DJ N-22 Consumidor Directo Movil Con Actividades de Exploracion y Explotacion

RESOLUCIN DE GERENCIA GENERAL
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N 100-2014-OS/GG
ANEXO 2
DECLARACIN JURADA TCNICA N 22

CONSUMIDOR DIRECTO CON INSTALACIONES MVILES DE COMBUSTIBLES LQUIDOS, INCLUYENDO
COMBUSTIBLES PARA AVIACIN, QUE REALICEN ACTIVIDADES DE EXPLORACIN Y EXPLOTACIN DE
HIDROCARBUROS
Lugar y fecha:
DATOS DEL SOLICITANTE

Razn social: N de R.U.C.:
Representante Legal o Apoderado: N de D.N.I.:

N de C.E:
DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

N de DNI:
Nombre:
N de C.E:
N Colegiatura: Correo electrnico: Telfono de contacto:
DATOS DE LA INSTALACIN
Direccin de la instalacin:
Distrito: Provincia: Departamento:
COMBUSTIBLES ALMACENADOS
Combustibles para Aviacin: Combustibles Lquidos
Producto por tanque de almacenamiento:
Capacidad
Tanque Producto
(gal)
(*) De ser el caso, se incluir el nmero de filas requeridas para la cantidad de tanques de
almacenamiento instalados.
La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad
que derive de la presentacin de informacin incompleta o inexacta en la presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalacin ejecutada,
marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del
cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar responsabilidad administrativa,
por declaracin de informacin inexacta.
Alcance de las instalaciones de los Consumidores Directos:

Las instalaciones para la manipulacin de combustibles de aviacin, estarn conformadas por facilidades de recepcin, almacenamiento y
abastecimiento de combustible a las aeronaves.
Las instalaciones para la manipulacin de combustibles lquidos, estarn conformadas por facilidades de recepcin y almacenamiento.
La presente declaracin jurada no considera:
La manipulacin de combustibles en cilindros.
Los estudios, planos, certificados y constancias de conformidad de las pruebas de tuberas, tanques y sistemas contra incendio debern estas
disponibles durante la visita de supervisin.
CUMPLE?
CDIGO DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
DE LA DOCUMENTACIN
Previa a la implementacin de las instalaciones de recepcin,
almacenamiento y abastecimiento de combustibles, se realiz un estudio
Artculo 22 del Reglamento
tcnico legal que incluye la memoria descriptiva y los planos de las
1 aprobado por Decreto Supremo N SI
instalaciones, as como las especificaciones tcnicas de los equipos, los 052-93-EM
cuales determinan el arreglo y diseo de las instalaciones en base a
condiciones de seguridad y eficiencia?
El Estudio de Riesgos, ha sido determinado mediante una evaluacin de
ingeniera de la instalacin y operacin, seguida de la aplicacin de sanos
principios de proteccin contra incendios e ingeniera de proceso, e
2 Numeral 21.6.3 del Cdigo NFPA 30. SI
incluye entre otros, el anlisis de los riesgos de incendios y explosin de la
instalacin, anlisis de las condiciones locales, y el dimensionamiento del
sistema contra incendio?
Las reas destinadas al abastecimiento de combustible para aviacin, Si
Artculo 1 del Anexo N 1 de la RDC
3 cuentan con autorizacin del administrador del aerdromo, o N 191-2011-OS/CD
autorizacin de la Direccin General de Aviacin Civil? NO APLICA
Si
Las reas destinadas a la recepcin de combustibles a travs de unidades
Artculo 1 del Anexo N 1 de la RDC
4 de transporte acutico, cuentan con autorizacin de la Autoridad N 191-2011-OS/CD
Portuaria Nacional? NO APLICA
DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO
El material de construccin y recubrimiento interior de los tanques de Artculo 41 literal a) del Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N
5 almacenamiento y accesorios, son compatibles con el producto 052-93-EM; Numeral 21.4.1.1 y
SI
almacenado? 27.4.3.1 del Cdigo NFPA 30.
En la construccin de tanques de almacenamiento, se han empleado
estndares reconocidos?
Indique el standard bajo el cual o los cuales fueron construidos:
API 650 UL 142

