TODO LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE

EL PLAN DE BENEFICIOS - POS

 EQUIPO RESPONSABLE DEL BOLETN
TODO LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE EL PLAN DE
BENEFICIOS - POS

FLIX RGULO NATES SOLANO

Director de Regulacin de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en
Salud

MD OLINDA GUTIRREZ LVAREZ

Subdirectora de Beneficios en Aseguramiento.

MD EDELBERTO GMEZ VERGARA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Profesional Especializado
Cra. 13 No. 32-76 Bogot D.C
Telfono 3305000 O.D. Psic. JUAN PABLO MURILLO ROJAS
www.minsalud.gov.co Asesor

CINDY PAOLA JIMNEZ SOTO

Comunicadora Social

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Bogot D.C. Noviembre 2014
Este boletn se puede reproducir total o parcialmente y distribuir sin previa
autorizacin de la entidad siempre y cuando se cite la fuente.
DOCTOR ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social

DOCTORA CARMEN EUGENIA DVILA

Viceministra de Proteccin Social

DOCTOR GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

FLIX RGULO NATES SOLANO

Director de Regulacin de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en
Salud

DOCTORA OLINDA GUTIRREZ LVAREZ

Subdirectora de Beneficios en Aseguramiento
 TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN 5
2. GENERALIDADES DEL PLAN DE BENEFICIOS 6
3. CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD 8
4. COBERTURA EN PROMOCIN Y PREVENCIN 9
5. COBERTURA PARA LA RECUPERACIN DE LA SALUD 10
6. CUIDADOS PALIATIVOS 23
7. COBERTURAS DIFERENCIALES Y PREFERENTES PARA MENORES DE 18 AOS 23
8. COBERTURAS ESPECIALES PARA COMUNIDADES INDGENAS 25
10. RECONOCIMIENTO POR PARTE DE LAS EPS DE PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 25
11. EXCLUSIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS 26
12. COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACIN 26
13. NEGACIN DE SERVICIOS 30
14. REEMBOLSOS 30
15. PRESTACIONES ECONMICAS 32
16. SERVICIOS NO POS Y COMIT TCNICO Y CIENTFICO - CTC 32
 1 INTRODUCCIN
Este documento tiene como finalidad organizar y difundir los
conceptos relacionados con la cobertura del Plan de Beneficios-POS,
que emite la Direccin de Regulacin de Beneficios, Costos y Tarifas
del Aseguramiento en Salud, en desarrollo de sus funciones.
El documento contiene las preguntas y respuestas ms frecuentes
que realizan los diferentes actores.
Se presentan las preguntas y respuestas utilizando un lenguaje claro,
sencillo, directo y acorde a las necesidades particulares y generales
de cada uno de los tipos de vinculacin al Rgimen Subsidiado y
Contributivo, mediante una clasificacin de preguntas y respuestas
complementado con un glosario, en donde se explican los conceptos
bsicos y las dudas ms comunes y frecuentes que tienen los
usuarios cada vez que no encuentran respuestas claras por parte de
las EPS en donde se encuentran afiliados. Para garantizar que esta
informacin est disponible a todos los colombianos interesados en
temas del POS, podr ser consultada en la pgina web del Ministerio
de Salud y Proteccin Social.
Los temas tratados, comprenden los principales ajustes realizados
en la actualizacin del POS, as como las consultas allegadas
a la Direccin de Regulacin de Beneficios, Costos y Tarifas del
Aseguramiento en Salud, para que en ejercicio de su competencia
expliquen y den claridad sobre los contenidos y alcances del Plan
de Beneficios. La claridad y sencillez con la que se explican los
contenidos del POS, sirven como gua de consulta para que la
ciudadana en general pueda ejercer su derecho a la salud, siendo
nuestro principal derrotero, enmarcado en la contribucin y aporte
al Gobierno Nacional de alcanzar la equidad social.
5
 Quines reciben los beneficios del POS?

2 GENERALIDADES DEL
PLAN DE BENEFICIOS
Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS;
ya sean estos cotizantes o beneficiarios.

Quines son cotizantes y quienes beneficiarios?

Qu es el Plan de Beneficios - POS? Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e
Plan de Beneficios, es el conjunto de servicios para la atencin en salud que Independientes obligados a cotizar as como aquellos que cotizan en
todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho. forma voluntaria.

Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y

Cul es la finalidad del Plan de Beneficios - POS?
el Decreto 1164 de 2014, son:
El plan de Beneficios busca la proteccin integral de las familias a
la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin En el Rgimen Contributivo. Adems del cotizante pueden estar
y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y inscritos como beneficiarios del POS los familiares en primer grado
rehabilitacin para todas las patologas. de consanguinidad: el cnyuge y los hijos menores de 18 aos o
menores de 25 aos estudiantes con dedicacin exclusiva a esta
actividad (con excepcin de los que tengan una relacin laboral
Cmo puedo saber a qu tengo derecho en el Plan
o contrato formal de prestacin de servicios). En algunos casos
de Beneficios - POS? especiales (dependientes econmicamente del cotizante) se
El Plan de Beneficios se encuentra contenido en los actos administrativos puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de
del Ministerio de Salud y Proteccin Social; con los anexos que hacen parte consanguinidad.
del mismo. Para mayor informacin consulte el siguiente link:
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Norm_Resoluciones.aspx En el Rgimen Subsidiado son beneficiarios del POS todos los
afiliados con su grupo familiar.
Cmo es la afiliacin a la EPS para el Rgimen Contributivo? El Rgimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la poblacin
ms vulnerable, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de
Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud - EPS de manera
salud cubiertos por el POS a travs de una EPS mediante un subsidio
libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe
que ofrece el Estado.
influir en esta decisin. Los servicios de salud del POS se prestan a travs
de las EPS.
Qu debo hacer para afiliarme al Rgimen
Qu deberes tiene el cotizante empleado o independiente? Subsidiado?
El uso adecuado de la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social Debe dirigirse a la Secretara de Salud del ente territorial en su sitio de
en Salud conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante, como las residencia, donde le informarn los trmites a seguir.
siguientes:
En qu casos hay desafiliacin a la EPS?
De afiliacin: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la
La desafiliacin a la EPS se presenta, en general, como sancin
afiliacin personal y del grupo familiar. por faltas disciplinarias del cotizante: por conductas abusivas o de
De informacin: presentar los documentos necesarios, informar las mala fe (como afiliacin de beneficiarios falsos), suspensin en el
novedades. pago por un periodo mayor a seis meses y en caso de muerte del
cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna.
Econmicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna.

