.
En lo que se refiere a factores de riesgo, los escasos da- REFERENCIAS
tos disponibles en los pases latinoamericanos sugieren que
las mujeres tienen elevadas tasas de tabaquismo y un esti- (1) Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones
de salud en las Amricas. Edicin de 1990. Washington, D.C.,
lo de vida ms sedentario, as como ms casos de hiper- 1990. Publicacin Cientfica 524, vol. I.
tensin notificados por ellas mismas. En ese sentido se po- (2) McKinlay, J. P., McKinlay, S. M. y Beaglehole, R. A.
dra recomendar el establecimiento de un sistema de Review of the evidence concerning the impact of medical mea-
vigilancia sencillo y barato que permitiera seguir las ten- sures on recent mortality and morbidity in the United States. Int
dencias de esos factores de riesgo. JHealth Serv 19(2):181-203, 1989.
(3) Cooper, R, Sempos, C. y Hsieh, S. C. Slowdown in the
A medida que aumenta la participacin de la mujer en Decline of Stroke Mortality in the United States, 1978-86. Stroke
la fuerza de trabajo se puede agregar otra dimensin a las 21(9):1274-1279,1990.
enfermedades crnicas que la afectan. En relacin con eso, (4) Waldron, I. The contribution of smoking to sex differ-
se supone que existen dos marcos contrarios de importan- ences in mortality. Public Health Rep 101(2):163-173, marzo-
cia: el modelo de estrs en el trabajo y el modelo de be- abril de 1986.
neficios para la salud, que se han ensayado particularmen- (5) Miller, G. E. y Gerstein, D. R. The life expectancy of
non-smoking men and women. Public Health Rep 98:343-349,
te en casos de enfermedades cardiovasculares. Una propuesta julio-agosto de 1983.
ms compleja tiene que ver con la compUcada interaccin (6) Enstrom, J. E. Smoking and longevity studies. Science
del empleo, el matrimonio y la paternidad. Las pruebas 225:878, 31 de agosto de 1984.
presentadas se basaron en estudios hechos en pases desa- (7) Wingard, D. L., Suares, L. y Barrett-Connor, E. The sex
rrollados. Las principales diferencias entre los dos grupos differential in mortality from all causes and ischemic heart dis-
de pases ciertamente incluyen condiciones de trabajo muy ease. Am JEpidemial 117:165-172, febrero de 1983.
(8) Friedman, G. D., Dales, L. G. y Ury, H. K. Mortality in
diferentes y exposicin a peligros en el trabajo, una jorna- middle aged smokers and nonsmokers. NEnpjlJMed 300:213-
da ms larga y un mayor segmento de la poblacin feme- 217, 1 de febrero de 1979.
nina de los pases en desarrollo que trabaja en el sector in- (9) Sorensen, G. y Verbrugge, L. M. Women, work and
formal. Adems, el estado de salud bsico y el acceso a una health. Ann Rev Public Health 8:235-251, 1987.
atencin de salud de buena calidad, que varan mucho (10) Sorensen, G., Pechacek, T. y Palloner, U. Occupational
entre los grupos sociales de los pases en desarrollo, carac- and worksite norms and altitudes about smoking cessation. Am
JPublic Health 76:544-549, 1986.
terizan a los grupos que pueden estar expuestos a diferen- (11) Nathanson, C. A. Social roles and health status among
tes riesgos para la salud. women. The significance of employment. Soc Sci Med 14:463-
Se ha demostrado constantemente que los factores re- 471, 1980.
lacionados con el gnero, adems de influir en la frecuen- (12) Waldron, I. Employment and women's health. Int JHealth
cia de la enfermedad, su curso y la mortalidad, alteran la Serv 10:435-454, 1980.
afeccin correspondiente, la conducta durante la misma y (13) Debert-Ribeiro, M. B., Ribeiro, A. B., Stabile Neto, C.
etal. Hypertension 3(6):233-237, noviembre-diciembre de 1981,
el uso de los servicios. Algunos de esos efectos estn por sup. II.
aclararse, y se recomienda establecer parmetros de medi- (14) Hovell, H. F., Sipan, C , Hofsetter, C. R etal. Occupa-
cin de enfermedades y sntomas bien definidos para efec- tional health risks for Mexican women: The case of the maqui-
Debert-Ribeiro 97

ladora along the Mexican-United States border. IntJHealth Serv cidence, prevalence and mortality. Am J Epidemial 111:7-98,
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EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DEL
CNCER DE LA MUJER EN AMERICA
LATINA Y EL CARIBE
Helena E. Restrepo1

INTRODUCCIN gistros son escasos en Amrica Latina y el Caribe, y solo


unos pocos pases cuentan con ellos.
Los cnceres que afectan en particular a la mujer se lo- Las fuentes de datos consultadas para este trabajo fue-
calizan principalmente en el aparato reproductor. Este tra- ron, fundamentalmente, los registros de incidencia y la
bajo trata en extenso de los dos tipos de cncer que por informacin sobre mortalidad proporcionada por los pa-
su frecuencia y mortalidad producen mayor impacto en la ses a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y a la Or-
salud de la mujer en los pases de Amrica Latina y el Ca- ganizacin Panamericana de la Salud (OPS). El objetivo
ribe, a saber, el del cuello uterino y el de la mama. Los primordial del anlisis que aqu se presenta es aumentar el
otros tipos de cnceres especficos de los rganos genita- inters por la investigacin y la prevencin en el campo del
les de la mujer, endometrio y ovario, se describen breve- cncer de la mujer.
mente.

En relacin con cnceres en localizaciones distintas de CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS


los rganos ginecolgicos se mencionan aquellos que en DE ALGUNOS TUMORES MALIGNOS,
algunas poblaciones afectan en forma diferente a los dos P O R SEXO
sexos, con el fin de destacar la necesidad de promover la
investigacin sobre las causas de las diferencias por sexo Dentro del grupo de tumores malignos que, al parecer,
y proponer as las medidas de prevencin y control apro- afectan en forma diferente a los dos sexos se destaca, en
piadas. primer lugar, el cncer de pulmn, trquea y bronquios,
el cual en todo el mundo tiene mayor incidencia en los
En los pases en desarrollo, en general no se cuenta con
hombres. Las tasas de este cncer en las mujeres han sido
suficientes fuentes de informacin confiable sobre la inci-
tradicionalmente bajas; sin embargo, en la actualidad se
dencia y la mortalidad por cncer. La informacin sobre
ha comprobado que existe un aumento creciente del cn-
mortalidad, que por lo comn es la ms disponible, tiene
cer de pulmn en las mujeres, principalmente en los pa-
grandes limitaciones para dar a conocer las caractersticas
ses desarrollados, lo cual seala cambios en los estilos de
y el comportamiento epidemiolgico de los diferentes ti-
vida de la mujer en la sociedad moderna y confirma la aso-
pos y localizaciones de los] tumores malignos; las fuentes
ciacin entre la incidencia de este tipo de cncer y el au-
de datos ms confiables disponibles para los estudios epi-
mento del tabaquismo en las mujeres (1-5).
demiolgicos y de patologa geogrfica son los registros
de incidencia de cncer que abarcan a la poblacin gene- Tambin en los pases en desarrollo empieza a documen-
ral de reas bien delimitadas. Lamentablemente, estos re- tarse el aumento en la incidencia del cncer de pulmn en
las mujeres (6), posiblemente debido a los efectos delet-
1
Directora, Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin reos del tabaco (en la Figura 1 se ilustra el aumento de la
Panamericana de la Salud. Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. tendencia en Puerto Rico). Asimismo, cada da hay ms
98
Restrepo 99

