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Temas em Sade Coletiva:

gesto e ateno no SUS em debate


REITOR
Paulo Gabriel Soledade Nacif
VICE-REITOR
Silvio Luiz Oliveira Soglia

SUPERINTENDENTE
Srgio Augusto Soares Mattos

CONSELHO EDITORIAL
Alessandra Cristina Silva Valentim
Ana Cristina Fermino Soares
Ana Georgina Peixoto Rocha
Robrio Marcelo Ribeiro
Rosineide Pereira Mubarack Garcia
Srgio Augusto Soares Mattos (presidente)
Simone Seixas da Cruz

SUPLENTES
Ana Cristina Vello Loyola Dantas
Geovana Paz Monteiro
Jeane Saskya Campos Tavares

COMIT CIENTFICO DA PRPPG


(Referente edital n. 01/2012 Edital de apoio publicao de livros Impressos)
Ana Cristina Fermino Soares
Rosineide Pereira Mubarack Garcia
Franceli da Silva
Ana Georgina Peixoto Rocha
Luciana Santana Lordlo Santos

EDITORA FILIADA
MARILUCE KARLA BOMFIM DE SOUZA
JEANE SASKYA CAMPOS TAVARES
(organizadoras)

Temas em Sade Coletiva:


gesto e ateno no SUS em debate

Cruz das Almas - Bahia / 2014


Copyrigth2014 Mariluce Karla Bomfim de Souza, Jeane Saskya Campos Tavares, Aline
Magalhes Bessa Andrade, Tamille Marins Santos Cerqueira, Atatiane Santana de Brito
Cajaiba Ribeiro, Carmen Fontes de Souza Teixeira, Daiany Souza de Jesus, Jarlan Miranda
dos Santos, Aline de Freitas Rios, Willian Tito Maia Santos, Denize de Almeida Ribeiro,
Elaine Andrade Leal Silva, Micheli Dantas Soares, Cntia Figueiredo Amaral, Fernanda de
Oliveira Souza, Leny Alves Bomfim Trad, Jamille Maria de Araujo Figueiredo, Jaqueline
Pacheco dos Santos Araujo, Franklin Demtrio e Suely Aires.

Direitos para esta edio cedidos EDUFRB

Projeto grfico, capa e editorao eletrnica:


Jnior Bianchi

Reviso, normatizao tcnica:


Carlos Alexandre Venancio

Depsito legal na Biblioteca Nacional, conforme


decreto n 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

A reproduo no-autorizada desta publicao, por qualquer meio,


seja total ou parcial, constitui violao da Lei n 9.610/98.

T278 Temas em sade coletiva: gesto e ateno no SUS em


debate / organizado por Mariluce Karla Bomfim de
Souza ... [et al.]. Cruz das Almas/BA : UFRB, 2014.

264 p.

ISBN 978-85-61346-63-8

1. Sade pblica 2. Sistema nico de Sade 3. Gesto


I. Souza, Mariluce Karla Bomfim de II.
Tavares, Jeane Saskya Campos.

CDD 362.10981
Ficha catalogrfica elaborada por: Ivete Castro CRB/1073

Campus Universitrio
Rua Rui Barbosa, 710 Centro - 44380-000 Cruz das Almas BA - Tel.: (75)3621-1293
gabi.editora@ufrb.edu.br - www.ufrb.edu.br/editora
www.facebook.com/editoraufrb
Agradecimentos

Agradecemos a Deus,

Aos nossos familiares e amigos por


acreditarem e torcerem pela publicao
deste livro.

Aos colegas docentes e discentes da UFRB.

populao do Recncavo por nos


receber em suas casas e compartilhar as
dores e delcias da vida nesta regio.
SUMRIO

Apresentao...........................................................................................9
Prefcio................................................................................................. 13

Captulo 1.................................................................................... 17
A gesto do SUS municipal: reflexes sobre limites (debilidades
e ameaas) e possibilidades (fortalezas e oportunidades) de
aperfeioamento da rede de ateno sade
Mariluce Karla Bomfim de Souza e Carmen Fontes Teixeira

Captulo 2....................................................................................47
A famlia na rede de cuidados: o fluxo de apoio social entre famlias
de baixa renda e profissionais de Sade da Famlia
Jeane Saskya Campos Tavares, Jamille Maria de Arajo Figueiredo, Cntia
Figueiredo Amaral e Jaqueline Pacheco dos Santos Arajo.

Captulo 3.................................................................................... 75
A ateno sade do homem nas Unidades de Sade da Famlia
Allyson Arajo M. Ramos da Silva, Aline Magalhes Bessa, Elaine Andrade
Leal Silva, Fernanda de Oliveira Souza e Tamille Marins S. Cerqueira.

Captulo 4.................................................................................. 105


Sade Coletiva e as demandas da Populao Negra:
desafios e perspectivas.
Denize de Almeida Ribeiro

Captulo 5................................................................................... 117


Gerncia e prtica da enfermagem na Triagem Neonatal
Atatiane Santana de Brito e Deisy Vital dos Santos
Captulo 6.................................................................................. 147
Diferentes concepes de loucura entre profissionais da rede
pblica de sade mental
Suely Aires Pontes e Jarlan Miranda

Captulo 7.................................................................................. 167


A crise das prticas nutricionais em sade-doena-cuidado e a
possibilidade de construo de uma nutrio clnica ampliada e
compartilhada
Franklin Demtrio

Captulo 8.................................................................................. 205


O campo social da alimentao e nutrio: agncia e dinmica de
discursos e seus reflexos nas prticas alimentares contemporneas
Micheli Dantas Soares e Leny Alves Bonfim Trad

Captulo 9.................................................................................. 235


Desafios e potencialidades da insero da Psicologia na Ateno
Bsica em Sade
Willian Tito Maia Santos, Aline de Freitas Rios e Daiany Souza de Jesus

Sobre os Autores...................................................................................259
APRESENTAO

Mariluce Souza e Jeane Tavares (Orgs.)

O Grupo Interdisciplinar de Pesquisa e Extenso em Sade


Coletiva (GIPESC), fundado em 2009, apenas dois anos aps a cria-
o do Centro de Cincias da Sade (CCS/UFRB) na regio do re-
cncavo da Bahia, representa um dos muitos esforos empreendi-
dos por docentes e discentes desta instituio para a interiorizao
das universidades pblicas brasileiras. Tendo como foco o campo
de saberes e mbito de prticas que a Sade Coletiva, buscamos
contribuir para a expanso da nossa universidade atravs deste li-
vro que apresenta reflexes e questionamentos sobre o Sistema
nico de Sade do Brasil.
Tanto no mbito da gesto e como da ateno em sade,
pretendemos problematizar e redefinir nossos objetos de anlise a
partir de diferentes abordagens. Neste sentido, seguindo a natureza
do GIPESC, contriburam como autores: pesquisadores e trabalha-
dores da sade, com formaes distintas e olhar interdisciplinar so-
bre os fenmenos que envolvem a sade da populao. No entanto,
este livro resultado no apenas da produo cientfica de docentes
e discentes da Universidade Federal do Recncavo da Bahia (UFRB),
mas tambm de parceiros institucionais que desafiam a teoria e
buscam respostas para problemas revelados na prtica no campo da
Sade Coletiva.
Este livro formado nove captulos que abordam desde a
perspectiva macro da gesto ateno de grupos especficos e desa-
fios de profissionais da sade, destacando a discusso sobre redes de
ateno e de cuidados, alm dos modos e prticas da enfermagem,
psicologia e nutrio, e reflexes sobre os desafios e perspectivas na
rea da Sade Coletiva.
O Captulo 1 aborda a gesto do SUS municipal, apresentando
reflexes sobre limites e possibilidades de aperfeioamento da rede
de ateno sade. Para tanto, utilizou-se a matriz DOFA (OPS/OMS,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 9


1994), a partir da qual foram identificadas as foras internas (forta-
lezas e debilidades) e as foras externas (oportunidades e ameaas)
que condicionam a gesto municipal da sade e o aperfeioamento
da rede de sade.
Contemplando outra abordagem na anlise de redes de aten-
o, no Captulo 2 discute-se a participao da famlia como unidade
fundamental nos cuidados com a sade, focalizando o fluxo de apoio
social entre membros de redes familiares e de vizinhanas (redes in-
formais) e profissionais de sade da EFS (rede formal).
Dando continuidade discusso acerca da relao entre
programas formalmente estabelecidos, crenas e seu impacto na
relao profissionais/populao, no Captulo 3 a discusso cen-
trada na sade do homem, particularmente na problematizao
do acesso s unidades de sade da famlia e na baixa frequncia de
homens nos servios de sade da ateno bsica.
O Captulo 4 aborda demandas da Populao Negra como
desafios para a Sade Coletiva a partir da anlise da distribuio dos
servios e da mortalidade nesta populao em municpios baianos.
So descritas suas condies de sade, o impacto do racismo insti-
tucional e discutem-se possveis medidas a serem adotadas diante
deste cenrio.
A gerncia e prtica da enfermagem no Programa Nacional
de Triagem Neonatal o foco do Captulo 5. Neste, atravs atua-
o das (os) enfermeiras (os) no Teste do pezinho das Unidades de
Sade da Famlia o papel fundamental da (o) enfermeira (o) neste
programa analisado.
No Captulo 6 so discutidas diferentes concepes de loucu-
ra apresentadas por profissionais da rede pblica de sade mental e a
articulao destas concepes com os modos de tratamento imple-
mentados nos servios de sade. A partir desta anlise, discute-se o
complexo processo de transio de uma ordem centrada em institui-
es hospitalares para outra situada em espaos sociais.
Continuando a anlise da relao entre concepes e prticas,
no Captulo 7 apresentada reflexo sobre a necessria reforma cultural

10 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e epistemolgica da nutrio clnica biomdica ou oficial. Neste senti-
do, prope-se a clnica ampliada e compartilhada como possibilidade
para repensar as prticas nutricionais, com vistas humanizao e in-
tegralidade da ateno nutricional.
No Captulo 8, a discusso entre programas e discursos reto-
mada, desta vez com foco nas prticas alimentares contemporneas.
A partir da noo de campo de Bourdieu, a polifonia endmica num
contexto de hiperinformao sobre alimentao e nutrio no mun-
do contemporneo e as fronteiras entre os termos alimentar, comer e
nutrir so tomadas como base para a reflexo sobre as prticas alimen-
tares dos indivduos.
Por fim, a incluso de novas categorias profissionais Aten-
o Bsica em Sade discutida no Captulo 9. A partir de uma anli-
se histrica da insero da Psicologia na sade pblica brasileira, dis-
cutem-se dificuldades e desafios enfrentados pelos psiclogos, alm
de possibilidades inovadoras de interveno neste contexto.
Convidamos todos os leitores para participarem deste deba-
te atravs do pensamento, da reflexo e potencialmente em direo
ao agir em sade de acordo com o SUS que se pretende, universal e
de qualidade.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 11


PREFCIO

Carmen Teixeira

H mais de trinta anos atrs, Antnio Sergio Arouca, repre-


sentando os integrantes do Centro Brasileiro de Estudos da Sade,
apresentou Comisso de Sade da Cmara de Deputados, em Bras-
lia, a proposta de criao do Sistema nico de Sade, inserindo de-
finitivamente no espao pblico da sociedade brasileira a noo do
direito universal sade. No mesmo ato, convocou as autoridades
governamentais a se posicionarem diante da crise do setor e indicou
um caminho para seu enfrentamento e superao.
Este fato representa uma ruptura com a tradio anterior, na
medida em que problematizava a desigualdade social, a iniquidade
e a injustia que marcam historicamente a organizao econmica,
social e poltica deste pas, cujos efeitos nas condies de vida e sa-
de da populao comeavam a ser investigados em diversos espaos
acadmicos, gerando conhecimentos que subsidiaram o movimento
pela Reforma Sanitria.
Iniciados anos antes, os primeiros debates giraram em torno
da proposta de democratizao da sade. O termo contemplava a
difuso de conhecimentos voltados formao de uma cultura sani-
tria fundada na conscientizao acerca dos determinantes sociais
da sade, ponto de partida para o desencadeamento de aes indivi-
duais e coletivas voltados melhoria das condies de vida, trabalho
e lazer dos diversos grupos sociais.
Alm disso, indicava a necessidade de ampliar e democratizar
o acesso da populao como um todo aos bens e servios que contri-
bussem para a promoo e proteo da sade, preveno de riscos
e agravos, bem como assistncia e recuperao em caso de doenas
e acidentes. Da o interesse em se conhecer a experincia de outros
pases que haviam apostado em processos de reforma dos seus siste-
mas de sade, a exemplo dos pases socialistas e dos pases europeus
que desenvolveram o chamado Estado de bem-estar social.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 13


A experincia da Inglaterra, com o seu National Health Service,
criado no ps-guerra, e a reforma sanitria italiana, desencadeada a
partir de 1978, fortaleciam a convico das lideranas e alimentavam
o sonho dos militantes da nossa RSB, contribuindo para o avano do
processo de mobilizao que culminou com a realizao da 8. Con-
ferncia Nacional de Sade, em 1986. Como se sabe, esse processo
se desdobrou no plano jurdico em torno da aprovao do captulo
Sade da Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica da Sade,
em 1990, desdobrada nas leis 8080 e 8142, exatamente em decorrn-
cia da luta contra as resistncias que se apresentaram no processo de
elaborao, discusso e aprovao.
Simultaneamente, em vrios estados, tratava-se de ganhar
terreno no mbito poltico-institucional, com a implantao de es-
tratgias de mudana na organizao e gesto do sistema pblico
existente, principalmente com a integrao da rede de servios
de sade vinculados ao antigo Instituto de Assistncia Mdica da
Previdncia Social INAMPS, s Secretarias Estaduais de Sade, no
perodo de implantao do SUDS (1987-1989).
Anos difceis aqueles, anos de crise econmica, transio
poltica e mudana cultural. O que passou histria como a d-
cada perdida, para ns da Sade, todavia, foi a dcada na qual se
construiu as bases do que veio a se tornar, a partir dos anos 90, um
processo rico, complexo, multifacetado, de idas e vindas, avanos
e retrocessos, ganhos e perdas, o processo de construo de uma
nova Poltica de Sade, cujo eixo tem sido, nos ltimos vinte e pou-
cos anos, a construo do Sistema nico de Sade.
Nesse percurso, multiplicaram-se as experincias, surgiram
novos temas de pesquisa e se apresentaram imensos desafios na prti-
ca, dos quais se destacam aqueles relativos implementao dos prin-
cpios finalsticos e estratgicos do SUS. Alcanar a universalidade do
acesso, a integralidade do cuidado e a equidade na distribuio e con-
sumo de aes e servios implicam uma profunda mudana no mo-
delo de ateno, ou seja, na organizao das prticas e na redefinio
dos processos de trabalho em sade. Do mesmo modo, implementar a

14 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


descentralizao e a democratizao do SUS em um pas continental
como o Brasil, com tantas desigualdades regionais, econmicas, cul-
turais, tem desencadeado um intenso processo de mudana, expresso
na profuso de normas e portarias que induzem reorientao de pr-
ticas de gesto de sistemas e gerncia de servios, principalmente no
mbito estadual e municipal, em todo o pas.
Registrar estas experincias, analisar suas caractersticas e
refletir sobre seu significado so alguns desafios que se colocam aos
jovens pesquisadores e docentes, responsveis por preservar a no-
vidade do processo de construo do SUS, ao tempo em que anali-
sam as dificuldades, discutem as possibilidades de ao e projetam o
futuro. Desse modo, contribuem para que os gestores e profissionais
de sade, militantes polticos e usurios possam analisar os proble-
mas, compreender as possibilidades de ao e se posicionarem po-
liticamente, exercendo seu direito e seu dever de participar e de re-
novar a organizao do sistema de sade como parte do processo de
contnua reconstruo do nosso mundo comum.

