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  • Nordin Muñeca

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    biomecanica de la muñeca y la mano

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    Introduccion 1a mufeca o carpo es el conjunto de huesos y estructuras de teido liso que conectan la mano con el antebrazo. Este ‘complejo de articulaciones es capaz de una gram diversidad ‘Gemovimientos que aumentalafuncién delamanoy delos dedos, ademas de que tiene un grado considerable de es- tabilidad. La mufieca o carpo funciona cineméticamente pétthitiendo cambios en la ubieacidn y orientacion de la mano en relacin con el antebrazo y,cinétcamente, trans- rmitiendo cargas desde la mano al antebrazo yviceversa. Si bien la funcién de todas las artculaciones dela extre- smidad superior es ubicar la mano para permitile que eje= Gute las tareas cotidianas, el earpo parece ser la clave de la funcién de la mano. La estabilidad del carpo es esencial para tener tn funcionamiento adecuado de los muisculos flexor y extensor de los dedos y para gst efecivamente durante la prensin. Nee emirate Ta mano es un drgano efector mévil muy complejo y versitil que nos posibllia asr y manipular objetos dentro Ge la mano y proporciona apoyo al cuerpo (Jones y Leder- ‘man, 2006; Neumann, 2012: Wilson, 1998). Es valorada y jagada por sus eleciciones y su apariencia en actividades Que requieren prension delicada y patrones de asimlento poderosos. Es notablemente mévil y adaptable, ya que se aeomoda a la forma de los objetos a manipula, ayuda a enfatizar con ademanes tna idea por comunicar, 0 muestra amor o afecto (Tubian, 1984). La mano ayuda a explorar ya entender pequefos objetos mediante manipulaciones Plamide! — Pisfome Radia cbt A FIGURA 14-1 Esquemas del complejo ds la aniclaelén del carpe an el que se jstren los ocho nucsoe y sus aculaeianes con l rao data, los hoses metacarpianos dels mane y cada uno de los otros Vista de Grande Trapezoide Trapecio Escafoides: Ariculacion smadiocarpiana Somiunar dentro de la mano entre los dedos y el pulgar, En otras pala- bres, la habilidad para manipular que poseen los dedas y el pulgar (apoyado por la interaccién entre el sistema mus- cular y sensorial) nos permite entender pequefios objetos, W ¥y apreciatlos; por ejemplo, la habilidad para abrochar un Collar, ponernos lentes de contacto, entre otras activida- ‘des. Ademiés, conflamas en la mano para apoyar, estabilizar fo sujetar un objeto y liberar Ia otra mano para que realice otra actividad, y nuestra mano es capaz de proporcionar el soporte necesario como cuando nos Jevantamos de una silla, La mano es el vinculo final en la cadena mecénica de palancas que empiezan en el hombro. La movilidad y la estabilidad del hombro, el odo y el carpo 0 muneca traba jan en diferentes planos, permiten que la mano se mueva dentro de un gran volumen de espacto y alcance todas las. partes del cuerpo con relativa feclidad. ELacomodo y movie lidad exclusivos de los 19 huesos y 14 articulaciones de la ‘mano proporcionan la base estructural de la adaptabilidad funcional extraordinaria de la mano. Anatomia del carpo y la mano ARTICULACIONES DEL CARPO. f El complejo de las articulaciones del carpo esté compuesto de las diversas articulaciones de los ocho huesos carpianos con el radio distal, las estructuras dentro del espacio cubl- tocarpiano y con todos los ottos (fig 14-1). Entrelas estruc~ Estoide Tpit oto lm (A y vista del dereo (8) do fa mano derecho, Con la Hache se Ina lees de Ia sriclacién mediocsrpiana PAD erase 2. vlomecanica ve Las aRTICULACIONES turas de tid so que dean los huesoscrpianos estén lostendones que staviesanel earpocscediteene ster esiructoras lgementoss que uren ls hussee del cos con cada uno de os ouosyloslomentos Gorse ls re, ry aaea Los ocho huesos del capo se dividen en fas distal y proximal Las hues dela fads desde clade ake, son el wapeco apezsice, grande ganchose Ls ie ae tl el srpo ease ta aed eee eee ime que se articula con los metacatplanoe tere rs las arculaciones carpometacapianas Los tases hoa, sos de al distal se fasta Heraicencnta cone ance mmantenen juntos mediante fuses fgatmentas ince {fla proxmalimés m6vil consta del gafoldon eomieonn ¥ piramidal. Esta se articula con el radio dist 'y fibrocarti- lage ange de eto lo para format athens diacagplana. El componente proximal dela antetoes ‘Ediocrpiana ein supertsefOnemaha oe fbrocartlag tianglar(amban conoelde eee teu), Los elementos dictates sn as supereedeeeaes de escafodes, seminar y-durante la desvncese ae extrema el pizamida triangular Neuman 2010) Bieces fides abaeaambas fas anatmleay funcional ee ‘teu en exeustD con ol radio El semilunar so aioe enparte conel Aibrocarlago trangular del eibito. Fl octavo Trapacio Escafoides ae Prarigal FIGURA 14.2 Vat longitudinal dea mano zquerds desde proximal a deal que muestra la superficie palmar de los huesos, Esta soporte concave ‘consttuye el piso y las parades del tine de carpo, a Vavés dal cl ‘asan el nero macho ys tardones exes rel del expa 2st limita lterelmente par ewiberoided prominente del seed ¥ mediainente por el gacho del ganchato, Ls rma mote dl norio cubital, que no ae mues'a, so envllsakededor de la base del gancho antes deentar al proiunde comparimenta pare ‘Adspacion de Oats, CA. (2008). nesolagy The Mecharis ond Pathomechanics of Human Moverent. Bltmora, MO, Lppineces Wiles & Wins, 259. ‘hueso del carpo, el pisiforme, es un hueso sesamoidgo que mejora desde el plnto de vista meeinico el moter mas ppoderoso del carpo, el flexor cubital del carpo y forma su ropia pequefa articulacién con el piramidal o triangular Etat daly proximal deta acescet arpoestdla articulacién mediocarpiana, y entre los huesos adyacentes de estas fils se encuentran las ariculaciones intercarplae has (fig. 14-1), La superficie palmar del carpo coo un fod “Cs céncava lo que constituye el piso ylas paredes del tine! del carpo (ig. 14-2) Los huesos radio, semilunar y pirarn- al distales se articulan con el aibito Asial a aves de une estructura ligamentosay cartlaginosa, el complejacubito. carpiano o fibrocartago triangular (TFC). Los elementos fe este complejo se lustran en la fig, 14-3, y su Rancid so analiza minueiosamente junto com la funciGn ligamentosa ARTICULACIONES DE LA MANO Los dedos y el pulgar son los componentes elementales de la mano (fg. 14-4). Puesto que cada unidad digital se extiende hacia el centro de la mano, se utiliza el término ayo dactilar para indicarla cadena completa; cada uno de los dedos est4 compuesto de un metacarpo y tres falanges, y elpulgar de un metacarpo y das falanges. Los rayos dactila, yes se numeran a partir de la radial lado cubital I (pulgay, I edo indice, HI (dedo medio}, IV (anular) yV (menique) Cada rayo dactilar se atticula proximalmente-con un hueso carpiano particular para formar la articulacién carpomets carpiana (CMC), La siguiente articulacién en cada rayo -la articulacién metacarpofaléngica (MCP)- enlaza el Inseso ene say Radome grande Aasocomiuna outta sent cuwi> raso Figura 14.37) Corte longitinl (lang frontal) do la muiece yl mano devecha sta desde o lado palm. Los elamantoe del complajotoongler se orcartiago son vsbles entre al cloito isa el sence amidal. 