De respeto y cuidado: al personal encargado de la atencin y a los En qu casos hay suspensin del servicio?
recursos fsicos que se utilizan. La suspensin de los servicios es temporal y se presenta cuando no se
entrega la informacin completa o no se paga la cotizacin de manera
Qu es el Rgimen Subsidiado? oportuna (despus de un mes de no pago).

7

3 CONDICIONES DE ACCESO A
LOS SERVICIOS DE SALUD
Con qu mdico se realiza la primera consulta o puerta
de entrada al Sistema en el POS? y en qu casos puedo
consultar directamente con el especialista? la Resolucin 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias
La puerta de entrada del afiliado a los servicios del POS se har en forma
directa a travs de urgencias o la consulta mdica y odontolgica no
especializada.
Los menores de 18 aos o mujeres en estado de embarazo podrn acceder
en forma directa a la consulta especializada peditrica, obsttrica o por
medicina familiar sin requerir remisin por parte del mdico general y
cuando la oferta disponible as lo permita.
Cmo puedo acceder a servicios especializados
de salud en el POS?
Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la
remisin por medicina general, odontologa general o por cualquiera de
las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema sealadas
en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar
el acceso a la atencin por mdico general, cuando el recurso especializado
no sea accesible por condiciones geogrficas o de ausencia de oferta en el
municipio de residencia.
A cuntas consultas en el ao tengo derecho?
El usuario no tiene lmites sobre el nmero de consultas al ao, aunque,
nacionales, un usuario consulta normalmente al mdico general en
promedio dos (2) veces por ao, ninguna EPS puede usar esta referencia
para limitar el nmero de consultas de un afiliado en el ao.
Qu tiempo debe dedicar el mdico a un paciente en
consulta externa?, Cul es la duracin mnima de la
consulta mdica?
El artculo 97 de la Resolucin 5261 de 1994 que se encuentra vigente,
establece que la consulta no debe ser menor de veinte (20) minutos.
Por consulta mdica externa a qu tipo de
especialidad tengo derecho en el POS?
Los afiliados al Rgimen Contributivo y al Subsidiado tienen derecho a
todas las especialidades mdicas autorizadas para ejercer en el Pas, de
acuerdo con la patologa que presente.
A qu consultas con profesionales no mdicos tengo
derecho?
Tiene derecho a consulta con cualquier profesional del rea de la salud
autorizado para realizar consultas como por ejemplo: enfermera, psiclogo,
nutricionista, odontlogo, terapista fsica, terapista ocupacional, terapista
respiratoria, terapista del lenguaje y optmetra.
Las personas de la tercera edad tienen prelacin
para la atencin por parte de las EPS?, Cunto puede
demorar la EPS la asignacin de citas mdicas a las
personas mayores de 62 aos?
S, a los afiliados mayores de 62 aos, segn la Ley 1171 de 2007, sin
perjuicio de los derechos que les asisten a los nios y a las nias, las
Empresas Promotoras de Salud debern asignar los servicios de consulta
externa mdica, odontolgica y por mdico especialista y apoyos
diagnsticos dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud por parte de
estos usuarios. Igualmente por disposicin de esa misma Ley, en los centros
de atencin, las EPS deben disponer de una ventanilla preferencial para
estos usuarios con el fin de facilitar y agilizar las gestiones que realicen.
Por su parte, el Decreto 019 de 2012 en su Artculo 123 establece que para
la programacin de citas de consulta general, la asignacin de estas no
podr exceder los tres (3) das hbiles contados a partir de su solicitud.
4
COBERTURA EN PROMOCIN
Y PREVENCIN
Qu cubre el POS para la promocin de la salud?
El POS cubre toda actividad de informacin, educacin, capacitacin y
comunicacin a los afiliados de todo grupo de edad y gnero, de manera
preferencial para la poblacin infantil y adolescente, poblacin de mujeres
gestantes y lactantes, la poblacin en edad reproductiva y el adulto
mayor, para fomento de factores protectores, la induccin a estilos de vida
saludables y para control de enfermedades crnicas no transmisibles.
El POS me cubre vacunas?
Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar
el acceso y la administracin de los biolgicos del Plan Ampliado de
Inmunizacin - PAI, suministrados por el Ministerio de Salud y Proteccin
9
Social y segn las normas tcnicas aplicables. Tambin es responsabilidad
de las EPS la aplicacin y cobertura de aquellas vacunas descritas en la
normatividad vigente del listado de medicamentos del POS.
El condn masculino se encuentra cubierto en el POS?
El Plan de Beneficios cubre el condn masculino de ltex para la prevencin
de Infecciones de Transmisin Sexual -ITS, VIH/SIDA y planificacin
familiar, de conformidad con las normas que reglamentan la materia
(Resolucin 412 de 2000 y Resolucin 769 de 2008). Para ser cubierto el
condn masculino por el Plan de Beneficios debe ser formulado a travs
de la consulta de planificacin o consejera para los casos de infeccin de
transmisin sexual.
5
COBERTURA PARA LA
RECUPERACIN DE LA SALUD
El POS me cubre la atencin en urgencias?
La atencin inicial de urgencias deber ser garantizada en cualquier parte
del territorio nacional, su cobertura estar a cargo de las EPS aunque no
exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud.
La atencin de urgencias ser cubierta en caso de ser necesario con todas
las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del
Sistema de Seleccin y Clasificacin de Pacientes en Urgencias, triage.
Qu es la atencin inicial de urgencias?
Es la atencin que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar
sus signos vitales (respiracin, latidos del corazn, tensin o presin
arterial), hacerle un diagnstico y determinar el destino (lugar al cual se
debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un dao mayor en su salud.
Quin tiene la obligacin de prestar los servicios de salud
en la atencin inicial de urgencias?
Cualquier hospital, clnica o centro de salud que tenga habilitado el
servicio de urgencia est obligado a prestar la atencin inicial de urgencias
con cargo a la EPS.
El POS me cubre la hospitalizacin?
El Plan de Beneficios cubre la atencin con internacin (hospitalizacin)
en habitacin compartida (salvo que por criterio del mdico tratante este
indicado el aislamiento donde se cubrir habitacin individual), en los
servicios y unidades habilitadas para tal fin.
El POS cubre la internacin en unidades especiales? Dentro del servicio de hospitalizacin tanto en el
El POS cubre cuando sean requeridas y de conformidad con el criterio del Rgimen Contributivo como en el Subsidiado se encuentra
mdico tratante o el mdico responsable de la unidad, la internacin en las contemplado el acompaante?
unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados. No. En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusin
alguna a acompaantes y en consecuencia los gastos de estancia,
Qu incluye el servicio de hospitalizacin? transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las
prestaciones del Plan de Beneficios.
Se tiene derecho a un servicio de hospitalizacin que cumpla como
mnimo con las normas de calidad vigentes. La norma actual que define
Si requiero de un acompaante, la IPS se puede negar
los criterios de habilitacin es la Resolucin 2300 de 2014.
a que se quede en la habitacin un acompaante y cul
es la justificacin para que esto pase?
A cuntos das de hospitalizacin se tiene derecho en el POS?
Cada Institucin Prestadora de Servicios de Salud define sus protocolos de
El afiliado tiene derecho a todos los das de atencin con internacin que
atencin o guas de atencin y en ellos se contemplan las condiciones del
necesite de acuerdo con las consideraciones del mdico tratante, en los
acompaante.
servicios y unidades habilitadas para tal fin. Salvo lo establecido en la
cobertura de salud mental para el POS.
A qu se tiene derecho en la estancia en Unidad de
Tengo derecho a que me hospitalicen en habitacin Cuidados Intensivos (UCI)?
individual? Se tiene derecho a los servicios de hospitalizacin en la UCI
incluyendo adems de los servicios bsicos, la atencin mdica de
El POS reconocer a sus afiliados una estancia en habitacin compartida, especialistas en cuidados intensivos, cardiologa y medicina interna,
salvo que el profesional tratante recomiende la internacin en habitacin de personal paramdico, la utilizacin de los equipos de: monitoria
unipersonal o en servicio de aislamiento por razones mdicas.