API 12B API 12D aprobado por Decreto Supremo N
052-93-EM, modificado por el
6 SI
API 12 F UL 58 Artculo 13 del Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N
UL 1316 036-2003-EM
Otros:
-------------------------------------------------------------------------------------------
Los tanques de almacenamiento, han sido probados (neumtica o

Artculo 35 literal b) del
hidrostticamente) antes de su puesta en servicio, para comprobar su
7 Reglamento aprobado por Decreto SI
estanqueidad y seguridad, segn las secciones aplicables de la norma con Supremo N 052-93-EM
la que fueron fabricados?
Artculo 42 literal z) del Reglamento SI

Cuentan los tanques atmosfricos con un medidor de nivel de lquido y su
8 aprobado por Decreto Supremo N
lectura es accesible o visible desde el nivel del suelo? 052-93-EM NO APLICA
Artculo 15-a del Reglamento SI

Los tanques de almacenamiento del tipo bladders, son resistentes y
hermticos? 045-2001-EM NO APLICA
Los tanques de almacenamiento del tipo bladders, estn debidamente SI

Artculo 15-a del Reglamento
rotulados, indicando claramente el combustible que contienen adems de
tener adheridas en una parte del recipiente, el nmero de las Naciones 045-2001-EM NO APLICA
Unidas, el rombo de INDECOPI y el rombo de la NFPA?
DE LA INSTALACIN DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO
2
CUMPLE?
(MARCAR X)
Se ha realizado un estudio previo para determinar las fundaciones o
11 aprobado por Decreto Supremo N Si
terreno sobre las que descansan los tanques de almacenamiento? 052-93-EM;
Los tanques de almacenamiento, se han distribuido o agrupado de
acuerdo a su riesgo (tipo de tanque o tipo de lquidos almacenados)? Supremo N 052-93-EM
Artculo 29 literal c) del Reglamento
Los tanques de almacenamiento con lquidos de bajo punto de
inflamacin, estn distribuidos en filas de no ms de dos tanques? 052-93-EM
Las distancias entre tanques de almacenamiento adyacentes, estn de
acuerdo a lo establecido en el artculo 26 del D.S. N 052-93-EM? 052-93-EM
Estn las distancias desde los tanques de almacenamiento a linderos y/o Artculo 25 del Reglamento
15 a edificaciones dentro de la propiedad, acorde a lo establecido en el aprobado por Decreto Supremo N SI
artculo 25 del D.S. N 052-93-EM? 052-93-EM
En las instalaciones con tanques de almacenamiento, se cuentan con aprobado por Decreto Supremo N
16 SI
procedimientos y equipos para evitar el sobrellenado de los tanques? 052-93-EM; Numeral 21.7.1 del
Cdigo NFPA 30.
DEL REA ESTANCA DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO

Se encuentran los tanques de almacenamiento instalados en reas
estancos impermeables? Supremo N 052-93-EM
Cuentan los tanques de almacenamiento con muros de contencin cuya Artculo 39 literal b) del
capacidad volumtrica del rea estanca es de por lo menos el 110 por Reglamento aprobado por Decreto
18 SI
ciento del tanque de mayor volumen, sin considerar el volumen Supremo N 052-93-EM;l Numeral
desplazado por los otros tanques? 22.11.2.2 del Cdigo NFPA 30
Tiene el terreno circundante al tanque una pendiente hacia afuera no
menor del 1 por ciento? 052-93-EM
Est el pie exterior de los diques a no menos de cinco metros de los
linderos? 052-93-EM
Cuentan los diques con facilidades especiales para permitir el acceso
normal y de emergencia a los tanques, vlvulas y otros equipos? 052-93-EM
Artculo 39, literal d) del
La distancia entre la pared del tanque y el borde interno del muro de
contencin, est de acuerdo a lo establecido en la NFPA 30? Supremo N 052-93-EM
Cuentan las reas estancas con vlvulas de control ubicadas en el exterior Artculo 39 literal e) del Reglamento
23 de las reas estancas, que permitan una rpida evacuacin del agua de aprobado por Decreto Supremo N SI
lluvia o el bloqueo del combustible que se derrame en una emergencia? 052-93-EM
Artculo 39 literal c) del Reglamento SI

