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Directrices ESPEN sobre Nutricin Parenteral: Cuidados Intensivos


Pierre Singer una , Mette M. Berger b , Greet Van den Berghe c , Gianni Biolo d ,
Philip Calder correo ,
Alastair Forbes f , Richard Griffiths g , Georg Kreyman h , Xavier Leverve i , Claude
Pichard j
una unidad de cuidados intensivos general y el Instituto de Investigacin de Nutricin, Rabin Medical Center, Hospital Beilinson, Tikva, Israel
b Servicio de Medicina de Cuidados Intensivos, Lausana, Suiza
c Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Blgica
d Departamento de clnicas morfolgicas y tecnolgicas Ciencias, Universidad de Trieste, Italia
e Instituto de Nutricin Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido
f Divisin de Medicina de la University College de Londres, Cleveland Street, Londres, Reino Unido
g Facultad de Ciencias Clnicas, Universidad de Liverpool, Liverpool, Reino Unido
h Departamento de Cuidados Intensivos del Centro Mdico Universitario de Hamburgo-Eppendorf, Alemania
i Universidad Joseph Fourier, Grenoble Cedex 9, Francia
Hospital Universitario de Ginebra j, Ginebra, Suiza

informacin del artculo


Articulo de historia:
Recibido el 19 de abril de 2009
Aceptado el 29 de abril de 2009
Palabras clave:
Directrices
Basada en la evidencia
Nutricin parenteral
Nutricin enteral
Micronutrientes
Glutamina
cidos grasos omega 3
Emulsiones lipdicas
Aminocidos
resumen
El apoyo nutricional en el cuidado intensivo representa un desafo pero es
afortunado que su entrega
Y el monitoreo puede ser seguido de cerca. Las pautas de alimentacin enteral han
mostrado la evidencia a favor de
La administracin temprana y la eficacia del uso del tracto gastrointestinal. La
nutricin parenteral (PN) representa una
Enfoque alternativo o adicional cuando otras rutas no tienen xito (no
necesariamente han fracasado
Completamente) o cuando no sea posible o no sea seguro utilizar otras rutas. El
objetivo principal de PN es
Entregar una mezcla de nutrientes estrechamente relacionados con los requisitos de
forma segura y evitar complicaciones. Esta
Nutricional ha sido objeto de debate en las ltimas dcadas.
PN lleva el riesgo considerable de sobrealimentacin que puede ser tan perjudicial
como la subalimentacin. Por lo tanto
Los autores presentarn no slo las evidencias disponibles sobre las indicaciones
para PN, su implementacin
Mentacin, la energa requerida, su posible uso complementario con la nutricin
enteral,
Importancia relativa de los macro y micronutrientes en la frmula propuesta para
los enfermos crticos
paciente. Los datos sobre la supervivencia a largo plazo (expresados como
supervivencia a los 6 meses) tambin sern
medida de resultado.
Dado que existe una amplia gama de interpretaciones sobre el contenido de PN y
gran diversidad en su
Prctica, nuestra orientacin reflejar necesariamente estos diferentes puntos de
vista. Los trabajos disponibles son muy
Heterogneo en calidad y metodologa (cantidad de caloras, nutrientes, proporcin
de nutrientes,
Pacientes, etc.) y los diferentes metanlisis no siempre han tenido esto en
cuenta. El uso de
PN o PN complementaria puede conducir a la confusin, los objetivos de caloras
rara vez se logran, y diferentes
Los nutrientes siguen siendo utilizados en diferentes proporciones. Las presentes
directrices son el resultado de la
Anlisis de la literatura disponible, y reconociendo estas limitaciones, nuestras
recomendaciones son
Intencionalmente expresadas en gran medida como opiniones de expertos.
2009 Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo. Todos los derechos
reservados.
Abreviaturas: PN, la nutricin parenteral. Trmino general utilizado para describir
la nutricin a travs de un catter venoso central o perifrico; EN, nutricin
enteral. Termino general
Utilizado para incluir tanto los suplementos nutricionales orales (ONS) como la
alimentacin por sonda; UCI, Unidad de Cuidados Intensivos; IC, calorimetra
indirecta; IV, intravenoso; LCT, triglicridos de cadena larga; MCT,
Triglicrido de cadena media; El peso corporal utilizado, el peso corporal antes de
la enfermedad aguda en el caso de la retencin de lquidos o la obesidad; P,
fsforo; Mg, magnesio;
K, potasio; Ca, calcio; CHO, hidratos de carbono; PaO / FiO relacin de arterial
2 2,

a oxgeno inspirado; GPX, glutatin peroxidasas; EPA, cido


eicosapentanoico; DHA, cido docosahexanoico.
Direccin de correo electrnico: espenjournal@espen.org .
Listas de contenidos disponibles en ScienceDirect
Nutricin Clnica
Pgina principal de la revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu
0261-5614 / $ - ver informacin preliminar 2009 Sociedad Europea de Nutricin
Clnica y Metabolismo. Todos los derechos reservados.
Doi: 10.1016 / j.clnu.2009.04.024
Nutricin Clnica 28 (2009) 387-400

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1. Deberamos usar la nutricin parenteral (PN)? Cundo deberamos
Iniciar PN?
Recomendacin: Los pacientes deben ser alimentados porque el hambre
O subalimentacin en pacientes de la UCI se asocia con un aumento
morbilidad y mortalidad. Grado C.
Comentarios: El paciente de la UCI de posibilidad de supervivencia sin
k

El apoyo nutricional es desconocido, pero el aumento de las necesidades


metablicas
Relacionados con el estrs probablemente aceleren el desarrollo de
Nutricin, una condicin asociada con deterioro del resultado clnico. En
Un estudio aleatorizado, 300 pacientes sometidos a ciruga mayor
Recibieron PN total continuo o exclusivamente glucosa (250-300 g / d)
Administracin intravenosa durante 14 das. Los de PN tuvieron 10 veces
Menos de mortalidad que los de glucosa. En su meta-anlisis de PN vs.
1

nutricin enteral (EN), Simpson y Doig evalu 9 ensayos con


2

Seguimiento completo y encontr un beneficio de mortalidad a favor de PN


En comparacin con el inicio tardo pero no temprano de EN. A pesar de una
Asociacin con el aumento de las complicaciones infecciosas, un grado B
Podra generarse una recomendacin basada en pruebas para el uso
Pacientes en los que la EN no puede iniciarse dentro de 24h de la UCI
Admisin o lesin. Giner et al. han demostrado que la nutricin
3

La terapia influye favorablemente en las tasas de morbilidad y


Pacientes crticamente enfermos. En un estudio prospectivo en 129 UCI
Pacientes, encontraron que el 43% estaban desnutridos. La incidencia de
complicaciones (p <0,01), y el nmero de pacientes que no
a ser de alta del hospital (p <0,05) fueron mayores en el
Malnutridos que en los bien nutridos. En pacientes con
Gravedad de la enfermedad, la existencia de malnutricin
Un resultado peor que en pacientes de lo contrario enfermos.
El resultado clnico de 48 pacientes de la UCI fue analizado
Duracin de la ventilacin mecnica, de estancia en UCI y de 30 das
mortalidad. El dficit de energa despus de 7 das y que se acumularon
4

Durante la estancia en UCI (12.600 10.520 kcal) correlacionada con ambos


complicaciones totales e infecciosas (p 0,048 y p = 0,0049,
respectivamente). Las correlaciones fueron tambin fuertes con la duracin
De la ventilacin mecnica, el nmero de das de antibiticos y
La duracin de la estancia en la UCI. Sin embargo, el dficit energtico no se
correlacion
Con mortalidad. Villet et al. lleg a la conclusin de que no existe an ninguna
4

respuesta
A la pregunta '' Cunto tiempo puede pasar un paciente de la UCI sin
Consecuencias perjudiciales ".
2. Debemos esperar la recuperacin y la capacidad del paciente
Para tomar la nutricin normal o debemos comenzar PN en pacientes
Que no han retomado la ingesta normal dentro de 10 das?
Recomendacin: Todos los pacientes que no se espera que
Sobre la nutricin normal dentro de 3 das deben recibir PN dentro de
Resumen de las declaraciones: Intensive Care
Tema
Recomendaciones
Grado
Nmero
Indicaciones
Los pacientes deben ser alimentados porque el hambre o la falta de alimentacin en
los pacientes de la UCI se asocia con un aumento
morbilidad y mortalidad
do
1.1
Todos los pacientes que no se espera que estn en nutricin normal dentro de los 3
das deben recibir PN dentro de
24 a 48 h si EN est contraindicado o si no pueden tolerar EN.
do
1.2
Requisitos
Los pacientes de la UCI que reciben PN deben recibir una formulacin completa
para cubrir sus necesidades completamente.
do
1.3
Durante la enfermedad aguda, el objetivo debe ser proporcionar energa lo ms
cerca posible de la energa medida
Para disminuir el balance energtico negativo.
segundo
2.1
En ausencia de calorimetra indirecta, los pacientes de la UCI deben recibir 25 kcal
/ kg / da aumentando para
Los prximos 2-3 das.
do
2.1
Suplementario
PN con EN
Todos los pacientes que reciben menos de su alimentacin enteral objetivo despus
de 2 das deben ser considerados para
PN suplementaria.
do
3
Carbohidratos
La cantidad mnima de carbohidrato requerida es de aproximadamente 2 g / kg de
glucosa al da.
segundo
4
La hiperglucemia (glucosa> 10 mmol / L) contribuye a la muerte en el paciente
crtico y tambin debe ser
Evitar las complicaciones infecciosas.
segundo
5
Se han notificado reducciones y aumentos en las tasas de mortalidad en los
pacientes de la UCI cuando se mantiene la glucosa en la sangre
Entre 4,5 y 6,1 mmol / l. Por lo tanto, no es posible formular una recomendacin
inequvoca al respecto.
do
5
Hay una mayor incidencia de hipoglucemia severa en pacientes tratados a los
lmites ms estrictos.
UN
5
Lpidos
Los lpidos deben formar parte integrante de la PN para la energa y garantizar la
provisin de cidos grasos esenciales a largo plazo
Pacientes de la UCI.
segundo
6.1
Las emulsiones lipdicas intravenosas (LCT, MCT o emulsiones mixtas) se pueden
administrar con seguridad a una velocidad de 0,7 g / kg
Hasta 1,5 g / kg durante 12 a 24 h
segundo
6,8
La tolerancia de emulsiones lipdicas LCT / MCT mixtas en uso estndar est
suficientemente documentada. Varios estudios
Han mostrado ventajas clnicas especficas sobre el LCT de la soja solo, pero
requieren confirmacin por control prospectivo controlado
estudios.
do
6,4
La nutricin parenteral basada en aceite de oliva es bien tolerada en pacientes
crticamente enfermos.
segundo
6.5
La adicin de EPA y DHA a las emulsiones lipdicas tiene efectos demostrables
sobre las membranas celulares y inflamatorias
Procesos. Las emulsiones lipdicas enriquecidas con aceite de pescado
probablemente disminuyen la duracin de la estancia en pacientes crticamente
enfermos.
segundo
6,6
Aminocidos
Cuando se indica PN, se debe infundir una mezcla equilibrada de aminocidos a
aproximadamente 1,3 - 1,5 g / kg ideal
Peso corporal / da en combinacin con un suministro de energa adecuado.
segundo
7
Cuando PN est indicado en pacientes de UCI la solucin de aminocidos debe
contener 0,2-0,4 g / kg / da de -glutamine
L

(Por ejemplo, 0,3-0,6 g / kg / da de alanil-glutamina dipptido).