Por isso, esse livro bem vindo!

No preciso apresentar seu contedo, isso j est bem feito


nas pginas iniciais. Mas preciso enfatizar a caracterstica central
dos nove textos que constituem os captulos desse livro. O com-
promisso em refletir sobre o que se est fazendo, a problematizao
dos conceitos, das teorias e das prticas, dos mtodos e das tcnicas
que esto sendo experimentadas no processo de mudana da gesto
e da organizao da ateno sade no SUS, transparece em cada
captulo do livro.
A leitura revela um diversificado conjunto de questes que se
tornaram objeto de reflexo e anlise crtica por parte dos autores,
oferecendo um amplo painel de problemas e solues que vem sen-
do construdas no cotidiano da gesto e da ateno sade no SUS.
Somos levados a acompanhar a anlise das facilidades e dificuldades
enfrentadas no mbito da gesto municipal do SUS e refletimos sobre

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 15


o processo de organizao de redes de ateno sade. Percebemos
a emergncia de questes novas, como as demandas da populao
negra e as mudanas introduzidas nas prticas profissionais que se
realizam nas unidades de sade, a exemplo da enfermagem e da nu-
trio. Refletimos sobre os desafios contemporneos na rea de sade
mental, problematizando as concepes acerca da loucura compar-
tilhadas pelos profissionais ou discutindo a insero do psiclogo na
equipe responsvel pela ateno primria sade.
Em cada captulo, percebemos a preocupao com o regis-
tro e a reflexo crtica sobre a experincia acumulada, a abertura do
dilogo e o levantamento de novas questes, sem perder de vista a
conexo com o contexto, que define a oportunidade e a possibilidade
de aperfeioamento das aes futuras.
Como diria Hannah Arendt: Nossa esperana est pendente
sempre do novo que cada gerao aporta1.
Creio que a leitura, desse livro, renova minhas esperanas,
me faz pensar mais uma vez que, alm do que fizemos e tentamos
fazer, inserindo o SUS na agenda poltica da sade no Brasil, lu-
tando para garantir as condies de sua implementao, resistin-
do s investidas dos que insistem em deformar o que, com tanta
dificuldade, se consegue elaborar e implantar. Contribumos para
a formao de uma nova gerao de pesquisadores, docentes, mili-
tantes, que esto assumindo a responsabilidade de trabalhar para a
renovao do legado da gerao que a precedeu.
Assim, esto trabalhando, experimentando, refletindo, escre-
vendo, difundindo ideias, imbudos da necessidade de compreender
o passado, analisar o presente, aprendendo com os erros, recusando o
obsoleto e criando o novo no processo de construo do SUS.

Agosto de 2012

1. Arendt, H. A crise na educao. In: Entre o passado e o futuro. Perspectiva, So Paulo, 2009, p. 243.

16 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Captulo 1

A gesto do SUS municipal: reflexes sobre


limites (debilidades e ameaas) e possibilidades
(fortalezas e oportunidades) de aperfeioamento
da rede de ateno sade

Mariluce Karla Bomfim de Souza


Carmen Fontes Teixeira

Retomando alguns aspectos histricos

Desde os primrdios da Reforma Sanitria Brasileira, no final


da dcada de 70 do sculo passado, a descentralizao, a integrali-
dade e a participao social foram colocadas como princpios orien-
tadores das polticas e estratgias de mudana na organizao e na
gesto do sistema de sade.
A Constituio Federal, em seu artigo 198, dispe que o sis-
tema pblico de sade tem como diretriz a descentralizao com
direo nica em cada esfera de governo (BRASIL, 1988). A Lei n
8080/90 apresenta a integralidade como princpio que rege a or-
ganizao das aes e servios, o que tem gerado amplo debate acer-
ca das possveis formas de operacionalizao, defendendo-se, mais
recentemente, a noo de redes de sade, o que demanda a arti-
culao dos diversos entes federativos visando criao de meca-
nismos de integrao do processo de prestao de servios em vrios
nveis de complexidade tecnolgica e organizacional.
A Lei n 8142/90, por sua vez, reafirma os princpios que regem a
gesto pblica do SUS em todos os nveis de governo, definindo a forma
de transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade aos estados

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 17


e municpios, reafirmando a interdependncia dos entes federativos,
ao tempo em que dispe sobre a criao das instncias colegiadas de
gesto participativa, ou seja, os Conselhos e as Conferncias de Sade,
rgos deliberativos da poltica de sade nas trs esferas de governo.
A operacionalizao das Leis Orgnicas implicou na criao
de uma rede intergovernamental, na qual flui o repasse de recursos
financeiros (FLEURY e OUVERNEY, 2007), reservando-se s ins-
tncias federativas, e em particular ao municpio, um papel proe-
minente na gesto do sistema e na organizao e gerncia das aes
e servios de sade, que devem se configurar de forma integrada e
enquanto rede regionalizada (SILVA, 2008c).
Nesse sentido, a dcada de 90 foi marcada pela publicao
de vrias normas e portarias voltadas para a organizao do fun-
cionamento do SUS. Para Trevisan e Junqueira (2007), as normas se
conformaram enquanto dispositivos infralegais de carter transi-
trio, que foram reeditados ou alterados em diversos momentos, ou
seja, em 1991 (NOB 91), 1993 (NOB 93), 1996 (NOB 96), 2001 e 2002
(NOAS). A NOAS, particularmente, colocou em evidncia o proces-
so de regionalizao da sade, o que para Fleury e Ouverney (2007)
representou um marco para a constituio de redes regionalizadas a
partir do planejamento e programao da oferta de servios em terri-
trios delimitados, incluindo referncias intermunicipais.
A publicao sucessiva destas normas implicou uma forte
estratgia de induo do governo federal atravs das quais os mu-
nicpios deveriam se enquadrar em alguma forma de gesto com dis-
tribuio de responsabilidades e funes definidas pela Unio. A rea-
lidade marcada pelas divergncias e desigualdades que caracterizam
os municpios do pas, diferindo nas necessidades e aspiraes da sua
populao, bem como na quantidade e complexidade dos equipa-
mentos de sade disponveis no seu territrio (SOUZA, 2011), evi-
denciam a necessidade de discutir as redes de ateno sade, como
estratgia para a garantia da assistncia integral sade, dado que os
municpios no so capazes de garantir aos seus muncipes todos os
servios para o atendimento das suas necessidades.

18 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Os anos de 2003 e 2004 foram marcados pelas discusses, no
Ministrio da Sade e nos espaos de negociao, acerca das difi-
culdades operacionais para a efetiva descentralizao do sistema de
sade trazendo a demanda por uma nova poltica - pacto de ges-
to (TREVISAN e JUNQUEIRA, 2007). Tais discusses culminaram
no que se chamou - Pacto pela Sade, em 2006, atravs do qual os
compromissos pblicos assumidos pelos gestores so consagrados
mediante a assinatura do termo de compromisso de gesto (COSTA,
PEDROSA e DARON, 2009).
Segundo o Pacto pela Sade, firmado entre os gestores do
SUS, em suas trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e
de Gesto, no que tange aos municpios, as responsabilidades so
atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da
rede de servios localizada no seu territrio. Sobre as responsabili-
dades gerais da Gesto do SUS, o Pacto afirma que todo municpio
responsvel pela integralidade da ateno sade da sua populao,
exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a
Unio (BRASIL, 2006).
Com o Pacto pela Sade houve a proposio de uma gesto
qualificada do SUS com diretrizes que contribuem para a constru-
o de redes, como a regionalizao e gesto compartilhada e o
financiamento e responsabilidades compartilhadas (SCHNEIDER
et al., 2007). Desde 2006, de forma crescente, municpios e esta-
dos brasileiros tm aderido ao Pacto. Entretanto, Branco (2008)
afirma que a implantao e adeso de tal poltica pelos municpios
e estados um processo complexo, sendo necessrio o envolvi-
mento dos gestores, dos tcnicos, da populao e das instncias
representativas do SUS.
A partir do interesse em conhecer o processo de implemen-
tao do Pacto de Gesto em uma realidade municipal, foi realizada
uma pesquisa em um municpio de mdio porte da regio nordeste
do Brasil (SOUZA, 2011) que revelou avanos e recuos neste proces-
so. Entretanto, embora tenha se investigado especificamente o Pacto
de Gesto, este estudo revelou aspectos gerais sobre o processo de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 19


organizao e gesto do sistema de sade municipal que dizem res-
peito, inclusive, a aspectos micro e macro polticos do processo de
organizao de redes de servios.
Considerando a recente publicao do Decreto 7508/2011,
que regulamenta a Lei 8080/90 e enfatiza a importncia da cons-
truo das redes de ateno sade, definidas enquanto conjunto
de aes e servios de sade articulada em nveis de complexidade
crescente com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia
sade (BRASIL, 2011), decidimos retomar os achados deste estudo
e a anlise desenvolvida naquele momento como ponto de partida
para uma reflexo sobre as foras internas e externas que condicio-
nam e limitam o processo de gesto na perspectiva da configurao
das redes na ateno sade no mbito municipal.

Mas, o que so redes? Breves consideraes

As redes so mecanismos estratgicos ou sistemas organi-


zacionais construdos para promover o intercmbio de informa-
o, experincias e conhecimento capazes de reunir indivduos de
forma democrtica e participativa e instituies em torno de ob-
jetivos comuns (RITS, 2012). Rede no ajuntamento de servios
ou organizaes, e sim o entrelaamento de aes e processos de
forma democrtica, intencional e coesa, com interdependncia dos
membros de modo que busca potencializar recursos e meios a fim
de fazer emergir uma nova capacidade de gesto e administrao,
fundamentadas em negociao permanente e na construo do
consenso (SILVA, 2008).
Arajo (2012) fez um mapeamento do estado da arte das re-
des de sade e identificou diversas concepes e modelagens te-
rico-metodolgicas com seus respectivos autores, apresentadas
em dez categorias das quais destacamos as quatro seguintes: redes
de polticas na gesto de sistemas regionalizados em sade (FLEURY
e OUVERNEY, 2007); redes regionalizadas e integradas de ateno
sade diante da poltica do Pacto pela Sade (SILVA, 2008a; SANTOS;

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MAGALHES JUNIOR, 2008); redes interfederativas de sade (SAN-
TOS e ANDRADE, 2007); e redes de servios de sade na organizao
dos sistemas (MENDES, 2010).
O conceito de redes, segundo Fleury e Ouverney (2007),
relaciona-se com a integrao ou articulao de servios especia-
lizados e/ou de Ateno Bsica com os seus departamentos, nveis
crescentes de complexidades, bases epidemiolgicas, instituies
governamentais e/ou de gesto, atores das polticas de sade, ar-
ticulao entre referncia versus contra referncia entre servios,
entre outros.
Fleury e Ouverney (2007) destacam que a noo de rede
pode ser utilizada tanto para a organizao de um conjunto de em-
presas privadas produtoras de mercadorias ou prestadores de ser-
vios, quanto para a organizao do processo de produo de bens
e servios pblicos.
A incorporao da proposta de organizao de redes integra-
das de servio no mbito do SUS, em tese, se enquadra no segundo
caso, ou seja, na busca de maior eficincia na administrao pblica
visando melhoria do acesso e o aumento da efetividade das aes e
servios, na medida em que se adquem s necessidades e demandas
da populao de um determinado territrio.
Para Silva (2008a, p. 119), as redes de ateno sade so
consideradas (uma das) ferramentas estratgicas para a implemen-
tao de polticas, e no a poltica propriamente dita, devendo haver
coerncia entre as diretrizes utilizadas para sua implementao e as
polticas do SUS.
O sistema de sade (SUS), na perspectiva de Santos e Andrade
(2007), se configura como um conjunto de redes de servios organi-
zadas de forma regionalizada, envolvendo diferentes entes federati-
vos, o que configura as redes interfederativas, tambm caracterizada
pela necessidade de haver gesto intergovernamental e no apenas
relaes entre governos. Nesse sentido, necessrio que haja gesto
compartilhada entre entes pblicos, com planejamento integrado e
financiamento tripartite (SANTOS e ANDRADE, 2008).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 21


Deve-se lembrar de que os servios e o aparato tecnolgico
e humano que integram a rede de sade pertencem a entes federa-
tivos autnomos, o que Santos e Andrade (2008, p. 41) caracterizam
como interdependncia sem fuso, de modo que as unidades que
se irmanam e se totalizam no devem perder a caracterstica poltica
de autonomia.