Las reas estancas conteniendo dos o ms tanques de almacenamiento,
estn subdivididas por canales de drenaje o por diques intermedios? 052-93-EM. NO APLICA
Las estructuras ubicadas en reas estancas, estructuras de proteccin para

25 instrumentacin, soportes de tuberas y equipos, son de materiales no Numeral 22.12.5 del Cdigo NFPA 30 SI
combustibles?
SI
Los tanques de almacenamiento de combustible expuestos al impacto de
26 Numeral 22.15 del Cdigo NFPA 30.
vehculos, cuentan con proteccin para prevenir daos al tanque?
NO APLICA
DEL SISTEMA DE TUBERAS Y BOMBAS
27 Son hermticos los sistemas de recepcin, almacenamiento y despacho? Numeral 27.3.2 del Cdigo NFPA 30. SI
Artculo 47 literal a) del Reglamento

El diseo, fabricacin, montaje, prueba e inspeccin del sistema de
tuberas, satisfacen las normas ANSI B31.3? 052-93-EM
Artculo 48 literales e) y f) del
Se encuentran las tuberas debidamente soportados, sealizados y Reglamento aprobado por Decreto
29 SI
protegidos contra la corrosin? Supremo N 052-93-EM; Numeral
27.6.1, 27.6.4 del Cdigo NFPA 30.
Artculo 37 literales b) del
Se ha calculado y diseado el sistema de venteo de los tanques de Reglamento aprobado por Decreto
30 SI
acuerdo al API 2000? Supremo N 052-93-EM; Numeral
21.4.3.2 del Cdigo NFPA 30.
3
CUMPLE?
(MARCAR X)
Descarga la tubera de venteo de los tanques hacia arriba u Numeral 27.8.1.2 del Cdigo NFPA
31 30
SI
horizontalmente lejos de los muros adyacentes?
El sistema de tuberas, antes de ser cubierto, enterrado o puesto en Artculo 48 literal h) del
32 operacin, ha sido probado hidrostticamente a 150 por ciento la presin Reglamento aprobado por Decreto SI
de diseo, o neumticamente a 110 por ciento la presin de diseo? Supremo N 052-93-EM
Las tuberas que pasan a travs o perforan el muro de un dique o de una SI

33 estructura, estn diseadas para evitar daos por excesivo esfuerzo y Numeral 27.6.3 del Cdigo NFPA 30.
fugas debido a asentamiento o exposicin al fuego? NO APLICA
Los sistemas de tuberas conectados con bombas, cuentan con vlvulas