Figura 1. Evolucin de las tasas de incidencia de cncer paran distintas localizaciones de cncer, por sexo, en di-
del aparato respiratorio en mujeres, ferentes partes del mundo. Algunas diferencias notorias
1950-1954 a 1985-1988. por sexo son, por ejemplo, el exceso de cncer de tiroi-
des y de vescula biliar en las mujeres, documentado en
1000' la mayor parte de los registros del mundo. En algunas
LU
poblaciones de Amrica Latina, el cncer de vescula bi-
Todas las localizaciones
LU fr A * *"
liar es importante en ambos sexos pero predomina en las
100 mujeres, lo cual coincide con la distribucin tambin ms
O
frecuente de litiasis biliar en la mujer. En la actualidad
O
O se realizan algunos estudios en poblaciones de Bolivia y
Sistema respiratorio
Mxico, donde se ha documentado una incidencia alta
CE
O
de cncer de vescula, sin que an se hayan dilucidado
Q. las causas de la mayor frecuencia de este cncer. En los
hombres es notorio el exceso de algunos cnceres, ade-
< Laringe
ms del sistema respiratorio; entre ellos cabe sealar el
< de estmago y el de colon.
0,1 1 1 1 1 1 "
1950- 1955- 1960- 1965- 1970- 1975- 1980- 1985- En el Cuadro 1, basado en la informacin recopilada por
1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1988 Whelan et al. (8), se ilustran las diferencias por sexo de
tres de las localizaciones de cncer ms frecuentes, docu-
' Tasa ajustada a la poblacin de Puerto Rico, 1970. mentadas en algunos registros seleccionados. Las frecuen-
Fuente: Puerto Rico. Registro del Cncer. Canceren Puerto Rico, 1988.
cias relativas de cncer de pulmn, estmago y colon pro-
evidencia cientfica de que la exposicin ambiental pasiva ducen razones hombre/mujer que varan de acuerdo con
al humo del tabaco es causa de cncer y de otras enferme- la localizacin del cncer y el sitio geogrfico considera-
dades respiratorias crnicas (7). do: el exceso en los hombres es mayor para el cncer de
Si al efecto sobre el aparato respiratorio se agrega el ries- pulmn y de estmago en las seis poblaciones incluidas en
go que representa el cigarrillo para el cncer de otros r- el cuadro; en cambio, el cncer de colon es sensiblemen-
ganos, incluidos los ginecolgicos, y para un sinnmero te semejante para los dos sexos, con ligero predominio de
de enfermedades diferentes del cncer, es indispensable exceso en la mujer con excepcin de Fortaleza, Brasil. La
crear en forma urgente una mayor conciencia en los gru- diferencia entre pases tambin es notoria: la razn hom-
pos de mujeres jvenes sobre el peligro de este nuevo com- bre/mujer de la proporcin de cncer de pulmn en Fin-
portamiento social; de igual modo, es necesario crear con- landia es 7, mientras que en Cali, Colombia, es 2,7. Es-
ciencia colectiva sobre el peligro del tabaquismo y sobre tos hallazgos sealan diferencias de gnero, principalmente
la necesidad de ofrecer apoyo a las vctimas reales y poten- en cuanto a consumo de cigarrillos y de alcohol, y a hbi-
ciales de esta adiccin. El apoyo debe incluir la discusin tos alimentarios.
activa sobre la responsabilidad de las mujeres frente al con- Es necesario insistir en la importancia de continuar los
sumo, a nivel individual y colectivo, en el hogar y en el esfuerzos para generar ms informacin diferenciada por
trabajo. sexo sobre los distintos tipos de cncer en la poblacin ge-
De acuerdo con la informacin contenida en los regis- neral, as como en la de efectuar anlisis epidemiolgicos
tros de incidencia de cncer enviados a la Unin Inter- que permitan plantear hiptesis sobre los posibles facto-
nacional contra el Cncer y al Centro Internacional de res genticos y ambientales responsables de las diferencias,
Investigaciones sobre el Cncer, a continuacin se com- para intervenciones futuras.

Cuadro 1. Frecuencias proporcionales (%) y razn por sexo de tres localizaciones* de tumores malignos,
en registros seleccionados.
Pulmn Estmago Colon

Razn Hombres Mujeres Razn Hombres Mujeres Razn


Registro Hombres Mujeres hombre/mujer hombre/mujer hombre/mujer

10,5 2,2 4,8 20,9 7,8 2,7 3,3 3,0 1,1


Hortalcza, Brasil
Cali, C o l o m b i a 12,1 4,4 2,7 23,6 11,9 2,0 2,5 2,8 0,9
C a n a d (pas) 21,2 7,1 3,0 4,6 2,5 1,8 8,3 9,5 0,9
Finlandia (pas) 29,0 4,0 7,0 9,6 7,4 1,3 3,9 5,9 0,7
Osaka, Japn 15,0 7,0 2,1 31,7 23,8 1,3 5,0 5,4 0,9
i

' Tres de las 10 ms frecuentes. Kl 100% corresponde a tixlas las localizaciones. ,... t ur
Fuente: Whelan, S.I.., Parkin, D.M. y Masuvcr, K. (cds.). WHO/IARC Pnltems of Cncer 111 Five Contments. I.yon, 1990. (IARC Scientihc 1 ublica-
tions 102.)
Epidemiologia y control del cncer de la mujer

CNCER GINECOLGICO de los Estados Unidos de Amrica (Connecticut, mujeres


blancas). En todos ellos el porcentaje de la suma de cn-
Desde el punto de vista de la frecuencia del cncer gi- ceres ginecolgicos supera grandemente el de cada loca-
necolgico hay que destacar que, en general, la suma de lizacin especfica en otros rganos. En los hombres, en
los cnceres que se localizan en los rganos genitales de cambio, los tumores malignos de los rganos genitales tie-
la mujer superan todas las dems localizaciones individua- nen frecuencias ms bajas que, por ejemplo, el cncer de
les de otros cnceres. Para ilustrar este hecho, en la Figu- pulmn en los pases desarrollados o el de estmago en
ra 2 se muestra la frecuencia proporcional de incidencia los pases donde este cncer es frecuente.
de cncer en mujeres, basada en los datos de tres registros En la misma Figura 2 se puede observar otro hecho
del Brasil (Porto Alegre, Fortaleza y Recife) y un registro importante desde el punto de vista epidemiolgico, res-

Figura 2. Frecuencia proporcional de incidencia anual de tumores malignos de la mujer. Registros seleccionados
del Brasil y los Estados Unidos de Amrica.

PORTO ALEGRE, BRASIL FORTALEZA, BRASIL


F F
9,6 21,6

4.8 Pulmn 3,6 Ovario


24,5 A-C 4,5 Cuerpo del tero 3,3 Cuerpo del tero
3.9 Ovario 3,0 Colon
23,3 P
3,3 Recto 2,8 Vescula biliar, etc.
3,1 Esfago 2,6 Tiroides
2,9 Vescula biliar, etc 2,3 Linfoma no Hodgkin
2,2 Pulmn

33,2 27,5

RECIFE, BRASIL CONNECTICUT, EUA: BLANCAS


F F

18,1
3.2 Estmago
3,1 Hgado 4,6 Ovario
31,2 2,7 tero, sin especificar 4,3 Recto
2,7 Ovario 2,9 Melanoma
2,5 Cuerpo del tero 2 9 ' 6 2,8 Linfoma no Hodgkin
2.3 Colon 2,8 Vejiga
2,3 Recto 2,6 Cuello uterino
2,1 Otros rganos
genitales de la mujer
29,8 23,5