Estudo de caso: a construo de redes de sade no


mbito municipal

O estudo foi realizado em um municpio baiano, com uma


populao de mais de 500.000 habitantes (IBGE, 2010). Sede de uma
Diretoria Regional de Sade (Dires), este municpio havia firmado o
Termo de Compromisso de Gesto Municipal (TCGM) desde 2007. A
capacidade instalada de servios de sade do municpio inclui es-
tabelecimentos que pertencem a Secretaria Municipal de Sade e
a instituies filantrpicas e privadas conveniadas com o SUS. Na
Ateno Bsica, o municpio conta com mais de 80 equipes de sa-
de da famlia lotadas em 76 unidades de sade da famlia e mais 15
unidades bsicas de sade com o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade e atendimento de especialidades mdicas, distribudas na
zona urbana e distritos da zona rural, dispe tambm de dois hospi-
tais da rede pblica estadual, um geral e outro especializado.
Para a produo dos dados, utilizamos a entrevista semiestru-
turada, a observao e a anlise documental. Participaram deste estu-
do 17 gestores2 municipais de sade, estando inclusos os gestores de
sistema e de servios. Os participantes foram identificados pela letra
E e um nmero que correspondeu ordem de realizao das entre-
vistas (E1, E2, E3... E17), tendo assinado o Termo de Consentimento

2. Matus (1996), em seu livro Poltica, Planificao e Governo, ensina que todos governam em uma or-
ganizao e para isso distingue os que governam com G dos que governam com g expressando que
h agentes da organizao que esto em posio de alta direo (G), at mesmo de modo formal e
funcional, mas h os outros agentes que ocupam todos os outros espaos de ao na organizao e
que governam tambm (g).

22 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Livre e Esclarecido (Parecer n. 018-09 do Comit de tica em Pesqui-
sa do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia).
O processamento e anlise das informaes produzidas im-
plicaram na utilizao da matriz DOFA3, proposta pela Organizao
Pan-americana de Sade e a Organizao Mundial de Sade (1994),
que consiste numa tcnica para anlise de viabilidade. Para o preen-
chimento da matriz, devem ser identificadas as foras internas (for-
talezas e debilidades) que operam na instituio analisada e as foras
externas (oportunidades e ameaas) que incidem sobre seu funcio-
namento.
Considerando a utilizao da matriz DOFA adotada para o de-
senvolvimento do estudo tomado como base para discusso, identi-
ficamos as foras internas, bem como suas fortalezas (F) e debilida-
des (D) e, quanto s foras externas, apresentamos as oportunidades
(O) e ameaas (A), que condicionam a gesto municipal da sade e o
aperfeioamento da rede de sade.
Enquanto foras internas, identificamos: Interesse e compro-
misso do gestor municipal (F1); Trabalho em equipe e comprometi-
mento dos profissionais de sade (F2); Informatizao da sade (F3);
Oferta insuficiente de servios para a garantia do acesso da popula-
o (D1); Estrutura da rede de servios municipal (D2); Dificuldades
no processo de Educao Permanente em Sade e instabilidade (ro-
tatividade) de profissionais de sade nos servios (D3); e Regulao
do Sistema Municipal de Sade (D4).
Quanto s foras externas, emergiram das entrevistas: Arti-
culao regional (O1); Parcerias da gesto municipal com instituies
de ensino (O2); Financiamento por blocos (O2); A descentralizao
das responsabilidades versus centralizao dos recursos financeiros
(A1); Imposio do Ministrio da Sade e do Estado (A2); Fragilidades
nos fluxos da rede de ateno sade (A3); Localizao geogrfica e
extenso territorial (A4); Viso hegemnica do modelo de ateno
sade (A5); e Perfil e formao profissional (A6).

3. Para saber mais, ver OPS/OMS (1994).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 23


Foras internas: fortalezas e debilidades do processo
de gesto da rede de sade

O processo de gesto, dado a sua complexidade, requer ges-


tores com capacidade tcnica e poltica para governar direcionados
ao alcance dos objetivos propostos, tendo em vista os desafios e os
obstculos inerentes a este processo. Nesse sentido, o ato de governar
exige a constante articulao de trs variveis assinaladas por Matus
(1996), a saber: o projeto de governo, no qual constam os propsitos
dos projetos de ao que o ator/gestor prope-se a realizar; a gover-
nabilidade do sistema, que relaciona as variveis que o ator pode ou
no controlar no processo de governo; e a capacidade de governo,
que se refere ao conjunto de habilidades, experincias, mtodos e
tcnicas de um ator e de sua equipe de governo.
No contexto da sade, h que se destacar a necessidade por
gestores com capacidade de governo, interesse e compromisso para
conduzir e executar o projeto SUS. Freese de Carvalho, Machado
e Cesse (2004) afirmam que, um projeto de governo municipal ser
considerado um projeto SUS, se incorporar aes comprometidas
com o acesso universal e equitativo e se considerar o exerccio do
controle social. Entretanto, para a execuo deste projeto, E11 re-
feriu que a gesto municipal vai muito da forma de administrar
bastante flexvel que a administrao pblica, que o gestor pblico
tem, sendo essa uma condio para que se possa est dando um
retorno satisfatrio e melhor possvel para a populao, conside-
rando que o alvo a melhoria dos servios para a populao, em
todos os sentidos.
Alm da importncia da atuao do gestor no processo de
gesto do sistema de sade, o trabalho em equipe e o comprome-
timento dos profissionais de sade foram identificados como uma
fortaleza que condiciona a gesto. Nesse sentido, consideramos que
o trabalho em equipe deve ser direcionado mudana de prticas de
sade a partir da integrao das aes e dos trabalhadores de modo
a assegurar assistncia e cuidado que respondam s necessidades de

24 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


sade dos usurios no sentido da consolidao do SUS. Na realidade
investigada, E8 destacou como facilidade para o processo de gesto
municipal da sade a questo da interao com todo grupo, com as
outras diretorias, com as coordenaes, somado ao comprometi-
mento da equipe, pois dessa forma, acredita a entrevistada, que
o SUS caminha e melhora (E3).
A nfase no trabalho em equipe de sade est relacionada aos
novos modelos de gesto (PEDUZZI, 2012), sendo necessrio repen-
sar o processo de trabalho e o objetivo que se pretende, desafio este
ampliado quando se trata da constituio de redes de sade, visto
que os diversos pontos da rede se distribuem em diversos espaos de
sade. Os espaos institucionalizados de gesto como a secretaria de
sade, as diretorias e coordenaes devem estar articuladas com os
pontos de operacionalizao do cuidado e da interveno em sade
propriamente dita, requerendo dos sujeitos envolvidos o comparti-
lhamento, a cooperao, o compromisso e a comunicao. Entretan-
to, Peduzzi (2012) acrescenta que para a constituio de uma equipe
integrada, preciso que cada trabalhador de forma compartilhada,
faa um investimento, no sentido da articulao das aes, em que
se deve reconhecer e colocar em evidncia as conexes e os nexos
existentes entre as intervenes realizadas - aquelas referidas ao seu
prprio processo de trabalho e as aes executadas pelos demais in-
tegrantes da equipe.
Muitas so as responsabilidades e aes que os gestores e tc-
nicos assumem para a execuo e operacionalizao dos servios e
do sistema de sade. Dentre elas, a produo de informaes neces-
srias para o planejamento das aes e acompanhamento do impac-
to das aes prestadas. Segundo Branco (2001), a atuao do gestor
municipal tem que estar apoiada e subsidiada por informaes que
revelem a efetivao da poltica e do modelo de ateno adotados.
A produo e gesto da informao, inerentes a todas as es-
feras de governo, foram apontadas por alguns entrevistados como
uma das prioridades da gesto municipal da sade, no sentido de
modernizar atravs da informatizao da sade e utilizao de um

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 25


sistema prprio, que a priori foi instalado em algumas unidades e
quando os layouts do sistema do Ministrio forem disponibiliza-
dos, a partir da, o sistema (implantado pelo municpio) pode est
se integrando para tentar adaptar todos os sistemas [...] (E9). Por-
tanto, o investimento em informatizao, segundo Branco (2004,
p. 87) permitir ao gestor contar com anlises adequadas da in-
formao gerada no prprio municpio, com ganhos inequvocos,
alm de subsdios para a gesto de recursos financeiros e humanos
e gesto e avaliao de aes e servios.
Dentre as debilidades que condicionam o processo de gesto
municipal, a oferta insuficiente de servios para a garantia do acesso
da populao foi citada por quase todos os entrevistados. A discusso
sobre acesso e oferta envolve o cardpio de servios oferecidos e
sua consonncia com a cesta de necessidades de sade da populao
as quais precisam ser atendidas (MERHY e ONOCKO, 2006).
Segundo Costa e Salazar (2007, p. 488), o Sistema nico de
Sade um sistema de referncia, com atuao em mbito nacio-
nal, composto de uma rede de provedores pblicos e privados, des-
centralizado, regionalizado, hierarquizado, variando de acordo com
o grau de complexidade dos servios prestados populao. Con-
siderando que a estruturao do SUS tem como um de seus pilares
a organizao em rede (SANTOS e ANDRADE, 2007), faz-se indis-
pensvel considerar como componentes dessa rede, dentre outros,
os servios e aes de sade de diferentes densidades tecnolgicas
e com distintas caractersticas, adequadamente articulados e inte-
grados harmonicamente numa condio tima de custo/benefcio e
oferta/necessidade (SILVA e MAGALHES JUNIOR, 2008, p. 81).
Embora a ampliao do acesso aos servios seja um dos os
principais resultados favorveis da municipalizao (SILVA, 2011), o
SUS enfrenta uma das mais difceis situaes que a demanda re-
primida da mdia complexidade hospitalar (SILVA, 2008b), justifi-
cada pelo entrevistado E1 pelo fato de s termos um hospital geral
que atende a toda microrregio. Sobre a oferta insuficiente de ser-
vios especializados, uma das entrevistadas apontou como uma das

26 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


maiores dificuldades a questo de contratao de especialista para
a rede prpria, difcil voc encontrar algumas especialidades, en-
to temos uma grande dificuldade para poder melhorar nossa rede,
ento a gente fica com a demanda reprimida desses exames para est
ofertando (E8).
Outra entrevistada acrescenta que, o problema da oferta in-
suficiente que na mdia complexidade no tem onde comprar, o
governo municipal no consegue e aponta como uma estratgia de
enfrentamento para este problema, o consrcio intermunicipal: ou
vai para o consrcio, consorciando com vrios municpios, para po-
der bancar os servios, ou sozinho assim ele no pode assumir a
responsabilidade [...], muito complicado (E14).
A Lei 8080/90, em seu artigo 10, prope os consrcios in-
termunicipais de sade com vistas soluo de problemas micror-
regionais. De acordo com Lima (2000), o consrcio, no mbito das
relaes intermunicipais, extremamente importante para o estu-
do, o acompanhamento, o diagnstico das solues que envolvem
municpios vizinhos com problemas que se identificam numa ordem
cada vez mais crescente e que podem ter a melhora/soluo vincula-
da a acordos administrativos. Em muitas regies do pas, o consrcio
intermunicipal de sade tem se apresentado, como o instrumento de
cooperao mais utilizado para a implementao do processo de mu-
nicipalizao da sade (MARQUES e MENDES, 2002). Embora, seja
fato que a prtica dos consrcios traz benefcios gesto da sade,
outras estratgias de cooperao podem ser utilizadas pelos gestores,
haja vista que a cooperao como um todo possibilita a formao de
laos colaborativos, com vistas qualidade da sade.
A insuficincia da oferta de servios de sade tambm est
associada aos problemas da estrutura da rede de servios munici-
pal. Na realidade investigada, E10 referiu como os maiores proble-
mas a questo da estrutura, do nmero de unidades mveis, pro-
fissionais muito desqualificados, a rede de servios e a questo da
comunicao e acrescentou que infelizmente, a rede de servios,
de um modo geral no pas, ainda passa por um processo difcil de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 27


reestruturao e de reorganizao, [...] enfim, uma srie de questes
que precisa para melhorar a estrutura da rede de servios (E10).
Para o aperfeioamento das redes de ateno sade, pre-
ciso pensar na estrutura dos servios que constituem os pontos da
rede, na qualidade da assistncia prestada e no modelo de ateno
sade. Gattinara et al. (1995) sinalizam vrios fatores que determi-
nam a qualidade dos servios de sade, dentre eles, a competncia
profissional (habilidades tcnicas, atitudes da equipe, habilidades de
comunicao). Portanto, a disponibilidade de servios bem como a
qualificao profissional se reflete na satisfao dos usurios (trata-
mento recebido, resultados concretos, custo, tempo) que buscam ter
suas necessidades atendidas.
Assim, mudanas conjunturais para o avano das redes de
ateno sade e para a consolidao de nova institucionalidade
jurdica no SUS se fazem necessrias, visto que podero favorecer a
gesto intergovernamental, as mudanas no volume e formas de alo-
cao dos recursos financeiros, a redefinio dos tetos com perca-
pitalizao de mdia complexidade e a formao e capacitao de
gestores e tcnicos para a gesto em rede (SILVA, 2008b).
Em destaque formao e capacitao de gestores e tcnicos
para o SUS, foram apontadas pelos entrevistados como debilidades
para a gesto municipal da sade as dificuldades no processo de Edu-
cao Permanente em Sade e instabilidade (rotatividade) de profis-
sionais de sade nos servios.
Rodrigues et al. (2010) exemplifica as dificuldades para o pro-
cesso de formao e capacitao dos trabalhadores, tais como a fal-
ta de tempo para participar de cursos ofertados, o que segundo E4,
pode est vinculado a no valorizao por parte de algumas pessoas
(profissionais) sobre a importncia da educao permanente; a falta
de estrutura fsica para acomodar os trabalhadores; e a falta de verbas
para a capacitao, alm da burocracia do sistema.
Segundo o Ministrio da Sade (2003), os processos de for-
mao e capacitao profissional devem ter um olhar voltado para a
transformao das prticas profissionais e da organizao do trabalho.