8, oscatoideo:L, senilunar, TO, giramidal no ae mucsirn el pisforma} , ganchoso: C: grand TZ, tapaccie, Te voce, Prrecero prectides, arctan staleforaigngcs | Artounesin poximal Trcrisngs Asteulon rmetecarpotlengies srteacies carpomelacepars A FIGURA 14.4 Esquoma del exsuelato de a mano. Loa RAYS de los dedos estn tumerados pert def racial (medial hasta el lad cubital tera 'A. Vist pala anterior d= la mane derecho, Ls artcuacones = metacerpiano con la falange proximal. Entre las falanges de los dedos esté una articulacién interfalingica proximal (PIP) y una distal (DIP); el pulgar sélo tiene una articula- cign interfalangica (IE), La eminencia tenar en el lado pal- ‘mar del primer metacarpo esté formada por los miisculos jntrinsecos del pulgar. Su equivalente cubital, la eminencia hipotenar, la generan los mtisculos del dedo menique y una almohadilla de grasa encima, ARCOS DE LA MANO. Los huesos de la mano forman es arcos (fig. 14-5), dos transversales y uno longitudinal (Neurnann, 2010; Tubiana, 1984), Arco transversal proximal, en donde el hueso grande 6 el elemento eseneial, estd ubicado en el nivel del carpo distal yes relativamente fjo. El arco transversal distal, con. la cabeza de! tercer metacarpiano como su elemento prin- cipal, pasa por todas las cabezas metacarpianas y es mas. rmévil. Los dos arcos transversales estn conectados por la parte rigida del arco longitudinal, el cual se compone de los cuatto rayos dactilares el carpa proximal. Los huesos ‘metacarpianos segundo y tercero forman el pilar central de este arco, El arco longitudinal se completa con los rayos dactilares individuales, mientras la movilidad del dedo pul- j ‘gar y de los rayos del cuarto y quinto dedos alrededor del a ie cease, age ; os niger = = [— ses rings = | ——— cabito encuentran rotulodas Bits dors (porttionde a mano derechs. Los huesor extn rotulados oo fanevorsal zal ‘xo longitaina FIGURA 14-5 ‘Tres acos del eaqueeto dela mano (sta mediolstera. Ela ‘tansvorsalpronimal elstivamente fo pase pore erpo esta ene fivol dol fla carplana dita. El arc ranmveraal itl més mn pe per les caberas metacspiana. EL arco longitudinal exts Compute por ge cunta ryos dels ded yo earpo proxi ‘Adaptacisn autotieade de Stiklend, JW. (1987). Anatomy and Lesiology ofthe hand. En EE. Fess, CA. Phiips (Comp). Hard Splint: Principles and Methods (2nd ed). St louis, MO: Mosk, a Miiseulo Flexores Flexor cubital del carp Flexor radial del carp Misculo palmar largo Extensores Misculo extensor radial largo y corto Misculo extensor eubital y corto Pronadores-supinadores Miisculo pronador redondo Miisculo pronador cuadrsdo Supinador _Braquiorraial 6 supinador largo _ Flexores Flexor superficial de los cos Flexer profunde de los dedos Floxer largo del pulgar Extensores Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar ‘Abductor largo del pulga Extensor del indice: Extensor de los dedos Extensor det mefique Musculos extrinsecos ‘Musculos intrinsecos Musculos del earpo 0 mufeca ‘Accin Flexién del carpo: desviacién cubital de la mano Flexién del carpo: desviacién radial de le mano Tensidn de la fescia palmar Extensién de la mufieca; desviacién radial de la mano Extensién de la mufieca; desviacién cubital dela mano Pronacién del antebrazo Pronacién del antebrazo Supinacién del antebrazo _Pronscién © supinacién, depende dela posicién del antebrazo ‘Misculos de la mano Aci Floxign de las articulaciones PIP y MCP Floxién de las articulaciones DIF PIP y MCP Flexién de las artculaciones IP y MCP del pulgar Excensién de as atculsciones IP y MCP del pulgar,alucién secundaria de! pulgar Extension de la arculacién MCP del pulgar Abduccién del pulgar Extension del dedo indice Extension de les dedos Extonsién del quinto dedo Interdseos (todos) Interéseo dorsal Interéseo palmar Lumbricales Miseulos tenares ‘Abductor corto del pulger Floxor coro del pulgar ponents del pulger IMiusculos hipotenares ‘Abductor del mefique Flexor corto del mefique ‘Adiuctor del pulgar Extension de las artculaciones PIP y DIF y flxién de les erticulacones MCP Separacin de los dedos indice y anular para alejarse del dedo medio ‘Aduccién de los dedos incice, anulary monique hacia el deco medio Extensién de las articulaciones PIP y OID y flax del dedo 2-4 MCP Abduccién del pulgar Feexién y otacién del pulgar Rotacién del primer mtacarpiano hacia a palma ‘Abduccién del mefique (extension de ls ariculaciones PIP y DIP) Flexién de la falange proximal del mefique y ratacién hacia del quinto mets- carpiano Aduccién del pulgar Modifinsén de Swicksnd, (987), Anatomy anc inesiology of the hand EE Fess, CA Pips Ede) Hane Salining:Proles an Methods (2nd a Sts, MO: Mosby, S81 segundo y tercer dedos posibilitan que la palma de la ma: no se aplane o forme un hueco para que en ella se acomo. den objetos de varios tamatios y formas (Fess y cols, 2005). Los muisculos flexores y extensores extrinsecos son los que se encargan esencialmente de cambiar la forma de la ‘mano al trabajar, pero los miisculos intrinseeas de la mano son los que se ocupan de conservar la configuracién de los tues arcos (refiérase als tabla 14-1 en donde se proporcionala lista de los musculos de la mufieca y dela mano, asf como las acciones correspondientes de los miisculos). Un colapso en el sistema de arcos, resultante de una lesin dsea, enlerme- dad reumatica o pardlisisdelos muisculos intrinsecos, contri- bbuye a graves incapacidades y deformidades. NERVIOS Y RIEGO SANGUINEO DEL CARPO Y DE LA MANO. La cobertura de la mano es importante debido a sus cua- lidades fisicas, propiedades sensibles ¥ microcirculacion (Moore y Dalley, 2006). 1a piel del dorso 0 de Ia parte poste- rior de la mano es diferente de la que cubre la superficie de lapalma de la mano, | piel del dorso es movil, a menudo es muy Gina y muy flexible, lo que permite una gran diversidad de movimientos articulares. En cambio, a piel dela palma es gruesa, es lampitie e ineldstica. La piel de La palma de la ‘mano desempena uns funcisn significativa en Ia capacidad de pereibir al tocar algo con la mano, asf como en la segu xidad de la extremidad superior por medio de la proteccién que da el sentido del tacto, ademas de proporcionar apoyo ala extremidad para soportar un peso. El carpo y la mano estén inervados por tres nervios peri- {éricos para que sea posible la funcién motriz y sensible, @ saber, el radial, ol mediano y el cubital, que descienden del plexo braquial (Bg. 14-6). El deterioro motor 0 relacionado con la Sensibilidad esté vinculado con la ubicacién de la lesidn a lo largo de ia via de un nervio particular El nervio radial inerva principalmente los miisculos que facilitan la cextensién de la mufieca y de los dedos, a saber, os exten- sores largos del carpo. La lesién en el nervio radial causa cafda de la mufieca y produce inestabilidad de la misma, Jp que impide que la mano pueda asi algo. En términos de la funéion Telacionada con la sensibilidad, ol nervio radial Inerva la piel alo largo de la esfera radial del antebrazo y la mana, y el deterioro de la sensibilidad en la privacion de la inervacién del nervio radial impide en grado mfnimo la funcidn dela mano. Fl nervio mediano inerva sobte todo los flexores extrinsecos largos del carpo y la mano. Por con siguiente, si el deteriora del nervio mediano es muy grave lUega a afectarlos musculos flexores radiales de la mano mas notablemente de lo que lo hace la capacidad del flexor alo largo del lado del cubito, El nervio mediano es mas decisivo en el caso de la funcion motrz fina de la mano debido a que interviene en la motricidad y sensibilidad, Con frecuencia se considera que el nervio mediano es los ojos de la mano porque es el encargaco dela inervacién delos primeros tres CAPITULO 14 + BOMECANICADELCARROYLAMANO | dedos dela mano sobre la superficie palmar Sin no hay sen- sibilidad adecuada on estos dedos, se afecta o se pierde la hhabilidad motriz fina Estudio de caso, ig. 14-1), ‘Al nervio cubital se le considera como la fuente de la potencia dela mano para el asimiento de objetos. Inerva los maiseulos a lo largo de la esfera cubital, incluidos los flexo- res cubitales de Is mano y la mayor parte de los intrinsecos, de la mano, sobre todo los que se encargan de la aduccién ¥ Iaabducci6n delos dedos. Al nervio cubital sele conoce por su habilidadl para proteger ala extremidad superior, ya que Jnerva la superficie de ta piel alo largo de! limite cubital. La mayorfa de los patrones de descanso dela extremidad supe- ior 0 el uso de la mano se realizan con la extremidad su- perlor colocada de tal manera que los limites cubitales del antebrazo, mufieca y mano estan en contacto ditecto con elambiente 0 brindan soporte al cuerpo mediante el apoyo directo y constante del peso 0 por medio del contacto con la so aa ] Intordso0 posterior fetracial Pama supe el iia Imarseo volar det mediano Metano Rema volar superfial el cabo ‘Rama volar rotunda