Numeral 27.6.6.2 del Cdigo NFPA
34 para controlar correctamente el flujo de lquidos durante la operacin 30.
SI
normal y en caso de emergencias?
Los tanques atmosfricos, tuberas, vlvulas y accesorios, satisfacen las Artculo 48 del Reglamento
35 especificaciones de materiales y las limitaciones de presin y temperatura aprobado por Decreto Supremo N SI
del ANSI B31.3 y ANSI B31.4? 052-93-EM
Artculo 48 literal d) del
Son hermticas las uniones entre tuberas y accesorios soldadas,
bridadas o roscadas? Supremo N 052-93-EM
Artculo 48 literal g) del Reglamento
Cuenta la instalacin con un nmero suficiente de vlvulas de cierre,
control y de alivio para operar el sistema y proteger las instalaciones? 052-93-EM
Artculo 48 literal i) del Reglamento
Las tuberas que llegan a los tanques de almacenamiento, estn pintadas
y cuentan con marcas para identificar el lquido que contiene? 052-93-EM
Artculo 40 literal d) del
Para tratar el agua que drena de las instalaciones de almacenamiento de
combustibles, se cuenta con sistemas de tratamiento primario? Supremo N 052-93-EM
Artculo 48 literal l) del Reglamento
Son las bombas instaladas compatibles con las caractersticas del lquido
y los requerimientos de bombeo? 052-93-EM
Artculo 48 literal m) del
En la succin de las bombas, se han instalado filtros que impidan el
ingreso de partculas slidas que puedan daar el equipo? Supremo N 052-93-EM
Artculo 48 literal m) del
Estn las partes mviles de las bombas protegidas para evitar accidentes
durante su operacin? Supremo N 052-93-EM
Artculo 48 literal n) del SI
Estn los motores de combustin interna de las bombas provistos de un
43 Reglamento aprobado por Decreto
sistema matachispas en el escape? Supremo N 052-93-EM NO APLICA
DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPOS ELCTRICOS

De acuerdo a la clasificacin de reas, cumple con no instalar motores de Artculo 50 del Reglamento
combustin interna en lugares donde pueda encontrarse normalmente aprobado por Decreto Supremo N
44 SI
gases o vapores inflamables en concentraciones suficientes para formar 052-93-EM en concordancia con lo
mezclas explosivas? establecido en la NFPA 70
Artculo 48 literal o) del SI
Los motores elctricos de las bombas ubicados en reas peligrosas, Reglamento aprobado por Decreto
45
cumplen con la clasificacin de reas de acuerdo a las normas NFPA? Supremo N 052-93-EM NO APLICA
Los equipos e instalaciones elctricas, ubicadas en zonas donde se Artculo 52 del Reglamento Si
46 almacenan o manejan lquidos y existe la presencia de vapores aprobado por Decreto Supremo N
inflamables, son a prueba de explosin? 052-93-EM NO APLICA
Los equipos y materiales a prueba de explosin empleados en reas Clase Artculo 55 del Reglamento Si
47 I Div. 1 y 2, cuentan con inscripcin o certificacin que indique la clase, aprobado por Decreto Supremo N
divisin y grupo correspondiente a la clasificacin de rea? 052-93-EM NO APLICA
Las instalaciones elctricas, equipos y materiales que se emplean en reas Artculo 55 del Reglamento Si
48 Clase I Divisin 1 y 2, son compatibles con la clasificacin de reas de aprobado por Decreto Supremo N
acuerdo a la NFPA 70? 052-93-EM NO APLICA
Donde se almacenan y manejan lquidos Clase I (gasolinas), son los Numeral 7.1 y 7.3.5 del Cdigo
49 NFPA 30.
SI
equipos e instalaciones elctricas a prueba de explosin?
Las instalaciones electromecnicas (estructuras, tanques, equipos, Numeral 6.5.4.1, 6.5.4.2 y 6.5.4.3
del Cdigo NFPA 30 y Artculo 58
50 tuberas, etc.), cuentan con conexin a tierra, para descargar corrientes SI
del Reglamento aprobado por
estticas y dinmicas en forma independiente? Decreto Supremo N 052-93-EM.
Los sistemas de recepcin, almacenamiento y abastecimiento de aprobado por Decreto Supremo N
045-2001-EM; Artculo 47 del
51 combustibles, cumplen con no afectar la seguridad de subestaciones Reglamento aprobado por Decreto
SI
elctricas y zonas de aglomeracin de personas? Supremo N 054-93-EM y
modificatorias.
4
CUMPLE?
(MARCAR X)
En zonas con tormentas elctricas, se cuenta con un sistema adecuado de
proteccin mediante pararrayos y conexin a tierra? 052-93-EM.
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

