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Antibiticos betalactmicos
Mar Marn y Francesc Gudiol
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Los betalactmicos, que actan inhibiendo la ltima etapa de and betalactamase inhibitors permit the effective use of
la sntesis de la pared celular bacteriana, constituyen la amino- and ureido-penicillins in highly significant infections.
familia ms numerosa de antimicrobianos y la ms utilizada
en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin Key words: Betalactams. Clinical use. Antimicrobial agents.
bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y
poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido Introduccin
ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de
Tras 70 aos de uso clnico, que se iniciaron con la
nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos
administracin de penicilina a un paciente con sepsis
gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias estafiloccica en 19411, los betalactmicos son los
adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en antimicrobianos ms prescritos, tanto en atencin primaria
determinadas situaciones. Aun as, la penicilina sigue siendo como en los hospitales (figs. 1 y 2). A pesar de que no se
el tratamiento de eleccin en un buen nmero de infecciones dispone de ningn betalactmico realmente nuevo desde
clsicas, las cefalosporinas lo son en la profilaxis quirrgica y hace ms de dos dcadas, el aumento incesante de las
en infecciones comunitarias graves, las carbapenemas en resistencias y los avances en el conocimiento de sus
infecciones nosocomiales mixtas y por bacterias mecanismos moleculares han condicionado que exista una
multirresistentes y los inhibidores de betalactamasas gran cantidad de informacin en la literatura sobre cada uno
de los componentes de esta familia de antibiticos. El objetivo
permiten el uso eficaz de las amino y ureido penicilinas en
del presente artculo es ofrecer una visin conceptual del
infecciones de gran relevancia.
conjunto de ellos, de orientacin bsicamente clnica y
adaptada a la realidad de nuestro medio. La propia
Palabras clave: Betalactmicos. Indicaciones clnicas. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA ha
Antimicrobianos. publicado recientemente excelentes revisiones sobre
mecanismos de resistencia y lectura interpretada del
antibiograma2-4, que han facilitado en gran manera nuestra
labor, al proporcionarnos las bases racionales para el
Betalactam antibiotics establecimiento de las distintas indicaciones clnicas.
Macrlidos
Otros Cefalosporinas Glucopptidos
(2 %)
(12 %) (12 %) (2 %) Penicilinas
Antianaerbicos
(48 %)
(3 %)
Quinolonas Aminoglucsidos
Macrlidos (8 %) (3 %)
(20 %)
Otros
betalactmicos
(5 %)
Otros
(6 %)
Cefalosporinas
(9 %)
Quinolonas
Penicilinas (21 %)
(48 %)
Figura 1. Ventas de antibiticos en atencin primaria en un perodo de Figura 2. Consumo proporcional de antibiticos, ajustado por
12 meses (septiembre 2001-septiembre 2002) en Espaa. Los betalactmicos DDD/100 estancias, en el hospital universitario de Bellvitge en un perodo de
representan el 60% del total. Total mercado (comunidad) = 64.776.100 U. 12 meses. Los betalactmicos representan el 62% del total.
Penicilinas
Sensibles a las betalactamasas
Espectro reducido Bencilpenicilina Fenoxibencilpenicilina
Activas frente a enterobacterias Ampicilina Amoxicilina, ampicilina
Activas frente a enterobacterias Carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina, Indanil-carbenicilina
y Pseudomonas azlocilina, piperacilina
betalactmica. El cido clavulnico tiene un ncleo similar al diferencia del sulbactam por la presencia de un grupo triazol
cido penicilnico de las penicilinas con la sustitucin del en posicin 3.
tomo de azufre en posicin 3 por un tomo de oxgeno (que La estructura bsica de las carbapenemas consiste en un
incrementa la reactividad de la molcula y proporciona una anillo betalactmico fusionado a uno pirrolidnico
afinidad mayor por las betalactamasas), y la falta de la compartiendo un nitrgeno. Estas modificaciones y las
cadena lateral acilamino en posicin 6. El sulbactam es una cadenas laterales, as como la posicin espacial de stas,
sulfona semisinttica del cido penicilnico. El tazobactam se condiciona la mayor afinidad por las protenas fijadoras de
Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 43
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H H S
R-NH
CH3
B A 6--penicilnico Penicilinas
CH3
N
O
H
COO
S
H H H
R1-NH
H
7--cefalospornico Cefalosporinas
N
O R2
COO
H H
R-NH CH3
Monobactmicos Monobactanes
N
O SO3
H H
R1
R2 Carbapenmico Carbapenmicos
S
O
COO
O O
O S
CH3
CHCH2OH cido clavulnico Sulbactam
CH3
N
O O
COO COO
O OH
O N
N
N N
Tazobactam
CH3
H SO2
penicilina (PBP) diana, un incremento de la potencia, del intramuscular de ceftriaxona consigue concentraciones
espectro antibacteriano y de la resistencia a las plasmticas elevadas, con niveles teraputicos durante 24 h.