delet FIGURA 14.5 Les nenos periirica aca, madlana y cubital descianden del plaxo bracuil | | | peer Sindrome del tunel del carpo en una empleada administrativa Uteitertssrinisrativn de 26 aos de ead cudié al médico quejéndose de malestar en la mano y mufieca derechas de inicio gradual y gravedad progresiva intermitente a lo largo de los dos afios anteriores. Sus sintomas empeoraron con las horas de escritura prolongadas en el teclado de la computadora y uso del ,eatén". No presents sintomas en su mano izquierda. Mediante el ‘examen minucioso se descubrié entumecimiento, hormigueo en Ia cara volar del antebraza y muAeca distal derecha, inflamacién de la muieca, debilidad €en al asimianto y signas de Phalen y Tine! positives. En la evaluacién clinica se sugirié compresién del nervio mediano dentro del tunel del carpo que produce cambios tanto en la sensibilidad como fen la motricidad. Posteriormente, una prueba de la velocidad de conduccién del nervio confirmé el diagnéstico del sindrame del tunel del carpo (CTS) derecho. Al paciente se le asignaron tareas ligeras, se le restringié la escritura en computadora y se le programé una intervenci6n quirirgica para aliviar el CTS (fig. 14-1 del Estudio de caso) Por medio de este caso se ilustra Ia influencia mano y de la mufteca, que elercen las taroas relacionadas con el trabajo en las que se requiere lun movimiento muy repetitivo de la mano y de los dedos durante periodos prolongados. La mayor presién intracompartimental dentro del tine! de Carpo asociada a factores de riesgo ergonémico, como eargas repetitivas con posiciones constantes, y complicadas de la mufteca son los Factores principales que contribuyen a la compresion del Nervio mediano en este caso. PARTE 2 » BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES superficie. La iritaci6n o la compresién del nervio cubital a lo largo de su trayectoria desde el cado ala mufieca podrian ddanar la funci6n de la mano (Estudio de caso, fig. 14-2). Ta mano como un drgano del tacto pose un sinfin de receptores sensibles dentio de la pie, os cuales estén ubi- cados en lugares especificos con el fin de proporcionar informacién al sistema nervioso central con respecio al movimiento de los dedos, asimiento o menipulacion de objetos dentro de la mano, o relacionada con el contexto del ambiente, como temperatura (Jones y Lederman, 2006). Mediante el estudio microscépico de la piel lampinia de la palma se sabe que posee crestas pilosas muy especializa- {das con muchos tipos de receptores sensibles y propiedades de fibras nerviosas (Cauna, 1954). Los receptores sensib. les cambian a partir del final del nervio libre hasta los receptores encapsulados o mecanorreceptores. Hay més re- ceptores que fibras nerviosas y cada una de las fibras est conectada e varios receptores (Mountcastle, 1968). Adems, Ia informaci6n relacionada con la sensibilidad se transmite ripida 0 lentamente por fibras nerviosas de propiedades adaptables, También se sabe que la sensaci6n no tiene el misino valor en la nano: ciertas zonas o regiones tienen. ‘més receptividad a un estimulo que otras. Por ejemplo, se considera que la agudeza ante las sensaciones es de calidad. ‘mids especializada en las regiones anat6micas que son nece- sarias para la prensién motriz:muy fina: la mitad cubital del ppulpejo dactilar del pulgar, la mitad radial del pulpejo dac- tilar tanto del indice como del dedo medio y el limite cubital del meaique, Es esencial conocer estas regiones especiali- zadas y sus funciones cuando se trate de la restauracién de Jas funciones de la mano después de que sufrié una lesién. (Tubiana, 1984; Wison, 1998), Lasarterias cubitaly radial regan al carpo yalamano yse ‘unen 0 se comunican después de que cada tna por su lado ‘entr6 a la mano. La piel de la mano esta regada tanto por un plexo profundo como por uno superficial. El patrén gene- ral del suministro sanguineo para el carpo y la mano no difiere del que se observa en otras partes del cuerpo. Lo que es distinto en términos de circulacién cuténea se relaciona ‘con la ubicaci6n distal de la mano a partir del corazin ycon sttconstante exposicidn alas variaciones térmicas, asfcomo alas relacionadas con la postura (Moore y Dalley, 2006)..De ‘manera similar a los muy complejos y variados receptores sensibles que estén dentro de la mano, sobre todo en la piel de la palma, la mano cuenta con un sistema capilar denso y complejo (Cauna, 1954). ste, permite mds variacion en la presién capilar que en otras partes del cuerpo. La presién capilar depende de una cantidad de factores, como tono arteriolar, retorno venoso, la posicién de la mufieca y de la mano y de la temperatura (Cauna, 1954; Moore y Dalley, 2006; Tublana, 1884). Las lesiones o las enfermedades en la ‘mano que alteran o amenazan el clelo de vasodilatacién y vasoconstriccién causan edema progresivo en el carpo y la ‘mano, lo cual ocasiona rigidez 0 causalgia, ‘ontrol del carpo y la mano El control activo del carpo y la mano se logra mediante la accisn coordinada tanto de la musculatura extrinseca, que se origina a partir del antebrazo y los segmentos del htimero, ‘como de la musculatura intrinseca, que se genera a partir del carpo 7 los segmentos de la mano, Este control muscu lar cumple con las necesidades tanto de movilidad como de establidadl durante las actividades funcionales della mufieca yylamano, Los muisculos de la mufieca yla mano se resumen fen la tabla 14-1, No hay miisculos intrinsecos en el carpo; por lo tanto, los mecanismos pasivas derivados de la mot- fologia ésea, a funcién de los ligamentos y las expansiones ide los tendones desempenan funciones considerables para regular los movimientos que controlan el carpo y los dedos durante las actividades de la mano. En este sentido, et carpo ‘actia como un puente para la aceién muscular y la transmi- sin de la carga entre la mano y los segmentos del antebrazo. ‘Varias caracteristicas anatomicas contribuyen en la esta- bilidad y el contol de las diversas articulaciones dela mano. Tas acciones coordinadas do jos muisculos extrinsecos y los, intrinsecos permiten controlar los dedos o rayos dactila- res; un complejo tendinoso dorsal conocido como aparato ‘extensor contribuye en el control y estabilidad de las articu- laciones, y un sistema retinacular muy bien desarrollado de la cobertura del tend6n del flexor facilita la flexion suave ¥ testable de estas articulaciones. Laasimetria delos huesos, asf ‘como de los ligamentos de las articulaciones MCP confiere alas manos su versatllidad funcional. Las articulaciones 1P obtienen més estabilidad por la forma de sus contornos ar- ‘iculares y por las restrleciones especiales de los ligamentos, MECANISMOS DE CONTROL PASIVOS Mecanismos de los huesos La fila proximal mévil del carpo entre el antebrazo y la fila distal del carpo forman un segmento intercalado que esta sujeto a un colapso en 2ig-rag con una carga a la compre- ‘sin (Neumann, 2010), Las restricciones intrincadas de los ligamentos y la oposicién precisa de las superfiies articu- lates de varias caras contrarrestan estas tendenclas propot- cionando estabilidad. En el plano sagital de la mufleca, tanto el escafoides como el semilunar tienen forma de cufia y la cara palmar dde ambos huesos es més ancha que la dorsal (Kauer, 1980) Como la compresién tiende a presionar una cua por la parte més angosta, tanto el semilunar como el escafoides tenderfan a ser desplarados hacia la palma y girar en exten- sin con la compresién causada por la contraccion de los flexores y extensores largos. Cuando tanto el escafoices como el semilunar tienden a set forzadios en extensién, las fuerzas estabilizadoras tienen, {que ser dirigidas prineipalmente hacia la flexién. Es enton- ces cuando se aprecta la contsibucidn delescafoidesal cubtit PARTE 2 » BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES ) a FIGURA 14-7 | Palmar Eaquema del rapezoide (7), esceoides (3), somiluns (0 radio (®) ‘Sn una vista sagt La tendenca del serunar en ferma de cua {palo paler mis grande aue el polo dora) a gar en