UN
8
Micronutrientes
Todas las recetas PN deben incluir una dosis diaria de multivitaminas y de
oligoelementos.
do
9
Ruta
A menudo se requiere un dispositivo de acceso venoso central para administrar la
mezcla PN de alta osmolaridad diseada para
Cubrir las necesidades nutricionales totalmente ..
do
1.3
Pueden considerarse dispositivos de acceso venoso perifrico para mezclas de baja
osmolaridad (<850 mOsmol / L) diseadas
Cubrir una parte de las necesidades nutricionales y mitigar el balance energtico
negativo.
do
1.3
Si la PN administrada perifricamente no permite la provisin completa de las
necesidades del paciente entonces PN debe ser central
administrado
do
1.3
Modo
Los aditivos PN deben administrarse como una bolsa completa "todo en uno"
segundo
1.4
pacientes de la UCI K: Los pacientes que desarrollan una respuesta inflamatoria intensa con

Fallo de al menos un rgano (SOFA> 4). Estas directrices no estn destinadas a


Pacientes hospitalizados slo para el seguimiento (UCI permanecer por debajo de 3
das), pero para
Una enfermedad aguda que requiere apoyo de la funcin del rgano durante un
episodio de la UCI
Se espera que sea mayor de 3 das.
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24-48 h si EN est contraindicado o si no pueden tolerar EN.
(Grado C).
Comentarios: Las directrices sobre ESPEN ES estado que '' La 5

Una insuficiente provisin de nutrientes es probable que resulte en


Dentro de los 8-12 das siguientes a la ciruga y / o admisin a la UCI. En
Para prevenir la desnutricin y los efectos adversos relacionados,
Pacientes que no se espera que estn en una dieta oral completa dentro de tres
Das deben recibir EN ''. Por consiguiente, se recomienda
Primera opcin para el apoyo nutricional en pacientes de la UCI. El uso de PN
Se indica que se sita entre el 12% y el 71%, y de EN entre
33% y 92%, de pacientes crticamente enfermos que reciben
apoyo. 6-11

Ningn estudio ha evaluado la mejor oportunidad para la iniciacin de PN en UCI


Pacientes. Sin embargo, el europeo (ESPEN) 5

Y canadiense
(CSCN) guas clnicas recomiendan la iniciacin de ES dentro
11

24 h o 24-48 h, respectivamente, despus de la admisin a la UCI. Por extensin,


PN, si se indica, tambin debe iniciarse dentro de 24-48 h despus de la UCI
Admisin ya que se ha demostrado que no
Aumentar la mortalidad en comparacin con EN. Diez a 20% de la UCI
Pacientes tienen una contraindicacin a EN (obstruccin intestinal,
Sndrome de intestino, sndrome compartimental abdominal, sndrome mesentrico
Isquemia, etc.) o tienen una tolerancia muy limitada a la EN, lo que excluye
Reciben suficiente alimento para cubrir sus necesidades. Esta
Con frecuencia se limita a 3-5 das y sirve como un familiar
Indicacin para PN. En otros pacientes, la intolerancia a la
Perodos ms largos y corresponde a una indicacin absoluta para
La ausencia de apoyo nutricional aumentara el riesgo de
mortalidad y morbosidad. Es razonablemente se puede afirmar que todas
12

Pacientes que no se espera que estn en nutricin normal dentro de los 2


Das si PN est contraindicado o si no pueden
Tolerar EN, porque no hay diferencia significativa en el resultado clnico
Se ha demostrado entre EN y PN en pacientes de la UCI. Heyland de 13
Meta-anlisis evalu 26 ensayos aleatorios de 2211 pacientes en
Trminos de resultado clnico para los pacientes que recibieron PN vs.
Estndar (dietas convencionales por va oral con dextrosa intravenosa)
En pacientes quirrgicos o crticamente enfermos. Ninguna influencia de PN en la
mortalidad
(Tasa de riesgo 1,03); No obstante, una tendencia hacia
Complicaciones en pacientes con desnutricin.
Adems, muchos pacientes que haban recibido PN subptima
(Cobertura insuficiente de las necesidades energticas y proteicas)
Y esto puede haber reducido la verdadera influencia de PN en el resultado.
Esta insuficiente cobertura de las necesidades energticas y proteicas se
La mayora de los estudios sobre este tema.
Otra meta-anlisis de PN vs. ES tambin soporta un grado B
2

Recomendacin basada en la evidencia para el uso de PN en pacientes


La EN no puede iniciarse dentro de las 24 horas de la admisin o lesin en la UCI.
Sin embargo, en su metanlisis de PN vs. EN, Gramlich et al. 14

Evaluaron 13 estudios y encontraron que el uso de EN estaba asociado


Con una disminucin significativa de las complicaciones infecciosas (riesgo
relativo
Desde 0,64 hasta 0,87, p = 0,004), aunque con diferencias en la tasa de mortalidad
(riesgo relativo 1,08-1,65, p 0,7). No hubo diferencias en la
longitud de la estancia hospitalaria entre los grupos que recibieron EN o PN (p
0,6).
PN se asoci con una mayor incidencia de hiperglucemia. Datos
Que compar los das en un ventilador y la frecuencia de
De diarrea no fueron concluyentes. En su metanlisis de PN vs.
EN, Braunschweig et al. encontr un mayor riesgo de infeccin asociado
15

Con PN, lo que podra ser parcialmente explicado por el mayor nmero
De los pacientes con hiperglucemia en esta poblacin. Estos autores
Concluy que "la atencin estndar estaba asociada con un mayor riesgo de
Infeccin y mortalidad en los 3 ensayos de poblaciones con alto
Porcentajes de desnutricin; Sin embargo, en los 4 ensayos de
Nutridas, se asoci con un menor riesgo de
infeccin''. Es ciertamente probable que PN se asocie con ms
Hiperglucemia que la EN, y la hiperglucemia (entre otras cosas) reduce
Quimiotaxis de neutrfilos y fagocitosis y se encontr que
Un factor de riesgo independiente para la infeccin a corto plazo en pacientes
Sometidos a ciruga coronaria.diecisis

As, la hiperglucemia
(Inducida o no por PN) podra haber sido un factor significativo
Factor de confusin en la mayora de los estudios de UCI comparando EN y PN
En trminos de resultado clnico, ya que el estricto control glucmico slo
Se ha introducido ms recientemente como enfoque de rutina en la UCI. 17

3. Deberamos utilizar la valoracin venosa central para PN


administracin?
Declaracin: A menudo se requiere un dispositivo de acceso venoso central
Administrar la mezcla de PN de alta osmolaridad diseada para
Necesidades nutricionales (Grado C).
Los dispositivos de acceso venoso perifrico pueden ser
Osmolaridad (<850 mOsmol / L), diseadas para cubrir
Una parte de las necesidades nutricionales y para mitigar las
Balance energtico (Grado C).
Si la PN perifrica no permite la provisin completa de
Las necesidades del paciente entonces PN deben ser administradas centralmente
(Grado C).
Comentarios: PN se administra generalmente en una gran dimetro
Vascular, normalmente la vena cava superior o la aurcula derecha,
A travs de la vena yugular o subclavia. Para el uso a largo plazo de la UCI,
Un catter tunelizado o una cmara implantada se utiliza ocasionalmente como
Alternativas a un dispositivo de acceso venoso central estndar. Central
Los dispositivos de acceso venoso generalmente tienen una sola luz, pero
Los catteres de lumen triple estn disponibles para permitir la
Control y la administracin de PN y uno o ms tratamientos
Agentes incompatibles con los aditivos PN. Centrally admin-
PN puede cubrir todas las necesidades nutricionales como tolerancia
Las soluciones hiperosmolares no suelen ser una limitacin.
Alternativamente PN puede ser entregado en una vena perifrica, por lo general
De la mano o antebrazo. Las venas del miembro inferior son ocasionalmente
Si los de los miembros superiores no son accesibles. PN perifrico
Pueden proporcionar menos que las necesidades globales de
Micronutrientes ya que las cantidades dadas pueden estar limitadas por
Intolerancia a la hiperosmolaridad de la mezcla, y por la
Ms limitados en un recipiente ms pequeo. Debate sobre el relativo
Fortalezas de la PN central y perifrica, , as como en los mtodos
18

para la optimizacin de la administracin perifrica PN, han estado en curso


19

Durante mucho tiempo y las percibidas desventajas de


Han dado lugar al desarrollo y utilizacin de mtodos perifricos
Cateteres centrales insertados (PICC). Turcotte et al. Recientemente revisado
Los estudios que comparan los catteres centrales insertados perifricamente
(PICC) y los catteres venosos centrales convencionales (CVC) para la
Administracin de PN en pacientes quirrgicos. El nmero de infectividad
20

Complicaciones similares fueron similares, pero aparecieron episodios trombticos


Ms frecuentes y ocurrieron antes con PICC, complicaciones phlebitic
La eliminacin prematura del catter en aproximadamente
6% de los casos; Aproximadamente el 40% de los PICC se eliminaron antes
Terminacin de la terapia.
El estudio prospectivo de Alonso-Echanove et al. analiz la
21

Factores de riesgo para el catter venoso central (CVC)


(BSI) entre 8593 CVC. Ellos mostraron que los anti-
El CVC microbiano-impregnado redujo el riesgo de BSI asociado con CVC
En un 66% slo entre los pacientes cuyo CVC se utiliz para administrar PN
(2,6 CVB-BSIs asociadas por 1000 CVC-das frente a 7,5 CVC-asociados
BSI por 1000 CVC-das en aquellos que no estn en PN; p 0,006). En adicin,
En este estudio, los catteres centrales insertados perifricamente (PICC)
asociada con un menor riesgo de BSI asociada a CVC (p 0,0001).
La PN perifrica se utiliza a menudo para completar una EN insuficiente, si la
central
Los catteres no estn disponibles o estn contraindicados, aunque no
Conclusivo para apoyar esta prctica. Los resultados parecen relativamente
P. Singer et al. / Nutricin Clnica 28 (2009) 387-400
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Pobres en UCI. Las lneas PICC ofrecen quiz una va intermedia adecuada entre
Catteres perifricos y lneas centrales convencionales. Adicional
Se necesitan estudios comparativos prospectivos en pacientes de la UCI. UCI
Los pacientes que reciben PN deben cubrir sus necesidades completamente.
Por lo tanto, si la PN perifrica o administrada con PICC no permite
Las necesidades del paciente deben ser satisfechas completamente, entonces PN
debe ser centralmente
Administrado (Grado C).
4. Deberamos usar bolsas todo-en-uno para la administracin de PN?
Recomendacin: Los aditivos PN deben administrarse como
Una bolsa todo-en-uno completa (Grado B).
Comentarios: regmenes PN contienen ms de 40 diferentes
Componentes, incluyendo agua, macronutrientes (carbohidratos,
Lpidos, aminocidos), electrolitos, micronutrientes (oligoelementos,
Vitaminas) y otros aditivos (por ejemplo, glutamina, insulina, heparina).
Pueden administrarse utilizando recipientes separados o de
Un "sistema de bolsas todo en uno" preparado en la farmacia del hospital o
industria. El enfoque de recipientes separados requiere numerosos
Manipulaciones lineales asociadas con un mayor riesgo de
As como de las complicaciones spticas y metablicas. 22

