You are on page 1of 5

ANALISIS

Pemeriksaan Laboratorium untuk Membedakan


Infeksi Bakteri dan Infeksi Virus
Andika Surya Atmadja,1 Radius Kusuma,2 Freddy Dinata2
1
Dokter Umum di Wilayah Pulomas, Jakarta Timur
2
Dokter Umum di Wilayah Kebon Jeruk, Jakarta Barat

ABSTRAK
Infeksi bakteri akut sering sukar dibedakan dari infeksi virus karena kemiripan gejala klinis keduanya. Dalam praktik, penegakan diagnosis infeksi
bakteri dilakukan melalui pemeriksaan kultur, sedangkan infeksi virus melalui pemeriksaan titer antibodi dan viral load. Namun, pemeriksaan
tersebut jarang dilakukan karena membutuhkan waktu lama. Di sisi lain, pemberian terapi harus segera dilakukan. Saat ini, parameter laboratorium
yang dianggap sebagai penanda infeksi bakteri akut adalah jumlah leukosit, hitung jenis, laju endap darah, dan berbagai jenis reaktan fase akut.
Reaktan fase akut, seperti C-reactive protein (CRP) dan procalcitonin (PCT), memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik. Ada yang mengajukan
indeks gabungan nilai LED, hitung jenis, dan CRP dengan nilai cut-off tertentu, sehingga sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan diharapkan
menjadi lebih tinggi.

Kata kunci: Bakteri, CRP, infeksi, penanda, PCT

ABSTRACT
Discriminating acute bacterial infections from viral infection is challenging due to the similarity of symptoms. In practice, the diagnosis of bacterial
infection carried through culture examination, while the virus infection through the examination of antibody titer and viral load. However, the
examination is rarely performed because it takes a long time. However, prompt treatment must be done. In the current practice, laboratory
parameter which are considered as an acute bacterial infection marker are leukocyte count, differential count, erythrocyte sedimentation rate
(ESR), and a variety of acute phase reactants. Acute phase reactans such as C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) have good sensitivity
and specificity in determining acute bacterial infection. A formula to calculate ESR, differential count, and CRP was proposed. Results were
then compared to a certain cut-off value to increase test sensitivity and specificity. Andika Surya Atmadja, Radius Kusuma, Freddy Dinata.
Laboratory Examination to Differentiate Bacterial Infection and Viral Infections

Keywords: Bacterial, CRP, infection, marker, PCT

PENDAHULUAN serum dan kadar antigen virus (viral load). dalam 1 mm3 darah vena perifer dan hitung
Demam merupakan salah satu gejala klinis Pada praktik sehari-hari, kedua hal ini jenis (differential count). Sebanyak 75-90%
yang sering membuat seseorang datang ke jarang dikerjakan karena hasil pemeriksaan total leukosit terdiri dari limfosit dan neutrofil.
praktik dokter; kondisi ini sering dikaitkan laboratorium cenderung lambat. Oleh karena Peningkatan leukosit total (leukositosis)
dengan keadaan infeksi. Infeksi umumnya itu, adanya suatu penanda yang dapat mengindikasikan adanya infeksi, inflamasi,
disebabkan oleh infeksi virus atau infeksi menggambarkan adanya infeksi bakteri akut nekrosis jaringan, atau neoplasia leukemik.
bakterial, terkadang infeksi jamur dan parasit. pada awal perjalanan penyakit dapat sangat Selain itu, trauma dan stres, baik emosional
Penentuan diagnosis infeksi bakteri akut sering membantu mengarahkan rencana terapi, maupun fisik, dapat meningkatkan nilai
sulit karena kemiripan gejala klinis dengan mengurangi penggunaan antibiotik yang leukosit. Pada keadaan infeksi, khususnya
infeksi virus akut ataupun peradangan non- tidak rasional, dan memperbaiki outcome sepsis, nilai leukosit biasanya akan sangat
infeksi, seperti trauma, reaksi penolakan organ jangka panjang.1 tinggi. Fenomena ini disebut sebagai reaksi
donor, reaksi autoimun, dan sebagainya. leukemoid dan akan membaik dengan cepat
PARAMETER LABORATORIUM apabila infeksi berhasil ditangani.6
Terapi memerlukan diagnosis. Diagnosis Sel Darah Putih/ Leukosit
infeksi bakteri dapat ditegakkan secara pasti Pengukuran leukosit total dan diferensiasi Lima tipe leukosit dapat dibedakan melalui
dengan pemeriksaan kultur, sedangkan biasa digunakan pada pasien infeksi, pemeriksaan darah samar. Sel-sel ini adalah
diagnosis pasti infeksi virus dapat ditegakkan neoplasma, alergi, atau imunosupresi. Hitung neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil, dan
dengan pemeriksaan kadar titer antibodi leukosit terdiri atas 2 komponen, yaitu total sel basofil.
Alamat Korespondensi email: kusuma.radius@gmail.com