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cardioscpica y de presin, ventilacin mecnica de presin y volumen, descritos dentro del listado de procedimientos del POS.
desfibrilacin, cardioversin y la prctica de los electrocardiogramas,
electroencefalogramas, gasimetras y dems que se requieran.
El POS cubre la atencin domiciliaria?
El POS cubre la atencin en la modalidad domiciliaria como una alternativa
a la atencin con internacin hospitalaria, en los casos que se consideren
pertinentes por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes.
Esta cobertura es slo para el mbito de la salud y no abarca recursos
humanos con finalidad de asistencia o proteccin social, como es el caso
de cuidadores, aunque dichos servicios de asistencia sean prestados por
personal de salud.
Tengo derecho a medicina y terapias alternativas y
complementarias?
Las EPS estn en libertad de ofrecer en su red de servicios atencin con
terapias alternativas a los afiliados cotizantes y beneficiarios por parte de
los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando
stas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su
ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la
materia. Merece sealar que la acupuntura y terapia neural, se encuentran
Qu normas reglamentan las terapias alternativas?
Las normas sobre terapias alternativas son las contenidas principalmente
en la Resolucin 2927 de 1998 de la cual destacamos que en los artculos
cuarto y quinto se seala:
Artculo 4. Del recurso humano. Las terapias alternativas, slo
podrn ser ejercidas por mdicos titulados en universidades
reconocidas por el Estado de acuerdo con la Ley 14 de 1962,
con formacin especfica en la o las terapias alternativas que
practique, y que acrediten el registro profesional vigente. Los dems
profesionales de la salud que sean responsables de la atencin
directa de las personas podrn utilizar procedimientos de las
terapias alternativas en el mbito exclusivo de su profesin, para lo
cual deben contar con el registro profesional vigente y la formacin
especfica.
Artculo 5. De la vinculacin. Las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, las Empresas Promotoras de Salud y las que se
asimilen, podrn vincular profesionales de la salud con formacin
en terapias alternativas para la atencin de las personas, de acuerdo
con la normatividad vigente.
La Ley 1164 de 2007, Ley de Talento Humano, reconoce en los artculos 19 y El POS cubre los trasplantes de rin, corazn, hgado, mdula sea y
20 el ejercicio de las medicinas y terapias alternativas y complementarias, crnea.
as como el ejercicio de las culturas mdicas tradicionales.
El POS qu me cubre cuando se necesitan trasplantes?
Qu procedimientos me cubre el POS? Para la realizacin de los trasplantes cubiertos en el POS la cobertura
El Plan de Beneficios cubre los procedimientos descritos en la incluye las tecnologas complementarias necesarias descritas de la
normatividad vigente del Plan de Beneficios. siguiente manera:

1. Estudios previos y obtencin del rgano, tejido o clulas del donante

La anestesia est incluida en el POS? identificado como efectivo.
El Plan de Beneficios cubre los procedimientos de analgesia,
anestesia y sedacin, cuando se requiera para la realizacin de los 2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin, cuya atencin
procedimientos descritos en el POS, por lo que est tambin incluida integral estar a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
en la atencin del parto.
3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuados del rgano, tejido
o clulas a trasplantar, segn tecnologa disponible en el pas.
Qu es un Trasplante?
El trasplante es un tratamiento mdico quirrgico en el que las clulas, 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
rganos o tejidos de un donante vivo o fallecido, pueden reemplazar
5. Preparacin del paciente y atencin o control post trasplante.
clulas, rganos o tejidos enfermos.
6. Tecnologas en salud necesarias durante el trasplante.
Qu trasplantes cubre el POS?
7. Los medicamentos incluidos en el anexo 1 del Plan de Beneficios de