En las instalaciones, se cuenta con carteles visibles, que informen y den
Artculo 106 del Decreto Supremo
53 instrucciones sobre requerimientos de seguridad y sistemas de N 052-93-EM.
SI
emergencia?
En las instalaciones, se cuenta con carteles visibles, que informen sobre la
Artculo 106 del Decreto Supremo
54 restriccin de trabajaos en caliente, zonas de acceso restringido a personal N 052-93-EM.
SI
y vehculos, e identificacin de reas en donde est prohibido fumar?
Las reas de terreno alrededor de las instalaciones de almacenamiento de
55 combustibles, se mantienen libres de maleza, basura, barriles u otros 30
Si
materiales combustibles innecesarios?
Las vas de acceso para el movimiento del personal, se mantienen libres
56 de obstrucciones que permiten la evacuacin ordenada y fcil acceso para 30
Si
el combate manual de incendios?
DEL SISTEMA CONTRA INCENDIOS

El sistema contra incendio es listado y el adecuado para la instalacin
propuesta de acuerdo a lo determinado en el Estudio de Riesgos? 052-93-EM
En caso el Estudio de Riesgos determine tambin la implementacin de
extintores, son stos listados, se encuentran en las cantidades, tamaos y
58 Numeral 6.7.8 del Cdigo NFPA 30. SI
tipos que sean necesarios para los riesgos especficos de operacin y
mantenimiento?
Cuenta la instalacin para almacenamiento de hidrocarburos con
sistemas de proteccin contra incendio, del tipo fijos, mviles, porttiles o Artculo 89 del Reglamento
59 en combinacin, en calidad y cantidad que obedezca al mayor riesgo aprobado por Decreto Supremo N SI
individual posible, de acuerdo con las normas NFPA 10, NFPA 11, NFPA 11 052-93-EM
C, NFPA 16 y a lo que el Estudio de Riesgo indique?
En una instalacin de almacenamiento de hidrocarburos, la capacidad de
agua contra incendio se basa en lo mnimo requerido para aplicar espuma
y extinguir un incendio en el mayor tanque, ms la cantidad de agua Artculo 86 del Reglamento
60 necesaria para enfriar los tanques adyacentes que se encuentran en el aprobado por Decreto Supremo N SI
cuadrante expuesto al lado de sotavento de dicho tanque, se cuenta con 052-93-EM
un sistema de agua para enfriamiento de acuerdo a las normas NFPA
aplicables?
Para el abastecimiento de combustible a tanques de almacenamiento, a
Artculo 15-a del Reglamento
travs de camiones cisternas, se cuenta con bocas de llenado con
conexiones hermticas de ajuste rpido y punto de puesta a tierra para 045-2001-EM.
conectarse al vehculo transportador al momento de la descarga?
REQUERIMIENTOS ADICIONALES PARA COMBUSTIBLES DE AVIACIN
Las instalaciones de recepcin, almacenamiento, transferencia y despacho
de combustibles de aviacin, cumplen con no permitir el uso de
62 407 y Numeral 2.4.1. Estndar ATA SI
materiales de hierro fundido, cobre, acero galvanizado, enchapado de 103
cadmio, materiales de plstico y galvanizados de zinc?
Cuentan las instalaciones de recepcin de combustibles para aviacin con
acoples selectivos? 030-98-EM
Los equipos usados, tales como bombas, filtros, mangueras, contmetros,
64 y pistola de despacho, son de uso especfico para aviacin, segn 407
SI
corresponda a Turbo o Gasolina 100LL?
Numeral 2.4.3 del Estndar ATA 103
Cuenta con sistema de filtrado en la recepcin y abastecimiento, de
65 y Numeral 4.1.2.6 del Cdigo NFPA SI
acuerdo al tipo de producto? 407.
Estn los filtros equipados con dispositivos eliminadores de aire,
66 medidores de presin diferencial de lectura directa, drenajes manuales, Numeral 2.4.3 del Estndar ATA 103 SI
conexiones de muestreo (Millipore), vlvulas de alivio de Presin?