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 457


ANALISIS

Non-granulosit (sel mononuklear) termasuk


limfosit dan monosit (termasuk histiosit).
Limfosit terdiri dari 2 tipe, yaitu sel T (timus)
dan sel B (sumsum tulang). Sel T berperan
terutama pada reaksi imun tipe seluler,
sedangkan sel B berperan pada imunitas
humoral (produksi antibodi). Sel T adalah
sel pembunuh (killer cell), sel supressor, dan
sel T4 helper. Peningkatan hitung limfosit
mengindikasikan adanya infeksi bakteri kronis
atau infeksi viral akut.6,7

Monosit adalah sel fagositik yang dapat


melawan bakteri sama seperti neutrofil.
Monosit memproduksi interferon, yang
merupakan imunostimulan endogen tubuh.
Monosit dapat diproduksi secara cepat dan
bertahan lebih lama dibandingkan neutrofil.

Keadaan yang dapat menyebabkan


peningkatan nilai leukosit total (leukositosis)
adalah:6
Infeksi: leukosit akan meningkat untuk
memulai dan mempertahankan
mekanisme pertahanan tubuh untuk
mengatasi infeksi.
Keganasan: Ca paru dapat mengakibatkan
leukositosis. Mekanisme masih belum
Gambar 1. Diferensiasi sel darah putih6 diketahui dengan jelas.

Leukosit dibagi menjadi granulosit dan Tabel 1. Hal-hal yang dapat mempengaruhi kadar masing-masing komponen leukosit 6
non-granulosit. Granulosit terdiri dari
Tipe Leukosit Peningkatan Penurunan
neutrofil, basofil, dan eosinofil; limfosit dan
monosit termasuk dalam non-granulosit. Neutrofil Stres fisik atau emosional Anemia aplastik
Infeksi akut supuratif Defisiensi zat gizi
Karena bentuknya yang multilobi nuclei, Leukemia mielositik Infeksi bakteri hebat (terutama pada
neutrofil kadang disebut sebagai leukosit Trauma orang tua)
Sindrom Cushing Infeksi virus (misalnya hepatitis, influenza,
polimorfonuklear (PMN). Granulosit yang Kelainan inflamatorik (misalnya demam rematik, campak)
paling dominan, yaitu neutrofil, diproduksi tiroiditis, artritis reumatoid) Terapi radiasi
dalam 7-14 hari, bertahan dalam sirkulasi Kelainan metabolik (misalnya ketoasidosis, pirai/ Penyakit Addison
gout, eklampsia) Pengaruh obat-obatan mielotoksik
selama 6 jam. Fungsi utama neutrofil adalah (seperti pada kemoterapi)
fagositosis (membunuh dan mencerna Limfosit Infeksi bakteri kronis Leukemia
mikroorganisme). Infeksi bakteri akut Infeksi virus (misalnya campak, rubella, hepatitis) Sepsis
Leukemia limfositik Penyakit imunodefisiensi
dan trauma memicu produksi neutrofil. Mieloma multipel Lupus eritematosa
Peningkatan jumlah neutrofil ini bisa disebut Mononukleosis infeksiosa Fase lanjutan infeksi HIV
Radiasi Pengaruh obat-obatan kortikosteroid,
sebagai shift to the left yang mengindikasikan antineoplastik
adanya infeksi bakterial akut. Terapi radiasi
Monosit Kelainan inflamatorik kronis Anemia aplastik
Infeksi virus (misalnya mononukleosis infeksiosa) Hairy cell leukemia
Basofil (sel mast) dan khususnya eosinofil Tuberkulosis Pengaruh obat prednison
berperan pada reaksi alergi. Sel-sel ini Kolitis ulserativa kronis
Parasit (misalnya malaria)
mampu memfagositosis kompleks antigen
Eosinofil Infeksi parasitik Peningkatan produksi adrenosteroid
antibodi. Setelah reaksi alergi menghilang, Reaksi alergi
hitung eosinofil akan berkurang. Eosinofil Eksem
Leukemia
dan basofil tidak berespons dengan infeksi Penyakit autoimun
bakteri ataupun viral. Infeksi parasit dapat Basofil Penyakit mieloproliferatif (misalnya mielofibrosis, Reaksi alergi akut
menstimulasi produksi sel-sel ini. polisitemia rubra vera) Hipertiroidisme
Leukemia Reaksi stres

