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1. Deberamos usar la nutricin parenteral (PN)? Cundo deberamos
Iniciar PN?
Recomendacin: Los pacientes deben ser alimentados porque el hambre
O subalimentacin en pacientes de la UCI se asocia con un aumento
morbilidad y mortalidad. Grado C.
Comentarios: El paciente de la UCI de posibilidad de supervivencia sin
k
respuesta
A la pregunta '' Cunto tiempo puede pasar un paciente de la UCI sin
Consecuencias perjudiciales ".
2. Debemos esperar la recuperacin y la capacidad del paciente
Para tomar la nutricin normal o debemos comenzar PN en pacientes
Que no han retomado la ingesta normal dentro de 10 das?
Recomendacin: Todos los pacientes que no se espera que
Sobre la nutricin normal dentro de 3 das deben recibir PN dentro de
Resumen de las declaraciones: Intensive Care
Tema
Recomendaciones
Grado
Nmero
Indicaciones
Los pacientes deben ser alimentados porque el hambre o la falta de alimentacin en
los pacientes de la UCI se asocia con un aumento
morbilidad y mortalidad
do
1.1
Todos los pacientes que no se espera que estn en nutricin normal dentro de los 3
das deben recibir PN dentro de
24 a 48 h si EN est contraindicado o si no pueden tolerar EN.
do
1.2
Requisitos
Los pacientes de la UCI que reciben PN deben recibir una formulacin completa
para cubrir sus necesidades completamente.
do
1.3
Durante la enfermedad aguda, el objetivo debe ser proporcionar energa lo ms
cerca posible de la energa medida
Para disminuir el balance energtico negativo.
segundo
2.1
En ausencia de calorimetra indirecta, los pacientes de la UCI deben recibir 25 kcal
/ kg / da aumentando para
Los prximos 2-3 das.
do
2.1
Suplementario
PN con EN
Todos los pacientes que reciben menos de su alimentacin enteral objetivo despus
de 2 das deben ser considerados para
PN suplementaria.
do
3
Carbohidratos
La cantidad mnima de carbohidrato requerida es de aproximadamente 2 g / kg de
glucosa al da.
segundo
4
La hiperglucemia (glucosa> 10 mmol / L) contribuye a la muerte en el paciente
crtico y tambin debe ser
Evitar las complicaciones infecciosas.
segundo
5
Se han notificado reducciones y aumentos en las tasas de mortalidad en los
pacientes de la UCI cuando se mantiene la glucosa en la sangre
Entre 4,5 y 6,1 mmol / l. Por lo tanto, no es posible formular una recomendacin
inequvoca al respecto.
do
5
Hay una mayor incidencia de hipoglucemia severa en pacientes tratados a los
lmites ms estrictos.
UN
5
Lpidos
Los lpidos deben formar parte integrante de la PN para la energa y garantizar la
provisin de cidos grasos esenciales a largo plazo
Pacientes de la UCI.
segundo
6.1
Las emulsiones lipdicas intravenosas (LCT, MCT o emulsiones mixtas) se pueden
administrar con seguridad a una velocidad de 0,7 g / kg
Hasta 1,5 g / kg durante 12 a 24 h
segundo
6,8
La tolerancia de emulsiones lipdicas LCT / MCT mixtas en uso estndar est
suficientemente documentada. Varios estudios
Han mostrado ventajas clnicas especficas sobre el LCT de la soja solo, pero
requieren confirmacin por control prospectivo controlado
estudios.
do
6,4
La nutricin parenteral basada en aceite de oliva es bien tolerada en pacientes
crticamente enfermos.
segundo
6.5
La adicin de EPA y DHA a las emulsiones lipdicas tiene efectos demostrables
sobre las membranas celulares y inflamatorias
Procesos. Las emulsiones lipdicas enriquecidas con aceite de pescado
probablemente disminuyen la duracin de la estancia en pacientes crticamente
enfermos.
segundo
6,6
Aminocidos
Cuando se indica PN, se debe infundir una mezcla equilibrada de aminocidos a
aproximadamente 1,3 - 1,5 g / kg ideal
Peso corporal / da en combinacin con un suministro de energa adecuado.
segundo
7
Cuando PN est indicado en pacientes de UCI la solucin de aminocidos debe
contener 0,2-0,4 g / kg / da de -glutamine
L
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24-48 h si EN est contraindicado o si no pueden tolerar EN.
(Grado C).