Yl Mama de la mujer Colon l!*!H Cuerpo del tero

E$:$i Estmago Cuello uterino | i,' i || Bronquios, pulmn [ | Otros cnceres

Fuente: Whelan, S.l.., Parkin, D.M. y Masuycr, K. (cds.). WHO/IARC Patrcnisof Cncer i Fivc Cmitneuts. Lvon, 1990. flARC Scientifk Publications
102.)
Restrepo 101

pecto a la magnitud de la frecuencia de las diferentes Cncer de la mama


localizaciones de los cnceres ginecolgicos. En las po-
blaciones de mayor desarrollo socioeconmico predo- Si bien el cncer de la mama es responsable de un n-
mina el cncer de la mama (en este caso, Connecticut, mero apreciable de las defunciones por cncer de la mu-
y en mujeres blancas con mayor frecuencia); en contras- jer en todo el mundo, la incidencia es mucho mayor en el
te, la frecuencia ms alta de cncer del cuello uterino y mundo desarrollado occidental, y en los pases de Amri-
"de tero sin especificar" se registra en Recife, Brasil. ca del Norte y Europa occidental presenta caractersticas
Ms adelante se comentar esta caracterstica de la fre- epidmicas. En los Estados Unidos, se dice que una de ca-
cuencia por clase socioeconmica de esos dos tumores da 10 mujeres estn en riesgo de padecer un cncer de la
malignos. mama durante su vida, y que este riesgo aumenta acelera-
En cuanto al orden de frecuencia global en el mundo damente (11).
actual, se observa la siguiente jerarquizacin de las distin-
En general se observa una notoria correlacin entre
tas localizaciones de los tumores malignos de los rganos
el nivel de desarrollo socioeconmico de los pases y
genitales de la mujer, en orden descendente: mama, cue-
la mortalidad por cncer de la mama, c o m o puede
llo uterino, cuerpo del tero, ovario y "otros ginecolgi-
apreciarse en la Figura 3, la cual ilustra el orden de los
cos"; en este ltimo grupo se encuentran los cnceres de
pases segn las tasas respectivas. Este mismo tipo de
vagina, placenta y trompas de Falopio, que en general tie-
gradiente se registra en otras fuentes de datos, indepen-
nen una frecuencia relativamente baja. Las frecuencias re-
dientemente de la magnitud estimada de sus tasas; por
lativas de cncer del tero y de la mama varan no solo en-
ejemplo, en la Figura 4, que presenta las tasas de mor-
tre pases sino, tambin, dentro de un mismo pas, segn
talidad ajustadas por edad en pases seleccionados de
el grado de desarrollo y la organizacin de los programas
las Amricas, es posible corroborar tasas ms altas en
de control respectivos.
los Estados Unidos, pases del Cono Sur y Cuba, y ta-
El cncer de endometrio es el ms comn de los que sas mucho ms bajas en los pases de Amrica Central
afectan el cuerpo del tero, es decir, localizados fuera y la Subregin Andina. Existen, tambin, indicios de
del cuello o crvix. Los factores de riesgo conocidos que el riesgo de padecer cncer de la mama est au-
hasta ahora asociados a este tumor, que se presenta con mentando en los pases en desarrollo; tal tendencia se
mayor frecuencia en mujeres posmenopusicas, son la ha podido observar en los registros de cncer de Cali,
ingestin de hormonas durante la menopausia, la obe- Colombia (12), Costa Rica (13), Cuba (14) y Puerto
sidad y el alto consumo de caloras (9). El control m- Rico (6).
dico estricto de la terapia hormonal de reemplazo du-
rante la menopausia y posmenopausia es absolutamente Dentro de cada pas tambin existen diferencias impor-
necesario, y en los Estados Unidos y otros pases desa- tantes por nivel socioeconmico en la frecuencia de cn-
rrollados ha probado su beneficio en la reduccin de la cer de la mama; esto explicara, por ejemplo, las diferen-
incidencia de este cncer. Con las limitaciones de la aten- cias en las tasas de mortalidad por cncer de la mama
cin ginecolgica que afecta a la mayora de las muje- descritas por Matos (15) en la Argentina, donde las pro-
res de edad avanzada en los sectores ms pobres de Am- vincias ms prsperas del centro y del este del pas mues-
rica Latina y el Caribe, es indispensable recomendar que tran las tasas ms altas, llegando a duplicar, en algunos ca-
se informe a las mujeres sobre los peligros del uso de sos, las de provincias del norte y del sur, de menor desarrollo
hormonas sin prescripcin mdica, e insistir en la im- socioeconmico.
portancia de que las mujeres de edad avanzada tengan En la actualidad se especula sobre las causas del aumen-
acceso a una atencin mdica general y especializada en to del cncer de la mama en el mundo; la mayor parte
ginecologa. De igual modo, se debe difundir la infor- de los autores sealan a los estilos de vida como los res-
macin y educacin sobre la prevencin del cncer de ponsables principales. Sin embargo, el problema es muy
endometrio evitando la obesidad y el consumo exage- complejo y an est lejos de haberse dilucidado. Por ejem-
rado de caloras. plo, un trabajo reciente efectuado en Noruega (16) con-
El cncer de ovario tiene una incidencia relativamente cluye que las diferencias por clase socioeconmica, en
baja, pero la mortalidad de las mujeres afectadas es alta, cuanto a riesgo de cncer de la mama, estn ligadas a di-
por lo que es necesario tomar conciencia de su existencia ferencias en los factores reproductivos: las mujeres de
para buscar atencin mdica pronta ante la sospecha del ms alto nivel de educacin son las que tienen el primer
diagnstico. Lamentablemente, no se ha avanzado mu- hijo a mayor edad, menor nmero total de hijos y ma-
cho en el conocimiento de la epidemiologa y los facto- yor tendencia al uso de anticonceptivos orales, factores
res causales de los tumores de ovario, y es necesario pro- todos que se han asociado con la mayor incidencia de
mover la investigacin al respecto (10). cncer de la mama.
102 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

Figura 3. Tasas de mortalidad por cncer de la mama en mujeres, ajustadas por


edad, en 41 pases, 1 9 8 4 - 1 9 8 5 .

1. Inglaterra y Gales
2. Escocia
3. Dinamarca
4. Irlanda del Norte
5. Pases Bajos
6. Irlanda
7. Blgica
8. Uruguay
9. Nueva Zelandia
10. Suiza
11. Canad
12. Israel
13. Estados Unidos, blancas
14. Austria
15. ex Repblica Federal de Alemania
16. Estados Unidos, no blancas
17. Hungra.
18. Australia
19. Italia
20. Argentina
21. Checoslovaquia
22. Francia
23. Sucia
24. Noruega
25. ex Repblica Democrtica Alemana
26. Portugal
27. Finlandia
28. Bulgaria
29. Grecia
30. Espaa 3
31. Polonia
32. Cuba
33. Yugoslavia
34. Puerto Rico
35. Costa Rica
36. Rumania 3
37. Chile
38. Singapur
39. Hong Kong
40. Japn
41. Guatemala 3

15 20 25
TASAS POR 100 000 HABITANTES

1984.
Fuente: Unin Internacional contra el Cncer. Cncer Mortality Statistics in the World 1950-19X5.
Kurihama, M., Aoki, K. y Hisamichi, S. (eds.). The Univcrsity ot'agova IVcss, 1984.
Restrepo 103

Figura 4. Tasas de mortalidad por cncer de la mama en mujeres,


por 100 000 mujeres, ajustadas por edad, en pases seleccionados
de la Regin de las Amricas.

Canad, 1988 I 14,8

Uruguay, 1987 14,7

Estados Unidos, 1987 13,6

Argentina, 1986 12,4

Cuba, 1988

Chile, 1987 7,9

Venezuela, 1987
Ecuador, 1987

Guatemala, 1984
Honduras, 1981
5 10 15
TASAS POR 100 000 MUJERES

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin de 1990.
(Publicacin Cientfica 524.)