En un estudio prospectivo, aleatorizado, no cegado y controlado, 23

Contenedores separados, bolsas compuestas por hospitales y todo en uno


Se compararon las bolsas. Actividades relacionadas con la PN de los servicios
mdicos,
El personal de la farmacia fue cronometrado. El uso de la bolsa todo en uno fue el
menos
Caro sistema PN. Los costos de aplicacin de contenedores
significativamente mayor (p <0,01). El reciente consenso de ASPEN
24
Recomend un proceso estandarizado para la administracin
Mejorar la seguridad de los pacientes y la idoneidad clnica, y
Maximizar la eficiencia de los recursos. Este proceso incluye el uso de
Formulaciones PN normalizadas, pero tambin aspectos de ordenar, etiquetar,
Cribado, composicin y administracin de PN. Una PN segura
Debe existir un sistema que minimice los incidentes de procedimiento y
Maximiza la capacidad de satisfacer las necesidades individuales de los
pacientes. los
Disponibilidad de mdicos con experiencia en terapia de apoyo nutricional
Es un factor importante para asegurar esto.
5. Cunta nutricin parenteral debe estar gravemente enferma
Pacientes reciben?
Recomendacin: Durante la enfermedad aguda, el objetivo debe ser
Proporcionar la energa lo ms cerca posible de la energa medida
Para disminuir el balance energtico negativo. (Grado
SEGUNDO). En ausencia de calorimetra indirecta, los pacientes de la UCI deben
Reciben 25 kcal / kg / da aumentando al objetivo durante los prximos 2-3 das
(Grado C).
No se puede recomendar una cantidad de energa
Nutricin parenteral parcial o total, ya que no hay
Estudio prospectivo ha demostrado ser una ventaja para
Tcnica de medicin o frmula predictiva. Los estudios estn bajo
Manera de determinar las ventajas potenciales de la focalizacin
Entrega segn el gasto energtico medido.
Comentarios: A pesar de las recomendaciones para la NE precoz en pacientes
crticamente enfermos
pacientes, muchos autores han descrito la dificultad para alcanzar el
3

La ingesta de energa prescrita. Esto refleja muchos factores,


Toma de decisiones cautelosas en las fases tempranas del estrs y en la
Estado postoperatorio temprano, gastroparesia y la falta de gstrica normal
25

Vaciar relacionada con la sepsis o el tratamiento con noradrenalina


26,27

(Norepinefrina) o derivados de la morfina, ausencia de protocolos, y 12

De hecho, la tendencia a la disminucin de la prescripcin PN. Todo pose


10,28

Desafos y puede inducir un dficit energtico. Adems,


La determinacin del gasto energtico en reposo no siempre es factible.
Las ecuaciones dan slo una evaluacin aproximada, e indirecta
29-31

La calorimetra no est disponible o no se usa en muchas unidades. Por otra parte,


32

Estudios basados en evidencia para demostrar la utilidad de


El gasto energtico de los enfermos crticos carece. Bartlett en 1985, 33

En un estudio retrospectivo demostraron que los pacientes quirrgicos


Un balance energtico total inferior a 10.000 kcal durante toda su
UCI estancia, tuvo una mortalidad de ms del 85%. Mault et al. en
34

Un estudio multicntrico prospectivo compar a los pacientes con


Balance energtico total negativo y demostr que aquellos con
El balance energtico tuvo una duracin ms corta de la ventilacin y una ICU ms
corta
cors. Rubinson pacientes estudiados con baja ingesta oral o enteral en
35

En la UCI y demostraron que aquellos que ingresaron por debajo del 25%
Sus necesidades tuvieron un aumento significativo en la prevalencia de
Bacteriemia. Villet et al. mostr que el balance energtico negativo fue
4

Asociadas con un aumento de las complicaciones infecciosas


Ciruga de corazn, y Dvir et al. observaron prospectivamente un aumento de
36

Todas las complicaciones en una poblacin general de unidades de cuidados


intensivos. Petros
Et al. compararon retrospectivamente los pacientes que alcanzaron su caloras
37

Objetivos con quienes no lo alcanzaron y demostraron que este ltimo


Haban aumentado las puntuaciones de SOFA y aumentado la mortalidad.
Un estudio prospectivo piloto administracin de caloras en comparacin
38

Guiada por calorimetra indirecta a la que sigue una regla de 25 kcal / kg / da


En 50 pacientes. Control intenso de caloras guiado por calorimetra indirecta
Disminucin de la estancia hospitalaria y la mortalidad hospitalaria
Que el 50%. Este primer estudio prospectivo aleatorizado en este campo
Tanto enteral como parenteral para alcanzar el objetivo calrico, y
Ha llevado a Heiddeger et al. para promover el uso ms amplio de suplementario
39

PN
Alimentacin asociada con EN en los primeros das de la admisin en la UCI.
Sin embargo, debe aadirse una nota de precaucin a los datos dados
Lo que sugiere peligro de la provisin de caloras ms generosa. Kirshman
Et al. mostraron prospectivamente que los pacientes alimentados por va enteral
40

(o
Parenteral) tuvieron mejores resultados de 9 a 18 kcal / kg / da que
Aquellos que reciben mayores cantidades. En otra observacin prospectiva
Estudio internacional de 415 pacientes, de los cuales el 20% recibi EN, el 35%
PN y 35% de nutricin mixta, los que recibieron PN tuvieron mayor
Mortalidad, pero las puntuaciones APACHE II tambin fueron mayores. 41

6. Existe una indicacin para la nutricin parenteral


Complementaria a la nutricin enteral?
Recomendacin: Todos los pacientes que reciben menos
Alimentacin enteral despus de 2 das debe considerarse para
Nutricin parenteral suplementaria (Grado C).
Tabla 1 resume los resultados contradictorios con respecto PN utilizados
Con o sin EN y explica por qu las recomendaciones son de grado C.
Comentarios: Hay dos inconvenientes serios con ES:
Nmero de pacientes que pueden recibirlo y la cantidad a menudo
Energa entregada. La implementacin de un algoritmo basado en
Puede aumentar el nmero de pacientes alimentados por la va enteral.
Sin embargo, el estudio ACCEPT mostraron que incluso en la intervencin
42

La proporcin media de pacientes que recibieron EN el da 4 fue


Slo el 60%. El grupo de ensayos clnicos ANZICS logr proporcionar
Pero an en un nivel lejos de la adecuacin nutricional.43

Esta puede ser la razn por la cual los resultados clnicos no fueron mejorados. Eso
No es de extraar que el metanlisis de Simpson y Doig
De 11 estudios de alta calidad que comparan la nutricin enteral y
Cin, revel un efecto significativo a favor de la PN cuando
en comparacin con fines de nutricin enteral (ver Tabla 1 ). 2

Las limitaciones de EN a menudo conducen a energa acumulativa negativa


equilibrar. Dos artculos han demostrado que esto est asociado con una
4,36

Aumentando el nmero de complicaciones. Esto hace muy tentador


Complemento insuficiente EN con PN. Sin embargo, todava hay poca evidencia
Para apoyar este enfoque. El metanlisis de Dhaliwal et al. 44

P. Singer et al. / Nutricin Clnica 28 (2009) 387-400


390

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incluidos cinco ensayos comparan la suplementacin de la norma con
45-50

PN. Uno de estos ensayos es aparentemente una expansin de un ex


48

estudio, por lo que el nmero se redujo a cuatro. Tres de ellos


49 46-48

Nutricin parenteral suplementada en pacientes con una


Funcionamiento del tracto gastrointestinal y dos de ellos incluyeron
Resultados impares. Dunham et al. describen 37 pacientes asignados al azar en
47

Tres brazos: nutricin parenteral total (TPN), nutricin enteral total


(RTE) y la nutricin mixta (PN / EN). Ellos reportaron una mortalidad de
6,6% en el TPN y 8,3% en el TEN, pero 30,0% en el PN / EN;
Esto es presumiblemente un efecto de pequeos nmeros. Herndon et al. 48

Evaluaron a 39 pacientes con quemaduras que cubran> 50% de rea superficial y


Encontr una mortalidad de 63% con PN comparado con 26% en el control
Grupo (que tambin recibi entre 1086 y 2454kcal / 24h
Parenteralmente). Este estudio sugiere un dao neto causado por el exceso de
paren-
(Y puede haber terminado con la "hiperalimentacin"
concepto).
As, el estudio descrito por Bauer et al. es el nico ensayo que
45

Puede usarse realmente para dilucidar el valor de la mezcla enteral / paren-


Nutricional. Informaron sobre dos grupos de 60 pacientes cada uno
Que recibieron nutricin enteral ms parenteral (tratamiento
Grupo) o EN ms placebo (grupo de control). La entrega de energa fue
Ajustado diariamente para que la suma de ambas rutas
Objetivo de 25 kcal / kg / da. Despus de 7 das de alimentacin de retinol
vinculante
protenas y prealbmina fueron significativamente (p <0,05) mejorado en
El grupo de tratamiento en comparacin con el grupo de control. No haba
Diferencia en la mortalidad a los 90 das o en la incidencia de infecciones. los
Hospital de estancia se redujo significativamente (de 33,7 27,7
Das a 31.2 18.5 das), pero esto es claramente un beneficio menor y
Ciertamente se necesitan ensayos ms amplios para evaluar la
Concepto de nutricin mixta parenteral y enteral.
7. Carbohidratos: cules son los requisitos?
Recomendacin: La cantidad mnima de carbohidratos
Requerido es de aproximadamente 2 g / kg de glucosa por da (Grado B).
Comentarios: No hay evidencia suficiente para indicar que
Hidratos de carbono (CHO) son nutrientes esenciales para
En el caso de varios aminocidos, cidos grasos y
Micronutrientes. La potente capacidad endgena de glucosa
50