Comentarios: Las directrices sobre ESPEN ES estado que '' La 5
Y canadiense
(CSCN) guas clnicas recomiendan la iniciacin de ES dentro
11
Con PN, lo que podra ser parcialmente explicado por el mayor nmero
De los pacientes con hiperglucemia en esta poblacin. Estos autores
Concluy que "la atencin estndar estaba asociada con un mayor riesgo de
Infeccin y mortalidad en los 3 ensayos de poblaciones con alto
Porcentajes de desnutricin; Sin embargo, en los 4 ensayos de
Nutridas, se asoci con un menor riesgo de
infeccin''. Es ciertamente probable que PN se asocie con ms
Hiperglucemia que la EN, y la hiperglucemia (entre otras cosas) reduce
Quimiotaxis de neutrfilos y fagocitosis y se encontr que
Un factor de riesgo independiente para la infeccin a corto plazo en pacientes
Sometidos a ciruga coronaria.diecisis
As, la hiperglucemia
(Inducida o no por PN) podra haber sido un factor significativo
Factor de confusin en la mayora de los estudios de UCI comparando EN y PN
En trminos de resultado clnico, ya que el estricto control glucmico slo
Se ha introducido ms recientemente como enfoque de rutina en la UCI. 17
Pgina 4
Pobres en UCI. Las lneas PICC ofrecen quiz una va intermedia adecuada entre
Catteres perifricos y lneas centrales convencionales. Adicional
Se necesitan estudios comparativos prospectivos en pacientes de la UCI. UCI
Los pacientes que reciben PN deben cubrir sus necesidades completamente.
Por lo tanto, si la PN perifrica o administrada con PICC no permite
Las necesidades del paciente deben ser satisfechas completamente, entonces PN
debe ser centralmente
Administrado (Grado C).
4. Deberamos usar bolsas todo-en-uno para la administracin de PN?
Recomendacin: Los aditivos PN deben administrarse como
Una bolsa todo-en-uno completa (Grado B).
Comentarios: regmenes PN contienen ms de 40 diferentes
Componentes, incluyendo agua, macronutrientes (carbohidratos,
Lpidos, aminocidos), electrolitos, micronutrientes (oligoelementos,
Vitaminas) y otros aditivos (por ejemplo, glutamina, insulina, heparina).
Pueden administrarse utilizando recipientes separados o de
Un "sistema de bolsas todo en uno" preparado en la farmacia del hospital o
industria. El enfoque de recipientes separados requiere numerosos
Manipulaciones lineales asociadas con un mayor riesgo de
As como de las complicaciones spticas y metablicas. 22
En la UCI y demostraron que aquellos que ingresaron por debajo del 25%
Sus necesidades tuvieron un aumento significativo en la prevalencia de
Bacteriemia. Villet et al. mostr que el balance energtico negativo fue
4
PN
Alimentacin asociada con EN en los primeros das de la admisin en la UCI.
Sin embargo, debe aadirse una nota de precaucin a los datos dados
Lo que sugiere peligro de la provisin de caloras ms generosa. Kirshman
Et al. mostraron prospectivamente que los pacientes alimentados por va enteral
40
(o
Parenteral) tuvieron mejores resultados de 9 a 18 kcal / kg / da que
Aquellos que reciben mayores cantidades. En otra observacin prospectiva
Estudio internacional de 415 pacientes, de los cuales el 20% recibi EN, el 35%
PN y 35% de nutricin mixta, los que recibieron PN tuvieron mayor
Mortalidad, pero las puntuaciones APACHE II tambin fueron mayores. 41
Esta puede ser la razn por la cual los resultados clnicos no fueron mejorados. Eso
No es de extraar que el metanlisis de Simpson y Doig
De 11 estudios de alta calidad que comparan la nutricin enteral y
Cin, revel un efecto significativo a favor de la PN cuando
en comparacin con fines de nutricin enteral (ver Tabla 1 ). 2
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incluidos cinco ensayos comparan la suplementacin de la norma con
45-50
garantizar
Autonoma completa. No obstante, la glucosa constituye un
Y fuente segura de caloras para el uso en PN.
Metabolismo: La especificidad de la glucosa entre otras hexosas en
El metabolismo animal se debe a su muy alta afinidad para celular especfico
Transporte de glucosa en la membrana plasmtica (por ejemplo, GLUT) ya
Enzimas fosforilantes (las hexocinasas). Las hexocinasas forman el
nica familia de enzimas capaces de catalizar el metabolismo de la glucosa, y
Por el contrario la glucosa-6-fosfatasa es el nico catalizador para la
Produccin de glucosa a partir de glucosa-6-fosfato.