extersin, ss (Eiutbrade por el esefoides,o sual cofirs una fuerza de exién Sela polme nducia par el tapes y a trapezoids. Adaptcisn con ‘Stocaocln de Talli, J (1985). The Wt. New York: Churchill Uvingstone, tanto la ila distal como la proximal del carpo. La tendencia. natural del escafoides a extenderse se estabiliza en el nivel ‘medigcarpiano; el wapecio y el trapezoide se articulan con Jacara dorsal del escafoldes, empujando su polo distal hacia ‘abajo en flexidn. Por lo tanto, el escafoides equiltbra la ten- dencia ala extensién del semilunar, proporcionando algo de estabilidad al complejo carpiano biarticular (fig. 147), Este acomodo tiene una-ventaja sobre un segmento intercalado simétrico porque la Inestabilidad se centra en sélo una direcci6n y se puede equilibra con una sola fuerza aplicada en la direccién opuesta o flexién (Kauer, 1980; Kauer y Landsmeer, 1981). Fste mecanismo es consistente coneluso de los flexores del dedo y de la mufieca durante la funcion de la mano. Mecanismos de los ligamentos LIGAMENTOS DE LA MUNIECA, ‘Como en las otras articulaciones la funcisn de los ligamen- tos del carpo es conservarlaalineaci6n intracarpiana, tanto estétieacomodindmica,asicomotranstnitircargasqueseori ‘ginan en segmentos proximaleso distales (Neumann, 2010). [Losligamentos dela palma (fg. 14-84) son gruesos yfuertes, fen tanto que los ligamentos dorsales (fig, 14-88) son mucho ‘mas delgados y son pocos (Berger, 2002; Neumann, 2010). I sistema complejo de ligamentos, muy bien desarro- ado del carpo, se puede dividir en componentes extrinse- coseintrinsecos (tabla 4-2).Losligamentosextrinsecosvan desde el radio al carpo y desde éste alos metacarpianos. Los ligamentos intrinsecos se originan y se insertan en el carpo. Entre los ligamentos palmares extrinsecos estan el liga- mento radial colateral, los ligamentos radiocarpianos de Ja palma y los componentes del complejo triangular fibro. cartlaginoso (TFCC), El ligamento radial colateral en reali- dad es més palmar que lateral; se ve como el més lateral de todas los fasciculos palmares radiocarpianos y no como un ‘mero ligamento colateral, porque la funcién de un verda- Lgamertos pamares. Forearpianos| Pramdo- Seminar Rado-escafodes- huoeo grande gamete rast Ragesamiunar Redloscafosemlunar FIGURA 14-8 Ligaments dela muiecs A. Ligaments palmares de a rmunecs (nano derech) Ligamentosextrrsecos gamento ‘acfossesfodocapial,lgamento racelclaterl, igamento ‘aaoserlunar, igamento racioerefasersunar Iigamento Cabitosemiorar, menisco homdloge ligamente rece-iramda), ligements cubtleeateral ol igamentosuporcel palmar ‘accarpane yl focartago tangulr no ve muastan Ligamentos Inuinsecos:igimento escafodes-srmluna, igamento semilunae pramidleintecarpfano paar (dltsides 0 Vi. No se muestran los ero ligamento colateral no es funcionalmente ventajosa en la museca (Neumann, 2010). ‘Los ligamentos palmares radiocarpianos estén acomo- dlados en capas superficiales y profundas, En la capa super- ficial, la mayor parte delas fibras toman una forma de, que oftecerestricciényapoyo.Losligamentosprofundos son tres fuertes fasciculos euyos nombres se toman de los puntos de origen y de insercidn: e!ligamento radio-escafoides-hueso (grande del caxpo), el cual apoya la cintura del escafoides; el ligamento radiosemilunar, que apoya al semilunar y el Jigamento radioescafosernilunar, el cual une la articulacién ‘escafosemilunar con a porcisn palmar del radio distal. Este ligamenta verifica la flexion y Ja extensién del escafoides. “Entre los ligamentos extrinsecos dorsales estén las tres bandas del ligamento dorsal radiocarpiano. Estos tes fas- ciculos, que se originan a partir del borde del radio, se ingertan firmemente en el semilunar (ligamento semilu- ‘nar), hueso piramidal del carpo (ligamento radiopiramidal) ‘yescafoides (ligamento radioescafoideo), respectivamente. Los ligamentos intsinsecos se pueden agrupar en tres, ceategorias (cortos, laryos e intermedis) segrin su longitud rel movimiento relativo intercarpiano que ellos posibiitan. En total, los ligamentos palmares intrinsecos son més grue- 50s y més fuertes que los dorsales. {Los tres ligamentos intrinsecos cortos, palmar, darsal € interéseo, son recios,fibras indoblegables que unen fuer- CAPITULO 14 + BIOMECANICA DELCARPOYLAMANO Qi Trapeziocantae a intingseos palmar corto. B.Ligamentos dovsales de ls muiiacs de [amano defecha, Ligarentos extiraecos fasciedos racio-pramidal ‘reosemlunayraioeseaoideo del igamento rasiceaplano dora {igamentosntinsecositerorpane dorsal tapecitrepezoidal, trapevocanitteylasciculos eaptoganchasce do los Igementos intinsocos corto, Noe musa ol igamonto axcsfotrepezoidl. 5, tscafides, | selunar TO, pvamidal H, ganchoso C grnde del nipo, Te rapezcde, TR wapeci, 2 rocoza preestioides temente Jos huesos carpianos adyacentes. Estos fuertes ligamentos son los que se ocupan de mantener los cuatro Inuesos de la fila carpiana distal como una unidad cinemé- tica integrada (Berger, 2002). Tres ligamentos intrinsecos intermedios estan ubicades entre el semilunar y el hueso piramidal del carpo, el escafoldes y el semilunar y el esca- foides y el trapecio. De los dos ligamentos intrinsecos largos, intercarpizno dorsal e interearpiano palmar, el palmar es el més impor- tante, También llamado ligamento deltoideo, 0 ligamenta V, cestabiza el hieso grande porquese une ast cuello y se aco- ‘moda proximalmente para insertarse en el escafoides y el piramidal, El ligamento intercarpiano dorsal se origina en 1 pitamidal y corre lateral y oblicuamente para insertarse en lescafoides yl trapecio (Berger, 2002; Neumann, 2010), ‘COMPLEJO FIBROCARTILAGINOSO TRIANGULAR Loselementos de este complejo son elmenisco homologo,¢! fibrocartflago triangular (disco articular), elligamento pal- ‘mar cubitocarplano (que consta de los ligamentos cubito- semilunar y cubjtopiramidal), el ligamento cubltal colateral ‘ylos poco distinguibles ligamentos radiocubitales dorsal y palmar (fig. 14-3). El menisco homdlogo y el fibrocartila- so triangular tienen un origen comin desde la esquina dor- socubital (surco sigmoideo) del radio. A partir de aqui, el Ligamentos de la mufieca Ligamentos oxtrinsecos Ligaments intrinsocos Proximales (radiocarpianos) Corto Radio colateral Palmar Radiocarpiano palmar Dorsal Superficial Intermedio Profundo Semilunopiramidal Ligamento radio-escafor des-hueso grando del carpo Radioserilunar Fscafotrapercideo Radioescafoseritunar Lage Escafosernilunar Complejo cubitocarpiano Palmar intercarpiano (V doltoides) Menisco homéloge (radio- __Interearpiano dorsal piremidal) Fibrocartilago tiangular = (disco orticulae) Ligamento colateral cubital — Ligamento eubitocemiluner = Radiocarpiano dorsal = Distal (corpometacarpiano) — — ‘eatfcodn de Tank (1985). Tho Wit New York Charl Lingsone _menisco se dirige hacia la palma y alrededor del limite cubi- tal de la munteca para insertarse con firmeza en el hues0 pltamidal del carpo, entanto que el brocartlago triangular se extiende horizontalmente para insertarse en la base de la apéfisis estiloidea cubital. Entre el menisco homélogo y el fibrocartilago triangular con frecuencia hay un area trian- ular, el receso pregstlloideo, el cual est lleno con liquide sinavial- Dorsalmente, TFCC tiene una débil adhesién al carpo, excepto donde algunas de sus fibras se unen en for- ‘ma dorsolateral a la vaina del tendén del flexor carpiano el cabo, Elligamento cubitosemilunar se conecta con el borde palmar del fibrocartilago triangular con el semilunar. El ligamento cubital colateral parte de la apéfiss estiloidea cubital y se extiende distalmente hasta la base del quinto hhueso metacarpiano. ‘Las funciones del TECC son estabilizar la articula radiocubital distal, reforzarlacara cubital de la munieca, for ‘mar la cara cubital de la superficie proximal vinculante de laarticulacién radiocarpiana, asf como transmitir alrededor dde 16% de las fuerzas de compresién cuando la murieca est en posicién neutra (Berger, 2002; Haugstvedt y cols., 2006; Kleinman, 2007; Moritomo y cols, 2008; Neumann, 2010), Dichas