Sntesis (gluconeognesis) de lactato, glicerol y aminocidos


en el hgado, pero tambin en los riones y tal vez en otros tejidos
51

tales como los msculos y los intestinos, es probablemente suficiente para


52

garantizar
Autonoma completa. No obstante, la glucosa constituye un
Y fuente segura de caloras para el uso en PN.
Metabolismo: La especificidad de la glucosa entre otras hexosas en
El metabolismo animal se debe a su muy alta afinidad para celular especfico
Transporte de glucosa en la membrana plasmtica (por ejemplo, GLUT) ya
Enzimas fosforilantes (las hexocinasas). Las hexocinasas forman el
nica familia de enzimas capaces de catalizar el metabolismo de la glucosa, y
Por el contrario la glucosa-6-fosfatasa es el nico catalizador para la
Produccin de glucosa a partir de glucosa-6-fosfato.
La glucosa-6-fosfato tiene tres destinos principales: (i) gluclisis
(Que conduce a glicerol-3-fosfato, piruvato y otros intermedios).
Ates), (ii) sntesis de glucgeno y (iii) la pentosa fosfato
Una va obligatoria que conduce a la sntesis de NADPH, una
En la homeostasis del estrs oxidativo. cidos grasos y
Los CHO son las fuentes de energa utilizadas para la sntesis de ATP. Como
En comparacin con los cidos grasos, los CHO (como la glucosa y el piruvato)
tienen tres
Propiedades nicas relacionadas con el metabolismo energtico: (i) pueden
Proporcionar ATP en ausencia de oxgeno; (Ii) ofrecen una mayor
Eficiencia oxidativa (relacin ATP / oxgeno) y (iii) permiten una
Flujo anaplreo que proporciona los intermedios del ciclo de Krebs y otros
compuestos. Estas caractersticas demuestran el papel obligatorio de
53

Hidratos de carbono en la economa de la energa celular. Sin embargo, si un


suministro de
Piruvato a las mitocondrias es obligatorio, la forma en que se suministra es
No nico, y si viene de la glucosa, del lactato o de la alanina,
No afecta el resultado.
54,55

Adems de un papel importante en el metabolismo energtico, los CHO tambin


Conectado al metabolismo de las protenas. Mientras que los cidos grasos no son
Precursores adecuados para la sntesis de carbohidratos (por
Piruvato no hay flujo anaplreo de acetil-CoA), el grupo de
Aminocidos liberados de descomposicin de protenas (msculo) representa
Una fuente principal de sustratos endgenos junto con el glicerol
Liberado de hidrlisis de triglicridos. CHO metabolismo, a su vez,
Proporciona el esqueleto de carbono requerido para aminocidos no esenciales
sntesis.
Requisito: Las potentes vas permitiendo de novo
Sntesis e interconversin de CHO complican la cuestin de la
Exgenos de CHO. Existen varios informes de
Dietas muy bajas en carbohidratos que se utilizan en humanos sin
Efectos secundarios aparentes. Sin embargo, el requisito basal de glucosa es
56

Estimado en aproximadamente 2 g / kg / da para un adulto. La base de este


La evaluacin es dbil y como se ha dicho: "los carbohidratos podran ser
Tericamente eliminado de la dieta, pero probablemente sea seguro (r)
Dar 150 g / da '' !. Tres situaciones pueden diferenciarse respecto
57

Dependencia de rganos en la glucosa.


Tejidos completamente o en gran parte privados de mitocondrias (muy
Pobre o nulo metabolismo oxidativo): el ATP puede ser proporcionado solamente
por
Glicolisis (o glicogenlisis). Estos tejidos dependen completamente
Sobre el suministro de glucosa e incluyen: glbulos rojos, probablemente muchos
Clulas inmunitarias, todos los tejidos transparentes de los ojos,
Mdula y msculo durante la contraccin anaerbica. sin embargo
Esto no significa necesariamente un requisito para un producto exgeno
Suministro de glucosa, ya que las vas de reciclaje pueden
Tejidos con glucosa endgena, a expensas de la grasa heptica
Oxidacin cida que alimenta la gluconeognesis.
Tejido fuerte, pero no totalmente, dependiente de la glucosa: el
cerebro. El metabolismo cerebral representa la mayora del cuerpo entero
oxidacin de la glucosa (100-120 g / da) y una cada rpida en plasma
tabla 1
Contradictorios resultados del metanlisis con respecto a los beneficios de la PN en
diferentes poblaciones de la UCI.
Nmero de estudios incluidos
Tipo de nutricin estudi
y especficos de la poblacin
RR (IC del 95%)
Conclusiones
Simpson 2

11
ES vs.
PN mejora los resultados
Gramlich 14
13
vs ES en cuanto a la infeccin
0,64 (0,46 a 0,87)
ES mejor, pero ninguna diferencia en la mortalidad,
duracin de la ventilacin, o diarrea
Dhaliwal 44

5
Combinacin de PN y EN vs.
ES solos
No hubo efecto de PN sobre la mortalidad, la infeccin, la duracin de
ventilacin o duracin de la estancia
Brauschweig 15

27
ES vs.
0,64 (0,54-0,76)
Estndar mejor que PN
Brauschweig 15

7
versus atencin estndar nutricional
en los desnutridos
Mortalidad
3.0 (01.09 a 08.06)
PN mejora
Infeccin
1,17 (0,88 a 1,56)
PN podra mejorar
P. Singer y col. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400
391

Pgina 6
los resultados de glucosa en coma, con el potencial para irreversible
secuelas neurolgicas. Sin embargo, cetonas y lactato tienen
58

ha demostrado para alimentar el cerebro con seguridad cuando la glucosa en sangre


es baja.
Por lo tanto la dependencia del cerebro en la oxidacin de la glucosa parece
ser relativa, en consecuencia a los alrededores metablicos. De nuevo,
esta glucosa puede ser de origen exgeno o endgeno.
Sin embargo, a diferencia de la situacin anterior en la que la glucosa es solamente
convertido a lactato (gluclisis), en el caso de la glucosa cerebral
est totalmente oxidado y luego debe ser reemplazado por recin formado
molculas prximos, ya sea a partir de aminocidos o glicerol.
Los tejidos no dependen directamente de la glucosa: todos los restantes
tejidos. suministro de ATP en estos tejidos se puede proporcionar enteramente
de la oxidacin de grasa, dado que la necesidad de CHO para los propsitos
aparte de metabolismo de la energa (anaplerosis, cidos nucleicos,
molculas de sealizacin, etc.) permanece. De hecho, en algunos casos de
agotamiento de la glucosa extremo, como se ve en la insulina masiva intoxi-
de cationes, por ejemplo, el defecto dramtica en la funcin cerebral
contrasta con la falta de grandes consecuencias en otra tecla
funciones fisiolgicas.
consideraciones patolgico: alta concentracin de glucosa es una
seal inflamatorio y pro-oxidante y el apretado homeostasis de
glucosa que resulta de su regulacin muy complejo tiene probablemente
sido una adquisicin fundamental a travs de la evolucin. En el estrs, por pre-
ventilar el uso de la glucosa en el msculo y tejido adiposo (baja
vas de prioridad), resistencia a la insulina pueden permitir preservacin de la
glucosa
molculas para fines menos prescindibles situados en los tejidos lesionados
u rganos vitales. Es interesante que en el trauma, el msculo no lesionado es
resistentes a la insulina, mientras que el msculo lesionado del mismo individuo es
no! Resistencia a la insulina podra por lo tanto ser un ejemplo de un apropiado
la respuesta del cuerpo a un reto difcil: a la glucosa como un repuesto
extremadamente valioso sustrato solamente proporcionado a partir de la protena
muscular
descomposicin y al mismo tiempo para asegurar un suministro suficiente para
vitales
rganos y tejidos lesionados. Se puede observar que la entrega de grandes
cantidades de glucosa exgena a un paciente tal podran comprometer
esta delicada adaptacin que re-orienta el destino de la glucosa en
consecuencia mnima a la glucosa en sangre y la degradacin muscular
intensidad, mediante la induccin de la hiperglucemia perjudicial. Sin embargo,
tambin es
bien sabido que sostenida catabolismo de protenas musculares es delete-
rias, esto susceptible de estar impedido por la glucosa exgena
administracin! Actualmente tratamos de resolver este desafo
proporcionando tanto carbohidratos como la insulina para nuestros
pacientes. Mientras
17

no hay duda de que tanto el ayuno y la hiperglucemia son delete-


rias, la mejor gestin metablico de estos pacientes sigue siendo
un asunto para una mayor investigacin.
8. Los hidratos de carbono: qu nivel de glucemia deberamos aspirar
alcanzar?
Recomendacin:
La hiperglucemia
(glucosa
> 10 mmol / L)
contribuye a la muerte en el PT en estado crtico y tambin debe ser
evitarse para prevenir las complicaciones infecciosas (Grado B). reducciones
y los aumentos en las tasas de mortalidad se han reportado en pacientes de la UCI
cuando la glucosa en sangre se mantiene entre 4,5 y 6,1 mmol / L. No
recomendacin inequvoca sobre este tema es por lo tanto posible en
presente. Hay una mayor incidencia de hipoglucemia grave en
los pacientes tratados a los lmites ms estrictos (Grado A).
Comentarios: Los carbohidratos son la principal fuente de caloras en
casi todas las formulaciones PN. La glucosa es el principal combustible metablico
para
el cuerpo humano. El cerebro y los nervios perifricos, el renal
mdula, leucocitos, eritrocitos y uso de mdula sea glucosa como
la principal fuente de energa oxidativa. Para satisfacer las necesidades del cerebro,
la cantidad diaria mnima de glucosa se estima que es de 100-120 g.
Si esta cantidad no se proporciona de forma exgena a travs de la nutricin, ser
generado a travs de la gluconeognesis utilizando precursores de aminocidos
proporcionado por la proteolisis muscular esqueltico. En la inanicin, parenteral
provisin de la glucosa tiene un efecto ahorro de protenas, ya que disminuye la
la necesidad de la degradacin del msculo esqueltico. Si esto tambin con
eficacia
que ocurre en el estado crtico ha quedado claro.
Un importante estudio est actualmente en curso para abordar la cuestin de
si es o no es beneficioso aadir a la alimentacin parenteral temprana
la alimentacin enteral con el fin de alcanzar el objetivo nutricional en la UCI
Pacientes. Este estudio, que se extender hasta 2011, evala la
59

impacto de principios de PN, a partir de glucosa IV y progresivamente


la adicin de protenas y lpidos, que complementa cualquier temprano ES con el
fin de
alcanzar las necesidades calricas calculados.
A la espera de estos resultados adicionales, una consideracin terica
es que en el paciente subrayado la tasa mxima de oxidacin de
la glucosa es 4-7 mg / kg / min (o 400-700 g / da para un paciente de 70 kg).
Por lo tanto, con el fin de disminuir el riesgo de alteraciones metablicas, la
tasa mxima de infusin de glucosa probablemente no debera exceder
5 mg / kg / min ; con los regmenes actuales promedio contener mucho menos.
60

