SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Jalan
Nama F-Kec :

1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
Total

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?

a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b.) Tidak

2. Fungsi Jalan/Jembatan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :
-

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi
akhir proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ?

5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ?

6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.)

7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ?

6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ?
Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang setempat
yang diangkut penghasil yang bekerja untuk
per tahun (Rp/unit) menghasilkan produk
komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.

Formulir untuk Desa