28 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Sendo, portanto, necessrio adotar metodologias e mtodos que pos-
sam influenciar na formao deste profissional e adotar a ideia de que
a educao deve ser feita no e para o trabalho. Em 2004, o Minis-
trio da Sade lanou a Poltica de Educao Permanente em Sade
(PNEPS) que visa articular a gesto, ateno e participao popular
com a formao profissional bem como o desenvolvimento cientfico
e tecnolgico, por meio de qualificao das prticas de educao em
sade (BRASIL, 2004).
No espao micro das redes, Silva e Magalhes Jnior (2008)
chamam ateno para a necessidade do estabelecimento de vncu-
los estveis e duradouros com os usurios, no sentido de assegurar
a longitudinalidade do cuidado. Neste sentido, ganha destaque a
discusso sobre a permanncia dos trabalhadores de sade, o que
segundo Rodrigues et al. (2010) a falta de garantias trabalhistas
prejudica o vnculo do profissional com o servio e, consequente-
mente, o atendimento populao, o que leva a uma rotatividade
grande e acaba que as pessoas que foram capacitadas j no esto
mais e isso acaba fragilizando a rede por conta da falta de quali-
ficao [...] (E10). No entanto, para a efetivao do trabalho em
rede, Silva (2008b) apresenta algumas propostas como a criao de
sistemas de incentivo financeiro, individual ou para a equipe, como
modo para ampliar a motivao dos profissionais para atingir os re-
sultados esperados.
Santos et al. (2010, p. 66) consideram que, o trabalho em
sade exaustivo e pode contribuir para a alienao dos trabalhado-
res, caso no haja estmulo permanente para o aprendizado destes no
cotidiano. Nesse sentido, destaca o programa sade da famlia, com
a necessidade de 40 horas de trabalho semanal, como um territ-
rio de negao da aprendizagem, da intolerncia, da dependncia da
tecnologia e da insatisfao dos trabalhadores gerada pela formao
desarticulada com os princpios do SUS, pela ordem mercadolgi-
ca que direciona o interesse pelo trabalho e pelo perfil tico-po-
ltico de cada profissional ou pela falta de estratgia de estmulo
educao no trabalho.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 29


Outra debilidade apontada pelos entrevistados foi regula-
o do sistema municipal de sade, visto que, segundo E10, o muni-
cpio no dispe de um bom sistema de regulao e que se a gente
tivesse uma ferramenta na sala de regulao de urgncia, boa, quali-
ficada, ou se o Ministrio ou o Estado bancasse isso, a gente regulava
at o pas inteiro. Mas a gente no pode brincar de fazer regulao de
urgncia (E10).
Segundo Silva (2008c), as responsabilidades com a sa-
de devem ser compartilhadas entre os municpios e o estado, neste
sentido, o exerccio de tais responsabilidades na lgica das redes se
configura como um principal desafio para a regulao e qualificao
da ateno bsica que seja resolutiva e onde seja possvel organizar
a ateno sade no territrio. Ademais, destaca a necessidade do
dilogo permanente entre as instncias de gesto e de regulao a fim
de estabelecer metas coerentes nos contratos e convnios, e afirma
que o desenvolvimento da educao permanente em sade com foco
na rotina de trabalho e com o envolvimento dos sujeitos funda-
mental para a implantao de novos protocolos.
Discutir o processo de regulao, dentro das redes de aten-
o, remete a reflexo sobre o equvoco quanto responsabilidade
de regular. O ato da regulao, segundo Silva, Souto Junior e Brtas
Junior (2008), normalmente responsabilidade da administrao e
da gesto, visto que a central de regulao no para atender os
pacientes para regular os procedimentos (E16), assim, os equ-
vocos precisam ser corrigidos, visto a dicotomia que persiste entre
o cuidado clnico e a gesto da ateno sade, sendo necessria a
compreenso crtica dos processos de trabalho na ponta do sistema.
Silva e Magalhes Junior (2008) apontam como componentes
indispensveis em uma rede de ateno sade a logstica para iden-
tificar e orientar os usurios nas malhas da rede, os sistemas de
regulao, com normas e protocolos, definio das competncias e
responsabilidades e a coordenao dos processos de deciso e plane-
jamento. Assim, o sistema de regulao da rede diz respeito auto-
rizao para realizao de aes de sade previstas, sendo necessrio

30 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


realizar o cadastramento de todos os componentes da rede, definir
os protocolos assistenciais e de regulao e avaliar as aes e corrigir
distores.

Foras externas: oportunidades e ameaas para o


aperfeioamento da rede de sade

Desde 2001, com a publicao da Norma Operacional de As-


sistncia Sade (NOAS/SUS 2001), o princpio organizativo da re-
gionalizao vem ganhando evidncia e preenchendo as pautas de
discusso a cerca da operacionalizao do SUS. Em 2006, com a pu-
blicao do Pacto pela Sade em sua dimenso do Pacto de Gesto,
a regionalizao definida como eixo estruturante a partir do qual
sero delineadas e ordenadas as aes para cumprimento dos gesto-
res estaduais e municipais. Entretanto, para o efetivo cumprimen-
to do pacto, faz-se necessria a valorizao e institucionalizao do
espao regional (BRASIL, 2008). Neste sentido, em 2011, o Minist-
rio da Sade publica o decreto 7508 que institui as regies de sade
enquanto espaos geogrficos contnuos constitudos por grupos de
municpios, delimitados pela identidade cultural, econmica e social
e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes comparti-
lhados, para integrar a organizao, o planejamento e a execuo de
aes e servios de sade (BRASIL, 2011).
Portanto, tais regies integram as redes regionalizadas e in-
tegradas de ateno sade, as quais so definidas enquanto es-
truturas integradas de proviso de aes e servios de sade, ins-
titucionalizadas pela poltica pblica em um determinado espao
regional a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofun-
damento das relaes de interdependncia entre os atores envolvi-
dos (BRASIL, 2008, p. 54).
A articulao regional foi referida, pelos entrevistados, como
uma oportunidade para o aperfeioamento da rede de sade. In-
clusive, E6 destacou como aspecto positivo deste processo de re-
gionalizao que a interrelao e integrao entre o municpio e a

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 31


microrregio, quase trinta municpios [...] muito boa e acrescen-
tou que o colegiado no funciona sem essa parceria.
Na concepo de Silva (2008b), o Colegiado de Gesto Regio-
nal (CGR) o ator principal para a organizao da rede de ateno
regional, sendo necessria, para isso, a anlise da situao de sade e
da rede existente na regio, o desenho da rede mais adequada para a
realidade regional, a identificao dos problemas e anlise dos cen-
rios e a elaborao do plano de ao para o aperfeioamento da rede
regional. Portanto, o colegiado se configura como espao de deciso
e construo coletiva visto que nele que deve ser elaborado o plano
de ao regional.
Entretanto, alguns desafios so apontados para o fortaleci-
mento da gesto regional, como a melhoria da relao entre ges-
tores pblicos de sade a fim de ampliar a governabilidade da rede
de ateno e a articulao e cooperao entre atores e instituies
do setor pblico e privado para atingir os objetivos propostos e
consolidar a governana na rede. Silva (2008b) ainda admite que,
no h avanos nas questes referentes s regies interestaduais e
que falta pactuao tripartite com vistas construo das redes de
ateno sade.
Outra oportunidade referida pelos entrevistados foi o esta-
belecimento de parcerias da gesto municipal com instituies de
ensino, confirmada pelo depoimento de E4: Ns temos convnios
com escola de nvel mdio, com as escolas tcnicas, com as escolas
de nvel superior, as faculdades particulares e temos convnios com
a universidade pblica.
As instituies formadoras vm sendo pautadas para desen-
volverem mudanas no processo de formao, visto as novas mo-
dalidades de organizao do mundo do trabalho que exigem novos
perfis profissionais, pautados na interdisciplinaridade e transdisci-
plinaridade para a produo do conhecimento (ASSIS et al., 2010b).
Portanto, o apoio e as parcerias institudas entre o governo munici-
pal e as instituies de ensino so vistas como facilitadoras no pro-
cesso de gesto.

32 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Ceccim e Feuerwerker (2004) defendem que a articulao
entre os sistemas de sade e as instituies formadoras uma estra-
tgia para enfrentamento da carncia de profissionais com perfil e
habilidade para trabalhar a proposta de implantao efetiva do SUS.
Alm disso, afirmam que o quadriltero da formao, ensino, ges-
to, ateno e controle social, tendo a integralidade da ateno como
princpio norteador da formao dos recursos humanos para a rea
da sade, deve ser o eixo ordenador dos processos de formao.
Ceccim (2005) tambm aponta aes que permitiriam cons-
tituir o SUS como uma rede-escola, sendo necessrio, para isso,
descentralizar e disseminar capacidade pedaggica dentro do setor,
como por exemplo, entre trabalhadores e gestores com os formado-
res e entre trabalhadores, gestores e formadores com o controle so-
cial em sade.
Outra oportunidade citada pelos gestores foi o financiamento
por blocos de transferncia, em substituio s vrias caixinhas de
financiamento para a sade. Silva (2008b) considera positiva a flexi-
bilidade de utilizao dos recursos dentro dos blocos de transfern-
cia e os ganhos obtidos com a alocao de recursos para regulao,
planejamento e controle social, entretanto, afirma que ainda no foi
pactuada uma poltica nacional de regulao e a maioria dos estados
no tem identificado o financiamento solidrio tripartite.
Corroborando com Silva (2008b), E15 afirmou que a trans-
ferncia por blocos de financiamento ficou bem melhor, entre-
tanto, ressalvou limitaes deste formato, na seguinte afirmao:
S que o bloco de Vigilncia Sade que um bloco que tem a
Vigilncia Sanitria e a Vigilncia Epidemiolgica, eu acho que a Vi-
gilncia Epidemiolgica deveria ter mais recurso, porque ela trata
com doenas endmicas.
Para Silva, Souto Junior e Brtas Junior (2008), o modelo de fi-
nanciamento ainda no apropriado criao das redes, no apenas
pela insuficincia dos recursos financeiros, mas tambm pela forma
de alocao e autonomia para uso destes. Alm disso, nesse forma-
to h impossibilidade de custear aes planejadas em conjunto,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 33


programadas por metas sanitrias e pactuadas solidariamente, tendo
a ateno bsica como protagonista na organizao dos eventos hie-
rarquizados (CARVALHO e MEDEIROS, 2008, p. 146). Alm do que,
no existe a possibilidade de conformao das redes sem a participa-
o dos gestores no processo decisrio e nas deliberaes colegiadas.
Para o financiamento das redes, Carvalho e Medeiros (2008,
p. 142) recomendam a necessidade de um per capita agregador das
aes de ateno bsica e de mdia complexidade, como forma de
empoderar a ateno bsica para a conduo e orientao da orga-
nizao dos servios do sistema de sade, pautando os servios de
mdia complexidade, com a responsabilidade de planejar sua neces-
sidade com vistas contratao dos servios.
A questo do financiamento tambm apareceu como uma
ameaa ao aperfeioamento da rede de sade, sendo identificada
pela descentralizao das responsabilidades versus centralizao dos
recursos financeiros. O processo de descentralizao trouxe para os
municpios novas atribuies e responsabilidades para conduo da
coisa pblica, exigindo destes um novo modo de organizao p-
blica capaz de operar tecnologias de gesto, cabendo ao gestor criar
condies favorveis e alianas para gerar mudanas desejadas. En-
tretanto, a descentralizao poltica alicerada na transferncia de
recursos se traduz em algo a ser desvelado e se constitui como obs-
tculo a ser enfrentado para a garantia da maior governabilidade do
sistema com garantia do acesso universal, integralidade e equidade
(ARAJO, MACHADO e FREESE de MACHADO, 2004).
Em realidade, a lgica de repasse de recursos financeiros se
caracteriza pela coero implcita (ou pouco explcita), incen-
tivando os municpios a adotarem os programas (pacotes) focali-
zados, perdendo o foco universal do SUS. Portanto, o modelo de
financiamento implantado dependente fortalece a posio vertical
ocupada pela Unio e vincula o repasse dos recursos implantao
de programas. Tal lgica destaca a centralizao dos mecanismos
de controle e a defasagem nos valores de procedimentos o que tem
provocado reduo da oferta e o represamento de demandas

34 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


(ARAJO, MACHADO e FREESE de MACHADO, 2004, p. 324), rea-
lidade apresentada no depoimento de E14, quando afirma que h
no sei quantos anos, desde 2007 quando houve unificao da tabe-
la, no aumenta os valores, ento a gente no consegue [...], ento
os procedimentos no so convidativos e a gente no consegue ser
autossuficiente, porque tambm h uma escassez. E acrescenta
sua opinio sobre a descentralizao, afirmando que foi interes-
sante, mas transferiu muita responsabilidade para o municpio que
no tem de onde tirar.
Ademais, os incentivos transferidos por produo causam
pouco impacto na qualidade da ateno e no acesso, alm do que,
restringe a autonomia do gestor municipal, e no caso do pagamento
de procedimentos de mdia e alta complexidade, refora a lgica de
ateno doena (ARAJO, MACHADO e FREESE DE CARVALHO,
2004, p. 313).
Para alm da questo do financiamento, a imposio do Mi-
nistrio da Sade e do Estado sobressaiu nos depoimentos como
ameaa ao processo de gesto municipal e aperfeioamento da rede
de sade. De fato, quando E14 afirma que as responsabilidades atri-
budas pelas esferas federal e estadual aos municpios aumentaram
sem igual aumento na contrapartida financeira, aquela destaca como
consequncia a responsabilidade crescente pela garantia do aten-
dimento, o que significa pelo menos mil pacientes novos por ano,
alm daqueles que esto.
Portanto, a gesto do SUS vive atualmente tenses decorren-
tes das caractersticas da descentralizao poltico-administrativa
que pressupunha a obteno da autonomia municipal frente s ou-
tras esferas de governo, conferindo ao municpio, segundo a Consti-
tuio de 1988, plenos poderes poltico, administrativo, legislativo e
tributrio. Esta prerrogativa, de cunho federalista, resultou inicial-
mente, segundo Arajo, Machado e Freese de Carvalho (2004), no
isolamento dos municpios e diante das limitaes evidenciadas e da
natureza de alguns problemas foi exigida como uma soluo a ges-
to intermunicipal da sade.