En los enfermos crticos, resistencia a la insulina es la razn por la cual


infusin de glucosa parenteral, y la nutricin parenteral en general,
aumentar an ms el nivel de glucosa en circulacin. Hay evidencia
que la hiperglucemia en el paciente crtico y contribuye a
agrava las complicaciones tales como infecciones graves, rgano
disfuncin y muerte. La infusin de insulina para mantener normogly-
CEMIA (dirigido entre 4,5 y 6,1 mmol / L) durante intensiva
la estancia en cuidados se muestra para evitar este tipo de complicaciones en 2
estudios
realizado en pacientes de UCI adultos quirrgicos y mdicos, pero no en
61

un estudio multicntrico posterior y sustancial, en la que


la mortalidad se incrementa en esta estrategia. El estudio NICE SUGAR
62

compararon los efectos de los objetivos de glucosa dos de sangre en 90 das


todas las causas de mortalidad en pacientes de UCI. Dentro de las 24 h de la
62

admisin,
adultos que se esperaba que requieren tratamiento en la UCI durante 3 o ms
das consecutivos fueron asignados aleatoriamente a someterse a
control de la glucosa intensiva, con un intervalo objetivo de glucosa en sangre de
4.5-6.0mmol / L, o un control ms convencional, con un objetivo de
10,0 mmol / L o menos. De los 6104 pacientes fueron asignados a 3054
intensiva, y 3050 para el control convencional. Los dos grupos tenan
caractersticas similares al inicio del estudio. Da 90 estaban disponibles para los
datos
3010 y 3012 pacientes, respectivamente. Algunos 829 pacientes (27,5%) en
el grupo de control intensivo murieron en comparacin con 751 (24,9%) en
el grupo de control convencional muri. El odds ratio para el aumento
la mortalidad en el grupo de control intensivo fue de 1,14 (IC del 95%
intervalo: 01/02 hasta 01/28; p 0,02). El efecto del tratamiento no difiri
significativamente entre los pacientes quirrgicos y los pacientes no operados.
Se inform de hipoglucemia severa (glucosa en sangre <2.2 mmol / L)
en 6,8% del grupo de control intensivo y 0,5% de la convencin
grupo de control cional ( P <0,001). No hubo diferen- significativa
rencia entre los dos grupos en la mediana del nmero de das en
la UCI, en el hospital o en el nmero medio de das de
la ventilacin o la terapia de reemplazo renal. Estos nuevos resultados son
ya generar debate, no menos importante, ya que se sugiere que
Los pacientes incluidos fueron relativamente privadas de nutrientes, pero
que sin duda se oponen a una recomendacin firme a favor de la estricta
el control glucmico en las presentes directrices. Ms anlisis de
los estudios anteriores sugieren que la prevencin de la hiperglucemia
el principal factor que domina todo efecto directo de la insulina y 63-66

que la prevencin de la hiperglucemia tena beneficios independientes de la


cantidad de glucosa intravenosa / caloras infundido. Un pequeo multi
63

centro de estudio en pacientes con sepsis grave se detuvo antes de


riesgo de hipoglucemia y no tuvo la potencia estadstica para confirmar
los beneficios del control de glucosa en sangre. Otro estudio multicntrico
67

fue detenido temprano para no intencionada violacin del protocolo y el riesgo de


Hipoglucemia 68

Con el fin de investigar el impacto en el resultado clnico de


parenteralmente glucosa administrada (solo o en combinacin con
P. Singer y col. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400
392

Pgina 7
lpidos y protenas) en las crticas, estudios deben realizarse en el
presencia de un nivel comparable de control de la glucosa. De hecho, adiciones
cional hiperglucemia resultante de la carga de glucosa parenteral es
probablemente para contrarrestar el potencial beneficio de la intervencin
nutricional.
Una mayor optimizacin de directrices sobre la infusin parenteral de glucosa
ser informado por los resultados de estudios como el estudio EPaNIC
( ClinicalTrial.gov Identificador: NCT 00512122). 59

9. debemos utilizar emulsiones de lpidos en la nutricin parenteral


pacientes crticamente enfermos de?
Declaracin. Las emulsiones de lpidos deben ser una parte integral de PN para
energa y para garantizar la prestacin de cido graso esencial en a largo plazo
pacientes de la UCI. (Grado B).
9.1. Introduccin: la clasificacin
Los cidos grasos se clasifican de acuerdo con las caractersticas estructurales
incluyendo la longitud de la cadena de carbono, la presencia y la posicin de
dobles enlaces en la cadena, y su configuracin (es decir, cis vs. trans).
Hablando en trminos generales que se pueden clasificar como saturado (sin doble
bonos) o insaturado (uno o ms enlaces dobles), con la ltima
sub-clasificarse como monoinsaturada (un doble enlace) o poli-
insaturados (dos o ms dobles enlaces). De acuerdo con la longitud de cadena,
cidos grasos se denominan cadena corta (<8 carbonos), de cadena media (8-14
carbonos) o de cadena larga (16 o ms carbonos); cidos grasos con cadenas de
20 o ms tomos de carbono se denominan cadena muy larga a veces.
Con respecto a la posicin del doble enlace dentro del cido graso
la cadena de tres familias suelen distinguir: omega-3, omega-6
y omega-9 (tambin referido como n -3, n -6 y n -9). los cidos grasos omega
terminologa describe la posicin del doble enlace ms cercano a la
extremo metilo de la cadena. Los cidos grasos sirven muchas funciones
incluyendo
actuando como fuentes de energa, contribuyendo a la estructura y
propiedades fsicas de las membranas celulares, que actan como precursores de
metabolitos de lpidos bioactivos tales como prostaglandinas, y clula de
regulacin
respuestas, incluyendo la expresin gnica. Muchos cidos grasos pueden ser
sintetizado en el cuerpo humano, pero dos (cido linoleico, un 18
omega-6 de carbono de cidos grasos, y el cido alfa-linolnico, un 18-carbono
omega-3 cido graso) no pueden. Estos cidos grasos deben ser suministrados a
Los seres humanos y se conocen como los cidos grasos esenciales. La tpica UCI
paciente requiere 9-12 g / da de cido linoleico y 1-3 g / da de alfa-
cido linolnico. Los cidos grasos esenciales se sintetizan en las plantas y
se encuentran en altas cantidades en aceites vegetales (por ejemplo, maz, girasol,
haba de soja). Su importancia se destaca por su mayor metabolito
LISM a la llave, de cadena ms larga, menos cidos grasos saturados tales como
araquidnico
cido (omega-6), y el cido eicosapentanoico (EPA) y docosahexaenoico
cido (DHA) (ambos omega-3). Los aceites de pescado contienen EPA y
DHA. Aceite de oliva
contiene el omega-9 cido oleico cido graso monoinsaturado.
9.2. Energa
IV lpidos son una parte integral de tres-en-uno regmenes de PN, en
que proporcionan una fuente de energa y los cidos grasos esenciales,
como son necesarios en el paciente de la UCI a largo plazo. Permiten baja energa
disposicin de los carbohidratos que facilita mejor la glucosa
controlar. Cuando se perfunde a 1-2 emulsiones g / kg / da de lpidos son seguros
y
bien tolerado y proporcionar la energa requerida (por ejemplo, 10 kcal / d).
69

Aberg et al. exploraron la metablico (por hipertrigliceridemia


70

pinza) y termognicos (por calorimetra indirecta) las respuestas a


grasa exgena en relacin con la edad (jvenes y pacientes de edad avanzada) y
encontr que la infusin de lpidos se aumenta el gasto de energa por 6-
9%. la oxidacin de grasas se increment en un 15-24% durante la infusin cuando
en comparacin con la lnea de base y asociado con un aumento de lipoprotenas
actividad de la lipasa (4-a-5 veces). Tappy y col. mostr que adminis-
71

tracin de lpidos disminuy la fraccional de novo lipognesis cuando


en comparacin con PN a base de glucosa, inducido por un comparativamente
menor
aumento (7% vs. 26%) en la glucosa en plasma, en los niveles de insulina
(40% vs. 284%) y no aument CO produccin mientras PN
2

de glucosa a base aument CO en un 15%. Los lpidos no fueron capaces de


2

inhibir
la produccin de glucosa endgena y la oxidacin de protenas red. los
mismo grupo tambin encontr que el uso de cidos grasos omega-3 se
72

asociado con el gasto energtico disminuido. La glucosa y los lpidos


oxidacin fueron similares si n -6 o n -3 se utilizaron lpidos basados.
Otros compararon el uso de la nutricin a base de aceite de oliva a la glucosa
PN con sede en pacientes con traumatismos mltiples y encontramos este sea lo
73

ms segura
y eficaz como la glucosa. Olive emulsiones de lpidos a base de aceite eran
tambin
asociada con una glucosa en la sangre inferior.
9.3. Efectos metablicos de lpidos IV
En la dieta, en el torrente sanguneo, en las clulas y tejidos y en los lpidos
emulsiones, los cidos grasos se encuentran principalmente en forma esterificada,
tpicamente
vinculado a glicerol, para formar triglicridos y fosfolpidos, o con
colesterol, para formar steres de colesterol. cidos grasos esterificados circu-
tarde en el torrente sanguneo como componentes de las lipoprotenas. la protena
componentes de las lipoprotenas son importantes en la determinacin de
interaccin
ciones con receptores de lipoprotenas celulares y metabolito lipoprotena
lismo y el aclaramiento de la circulacin sangunea. Algunos grasos no
esterificados
cidos no circulan; stos estn unidos de forma no covalente a la albmina. los
concentraciones en sangre de los lpidos y lipoprotenas estn regulados por
una variedad de hormonas y citoquinas, y alterar de acuerdo con phys-
IOLGICA cambios y patolgicos, incluyendo los de la inflamacin.
enfermedad crtica implica la activacin de los procesos inflamatorios
incluyendo la produccin de eicosanoides, citoquinas, y reactiva
especies. Aunque la respuesta inflamatoria es parte de la normalidad
la defensa del husped, la produccin de exceso de celo de mediadores
inflamatorios
puede ser perjudicial para los tejidos del husped y puede estar asociada con un
peor
resultados de los pacientes. concentraciones circulantes elevadas de inflamatoria
mediadores se observan en los pacientes ms gravemente enfermos y han sido 74

asociado (no necesariamente causalmente) con malos resultados. En 69

asociacin con la activacin de los procesos inflamatorios, los pacientes pueden


mostrar un deterioro de la inmunidad incluyendo SUP- mediada por clulas
actividad prensado de las clulas presentadoras de antgeno y de las clulas
T. Este
75

disminuye la capacidad de controlar la infeccin exacerbando as la


ya pobre estado clnico y la induccin de la inflamacin adicional. 76

Los cidos grasos pueden influir en los procesos inflamatorios e inmunes


a travs de efectos sobre la estructura de la membrana celular y la funcin, modifi-
cacin de perfil de mediadores inflamatorios y alteraciones en el gen
expresin. Por lo tanto, la naturaleza y cantidad de los lpidos suministrados a
77-80

pacientes crticamente enfermos pueden tener un papel importante en la


determinacin
resultado clnico. Los datos experimentales y estudios clnicos todava no lo
80

hacen
proporcionar una imagen clara de los efectos diferenciales de lpidos formulacin
ciones actualmente disponible para su uso en la nutricin parenteral, aunque 80

en general se considera que los cidos grasos omega-3 actan de una manera
menos
inflamatoria y, posiblemente, de una manera anti-inflamatoria. 79,80

cidos grasos omega-3 pueden contrarrestar las acciones de los cidos grasos
omega-6,
que puede promover los procesos inflamatorios (cido araquidnico
siendo el sustrato para la sntesis de eicosanoides inflamatorios).
Las formulaciones lipdicas utilizados en la alimentacin parenteral se componen
de
triglicridos con fosfolpidos como emulsionantes. Hay varios
diferentes formulaciones de lpidos parenterales comercialmente disponibles:
Aceite de soja basa-; stos se refieren a menudo (incompleta)
triglicridos de cadena como larga (LCT)
mezclas '' Farmacuticos (generalmente 50:50) de LCT de soja y
triglicridos de cadena media de aceite de coco (MCT)
'mezclas' farmacolgicos ''; estos son mezclas de triglicridos en
que cada molcula de glicerol tiene un aleatoria o predeterminada
distribucin de los cidos grasos con longitudes de cadena diferentes
Mezclas (20:80) de soja y aceite de oliva
P. Singer y col. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400
393