Revisando la literatura sobre posibles factores causales Al tratar el tema de cncer de la mama desde la perspec-
del cncer de la mama (17-19) se concluye que los facto- tiva de gnero cabe preguntarse por qu ante una "epide-
res de riesgo que con ms frecuencia se han identificado mia" de esta magnitud no se han promovido y apoyado
son los siguientes: programas intensos de investigacin y de prevencin, co-
mo lo plantean algunos grupos de mujeres de los Estados
Factores genticos. La herencia est ligada especial- Unidos (20/27,).
mente al cncer de la mama que afecta a las mujeres me- Si bien el conocimiento disponible an no permite lo-
grar un gran impacto en la reduccin de la incidencia y
nores de 50 aos.
mortalidad por cncer de la mama por medio de la pre-
Cambios en los patrones reproductivos. Tener el pri-
vencin primaria, s se debe crear conciencia en la pobla-
mer hijo despus de los 30 aos de edad, tener menor n-
cin sobre la importancia de la dieta, sobre todo porque
mero de hijos y un mayor nmero de ciclos menstruales
el beneficio de reducir el consumo de grasas es mltiple,
durante la vida seran factores de riesgo. Tambin se ha si se tiene en cuenta su efecto negativo en la salud cardio-
mencionado un tactor de proteccin por la lactancia. vascular.
Consumo de anovulatorios por largos perodos de Por otra parte, la mujer debe tener conocimientos sobre
tiempo. La relacin entre anticonceptivos y cncer de la la importancia de la herencia para que, en caso de existir
mama an sigue siendo controversial. antecedentes de cncer de la mama en la madre, hermanas,
Antecedentes de enfermedad benigna de la mama, es- tas o abuelas, est alerta a cualquier cambio en sus mamas
pecialmente de tipo proliferativo. y se someta, adems, a exmenes mdicos frecuentes.
Factores nutricionales relacionados con el tipo de die- El avance de la tecnologa de diagnstico y tratamiento
ta. La alimentacin rica en grasas de origen animal y la obe- del cncer de la mama ha sido mayor en las ltimas dca-
sidad se aceptan hoy como condiciones de riesgo; el con- das, resultando en una mayor supervivencia y una menor
sumo de alcohol parece aumentar el riesgo, sobre todo si el mutilacin fsica de las mujeres afectadas; los grupos fe-
consumo es regular y cotidiano, aunque no sea excesivo. ministas norteamericanos argumentan que esto se ha de-
La exposicin frecuente a los rayos X durante la ado- bido a la presin ejercida por ellos y, con mucha razn,
lescencia y la juventud ha sido tambin sealada como un insisten en el hecho de que la investigacin no ha sido su-
tactor de riesgo. ficiente y que deben dedicarse mayores recursos a ella
Estn en estudio otros tactores diversos, entre ellos el (11, 20, 21) con el fin de encontrar solucin a corto pla-
tabaquismo. zo para este devastador problema de salud de la mujer. No
104 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

existen elementos para juzgar si en Amrica Latina y el Ca- te considerando que no se cuenta con la evidencia sufi-
ribe los grupos feministas tambin han desempeado al- ciente para asegurar que los beneficios de la mamografa
guna funcin activa en la promocin de investigaciones en compulsiva y masiva sean mucho mayores que los que da-
este campo, pero es sabida la poca presin que tradicio- ran tcnicas menos complejas (por ejemplo, el examen
nalmente han ejercido los grupos de mujeres en los pases peridico de las mamas efectuado por personal mdico ca-
en desarrollo para reclamar un mayor acceso a la tecnolo- pacitado), como indicaran los resultados de algunos es-
ga de prevencin y curacin. tudios citados por Miller (23).
U n aspecto muy importante del cncer de la mama es el De acuerdo con lo expuesto, las recomendaciones so-
psicolgico; la sociedad da un valor muy grande al,atrac- bre este problema son, en primer lugar, mejorar la infor-
tivo fsico de la mujer ("mujer objeto"); por lo tanto, si a macin sobre la incidencia y mortalidad por cncer de la
la prdida normal por la edad de dicho atractivo se suma mama en los diferentes grupos de poblacin, con el fin
una mutilacin de rganos tan importantes para su autoes- de determinar la situacin de riesgo y promover la inves-
tima, como son las mamas, la mujer tiende a derrumbar- tigacin epidemiolgica. En segundo lugar, promover es-
se psicolgicamente. Por fortuna, ha habido notables avan- tudios controlados sobre mtodos de deteccin alternos
ces en los tratamientos, que son cada vez menos mutilantes que posibiliten su extensin a toda la poblacin de mu-
y con mayores posibilidades desde el punto de vista de la jeres, especialmente del examen clnico anual practicado
ciruga reparativa. N o obstante, es necesario insistir en la por personal de salud capacitado; a este respecto la OMS
importancia del soporte social que requieren las mujeres est llevando a cabo un estudio multinacional (24) con
que padecen cncer de la mama, por las implicaciones que participacin de varios pases de Europa, Amrica del Nor-
tiene esta enfermedad en su vida afectiva. te y Amrica Latina.
La prevencin secundaria de cncer de la mama, que se A pesar de que el autoexamen de las mamas, por s so-
basa en el diagnstico de formas tempranas con mayor lo, no ha probado an su beneficio como mtodo de de-
probabilidad de ser curables, mediante la aplicacin de tc- teccin (25, 26), s es un instrumento til para la promo-
nicas de deteccin, es un rea de difcil anlisis en pases cin de la salud, en el sentido de que contribuye a un mejor
pobres con relativo bajo riesgo de cncer de la mama, de- conocimiento del cuerpo y, sobre todo, a crear concien-
bido a la gran controversia existente sobre el beneficio real cia sobre el problema y la importancia de la responsabili-
de la aplicacin de tcnicas de deteccin de alto costo. Aun dad de la mujer por su propia salud.
en los pases con posibilidades y recursos tecnolgicos su- Finalmente, deben hacerse esfuerzos para adecuar tec-
periores a los de los pases en desarrollo, continan deba- nolgicamente los servicios de salud al diagnstico y tra-
tindose los resultados a largo plazo de la tecnologa de tamiento oportuno de toda lesin de la mama, y es ne-
deteccin. cesario que en los pases de Amrica Latina y el Caribe
Las conclusiones de un grupo de expertos convocado se promueva la investigacin sobre los factores de ries-
por la Unin Internacional Contra el Cncer (22) en 1990 go y las tendencias del cncer de la mama con objeto de
sealan que la deteccin por mamografa practicada con que se inicien programas eficaces de prevencin y con-
un intervalo de 1 a 3 aos puede reducir sustancialmente trol de esta creciente enfermedad de la mujer en la so-
la mortalidad por cncer de la mama en las mujeres de 50 ciedad moderna.
a 70 aos; en contraste, en las mujeres menores de 50 aos
hay poca evidencia del beneficio, al menos sobre la base
de los resultados de 10 aos de seguimiento posteriores a Cncer del cuello uterino
la deteccin; asimismo, consideran que la eficacia en fun-
cin del costo de la mamografa practicada cada 2 3 aos
en las mujeres de 50 a 70 aos de edad es comparable con En Amrica Latina y el Caribe, el cncer del cuello ute-
el de otros procedimientos mdicos. rino es, en comparacin con el cncer de la mama, un pro-
blema de salud pblica todava mayor a pesar de que a
La introduccin de tcnicas de deteccin del cncer de diferencia de lo que sucede con el cncer de la mama
la mama en los pases en desarrollo debe ser cuidadosa- desde hace ms de 30 aos existe la tecnologa sencilla,
mente analizada y debe ir acompaada de un gran com- eficaz y de bajo costo para su deteccin en fases 100% cu-
ponente de educacin y comunicacin social, como lo se- rables: la prueba de citologa vaginal ideada por Papani-
ala Miller (23). Las tcnicas complejas como la mamografia colaou. Para el tratamiento en esas fases tempranas exis-
requieren de considerables recursos econmicos y de pre- ten, tambin, tcnicas relativamente sencillas, generalmente
paracin de personal, no solo para la deteccin sino para disponibles en todos los pases; por el contrario, la tecno-
la adecuacin de la red de servicios que responda en for- loga requerida para el tratamiento de las formas avanza-
ma eficiente a la demanda de diagnsticos y tratamientos das de la enfermedad es de mucho mayor complejidad y
subsecuentes. Lo anterior debe analizarse cuidadosamen- de alto costo, lo cual tiene implicaciones serias para hacer-
Restrepo 105