betalactamasas, siendo los betalactmicos de ms amplio Las sustancias nativas se absorben poco o nada por va
espectro y actividad. digestiva, mientras que la absorcin de algunos derivados
Los monobactmicos son derivados del cido sintticos y semisintticos es mejor (amoxicilina, cloxacilina,
3-aminomonobactmico (3-AMA). Tienen una estructura cefalosporinas orales). En la sangre circulan como sustancias
betalactmica sencilla con una estructura monocclica en la libres o unidas a las protenas plasmticas, relacionndose
que el anillo betalactmico no est fusionado a otro esta unin con la semivida del antibitico; slo la fraccin
secundario. libre es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular.
Poseen una amplia distribucin corporal, con valores sricos
y tisulares adecuados, incluyendo bilis y lquido sinovial;
Farmacocintica y farmacodinmica cuando existe inflamacin del lquido cefalorraqudeo (LCR),
la penetracin a travs de la barrera hematoenceflica
Las propiedades farmacocinticas de los betalactmicos, aumenta hasta el 10-30%, siendo especialmente elevada
que varan segn los compuestos, se resumen en la tabla 2. para la cloxacilina y las cefalosporinas de tercera y cuarta
Mediante la administracin intravenosa suelen alcanzarse generacin. Al tratarse de sustancias poco lipoflicas, su
con rapidez concentraciones plasmticas elevadas. Las penetracin intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca
penicilinas procana y benzatina se depositan a nivel concentraciones mayores del 25-50% de las concentraciones
muscular y se reabsorben lentamente; la administracin plasmticas.
Penicilinas naturales
Bencilpenicilina 2 mU 20 g/ml 0,5 50-60 70 S
Penicilina V 250 mg 3 g/ml 0,5 75-85 20-40 S
Penicilina procana 300.000 U 0,9 g/ml
Penicilina benzatina 1,2 mU 0,09 g/ml
Penicilinas resistentes
a penicilinasas
Cloxacilina oral 500 mg 7,5-14 g/ml 0,5 95 80 S
Aminopenicilinas
Ampicilina IV 01g 40 g/ml 1-1,3 20 70 S
Amoxicilina oral 01g 7,5 g/ml 1-1,3 20 70 S
Penicilinas de amplio
espectro
Ticarcilina 3,5 g 210 g/ml 1,2 45 80 S
Piperacilina 04g 240 g/ml 1,0 16 60-90 S
Cefalosporinas de
primera generacin
Cefazolina 01g 180 mg/l 1,8 80 95 S
Cefalotina 01g 50 mg/l 0,7 70 70 S
Cefalosporinas de
segunda generacin
Cefamandol 01g 90 mg/l 0,8-1 75 > 90 S
Cefuroxima oral 00,5 g 7 mg/l 1,4 40 90 S
Cefoxitina 01g 110 mg/l 0,8 7085 S
Cefonicid 02g 260 mg/l 4,5 98 95 S
Cefmetazol 02g 140 mg/l 1-1,5 85 75 S
Cefotetn 0 0,75 g 40-130 mg/l 1,7 90 95 No
Cefalosporinas de
tercera generacin
Cefoperazona 01g 74-152 mg/l 2,1 87 30 S (notable)
Cefotaxima 01g 80 mg/l 1 40 80 S
Ceftazidima 01g 80 mg/l 1,8 20 85 S
Ceftizoxima 01g 80 mg/l 1.8 30 90 S
Ceftriaxona 01g 150 mg/l 8 90 50 S (notable)
Cefalosporinas de
cuarta generacin
Cefepime 02g 130 mg/l 2 < 20 85 No
Carbapenmicos
Imipenem 01g 70 mg/l 1 10 75 S
Meropenem 01g 55 mg/l 1 < 20 70 S
Monobactmicos
Aztreonam 01g 100 mg/l 1,7 60 70 S
El metabolismo de la mayora de betalactmicos es casi peptidoglucano fina y, por fuera, una capa muy rica en
nulo, mantenindose en forma activa hasta su eliminacin lpidos.