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Las mezclas de lpidos, incluyendo el aceite de pescado (por ejemplo, 30: 30: 25:
15 mezclas
de soja, MCT, aceite de oliva y aceite de pescado; 40:50:10 mezcla de
soja, MCT y aceite de pescado)
El aceite de pescado tambin est disponible por separado para ser utilizado como
un suplemento
combinado con otras emulsiones.
Un meta-anlisis con datos de ambos quirrgico y crticamente enfermos
pacientes sugerido que el uso de emulsiones de lpidos se asocia con
mayores tasas de complicaciones. Sin embargo, el total de caloras y / o
79

carbohidrato total administrada no siempre fue bien controlado en


los diferentes grupos o en los diferentes estudios, y llegamos a la conclusin
que la evidencia de un efecto perjudicial de lpidos no es fuerte. Dos
grandes comentarios que resumen los efectos de diferentes emulsiones de lpidos
sobre la funcin inmune no encuentran ventajas significativas para ninguna
80,81

una emulsin especfica. En cualquier caso, los parmetros inmunolgicos


estudiados
son numerosos y sujeto a las diferencias entre laboratorios;
en general, es actualmente difcil de resumir los efectos de cada una
emulsin especfica con el fin de guiar a una eleccin especfica receta.
10. LCT / MCT emulsiones lipdicas ofrecen un beneficio clnico frente
LCT solos?
Recomendacin: La tolerancia de emulsiones de lpidos mixta LCT / MCT
siones en uso estndar es suficientemente documentadas. Varios estudios
han demostrado ventajas clnicas especficas sobre LCT de soja sola, pero
requerir la confirmacin por estudios controlados prospectivos (grado C).
Comentarios: soja a base de aceite emulsiones de lpidos con alto contenido en
linoleico
cido han sido ampliamente utilizados en la UCI y siendo la referencia
emulsin en la mayora de los estudios. Control de la glucosa se puede lograr
utilizando
un suministro equilibrado de la glucosa en combinacin con tales lpidos. 80

Varios estudios han indicado la superioridad de LCT mezclas / MCT


sobre LCT soja solo. Aparecen a mejorar el estado nutricional
en comparacin con nicamente emulsiones LCT. En un grupo de cncer
82

pacientes sometidos a ciruga, LCT / MCT mejoraron significativamente


la concentracin plasmtica de pre-albmina y (en otro grupo) yiel-
83

mejor equilibrio de nitrgeno ded. mezclas de LCT / MCT demuestran


84

menores efectos inmunosupresores en estudios de laboratorio y menos 85

infecciones clnicas. En un grupo de 72 severamente desnutridos quirrgico


86

pacientes, aquellos en el grupo LCT / MCT tenan una significativamente menor


incidencia de abscesos intraabdominales. Los pacientes sin cncer en
el mismo estudio tratado con LCT / MCT tena una significativamente menor
tasa de mortalidad. La mezcla de LCT / MCT fue superior para la UCI
87

pacientes, y especialmente los de la ventilacin mecnica. En 21 UCI


los pacientes tratados con cualquiera de LCT o LCT / MCT, el gasto cardaco,
oxgeno
el consumo y el suministro de oxgeno aument significativamente slo en
el grupo LCT. En otro estudio, la infusin LCT aument la media
88

presin de la arteria pulmonar y la mezcla venosa pulmonar y


disminucin de la relacin de arterial al oxgeno inspirado (PaO / FiO ), (es 2 2

decir,
oxigenacin empeoramiento). Smyrniotis et al. demostraron que la
89

infusin de emulsiones LCT / MCT aumento del consumo de oxgeno


(VO ), el gasto cardaco y CO de produccin (VCO ), y ha sido
2 2 2

demostrado que LCT / MCT puede aumentar la PaO / FiO cuando 2 2

en comparacin con emulsin LCT solo. 90

Un estudio encontr ms baja lipoprotena X (LPX) en un MCT / LCT tratada


vs. grupo LCT solos. En un grupo de trans- hgado post-ortotpico
91

pacientes de plantacin, sistema endotelial reticular recuperacin de la funcin


fue significativamente mejor en el grupo LCT / MCT. Estos beneficioso
92

efectos pueden ser observados mientras se mantiene el estado cido graso


esencial.93

11. Existe evidencia de que la nutricin parenteral a base de aceite de oliva


es bien tolerado en pacientes crticamente enfermos?
Recomendacin: nutricin parenteral a base de aceite de oliva es tambin
tolerado en pacientes crticamente enfermos. (Grado B).
Comentarios: En un estudio de cohorte observacional, solo centro,
estudio de cohortes comparando aceite de oliva-base con base de aceite de soja
emulsiones en 39 pacientes crticamente enfermos, Mateu de Antonio et al. lo 94

hicieron
no encontrar ninguna diferencia en la tasa de infeccin, protenas de fase aguda, o
los resultados de salud importantes. El recuento de leucocitos y pico de la fibrina
nivel de fibringeno en el final del estudio fueron mayores en el grupo de aceite de
oliva.
En los pacientes quemados, Garca-de Lorenzo et al. compararon, en
95

un estudio doble ciego aleatorizado prospectivo, la tolerabilidad y


efectos metablicos de nutricin parenteral que contienen LCT / MCT con
los de una emulsin a base de aceite de oliva. No se encontraron diferencias en el
los niveles de protenas de fase aguda. Pruebas de funcin heptica fueron mejores
conservado en el grupo de aceite de oliva. Estos resultados podran explicarse
por una disminucin en el factor de necrosis tumoral de citoquinas inflamatorias
(TNF) -alfa. Sala-Vila et al. han resumido en la literatura
96

emulsiones de aceite de oliva-base y llegaron a la conclusin de que son seguros,


as
ventajas tolerados y se presentan en la funcin del hgado de quemados
Pacientes. Tambin existen datos razonables para su uso seguro a largo plazo en
pacientes con nutricin parenteral domiciliaria para la insuficiencia intestinal. No
97

se
estudios prospectivos estn disponibles para guiar el uso en otras enfermedades
tales como SDRA o shock sptico.
12. la adicin de EPA y DHA a emulsiones de lpidos han
un efecto en los procesos inflamatorios, la morbilidad o la mortalidad?
Recomendacin: La adicin de EPA y DHA a emulsiones de lpidos
tiene efectos demostrables sobre las membranas celulares e inflamatorias
procesos (Grado B). Fish emulsiones de lpidos enriquecida en petrleo
probablemente
disminuir la duracin de la estancia en pacientes crticamente enfermos. (Grado B).
Comentarios: aceite de pescado intravenosos, EPA y DHA, los resultados
en una mayor proporcin de EPA y DHA en la membrana celular y
una menor proporcin de cido araquidnico, la disminucin de la sntesis de
98

eicosanoides y citoquinas inflamatorias, incluyendo TNF-alfa, IL-6


y IL-8. La respuesta al estrs a la endotoxina IV se embota por aceite de pescado. 99

En el post-abdominal reducida pacientes de ciruga de aceite de pescado iv TNF-


alfa
e IL-6 en comparacin con LCT / MCT. Mecanismos de accin tienen
100

han descrito recientemente. Una no ciego, multicntrico y de la dosis


101

estudio relacionado inscrito 661 pacientes (SAPS II 32) y mostr


que los suplementos de aceite de pescado intravenosa tuvo efectos favorables sobre
la
supervivencia, tasa de infeccin, los requisitos de antibiticos y la duracin de la
estancia
cuando se administra en dosis entre 0,1 y 0,2 g / kg / da. El102

mayores influencias se observaron en la sepsis abdominal, en la que


una disminucin en el gasto energtico en reposo sin ninguna otra
Tambin se han demostrado efectos detectables. Wichmann et al.
72 103
aleatorizados 256 pacientes quirrgicos que requieren cuidados intensivos para
recibir
5 das de PN incluyendo aceite de soja o una soja LCT / MCT / mixta de pescado
emulsin de aceite. El ltimo grupo tuvo aumentos significativos en EPA, LTB 5

produccin y antioxidantes, as como una significativamente ms corto


duracin de la estancia hospitalaria (17,2 frente a 21,9 das, p 0,006). El uso de
aceite de pescado en
PN para la pancreatitis grave tambin result en una disminucin inflamatoria
la respuesta y la mejora de la funcin respiratoria. Por el contrario,
104

Friesecke et al. inform de que el uso de una soja mezclada LCT / MCT /
105

emulsin de lpidos de aceite de pescado en pacientes de UCI en estado crtico no


tuvo efecto sobre
marcadores inflamatorios, o sobre los resultados clnicos incluyendo infecciones,
necesidad de ventilacin, o la UCI o la estancia hospitalaria en comparacin con
MCT / LCT sin aceite de pescado. Una revisin reciente del efecto de la inclusin
los aceites de pescado en PN en pacientes de la UCI llegaron a la conclusin de
106

que hay una significativa


reduccin en la duracin de la estancia cuando el Heller, Wichmann,
102 103

Tappy, Wang y Friesecke estudios se analizan juntos; no


72 104 105

se encontraron diferencias significativas en trminos de mortalidad.