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 Salud, adems las Entidades Promotoras de Salud no estn obligadas a Contributivo deben tener un ingreso base de cotizacin igual o inferior
asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos. a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se
extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.
El POS incluye los injertos? En el Rgimen Subsidiado estn cubiertas para todos los afiliados.
El Plan de Beneficios cubre los injertos necesarios para los
procedimientos descritos en el POS, bien sean autoinjertos, aloinjertos o Qu servicios odontolgicos se encuentran incluidos
injertos heterlogos. Se cubren tambin los procedimientos de toma de en el POS?
tejido del mismo paciente o de un donante. El Plan de Beneficios cubre los procedimientos como: las obturaciones
dentales (calzas), endodoncia (tratamientos de conductos), ciruga
Est incluida la Ciruga Baritrica en el POS del Regimen oral y maxilofacial (extracciones de dientes y otros procedimientos)
Contributivo y del Rgimen Subsidiado? que realice el odontlogo, as como las prtesis mucosoportadas
totales (caja de dientes) tal como se encuentra descrita en el Plan de
La ciruga baritrica no est cubierta en el POS. La ciruga baritrica
Beneficios - POS.
comprende mltiples procedimientos laparoscpicos como la banda
gstrica, la manga gstrica, el baln intragstrico, entre otras, de los
cuales ninguno est cubierto por el Plan de Beneficios POS. La exodoncia de los terceros molares (extraccin
de cordales), est incluida en el POS?
Las prtesis totales dentales estn dentro del POS? El Plan de Beneficios, cubre la exodoncia de los ltimos molares
permanentes, independiente en la posicin en que se encuentren, siempre
El Plan de Beneficios cubre las prtesis dentales mucosoportadas totales y cuando no tengan fines estticos.
(cajas de dientes completas), stas deben incluir la insercin, adaptacin
y control de la prtesis mucosoportadas total superior e inferior, de Qu tipos de radiografas odontolgicas estn incluidas
acuerdo con la indicacin clnica del odontlogo tratante. Para obtener
la cobertura de esta prtesis, los afiliados cotizantes al Rgimen en el POS?
El Plan de Beneficios-POS cubre los siguientes estudios radiogrficos
para odontologa:
- Panormica (ortopantomografa) para maxilares superior e inferior
- Maxilar Superior e Inferior
- De Articulacin Temporomaxilar (ATM)
- Intraorales (Oclusales, Periapicales y Coronales incluyendo el juego
completo)
Estos estudios se encuentran cubiertos en el POS siempre y cuando no
tengan fines estticos.
Qu cubre la EPS en todo lo relacionado con la prevencin
en odontologa?
La EPS, debe garantizar todo lo que incluye en la Norma tcnica para la
atencin preventiva en salud bucal, para disminuir el riesgo que aparezcan
las principales enfermedades odontolgicas como lo son: la caries y
los problemas de encas, que incluyen el control de placa bacteriana,
detrartraje supragingival (control mecnico de placa). Tambin se
encuentra cubierta la aplicacin de flor y de sellantes para los menores
de 18 aos.
El tratamiento de conducto est incluido en el POS? tratamiento o prevencin de enfermedades; o a actuar sobre la estructura
En el Plan de Beneficios se encuentra incluido como terapia de conducto
radicular en diente: unirradicular, birradicular o multirradicular
(tratamientos de conducto o endodoncia).
Tengo derecho a las calzas dentales en resina de fotocurado?
El Plan de Beneficios cubre las obturaciones dentales en resina de
fotocurado (calzas blancas), en cualquier diente, premolar o molar, ya
sea para la reconstruccin de ngulo incisal, del tercio incisal con resina
de fotocurado y no existe ninguna limitacin en el POS en cuanto al
nmero de obturaciones o superficies a colocar de conformidad con la
recomendacin el profesional tratante.
Qu es un medicamento?
Es aquel preparado farmacutico, obtenido a partir de principios activos,
con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacutica a una
concentracin dada y que se utiliza para la prevencin, alivio, diagnstico,
tratamiento, curacin o rehabilitacin o paliacin de la enfermedad.
Qu es principio activo?
Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar
una actividad farmacolgica u otro efecto directo en el diagnstico,
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o funcin de un organismo humano por medios farmacolgicos. Un Beneficios, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo,
medicamento puede contener ms de un principio activo. Se describe concentracin, forma farmacutica y uso especfico si se encuentra
con la Denominacin Comn Internacional (D.C.I.) recomendada por la descrito en la columna de aclaracin de dicho anexo.
Organizacin Mundial de la Salud como nombre o denominacin comn
usual o cientfica del medicamento. Ejemplo: La Aspirina es el nombre Cmo s que mi medicamento est cubierto por el POS?
comercial y el principio activo es el cido acetil saliclico.
Segn lo seala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe
coincidir tanto en principio activo, concentracin y forma farmacutica con
Qu es una forma farmacutica? los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que
Preparacin farmacutica que caracteriza a un medicamento terminado, la columna de aclaraciones seala como cuando no se hace una aclaracin
para facilitar su administracin. Se consideran como formas farmacuticas especfica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en
entre otras: Jarabes, tabletas, cpsulas, ungentos, cremas, soluciones Colombia.
inyectables, vulos, tabletas de liberacin controlada y parches
transdrmicos. El Cdigo ATC o del Registro sanitario de un medicamento
otorga su cobertura por el POS?
Qu es concentracin? No, el Cdigo ATC no establece cobertura. La codificacin de medicamentos
Es la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacutica. hace referencia a la Clasificacin Anatmica Teraputica-ATC sin que esta
Ejemplo: Acetaminofn jarabe de 150 mg/5 ml (3%); para este codificacin establezca la condicin de un medicamento de ser POS o NO
medicamento: su principio activo es Acetaminofn, su forma farmacutica POS. La cobertura est dada por lo descrito en el Plan de Beneficios.
es jarabe y la concentracin es 150 mg/5 ml (3%).
Cules son las concentraciones aprobadas por el
Qu medicamentos cubre el POS? POS para los medicamentos cubiertos?
El POS cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan de El POS seala en el listado de medicamentos, las concentraciones
aprobadas para cada principio activo y forma farmacutica. Se entienden
cubiertas todas las concentraciones cuando as se describe en la
normatividad vigente. Cuando seala una concentracin especfica,
es dicha concentracin la cubierta por el POS y en los casos de jarabes,
suspensiones y soluciones (orales, inyectables, entre otras), se consideran
cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del
POS y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo
por mnima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las
descritas en dicho anexo. Por ejemplo, si el listado seala 10 mg/2 mL, el
POS cubre las concentraciones equivalentes como: 5 mg/mL, 20mg/4 mL;