fuerzas a la compresion son capaces de aleanzar tanto como cuatro veces el peso de un objeto sostenido en, Jamano (Cuadro de edlculo 14-1) (Kamnezis, 2005) PARTE 2 + BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES LIGAMENTOS DE LA MANO La mano posee un intrincado sistema retinacular que encierra, forma compautiientos y estringelaarticulacion, ast como los tendones, la pil, los nervios y los vasos sangut- reos (Neumann, 2010). Este sistema estructural de intereo- nexidn rodea cada dedo para generar fuerzas balanceadas de la musculatura intrinseca y extrinseca, ademiés de esta- bilidad y control de la mano con el fin de que se logre un. funcionamiento mecénico efectivo, ‘Todas las articulaciones dactlares poseen una caracte- rstica esencial en comin: estén disefiadas para que fun- cionen en la flexidn. Cada una de las articulaciones tiene bilateralmente firmes ligamentos colaterales y una cépsula sgruesa anterior reforzada con una estructura fibrocartila~ ‘ginosa conocida como placa palmar (volar). En cambio, la ‘cépsula dorsal es delgada y suelta, El aparato tendinoso de la palma, compuesto de dos tendones flexores, es mucho iis fuerte que el conjunto extensor dorsal y, hasta la piel, ‘es mas gruesa en el lado de la palma. Sistema retinacular de Ia vaina de los tendanes de los flexores dactilares [La mayor parte de los tendones de la mano estén restrin- gidos en algun grado por las vainas de los tendones y reti- nndculos que los mantienen cercanos al hueso, de modo que conservan un telativamente canstante brazo de momento, es decir, no forman un arco hacia las articulaciones. El sis ‘ema retinacular de la vaina de los tendones flexores de los dedos es el mas desarrollado de estas restricciones. Puesto que se extiencen desde los muisculos, los tendo- nes flexores de los dedos pasan pot el tinel del carpo junto ‘con el tendén del flexor largo del pulgary el nervio mediano, antes de abrirse y dirigitse hacia sus dedos respectivos. El tendon del flesor superficial se inserta en la falange media yet flexor profunda se acomoda en la falange distal. En cada tuno de los dedos, estos dos tendones, rodeados por sus vai nas sinoviales, se sostienen contra las falanges mediante tuna vaina fibrasa. A lo largo de la vaina hay cinco poleas anulares densas ubicacas en sitios estratégicos, designa- das como Al, A2, A3, Ad y AS, asf como tres poleas cruci formes mds delgadas (C1, C2 y C3) (fig. 14.9). Estas poleas posibilitan una curva suave de modo que no existen doble- ces agudos 0 angulares en el recortido del tendén. Por lo tanto, se reducen al minimo los puntos locales de presion alta y esfuerzos elevados entre el tendén y la vaina. Enel punto donde a polea A3 atraviesa tna articulacién PIP la tensién en eltend6a, generadaporflexi6n delapolea, jala a a polea para desprenderla de su punto de adhesion con el hueso o atrae al hueso para alejarlo dela articulacin. Lo anterior no es problema en una articulacién normal y estable, pero cuando ésta se vuelve inestable, como en el caso de un paciente con artrtis reumatoide, podria haber clriesgo de una subluxacién PIP grave. Segundo naceul nie, Rierbseo dorset Lugano tranovers> ‘rote. Torsone ‘lana oats Pree mu ios dodo inne ‘socal FIGURA 14-12 ‘A Estructura fibrosa del nrco transversa proximal (MCP? vista ‘palmar dela mano drach) Adaptacion con permizo de Tublana, (1988), Architectre ancl functions of the hand. lo . Tubana, IM. Thomine, €. Mackin (Eo). Examination of the Hand anc Upper Unb, Philadelphia: WB Seundrs, 1-97 B. Eetucturas eapsuoliganiantoras de ia articulacion MICP (vists transversal dela supericio do [a artculacién proximal falingcs ‘Sedo medio, mane quer). 1, tondén del misculo extensor de fos dedos; 2 banda saga: 3,igamento colateral 4, ligamente Colateral necesoro: 5, place vol vaina del tendén del flexor: 7, tendon del flexor superficial do oe dedos; 6, tendén del fexar profundo de los dedos, 9, miseulo lumbrical 10, miseulo Intaréawo dorsal, 11, miacul inkerésao doreal, 12, insecion del misealointeréseo dorsal on la base de a flange; 13 ligamenta ‘ranaverseIrtermetacarpiana; 14, superficie articular dela folonge proximal. Adaptaciin de ZancollE (1979). Structural land Dynamic Bases of Hand Surgery 2nd Ed). Philedelphia: JB Uppincote Co, 243 contraceién intermitente del flexor profundo, un cambio de pinzamiento pulpejo-pulpejo a pinzamiento punta-punta, ‘un mecanismo que se usa en el manejo de precisién, como ‘cuando se trabaja con agujasyenla exploracién tact activa. ‘Sartafian y cols. (1970) utilizaron medidores de defor- ‘macién para medir a tensi6n en distintas partes del meca- LUgamento colatral Ligament colatora ssccerotl, Placa palmar Falange poke! Lisamentos racttiadores Falange intermedia Lcamentecoltora LUgemantos Lgamento coaieral sceesorio reatficedote® piace oalmar FIGURA 1443 \istosasicu fariba)y mediolateral abajo) del articulacion PIP. Too eaculacion abtione ostildad a prt de un stems de apoyo ligomentozo de tres lados producido po ligamenta colsterl a Teamanto eolateral secesorlo la ploca palmar frocartiaginos= (Cloce voor a ual ors ancl al lange prximal mediante (Etonsionesprorimales y laterals sanocides como gerentor (etfiesdores Adaptacion con permis de Strickland, JW. (1987) ‘Rostomy and kinesiology of the hand. Io E. Foss CA Pips (Eds) ‘Hand Solinting, Pincples and Methods (2nd ed). St Lous, MO: Mosby, 3-27 nismo extensor durante la flexion de los dedos y posteriot mente profundizaron mds sobre este fenémeno. Determi- znaron que habia un incremento en la tensién de la banda central cuando habsa mds de 60° de flexién en PIP; a 90° de flexion hubo una total relajacién de las bandas laterales. MECANISMOS DE CONTROL ACTIVOS Mecanismes musculares de la mufieca HLcomplejo delas articulaciones de la mutiecaestérodeado porlos 10 rendones de fa mufieca, cuyos miisculos yaccio hres se proporcionan en la tabla 14-1, Los tres flexores y los, tres extensores son los motores de la mufeea, y controlan la desviacivn radial y cubital, asf como la flexion y exten- sion de la mufeca, Otros cuatro miseulos regulan Ia pro hacin y supinacién del antebrezo, Ocho de los mrisculos se originan en el antebrazo y dos, el braqulal y el extensor ‘ailal largo del carpo, e oiginan por arriba del codo. Con ‘excepcisn del tend del flexor cubital det carpo, ef cual s ‘une al pisiforme, todos los tendones de los musculos de la Jos metacarpiano ‘Cada uno de los tendones de la murieca tiene una ampli ‘ud sustancial de desplazamiento, E| extensor radial corto Lextensor radial cot FIGURA 14.14 squema del apsratoextonsor de los dedos, MCR, etculacion metacarpofaléngica; PIP, arsiculecsn proximal iterfaléngica; OP stclactn data interslingica. 1, acolo intrbueo, 2, ond delextonsor de los dees; 3, misculo lumbrical 4, vane fisosa de tencén del exo, 5, banda saital 6 ligamenta intennetsearsang; 7, fibres transversas del msulo nteréato; fibre obliuss el miscul interés: 9, banda laorl dal tandén del entensr lego 10, banda medial del tendén dl oxcenaor largo; 11, bande cenvall a partir dels flecon d lamiuiieca45* de extensién dela misma (Tang, 1995).A wa- vvés del misma arco de movimiento, ef desplazamiento del PARTE 2 « GIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES FIGURA 14-45! Lberacén de la felange ea. A. Todos oe decos estin extends, ¥estéflexionadslaaticulcion PI. La anelacin DP da este doce ‘st por completo fuera de control. 