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Assim, diante da afirmao de E10 que o municpio no teve
a opo de regular a micro vizinha, houve de certa forma imposio
pelas esferas federal e estadual, fato que alm do conflito gerado
com a esfera estadual os municpios tm sua deciso limitada pela
esfera federal, dado que esta determina o quantitativo de recursos
disponveis para o desenvolvimento das aes municipais em sade.
Alm disso, apesar do princpio da descentralizao que deve reger
a operacionalizao dos servios no SUS, grande parte das transfe-
rncias dos recursos financeiros esto condicionadas implantao,
implementao ou ampliao de programas especficos e aes, o
que significa a centralizao do poder sobre os recursos financeiros e
a determinao de polticas e programas de sade, ambos pela esfera
federal (SOUZA, 2007).
De acordo com Silva (2008, p. 16), as redes de ateno sade
ainda so desarmnicas sob o ponto de vista sistmico, de modo
que apresentam dentre as suas principais dificuldades o financia-
mento pblico insuficiente, alm de outros inerentes descentrali-
zao, como a estruturao e a gesto do trabalho em sade e o pac-
to federativo caracterizado pelas relaes intergovernamentais que
mediam as decises sobre as polticas de sade.
Ainda, segundo Silva (2008), o desenho das redes ideais deve
ser norteado pelas seguintes diretrizes: solidariedade na expanso e
qualificao da Ateno Bsica para todos os respectivos territrios;
ampliao do escopo da Ateno Bsica e negociao entre os mu-
nicpios visando implantar servios e especialidades; rede hospita-
lar com capacidade fsica instalada e resolutividade; instrumentos
e ferramentas de suporte logstico para permitir a identificao do
usurio e compartilhamento das aes e aperfeioamento das redes,
alm da articulao entre as redes coerente com o plano diretor de
regionalizao do estado.
A realidade investigada, que no se configura como exceo
da regra, ao contrrio, se caracteriza pelas fragilidades nos fluxos da
rede de ateno sade, apontadas no depoimento de E10, ao afir-
mar que muitas vezes a gente encontra o SAMU, chega encontra a

36 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


porta aberta, porm no tem uma estrutura para receber e para aco-
lher aquela urgncia, s vezes voc d um atendimento qualificado
que nem de primeiro mundo, quando voc chega unidade hospita-
lar voc encontra uma realidade muito difcil.
Segundo Assis et al. (2010a, p. 101), a anlise do acesso
vai alm da conexo pura e simples ao conceito de porta de entra-
da, assumindo, portanto, um carter regulador sobre o sistema
de sade, ao definir os fluxos, o funcionamento, a capacidade e
a necessidade de expanso e organizao da rede para o cuidado
progressivo ao usurio. Nesse sentido, h que se colocar em dis-
cusso o posicionamento da Ateno Bsica no fluxo da rede, visto
que a Poltica Nacional de Ateno Bsica a coloca como ordena-
dora do fluxo, o que significa que os gestores municipais devem
direcionar esforos para a garantia do acesso da populao e qua-
lidade desses servios.
No entanto, em muitos municpios brasileiros, nem sempre
o usurio tem seu tratamento garantido, o que gera a necessidade de
retorno s unidades com o fim de agendamento e continuidade do
atendimento, essa baixa resolutividade cria um ciclo vicioso o que
acaba por gerar a permanncia do usurio muito tempo no servio
(SANTOS e ASSIS, 2006).
A consolidao das redes de ateno tambm pode ser uma
oportunidade para aperfeioar a contratualizao hospitalar, em
virtude da definio mais precisa da responsabilidade hospitalar na
rede regional, pela possibilidade de pactuao de metas que promo-
vam adequao progressiva s redes, pela possibilidade de negocia-
o para superar, por exemplo, a oferta insuficiente de aes e ser-
vios assistenciais, pela superao de algumas distores na tabela
de remunerao, com vistas ampliao da oferta, pela reduo do
paralelismo e competitividade entre os hospitais e pela induo s
mudanas organizacionais internas (SILVA, 2008b).
Um dos principais componentes das redes integradas e regio-
nalizadas de ateno sade so os espaos territoriais e populaes
com necessidades por servios de sade (SILVA, 2011). Nesse sentido,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 37


ganha a discusso a localizao geogrfica e a extenso territorial
como ameaa ao aperfeioamento da rede de sade.
A questo territorial merece discusso, visto na perspectiva
de rede, a proximidade territorial e a interdependncia econmica
(FACHINELLI, MARCON e MOINET, 2012). As redes tm sido vis-
tas como a soluo adequada para administrar polticas e projetos
onde os recursos so escassos, os problemas so complexos, existem
mltiplos atores envolvidos, interagem agentes pblicos e privados,
centrais e locais, h uma crescente demanda por benefcios e por
participao cidad (FLEURY e OUVERNEY, 2007, p. 50).
Desse modo, os fluxos de relaes entre os municpios se
constroem com base no planejamento compartilhado. Assim, os
processos de territorializao e de planejamento so cruciais para
definir o grau de interdependncia municipal do contexto da regio-
nalizao dos servios e espao de construo das prticas de sade
(FLEURY e OUVERNEY, 2007).
Portanto, para o aperfeioamento das redes de ateno fa-
z-se necessrio incorporar o conceito de territrio como espao de
interao entre sujeitos sociais onde devem ser criados mecanismos
de corresponsabilizao entre profissionais e usurios e onde o ge-
renciamento e gesto das aes devem ocorrer de forma cooperada.
Portanto, a lgica do territrio deve ser analisada em seus diferen-
tes aspectos: na configurao do modelo de sade, nas normas que
orientam o acesso e fluxo dos usurios e nos mecanismos de regula-
o e deciso (SILVA e MAGALHES JUNIOR, 2008).
A viso hegemnica do modelo de ateno sade represen-
ta uma ameaa para o aperfeioamento da rede de sade visto que
a falta de conhecimento de algumas pessoas do que o Sistema
nico de Sade, assim no sentido das pessoas de fora da secretaria e
da prpria secretaria tem se caracterizado tambm como situaes
que dificultam um pouco a gesto (E1). A tradio centralizadora
e verticalizante tambm deixaram profundas razes na cultura insti-
tucional do sistema de sade brasileiro, expressando-se, na perma-
nncia de programas ministeriais, centralizados com administrao

38 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


nica e vertical com normas e pressupostos definidos (MERHY, MAL-
TA e SANTOS, 2004, p. 70). Alm disso, o modelo de ateno sade
ainda hegemnico no pas o modelo curativo, mdico e hospita-
locntrico, justificado por E1 porque temos uma poltica nacional
que fortalece mais ainda a imagem do mdico. O modelo centrado
em procedimentos mdicos, ainda hegemnico e atual, um arranjo
que pode gerar resultados positivos de cura e proteo, mas apresen-
ta pouca eficcia e efetividade, sendo tambm bastante ineficiente.
Alguns dos gestores entrevistados trouxeram a viso hege-
mnica do modelo que valoriza o hospital e as aes de mdia e alta
complexidade gerando maior necessidade de obteno de equipa-
mentos e alto custo. Essa cultura, segundo Freese de Carvalho, Ma-
chado e Cesse (2004, p. 243), decorrente da herana das polti-
cas privatizantes que favorecem as indstrias de equipamentos e de
medicamentos, na sua quase totalidade de capital internacional e de
prestao de servios por grupos privados que auferem alta lucrati-
vidade, muitas vezes com internaes e procedimentos desnecess-
rios. Os gestores apresentaram viso similar aos gestores da sade
dos onze municpios do estado do Pernambuco de que a populao
v o hospital como o local que tem capacidade de resolver os prin-
cipais problemas de sade, sendo tambm um agravante a formao
dos profissionais que perpetua este modelo mdico-centrado e hos-
pitalocntrico (FREESE DE CARVALHO, MACHADO e CESSE, 2004).
Portanto, o modelo de ateno sade hegemnico no Bra-
sil sustentado pelo perfil e formao profissional, o que ameaa o
aperfeioamento da rede de sade, visto que os cursos de graduao
ainda se limitam formao profissional fragmentada, tendencial-
mente especializada, carente de uma viso integral da problemtica
de sade e das propostas de reorganizao do modelo de ateno. o
que confirma E10: No existe uma estrutura e at a prpria forma-
o dos profissionais, ns profissionais da sade, ns fomos forma-
dos pra atender o indivduo e no a situao, ento a gente tem que
no atender apenas o indivduo, mas atender a situao em que ele
est envolvido.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 39


Segundo Assis et al. (2010b), apesar das novas modalidades
de organizao do mundo do trabalho que exige novos perfis profis-
sionais, os cursos de graduao da rea da sade ainda reproduzem
uma formao fragmentada e focada na organizao curricular disci-
plinar centrada em especialidades com valorizao do saber tcnico e
nfase no hospital. Este modelo flexeneriano de formao profissio-
nal tem se constitudo em um dos maiores entraves para qualificao
e vinculao do sistema.
Para a mudana no processo de formao dos profissionais de
sade necessrio a adequao dos desenhos curriculares que teriam
como foco metodologias ativas de ensino e abordagem multidiscipli-
nar (CHIESA et al., 2007). A educao permanente em sade cons-
titui-se em uma estratgia de adequao dos profissionais de sade,
pois parte da reflexo de dentro do servio e voltado para a mudana
no processo de trabalho e melhoria da qualidade dos servios (RIBEI-
RO e MOTA, 1996). Deste modo, o complemento na formao profis-
sional deve ter por objetivos o trabalho em equipe e a interdiscipli-
naridade, visando avanar na integralidade da ateno e no trabalho
em rede (SILVA, 2008b).

ltimas consideraes

O processo de gesto em sade caracteriza-se pela sua com-


plexidade e pelas peculiaridades inerentes s instncias federativas.
No mbito municipal, os achados revelaram as foras internas e ex-
ternas que condicionam a gesto e que permitem fazer reflexes sobre
as facilidades e dificuldades para o aperfeioamento da rede de sade.
A informatizao da sade, o trabalho em equipe, as parcerias
com instituies formadoras e a articulao regional revelaram-se
positivas para a gesto e para o aperfeioamento da rede de sade.
Entretanto, a oferta insuficiente de aes e servios, a falta de estru-
tura e de recursos, o perfil profissional e a centralizao de recursos
e imposio do Ministrio e estado so fatores que limitam e fragili-
zam a constituio da rede como proposta de efetivao do SUS. Tais

40 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


achados correspondem realidade de muitos municpios brasileiros,
no desconsiderando as particularidades decorrentes da ao/atua-
o dos gestores, equipe, tcnicos e sociedade civil.
Para a gesto municipal da sade na direo do aperfeioa-
mento da rede, cabe a articulao do financiamento compartilha-
do, a qualificao profissional, o investimento na estrutura da rede
e o planejamento e ampliao da oferta, exigindo-se, para tanto, a
compreenso plena da lgica de rede e o compromisso com as es-
tratgias de mudana da gesto e organizao do SUS, com vistas
integralidade, qualidade, humanizao e efetividade da ateno
sade da populao.

