Neumona:

Definicin: Se define como una infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una duracin
inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.

Incidencia: En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontr una

incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 nios menores de 5 aos, ms elevada que
en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de ms de 75 aos. La incidencia de NAC es
claramente inferior en nios mayores, con 11-16 casos por 1.000 nios mayores de 5 aos. La
mortalidad por NAC es prcticamente nula en los pacientes peditricos de los pases desarrollados,
lo que contrasta con los pases en vas de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad
infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en nios anualmente (20% de mortalidad
infantil). La mortalidad en nios sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%.

Factores de riesgo: Entre los factores del husped cabe mencionar las enfermedades crnicas,
prematuridad, problemtica social, malnutricin, asma e hiperreactividad bronquial, infecciones
respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de
timpanostoma. El hacinamiento, incluidos la asistencia a jardines infantiles, el tabaquismo pasivo o
la exposicin a contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las infecciones
respiratorias de los nios. Varios de los factores previamente citados se han asociado tambin de
forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad en la NAC.

Etiologa: Un gran nmero de microorganismos pueden causar neumona en los nios y determinar
la causa es muchas veces difcil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo directo de tejido
pulmonar, la mayora de los estudios publicados utiliza exmenes de laboratorios que proveen slo
evidencia
indirecta de
neumona
(hemocultivos,
aspirados
nasofarngeos,
hemograma,
PCR y tests
serolgicos).

Radiografa y exmenes complementarios: El patrn radiolgico alveolar, atribuible generalmente a

neumona bacteriana, se caracteriza por consolidacin lobar, broncograma areo y a veces, efusin
pleural. El patrn viral presenta hiperinsuflacin, infiltrados peribronquiales, atelectasias y
adenopatas hiliares. Diversos estudios han intentado correlacionar estos patrones radiolgicos y
otros exmenes de laboratorios complementarios como la VHS, PCR y el recuento de leucocitos, con
etiologas determinadas, concluyendo que la etiologa bacteriana es ms frecuente en pacientes con
infiltrados alveolares especficamente lobares en la Rx de trax, que los infiltrados intersticiales se
ven en neumonas virales y bacterianas y que los exmenes complementarios no aportan mucho al
diagnstico etiolgico, a excepcin de la PCR.

SBO.

El Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO) se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y

retracciones. Si bien constituye la forma de presentacin ms frecuente de las infecciones virales
en menores de 5 aos, numerosas entidades clnicas pueden producirlo. La sibilancia es un signo
inespecfico originado en las vas areas intra torcicas producido por el paso del flujo turbulento a
travs de vas areas estrechas. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio en
los nios pequeos favorecen la produccin de sibilancias. Dentro de estas condiciones que
predisponen a los nios pequeos a sibilar se cuentan: menor calibre de la va area, menor
consistencia del cartlago bronquial, menor circulacin colateral, mayor frecuencia de
hiperreactividad bronquial inespecfica, entre otros. La taquipnea se define, a partir de los criterios
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una respiracin mayor a 60/ minuto en menores
de 2 meses, mayor a 50/ min. en menores de 12 meses y mayor a 40/ min. en nios entre 1 y 5 aos
de edad (3). Constituye un mecanismo de compensacin ante la falta de oxgeno del organismo. Por
otra parte, entendemos por tiraje a la retraccin de la pared torcica debido a una disminucin de
la elasticidad pulmonar (pulmn ms rgido). Existen referencias que aseguran que hasta un 50%
de los lactantes y nios pequeos presentar uno o ms episodios de obstruccin bronquial hasta
los 3 aos de edad, disminuyendo a un 30% a los 5 aos. Los cuadros recurrentes, con 3 o ms
episodios, constituyen el llamado SBO recurrente o nio sibilante. El SBO agudo puede responder,
en la mayora de los casos, a un cuadro de infeccin respiratoria (bronquiolitis o neumona), o ser la
primera manifestacin (o la reagudizacin) de un SBO recurrente.

Epidemiologa y etiologa.