renal. En algunos preparados predomina la excrecin por va El peptidoglucano est constituido por largas cadenas de
biliar (cefoperazona, ceftriaxona). Muy pocos sufren glcidos (-glucano), formadas por la repeticin de molculas
metabolismo, como la desacetilacin (cefalotina, cefotaxima) de cido N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina. El cido
o la inactivacin por las hidroxipeptidasas renales murmico fija cadenas de tetrapptidos (pptido-) que se
(imipenem). unen entre s para formar una malla, bien directamente
Los betalactmicos son antibiticos de actividad (gramnegativos) o mediante un pentapptido de glicina
bactericida lenta, relativamente independiente de la (grampositivos). Los betalactmicos inhiben precisamente
concentracin plasmtica alcanzada, siempre que sta esta unin o transpeptidacin, ltima etapa de la sntesis de
exceda la concentracin inhibitoria mnima (CIM) del agente la pared celular. De este modo, la pared queda debilitada y
causal5. La actividad bactericida y probablemente la eficacia puede romperse por la presin osmtica intracelular. Para
clnica se relacionan mejor con el tiempo durante el cual que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se
dicha concentracin excede la CIM (T > CIM)6. Para la halle en fase de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza
mayora de infecciones se considera adecuado que el tiempo la pared celular.
que supera la CIM sea como mnimo del 40% del intervalo Los componentes del peptidoglucano se sintetizan en el
entre dosis; pero en pacientes neutropnicos o con meningitis citoplasma y son transportados a travs de la membrana
es probable que sea mejor estar todo el tiempo por encima citoplasmtica al espacio que existe entre sta y la pared
de la CIM. El efecto postantibitico (EPA) consiste en la celular. A este nivel existen unas protenas con actividad
accin residual del antibitico sobre la bacteria despus de enzimtica (transpeptidasas y carboxipeptidasas), que son
descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los las encargadas de formar los tetrapptidos unidos. Estas
tejidos por debajo de la CIM. En el caso de los antibiticos enzimas fijan a las penicilinas y otros betalactmicos, por lo
betalactmicos, el EPA es de corta duracin, con la excepcin que se llaman PBP. La funcin de las PBP es alargar, dar
de los carbapenmicos, que presentan un EPA apreciable forma y dividir la bacteria. Los anillos de los betalactmicos
tanto sobre grampositivos como sobre gramnegativos7. Estos poseen una estructura similar a los dos ltimos aminocidos
parmetros indican que alargar los intervalos entre dosis del pentapptido (D-alanina-D-alanina) y eso permite una
puede llevar a fracasos teraputicos. Obviamente estas unin covalente en el lugar activo de la transpeptidasa.
consideraciones no son vlidas en el caso de betalactmicos Tambin pueden inhibir a las carboxipeptidasas y algunas
con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 h, endopeptidasas.
como la ceftriaxona (parenteral) o la cefixima (oral). La Los betalactmicos tambin actan activando una
actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto autolisina bacteriana endgena que destruye el
mayor es el tamao del inculo bacteriano; este hecho es peptidoglicano. La lisis se produce con concentraciones que
especialmente relevante en el tratamiento de los abscesos, superan entre 4 y 10 veces la CIM de un determinado
donde adems las poblaciones bacterianas pueden hallarse microorganismo. Las bacterias que carecen de autolisina
en fase estacionaria. En infecciones con un gran inculo, son inhibidas pero no destruidas, por lo que se dice que son
como la neumona nosocomial causada por bacilos tolerantes. Se define el fenmeno de tolerancia como la
gramnegativos (BGN) es tambin ms fcil seleccionar necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor a la
mutantes resistentes, por lo que puede no ser adecuado el CIM para que un antimicrobiano destruya una cepa
empleo de los betalactmicos en monoterapia. La bacteriana.
combinacin de penicilinas y aminoglucsidos es sinrgica
frente a estreptococos y enterococos y la de penicilinas y
cefalosporinas lo es tambin frente a ciertos BGN, sobre todo Espectro antibacteriano
Pseudomonas aeruginosa8. Este hecho tiene especial
El espectro de los betalactmicos incluye bacterias
relevancia en el tratamiento de la endocarditis bacteriana, de
grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activos
las infecciones por Pseudomonas y de las infecciones en
sobre los micoplasmas porque stos carecen de pared celular,
pacientes neutropnicos.
ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y
Rickettsia. La resistencia natural de las micobacterias se
debe a la produccin de betalactamasas probablemente
Mecanismo de accin unido a una lenta penetracin por las caractersticas de la
Los antibiticos betalactmicos son agentes bactericidas pared.
que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana e El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos
inducen adems un efecto autoltico. La destruccin de la grampositivos y gramnegativos y bacilos grampositivos,
pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la tanto facultativos como anaerobios, as como espiroquetas y
inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de
peptidoglucano. En las bacterias grampositivas, la pared derivados semisintticos del cido 6-aminopenicilnico
celular es gruesa y su componente principal es dicha permiti disponer de preparados activos por va oral, con
protena. Las bacterias gramnegativas tienen una pared ms mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad
fina y compleja que consta de una membrana externa de penetracin en las bacterias gramnegativas, como las
formada por lpidos y protenas y de una delgada capa aminopenicilinas, las penicilinas antiestafiloccicas y las
interna de peptidoglucano. Las bacterias cido-alcohol penicilinas anti-Pseudomonas.
resistentes tienen una pared similar a la de los Los inhibidores de betalactamasas son molculas con una
microorganismos grampositivos, pero con una capa de elevada afinidad frente a las betalactamasas (mayor que la
46 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55
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de los antimicrobianos a los que se asocian) a las que se unen betalactamasas son enzimas catalticas de naturaleza
irreversiblemente protegiendo de su accin a los proteica cuya produccin est controlada por un gen, bien
betalactmicos. Todos poseen una baja actividad cromosmico o bien transferido por plsmidos o
antibacteriana, con la excepcin de sulbactam frente a transposones12. Actan rompiendo el enlace amdico del
Acinetobacter baumannii y a otros bacilos gramnegativos no anillo betalactmico, previa unin al grupo carboxilo, con lo
fermentadores. Su aportacin fundamental es que restauran que ste pierde la capacidad de unirse a las PBP. El grado
al betalactmico con el que se asocian su actividad inicial de resistencia que determinan se correlaciona con su
sobre organismos que se han hecho resistentes por concentracin, afinidad por los diferentes betalactmicos y
produccin de betalactamasas (S. aureus, propiedades hidrolticas. La produccin de betalactamasas
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.) y amplan el espectro puede ser constitutiva (se producen siempre) o inducible (slo
a bacterias que no eran sensibles intrnsecamente por en presencia de un betalactmico). En este sentido no todos
produccin natural de estas enzimas (K. pneumoniae). los betalactmicos tienen el mismo poder de induccin,
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas pudiendo ser desde poco a altamente inductores. En los
frente a los cocos grampositivos; en lneas generales, las microorganismos gramnegativos, las betalactamasas
sucesivas generaciones han perdido parte de esta actividad, plasmdicas son constitutivas y su grado de produccin est
en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos en relacin con el nmero de copias del plsmido, mientras
gramnegativos, con notables excepciones. Todas las que en los estafilococos suelen ser inducibles. Las
cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, betalactamasas cromosmicas, que son producidas
estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria fundamentalmente por bacterias gramnegativas, pueden ser
monocytogenes. constitutivas o inducibles.
Las carbapenmicos son los betalactmicos de ms amplio 4. Expresin de bombas de eliminacin activa. Los
espectro. Slo carecen de actividad frente a los estafilococos mecanismos de expulsin consisten en bombas de flujo,
resistentes a meticilina, enterococos resistentes a dependientes de energa, que bombean al antimicrobiano al
vancomicina, algunas especies de Pseudomonas, exterior. Este mecanismo se ha demostrado en ciertos bacilos
Stenotrophomonas maltophilia, y son poco activos frente a gramnegativos, especialmente en P. aeruginosa.
Clostridium difficile. Ertapenem es poco activo frente a P.
aeruginosa.
Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso Prevalencia local de la resistencia
clnico, posee una excelente actividad sobre bacterias gram-
En la prctica clnica, adems del espectro antibacteriano,
negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de
perfil farmacocintico y propiedades farmacodinmicas, es
actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
esencial conocer la prevalencia local de las resistencias de las
En las tablas 3, 4 y 5 se detalla el espectro antibacteriano
principales bacterias frente a los antibiticos tericamente
de los principales betalactmicos disponibles en Espaa, as
indicados en su tratamiento. En el caso de los
como sus indicaciones clnicas y su dosificacin habitual.
betalactmicos, la situacin en Espaa es la siguiente:
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Antibitico Administracin Dosificacin habitual Espectro de actividad Indicaciones ms importantes
7. Actinomicosis
Cloxacilina Oral, IV Oral 0,5 g/6 h Staphylococcus aureus, 1. Infecciones estafiloccicas sistmicas
IV: 250 mg/6 h-2 g /4 h S. epidermidis y locales
penicilin-resistentes.
Estreptococos
Ticarcilina IV 300-400 mg/kg/da en Igual que las aminopenicilinas 1. Infecciones documentadas por Pseudomonas
4-6 dosis (nios) ampliando el espectro a aeruginosa y en ocasiones otros bacilos
3 g/4-6 h (adultos) bacilos gramnegativos y gramnegativos no fermentadores, como
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Cefalexina Oral 25-50 mg/kg/da en 4 dosis Cocos grampositivos y algunos 1. Infecciones de piel y tejidos blandos
(nios) bacilos gramnegativos de la (imptigo, forunculosis, celulitis)
0,5-1 g/6-8 h comunidad 2. Faringitis estreptoccica (alternativa)
Cefuroxima Oral Oral: 250-500 mg/8-12 h Respecto a cefalosporinas de 1. Infecciones del tracto respiratorio
(cefuroxima- (adultos) primera generacin, espectro (sinusitis, otitis media aguda, epiglotitis,
axetilo) 30-40 mg/kg/da en similar pero ms activas exacerbacin de la EPOC)
Parenteral 2-3 dosis (nios) contra bacilos gramnegativos 2. Infecciones urinarias
(IM, IV) Parenteral: 0,75-3 g/8 h Cefuroxima es ms activa que 3. Profilaxis quirrgica
(adultos) cefaclor sobre H. influenzae
100-150 mg/kg/da en y S. aureus
3 dosis (nios)
Cefoxitina Parenteral 80-160 mg/kg/da en Similar al de las otras 1. Infecciones intraabdominales aunque la
(IM, IV) 4-6 dosis (nios) cefalosporinas de segunda elevada tasa de resistencias a Bacteroides
1-2 g/6-8 h (adultos) generacin, pero tambin fragilis contraindica su utilizacin emprica
activa frente a anaerobios
Ceftazidima IV 100-150 mg/kg/da en Discreta actividad sobre 1. Infecciones documentadas por P. aeruginosa
3 dosis (nios) grampositivos. Excelente
1-2 g/8-12 h (adultos) cobertura de Pseudomonas
aeruginosa
Cefepima Parenteral 100-150 mg/kg/da en Excelente cobertura de 1. Neumona grave de la comunidad con
3 dosis (nios) grampositivos y gramnegativos factores de riesgo para P. aeruginosa
1-2 g/12 h (adultos) (incluyendo P. aeruginosa) 2. Tratamiento emprico de la sepsis
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Marn M, et al. Antibiticos betalactmicos
50
Antibitico Administracin Dosificacin habitual Espectro de actividad Indicaciones ms importantes
Imipenem IV 40-60 mg/kg/da en 4 dosis Excelente actividad frente 1. Sndrome febril en paciente neutropnico
(nios) grampositivos, gramnegativos, 2. Meningitis por bacilos gramnegativos (slo
0,5-1 g/6-8 h (adultos) incluyendo P. aeruginosa y meropenem)
anaerobios 3. Infecciones nosocomiales por organismos
Meropenem IV 40-80 mg/kg/da en 3-4 dosis multirresistentes
(nios) 4. Infecciones graves polimicrobianas
0,5-1 g/6-8 h (adultos) 5. Infecciones por Acinetobacter spp.