40 mg/8 mL, etc. En cuanto a formas farmacuticas que se comercializan
como polvos estriles para reconstituir una solucin inyectable, se
consideran cubiertos tanto el polvo estril para reconstituir, como las
presentaciones comerciales de solucin inyectable ya reconstituida,
siempre y cuando coincidan con las siguientes condiciones: principio
activo, concentracin; forma farmacutica y uso especifico cuando se
encuentre descrito en la norma vigente. Por ejemplo si el POS seala una
concentracin de 450 mg para un polvo estril para inyeccin, la solucin
reconstituida que contenga 450 mg totales de principio activo en el vial,
tambin se considera cubierta.
Para que me sea cubierto un medicamento por el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, cmo me
deben prescribir o formular ese medicamento?
Para que sea cubierto un medicamento incluido en el POS adems de
encontrarse descrito en la norma vigente, debe cumplir con los contenidos
de la prescripcin, segn lo dispuesto en los artculos 16 y 17 del Decreto
2200 de 2005, y utilizando exclusivamente para ello la Denominacin
Comn Internacional (nombre genrico).
Las EPS slo me deben dar medicamentos genricos
o pueden darme el comercial si se requiere?
El mdico debe prescribir en la Denominacin Comn Internacional -
DCI (nombre genrico), el servicio farmacutico de la IPS (Institucin
Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar
el medicamento independientemente de que el medicamento sea
comercializado por su nombre genrico o de marca. En todo caso, la EPS
debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que
se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominacin
comercial (genrica o de marca).
Qu pasa si el mdico me formula un medicamento de
determinada marca pues me dice que las otras marcas o
productos comercializados con nombre genrico son de mala
calidad o no dan los resultados requeridos en mi caso, pero
17
la EPS insiste en suministrarme no el de esa marca? el Decreto 677 de 1995 corresponde a los contenidos en el listado de
El mdico est en la obligacin informar al INVIMA los problemas
relacionados con la calidad de un producto farmacutico que incluye
los posibles fallos teraputicos. Hasta que no se demuestre lo contrario,
cientficamente todo medicamento con registro del INVIMA tiene la
calidad necesaria para su consumo humano. Las EPS no estn obligadas
a suministrar determinadas marcas registradas de medicamentos, pero si
estn en obligacin de brindar los servicios con la mejor calidad posible
conforme los recursos disponibles en el Pas y en el sistema. nicamente
en el caso de medicamentos de estrecho margen teraputico se debe
tratar de no cambiar el fabricante del medicamento (genrico o marca
registrada) con el cual se inici tratamiento, sin embargo, si es necesario se
debe garantizar un adecuado monitoreo clnico y paraclnico. Sin perjuicio
de lo anterior, el mdico debe realizar la prescripcin en Denominacin
Comn Internacional.
Qu es medicamento esencial? Existe alguna norma que regule la entrega de
Es aquel que rene caractersticas de ser el ms costo efectivo en el
tratamiento de una enfermedad, en razn de su eficacia y seguridad
farmacolgica, por dar una respuesta ms favorable a los problemas
de mayor relevancia en el perfil de mortalidad (causas de muerte) y
morbilidad (causas de enfermedad) de una comunidad y porque su costo
se ajusta a las condiciones de la economa del Pas. Segn lo descrito en
medicamentos del Plan de Beneficios, POS, del Sistema de Seguridad
Social en Salud.
La EPS est obligada a suministrar un medicamento
cuya presentacin no se encuentre como tal dentro
del POS, por ejemplo me formulan un jarabe y
est en tabletas en el POS?
No, la EPS est en la obligacin de garantizar el suministro de los
medicamentos con en el mismo principio activo, concentracin y forma
farmacutica y uso especfico (en los casos que se encuentre descrito) que
se encuentra dentro del POS. Pero existe el mecanismo de presentarlo
ante el Comit Tcnico Cientfico - CTC de la EPS para que sea aprobado
por este, de acuerdo con lo contemplado en la Resolucin 5395 de 2013.
medicamentos para el adulto mayor?
Ley 1171 de 2007 Artculo 13. Frmula de Medicamentos. Cuando
la Entidad Promotora de Salud-EPS, no suministre de manera
inmediata los medicamentos formulados que estn incluidos en
el Plan de Beneficios a las personas mayores de 62 aos, deber
garantizar su entrega en el domicilio del afiliado dentro de las 72
horas siguientes, salvo si esta es de extrema urgencia a la solicitud
por parte de este.
Tengo derecho a la cobertura del oxgeno por parte del POS?
En el listado de medicamentos del POS se encuentra cubierto el oxgeno en
gas, el cual debe ser garantizado por la EPS independiente de las formas
de almacenamiento, produccin, transporte, dispensacin o aplicacin,
tales como balas, concentrador o recargas, entre otras.
Qu se entiende por medicamento vital no disponible? Uno de los problemas que presentan los servicios
Es un medicamento indispensable e irremplazable para salvaguardar la
vida o aliviar el sufrimiento de un paciente o un grupo de pacientes y
que por condiciones de baja rentabilidad en su comercializacin, no se
encuentra disponible en el pas o las cantidades no son suficientes.
Si me formulan un medicamento que no tenga
registro sanitario otorgado por el INVIMA, pero se
requiere para mi tratamiento porque es el nico
que existe y es vital no disponible, a dnde debo
dirigirme o a quin debo consultar?
El mdico solo podr prescribir o formular medicamentos que se
encuentren debidamente autorizados para su comercializacin y expendio
en el Pas, es decir que tengan registro en el Invima. En caso excepcional,
cuando se requiera un medicamento considerado vital no disponible se
debe consultar la pgina del INVIMA, www.invima.gov.co, en donde se
encuentra el formato para el trmite y el listado de los medicamentos
considerados como vitales no disponibles segn lo dispuesto en el Decreto
481 de 2004. La EPS debe realizar los trmites respectivos segn lo
dispuesto en estas normas en caso de que el mdico justifique el uso de un
medicamento considerado vital no disponible.
farmacuticos de las EPS es la no oportunidad en la
entrega de los medicamentos, existe alguna norma que
regule la oportunidad?
Si, la Resolucin 1403 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social,
en su artculo 4 numeral 10, establece la obligacin que tienen estos
servicios de suministrar los medicamentos con la debida oportunidad,
adems del suministro de la informacin que se requiera.
El Artculo 131 del Decreto 019 de 2012, reglamentado por la Resolucin
1604 de 2013 del Ministerio de Salud y Proteccin Social establece el
mecanismo excepcional de entrega de medicamentos en un lapso no
mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado cuando
19
este lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los alimentacin enteral.
mismos al momento de la reclamacin por parte del afiliado. Se entiende
que el plazo establecido de 48 horas comprende el tiempo trascurrido b. Medicamentos descritos en el Anexo 01 del listado de medicamentos
despus que el afiliado reclama los medicamentos. del POS, utilizados para los preparados de alimentacin parenteral.