458 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016


ANALISIS

Trauma, stres, perdarahan: leukosit total di pengendapan eritrosit adalah fibrinogen, C-Reactive Protein (CRP)
bawah pengaruh hormonal (epinefrin) albumin, alfa dan beta globulin, namun CRP adalah sebuah reaktan fase akut yang
Inflamasi: pengenalan jaringan normal fibrinogen mempunyai kontribusi paling disintesis di hati terhadap respons dari sitokin
ataupun nekrotik yang dianggap benda besar. Peningkatan sedikit dari kadar IL-1 dan IL-6.11 Istilah CRP digunakan karena
asing, sehingga meningkatkan respons fibrinogen dapat memberikan peningkatan reaksi terhadap dinding sel C-polisakarida
leukosit. yang besar pada LED. Hal ini menyebabkan pneumokokal. Kadar CRP mulai meningkat
Dehidrasi: dehidrasi menimbulkan pemeriksaan LED dapat dijadikan gambaran beberapa jam setelah inflamasi dan akan
keadaan stres pada tubuh, selain itu fibrinogen secara tidak langsung. Karena mencapai puncaknya pada 2-3 hari. Semakin
keadaan hemokonsentrasi secara tidak LED dipengaruhi oleh beberapa protein besar stimulusnya, maka akan semakin tinggi
langsung akan meningkatkan nilai plasma, maka kadar LED meningkat secara dan lama kadar CRP akan bertahan. Setelah
leukosit. lambat dari onset inflamasi dan tetap tinggi stimulus inflamasi dihilangkan, nilai CRP akan
Thyroid storm: peningkatan hormon tiroid selama beberapa hari atau beberapa minggu turun dengan cepat.9 CRP bekerja dengan cara
dapat berkaitan dengan peningkatan setelah inflamasi teratasi. LED tidak selalu berikatan langsung pada mikroorganisme
leukosit. mencerminkan reaksi fase akut. Terdapat sebagai opsonin untuk komplemen,
Steroid: glukokortikoid memicu produksi beberapa kondisi selain inflamasi yang mengaktivasi neutrofil dan menginhibisi
leukosit. dapat meningkatkan atau menurunkan agregasi trombosit. CRP juga berperan
nilai LED. Kelainan seperti polisitemia dan untuk membersihkan jaringan nekrotik dan
Hal-hal yang dapat menyebabkan leukopenia kelainan morfologi dari sel darah merah mengaktivasi natural killer cell.
adalah:6 seperti pada anemia sel sabit mempunyai
Kegagalan sumsum tulang kecenderungan untuk lebih sulit membentuk
Infeksi luar biasa rouleaux, sehingga akan mempunyai nilai Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi
peningkatan CRP8
Defisiensi vitamin B12 dan zat besi LED yang rendah. Anemia akan cenderung
Infiltrasi sumsum tulang, misalnya untuk membentuk rouleaux, sehingga akan Normal/Tidak
Ringan Sangat tinggi
mielofibrosis meningkatkan nilai LED.8 bermakna
(1-10 mg/dL) (>10 mg/dL)
(< 1 mg/dL)
Hipersplenisme: lien akan secara agresif
Tabel 2. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan Olahraga Infark Infeksi
mengekstraksi leukosit dari aliran darah. berat miokard bakteri akut
perubahan palsu pada LED.8
Influenza Keganasan (8085%)
Kehamilan Pankreatitis Trauma
Reaktan Fase Akut (Acute Phase Reactant) Faktor Penyebab Faktor Penyebab
Gingivitis Infeksi berat
Peningkatan Palsu Penurunan Palsu