Amoxicilina-cido Oral, IV Oral: 40-80 mg/kg/da Respecto a amoxicilina, ampla 1. Otitis media (nios)
clavulnico (amoxi) + 10 mg/kg/da el espectro contra bacterias 2. Reagudizacin EPOC y neumona bacteriana
(clav) en 3 dosis (nios) productoras de EPOC
500/125 o 875/125 mg/8 h betalactamasas, cubriendo 3. Infecciones de boca y dientes
(adultos) cocos grampositivos y 4. Infecciones del aparato urinario
IV: 100 mg/kg/da en 4 dosis gramnegativos, bacilos 5. Infecciones intraabdominales y ginecolgicas
(nios) gramnegativos y anaerobios 6. Profilaxis en ciruga
500/100 mg o 7. Sepsis de la comunidad sin foco aparente
1000-2000/200 mg /6-8 h
(adultos)
*Por va oral se emplea en forma de ster de sulbactam con ampicilina (sultamicilina). A nivel intestinal se hidroliza y se liberan los 2 componentes en proporcin equimolecular. Por va parenteral se emplea la
asociacin en proporcin 2:1.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
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cefalosporinas de tercera generacin, carbapenmicos y imptigo). En infecciones invasoras (sepsis, fascitis) debe
aztreonam. utilizarse penicilina G; en presencia de un sndrome de shock
Salmonella enterica. Resistencia a amoxicilina del txico debe aadirse clindamicina.
20-40%; resistencia a amoxicilina-cido clavulnico del 1-5%. 2. Las celulitis estafiloccicas pueden tratarse con una
Shigella sonnei. Resistencia a ampicilina del 15-20%; cefalosporina oral de primera generacin. El mismo
ausencia de resistencia a amoxicilina-cido clavulnico18. tratamiento, o la combinacin amoxicilina-cido clavulnico,
Escherichia coli: resistencia a amoxicilina y piperacilina es vlido si se desean cubrir las dos etiologas
alrededor del 40%; aproximadamente el 10% de estas cepas simultneamente (estafiloccica y estreptoccica).
son resistentes a los inhibidores de las betalactamasas, pero 3. Las infecciones graves de partes blandas, nosocomiales
casi siempre sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera y a menudo polimicrobianas, pueden tratarse inicialmente
generacin. Una pequea proporcin de cepas (< 5%), con un carbapenmico.
emergentes en la comunidad y en el hospital son resistentes
a cefalosporinas y aztreonam, pero sensibles a cefoxitina y Infecciones de las vas respiratorias23-26
carbapenmicos19. 1. La penicilina benzatina por va intramuscular en dosis
Klebsiella pneumoniae. La resistencia a inhibidores de nica y la amoxicilina oral (500 mg/12 h) durante
las betalactamasas, cefalosporinas de tercera y cuarta una semana constituyen el tratamiento de eleccin de la
generacin y aztreonam vara ampliamente entre centros y faringitis estreptoccica.
unidades, dependiendo de las clonas prevalentes; se sita 2. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
entre el 10 y el 30% y siempre es mayor en las unidades de buen tratamiento emprico de la otitis media aguda
cuidados intensivos (UCI). La resistencia a carbapenmicos (neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis). La
es prcticamente nula19. amoxicilina (1 g/8 h) es el mejor betalactmico oral para la
Enterobacter spp. La resistencia a otitis media aguda neumoccica. La ceftriaxona (1 g/da), IM
piperacilina-tazobactam, cefalosporinas de tercera es la alternativa parenteral ms razonable.
generacin y aztreonam vara ampliamente dependiendo de 3. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
las clonas prevalentes; se sita entre el 15-50% y siempre es buen tratamiento emprico de los episodios de reagudizacin
mayor en las UCI. La resistencia a cefepima es de alrededor de la bronquitis crnica.
del 12% y prcticamente nula a carbapenmicos20. 4. La penicilina G (2 mV/6 h) y la amoxicilina oral (1 g/8 h,
P. aeruginosa. Resistencia a piperacilina, ceftazidima, pacientes de bajo riesgo) son los antibiticos de eleccin para
cefepima, aztreonam y carbapenmicos entre el 15-35%, el tratamiento de la neumona neumoccica producida por
dependiendo de la epidemiologa local9. cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa
Prevotella spp. Resistencia a inhibidores de las mayora en nuestro pas. Tanto amoxicilina-cido
betalactamasas y carbapenmicos inferior al 5%. clavulnico (1-2 g/8 h) como ceftriaxona (1 g/da), asociadas a
Bacteroides spp. Resistencia a inhibidores de las un macrlido o a una quinolona, constituyen buenos
betalactamasas y carbapenmicos inferior al 5%. tratamientos empricos de la neumona comunitaria que
precisa ingreso hospitalario. Amoxicilina-cido clavulnico es
preferible en casos de neumona aspirativa, mientras que
Indicaciones clnicas y dosificacin cepepima es una buena opcin si se desea ampliar el espectro
a P. aeruginosa.