la accesible a toda la poblacin. An ms, las mujeres ms Cuadro 2. Exceso de mortalidad por cncer del cuello
pobres son las que generalmente requieren de tratamien- uterino en pases seleccionados de la Regin de las
Amricas. Comparacin de riesgos con el Canad.
tos para formas avanzadas, porque son las que han tenido
menos acceso a los servicios de deteccin temprana; este Periodo 1980-1984
hecho constituye una paradoja que necesita ser compren- Tasai ajustada por edad Razn de
dida por los encargados de tomar decisiones en materia Pases por 100 000 riesgo'
de polticas de salud. Dominica 17,6 6,1
Barbados 14,9 5,1
Desde el punto de vista de la salud pblica, el problema Chile 13,7 4,7
del cncer del cuello uterino tiene una transcendencia muy Trinidad y Tabago 13,3 4,6
grande en los pases pobres, no solo por su alta frecuencia Mxico 13,1 4,5
Costa Rica 11,1 3,8
sino porque la poblacin de mujeres ms afectadas son las Panam 10,5 3,6
de clases socioeconmicas bajas y, por lo tanto, las ms des- Colombia 10,0 3,4"
protegidas en cuanto al acceso a servicios de salud y a la Venezuela 9,7 3,3
Bahamas 8,3 2,9
atencin ginecolgica. Las causas de este hecho son varia- Uruguay 4,9 1,7
das y difciles de abordar; van desde la misma complejidad Argentina 4,8 1,7
de la historia natural de la enfermedad, ligada a la activi- Cuba 4,6 1,6
Estados Unidos de Amrica 3,0 1,0
dad sexual y a los mltiples factores que aparentemente in- Puerto Rico 2,9 1,0
tervienen en las condiciones de riesgo, hasta los problemas Canad 2,9 1,0
ya sealados de disponibilidad de servicios especficos de a
Calculada tomando como base la tasa del Canad para el perodo considerado.
atencin a la mujer en todas las etapas de su vida. b
Considera perodo 1975-1979.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Programas de Salud del Adul-
A pesar de la copiosa literatura cientfica existente sobre to y Maternoinfantil. Situacin epidemiolgica y de los programas de control de
la epidemiologa y los factores de riesgo de este cncer, cncer de cuello uterino en Amrica Latina. Actualizacin a 1989-1990. Docu-
mento indito.
persisten grandes vacos de conocimientos sobre su etio-
loga y red causal que expliquen el papel que desempean
cada uno de los factores identificados hasta el presente. A sarrollo socioeconmico y conocidas deficiencias en la co-
continuacin se resume la situacin epidemiolgica del bertura de los programas de control.
cncer del cuello uterino en la Regin de las Amricas; se Diferencias semejantes se encuentran tambin dentro de
revisan los problemas metodolgicos y de interpretacin los pases; as por ejemplo, dentro de los Estados Unidos
de los estudios que dificultan la comprensin de las inte- (Cuadro 3), las tasas de incidencia de cncer invasor en las
rrelaciones de los factores de riesgo identificados hasta el mujeres de raza negra superan a las de las mujeres blancas
presente, y se plantean algunas consideraciones sobre los (27); en la Argentina, las tasas de mortalidad por este cn-
problemas que existen en los pases de Amrica Latina y cer son ms altas en las provincias de menor desarrollo
el Caribe para establecer programas de control eficaces que econmico, en comparacin con las de la provincia de Bue-
produzcan una reduccin importante de la mortalidad por nos Aires (15).
cncer del cuello uterino.
De acuerdo con la informacin ms confiable disponi-
ble en la OPS se ha calculado que en la Regin de las Am-
Situacin epidemiolgica ricas se producen anualmente de 20 000 a 30 000 defun-
ciones por cncer del cuello uterino (28), con el agravante
Las tasas ms altas de mortalidad por cncer de cuello de que la mayor parte de estas defunciones son preveni-
uterino se notifican en los pases de Amrica Latina, Asia, bles y sobrevienen en mujeres todava en edad producti-
Africa y Europa oriental. Debido a las deficiencias en la va. An ms preocupante es el hecho de que, aparente-
calidad de la informacin de mortalidad de varios pases mente, la tendencia de la mortalidad por este cncer en la
de Amrica Latina, algunos informan tasas relativamente mayora de los pases se mantiene estacionaria; aun los pa-
bajas, lo cual no corresponde a la realidad observada en ses en los cuales la mortalidad mostr un descenso impor-
los servicios de tratamiento, ni a la informacin recolec- tante en el decenio de 1970 como es el caso de Cuba,
tada a partir de los pocos registros de incidencia y de tipo posiblemente del Uruguay y de algunas provincias de la
hospitalario que existen. Hecha esta salvedad, en el Cua- Argentina en los ltimos aos no ha continuado el des-
dro 2 se muestra el exceso de mortalidad por esta causa censo; en otros, como Chile, Colombia y Venezuela hay
en algunos pases seleccionados, expresado en trminos una ligera tendencia ascendente (29). Podra especularse
de tasas y tomando como patrn de comparacin la tasa que este incremento se debe al deterioro de los servicios
de mortalidad del Canad. Asimismo, en el cuadro se pue- ocasionado por la crisis econmica de los ochenta, sin des-
de ver un gradiente en las tasas de mortalidad ajustadas cartar la influencia del aumento de la poblacin en riesgo
por edad, con mayores tasas para los pases con menor de- sin que se produjera el consiguiente aumento de los re-
106 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

C u a d r o 3 . Tasas d e incidencia anual d e cncer del cuello u t e r i n o , p o r 1 0 0 0 0 0 mujeres,


ajustadas a la p o b l a c i n estndar m u n d i a l .
AMERICA LATINA TASA AFRICA TASA
Brasil - Recife* 83,1 Sudfrica - Johanesburgo' (Bantes) 52,0
Fortaleza' 52,3 Natal' (Africanas) 49,4
So Paulo' 37,5 (Indias) 34,9
Porto Alegreb 20,0
Bolivia - La Paz' 57,8
Jamaica - Kingston1' 29,8
Argentina - Tandil* 28,2
La Plata* 19,7
Antillas Neerlandesas' 25,9
Puerto Rico' 18,4
Cuba' 17,1

EUROPA AMERICA del NORTI

Ex Repblica Democrtica Alemana' 30,1 Estados Unidos - Atanta' (Negras) 26,4


Sucia' 12,7 (Blancas) 9,2
Finlandia' 8,5 Nueva Orlens' (Negras) 23,1
Espaa - Zaragoza' 5,6 (Blancas) 9,1
Navarra' 3,9 Los Angeles' (Hispanas) 22,9
(Negras) 19,1
(Chinas) 10,5
(Blancas) 10,2
(Japonesas) 8,6
Connecticuf 8,4
Canad - Columbia Britnica' 12,2
Quebec' 10,8
Alberta' 9,1
ASIA

India - Madras' 45,1


Hong Kong' 30,4
Indonesia - Java, Surabaya' 27,9
Japn - Nagasaki' 27,0
Osaka* 17,2
Israel' (todas judas) 4,9
nacidas en Africa y Asia 5,2
nacidas en Israel 4,2
nacidas en Europa y Amrica 3,8
no judias 2,1

* Registros basados en anatoma patolgica solamente.


b
Registros de regular calidad.
' Registros de buena calidad incluidos en Cncer Inciience in Five Continents, vol. IV, 1982.
Fuente: Muoz, N. Epidemiological Aspects of Cervical Cncer. WHO Meeting on Preventon and Control of Cncer of the Cervix Uteri, Ginebra,
4-8 Nov., 1985. Working Paper 4.1, Epidemiology and Edology. WHO CAN/CCC/85/4.

cursos para atenderla. De todos modos es inexcusable que Otro factor que hay que tener en cuenta al interpretar
en pases como Venezuela y Colombia mueran, en pro- los datos de mortalidad por cncer del cuello uterino en
medio, ms de tres mujeres al da por cncer del cuello los pases en desarrollo son los errores frecuentes de cla-
uterino, puesto que el nmero de defunciones sobrepasa sificacin dentro del grupo de tumores malignos del te-
las 1000 por ao. ro; esto hace que un nmero importante de los origina-
En el Cuadro 4 se muestran las tasas de mortalidad por dos en el cuello, por las deficiencias de certificacin mdica
cncer del cuello uterino en algunos pases seleccionados y sobre todo por el estado avanzado en que se diagnosti-
en dos puntos del perodo comprendido entre 1975 y can, se notifiquen como de "otras partes del tero" o, sim-
1 9 8 5 ; se puede comprobar la escasa reduccin de la plemente, en el grupo de causas mal definidas. Esto su-
mortalidad en el perodo. Lamentablemente, la informa- giere que muy probablemente la mortalidad real supere a
cin, como ya se seal, hay que tomarla con reservas la informacin de mortalidad registrada en los pases de
debido a las deficiencias en los registros de defuncin en menor desarrollo; es probable que dentro de este grupo
varios pases. estn la mayora de los pases de Amrica Central, Bolivia,
Restrepo 107

Cuadro 4. Mortalidad por cncer del cuello uterino (ajustada por edad),
cambio porcentual promedio anual y riesgo relativo de morir, respecto al
Canad. Pases y subregiones de las Amricas, 1975 y 1985.