8 La articulaclén OI eet muy sult y puede ser lexianacs © extendida sala pasvamente extensor cubital del carpo es de casi 7 mm, el despaza ilento del Wexor radial del Carpo ¢ or de Fel de lexor cuba del carp deterioro del desplazamiento de cualquiera de estos nes, causa de adhesiones despues detraumatismo inte. vencién quiedegca limita sustancialmence el movimiento dela mutoca, La configuracién de los sistemas extensor y exor de los dedos y la muieca alrededor del ee de éstaoxiginan grt pos antagonstas de fuereas motrices que orecen estab dad ens posiciones durante los movinlentosdelos dedos Yelasimlemto eon os mismos. Por ejemplo, la contraction del flexor profunde delos dedosydelsuperfcialorigina una flexidn dea mueca asi como un movimiento deflexién de tn dedo. Porlo tant, los extensors de la munece (extensor radial corto del carp, e extensor radial largo del carpoyel extensor cubital del earpo) se contraen para estat la ‘uleca durante la accion de sie Neuman, 2010), as contibuciones del extensor cubital del carp, exen- sor corto del pulgery abductor largo del purse eval. ron mediante la téenica de la elecromiografa durante la Mexién de la munca Kauer, 1979, 1980). Ademés de demostar las aeciones que eran de esperase, se observ ue estos muisculos funcionaban como un “sistema cola. toralgjustable” dindmico que actia como un verdadero apoyo colateral, el exensor cubital del eanpo en el caso del Indo cubital dela mueca ye extensor core del pulgary ! abductor lego del pulgar en el caso de lado del radio. De esta manera, los meeanismos de contol actos sive Para llenar el hueco izuletdo debido ala falta de reste. cones ligamentosas colsterales, aia vez que proporcionan ‘ain gran diversidad de posiciones para las actividades que realiza la mano (Estudio de caso, fig. 14-3) Mecanismos musculares de la mano Los miisculos extfnsecos e inteinsecos controlan los ra ‘yos dactilares (tabla 14-1). Los movimientos més grandes y ‘as fuertes de la mano y sus dedos para asic o senalar son producidas por los miisculos extrinsecos (Moore y Dalley, Cera | Tenosinovitis de de Quervain |e mecstta de escuela de 50 aos de edad | re qusja de coor en la abduccion racial activa del pulgar después de corar papel durante tiempo prolongade y continuo El dolor se exionde | proximalmente desc a estlodes racal alo largo | | ola cara dorsorracal dela mufteca, y aumenta con el estiamiento pasivo del abductor largo del plgar (prueba de Finkelstein). Después de un examen | cuidadoso, se confirms tenosinovite de de Querain. | Enesie caso, el uso excesivo debido a que se | ejecuté una tarea repetitive, que require fuerza | yen la quehay abcliccién del pulgar mientras Io | Inufeca es desviads cubitalmento, contbuyé a | le apericén de la tenosinovitis. Otro factor que | intorvione os ls estrictura snatémica de este primar compartiniento darsal de la mufieca. El volumon restrctivo de és, junto con los movimientos ‘multiaxales del pticer hecen susceptibes aloe tendones del abductor largo del dedo pulgar y del extensor corto del dedo pulgar a inflamarse | después de haber sido expuestos a altas cargas de fricciin. (studio de caso, fig. 14-3). Esuia do ces, fi. 14-3 CAPITULO 14 » BIOMECANICA DEL CARPO Y LA MANO. principalmente cerca del codo y en el antebrazo, y sus ten- ‘ones atraviesan la mano y los fayos dactilares, Los vientres de los miisculos intrinsecos ylos tendones estén contfinados or completo dentro de la mano (fig. 14-11). Los miiscu- los inurfnsecos acomodan a los dedos para los movimien- ‘tos més poderasos controladas por los miseulos extrinse- 0s, y posiblitan las tareas motrices més delicadas, como escribir a mano y tocar instrumentos musicales (Moore y Dalley, 2006). Aunque la contribucién del sistema intrin- seco 0 del extrfnseco esté muy bien diferenciada, el fun- cionamiento coordinado de los dos sistemas musculares es esencial para que la mano se desempenie en forma satisfae- toria en una gran diversidad de tareas en las que se requiere presi6n y en las que no. Los valores de fuerza de los muisculos extrinsecos de la ‘mano que con mis frecuencia se citan fueron dados a cono- cer por Von Lanz y Wachsmuth (1970). Estos valores (tabla 14-3) muestran que la resistencia de los flexores de las dedos es mds del doble de la de los extensores, Cinemética La multiplicidad de articulaciones de la muneca y la com: plejidad del movimiento campiano dificultan el céleulo del centro instanténeo de movimiento de los ejes principales de flexién-extensién o desviacién radial-cubital. En varios estudios se ha colocedo el centro instantaneo de rotacién en la cabeza del hueso granele y el eje de flexiGn-extensién orientado desde la apofisis radial a la ap6fisis estiloidea cubital, as{como el ejz dela desviacién radial-cubital orlen- ‘ado ortogonalmente hacia el eje de flexisn-extensién, Sin Valores de la fuerza de los missculos extrinsecos de la mano musculos Fuerza (Ne) Floxor large del pulgar 2 Extensor large del pulgar 1 Abductor large de pulgar Come un flexor de la mufece 1 ‘Como un abductor de la museca 4 Exconsor corte del pulgar 1 Flexor superficial de los dedos 48 Flexor profundo de los dedos 45 Extensor de lor dedos v Extensor del indice 5 Infonacin de Von Laz, , Wedhsruth,W. (1970) Funesonl anton IH, Boyes Ed). Bunnell Surgery of he Hand Sth Ed, Piladsipia 38 Uppincote Co, ia, este modelo cinematico es una gran simplificacién fe los complejos movimientos del carpo durante el movi- :ilento de la mufieca, pero al parecer describeen forma ade- cuada el movimiento funcional de la mufteca (Brumbaugh y cols, 1982, Moritomo y cols, 2008; Youn y Yoon, 1973) Lamano esun drganoextremadamentemévilqueescapaz, decoordinar muchisimos movimientas en relacién con cada uno de sus componentes. La mezcla de movimientos de la ‘mano y de fa mufieca hace posible que la mano se moldee a s{ misma segtin la forma de un abjeto que se palpa o agarra. La gran movilidad de la mano es el resultada de las contor- nos articulares, la posicién de los huesas en relacién con las ot70s y as acciones de un complicado sistema de miisculos. AMPLITUD DE MOVIMIENTO DE LA MUNIECA {as articulaciones del complejo de la museca postiitan el movimiento en dos planos: flesin-extensi6n (flexién pal- mar y dorsilexién) en el plano sagital y desviacin raial- cubital (abduccién-aduccién) en el plano frontal. También son posibles combinaciones do estos movimientos. Se pueden hacer pequefas cantidades de rotacién axial ‘ya veces existe en algunas mutiecas, pero desde un punto do vista préetico dicha rotacién no ocurre a través del com: plejo del carpo (Your y cols, 1978). La rotacicn axial de la ‘mano, expresada como pronacisn y supinaci6n, es el restl- tado del movimiento que surge en las articulaciones radio- cubital proximal y distal y en ls articulacion radiohumeral (Wolzyeols, 1980). ‘Apenas ace poco, ls ténicas tridimensionales in vivo, como la tomogafia 3D mediante computadoray los ett dios por imégenes 3D con ayuda de computadora, han hecho accesible el estudio del movimiento individual del carpo durante las mavimientos de In mufteca en los pla nos cardinal y funcional del movimiento. Ente los mejor estudiados de los planos funcionales std el lamado movl- miento del lanzador de dardos, el cual deseribe la trayec- (orla del movimiento desde una posicion de desviacion y extensin radiales hasta la desviacién y flexién cubital (Casco y cols. 2005) Flexién y extension (La ampiitud de movimiento de la mufieca normal es de 65 | 285° de flexién y 55 a 75" de extensién, pero varla conside. rablemente entre las personas. Debido a una ligera inclina- | cin palmar de las placas distales radiales, la flexion excede un promedio de 10°a a extensién. ‘Los investigadores han determinado varios valores de la contribucién de las filas earpianas proximal y distal al arco total de flexi6n y extension. En un estudio con cadaveres, Kaufimann y cols. (2006) calcularon que, en flexi6n, 75% del ‘movimiento de la mufieca se efectuaba en la articulacién radioescafoidea y 50% en la articulacién radfosemilunar, Jo que hacia pensar que los huesos proximales del earpo PARTE 2 » BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES: no se mueven como una unidad fija durante la flexién de Ja mutieca, En extensiGn, este descubrimiento fue més notable: 92% del movimiento de la mufieca ocurria en la artieulacién radioescafoidea y s6lo 52% sucedia en la ar ticulacién radiosemilunar. Ademds, el escafoides y el hueso grande tendian a moverse juntos, en tanto que ers evidente ‘el movimiento mediocarpiano entre el semilunar y el hueso grande (fig. 14-16). Desviacién radial y cubital Bl arco total de Ja desviacion radiocubital es de alrededor dde 50 a 60°, 15 220° hacia el