En las tablas 3, 4 y 5, junto con el espectro antimicrobiano, 5. Cefuroxima y amoxicilina-cido clavulnico son buenas
se muestran las indicaciones clnicas de los distintos betalac- opciones teraputicas para la neumona nosocomial precoz
tmicos, siempre que constituyan el tratamiento de eleccin o en pacientes intubados (S. aureus, S. pneumoniae, H.
una opcin teraputica de primera lnea, as como las dosis influenzae).
habituales en pacientes adultos con funcin renal normal. 6. En el tratamiento emprico de la neumona nosocomial
El amplio margen teraputico de los betalactmicos tarda se emplea generalmente una combinacin de
permite la utilizacin de dosis elevadas en infecciones graves antibiticos, en la que suele figurar un betalactmico de
o producidas por organismos con sensibilidad disminuida, amplio espectro con actividad frente a P. aeruginosa; entre
con buena tolerancia. La gran mayora requieren ajustes ellos, imipenem/meropenem, piperacilina-tazobactam y
moderados de dosis en pacientes con insuficiencia renal, cefepima son los ms utilizados. En ocasiones se emplean
mientras que slo la mezlocilina y la cefoperazona requieren esquemas rotatorios. La epidemiologa local debe determinar
ajustes en pacientes con insuficiencia heptica. Las guas de la pauta ms adecuada. La ceftazidima es una buena
uso prctico, en especial si recogen datos locales, son muy eleccin en casos producidos por P. aeruginosa sensible. El
tiles en el manejo diario de pacientes21. imipenem suele ser de eleccin en casos causados por
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido y por A. baumannii.
Papel potencial de los betalactmicos
Endocarditis bacteriana27-29
en el tratamiento de los principales sndromes 1. La penicilina es el antibitico de eleccin en la
infecciosos del adulto endocarditis causada por estreptococos del grupo viridans; la
ceftriaxona es una buena alternativa. La utilizacin
simultnea de gentamicina permite acortar el tratamiento
Infeccin de piel y partes blandas22 de 4 a 2 semanas en muchos casos.
1. La amoxicilina (500 mg/8 h) es de eleccin para las
infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela,
Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 51
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3. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el mecanismo de accin de los betalactmicos es cierta?
a) Actan en la fase inicial de la sntesis de la pared bacteriana.
b) Producen una lisis osmtica en las bacterias intracelulares.
c) Actan inhibiendo la transpeptidacin e impidiendo la formacin del peptidoglucano.
d) Son inhibidores del ADN girasa.
e) Actan inhibiendo la sntesis proteica de los bacilos gramnegativos.
5. Las betalactamasas:
a) Constituyen un mecanismo importante pero poco frecuente de resistencia a los betalactmicos.
b) La produccin de betalactamasas est controlada exclusivamente por un gen cromosmico.
c) Actan rompiendo el enlace amdico del anillo betalactmico.
d) El grado de resistencia que determinan es independiente de su concentracin.
e) En los microorganismos gramnegativos las betalactamasas plasmdicas son inducibles.
10. Las siguientes afirmaciones sobre los efectos adversos de los betalactmicos son ciertas excepto una:
a) Los efectos adversos son poco frecuentes.
b) La estructura de los betalactmicos favorece la aparicin de manifestaciones de hipersensibilidad.
c) La hipersensibilidad cruzada entre los diferentes betalactmicos es de alrededor del 30%.
d) Los trastornos disbacteriticos estn en relacin directa con la amplitud del espectro antibitico.
e) El imipenem tiene una superior actividad irritativa del sistema nervioso central (SNC) que los dems betalactmicos.
Nota. Las respuestas de las preguntas estn en la pgina 66.