Mortalidad (tasas por Riesgo Riesgo


Pas y 100 000 ajustadas por edad) Cambio relativo relativo
Subregin 1975 1985 %' 1975 1985
rea Andina
Bolivia
Colombia
Ecuador 4,0 4,0 -0,9 1,5 2,1
Per 4,4 4,0 -0,8 1,7 2,4
Venezuela 7,7 6,6 - 1,3 3,0 3,9
Cono Sur
Argentina 2,7 3,4 + 2,4 1,0 2,0
Chile 10,2 8,3 - 1,7 3,9 4,9
Paraguay 10,0 6,8 -2,9 3,8 4,0
Uruguay 3,6 3,3 -0,7 1,4 1,9
Brasil
Istmo Centroamericano
Belice 2,4 1,4
Costa Rica 6,3 8,8 + 3,6 2,4 5,2
El Salvador 2,8 3,4 + 1,9 1,1 2,0
Guatemala 3,5 4,0 + 1,3 1,3 2,4
Honduras 0,1 0,3 +18,2 0,0 0,2
Nicaragua
Panam 5,8 7,0 + 1,9 2,2 4,1
Caribe latino
Cuba 3,4 4,3 + 2,4 1,3 2,5
Hait
Puerto Rico 2,9 2,4 - 1,6 1,1 1,4
Repblica Dominicana 2,7 4,2 + 5,0 1,0 2,5
Caribe ingls
Barbados 10,5 12,6 + 1,8 4,0 7,4
Guadalupe 1,0 5,3 39,1 0,4 3,1
Guayana Francesa 10,0 5,9
Guyana 5,4 3,2
Jamaica
Martinica 2,8 2,9 + 0,3 1,1 1,7
Suriname 3,7 10,5 +16,7 1,4 6,2
Trinidad y Tabago 10,0 8,5 - 1,4 3,8 5,0
Amrica del Norte
Canad 2,6 1,7 -3,1 1,0 1,0
Estados Unidos 2,8 1,8 -3,2 1,1 1,1
Mxico 7,1 8,4 + 1,7 2,7 4,9

* Porcentaje de variacin anual de la tasa entre 1975 y 1985.


Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Programa de Salud del Adulto. Condiciones de salud del
adulto. Documento indito, 1990.

Hait, Paraguay, Per, Repblica Dominicana y las regio- tan alta de este cncer en la poblacin de Amrica Latina,
nes menos desarrolladas de otros pases como Brasil, Co- as como la frecuencia tan baja en la poblacin de muje-
lombia, Ecuador, Mxico, Venezuela y el Caribe. res judas en Israel, hecho descrito desde hace mucho tiem-
Un anlisis ms confiable lo proporciona la informacin po en la literatura cientfica y que ha dado origen a varias
de incidencia basada en los registros de cncer existentes; hiptesis respecto a las prcticas higinicas de esta pobla-
el problema, como se dijo, es el nmero tan limitado de cin, en especial a la posible proteccin de la circuncisin
registros poblacionales de que se dispone en Amrica La- masculina; el carcter protector de esta prctica, no obs-
tina y el Caribe. En el Cuadro 3 se ilustran en forma com- tante, no ha podido comprobarse en otras poblaciones del
parativa las tasas de incidencia de cncer invasor del cue- mundo que tambin practican la circuncisin del hombre.
llo uterino en diversas poblaciones de las Amricas y en En algunas zonas de Amrica Latina, la probabilidad que
algunos lugares seleccionados de otras regiones del mun- tiene una mujer de padecer durante su vida un cncer in-
do, segn la informacin recolectada por el Centro Inter- vasor del cuello uterino es altsima, lo que puede verse al
nacional de Investigaciones sobre el Cncer (30). La in- comparar los riesgos acumulativos aproximados calcula-
formacin de incidencia confirma, una vez ms, la frecuencia dos con datos de registros de incidencia. Esta es una me-
108 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

dida que refleja la suma de riesgos en cada grupo de edad En otras esferas del comportamiento parece que ten-
a lo largo de la vida; en otras palabras, la probabilidad que dran tambin alguna participacin en la red de causalidad
se acumula de padecer un cncer de este tipo. En la Figu- diversos factores como el consumo de tabaco y la caren-
ra 5 se ilustra este indicador de riesgo y se ve que en La cia en la dieta de algunos elementos nutricionales protec-
Paz, Bolivia, una mujer, desde su nacimiento hasta la edad tores tales como la vitamina C y la vitamina A (31-38). La
de 75 aos, tiene una probabilidad cercana a 8 en 100 de certeza actual, sin embargo, solo nos permite afirmar que
desarrollar un cncer invasor del cuello uterino y, por lo el cncer del cuello uterino se comporta epidemiolgica-
tanto, de morir por esta causa en ausencia de tratamiento mente como una enfermedad de transmisin heterosexual
adecuado; es posible que esta sea tambin la situacin de y que posiblemente algunos agentes biolgicos (virus?)
muchas mujeres pobres de Amrica Latina y el Caribe. son necesarios para desencadenar el proceso de degenera-
cin de las clulas del cuello uterino.
Etiologa Por tratarse de un problema relacionado con la conduc-
ta humana en un rea tan difcil como la de las relaciones
La investigacin epidemiolgica ha acumulado gran can- sexuales, los estudios clsicos de epidemiologa analtica,
tidad de informacin sobre variables y factores relaciona- como los de casos y testigos que comparan la frecuen-
dos con el comportamiento sexual y con posibles agentes cia de factores que se sospecha estn asociados causalmen-
infecciosos que se perfilan como determinantes de riesgo. te con la enfermedad, entre las personas afectadas (casos)
Entre estos ltimos existen evidencias sobre la asociacin y las no afectadas (testigos), en condiciones semejantes
causal con algunos virus, especialmente el virus del papi- respecto a edad y categora socioeconmica presentan
loma. Otros factores relacionados con la vida sexual y re- sesgos estructurales que dificultan la interpretacin de los
productiva que se han encontrado asociados al riesgo de resultados para la comprensin integral del proceso cau-
cncer del cuello uterino son el nmero elevado de par- sal. Estos sesgos, en opinin de la autora, se deben prin-
tos, la edad temprana de iniciacin de las relaciones sexua- cipalmente a la limitacin que tienen los estudios epide-
les en la mujer, la promiscuidad femenina y masculina, y miolgicos de este tipo para interrelacionar los hallazgos
el empleo de anticonceptivos orales, aunque este ltimo de riesgo epidemiolgico con el contexto sociocultural de
riesgo contina siendo objeto de controversia. la poblacin en la cual se efectan los estudios, para lo cual

Figura 5. Porcentaje de riesgo acumulativo aproximado de cncer invasor del


cuello uterino en mujeres de 0 a 74 aos.