Terdapat berbagai kelompok protein pada Stroke mukosa Vaskulitis
Peningkatan kadar Kakheksia Angina (bronkitis, sistemik
reaksi fase akut, antara lain erythrocyte fibrinogen, globulin, Koagulasi pada sampel pektoris sistitis)
sedimentation rate (ESR)/ laju endap darah kolesterol darah Penyakit
(LED), C-reactive protein (CRP), procalcitonin Suhu ruangan yang Peningkatan garam jaringan
tinggi empedu kolagen
(PCT), fibrinogen, ferritin, serum amiloid Anemia makrositik Peningkatan kadar
protein A, alfa-1 antikemotripsin, alfa- Menstruasi fosfolipid
Kehamilan Pembentukan Pada individu yang sehat, nilai CRP adalah
1 antitripsin, haptoglobulin, alfa-a asam Tabung reaksi LED yang sedimentasi LED lebih
glukoprotein, seruloplasmin, dan C3,C4.8 miring/tergeletak dari 2 jam <0,2 mg/dL. Karena adanya mikrotrauma
Parameter laboratorium reaktan fase akut Pengaruh obat, Peningkatan kadar yang terjadi sepanjang hari, nilai ini dapat
misalnya dekstran, steroid adrenal
yang lazim diperiksa, yaitu LED, CRP, dan PCT. metildopa, metisergid, Hipofibrinogenemia
meningkat hingga 1 mg/dL. Nilai CRP antara
penisilamin, Hiperglikemia 1-10 mg/dL dianggap sebagai peningkatan
prokainamid, teofilin, Hiperalbuminemia ringan dan apabila nilainya >10 mg/dL,
Laju Endap Darah (LED) trifluoroperidol, vitamin Leukositosis
Pemeriksaan laju endap darah (LED) atau A Anemia mikrositik dianggap sebagai peningkatan yang sangat
Pengaruh obat, tinggi. CRP tidak dipengaruhi variasi diurnal
erythrocyte sedimentation rate (ESR) tidak misalnya ACTH,
dapat menentukan diagnosis klinis, tetapi kortison, etambutol, dan diet. CRP sangat berguna untuk menilai
sering dilakukan karena biayanya terjangkau kina, salisilat respons terhadap terapi dan derajat inflamasi.8
dan dapat menilai respons terhadap
Tabel 3. Faktor-faktor yang menyebabkan Pemeriksaan CRP merupakan pemeriksaan
terapi. Hal yang menentukan LED adalah peningkatan dan penurunan LED8
pembentukan rouleaux berupa agregasi yang sangat baik untuk melihat adanya
eritrosit. Agregasi eritrosit ditentukan dari Peningkatan LED Penurunan LED kemungkinan infeksi bakteri berat (serious
dorongan elektrostatiknya. Eritrosit normal Keracunan logam berat akut Gagal jantung bacterial infection/ SBI) pada neonatus. Karena
Penyakit kolagen vaskuler kongestif CRP tidak menembus plasenta, sehingga
mempunyai dorongan negatif dan saling Karsinoma Polisitemia
menolak. Namun, beberapa protein plasma Cedera sel atau jaringan Anemia sel sabit kadar CRP yang tinggi menunjukkan adanya
mempunyai dorongan positif dan menetralisir Artritis gout/pirai produksi de novo. Konsentrasi CRP pada
Infeksi
membran eritrosit, sehingga mengurangi Gangguan inflamatorik
cairan serebrospinal dapat membedakan
daya tolak dan menyebabkan agregasi.8 Leukemia meningitis yang disebabkan bakteri atau
Infark miokard virus. CRP merupakan pemeriksaan yang lebih
Nefritis
Protein-protein yang berperan dalam Sifilis baik dibandingkan dengan ESR karena CRP