Las infecciones virales (bronquiolitis y neumona) constituyen la primera causa de SBO agudo en
menores de 5 aos de edad. Por otra parte, en Argentina, las infecciones respiratorias agudas
constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en perodo invernal y representa el 25 a 35
% de los diagnsticos de egreso hospitalario con una mortalidad aproximada del 2% en la poblacin
general, aumentando hasta un 35-40% en nios de riesgo. El virus Respiratorio Sincitial (VRS) causa
enfermedad respiratoria aguda en pacientes de cualquier edad, produciendo infecciones
sintomticas que afectan a las vas respiratorias bajas a lo largo de toda la vida. En lactantes y nios
pequeos es la causa ms importante de bronquiolitis y neumona (mayor incidencia entre 3 y 6
meses de edad). El virus Parainfluenza (VPI) pertenece al gnero Paramyxovirus y comparte con el
VRS, virus de la parotiditis y del sarampin la familia Paramyxoviridae. Se presenta en brotes
epidmicos (otoo-invierno los VPI-1 y 2 y en primavera el VPI-3). Los tipos VPI-1 y 3 se relacionan
con infecciones en nios menores de 6 meses de edad, produciendo bronquiolitis y neumona. El
VPI-2: es responsable de crup en nios mayores. El virus de la Influenza constituye una causa
importante de neumona, que puede requerir internacin en pacientes en edad escolar, aunque
tambin involucra lactantes y nios menores de 2 aos. Son virus envueltos; presentan tres
subtipos antignicos, siendo los ms frecuentes: A y B (Flu A y Flu B). Producen epidemias casi
exclusivamente en pocas invernales con alta tasa de sobreinfeccin bacteriana. Adenovirus (AV) es
un virus ADN, sin envoltura, pertenece a la familia Adenoviridae, con ms de 80 miembros
repartidos en dos gneros: Aviadenovirus (de las aves) y Mastadenovirus (de los mamferos). Dentro
de este ltimo gnero se clasifican los 51 serotipos identificados de adenovirus humanos que se
agrupan en 6 subgneros (A hasta F), con diferentes serotipos (anlisis con enzimas de restriccin).
En nuestro pas los ms frecuentemente aislados fueron los miembros del subgnero B,
especialmente los adenovirus 7 (serotipos genmicos 7h o 7i) asociados a brotes intrahospitalarios,
manifestaciones clnicas severas y altas tasas de complicaciones. Tiene un comportamiento
endemo-epidmico, recuperndose de pacientes sintomticos en todas las pocas del ao. Durante
los aos 1996 hasta el 2001 se observ un aumento en la prevalencia de AV en varios pases del
hemisferio sur (China, Nueva Zelanda, Brasil, Uruguay, Chile y Argentina). En este perodo se
incrementaron los casos de infecciones respiratorias graves por este virus ocasionando
internaciones prolongadas con necesidad de asistencia ventilatoria mecnica. Algunos cuadros
fueron fatales, otros superaron la etapa aguda con el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica
secuelar. Entre otros virus menos frecuentes que tambin producen infecciones respiratorias se
cuentan: rinovirus, enterovirus, coronavirus, etc.

Anatoma patolgica de la infeccin viral.

La bronquiolitis se caracteriza por presentar inflamacin y edema de la mucosa y necrosis del

epitelio respiratorio que se extiende bilateralmente desde la va area proximal hasta los
bronquiolos respiratorios. En los cuadros de neumona viral predomina la llamada neumona
INTERSTICIAL; estn comprometidas, fundamentalmente, las paredes de los alvolos y los tabiques
intersticiales; el espacio alveolar est relativamente preservado. Hay infiltrado celular intersticial
predominantemente linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas.

Bronquitis Aguda.

Definicin: La bronquitis aguda es un trmino que define la infeccin o inflamacin del tracto
respiratorio bajo, acompaada de tos con o sin expectoracin. La tos aguda debe diferenciarse de
aquella que se presenta por lo menos hasta por 3 semanas y en la que acuciosamente se han
descartado como diagnstico diferencial la neumona y el asma.

Epidemiologia

El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por ao, y ms de 90% de las

personas afectadas reciben atencin mdica, lo que representa ms de 10.000.000 de visitas
anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1000 habitantes, y la mayora se desarrolla en
personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dlares. La presente gua est
enfocada a los pacientes que no tienen comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
insuficiencia cardiaca o inmunosupresin). En nuestro pas no se dispone de estadsticas confiables
sobre esta entidad.

Fisiopatologa

La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:

1. Inoculacin directa del epitelio trqueobronquial por un virus o por un agente fsico-
qumico, polvo o alergeno, que lleva a la liberacin de citoquinas y clulas inflamatorias.
 Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duracin es
de uno a cinco das, segn el germen causal.
2. Hipersensibilidad del rbol trqueo-bronquial. La manifestacin principal es la tos,
acompaada o no de flemas y sibilancias. La duracin usual es de tres das, pero depende
de la integridad del rbol-traqueo bronquial y de la hipersensibilidad propia de cada
individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg) disminuye
transitoriamente. La infeccin bacteriana, por lo general, es producto de una infeccin viral
previa.

Etiologa

Los microorganismos causantes de bronquitis aguda son:

Virus: 85-90% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincicial respiratorio, corona virus,

adenovirus y rhinovirus).
Mycoplasma pneumoniae: 2,5%.
Chlamydia pneumoniae: 2,5%.
Bordetella pertussis: 2,5%.

Cuadro clnico

El cuadro clnico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres semanas o
menos, con o sin expectoracin, dolor torcico leve, sibilancias, fiebre no alta y de corta duracin,
escalofros (poco comn) e irritacin de garganta. La expectoracin purulenta no necesariamente
significa infeccin bacteriana, sino que es ms bien indicativa de reaccin inflamatoria. En el examen
fsico se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos
de dificultad respiratoria, inyeccin conjuntival y faringe congestiva. En la auscultacin pulmonar
pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningn signo de consolidacin pulmonar ni de
derrame pleural.

Exmenes complementarios.

El cuadro clnico con las caractersticas arriba enumeradas constituye la principal evidencia
diagnstica. Un cuadro viral instaurado, acompaado de sntomas respiratorios, tos con y sin flemas,
permite establecer el diagnstico. La evaluacin del esputo puede ayudar a identificar un cuadro
bacteriano agregado. La radiografa del trax y la pulso-oximetra podran ayudar a excluir un cuadro
neumnico. Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia respiratoria no mayor
de 24, en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumona, no requiere
otros estudios diagnsticos. La solicitud de hemograma y otros exmenes paraclnicos queda a
consideracin del mdico, recordando que en general no tienen valor en el diagnstico de la
bronquitis aguda. ATENCIN PRE-HOSPITALARIA La atencin prehospitalaria de la bronquitis aguda
debe enfocarse al tratamiento sintom- tico con medicacin usual, y a la recomendacin de
informar signos de alarma tales como fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o
produccin de esputo purulento que sugieren cuadro neumnico.