13. emulsiones de lpidos mixtos y problemas de concentracin
Adems de las justificaciones anteriores para la inclusin de aceite de pescado
en emulsiones de lpidos, existe alguna evidencia de que mejoran la
P. Singer y col. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400
394

Pgina 9
perfil farmacolgico de tales mezclas. 107-109

lipdica mixta
emulsiones, incluyendo el aceite de pescado se utilizaron en dos ensayos, uno en
sano
voluntarios y uno en pacientes de UCI; Ambos estudios utilizaron el aceite de soja
(LCT) como el control. Las emulsiones mixtas mostraron ser mejor
que los LCT en cuanto a la eliminacin y la tolerancia en vo- sana
volunta- y proporcionado mejor estado antioxidante en pacientes estresados
110

en la UCI. 111

En trminos ms generales, las formulaciones lipdicas se producen en diferentes


concentraciones, normalmente dentro del intervalo de 10 a 30%. Se postula que
el efecto perjudicial sobre el perfil lipdico de los pacientes que recibieron
parenteral
soluciones de lpidos se debe a que el emulsionante - fosfolpidos. En una solucin
de
con una concentracin de lpido ms alta, la relacin del emulsionante a la
aceite es ms bajo, por lo tanto, asegurar una concentracin plasmtica inferior de
triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. Cuando un menor
concentracin de lpidos (10%) se usa, hay un aumento en el
LPX patolgica. Es lgico suponer que esto tambin
112113

se aplica a mezclas de lpidos y que las altas concentraciones deben ser


seleccionado siempre que sea posible.
14. Es seguro administrar emulsiones lipdicas (LCT sin o
con MCT, o emulsiones mixtas) y en el que la tasa?
Recomendacin: emulsiones de lpidos intravenosos (LCT, MCT o
emulsiones mixtas) se pueden administrar de forma segura a una velocidad de 0,7
g / kg
hasta 1,5 g / kg durante 12-24 h (Grado B)
Comentarios: Wichmann et al. compar la seguridad de lpidos
103

emulsiones, enriquecido o no con n -3 cidos grasos de aceite de pescado, en


los pacientes despus de la ciruga abdominal mayor y mostraron que una tasa de
administracin de hasta 1,5 g / kg era seguro. Es una prctica corriente para
administrar emulsiones de lpidos a una tasa de hasta 2 g / kg / da en
Australia. En efecto Carpentier y Hacquebard han demostrado que
114 115

tasas an ms rpidos, tales como 0,10-0,20 g de triglicridos / kg / h, mezclas


que comprende MCT, aceite de pescado y LCT soja puede llevar a la incor-
poracin de n -3 cidos grasos en glbulos blancos y de plaquetas
fosfolpidos cuestin de horas.
15. Cunto se debe administrar para satisfacer protenas
Requisitos
Recomendacin: Cuando PN se indica, un amino equilibrada
mezcla de cido debe ser infundido en aproximadamente 1.3-1.5g / kg
peso corporal ideal por da en combinacin con una energa adecuada
suministro (Grado B)
Comentarios: El objetivo principal de protenas / adminis- aminocido
tracin en la enfermedad crtica es proporcionar precursores de protenas
sntesis en tejidos con alta rotacin y para proteger esqueltico
la masa muscular y la funcin. Mientras que las necesidades de energa pueden ser
evaluado directamente por calorimetra indirecta, la protena ptima /
ingesta de aminocidos en la enfermedad crtica son difciles de cuantificar porque
el balance de nitrgeno de todo el cuerpo no es un ndice fiable de la adecuada
la sntesis de protenas en el hgado, mucosa intestinal y el sistema inmunolgico.
estimulacin La sntesis de protenas requiere la disponibilidad adecuada de
todos los aminocidos esenciales. soluciones de aminocidos estndar se definen
como '' cuando su composicin relativa 'equilibrada' en amino esencial
cidos es similar a los requerimientos de aminocidos individuales en saludable
asignaturas. En condiciones fisiolgicas, amino intravenosa cido
116

administracin conduce a la estimulacin de todo el cuerpo y el msculo


la sntesis de protenas, mientras que la insulina y de glucosa en infusiones
preferencialmente
inhibir la proteolisis. insulina combinado, glucosa y aminocido
117
la administracin se asocia con mayores efectos anablicos que
la administracin de insulina o los aminocidos solos. La capacidad de
118

aminocidos para estimular la sntesis de protenas musculares es positivamente


correlacionado con el nivel de actividad fsica que se deteriora claramente
en individuos confinados a la cama. En la enfermedad crtica, el estrs
118119

hormonas y mediadores inflamatorios inhiben la insulina y amino


eficiencia anablica cido, y la prdida de tejido magro es inevitable en
pacientes con traumatismos graves o sepsis a pesar agresiva nutricional
apoyo. de aceleracin de la proteolisis muscular juega un papel fundamental en
120

la
la respuesta catablica a la enfermedad crtica.
Los efectos anticatabolic de diferentes tasas de infusin de aminocidos
se han evaluado de grupos heterogneos de severamente trauma
Tized o sptico pacientes que reciben nutricin parenteral total.
121 122

se lograron la protena entera ptima cuerpo efectos ahorradores


cuando los aminocidos se infundieron a tasas medias de 1,3 y 1,5 g / kg /
da en el trauma o sepsis respectivamente. No hay ms ventajas
121 122

se observaron cuando se proporcionaron ms aminocidos en estos


grupos de pacientes en ambos estudios, se le dio la energa adecuada
parenteralmente en forma de grasa y glucosa. A pesar de que resultados similares
se obtuvieron cuando las protenas se dan por va enteral, 123

estas
recomendacin no puede aplicarse a todos los pacientes. En anuria y la no
insuficiencia renal aguda oligrica Los pacientes crticos ventilados, Schein-
kestel et al. y Singer demostraron que positivo de nitrgeno
124,125 126

equilibrio puede lograrse con alto contenido de nitrgeno de entrada (0,4 g de


nitrgeno /
kg / da) cuando los pacientes fueron tratados usando las funciones renales
continuo
terapia de reemplazo o hemodilisis respectivamente. En gravemente enfermos
pacientes que reciben alimentacin hipocalrica, requerimientos de nitrgeno eran
aumentado en aproximadamente 25-30%. 127128

necesidades de nitrgeno en
desnutridos pacientes crticamente enfermos tambin son probablemente
aumentaron 123

pero los datos clnicos fiables sobre este tema no estn actualmente disponibles.
16. Hay alguna indicacin de aminocidos especficos?
Recomendacin: Cuando PN est indicado en pacientes de UCI
la solucin de aminocidos debe contener 0.2-0.4g / kg / da de - L

glutamina (por ejemplo, 0,3-0,6 g / kg / da dipptido alanil-glutamina)


(Grado A) .
Comentarios: En la dcada de 1960 con el advenimiento de cristalino L-amino
soluciones de cido la fuente de nitrgeno intravenosa alejado de
una mezcla general de aminocidos de un hidrolizado de protenas. Individual
aminocidos tienen diferente solubilidad y estabilidad al calor de tal manera que la
eventuales mezclas de aminocidos han sido un producto farmacutico
comprometer permitiendo viabilidad y estabilidad. -glutamine era
L

omitido por completo, porque cristalina -glutamine es deficiente


L

soluble y se degrada durante la esterilizacin por calor. partici- glutamina


pats en muchos procesos metablicos. Est, por ejemplo, particip en
protenas y metabolismo de la glucosa, como portador de nitrgeno y carbono
entre los rganos, est conectada ntimamente con muchos otros amino
cidos y con la sntesis de protenas como un precursor para los nucletidos, y
la proteccin celular a travs de protenas de glutatin y de choque trmico,
y es un regulador de amonaco y el equilibrio cido base. Es la 129

ms abundante de aminocidos libres. En condiciones normales no es una


aminocido esencial, pero tiene una tasa de produccin endgena
(Predominantemente en el msculo esqueltico) en el intervalo de 50-80 g / 24 h
para una
adulto. En el estado crtico sin embargo, parece que un aumento
130131

la demanda de su utilizacin (aumento de la actividad inmune y la reparacin) es


no se cumplen adecuadamente sobre una enfermedad crtica sostenida, y plasma
niveles caen. Un bajo nivel de plasma est asociado con un peor
129132

resultado. de glutamina que contiene dipptidos (alanil-glutamina o


133

glicil-glutamina es ms estable y soluble) y ahora proporcionan la


oportunidad de restaurar o incluso mejorar el contenido de amino PN
soluciones de cido. En los ltimos 10 aos una extensa base de pruebas
129

para la seguridad y el resultado clnico beneficioso se ha construido, de manera que


su uso parenteral ahora puede ser considerado como un estndar de cuidado. n 134

estudio de la va intravenosa -glutamine o dipptido ha demostrado perjudicial


L

efectos en el estado crtico, con dosis en el intervalo de 10-30 g gluta-


mina / 24h siendo tolerado y visto para restaurar plasma de manera segura
Niveles. Las preocupaciones de que la toxicidad del glutamato podra resultar no
135

tiene
P. Singer y col. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400
395

Pgina 10
sido confirmada, y glutamato cerebral no se ve afectada incluso en la cabeza
los pacientes de trauma. terapia de reemplazo renal continua puede
136

aumentar la prdida de glutamina por 4-7 g / da mejorando an ms el caso para


suplemento de glutamina en este contexto. 137

Los diversos estudios de resultados clnicos hasta la fecha han reclutado cada
modesto nmero de pacientes, pero han indicado reducida
mortalidad o mejora de la morbilidad
138139 con infectividad reducida
140.141

ciones o un mejor control de la glucemia. Los datos acumulados de


tres niveles 1 y 2 de cuatro estudios a nivel de la participacin de 530 en estado
crtico
pacientes indica un riesgo de mortalidad reducida con PN que contiene
glutamina (RR 0,67 IC 0,48 0.92, p 0,01). dosis utilizadas en estos
142

estudios variaron desde 0,2 hasta 0,57 g / kg / da de glutamina. Resultados de


un gran estudio multicntrico realizado en pacientes en estado crtico en el PN son
esperada con inters. Las reducciones en la duracin de la estancia y reducida
143

morbilidad (infecciones o complicaciones) tambin se han demostrado en


pacientes con pancreatitis (vase acompaa directrices ESPEN).
Donde el dipptido no puede ser incorporado dentro del propio PN se
se ha demostrado segura para administrar a travs de una lnea perifrica. 139

Arginina, mientras que supuestamente ventajoso en situaciones de estrs


ya estn presentes en soluciones de aminocidos estndar. sin embargo
no hay evidencia de la evolucin clnica firme para apoyar adicional
suplementacin en el estado crtico. Adems, el endgeno
produccin de arginina a partir de citrulina se apoya en presencia
de un suministro suficiente de su glutamina sustrato. 144