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 459


ANALISIS

meningkat lebih cepat dan juga menurun dapat mengganggu pembentukan reaktan
lebih cepat.10 fase akut. Suatu penelitian oleh Page, et al, Adapun dasar penggunaan rumus di atas
(2014) menemukan bahwa nilai median adalah jumlah neutrofil, CRP, dan LED dikaitkan
Procalcitonin penanda CRP dan PCT pada populasi dengan adanya infeksi bakterial, sedangkan
anak dengan kwashiorkor lebih rendah jumlah limfosit dan monosit dikaitkan dengan
Procalcitonin (PCT) adalah prehormon dari dibandingkan populasi anak dengan infeksi viral (non-bakterial). Nilai cut off untuk
calcitonin, yang normalnya disekresikan gizi baik. Akan tetapi, peningkatan nilai CBII yang diajukan adalah 32,45 dengan hasil
oleh sel C kelenjar tiroid sebagai respons penanda tersebut tetap bermakna apabila sensitivitas 85% dan spesifisitas 91%.
terhadap hiperkalsemia. Mekanisme dibandingkan pada populasi yang tidak sakit.12
produksi PCT terhadap respons inflamasi dan Kelemahan yang ada pada penelitian ini
fungsinya masih belum diketahui, namun Kadar PCT dapat meningkat pada subjek yang antara lain belum ada penelitian lebih lanjut
diduga procalcitonin dihasilkan oleh hati, sel baru saja diimunisasi, namun penanda ini untuk menentukan nilai cut off optimal dari
mononuklear periferal dan termasuk dalam tetap dapat dipakai untuk identifikasi infeksi CBII, jumlah populasi yang dipakai dalam
sitokin yang berhubungan dengan sepsis.1 bakteri berat. Sebuah penelitian oleh Dauber penelitian sedikit (138 anak; 69 sehat dan
(2014) terhadap 3 subjek, yaitu bayi dengan 69 sakit) dan tidak dapat diaplikasikan pada
Procalcitonin dinilai sangat baik untuk SBI, bayi yang baru saja diimunisasi dalam pasien dengan neutropenia.14
mendeteksi adanya infeksi bakteri berat 48 jam terakhir dan bayi sehat yang belum
(serious bacterial infection/SBI) seperti diimunisasi, didapatkan bahwa terdapat
bakteremia, meningitis, infeksi saluran peningkatan median SBI pada kelompok bayi
kemih, atau pneumonia. Adapun nilai cut off SIMPULAN
yang diimunisasi. Median PCT pada kelompok
yang diajukan adalah sebesar 0,12 ng/mL di SBI adalah 0,53 ng/mL, kelompok imunisasi Diagnosis infeksi bakteri akut pada kasus
mana nilai di atas cut off dinyatakan sebagai 0,29 ng/mL, dan kelompok kontrol 0,17 ng/ demam seringkali sulit dibedakan dengan
abnormal. mL. Dengan nilai cut off pada 0,12 ng/mL, PCT infeksi virus akut, dan pembedaan ini penting
dapat mendeteksi SBI pada kelompok bayi untuk menentukan rencana terapi selanjutnya.
Dalam membedakan infeksi bakteri dengan terimunisasi dan kelompok kontrol dengan
infeksi viral, Simon, et al, (2008) melalui meta- sensitivitas 96%, spesifisitas 23%, dan negative Penghitungan jumlah leukosit dan hitung jenis
analisisnya menyebutkan sensitivitas penanda predictive value 96%.13 merupakan salah satu parameter laboratorium
PCT mencapai 92% dan spesifisitas 73%, hal ini yang paling dasar dalam membedakan infeksi
lebih superior apabila dibandingkan dengan bakteri atau virus. Namun, parameter ini dinilai
Composite Bacterial Infection Index
sensitivitas penanda CRP setinggi 86% dan kurang sensitif dan spesifik untuk menentukan
spesifisitas yang tidak jauh berbeda, yaitu 70%. Sebuah penelitian dengan desain kasus- adanya infeksi, sebab peningkatan jumlah
Adapun bias yang mungkin dapat terjadi pada kontrol oleh Kossiva, et al, (2014) mengajukan leukosit juga dapat disebabkan oleh hal lain
meta-analisis ini adalah kadar puncak plasma suatu indeks yang dinamakan Composite selain infeksi, misalnya trauma, keganasan,
yang berbeda antara PCT dengan CRP. Sekresi Bacterial Infection Index (CBII). Tujuan dari dan dehidrasi.
PCT dimulai pada 4 jam pascastimulasi dan indeks ini adalah untuk membedakan demam
memuncak pada 8 jam, sedangkan sekresi yang disebabkan oleh infeksi virus dengan Adanya infeksi bakterial dikaitkan dengan
CRP dimulai pada 4 6 jam pasca-stimulasi infeksi bakterial menggunakan parameter peningkatan reaktan fase akut, misalnya laju
dan memuncak dalam 36 jam. Dalam meta- laboratorium yang lazim digunakan di instalasi endap darah (LED). Akan tetapi, LED tidak
analisis tersebut tidak disebutkan apakah gawat darurat (IGD). Indeks ini dirumuskan cukup untuk membedakan infeksi bakteri
waktu pemeriksaan telah disesuaikan dengan dengan rasio jumlah neutrofil (N) dengan atau virus karena tidak sensitif dan spesifik.
masa kadar puncak plasma masing-masing jumlah limfosit (L) dan monosit (M), yang Selain LED, reaktan fase akut lain yang dapat
penanda. Setelah perhitungan likelihood ratio dikali dengan kadar CRP dan LED, sehingga membantu dalam menegakkan diagnosis
(LR) kedua penanda, peneliti menyimpulkan didapatkan rumus: infeksi bakteri akut adalah C-reactive protein
bahwa akurasi penanda PCT lebih baik (CRP) dan procalcitonin (PCT).
dibandingkan CRP. Selain itu, PCT dinilai lebih
unggul dalam kecepatan diagnosa dini, yaitu N Penelitian terbaru mengenai CBII menarik
X CRP X LED = CBII
pada 8 jam pertama demam PCT sudah dapat L+M untuk diteliti lebih lanjut, sebab dengan
digunakan untuk mengidentifikasi adanya menggabungkan beberapa penanda infeksi
infeksi bakterial.11 bakteri akut, seperti LED, CRP, dan hitung
Keterangan: jenis, diharapkan sensitivitas dan spesifisitas
Penyakit infeksi non-bakterial seperti malaria N = jumlah neutrofil dalam persen pemeriksaannya menjadi lebih tinggi. Dengan
dapat meningkatkan nilai penanda CRP dan L = jumlah limfosit dalam persen demikian, pemakaian antibiotik yang tidak
PCT secara signifikan, sehingga penggunaan M = jumlah monosit dalam persen perlu dapat dicegah.
kedua penanda ini pada daerah endemik CRP = kadar C-reactive protein darah dalam
malaria dinilai kurang berguna. Malnutrisi satuan mg/dL
protein berat (kwashiorkor) secara teoritis LED = laju endap darah dalam satuan mm/jam