radio y35 a 40" hacia el ecibito (Neumann, 2010. La fila carpiana distal sigue a los rayos dactilares durante la desviacidn radial y cubital, en tanto Nout FIGURA 14-16 Imigenes de las aniculacones ‘asiocapiana y mesiocarpana surants ls fledérexcensién de la mufeca. En 50° de extercisn do la ‘mutoca (A) el mevimiano se efectia prindgaimante en Is arelacién Fadioesrpiana, 92% del mouimiento total ocurre an la acleesin radioescofoide y 52% on a arcuiacén radoeemlunar en rlacin on la neutral}. En 65" de Ia lexisn ds 9 muface (C) el mevimiente $e prodice tanto on la artelncin radioesrpina corn an la Imediespiana: 75 y 50% del movimiento total en las atcalaclones radieseafoide y en a raioserlunay,respactivamenta, Ntese {ue los movimiontos dela articulacones radio-emiunary Husa ‘rande-serluner extn sefalados con leas nagras: enfant que los movimientos dela ersclscén rcionscafidea sindcan con linas grses. Adeptacén can permiso de Kaukmann, RA, Pfaofe, Blankenhor, BD. etal (2008) Kinematics ofthe midcarpal and radlcerpal jane in eon and extension Ain vitro study. J Hard Surg, 314, 1942 FIG. 14.17 Radiografa da a mutece y mano derechas (sta dorsal en la que 52 puede observa la posicion de los huesosearpanos en la desvacén Fadl (A, on ln posicin neutral) y en la esviaién cubital (C Une fechas en el esquems que es aria de las radiografas Ay C sefalon ol menimienta general de los huesos del fia proximal con o ‘moviminte de la murees. En la Geavacon radial, los hveror de Is 8ie proximal estn lxdonades hacia la palma. El hueso escafoides parece Ins cor, el semiunar se e trsngular el prsmil os proximal en (/que 1a fila carpiana proximal se desliza en la direccién 4 opussta_ al movinifenco de la mano con Gayor desplaza.. onto durante fa desvlacién cubital. La desviaci6n radial yy cubital se efecitia sobre todo en la arcelesn odor plana. Por ejemplo, Kaufman y ea TF oBServaFOR 22° Semoviniento de desvacion Yada elhveso grande pero sélo 4” de desviacién del escafoides y3" de desviacién radial del semilunar, usando la téenica de tomogratia por compu: tadara en muestras cadavericas. Durante la desvieci6n radial, el escafoities se flexiona (cotacién de su polo distal hacia la palma), como resultado de su intrusién en la apofiss estiloides radial (fig, 14-17), Este movimiento dol escafoides se transmite ala fila proxi- mal a través del ligamento escafoidesemilunar. Por consi- guiente,en la desviacion radial el escafoides se flexiona y asi Tohace la fila del carpo proximal. Este movimiento conjunto CAPITULO 14 « Bi JOMECANICA DEL CARPO ¥ LA MANO relacén con ol gonchoro En a desviscién cubital os huesos ds fla proximal extn extencios. El eeafoides seve alaraodo, I forma del fomlunar parece wanezsidal yl premidal es distal en rlacion con el ‘gonchovo, Th wapecia, TZ, wapezeda; C, grande; H, canchoss; TO, Diremial, semlunar,S, excafoidsa. Reciogrfias corona de Alox Norman, WD. eitujos adaptados con pormzo de Talon (1985). The Wis, Now Yor Churcil Livingston. del escafoides y Ia fila caxpiana proximal se invierte hacia la extensién durante la desviaciin cubital (Bg. 14-170), Durante la desviacion cubital, el hueso piramidal se des- plaza hacla la palma a causa de la migracién del hueso gan choso. El movimiento del piramidal hace que se extienda el semilunar. Un sistema de doble V, formado por el igamento inter- carpiano palmar y los ligamentos radiosemilunar y cubito- semilunar, presta apoyo durante la desviacién radiocubital (fig, 14-18). El dpice de la V proximal esta en el somilunar y el de la V distal esta en el hueso grande. En Ia desvia- ci6n cubital, la rama medial de la V proximal, el igamento cubitosemilunar, se vuelve un poco transversal e inhibe el desplazamiento radial del semilunar, en tanto que la rama lateral, elligamento radiosemilunar, se orienta longitudinal: ‘mente y limita a extensién del semihar. La configuracién PARTE 2 » BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES parang een Escafides FIGURA 14-18) Eaquemsa de los cambios en la alineacin del sistema de dable Vformado por los igamentos cubitesemilunae yyradiosemiunary ligamenta ‘ereapiane palmer (0 deltodes) con a mufteca en desviacin radial la posicién neutral y la desviacion cubital sta palmer dela mano devecha). Adaptacin con pormiso do Talon, (1985. The Wrist, New York: Churehil Liagstone enVes entonces una L. LaV distal también se convierte en tuna L, pero en la direccisn opuesta. Las fibras ligamentosas intrinsecas laterales que conectan el escafoides y el hueso grande se vuelven un poco cransversales para comprobar la traslacién cubital central del hueso grande durante este movimiento. Las fibras mediales desde el hueso piramidal al hueso grande se mueven longitudinalmente y regulan la Aexion de éste, En la desviacisn radial, aplican las configu- raciones opuestas (Neurnann, 2010). Movimiento del lanzador de dardos El arco de movimiento desde la extensién radial ala flexion cubital se conoce como e] movimiento del lanzador de dardos (DTM), y tiene significado evolutivo y funcional. El arco del movimiento DTM se usa en actividades que tie nen niveles variables de control motor fino y que requieren fuerza, desde artojar una pelota hasta balancear un hacha. Mecliante estudios recientes in vivo se han empezado a ‘comparar y diferenciar movimientos carpianos durante el DIM y los movimientos en el plano cardinal de la desvia- ign radiocubital y flexiGn-extension (p. ej, Crisco y cols, 2005; Moritomo y cols. 2006) Durante el DIM, converzen los ejes del movimiento de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, por esa raz6n se posibilita un movimiento sinérgico a través de un arco relativamente amplio (Moritoma y cols., 2006). Ade- ‘mds, los movimientos de los huesos escafoides y semnilunar se reducen al minimo a lo largo de todo el arco del DTM ‘en comparacidn con la flexidn-extensién o Ia desviacién radiocubital (Crisco y cols., 2005). Por fo tanto, durante el DTM la fila proximal carpiana forma una base estable en Ja cual se pueden ejecutar los movimientos que requle- ren fuerza, o agilidad o ambas. Crisco y cols,, (2005) apun- tan que los esfuerzos de rehabilitacién posteriores a las lesiones 0 intervenciones quirdgicas comunes que afectan los huesos escafoides y semilunar poctrian lograr mejorar | funcién con mayor rapidez mientras se protegen estos ‘hueso carpianos, si se inician pronto los movimientos a lo largo de la trayectoria del DIM. Pronacién y supinacién del antebrazo Los movimientos de pronacién y supinacin del antebrazo, ‘aunqueno forman parte propiamente dicho del movimiento ‘dela murieca, desemperian un pape! complejo en lafuncion de la mano y la mufeca. La amplitud promedio del movi miento de pronacisn y supinacién es de 160" (75° de prona~ cin y 85° de supinacion. Hl ee de pronacién-supinacidn es blicuo tanto al radia como al eubito,y pasa porel centro del hhueso grande del hiimero y por el punto medio dela ap6f sis del edbito (Neumann, 2010). Durante la pronacién-supi nacién, la apiss del radio gira dentro del anilofbroéseo, formado por elligamento anular ye surco radial del cibito, el movimiento es con respecto al e6ndilo lateral del hime. Desde la dreccicn distal, el radio se desliza con respecto al ciibito en la articulacién distal radiocubital. Los ligamentos capsulares dorsal y palmar de la artculacin distal radioc bital restringen el movimiento enlos extremos de pronacién ysupinacién, respectivamente (Newmann, 2010). / AMPLITUD DEL MOVIMIENTO DE LOS DEDOS ‘Alas formas distintas de las articulaciones CMC, MCP e IP del dedo pulgar y os otros dedios se deben las diferencias cen grados de libertad de estas articulaciones.Laorientacién exclusiva del pulgar el gran espacio interdigital ylaconfigu- zaci6n especial de a articulacién CMC del pulgar faciitan la ‘ran movilidad y versatlidad de este deo.” Mtensién, que es el nico movimienta pasible en estas ar {iculaciones. La flexi6n se mide a partir de la posicién cero: el dedo en el plano de la mano. La flexién més amplia, 110° ‘o més, ocurre en la articulacién PIP (fig. 