Bolivia (La Paz)


Brasil (Recife)
Colombia (Cali)
Brasil (Fortaleza)
Brasil (Sao Paulo)
Hong Kong
Rumania
Nueva Zelandia
India (Poona)
Singapur (Hindes)
Jamaica
Antillas Neerlandesas
ex Repblica Democrtica Alemana
Cuba
Puerto Rico
Canad (Columbia Britnica)
Estados Unidos
Israel

RIESGO ACUMULATIVO (%)

Fuente:
te: Restrepo, H., Gonzlez, )., Roberts, K. y I.itvak, ). Kpidcmiologia y control
coi del cncer de cucllc
uterino en Amrica Latina y el Caribe. Rol OfSanit l'anam l()2(6):578-593, 1987.
Restrepo 109

se requiere el aporte de la metodologa de las ciencias so- tipos de sociedades caracterizadas de acuerdo con algunos
ciales. patrones culturales de comportamiento sexual. La mayor
As por ejemplo, a pesar de que Skegg et al. (39) plan- incidencia de la enfermedad se observa en la sociedad del
tearon en 1982 una hiptesis de tipo antropolgico-cul- tipo B, que Skegg describe como frecuente en las regiones
tural, muy atractiva desde la perspectiva de gnero, para donde predomina el machismo con la consiguiente pro-
explicar las grandes diferencias en la incidencia del cncer miscuidad masculina; la incidencia ms baja corresponde a
invasor del cuello uterino en diferentes regiones del mun- la sociedad ms tradicional, con bajos ndices de promis-
do, esta an no ha podido ser totalmente probada por me- cuidad tanto masculina como femenina. Esta hiptesis des-
dio de la investigacin epidemiolgica corriente, aunque pert gran inters entre los epidemilogos y se iniciaron
algunos estudios han contribuido a darle validez a dicha varios estudios tendientes a probarla; Zunzunegui (40),
hiptesis. entre ellos, efectu un estudio de casos y testigos en una
La Figura 6, tomada del trabajo de los autores mencio- poblacin de origen hispnico de California y encontr que
nados (39), resume la hiptesis que consiste en relacionar el riesgo era mucho mayor en las compaeras de hombres
la frecuencia del cncer invasor del cuello uterino con tres que tenan ms de 20 parejas sexuales durante su vida.
Recientemente, dos nuevos estudios de casos y testigos
efectuados en poblaciones de Amrica Latina han tenido
Figura 6. Patrones de conducta sexual en tres tipos de en cuenta el "factor masculino" entre las variables por es-
sociedades. tudiar (34, 41). El primero de ellos (34), coordinado por
el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos,
incluy poblaciones de Colombia, Costa Rica, Mxico y
Panam. En todos estos sitios la investigacin mostr que
cuando la mujer o su compaero tienen mltiples parejas
sexuales el riesgo de cncer del cuello uterino era mayor;
sin embargo, las limitaciones de este tipo de investigacio-
nes para poder caracterizar con mayor profundidad a los
grupos de estudio y a la poblacin general de referencia
en cuanto al comportamiento sexual de hombres y muje-
res impide plantear conclusiones definitivas respecto a las
condiciones reales de riesgo en cada poblacin.
El segundo estudio, coordinado por el Centro Interna-
cional de Investigaciones sobre el Cncer, compar dos
poblaciones: una de alto riesgo (Cali, Colombia) y otra de
muy bajo riesgo (algunas provincias de Espaa). De acuer-
do con los resultados preliminares comunicados por los
autores (41), se observa el efecto que tienen ciertas con-
ductas sexuales, como la frecuencia de visitas a prostitutas
por parte de los hombres, en el aumento del riesgo de cn-
cer del cuello uterino en sus compaeras.
Los resultados de estos dos estudios llaman la atencin
sobre la importancia de profundizar an ms la investiga-
cin de posibles patrones de conducta sexual que, al pare-
cer, determinaran la existencia de "nichos de ambientes de
alto riesgo" (expresin de la autora de este trabajo). Tal se-
ra el caso de Cali y otras poblaciones de Amrica Latina,
donde el hecho de que haya un alto ndice de promiscui-
dad masculina y femenina en ciertos sectores de la pobla-
En el tipo A: Se recomienda enfticamente a los hombres y las mujeres que no cin pertenecientes a subculturas de pobreza, unido a una
tengan relaciones extraconyugales. Este patrn puede observarse entre los miem-
bros activos de varios grupos religiosos. Este grupo tiene la menor incidencia de deficiencia en los servicios de salud, las convierten en po-
cncer del cuello uterino. blaciones con alta incidencia de cncer invasivo del cuello
En el tipo B: Se espera que las mujeres tengan solo una pareja sexual, pero los
hombres suelen tener muchas. Esta es una caracterstica de algunas sociedades lati- uterino. Asimismo, habra mucho que estudiar respecto a
noamericanas. Este grupo tiene la mayor incidencia de cncer del cuello uterino. la caracterizacin de la promiscuidad por gnero, porque
En el tipo C: Los hombres y las mujeres suelen tener varias parejas sexuales
durante su vida. Es la "sociedad permisiva", que ha surgido en muchos pases occi- en el caso de las mujeres, en muchos grupos carentes de to-
.dentales. do bienestar y de recursos de subsistencia, ellas tienen que
: Fuente: Skegg, D., Convin, P., Paul, C. y Dol, R. Importancc of the male fac-
tor in cncer ofthe cervix. Lancet 2:581-583, 1982. buscar peridicamente un hombre que les ayude a sopor-
110 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

tar las cargas de sus familias y las proteja en medios hostiles factores relacionados con las diferencias de clase social
(M. Ronderos, Colombia, comunicacin personal); es as entre la pareja y con las circunstancias que rodean a la
que surgen mltiples uniones con mltiples frutos, sin que iniciacin de las relaciones sexuales; por ejemplo, la edad
ello implique prostitucin o conducta sexual promiscua. Es- y el tiempo de vida sexual anterior del compaero con
te no es, en general, el caso de los hombres, en el cual la so- quien inicia relaciones la mujer muy joven, y la frecuen-
ciedad patriarcal y machista condiciona el patrn de pro- cia de infecciones de transmisin sexual de dicho com-
miscuidad del varn en varios estratos sociales, no solamente paero son algunos de los mltiples factores que se de-
en los ms pobres, mientras que, por el contrario, exige la ben considerar.
monogamia y fidelidad de la mujer. Por lo tanto, las caractersticas socioambientales que ro-
Es difcil interpretar el significado de hallazgos de ries- dean la iniciacin de la vida sexual de la mujer y del hom-
go epidemiolgico, medido con mtodos estadsticos, de bre en cada poblacin deberan ser objeto de mayor estu-
un determinado factor, en contextos socioculturales dife- dio para profundizar el conocimiento de las condiciones
rentes; tal es el caso, de nuevo, de la edad temprana de de riesgo de cncer del cuello uterino. Esto evitara las pro-
iniciacin de las relaciones sexuales por parte de la mujer. puestas moralistas y discriminatorias contra la mujer, que
Si bien los diversos estudios han mostrado la consistencia con frecuencia se incorporan en los programas de control
de este factor de riesgo a lo largo del tiempo, la fuerza del y en la informacin que se da al pblico general en los me-
riesgo medida por el valor del riesgo relativo (razn de la dios de comunicacin.
incidencia de personas expuestas al factor, sobre la inci- Volviendo a la discusin sobre los posibles factores etio-
dencia de las no expuestas) muestra diferencias de un lu- lgicos, en la actualidad tiende a considerarse como el
gar a otro; el riesgo atribuible poblacional (la incidencia ms importante el que se refiere a algunos tipos de virus
de la enfermedad en la poblacin que puede adjudicarse del papiloma; aunque este sigue bajo profusa investiga-
al factor de riesgo) tambin es diferente. Esto lo ilustra- cin, hasta el momento no se ha podido precisar su pa-
ron muy bien Parazzini et al. (42) en estudios comparati- pel y por lo tanto proponer medidas preventivas espec-
vos de casos y testigos efectuados en Italia y los Estados ficas; adems, dado que persisten problemas tcnicos para
Unidos (Cuadro 5). Mientras que en Italia el riesgo rela- la identificacin de los diferentes subtipos de virus, as co-
tivo de adquirir cncer, asociado a la iniciacin de las re- mo para la caracterizacin del tiempo de la exposicin y
laciones sexuales antes de los 18 aos es de 2,32, en los el efecto sobre las clulas del epitelio del cuello uterino,
Estados Unidos es de 1,78; no obstante, el peso pobla- los expertos consideran que debe tenerse an mucha cau-
cional de este factor es mayor en los Estados Unidos, pre- tela para declararlo como agente causal definitivo, y que
cisamente porque el fenmeno est ms extendido en la es necesario profundizar las investigaciones al respecto
poblacin de este pas que en Italia; por lo tanto, si au- disponiendo de los recursos tecnolgicos y econmicos
mentara la edad de iniciacin de las relaciones sexuales de para ello (33, 43).
la mujer en los Estados Unidos, el impacto en la reduc- Finalmente, es importante tener en cuenta que entre
cin del cncer sera mayor que si se aumentara en Italia. los factores protectores se han identificado los anticon-
Es muy posible que en las diferencias de riesgo en los ceptivos de barrera; posiblemente el uso extendido del
subgrupos de poblacin desempeen algn papel otros condn, hoy tan promocionado por los programas de