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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 45


Captulo 2

A famlia na rede de cuidados: o fluxo de


apoio social entre famlias de baixa renda e
profissionais de sade da famlia

Jeane Saskya Campos Tavares


Jamille Maria de Araujo Figueiredo
Cntia Figueiredo Amaral
Jaqueline Pacheco dos Santos Arajo

No ltimo sculo, transformaes nos mbitos econmico, so-


cial e cultural tm influenciado a estrutura e a dinmica dos grupos
familiares, modificando a sua maneira clssica de organizao. Con-
siderando-se as novas formas de constituio, passou-se a utilizar o
termo famlias para abarcar as distintas relaes que coexistem nas
sociedades, sobretudo ocidentais e urbanas (GOMES; PEREIRA, 2005).
No entanto, independente da terminologia utilizada para sua
compreenso, a famlia historicamente indicada como agente res-
ponsvel pela mediao entre esfera privada e pblica, entre natureza
e cultura, bem como responsvel pelas trocas simblicas entre gera-
es e gneros (SERAPIONI, 2005). Na discusso ora apresentada, a
famlia compreendida para alm de um grupo de indivduos que re-
sidem na mesma unidade domiciliar e/ou que se vinculam a partir de
laos de consanguinidade. Entendemos famlia como grupo de pes-
soas vinculadas por relaes consideradas significativas para estas,
compondo, assim, uma rede social que, dentre outros aspectos, se
ocupa dos cuidados com a sade dos seus membros (TAVARES, 2009).
De modo geral, a famlia responsvel pela proviso de con-
dies para a sobrevivncia dos seus membros, oferecendo subsdios
materiais, informativos e afetivos necessrios para o desenvolvimento

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 47


e a promoo do bem-estar dos mesmos, assim como pela transmis-
so dos valores e caractersticas culturais que perpassam as geraes
(CARVALHO; ALMEIDA, 2003; GOMES; PEREIRA, 2005; TAVARES,
2009). Especificamente, em relao aos cuidados com a sade, res-
salta-se que, em situaes de adoecimento, grande parte do cuidado
desenvolvida no contexto domstico por familiares, o que mostra a
sua relevncia no fornecimento de apoio aos indivduos (HELMAN,
2009; SERAPIONI, 2005; GUTIERREZ; MINAYO, 2010).
A famlia compe, portanto, o lcus principal do setor infor-
mal de cuidados com a sade, aqui compreendido como campo no
profissional, leigo, que abarca os tratamentos ou recomendaes de
familiares, amigos, vizinhos, grupos de autoajuda bem como o auto
tratamento ou automedicao (HELMAN, 2009).
No que concerne s famlias de baixa renda, as condies de
vulnerabilidade, decorrentes da desigualdade social, tm sido apon-
tadas como as principais causas do comprometimento da sade das
populaes. A situao de pobreza pode influenciar negativamente
o desenvolvimento humano, na medida em que pode implicar em
desnutrio, maior exposio violncia psicolgica e fsica, estres-
se, ms condies de educao e trabalho, bem como dificuldade
no acesso aos servios de sade (BUSS, 2007; FERREIRA et al., 2010;
HELMAN, 2009; YUNES et al., 2007).
Entretanto, a insero em contextos de excluso e pobreza
no deve ser considerada como um determinante para prejuzos no
desenvolvimento dos sujeitos, tendo em vista que as famlias desen-
volvem estratgias que possibilitam a sua sobrevivncia fsica, dos
seus valores, bem como de sua identidade social e cultural (YUNES
et al., 2005). Dentre estas estratgias, destacam-se: o acionamento
e participao em redes sociais (formais e informais) para o enfren-
tamento de situaes de crise, particularmente, no que concerne aos
processos de cuidados com a sade.
Tendo em vista estas questes, entendemos que manei-
ra como se entrelaam as redes acionadas para assistncia a sa-
de, a configurao assumida nas relaes estabelecidas entre seus

48 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


membros, pode comprometer ou potencializar a qualidade e efeti-
vidade dos cuidados com a sade. O fluxo de apoio social deriva-se
de acordo com sua qualidade, quantidade e direcionalidade. Pode
determinar a manuteno, resoluo ou agravamento do estado de
sade individual e da populao.
Neste captulo, discutiremos o fluxo de apoio social entre
redes formais e informais, tomando como unidades de anlise, fa-
mlias moradoras de um bairro perifrico de um municpio do esta-
do da Bahia e profissionais da Sade da Famlia (ESF) que atendem
esta populao. Para tal, apresentamos a seguir uma breve reviso
na literatura sobre elementos das redes de ateno que tem recebido
especial destaque nas polticas pblicas: famlias e profissionais da
ESF. Posteriormente, caracterizamos o contexto em que estas fam-
lias vivem e onde trabalham estes profissionais, assim como a rede
formada pelas famlias participantes organiza seu fluxo de apoio. E
finalizamos abordando as caractersticas da interao entre famlias
e profissionais de sade.

Redes que se conectam: famlias e profissionais de sade

Uma rede de suporte social para cuidados com a sade pode


ser definida como um conjunto formado por indivduos, populaes,
instituies ou quaisquer outras unidades e suas relaes voltadas
para o cuidado. Utilizando-se da metfora da rede, a interao
entre estas unidades faz surgir uma teia na qual, a partir de pontos
de conexo, flui o apoio social. Neste sentido, a famlia tanto pode
se configurar como uma rede de suporte social para seus membros
como tambm se interconectar com outras redes para manuteno
do seu estado de sade e/ou para resoluo dos problemas e sofri-
mento associado a eles.
As relaes estabelecidas entre os membros das redes, que
podem ser simtricas ou no, so mediadoras do fluxo de apoio social.
Este apoio consiste nos recursos disponibilizados pela rede e pode
se materializar atravs de manifestaes de afeto, fornecimento de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 49


informaes, de recursos materiais e de servios. No entanto, para
alm do ato em si, defendemos que o apoio social se constitui como
tal quando percebido como benfico por quem o recebe e culmina
em mudanas emocionais e/ou comportamentais bem como am-
bientais que colaboram para a sua sade. Portanto, a qualidade e a
quantidade do apoio oferecido pelas redes dependero das caracte-
rsticas interativas e estruturais das mesmas (TAVARES, 2009).
O apoio social pode ser categorizado como: emocional, ins-
trumental ou informativo. O apoio emocional se refere aos compor-
tamentos que tm o objetivo de suprir a necessidade de afeto, amor,
preocupao e carinho. Tais comportamentos contribuem para que os
indivduos se percebam amados, valorizados, cuidados e respeitados
pelos outros, colaborando para um melhor enfrentamento de situaes
que causam estresse (LACERDA, 2002; SLUZKI 1997; TAVARES, 2009).
O apoio instrumental, tambm definido como material ou
tangvel, diz respeito ao auxlio financeiro, material, prestao de
servios como, por exemplo, a realizao de afazeres domsticos e
o cuidado de crianas (LACERDA, 2002; TAVARES, 2009). Por fim,
o apoio informativo se refere ao fornecimento de informaes, con-
selhos e orientaes que colaborem para a soluo de problemas e
aquisio de maior conhecimento sobre os cuidados com a sade.
Mltiplas redes esto envolvidas no processo de cuidar. Estas
podem ser formais, constitudas por instituies e servios de sade,
bem como profissionais e grupos organizados de apoio social. Ou in-
formais, concentradas no mbito interpessoal e representadas, prin-
cipalmente, por membros da famlia, amigos e vizinhos.
As redes compostas por profissionais e instituies do setor
formal (HELMAN, 2009) tm sido historicamente as mais associa-
das ao tratamento de doenas e agravos sade e o acionamento
destas tem sido considerado a principal estratgia de enfrentamen-
to de situaes crticas da sade individual e coletiva. No entan-
to, diante do conceito ampliado de sade e das propostas atuais de
reorganizao do modelo assistencial brasileiro, baseado na aten-
o a famlia, entendemos que o cuidado d-se atravs da relao

50 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


de interdependncia e fluxo de apoio social entre redes primrias e
informais (famlia, vizinhana e comunidade) e redes formais.
Exemplificando estas ltimas, o Sistema nico de Sade
(SUS) formado por mltiplas redes assistenciais distribudas em
diferentes nveis de ateno. Na ateno bsica, a Estratgia Sade
da Famlia (ESF), principal modelo organizativo, fundamenta-se na
assistncia atravs de equipes multiprofissionais a um nmero de-
terminado de famlias distribudas territorialmente. Estes profissio-
nais so responsveis pela promoo da sade, preveno, recupera-
o, reabilitao de doenas e agravos mais comuns, assim como por
manter a sade da populao (BRASIL, 2011).
No entanto, a despeito das bases conceituais e operacionais
da ESF, que destacam o estabelecimento de vnculos com a popula-
o, o compromisso e a corresponsabilidade destes profissionais com
os usurios e a comunidade, srias dificuldades so encontradas de
ambos os lados para o estabelecimento de parcerias e fluxo de apoio
entre estas redes.
Nesta complexa configurao de redes formais de assistncia,
destacam-se a necessidade dos profissionais terem, alm de conhe-
cimento tcnico, identificao com os princpios do SUS e com um
trabalho que demanda criatividade e iniciativa, capacidade de vin-
culao com os usurios, conhecimento e respeito pelas demandas e
caractersticas socioculturais da populao (MONTEIRO; FIGUEIRE-
DO; MAHADO, 2009, RONZANI; SILVA, 2008).
Somam-se s questes individuais, fatores como: ms con-
dies de trabalho, baixo salrio, deficincias no processo de capa-
citao e plano de carreira, que podem impedir o alcance dos obje-
tivos dos membros das equipes, gerando sentimento de frustrao e
descontentamento, absentesmo/rotatividade e vnculo conflituoso
(TRAD, 2003, MONTEIRO e outros, 2009; ALBUQUERQUE; BOSI,
2009) entre trabalhadores e famlias atendidas.
No encontro entre formao profissional, saber popular e mo-
delo de atuao preconizado pelas publicas pblicas, de modo geral,
observa-se: a) o estabelecimento de uma relao de dependncia das

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 51


famlias para com os profissionais, no que se refere aos cuidados com
a sade. Esta dependncia, quando no bem manejada, interfere na
autonomia da famlia, nas decises que afetam seus componentes; b)
dificuldade de comunicao que compromete o entendimento das
aes e recomendaes teraputicas pela populao, assim como
o reconhecimento da insatisfao dos usurios, das deficincias do
servio e das suas prticas.
No sentido inverso, o vnculo de boa qualidade com a popu-
lao considerado fator de motivao para permanncia na equipe.
A maior satisfao desses profissionais est vinculada a um declnio
da rotatividade, uma vez que o profissional fica mais estvel e co-
nhecendo tanto o ambiente de trabalho como estabelecendo rela-
es saudveis com a comunidade (PINTO; MENEZES; VILLA, 2010;
MEDEIROS, 2010). Os usurios, por sua vez, consideram como prin-
cipais motivos de satisfao: a cordialidade dos profissionais no tra-
tamento e a localizao das UBS quando esto prximas a sua mora-
dia (RONZANI; SILVA, 2008).

Em contexto: o bairro e os participantes

Para compreendermos a interao entre redes formais e in-


formais de sade, escolhemos um bairro perifrico de um importante
municpio do estado da Bahia. Sua populao de cerca de 100.000
habitantes e, atualmente, configura-se como uma cidade plo de sua
regio, centro comercial e de servios, alm de referncia para aten-
dimento em sade.
Para conhecermos este contexto, foram necessrias incur-
ses frequentes no bairro e contatos/entrevistas com moradores
em reas pblicas e domiclios. Realizaram-se entrevistas com
membros da Associao do bairro, grupo de mulheres da Igreja Ca-
tlica local, alm de consulta a documentos municipais, secretaria
de infraestrutura da prefeitura municipal, Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE). Devido logstica e tempo neces-
srio para conhecer o campo e os participantes realizamos duas (2)

52 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


pesquisas qualitativas4, a primeira com famlias moradoras do bair-
ro e outra com profissionais da ESF, totalizando 25 participantes.
Estes projetos foram submetidos e aprovados por Comits de tica
(CEP HAM n 274/10 e CEP FAMAM n 130/10).
O bairro do Lrio5 apresenta historicamente infraestrutura e
equipamentos pblicos deficitrios e, embora prxima ao centro da
cidade, pode ser considerada uma rea perifrica, sendo sua popula-
o predominantemente negra e de baixa renda.
Apesar da grande diversidade de estruturas de moradias, predo-
minam casas simples, aglomeradas em pequenos espaos onde compar-
tilham telhados e paredes. comum que unidades domiciliares prxi-
mas sejam habitadas por membros de uma mesma famlia extensa. Desta
forma, constituem-se grande parte da vizinhana dos ncleos de fam-
lias estudados seus prprios parentes ou familiares de considerao.
O comrcio local, de baixo padro, composto por mercados
de pequeno porte, mercearias, bares, armarinhos, lanchonetes, sales
de beleza, pontos de moto txi e farmcias. Dividem tambm este es-
pao, igrejas (evanglicas e catlica), creche e escolas (particulares e
pblicas) e rgos pblicos (Secretria de Infraestrutura e de Trnsito).
A vida cotidiana no Lrio inclui o enfrentamento constante
de situaes de risco para a sade fsica e mental dos moradores. De
modo geral, este risco est associado no s s ms condies de in-
fraestrutura e servios pblicos, como tambm ao desemprego, vio-
lncia e baixa escolaridade desta populao.
Trs (03) unidades Sade da Famlia (USF I, II e III) oferecem
servios variados aos moradores do Bairro do Lrio. So servios co-
muns s trs unidades: clnica geral, ginecologia, pediatria, ateno
s pessoas com hipertenso arterial sistmica e diabetes (HIPERDIA),
pr-natal, planejamento familiar, visita domiciliar, vacinao, teste
do pezinho e acompanhamento por agentes comunitrios de sade.

4. Agradecemos a Emili Sena que participou de vrias etapas destas pesquisas. Apoio bolsas UFRB,
2009/2010, FAPESB 1619/2011.