La glucosa-6-fosfato tiene tres destinos principales: (i) gluclisis
(Que conduce a glicerol-3-fosfato, piruvato y otros intermedios).
Ates), (ii) sntesis de glucgeno y (iii) la pentosa fosfato
Una va obligatoria que conduce a la sntesis de NADPH, una
En la homeostasis del estrs oxidativo. cidos grasos y
Los CHO son las fuentes de energa utilizadas para la sntesis de ATP. Como
En comparacin con los cidos grasos, los CHO (como la glucosa y el piruvato)
tienen tres
Propiedades nicas relacionadas con el metabolismo energtico: (i) pueden
Proporcionar ATP en ausencia de oxgeno; (Ii) ofrecen una mayor
Eficiencia oxidativa (relacin ATP / oxgeno) y (iii) permiten una
Flujo anaplreo que proporciona los intermedios del ciclo de Krebs y otros
compuestos. Estas caractersticas demuestran el papel obligatorio de
53
11
ES vs.
PN mejora los resultados
Gramlich 14
13
vs ES en cuanto a la infeccin
0,64 (0,46 a 0,87)
ES mejor, pero ninguna diferencia en la mortalidad,
duracin de la ventilacin, o diarrea
Dhaliwal 44
5
Combinacin de PN y EN vs.
ES solos
No hubo efecto de PN sobre la mortalidad, la infeccin, la duracin de
ventilacin o duracin de la estancia
Brauschweig 15
27
ES vs.
0,64 (0,54-0,76)
Estndar mejor que PN
Brauschweig 15
7
versus atencin estndar nutricional
en los desnutridos
Mortalidad
3.0 (01.09 a 08.06)
PN mejora
Infeccin
1,17 (0,88 a 1,56)
PN podra mejorar
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los resultados de glucosa en coma, con el potencial para irreversible
secuelas neurolgicas. Sin embargo, cetonas y lactato tienen
58
admisin,
adultos que se esperaba que requieren tratamiento en la UCI durante 3 o ms
das consecutivos fueron asignados aleatoriamente a someterse a
control de la glucosa intensiva, con un intervalo objetivo de glucosa en sangre de
4.5-6.0mmol / L, o un control ms convencional, con un objetivo de
10,0 mmol / L o menos. De los 6104 pacientes fueron asignados a 3054
intensiva, y 3050 para el control convencional. Los dos grupos tenan
caractersticas similares al inicio del estudio. Da 90 estaban disponibles para los
datos
3010 y 3012 pacientes, respectivamente. Algunos 829 pacientes (27,5%) en
el grupo de control intensivo murieron en comparacin con 751 (24,9%) en
el grupo de control convencional muri. El odds ratio para el aumento
la mortalidad en el grupo de control intensivo fue de 1,14 (IC del 95%
intervalo: 01/02 hasta 01/28; p 0,02). El efecto del tratamiento no difiri
significativamente entre los pacientes quirrgicos y los pacientes no operados.
Se inform de hipoglucemia severa (glucosa en sangre <2.2 mmol / L)
en 6,8% del grupo de control intensivo y 0,5% de la convencin
grupo de control cional ( P <0,001). No hubo diferen- significativa
rencia entre los dos grupos en la mediana del nmero de das en
la UCI, en el hospital o en el nmero medio de das de
la ventilacin o la terapia de reemplazo renal. Estos nuevos resultados son
ya generar debate, no menos importante, ya que se sugiere que
Los pacientes incluidos fueron relativamente privadas de nutrientes, pero
que sin duda se oponen a una recomendacin firme a favor de la estricta
el control glucmico en las presentes directrices. Ms anlisis de
los estudios anteriores sugieren que la prevencin de la hiperglucemia
el principal factor que domina todo efecto directo de la insulina y 63-66
Pgina 7
lpidos y protenas) en las crticas, estudios deben realizarse en el
presencia de un nivel comparable de control de la glucosa. De hecho, adiciones
cional hiperglucemia resultante de la carga de glucosa parenteral es
probablemente para contrarrestar el potencial beneficio de la intervencin
nutricional.