460 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016


ANALISIS

DAFTAR PUSTAKA :
1. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as penandas of bacterial infection: A systematic review and
meta-analysis. Clinical Infectious Disease 2004; 39: 206-17.
2. McCance K, Huether S, Brashers V, Rote N. Patophysiology. Infection. 6th ed. Cleveland: Mosby; 2010. Chapter 9. p. 498-9.
3. Sherwood L. Human physiology: From cells to systems. 7th ed. Australia: Brooks Cole Cengage Learning; 2010.
4. Feigin, Cherry, Demmier-Harrison, Kaplan. Feigin & Cherrys textbook of pediatric infectious disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
5. McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, Kelleher KJ, eds. American Academy of Pediatrics textbook of pediatric care. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2009.
6. Pagana J, Emeritus. Mosbys manual of diagnostic and laboratory tests. White blood cell count and differential count (WBC and differential, leukocyte count,
neutrophil count, lymphocyte count, monocyte count, eosinophil count, basophil count). 5th Ed. Pennsylvania: Elsevier; 2007. p. 880-6.
7. Christensen R, Baer V, Gordon P. Reference ranges for lymphocyte counts of neonates: Associations between abnormal counts and outcomes. Pediatrics 2012;129.
8. Gryus E, Toussaint MJM, Niewold TA, Koopmans SJ. Acute phase reaction and acute phase proteins. J Zhejiang Univ Sci. 2005; 6B(11):1045-56.
9. Gomez B, Bressan S, Mintegi S, Da Dalt L, Blazquez D, Olaciregui I, et al. Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics 2012;
130(5): 815-22. doi: 10.1542/peds.2011-3575.
10. Batlivala SP. Focus on diagnosis: The erythorcyte sedimentation rate and the C-reactive protein test. Pediatrics in Review. 2009; 30: 72.
11. Maniaci V, Dauber A, Weiss S, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections. Pediatrics 2008;
122(4): 701 10.
12. Page AL, de Rekeneire N, Sayadi S, Aberrane S, Janssens AC, Dehoux M, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and C-reactive protein in malnourished
children. Pediatrics 2014; 133(2): 363 -70.
13. Dauber A, Weiss S, Maniaci V, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics 2008; 122(5): 1119 22.
14. Kossiva L, Gourgiotis DI, Douna B, Marmarinos A, Sdogou T, Tsentidis C. Composite bacterial infection index in the evaluation of bacterial versus viral infection in
children: A single centre study. Pediat Therapeut. 2014; 4(2).

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 461