c. La frmula lctea est cubierta exclusivamente para las personas

Si me formulan un medicamento del POS para indicacin
menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo segn posologa
que no se encuentra aprobada en su registro sanitario por del mdico tratante.
el INVIMA, me lo tienen que dispensar?
d. Alimento en polvo con vitaminas, Hierro y Zinc, segn la gua de la
No. El POS cubre nicamente las indicaciones aprobadas por el INVIMA
OMS para menores entre 6 y 24 meses, en las concentraciones
para cada medicamento, para una indicacin especfica del medicamento,
descritas en el listado de medicamentos del POS vigente.
solo estar cubierta por el POS la indicacin referida.
Qu es alimentacin enteral o parenteral?
El POS me cubre frmulas magistrales?
Alimentacin enteral: es una tcnica de soporte nutricional que consiste
El Plan de Beneficios cubre las frmulas magistrales preparadas a partir
en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal
de los medicamentos incluidos del listado de medicamentos de la
mediante sonda.
normatividad vigente, incluidas las nutriciones parenterales preparadas
con medicamentos POS. Alimentacin parenteral: es una tcnica de soporte nutricional que
consiste en aportar al paciente por va intravenosa los nutrientes bsicos
El POS cubre medicamentos y sustancias para la nutricin? que necesita.
El POS cubre las siguientes sustancias o alimentos para nutricin:
Qu dispositivos (insumos, suministros y materiales)
a. Aminocidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para cubre el POS?
Cubre todos los dispositivos que sean necesarios e insustituibles para
la realizacin o utilizacin de tecnologas cubiertas en el POS (Es
decir, necesarios para la realizacin de procedimientos o aplicacin de
medicamentos del POS).
El POS cubre el stent coronario?
El Plan de Beneficios cubre el stent coronario convencional, el POS cubre
tambin el stent coronario recubierto o medicado para los casos de
pacientes con vasos pequeos (menor de 3 mm de dimetro) o en lesiones
largas (mayores a 15 mm).
Qu kit de ostoma cubre el POS? procedimientos quirrgicos incluidos en el POS.
Cubre el kit de ostoma para pacientes con diagnstico de cncer de colon
y recto, estos kit incluyen: galleta o caralla, bolsa, cemento (pegante) y
gancho (pinza) en las cantidades establecidas en el POS.
Qu incluye el Kit de glucometra cubierto por el POS? tratante.
El kit de glucometra cubierto por el POS para pacientes con diabetes tipo
I y II en manejo con insulina, Incluye: glucmetro, tirillas y lancetas en las
cantidades establecidas en el Plan de Beneficios.
El POS cubre lentes externos?
El POS cubre los lentes externos en vidrio o plstico. Tambin cubre el
suministro de montura hasta el valor equivalente a un 10% del salario
mnimo legal vigente para afiliados al Rgimen Subsidiado menores
de 21 aos y mayores de 60 aos, conforme lo establece el Plan de
Beneficios.
Qu ayudas tcnicas se encuentran cubiertas en el POS?
En el Plan de Beneficios se encuentran cubiertas las siguientes ayudas
tcnicas:
Prtesis ortopdicas internas (endoprtesis ortopdicas) para los
Prtesis ortopdicas externas (exoprtesis) para miembros inferiores
y superiores, incluyendo su adaptacin, as como el recambio
por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones
morfolgicas del paciente, cuando as lo determine el profesional
Prtesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el POS
(vlvulas, lentes intraoculares, audfonos, entre otros).
rtesis ortopdicas
21
Estn cubiertas nicamente las siguientes estructuras de soporte para
caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darn en calidad
de prstamo en los casos en que aplique, con compromiso de devolverlos
en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, debern
restituirse en dinero a su valor comercial.
El POS que cubre para la atencin de pacientes en
salud mental? servicios debidamente habilitados para tal fin.
En salud mental el POS cubre:
Atencin de urgencias en servicios debidamente habilitados.
Psicoterapia ambulatoria: Hasta treinta (30) sesiones de
psicoterapia individual en total por psiclogo y mdico especialista
competentes, durante el ao calendario. y hasta treinta (30) terapias
grupales, familiares y de pareja en total por psiclogo y mdico
especialista competentes, durante el ao calendario.
Atencin con internacin: El POS cubre la internacin de
pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo
durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga
en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad.
En la fase aguda, la cobertura de la hospitalizacin podr extenderse
hasta 90 das, continuos o discontinuos por ao calendario. En caso
de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida
o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la
cobertura de la internacin ser durante el periodo que considere
necesario el o los profesionales tratantes.
Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno
o enfermedad mental, se manejar de preferencia en el programa de
internacin parcial u hospital da, segn la normatividad vigente y en
Quines tienen en el POS coberturas especiales en salud
mental? Y, Cules son estas coberturas especiales?
Los grupos especiales para cobertura en salud mental son: menores de
18 aos con condicin de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos
alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias
psicoactivas, y personas menores con discapacidad. Tambin tienen
cobertura especial las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o
psicolgica.
La cobertura para estos grupos es el doble de la sealada para la poblacin
general en psicoterapia ambulatoria e internacin.
 6
CUIDADOS PALEATIVOS
Qu se entiende por terapia paliativa o servicios de
cuidado paliativo? tecnologas en salud estn contempladas en el POS.
Se entiende por cuidados paliativos, la asistencia total activa y continuada
de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional,
entendindose esta la atencin teraputica que se le presta a los pacientes
cuando no media la perspectiva de cura de la enfermedad. En el Diccionario
de la Real Academia Espaola, para el trmino Paliativo se establece la
siguiente acepcin: Que mitiga, suaviza o atena. Se dice especialmente
de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar
su violencia y frenar su rapidez.
No se debe confundir la terapia paliativa con la asistencia social que a veces
las personas por su situacin socioeconmica requieren simultneamente
con los servicios de salud, aunque dicha situacin est asociada con
una enfermedad crnica, degenerativa, carcinomatosis, traumtica o
de cualquier ndole en su fase terminal, o cuando para ella no existan
posibilidades de recuperacin pues la asistencia social no corresponde a la
finalidad del Plan de Beneficios.
Hay cobertura en el POS de atencin paliativa?
El Plan de Beneficios se cubre la atencin ambulatoria o con internacin de
toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de
recuperacin, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad,
terapia de mantenimiento y soporte psicolgico, durante el tiempo que
sea necesario a juicio del profesional tratante, siempre y cuando las
En el POS se tienen servicios especficos para el
Cuidado Paliativo?
Estos servicios no son especficos y en cada caso pueden abarcar
diferentes actividades, procedimientos e intervenciones practicados por
distintas disciplinas mdicas, as como medicamentos usados tambin
para fines curativos o a veces preventivos o para rehabilitacin en casos
y circunstancias diferentes. Por tanto, en cada caso, es necesario que el
mdico describa claramente el tipo de servicios que requiere, para que se
pueda precisar si estn o no cubiertos en el POS.
7
TRANSPORTE Y TRASLADO
DE PACIENTES
23
El POS cubre el transporte o traslado de pacientes? ambulancia) para trasladarme a otra ciudad porque
El Plan de Beneficios cubre el traslado acutico, areo y terrestre
(en ambulancia bsica o medicalizada) de conformidad a lo
indicado por el mdico tratante en los siguientes casos:
Movilizacin de pacientes con patologa de urgencias desde el sitio de
ocurrencia de la misma hasta una institucin hospitalaria, incluyendo el
servicio pre hospitalario y de apoyo teraputico en unidades mviles.
Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio
nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones
en la oferta de servicios de la institucin en donde estn siendo atendidos,
que requieran de atencin en un servicio no disponible en la institucin
remisora. Igualmente para estos casos est cubierto el traslado en
ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrir el medio de transporte disponible en el
medio geogrfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado
de salud, el concepto del mdico tratante y el destino de la remisin, de
conformidad con la normatividad vigente.
Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para
atencin domiciliaria si el mdico as lo prescribe.
Cundo me cubre el POS un transporte (distinto a
requiero acceder a un servicio no disponible en mi sitio de
residencia?
Las EPS deben cubrir este transporte cuando el sitio de residencia (municipio
donde vive) corresponda a aquellas zonas de dispersin geogrfica que
reciben prima adicional para ese fin, que se encuentran establecidas en la
normatividad vigente expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Tambin deben cubrir las EPS el transporte del paciente ambulatorio
cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia
para recibir los servicios mencionados dentro del POS (Puerta de entrada al
sistema), cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no
los hubiere tenido en cuenta para la conformacin de su red de servicios.
Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no
una UPC diferencial.
El POS cubre el transporte o traslado para
los acompaantes?
En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusin
alguna a acompaantes y en consecuencia los gastos de transporte o
desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan
de Beneficios.
 Qu coberturas especiales tienen las comunidades
COBERTURAS DIFERENCIALES
8
indgenas?
Y PREFERENTES PARA El POS cubre para las comunidades indgenas los hogares de paso y los
guas bilinges, adems de las prestaciones establecidas para la poblacin
MENORES DE 18 AOS general.