Una mayor optimizacin de directrices sobre la infusin parenteral de glucosa
ser informado por los resultados de estudios como el estudio EPaNIC
( ClinicalTrial.gov Identificador: NCT 00512122). 59
inhibir
la produccin de glucosa endgena y la oxidacin de protenas red. los
mismo grupo tambin encontr que el uso de cidos grasos omega-3 se
72
ms segura
y eficaz como la glucosa. Olive emulsiones de lpidos a base de aceite eran
tambin
asociada con una glucosa en la sangre inferior.
9.3. Efectos metablicos de lpidos IV
En la dieta, en el torrente sanguneo, en las clulas y tejidos y en los lpidos
emulsiones, los cidos grasos se encuentran principalmente en forma esterificada,
tpicamente
vinculado a glicerol, para formar triglicridos y fosfolpidos, o con
colesterol, para formar steres de colesterol. cidos grasos esterificados circu-
tarde en el torrente sanguneo como componentes de las lipoprotenas. la protena
componentes de las lipoprotenas son importantes en la determinacin de
interaccin
ciones con receptores de lipoprotenas celulares y metabolito lipoprotena
lismo y el aclaramiento de la circulacin sangunea. Algunos grasos no
esterificados
cidos no circulan; stos estn unidos de forma no covalente a la albmina. los
concentraciones en sangre de los lpidos y lipoprotenas estn regulados por
una variedad de hormonas y citoquinas, y alterar de acuerdo con phys-
IOLGICA cambios y patolgicos, incluyendo los de la inflamacin.
enfermedad crtica implica la activacin de los procesos inflamatorios
incluyendo la produccin de eicosanoides, citoquinas, y reactiva
especies. Aunque la respuesta inflamatoria es parte de la normalidad
la defensa del husped, la produccin de exceso de celo de mediadores
inflamatorios
puede ser perjudicial para los tejidos del husped y puede estar asociada con un
peor
resultados de los pacientes. concentraciones circulantes elevadas de inflamatoria
mediadores se observan en los pacientes ms gravemente enfermos y han sido 74
hacen
proporcionar una imagen clara de los efectos diferenciales de lpidos formulacin
ciones actualmente disponible para su uso en la nutricin parenteral, aunque 80
en general se considera que los cidos grasos omega-3 actan de una manera
menos
inflamatoria y, posiblemente, de una manera anti-inflamatoria. 79,80
cidos grasos omega-3 pueden contrarrestar las acciones de los cidos grasos
omega-6,
que puede promover los procesos inflamatorios (cido araquidnico
siendo el sustrato para la sntesis de eicosanoides inflamatorios).
Las formulaciones lipdicas utilizados en la alimentacin parenteral se componen
de
triglicridos con fosfolpidos como emulsionantes. Hay varios
diferentes formulaciones de lpidos parenterales comercialmente disponibles:
Aceite de soja basa-; stos se refieren a menudo (incompleta)
triglicridos de cadena como larga (LCT)
mezclas '' Farmacuticos (generalmente 50:50) de LCT de soja y
triglicridos de cadena media de aceite de coco (MCT)
'mezclas' farmacolgicos ''; estos son mezclas de triglicridos en
que cada molcula de glicerol tiene un aleatoria o predeterminada
distribucin de los cidos grasos con longitudes de cadena diferentes
Mezclas (20:80) de soja y aceite de oliva
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Las mezclas de lpidos, incluyendo el aceite de pescado (por ejemplo, 30: 30: 25:
15 mezclas
de soja, MCT, aceite de oliva y aceite de pescado; 40:50:10 mezcla de
soja, MCT y aceite de pescado)
El aceite de pescado tambin est disponible por separado para ser utilizado como
un suplemento
combinado con otras emulsiones.
Un meta-anlisis con datos de ambos quirrgico y crticamente enfermos
pacientes sugerido que el uso de emulsiones de lpidos se asocia con
mayores tasas de complicaciones. Sin embargo, el total de caloras y / o
79
decir,
oxigenacin empeoramiento). Smyrniotis et al. demostraron que la
89
hicieron
no encontrar ninguna diferencia en la tasa de infeccin, protenas de fase aguda, o
los resultados de salud importantes. El recuento de leucocitos y pico de la fibrina
nivel de fibringeno en el final del estudio fueron mayores en el grupo de aceite de
oliva.
En los pacientes quemados, Garca-de Lorenzo et al. compararon, en
95
se
estudios prospectivos estn disponibles para guiar el uso en otras enfermedades
tales como SDRA o shock sptico.
12. la adicin de EPA y DHA a emulsiones de lpidos han
un efecto en los procesos inflamatorios, la morbilidad o la mortalidad?