SI
Los tanques metlicos de almacenamiento Turbo A1 cuentan con
67 Numeral 2.4.2 del Estndar ATA 103
sistemas de succin flotante?
NO APLICA
68 Los tanques de almacenamiento, cuentan con un difusor de entrada; y un Numeral 2.4.2 del Estndar ATA 103 SI
dispositivo automtico de alto nivel de lquidos para impedir el
5
CUMPLE?
(MARCAR X)
sobrellenado del tanque y un sistema de drenaje?
Las mangueras y sus acoples, son Grado 2 y Tipo C, de acuerdo con lo
69 Numeral 2.4.7 del Estndar ATA 103 Si
requerido en el estndar API 1529?
Se han instalado las mangueras dentro de los 2 aos de la fecha de
fabricacin?
Tienen las mangueras un tiempo de servicio menor de 10 aos,
contabilizados desde la fecha de fabricacin?
Estn las mangueras de abastecimiento acopladas al carrete porta
mangueras de forma tal que se impide retorcimientos o accin de Numeral 4.3.16.6 del Cdigo NFPA
72 407
SI
curvatura indebida o esfuerzo mecnico en la manguera o acoplamientos
de manguera?
Las mangueras de abasteciendo de combustibles, cuenta con cubiertas
73 Numeral 2.4.7 del Estndar ATA 103 SI
guardapolvo que la protejan de suciedad y el agua?
Numeral 2.7.4 del Estndar ATA 103;
La boquilla de abastecimiento de combustibles a aeronaves sobre el ala,
74 Numeral 4.3.16.2 del Cdigo NFPA SI
esta provista con un dispositivo de control deadman? 407
La boquilla de abastecimiento de combustibles a aeronaves sobre el ala, Numeral 4.3.16.2 del Cdigo NFPA
75 407
SI
est provista de un cable con un tapn o clip para enlace a la aeronave?
Las boquillas (pistola) de carga a aeronaves estn equipadas con Numeral 2.7.11 del Estndar ATA
76 103
SI
coladores de malla 100?
Es responsabilidad nica y exclusiva del administrado, verificar y certificar que las instalaciones construidas cumplan con las condiciones tcnicas,
de seguridad y de proteccin del medio ambiente contempladas en el marco normativo vigente, no existiendo responsabilidad de Osinergmin, por
daos o lesiones personales, daos a la propiedad, o por cualquier tipo de prdidas que se derive por la operacin de sus instalaciones.
Nota:
El titular o representante legal firma la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la
normativa vigente.
________________________________________ __________________________________________
Firma del Solicitante Firma del Profesional Responsable

Representante Legal o Apoderado

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Distrito: Provincia: Departamento:

Combustibles para Aviacin: Combustibles Lquidos

Producto por tanque de almacenamiento:

Alcance de las instalaciones de los Consumidores Directos:

DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO

API 650 UL 142

Los tanques de almacenamiento, han sido probados (neumtica o

Artculo 42 literal z) del Reglamento SI

Artculo 15-a del Reglamento SI

Los tanques de almacenamiento del tipo bladders, estn debidamente SI

DE LA INSTALACIN DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO

DEL REA ESTANCA DE LOS TANQUES DE ALMACENAMIENTO

Artculo 39 literal c) del Reglamento SI

Las estructuras ubicadas en reas estancas, estructuras de proteccin para

DEL SISTEMA DE TUBERAS Y BOMBAS

Artculo 47 literal a) del Reglamento

Las tuberas que pasan a travs o perforan el muro de un dique o de una SI

Los sistemas de tuberas conectados con bombas, cuentan con vlvulas

DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPOS ELCTRICOS

OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

DEL SISTEMA CONTRA INCENDIOS

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