El POS tiene coberturas preferentes y diferenciales

RECONOCIMIENTO POR
para personas menores de 18 aos?
El Plan de Beneficios, establece las coberturas preferentes y
diferenciales para las personas menores de 18 aos agrupadas por
ciclos vitales as:
10 PARTE DE LAS EPS DE
PRESTACIONES NO
Menores de 6 aos
De 6 aos a menores de 14 aos
INCLUIDAS EN EL POS
De 14 aos a menores de 18 aos.
Las EPS pueden reconocer tecnologas no incluidas en el

COBERTURAS ESPECIALES POS con cargo a la Unidad de Pago por Capitacin?

9 PARA COMUNIDADES
INDGENAS
En el evento en que se prescriban tecnologas en salud, tratamientos, o
servicios que sean alternativas a las cubiertas en el POS, cuyo costo por
evento o per cpita sea menor o igual a lo incluido en el POS, dichas
tecnologas, tratamientos o servicios sern suministrados con cargo

25
a la Unidad de Pago por Capitacin, siempre y cuando cumplan con los experimentales;
estndares de calidad y habilitacin vigentes y se encuentren, de ser el
caso, debidamente certificadas por el INVIMA o la respectiva autoridad psicoterapia individual o de pareja, psicoanlisis; y
competente. tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa y
blanqueamiento dental.

11 EXCLUSIONES DEL POS Qu servicios odontolgicos estn excluidos en el POS?

Los tratamientos odontolgicos excluidos del Plan de Beneficios, son: los de
periodoncia (excepto el detrartraje supragingival, alisado radicular campo
cerrado y el drenaje de coleccin periodontal), Implantologa, Prtesis
Cules son las exclusiones y limitaciones del POS? parcial (dentomucosoportada o puentes), Tratamientos de ortodoncia,
Estn excluidos, es decir que no son financiadas con la Unidad de Pago por blanqueamiento dental, los enjuagues bucales, cremas dentales, cepillos
Capitacin - UPC, aquellos procedimientos, actividades y guas de atencin y sedas dentales.
integral que no tengan por objeto contribuir al diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad, y de manera especfica se excluyen, entre
COPAGOS, CUOTAS
12
otros, los siguientes tratamientos descritos en el POS:
De carcter esttico, cosmtico o suntuario.
MODERADORES Y CUOTAS
El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas,
etc. DE RECUPERACIN
Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueo;
Qu son copagos y cuotas moderadoras?
para la infertilidad; experimentales o con drogas
Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del
valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar
el sistema.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del
servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados
la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las
EPS.
Quines deben pagar cuotas moderadoras y copagos?
Las cuotas moderadoras sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarn nica y exclusivamente
a los afiliados beneficiarios.
Es decir las cuotas moderadoras solo se pagan por atenciones a los
afiliados al Rgimen Contributivo y los copagos se pagan por atencin
a beneficiarios del Rgimen Contributivo o por atenciones a afiliados al
Rgimen Subsidiado clasificados con nivel SISBEN 2 o mayor.
Qu Servicios estn sujetos al cobro de cuotas moderadoras?
Se aplicarn cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las
frecuencias que autnomamente definan las EPS, que son: Consulta
externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa
aceptada. Consulta externa por mdico especialista. Frmula de
medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora
se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del nmero de tems incluidos. El formato para dicha
frmula deber incluir como mnimo tres casillas. En ningn caso podr
exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condicin para
la atencin en los servicios de urgencias. Si el usuario est inscrito o se
somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atencin
integral para patologas especficas, en el cual dicho usuario debe seguir
un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de
cuotas moderadoras en dichos servicios. Las cuotas moderadoras se
pagarn al momento de utilizacin de cada uno de los servicios, en forma
independiente.
Qu Servicios estn sujetos al cobro de copagos?
El Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
establece que deben aplicarse copagos a todos los servicios contenidos
en el Plan de Beneficios, con excepcin de: Servicios de promocin y
prevencin. Programas de control en atencin materno infantil. Programas
de control en atencin de las enfermedades transmisibles. Enfermedades
catastrficas o de alto costo. La atencin inicial de urgencias. Los servicios
enunciados en el artculo precedente.
27
Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atencin
de la hipertensin arterial, en el cual tengo una serie de
actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez
que voy cuota moderadora? pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. Por finalidad:
Para los casos, en los cuales el usuario est inscrito o se somete a un programa
especial de atencin integral para enfermedades especficas establecidas por
la EPS, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control,
no habr lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
Qu finalidad tienen los eventos y servicios de alto costo
definidos en el POS? para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por
Los eventos y servicios de alto costo sealados en el POS, no definen
coberturas y su finalidad es para efectos del no cobro de copagos por alto
costo en los Regmenes Contributivo y Subsidiado.
Qu diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota
de recuperacin y tarifa plena? Para qu sirven?
Se diferencian por su finalidad, la situacin en que el usuario las debe
Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilizacin del servicio de
salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin
en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS, es decir,
evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el Rgimen Contributivo.
Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el
POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el Rgimen
Contributivo y en el Rgimen Subsidiado. Cuota de recuperacin: sirve
fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el
POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud
en la red pblica.