17. Se requiere micronutrientes en pacientes de UCI?


Recomendaciones: Todas las prescripciones PN deben incluir un diario
dosis de multivitaminas y de elementos traza. (Grado C).
Comentarios: suministro de micronutrientes para incluir toda la gama
de oligoelementos y vitaminas es una parte integral de nutricin
apoyo. Adems muchos elementos traza y vitaminas son
145

esencial en la defensa antioxidante. El ltimo es especialmente fos


lenged en el paciente crticamente enfermo no hay de hecho un aumento en el
los requerimientos de micronutrientes especficos. Parenteral y la alimentacin
enteral
preparaciones difieren en que las soluciones de PN disponibles comercialmente
contener slo aminocidos, glucosa, lpidos y algunos electrolitos, pero
(Por razones de estabilidad) no hay oligoelementos o vitaminas: esta mandatos
su prescripcin separada. Los micronutrientes son, sin embargo omiten
de PN en hasta el 50% de los pacientes, incluso en una enseanza universitaria
mbito hospitalario. Es posible que a medida que el uso de PN es menos
146

frecuente
y se proporciona en un formato aparentemente completa muchos mdicos
Simplemente '' olvidar '' los micronutrientes, de familiarizarse con
la naturaleza ms verdaderamente completa de mezclas de alimentacin enteral.
17.1. Elementos de seguimiento
La mayora de la oligoelemento comercial preparaciones disponibles en
2009 se desarrollaron en los aos 70 y 80, y fueron concebidos para
pacientes estables, en un grado considerable de acuerdo con la American
recomendaciones hechas en 1979. Estas soluciones han demostrado
147

adecuadamente equilibrado para pacientes a largo plazo con respecto a la


mayora de los elementos traza, como se muestra por ejemplo mediante un estudio
la investigacin de los niveles en los tejidos de la autopsia de hierro, zinc, cobre,
manganeso, cromo y selenio de 8 personas con intestino corto
sndrome que muri despus de PN prolongado. La mayor parte de hoy en da en
148

la UCI
los pacientes son sin embargo lejos de ser estable, sufren de mltiples rganos
fracaso, y son con frecuencia hipermetablico con nutricin elevado
requisitos cionales.
Los elementos traza resultados de formulacin aprobados por la FDA en relacin
tivamente altos niveles de cobre y manganeso, que pueden ser aso-
ado con toxicidad durante PN casa prolongada (ver ESPEN
directrices sobre la nutricin parenteral en casa). toxicidad de manganeso tiene
tambin se han descrito durante su administracin aguda en enfermos crticos
pacientes en los que se ha llevado a la neurotoxicidad.
149

La poblacin europea y la de algunas partes de Australasia


son propensos a la baja condicin de fondo (premrbido) debido al selenio
el contenido del suelo baja en aquellas partes del mundo. Combinado con
enfermedad aguda esta caracterstica expone a los pacientes a un nivel muy alto
sensibilidad al estrs oxidativo, como se ha demostrado en un animal
modelo de roedores selenio deficientes sometido a experimentacin
lesiones por quemadura : pre-mrbida deficiencia se agrava el estrs oxidativo y
150

daos relacionados. De hecho pacientes crticamente enfermos se caracterizan por


aumento del estrs oxidativo que es proporcional a la gravedad de
la condicin y peor en la deficiencia de selenio sin corregir.
151 152

Consecuencias de deficiencias de elementos traza aguda no son


detectado de inmediato como el cuadro clnico completo requiere semanas a
desarrollar. Mientras que las alteraciones bioqumicas aparecen dentro de 3-5 das,
el
sndrome de deficiencia biolgica se produce antes an. son pacientes de la UCI
generalmente hipermetablico, con un aumento de macro-nutrientes, vestigios
requisitos de elementos y vitaminas (los micronutrientes siendo
requerido para el metabolismo de sustrato). Hay numerosos informes sobre
las consecuencias de deficiencias (ejemplos en la Tabla 2 ), y hay
son, por obvias razones ticas, no hay ensayos aleatorios disponibles
PN pruebas con o sin micronutrientes.
sustratos de energa y protenas estn adaptadas a los niveles metablicos en
UCI utilizando calorimetra indirecta pero no existe nada similar para
micronutrientes, que son invariablemente prescriben como '' 1 dosis diaria '',
cualquiera que sea el peso corporal o la tasa metablica. Las dosis de micro-
nutrientes deben de hecho, probablemente, ser adaptados en proporcin a la
otros sustratos y con respecto a la etiologa de la enfermedad subyacente
(Ver ms abajo) (grado C). En presencia de mayor diferencia de peso,
adaptacin de la dosis diaria debe ser considerado (Grado C) ( Tabla 3 ).
Cuando PN es prolongada, y si el paciente se encuentra en estado crtico,
determinacin de las concentraciones de plasma sobre una base mensual permite
deteccin de deficiencias graves, que deben ser corregidos por el
oligoelemento individual: el selenio y la deficiencia de zinc son especialmente
Riesgos.
Tabla 2
Las caractersticas clnicas de los plebeya aguda de oligoelementos y vitaminas
estados carenciales
que pueden ser evidentes durante el cuidado de la UCI.
micronutrientes
Signos clnicos
Referencias
Tiamina (B1)
insuficiencia cardiaca congestiva, acidosis lctica
163
cido ascrbico
Escorbuto
164
Cobre
Arritmias, la inmunidad alterada, pseudo-escorbuto
165166
Selenio
La miocardiopata aguda
167
Zinc
Retraso cicatrizacin de heridas, infecciones
168
Tabla 3
disponibilidad de elementos traza en las formulaciones estndar y requisitos
modificados en
pacientes de la UCI.
oligoelemento
Actual gama de
comercialmente disponible
preparativos
requisitos modificados
en el estado crtico
El cromo / mcg
10-15
[
Cobalto / mcg
0-1,47
-
Copper / mg
0,48-1,27
Y una

El fluoruro / mg
0,57-1,45
-
Hierro / mg
1-1,95
-Y
El yodo / mcg
10-130
Y
El manganeso / mg
0,2-0,55
Y
El molibdeno / mcg
10-25
?
El selenio / mcg
20-70
[
El vanadio / mcg
0
?
Zinc / mg
3,27-10
[
un reducido excepto en quemaduras importantes donde se debe aumentar 5 veces para la
duracin de las heridas abiertas.
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396

Pgina 11
El selenio es un componente esencial de las ms importantes
familia de la enzima antioxidante extra e intra-celular, la gluta-
peroxidasas tiona (GPX). Los niveles plasmticos de GPX son fuertemente
deprimida con aumento de la gravedad de la condicin sptico. Varios 152

ensayos de suplementacin aleatorios han puesto a prueba la hiptesis de que


resultado en la sepsis puede ser modulada por dosis entre 350 y
4000 mcg / da. En el ensayo utilizando la dosis ms grande, sin benefi-
153-158

No se observaron efectos sobre la mortalidad ciales o infecciones, pero una


tendencia a
se ven ms complicaciones respiratorias. Sin embargo claros beneficios
fueron evidentes en los ensayos de dosis ms bajas (350-1000 mcg / da), donde
un bolo inicial fue seguida de infusin continua.
Selenosis se ha observado en la poblacin sana con
ingestas crnicas> 750 mcg / da: por lo tanto, dosis de 750-1000 mcg /
da probablemente no debe ser excedido en el estado crtico, y
la administracin de dosis suprafisiolgicas tal vez debera ser
limitado a 2 semanas. Estas consideraciones indican que dosis alta
158

suplementacin no es una verdadera parte de PN, pero se debe considerar


una intervencin teraputica para reforzar las defensas antioxidantes en
condiciones definidas, tales como SIRS graves y condiciones spticas.
quemaduras importantes deben dirigirse de forma separada la gran
prdidas exudativas de cobre, selenio y zinc: ensayos aleatorios
han demostrado beneficio clnico de dosis calculadas para compen-
153

sate estas prdidas (tpicamente de 3-3,5 mg de cobre, 30-35 mg de zinc, y


350 mcg de selenio por da durante 2-3 semanas en quemaduras de ms de
rea de superficie corporal 20%).
terapia renal de reemplazo continuo es otra condicin en
que hay una prdida efluente continua de micro soluble en agua
nutrientes, variando entre el equivalente de 1-2 dosis para adultos adicionales
de selenio, zinc y tiamina cada da : adicional diario
159

suplementos en consecuencia se debe dar (grado C).


Reconociendo el potencial de toxicidad con mltiples viales de la
disponibles varios productos de elementos traza (exceso por ejemplo, presentando
manganeso entrega en el intento de proporcionar ms selenio) tiene
ha recomendado que cada oligoelemento se ordena por separado. 148

Esto aade tiempo y costo y tiene un gran potencial para aumentar


agravando errores; Por otra parte, en muchos pases no es
Actualmente posible componer un rgimen equilibrado de solo
productos de agente. Una solucin de compromiso puede ser el desarrollo de
nueva preparacin mltiple oligoelemento bsico al que adicional
elementos traza pueden aadirse para los pacientes con aumento de las prdidas
tales
como de selenio y zinc.
17.2. vitaminas
Las soluciones de vitaminas disponibles en el mercado han sido
actualizados durante la ltima dcada, y ha habido pocas reciente
publicaciones sobre la deficiencia que se producen en la UCI. En general
la entrega diaria asidua de un amplio vitamina moderna
rgimen ser suficiente. Tiamina y vitamina C dficits suponen
Sin embargo los riesgos especiales, no menos importante ya que la deficiencia de
tiamina es de amplio
propagacin en la poblacin ingresados en unidades de emergencia. tiamina
160

suplementos (al nivel de 100-300 mg / da) deben ser proporcionados


durante los 3 primeros das en la UCI en pacientes con posible tiamina
deficiencia, y especialmente cuando se sospecha el abuso del alcohol, con el fin
para prevenir efectos secundarios neurolgicos asociados con la glucosa
entrega de PN (Grado B).
La vitamina E, y en particular la isoforma alfa-tocoferol es
contenida en todas las emulsiones de lpidos utilizados para PN, incluso si su
concentracin
es muy variable (variable entre 16 y 505 mmol / l), dependiendo
en la fuente de lpidos y la vida til de almacenamiento de la emulsin.161

est por lo tanto no requiere generalmente la suplementacin adicional.


Algunos pacientes tienen requisitos especficos de sustitucin que
debe ser considerado por separado de requisitos de PN, tales como
aquellos con quemaduras mayores y pacientes sobre las funciones renales continuo
terapia de reemplazo. Los requisitos de este ltimo aumenta por encima basal
recomendaciones principalmente por causando la prdida de micro soluble en agua
nutrientes especialmente cido ascrbico y tiamina : 2 o 3 viales de
162

preparados multivitamnicos estndar existentes pueden administrarse


diaria para lograr una dosis adecuada (grado C).
17.3. Los electrolitos
Los pacientes crticos son propensos a la sobrecarga de lquidos y de sodio, y
disfuncin renal es frecuente. Por lo tanto, no es ni adecuado ni
conveniente proponer directrices para el uso de electrolitos en el
base de peso corporal o como un elemento fijo de la nutricin parenteral.
Los requisitos muy variables en su lugar deben ser determinados por
monitoreo electrolito plasma.
Conflicto de intereses
Conflicto de intereses en los archivos de ESPEN ( espenjournals@espen.org ).
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