5. Nome fictcio.

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No perodo de trabalho de campo, essas unidades contavam
com equipes formadas basicamente por uma enfermeira, um mdi-
co, duas tcnicas de enfermagem e agentes comunitrios de sade
(ACS). Alm dos profissionais de sade, outros trs funcionrios se
dividiam nas funes de recepcionista, agente administrativo e ser-
vios gerais. Dentre estes, foram entrevistados 12 profissionais: 01
mdico, 03 enfermeiros, 03 tcnicas de enfermagem, 02 agentes ad-
ministrativos e 03 agentes comunitrios de sade.
Na unidade I, foram entrevistados: o enfermeiro, faixa et-
ria entre 25 a 30 anos, casado, evanglico, ps- graduado (espe-
cializao), com renda mensal cerca de 5 salrios mnimos6; Uma
ACCS, na faixa etria entre 30 a 35 anos, casada, catlica, cursou
ensino mdio e tinha renda aproximada de um (01) salrio mnimo;
A agente administrativa, faixa etria entre 35 e 45 anos, casada, ca-
tlica, cursou ensino mdio e renda mensal de aproximadamente
dois (02) salrios mnimos; Uma tcnica de enfermagem na faixa
etria entre 25 a 30 anos, solteira, catlica, cursou o ensino mdio
e curso tcnico de enfermagem, renda mensal aproximada de um
(01) salrio mnimo.
Na unidade II, participaram da pesquisa: o mdico, na faixa
etria entre 30 a 35 anos, casado, catlico, ps-graduao em an-
damento, renda mensal de aproximadamente 30 salrios mnimos;
A enfermeira na faixa etria entre de 25 a 30 anos, casada, evang-
lica, renda mensal de aproximadamente 20 salrios mnimos; Uma
ACS na faixa etria entre 30 a 35 anos, solteira, evanglica, cursou o
ensino mdio, renda de aproximadamente um (01) salrio mnimo e
uma tcnica de enfermagem, na faixa etria entre 25 a 30 anos, casa-
da, catlica, ensino mdio e curso tcnico em enfermagem, a renda
mensal aproximada de um (01) salrio mnimo.
Na unidade III, participaram: uma (01) enfermeira na faixa
etria entre 55 a 60 anos, divorciada, catlica, ps-graduada e renda
de 07 salrios mnimos; A agente administrativa, faixa etria entre 35

6. Valor do salrio mnimo na poca R$ 510,00.

54 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e 45 anos, viva, catlica, cursou o ensino mdio e renda de aproxi-
madamente 02 salrios mnimos; Uma ACS na faixa etria entre 35
e 45 anos, casada, catlica, ensino mdio e renda de um (01) salrio
mnimo; Uma (01) tcnica de enfermagem na faixa etria entre 30 a
35 anos, casada, evanglica, nvel superior incompleto e renda apro-
ximada de (01) salrio mnimo.
Para conhecer a dinmica e estrutura da rede em que traba-
lham os profissionais participantes e o modo como est implemen-
tada a ESF nesta regio, observamos atividades de rotina das USF e
realizamos entrevistas informais e semiestruturadas guiadas por ro-
teiros especficos e gravadas em cerca de quatro encontros por USF.
As USF funcionavam em casas adaptadas e, de modo geral,
dividiam-se em sala de espera, recepo, sala para o atendimento
mdico, sala para a enfermeira, farmcia, almoxarifado, sala de ex-
purgo, sala para curativo e banheiro. Ressalta-se que USF II conta
com uma rea pequena para a realizao de palestras e apenas a coor-
denadora desta unidade referiu estar satisfeita com o espao fsico.
Os coordenadores das demais unidades relataram a necessi-
dade de uma rea maior para recepo e aes educativas. A ques-
to do espao fsico recebeu especial nfase no relato da USF III na
qual o espao considerado inadequado para reunies e atividades
grupais, alm de no haver sala para os servios odontolgicos. Em
relao localizao e o acesso USF, segundo os coordenadores,
as necessidades dos usurios so atendidas, pois consideram que h
facilidade no acesso e que grande parte da populao adstrita tem
conhecimento da localizao das USF.
Apenas na USF I os profissionais enfatizaram a falta de recur-
sos materiais como aspecto que dificulta os processos de trabalho e
na USF II foi destacada a demora na substituio de aparelhos para a
realizao de exames.
A populao atendida mensalmente nestas unidades de
cerca de 3800 pessoas nas USF I e II e 3500 na USF III. Os principais
problemas de sade referidos pelos profissionais foram viroses, in-
feces respiratrias, diabetes e hipertenso.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 55


ressaltado pelos profissionais destas USF o funcionamento
regular e a boa adeso da populao ao HIPERDIA. Em relao aos
demais programas, foi identificada variao quanto ao nmero de
atendimentos realizados por USF. Em nmeros aproximados, foram
relatados pelos profissionais participantes:
USF I - 300 hipertensos, 20 gestantes, mdia de 150 mulheres
fazendo planejamento familiar e preventivo ginecolgico, 500 pes-
soas para atendimentos mdicos e 400 atendidos por profissional de
enfermagem mensalmente.
USFII mdia de 25 pessoas atendidas por programa, exceto
no HIPERDIA do qual participavam 60 pessoas.
USFIII - no HIPERDIA estavam sendo atendidos 112 usurios,
120 mulheres realizando planejamento familiar, 26 mulheres faziam
o pr-natal e, por fim, no programa de ateno ao idoso, destaca-se
a participao de at 35 idosos na regio nas caminhadas promovidas
por esta unidade.
Dentre os usurios atendidos pelas equipes destas USF, par-
ticiparam deste estudo 06 famlias (Moura, Ramos, Costa, Silva, Go-
mes e Dias), representadas por 13 informantes chave. Para conhecer
estas redes, realizamos entrevistas semiestruturadas (individuais e/
ou grupais) com os informantes chave, que eram membros das fam-
lias participantes envolvidos com os cuidados com a sade, observa-
o da dinmica familiar e da realizao de prticas de cuidados ao
longo de cerca de cinco encontros por famlia.
Estas famlias possuam diferentes configuraes e dinmi-
cas, no entanto, tinham perfil sociocultural e de sade representa-
tivos da populao que reside no bairro do Lrio e moravam h pelo
menos 05 anos nesta regio7:
Famlia Moura: As informantes da famlia Moura foram a Sr.
Mariana de 72 anos e sua filha Mnica de 34 anos. Ambas tinham en-
sino fundamental incompleto, eram casadas, donas de casa e resi-
diam na mesma unidade domiciliar junto com o marido de Mnica

7. Os nomes e sobrenomes citados so fictcios e as inicias correspondem famlia de quem foi citado.

56 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e o pai desta, o Sr. Mauro, que veio a falecer durante o perodo da
realizao desta pesquisa. A renda mensal da famlia era de 2 salrios
mnimos. A Sr. Mariana foi acometida por diabetes h cerca de trinta
anos e devido a esta patologia j perdeu significativamente a viso.
Mnica era a principal cuidadora da famlia e declarou no ter algum
tipo de comprometimento com a sade.
Famlia Ramos: A famlia Ramos estava distribuda em trs
unidades domiciliares. Na primeira residncia, a participante foi a
Sr. Rosana de 74 anos, viva, dona de casa, renda mensal de um
salrio mnimo oriunda de sua aposentadoria. Na segunda residn-
cia, a informante foi a Sr. Renata de 40 anos, casada, dona de casa,
morava com o marido e as trs filhas e a renda mensal no seu domi-
clio era de 2 salrios mnimos. Na terceira casa, viviam a Sr. Raquel
de 62 anos e o seu marido Roberto de 76 anos. O casal trabalhava na
zona rural como lavradores e vendiam as frutas e verduras que cul-
tivavam. A renda mensal destes era de cerca de 2 salrios mnimos
provenientes das aposentadorias deles e complementada pelo lucro
obtido com a venda dos produtos agrcolas. Ressalta-se que, todos
os membros da famlia Ramos tinham ensino fundamental incom-
pleto e declararam-se catlicos.
A residncia da famlia Moura ficava ao lado da casa da Sr.
Rosana. Esta morava com uma neta de quinze anos. A Sr. Rosana era
sogra de Renata, que morava em uma parte do mesmo terreno que
a primeira. O casal Raquel e Roberto eram pais de Renata e tambm
moravam em uma parte deste terreno cedido pela Sr. Rosana. No
que se refere sade dos membros da famlia Ramos, Renata, Raquel
e Roberto declararam que foram acometidos por algumas doenas,
no caso de Renata, esporo de calcneo, de Raquel, gastrite, osteo-
porose e problemas circulatrios e de Roberto, hipertenso arterial.
Famlia Silva: As participantes da famlia Silva moravam em
dois domiclios distintos. Em uma unidade domiciliar morava a Sr.
Sandra de 57 anos, viva, evanglica, ensino mdio incompleto,
costureira e tcnica de enfermagem, mas no perodo da realizao
das entrevistas ela desempenhava apenas a funo de dona de casa

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 57


e recebia penso por morte do marido. A mesma morava com um
dos trs filhos e um neto. Na outra casa, residia Silvana de 48 anos,
que vivia em unio consensual, catlica, tinha ensino fundamental
incompleto e era dona de casa. Ela morava com o companheiro e os
dois filhos que trabalhavam na oficina mecnica deste. A renda em
cada casa era de cerca de 4 salrios mnimos.
As unidades domiciliares da famlia Silva situavam-se em
frente s casas das famlias Moura e Ramos. No que concerne aos
problemas de sade, Sandra declarou que tinha tendinite e Silvana,
hipertenso arterial sistmica (HAS).
Famlia Costa: A participante da famlia Costa foi a Sr. Cs-
sia de 51 anos. Ela vivia em unio consensual, catlica, tinha ensino
fundamental completo, dona de casa e a sua renda mensal era de 1
salrio mnimo proveniente da aposentadoria do seu companheiro.
Ela morava com o companheiro, as duas filhas (fruto de um relacio-
namento anterior) e uma neta.
A Sr. Cssia, que tambm informou ter HAS, ressaltou que
seus pais e alguns irmos tambm tinham este problema de sade.
A unidade domiciliar desta famlia ficava um pouco mais distante
das casas das outras famlias participantes, mas na mesma rua. Os
membros desta famlia mantinham uma relao muito prxima com
a famlia Moura.
Famlia Gomes: As participantes da famlia Gomes moravam
na mesma residncia. Foram entrevistadas a Sr. Gildete de 74 anos,
que era viva e no alfabetizada. A sua filha Glria, de 38 anos, sol-
teira e possua ensino fundamental incompleto e a filha de Glria,
Gabriela, de 18 anos, que era solteira e tinha completado o ensino
mdio. As informantes moravam com um filho da Sr. Gildete, que
era vivo e o filho recm-nascido dele. As mulheres declararam-se
catlicas, donas de casa e a renda da famlia era de dois salrios m-
nimos oriunda da aposentadoria da Sr. Gildete e do salrio do filho
dela. E, em relao sade dos membros da famlia, as informantes
mencionaram que apenas a Sr. Gildete possua problemas de sade
(HAS, osteoporose e problemas de estmago).

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Famlia Dias: A informante desta famlia foi a Sr. Denise de
79 anos, viva, catlica, no alfabetizada e dona de casa. A sua renda
mensal era de 1 salrio mnimo e morava com trs filhos e um neto.
A unidade domiciliar da famlia Dias localizava-se ao lado da casa da
famlia Gomes. E, em relao s situaes de adoecimento que en-
frentava, a Sr. Denise relatou estar acometida por HAS e diabetes.

Cuidar em famlia: apoio social e cuidados na rede informal

Concordando com a literatura, nas famlias participantes pri-


vilegiou-se o acionamento de outras redes informais para cuidados
com a sade, em detrimento da rede formal. Confirmando a propo-
sio de Helman (2009), de modo geral, os participantes buscaram
apoio de indivduos com quem mantinham vnculos de parentesco,
vizinhana, amizade ou que participavam dos mesmos grupos reli-
giosos ou profissionais.
Como veremos a seguir, as famlias entrevistadas entrela-
am-se formando uma rede de vizinhana na qual havia um fluxo
intenso e contnuo de apoio social de diversas naturezas. No entanto,
considerando-se o escopo deste texto, ser abordado apenas o apoio
diretamente relacionado s questes de sade com as funes emo-
cional, instrumental ou informativo.
No caso da famlia Moura, Mnica a principal cuidadora,
sendo responsvel por auxiliar na limpeza e manuteno da casa,
acompanhar os familiares aos servios de sade e ajud-los a utili-
zar os medicamentos de maneira apropriada e nos horrios corre-
tos. Maria, tambm filha de Sr. Mariana, professora universitria,
por sua situao econmica diferenciada em relao aos demais, era
quem mais prestava apoio financeiro, particularmente, para a com-
pra de medicao.
Contando com uma rede ampla de apoio, em situaes de
adoecimento, alm dos membros da sua famlia, a Sr. Mariana sem-
pre contou com o apoio de diferentes vizinhos. Por exemplo, a Sr.
Cssia, que tinha formao tcnica em enfermagem, aplicava insulina

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 59


em domiclio para que Sr. Mariana no tivesse que se deslocar para
a USF diariamente.
As unidades domiciliares da famlia Ramos so localizadas no
mesmo terreno, constituindo-se numa vizinhana prxima com-
posta apenas por parentes, estes so a principal rede acionada em
situaes adversas. Sr. Rosana afirmava ter uma boa relao com os
vizinhos e se considerava uma boa sogra, pois frequentemente au-
xiliava Renata (sua nora), alm da Sr. Raquel (me de Renata), nas
tarefas domsticas e a cuidar da sade. Rosana tambm menciona
que a Sr. Sandra a ajudava quando algum da sua famlia adoecia e
precisava do automvel para ir ao hospital.
A famlia Costa tambm parecia conviver bem com os seus vi-
zinhos. Segundo Sr. Cssia, Mnica era muito presente e em situaes
de adoecimento, pois fazia visitas, ajudava nas tarefas domsticas e a
acompanhava nas visitas ao mdico. Em relao ao apoio financeiro,
Sr. Cssia contava com o auxlio dos dois filhos do seu companheiro.
Este apoio foi considerado muito importante em vrios momentos
da sua vida para garantir o seu bem-estar como, por exemplo, quando
ela precisou pagar para fazer uma cirurgia de retirada de vescula.
A famlia Silva tem papel fundamental nesta rede familiar
ampliada, por Sr. Sandra possuir um automvel que frequentemen-
te transporta vizinhos em situao de crise. Isto a torna referncia na
rua onde mora, particularmente no que diz respeito possibilidade
de locomoo dos moradores para unidades de sade. Alm disto,
segundo ela, oferece tambm apoio emocional, pois sempre visita
pessoas quando sabe que esto doentes e considera relevante de-
monstrar que se preocupa com os outros para que estes se sintam
um pouco melhor (SIC). No entanto, apesar de sua disposio para
ajudar pessoas de fora da famlia, quando os membros da famlia Sl-
via necessitam de ajuda, segundo o relato de Sr. Sandra e Silvana,
recorrem aos parentes, pois eles residem muito prximos uns dos
outros e muito melhor pedir ajuda a famlia (SIC).
Na famlia Gomes, a principal cuidadora a Sr. Glria, que
cuida da sade da Sr. Gildete, dos seus filhos e de um sobrinho