Adems de las excepciones de cobro de copago descritas Cmo operan las cuotas de recuperacin y la tarifa plena?
en el Acuerdo 260 del CNSSS existen otras normas que Las cuotas de recuperacin se encuentran reguladas en el Decreto 2357
eximan el cobro de copagos? de 1995; son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada
a un rgimen de Seguridad Social en Salud que necesite atencin mdica
Exencin concurrente establecida en leyes especiales puede ser consultada
y las personas afiliadas que necesitan atencin con servicios no cubiertos
en la circular 016 de 2014 del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
en el Plan de Beneficios de su rgimen respectivo, teniendo en cuenta lo
siguiente:

Para la poblacin indgena y la indigente no existirn cuotas de
recuperacin.
La poblacin no afiliada al Rgimen Subsidiado identificada en
el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarn
5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un
salario mnimo mensual legal vigente por la atencin de un
mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarn un 10% del
valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios
mnimos mensuales legales vigentes.
La poblacin identificada en el nivel 3 de SISBEN pagar hasta
un mximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el
equivalente a tres salarios mnimos legales mensuales vigentes
por la atencin de un mismo evento.
Las personas afiliadas al Rgimen Subsidiado y que reciban
atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarn de
acuerdo con lo establecido en el numeral b.
La poblacin con clasificacin del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad
de pago, pagar la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
El mximo valor autorizado para las cuotas de recuperacin se
fijar de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio
para Accidentes de Trnsito) vigentes, es decir, las sealadas
en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione,
complemente o sustituya.
Quin recauda las diferentes cuotas?
Cuota moderadora: la EPS en el Rgimen Contributivo Copago: la
EPS en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado Cuotas de
Recuperacin: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de
la red pblica, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. Tarifa
plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red
pblica, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.
Pueden cobrar copago por la atencin de un nio
menor de un ao?
El Artculo 12 del Acuerdo 260 establece que en el Rgimen Subsidiado
se prohbe el cobro de copagos al control prenatal, la atencin del parto y
sus complicaciones y a la atencin del nio durante el primer ao de vida.
Para beneficiarios al Rgimen Contributivo si su atencin no corresponde a
alguna de las excepciones de cobro ya enunciadas, podrn cobrar copago
por los la prestacin de servicios sujetos al mismo.
Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser
atendido debo antes pagar la cuota moderadora?
29
En ningn caso de verdadera urgencia mdica podr exigirse el pago
anticipado de la cuota moderadora como condicin para ser atendido en
los servicios de urgencias.
13
NEGACIN DE SERVICIOS
A quin debo dirigirme cuando hay irregularidades en la
prestacin de servicios de salud? de Salud del 30 de noviembre de 2007. El formato es el Anexo 14 de la
Debe dirigirse a la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza
del Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Los ciudadanos pueden presentar sus quejas a
la Lnea Gratuita Nacional: 01 8000 513700 En Bogot (1) 483 7000 o en
www.supersalud.gov.co.
A quin acudo en caso de que no me quieran dar el
medicamento o prestacin a la que tengo derecho?
Inicialmente en la EPS existe la oficina de atencin al usuario a donde debe
dirigirse y formular la queja. Si all no es atendido debe dirigirse ante la
Superintendencia Nacional de Salud.
Qu puede hacer el usuario si en la EPS le niegan un
servicio incluido en el POS?
Siempre que a un usuario le sea negado un servicio debe exigir que
la EPS le entregue el formato de negacin del servicio firmado por un
profesional de la salud de la EPS. La EPS est obligada desde el ao 2007
a entregar este formato cuando niega un servicio. De este formato trata
el Titulo VII Proteccin de los Usuarios y la Participacin Ciudadana de la
Circular Externa No. 047, Circular nica de la Superintendencia Nacional
misma Circular. . Est disponible en el portal de Internet de la misma
entidad en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.
aspx?fileticket=aEe0n1FaiBQ%3d&tabid=103.
14 REEMBOLSOS
En qu casos los afiliados a una EPS tienen derecho a
que se les reembolse los gastos que hayan hecho por su
cuenta relacionados con salud? vigilancia del Sistema. Dicha entidad, tras el debido proceso, determinar
La Resolucin 5261 de 1994 establece que una EPS debe reconocer a los
afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de:
Atencin de urgencias en caso de ser atendido en una institucin
prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la
respectiva EPS.
Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una
atencin especfica.
En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o
negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones
para con sus usuarios.
Quin demuestra la negativa o negligencia injustificada
de la EPS en la atencin para est obligada a reconocer un
reembolso? Los reconocimientos econmicos se harn a las tarifas que tenga
Las irregularidades, omisiones o actos de negligencia, inobservancia
de las normas y violacin de los derechos de los pacientes y afiliados
en el Sistema, ya sea por parte de la EPS o por parte de un prestador de
servicios (mdico, clnica u hospital), deben ser puestas en conocimiento
de la Superintendencia Nacional de Salud que es el organismo de control y
si hubo negligencia o negativa injustificada mencionadas en la norma
antes citada para ordenar el reembolso y dems acciones pertinentes de
su competencia, sin perjuicio de las acciones judiciales que sean factibles
relacionadas con la responsabilidad civil y/ o penal de los involucrados.
Cmo se debe hacer la solicitud de reembolso?
La solicitud de reembolso deber hacerse en los quince (15) das siguientes
a haberse ocasionado el hecho que motiv el reembolso y ser pagada por
la EPS en los treinta (30) das siguientes a su presentacin, para lo cual el
reclamante deber adjuntar original de las facturas, certificacin por un
mdico de la ocurrencia del hecho y de sus caractersticas y copia de la
historia clnica del paciente.
Se debe reintegrar la totalidad de lo que el usuario ha
gastado?
establecidas el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el sector
pblico (tarifas para urgencias y SOAT, Decreto 2423 de 1996 o la norma
que lo adicione, modifique o sustituya.
31

15 PRESTACIONES ECONMICAS
Adems del Plan de Beneficios, a que tiene derecho el
afiliado cotizante del Sistema General de Seguridad Social
en Salud - SGSSS?
Para los casos de enfermedad y de maternidad la persona cotizante al
SGSSS, tiene derecho a unas prestaciones econmicas (subsidio en dinero)
durante el tiempo de la incapacidad o licencia remunerada.
Es decir el afiliado cotizante tiene derecho a las prestaciones econmicas de:
- Incapacidad por enfermedad de origen comn (origen no laboral)
- Licencias de maternidad o paternidad.
16 SERVICIOS NO POS Y COMIT
TCNICO CIENTFICO - CTC
Qu debo hacer si el mdico me formula un medicamento
o un procedimiento que no est en el POS para que la EPS
me lo suministre?
Las EPS en principio slo estn obligadas a suministrar medicamentos
y procedimientos contenidos en el POS vigente. Sin embargo, existen
algunos casos excepcionales regulados en las Resoluciones 5395 de
2013 y 5073 de 2013 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, donde
se establecen los procedimientos y requisitos a tener en cuenta en estos
casos excepcionales.
A dnde debo pasar los documentos para aprobacin del
Comit Tcnico Cientfico - CTC?
La solicitud por parte del profesional tratante y los documentos requeridos
se deben entregar a la EPS a la que se encuentre afiliado, ya que la
obligacin de la EPS es hacerlos llegar al Comit Tcnico Cientfico.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
Cra. 13 No. 32-76 Bogot D.C
Telfono 3305000
www.minsalud.gov.co

33