Recomendacin: La adicin de EPA y DHA a emulsiones de lpidos
tiene efectos demostrables sobre las membranas celulares e inflamatorias
procesos (Grado B). Fish emulsiones de lpidos enriquecida en petrleo
probablemente
disminuir la duracin de la estancia en pacientes crticamente enfermos. (Grado B).
Comentarios: aceite de pescado intravenosos, EPA y DHA, los resultados
en una mayor proporcin de EPA y DHA en la membrana celular y
una menor proporcin de cido araquidnico, la disminucin de la sntesis de
98
Friesecke et al. inform de que el uso de una soja mezclada LCT / MCT /
105
Pgina 9
perfil farmacolgico de tales mezclas. 107-109
lipdica mixta
emulsiones, incluyendo el aceite de pescado se utilizaron en dos ensayos, uno en
sano
voluntarios y uno en pacientes de UCI; Ambos estudios utilizaron el aceite de soja
(LCT) como el control. Las emulsiones mixtas mostraron ser mejor
que los LCT en cuanto a la eliminacin y la tolerancia en vo- sana
volunta- y proporcionado mejor estado antioxidante en pacientes estresados
110
en la UCI. 111
la
la respuesta catablica a la enfermedad crtica.
Los efectos anticatabolic de diferentes tasas de infusin de aminocidos
se han evaluado de grupos heterogneos de severamente trauma
Tized o sptico pacientes que reciben nutricin parenteral total.
121 122
estas
recomendacin no puede aplicarse a todos los pacientes. En anuria y la no
insuficiencia renal aguda oligrica Los pacientes crticos ventilados, Schein-
kestel et al. y Singer demostraron que positivo de nitrgeno
124,125 126
necesidades de nitrgeno en
desnutridos pacientes crticamente enfermos tambin son probablemente
aumentaron 123
pero los datos clnicos fiables sobre este tema no estn actualmente disponibles.
16. Hay alguna indicacin de aminocidos especficos?
Recomendacin: Cuando PN est indicado en pacientes de UCI
la solucin de aminocidos debe contener 0.2-0.4g / kg / da de - L
tiene
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Pgina 10
sido confirmada, y glutamato cerebral no se ve afectada incluso en la cabeza
los pacientes de trauma. terapia de reemplazo renal continua puede
136
Los diversos estudios de resultados clnicos hasta la fecha han reclutado cada
modesto nmero de pacientes, pero han indicado reducida
mortalidad o mejora de la morbilidad
138139 con infectividad reducida
140.141
frecuente
y se proporciona en un formato aparentemente completa muchos mdicos
Simplemente '' olvidar '' los micronutrientes, de familiarizarse con
la naturaleza ms verdaderamente completa de mezclas de alimentacin enteral.
17.1. Elementos de seguimiento
La mayora de la oligoelemento comercial preparaciones disponibles en
2009 se desarrollaron en los aos 70 y 80, y fueron concebidos para
pacientes estables, en un grado considerable de acuerdo con la American
recomendaciones hechas en 1979. Estas soluciones han demostrado
147
la UCI
los pacientes son sin embargo lejos de ser estable, sufren de mltiples rganos
fracaso, y son con frecuencia hipermetablico con nutricin elevado
requisitos cionales.
Los elementos traza resultados de formulacin aprobados por la FDA en relacin
tivamente altos niveles de cobre y manganeso, que pueden ser aso-
ado con toxicidad durante PN casa prolongada (ver ESPEN
directrices sobre la nutricin parenteral en casa). toxicidad de manganeso tiene
tambin se han descrito durante su administracin aguda en enfermos crticos
pacientes en los que se ha llevado a la neurotoxicidad.
149
El fluoruro / mg
0,57-1,45
-
Hierro / mg
1-1,95
-Y
El yodo / mcg
10-130
Y
El manganeso / mg
0,2-0,55
Y
El molibdeno / mcg
10-25
?
El selenio / mcg
20-70
[
El vanadio / mcg
0
?
Zinc / mg
3,27-10
[
un reducido excepto en quemaduras importantes donde se debe aumentar 5 veces para la
duracin de las heridas abiertas.
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El selenio es un componente esencial de las ms importantes
familia de la enzima antioxidante extra e intra-celular, la gluta-
peroxidasas tiona (GPX). Los niveles plasmticos de GPX son fuertemente
deprimida con aumento de la gravedad de la condicin sptico. Varios 152
Pgina 12
23. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. investigacin econmica de la utilizacin
de tres
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