14-208). La fle- xidm de alrededor de 90” se presenta en la articulaci6n DIP (Gg. 14-200). La extension mas alld de la posicién cero, de~ nominada hiperextensién, es una caracteristica regular de las articulaciones DIP y PIP. aunque depende en gran ‘medida en la laxitud Ugamentosa, en particular en la ar ticulacién PR, Con frecuencia, la amplitud del movimiento de las ar ticulaciones MCP, PIP y DIP se indica por separado para cada una de ellas. Ademas, a menudo se dan a conocer los puntajes de las mediciones combinadas. Estos pun- tajes sumados para el movimiento pasivo 0 activo (movi- lento activo total, TAM, 0 movimiento pasivo total, TPM) representan la adicién de los grados totales disponibles de flexign en las articulaciones MCE PIP y DIP para un dedo en particular menos el deficit ce la extensi6n de cada una de las tres articulaciones representadas. Dedo pulgar En el nivel de CMC, la base del metacarpo del pulgar forma una artculacién en silla d= montar con el trapecio (fg, 14-19). Medlante esta configuracién el metacarpo del pulgar tiene gran amplitud de movimiento, a través de un espacio cénieo que se extience desde el plana de la mano en direc: ciénpalmarconrespectoaledirece}én radial. movimiento del primer metacarpiano se describe en grads de abdiuc- cin, radlal o palmar, a parr del segundo metacarpiano, con lo que se define el plano en el cual este movimiento se realiza con respecto al plano de la mano. Los términos flexién y extensién con relacién al pulgar estén reserva dos para los movimientos de las articulaciones MCP e [2 Desde el punto de vista funcional, el movimiento més importante del pulgar es la oposicién, en la cual la abduc- cién aparejada con la rotacidn en la articulacién CMG mueve al pulgar hacia el cojneillo del dedo metique; la flexion en las articulaciones MCP e IP acerca entonces més al pulgara las puntas de los dedos fg. 4-21) La oposicién completa se nota entonces cuando el cojincillo del pulgar toca el cojincilo del dedo menique. Una orientacién late ral del pulgar con respecto al dedo metique representa el uso de flsién y aduccién, por lo que el uso de los muscu los oponentes son los que definen Ia oposicida del pulgas, a Ia cual se le considera completa sélo cuando hay contacto, entre ls cojneillos. 1a articulacion MCP del pulgar se parece a la de los dedos. La amplizud de flexin desde la posicién cero es muy variable entre las personas: desde apenas 30° hasta 90°; la extensién desde la posicidn cero es de casi 15° Batmana- bane y Malathi, 1965). 1a arcculacidn IP del dedo pulgar, la articulacidn mas distal, se parece y se desempera similar mente alas articulaciones distales andlogas de los dedos. PARTE 2 # SIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES MOVIMIENTO FUNCIONAL DE LA MUNECA, Puesto que las articulaciones proximales 2 la mufieca po- difan ejecutar movimientos compensatorios, incluso una pérdida considerable de movimiento de le mufeca no {interferirfa de manera notable con las actividades de la vida cotidiana. En un estudio clectrogoniométrico sobre Ja amplitud de flexidn-extensién, necesarias para efectuar 14 actividades, se determind que era suficiente un arco do 45° (10° de fexidn a 35° de extensién) para desarrollar Ja mayoria de ellas (Brumfield y Champous, 1984). Siete actividades del cuidado personal, que tequieren colocar ls, ‘mano en diferentes lugares del cuerpo se pudieron realizar ccon una amplitud de 10° de flexion a 15° de extensién, yla ‘mayor parte se efectué con la mutieca ligeramente flexio. nada. Se desarrollaron otras actividades necesarias que requieren un movimiento en arco de la mufeca, como comer, beber, usar el teléiono y lees, con un movimiento de 5° de flexion a 35° de extensién. Casi tadas estas actividades ccontinuas requerian sélo extensién. Levantarse de una sila usé el areo mas grande de movimiento, casi 63°. Volzy cols. (1980) también determinaron que Is pérdida de movilidad dela museca no impidi la realizacién de actividades de la vida cotidiana de manera determinante, A los voluntarios con las mufecas inmovilizadas en cuatro posiciones distin- tas sees pidi6 que calificaran su desempeio en 10 activida- dds, con lo que se calcularon los promedios del desempenio para cada una de las posiciones inmovilizantes, Los resulta- dos revelaron que el menor compromiso de la funcién de la ‘mano era con las mufiecas inmoviligadas a 15° de extensién (88% del desempento normal) yla incapacidad més grande se tenia cuando las mufiecas se colocaban a 20° de desvia- ign cubital (71% de la funcién normal). Ryu y cols, (1991) determinaron que la mayor parte de las actividades de la vida cotidiana se podta efectuar con 70% del movimiento total de la muheca (40" de flexiGn, 40° de extension y 40° de desviacién combinada radial y cubital) Interaccién del movimiento de la mufieca y de la mano EI movimiento de la mutieca es esencial para aumentar el control motor fino de los dedos y la mano. Al colocar la ‘mutieca en la direccidn opuesta a la de los dedos se altera Ja longitud funcional de los tendones de éstos, de modo {que se puede lograr el movimiento maximo delos dedos. La extensién de la mufieca acta en sinergia con la lexién de Jos dedos, y aumenta la longitud de los muisculos flexores de los dedos, lo cual posibilita mayor flexin y estiramiento (fig. 14-228) (Tubiana, 1981). Por el contrario, a fexién de la mufieca tensa los extensores largos, Jo que causa que los dedos se abran automaticamente y ayuden a la extensién completa de los mismos (Ng. 14-228). 1. Abduecion 2 FIGURA 14.21 (Opcsicion da pga a cual ican con el plger exerci aineado con al dodo indies, sla combnacén de mevininios ce abcccin y rotacin do ls artcuacin caroometacariana (CMC. La leién en ls Aicdacones metacsrpofaliaica (MCP eintarialingee (Facer in punts del pulgar al merique. El deplszomionto patra descoreo, del Los movimientos sinérgicos de los extensores de la ‘iufieca y de los flexores dactilares ms poderosos son faci- litados por la arquitectura de la mufleca. Los tendones de los flexores digitale cruzan la muneca por las profundida- des del arco carpiano y se mantienen cerca al efe de flexién- extension de la murteca, lo cual apenas si afecta la posicién de la muneca. En cambio, los Hexores y extensores extrin- secos de la mutfieca estin colocados muy separados en la periferia para proporcionar brazos de momentos maximos pparalas posiciones de la misma Cuando cambja la posicién dela munca y se modifican las longitudes funcionales de los tendones de los flexores de los dedos, varian las tuerzas resultantes en éstos, lo cual aiecta la capacidad de ls funcidn de asit. Val y cols, (1980) cevaluaron electromiograficamente la relacién de la fuerza deagarrey la posicidn de lamuneca. Las fuerzasal asirde 67, CAPITULO 14 » BIOMECANICADELCARPOYLAMANO Posicion coro a inicio Rotacion 2. Flexién ala punta Ge! dedo merique ‘uaro y qunta mstacrpanos yesién an le atclaiones MCP oP del {uinto ded da agar aun conrato purta-con punta nie el pugary el saique Adaptec de Oats, CA (2008. Kneilogy The Mechanics ‘ad Pathomechans of Human Movement. Balmer, M.D: Uppincott Witiams & Wikis, 279. 134, 201 y 268 N fueron analizadas con la museca en cinco posiciones: 40 y 20" de lexién, neutraly20 y 0° de extension. Determinaron que la fuerza més grande de asimiento fue a casi 20° de extension de la mufiecay la minima fue a40° de flexion de la mutieca, Con la murieca a40*de extensiéa yen la posietén neutral, Is fuerza de asimiento fue ligeramente menor que los valores maximos. Los estudios de Hazel- ton y cols, (1975) sobre la influencia de la posicién de la mutica en la fuerza producida en las falanges intermedia y distal revelaton que la fuerza més grande fue generada on la mufieca en desviacién cubital, en la que le seguta Ja muteca estaba en extensién y en la minima estaba en flexién palmar. O'Driscoll y cols, (1982) demostraron que la posici6n ptima autoseleccionada de Ja.mufieca para que, lafuerzade asimiento seamxima es35¢ deestensiony7”" de

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