Cuadro 5. Riesgo atribuible poblacional de cncer del cuello uterino en los


Estados Unidos de Amrica e Italia, de acuerdo con factores de riesgo
seleccionados y su combinacin.
Porcentaje de riesgo atribuible
Factor de riesgo Estados Unidos Italia
Parejas sexuales 32 12 1
Edad al primer coito " 37 22
Nmero de partos 24 76 1 43 69
Empleo de anticonceptivos orales 9 5
87 95
Alguna vez fim 20 17
Prueba de Papanicolaou inadecuada '
(nmero y tiempo transcurrido
desde la ltima prueba) 46 84

* Riesgo relativo: Menos de 18 aos de edad = Estados Unidos: 1,78. (IC) Intervalo de confianza 1:40-2:77,
Italia: 2,32. (IC) Intervalo de confianza 1:30-4,07.
Fuente: Parazzini, F., Hildesheim, A., Ferraroni, M., La Vecchia, C. y Brinton, L. A. Relarive and attributable
risk for cervical cncer: A comparativc study in the United States and Italy. Int J Epidemial 19(3), 1990.
Restrepo 111

control del SIDA, tendra un efecto positivo en el con- Un aspecto de gran trascendencia para el xito de los
trol de este cncer. programas de control es dar la informacin y educacin
adecuadas a las mujeres objeto del programa. En esto hay
Situacin de los programas de control grandes fallas de comunicacin social. As por ejemplo, un
estudio efectuado en la Argentina (52) mostr que exis-
El mayor efecto protector probado ampliamente sigue ten muchas limitaciones en los servicios para transmitir a
siendo la prevencin secundaria a travs de la prueba de la mujer los conocimientos apropiados sobre los exme-
citologa vaginal (23, 43-48). La evidencia que confirma nes citolgicos y la importancia de su participacin en el
la efectividad de los programas amplios de deteccin es ca- seguimiento de las pruebas positivas; en dicho estudio se
da vez mayor. Estos programas deben ser dirigidos a to- encontr que cerca de un 40% de las mujeres con resulta-
da la poblacin de mujeres adultas que tengan o hayan te- do de citologa dudoso o anormal, que deberan volver r-
nido actividad sexual, dando prioridad a las mujeres en pidamente al servicio para una confirmacin diagnstica,
edad de mayor riesgo de albergar alguna forma de lesin abandonan el control y no regresan. Las causas de la de-
premaligna, lo cual ocurre con mayor frecuencia despus sercin de pacientes, segn los resultados del estudio, pa-
de los 25 aos de edad, cuando ha transcurrido un tiem- recen estar relacionadas principalmente con la falla del per-
po promedio de actividad sexual de aproximadamente cin- sonal mdico para proporcionar a las pacientes informacin
co aos; esta es la recomendacin que cuenta con mayor apropiada que las motive a reclamar su resultado y a con-
respaldo desde el punto de vista epidemiolgico y cient- tinuar el tratamiento respectivo.
fico (44). Es necesario mejorar la cantidad y calidad de la informa-
Sin embargo, a pesar de la evidencia existente sobre la cin para la mujer, sobre todo la de los estratos ms po-
necesidad de organizar las actividades de control del cn- bres, para que no solo tome ms conciencia sobre el pro-
cer del cuello uterino con criterios de salud pblica, te- blema sino tambin para que exija a los servicios de salud
niendo como meta alcanzar amplias coberturas de muje- la atencin adecuada y la aplicacin de la tecnologa de
res que se beneficien de la proteccin dada por la deteccin deteccin. Este trabajo debe emprenderse con los grupos
de formas iniciales curables, las cifras de mortalidad y mor- y organizaciones de mujeres.
bilidad muestran que en la mayor parte de los pases no se Por otra parte, debera estudiarse tambin si los sistemas
ha logrado el establecimiento de tales programas (28, 49). de servicios de salud estn en condiciones de ofrecer el tra-
En general, en Amrica Latina y el Caribe los progra- tamiento apropiado para los casos detectados; de lo con-
mas se caracterizan por bajas coberturas de citologas (46). trario se producen situaciones con serias implicaciones ti-
Aunque ni siquiera se dispone de datos verdicos sobre cas y tecnolgicas que son aprovechadas por los que
las coberturas, ya que no se hace un seguimiento rutina- defienden la adquisicin de equipos costosos de tratamien-
rio, en algunas encuestas hechas con otros propsitos en to, en lugar de racionalizar los recursos y planificar activi-
algunos pases se ha logrado incluir preguntas sobre co- dades eficaces en funcin del costo.
bertura citolgica por grupos de edad. Por ejemplo, la
Pero la tarea ms difcil de convencimiento es la que hay
Encuesta de Demografa y Salud de Colombia de 1990
que acometer con los administradores de servicios de sa-
(50) muestra que 46% de las mujeres en edad frtil han
lud y con los que tienen a su cargo la toma de decisiones
tenido acceso a alguna citologa durante su vida repro-
para que se d mayor prioridad a la organizacin de pro-
ductiva, pero con marcadas diferencias por nivel de edu-
gramas de control del cncer del cuello uterino aplicando
cacin y por zonas del pas, ya que la frecuencia es mayor
los enfoques epidemiolgicos y de salud pblica necesa-
en las zonas urbanas y en las mujeres con un mayor nivel
rios, con el fin de que sean ms eficaces y se logre dismi-
de educacin.
nuir la mortalidad que causa este cncer en los pases en
Por otra parte, en muchos pases los servicios de salud
desarrollo.
desperdician recursos al efectuar citologas que se acumu-
lan en los laboratorios y no se procesan en el tiempo p-
timo para que, si fuera necesario, se siguiera con el diag-
nstico y el tratamiento oportunos (H. Restrepo, OPS, RESUMEN Y CONCLUSIONES
observaciones en viajes de asesora tcnica, 1984-1990).
Adems se malgastan los escasos recursos disponibles pa- En Amrica Latina y el Caribe, los tipos de cncer que
ra estos programas, efectuando citologas a mujeres muy afectan a las mujeres constituyen una causa importante de
jvenes y en forma repetida no justificada. Los recursos mortalidad. Si bien algunas localizaciones especiales pre-
escasos deben asignarse de tal manera que no se gasten en sentan modalidades de distribucin por sexo que deben
exmenes intiles, y siguiendo las recomendaciones de ex- ser objeto de mayor investigacin epidemiolgica, los cn-
pertos tales como los de la Asociacin Nacional de Cn- ceres de tipo ginecolgico son los que ms defunciones
cer del Canad (51). causan.
112 Epidemiologa y control del cncer de la mujer

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