60 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


recm-nascido que ficou rfo um dia depois do nascimento. As parti-
cipantes desta famlia reconhecem a importncia da ajuda das pessoas
da famlia e dos vizinhos no cuidado com a sade, contudo, enfatizaram
que a famlia fornece o apoio mais concreto, material, enquanto que os
seus vizinhos, como por exemplo, a Sr. Raquel, esta apoia fazendo vi-
sitas, companhia, conversando e dando conselhos e orientaes.
Na famlia Dias, que mantm intensa proximidade com a fa-
mlia Gomes, Sr. Denise se identifica como principal cuidadora. Se-
gundo esta, amiga de todos os vizinhos, tem boa relao com as
outras famlias participantes e a maioria deles sempre oferece supor-
te para a sua famlia quando necessrio.
Para os participantes, os membros das suas famlias extensas
(avs, avs, tios, tias, primos etc.) tm papel fundamental no pro-
cesso de cuidar e para a consecuo de apoio social, especialmente
por serem tambm seus vizinhos. As mulheres destacaram-se como
principais responsveis pelos cuidados com a sade e inter-relao
entre redes de cuidados. Alm disso, a sobreposio de relaes (pa-
rentesco e vizinhana) parece contribuir para uma forte expectativa
de receber suporte e de haver disponibilidade constante para o apoio
recproco. Como afirma Sr. Mariana: Todo mundo ajuda aqui, todo
mundo unido. Qualquer coisa um ajuda o outro.
A rede de suporte social formada pelos participantes estrutu-
rou-se a partir de experincias coletivas e histricas de enfrentamen-
to das adversidades no contexto no qual esto inseridas, marcado por
ms condies de infraestrutura urbana e limitaes no atendimento
pblico de sade (TAVARES, 2009). A proximidade geogrfica man-
tida entre familiares aparece como estratgia de enfrentamento eco-
nmica e afetiva, atravs de uma relao transgeracional de trocas e
doaes de casas e terrenos, e estabelecimento de rede de solidarie-
dade comum entre as pessoas das classes populares (BORGES, 2003).
Nestas famlias, foi identificado como apoio nos cuidados
com a sade, basicamente, o instrumental, particularmente, o ofe-
recimento de ajuda nas atividades domsticas, acompanhamen-
to aos servios de sade e contribuio financeira para compra de

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medicao e realizao de procedimentos mdicos. Em poucos re-
latos, o apoio emocional aparece como cuidado com a sade sendo
associado mais aos vizinhos no parentes, enquanto que os membros
da famlia responsabilizam-se pelo cuidado concreto, de certa for-
ma, considerado mais relevante e resolutivo.
No entanto, apesar a nfase dada pelos participantes ao apoio
instrumental, a frequncia e associao entre o apoio emocional e o
instrumental nos relatos chamou a ateno para seu papel no reco-
nhecido pelos participantes como relevante no suporte sade fsica
e mental. Vizinhos, no parentes, participam do cotidiano de cuida-
dos num sentido amplo, pois visitam frequentemente uns aos outros,
nas situaes de adoecimento, dias santos, aniversrios, velrios,
dentre outros. Nestes momentos, conversam, mostram-se dispon-
veis para o que for preciso (SIC) e suas presenas, em momentos de
crise, confirmam e reafirmam laos de amizade considerados inten-
sos, prximos e confiveis. As famlias vizinhas, chamadas de boas
vizinhas, so consideradas como tal no por haverem prestado al-
gum apoio instrumental especfico, mas porque passavam na casa
para dizer algo que apoiasse nos momentos difceis.

Famlias enredadas: o encontro com a rede formal



Diversos aspectos subjetivos e socioeconmicos nas fam-
lias participantes influenciavam a deciso de buscar ou no apoio
na rede formal de ateno sade. Em relao primeira categoria
de fatores, nestas famlias a busca por atendimento mdico ocorre
principalmente quando a sua avaliao acerca dos sintomas indica
um processo de adoecimento mais grave. A gravidade esta associa-
da, dentre outros critrios, impossibilidade dos membros da fam-
lia diagnosticar a doena, intensidade e persistncia dos sintomas
aps o tratamento domiciliar:

s vezes quando a gente d uma dor ligeira e s vezes no


d tempo de ir no mdico, ou s vezes nem precisa ir no

62 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


mdico e mdico difcil, a gente sempre tem um remedi-
nho em casa para primeiro socorro (Sr. Raquel).

No fui no mdico.... Agora, se eu tivesse febre, persistisse,


como eu j tive um ano que precisei at ser internada, dor
de cabea e a febre no cedia. A eu me mando e vou pro
mdico. Quando a gente v febre n? (Sr. Sandra).

Concordando com Gerhardt (2006), a percepo de gravi-


dade est associada s vivncias dos indivduos de determinados
acontecimentos, aos costumes decorrentes das influncias culturais
e os conhecimentos incorporados mediante o contato com parentes,
amigos, vizinhos ou profissionais de sade. Helman (2009) acrescen-
ta que cada gnero, condio socioeconmica, religio ou at mesmo
cada famlia tem concepes prprias acerca do que representa estar
doente e a gravidade do adoecimento.
Neste sentido, as experincias com situaes de adoecimento
e sua resoluo norteiam as prticas de cuidados domiciliares assim
como a definio de qual servio de sade ser acionado:

[...] a pessoa t gripada, a gente no vai levar pro mdico,


n? A gente vai dar um suco de fruta, acerola, vai dando um
xaropezinho de mel com alho, a gente vai cuidando dentro
de casa. Agora quando v que uma coisa pior, que leva
pro mdico. Se for um caso de... uma dor de barriga, cuida
dentro de casa mesmo, uma febre, qualquer coisa. Agora se
for uma febre mesmo de 40... um problema, tem que levar
pro mdico, n? (Sr. Cssia).

Se tiver com dor de cabea, se tiver sentindo uma nusea


uma coisa assim simples, s toma um ch mesmo (Mnica).

Outro aspecto relevante, para a compreenso de gravidade da


doena ou agravo, a sua influncia sobre a capacidade funcional dos
indivduos. A possibilidade de tornar algum invlido para o traba-
lho ou com capacidade reduzida de exercer suas funes laborais ou
domsticas ala o adoecimento a um elevado patamar de gravidade.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 63


Helman (2009) cita estudos em diferentes culturas que apon-
tam que membros de classes populares tendem a interpretar a doen-
a como algo inevitvel e inerente vida e se percebem doentes no
pela existncia de sinais e sintomas anormais, mas sim a partir da
perda da sua capacidade funcional. Esta noo tambm esteve pre-
sente no discurso dos participantes deste estudo:

Sou diabtica e s vivo doente. Dor aqui, dor ali, incho, de-
sincho, assim. O marido tambm vive doente, sente dor
estmago e faz tratamento. Mas t todo mundo em p. En-
quanto tiver andando, t bem! (Sr. Mariana).

Eu fico doente direto, mas eu fico em p, trabalhando,


trabalhando quer dizer, fazendo minhas plantaezinhas
(Sr. Mauro).

Se voc doente voc no ningum, n? Com pouca sa-


de que voc tenha, mas voc aguentou levantar, aguentou
fazer suas atividades, se alimentar, tomar seu banho, fazer
suas coisas de dentro de casa ainda t dando pra levar, mas
quando a gente precisa ficar acamada que o corpo num d
mesmo pra levantar... (Sr. Raquel).

Uma pessoa doente no sente nada n? Fisicamente (Sr.


Cssia).

Uma pessoa desanimada, que no tem coragem para fazer


as coisas t doente (Sr. Denise).

Esta concepo funcional da sade apresentada pelos partici-


pantes desta pesquisa, de acordo com mesmo autor, comum entre
as pessoas pobres e, possivelmente, fundamenta-se na necessidade
econmica de permanecer trabalhando mesmo que a pessoa no es-
teja se sentindo bem.
Percebemos, ainda, que as famlias compartilham diversos
conceitos de sade e doena que incluem o biomdico, assim como o
biopsicossocial enfatizando dimenses sociais e psicolgicas imbri-
cadas no processo sade doena:

64 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Se eu num tiver bem tambm eu t doente. No s no f-
sico n? No emocional... Porque mesmo que eu no esteja
sentindo dor, eu vou estar doente (Sr. Sandra).

Sade eu acho que a gente viver bem, se alimentar bem, dor-


mir bem, e viver bem com a famlia, viver bem com os vizinhos,
eu acho que sossego seja uma coisa saudvel pra gente [...] En-
to eu acho que saudvel a gente estar tranquila. Se voc est
com sua mente tranquila nada lhe atrapalha! (Sr. Raquel).

Somando-se a estes aspectos subjetivos, entre os socioeco-


nmicos destacou-se a baixa renda das famlias. Concordando com
Travassos e Castro (2008), as barreiras financeiras consistem como
importantes empecilhos ao acesso aos servios de sade. Neste sen-
tido, compreende-se que a dificuldade no acesso ao setor formal e
aos medicamentos implica no desenvolvimento de estratgias como
a automedicao e no seguimento de orientaes mdicas para lidar
com os problemas de sade no domiclio:

s vezes voc no pode fazer o que voc tem vontade (de-


vido s dificuldades financeiras), no caso, uma emergncia
voc d seu sangue e numa coisa pequena voc vai levando
(Sr. Renata).

No meu caso mesmo, eu precisava de um tratamento me-


lhor, porque minha fisioterapia eu s fiz cinco na verdade
era quinze. Porque eu num fiz? Se eu tivesse dinheiro dis-
ponvel eu j podia estar bem melhor! (Sr. Renata).

s vezes a gente no segue diretamente o que o mdico


fala, s vezes chega algum da famlia e diz faa assim que
melhor, toma esse ch, coma essa comida. s vezes ele
passa muito medicamento e a gente nem tem condio de
comprar todos, a a gente diminui a quantidade do que o
mdico passa e toma assim uma coisa caseira (Sr. Raquel).

A gente quando no tem dinheiro a gente sofre muito,


quando eu no tenho dinheiro eu no vou l (ao servio
de atendimento mdico), porque quem vai pagar minhas
contas? Ento eu tento curar em casa (Sr. Roberto).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 65


Chama a ateno que, inicialmente, os participantes no se
referem rede pblica de assistncia como uma alternativa interes-
sante para resoluo dos problemas de sade de suas famlias. Em
seus depoimentos, privilegiam os cuidados mdicos privados em de-
trimento dos pblicos.
Num sentido amplo, as declaraes confirmam uma crena
histrica e arraigada em nossa cultura acerca da superioridade do
sistema de sade privado em relao ao pblico e a percepo do SUS
como um plano de sade ruim para pobres. Como discutem Albu-
querque e Melo (2010):

A percepo dos brasileiros sobre o servio pblico


de um servio destinado para os pobres, que no exi-
ge qualidade, diferindo da percepo das pessoas nos
pases desenvolvidos, em que as instituies pblicas
cuidam do bem estar social para usufruto de toda a so-
ciedade (p. 324).

Noutro sentido, considerando-se o contexto local, este


municpio tem historicamente privilegiado o modelo assistencial
mdico-privatista, sendo referncia em clnicas mdicas priva-
das na regio e apresenta clara concentrao de renda e capital
simblico, particularmente poltico, na categoria mdica. Esta si-
tuao parece corroborar os resultados de Rosa e Coelho (2008)
que destacaram que este municpio dispe de recursos escassos
para investir no mbito da sade pblica, alm de apresentar pro-
blemas no que refere comunicao entre a gesto financeira e o
planejamento da gesto da sade, o que implica no comprometi-
mento do atendimento pblico.
Embora utilizem os servios oferecidos pelas unidades ESF
da regio, segundo os participantes, h possibilidade de atendimen-
to eficiente e de qualidade apenas na rede privada, no nos servios
pblicos de sade no municpio. O atendimento nas USF referido
como de baixa qualidade e alternativa quando no se tem dinheiro
para pagar uma consulta:

66 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


No particular, voc tendo dinheiro pra pagar, voc aten-
dida na hora, voc tem um atendimento melhor, voc tem
toda assistncia melhor [...] O mdico lhe trata bem, faz
as coisas direitinho, lhe atende na hora, voc chega com
dinheiro e logo atendida (Sr. Raquel).

[...] quando eu t muito ruim que eu no t tendo resultado


com o medico do SUS ai eu pago particular e fao consulta e
tomo remdio [...] A gente quer marcar um exame ele leva
trs quatro ms pra fazer aquele exame e muita vez no faz
[...] eu fico logo chateada e falo com minha filha ela manda
dinheiro fao consulta particular (Sr. Mariana).

Quem no pode pagar morre! (Sr. Renata).

Ao contrrio dos usurios, os profissionais, principalmente


das USF I e III, destacaram oferecer tanto o apoio instrumental, como
informativo e o emocional. Alm disso, consideraram no ser pos-
svel fazer um bom trabalho e realizar um bom atendimento (SIC)
sem preocupao com o bem estar da populao, sem ofertar os trs
tipos de apoio. O oferecimento tanto apoio instrumental como infor-
mativo apresentado como prtica inerente ao seu exerccio profis-
sional. Somente a tcnica de enfermagem da USF I associou sua pr-
tica, exclusivamente, ao apoio instrumental e todos os profissionais
USF II, exceto a ACS, relataram apenas oferecer o servio bsico de
cada funo, ou seja, apoio instrumental e informativo.
O apoio emocional foi referido como importante e comple-
mentar, com mais nfase e frequncia no relato dos ACS. A agente
comunitria da USBII, por exemplo, destacou que no seu trabalho
oferece apoio emocional por meio de conversa, de orientao e
que, a maioria das vezes, o fato de ouvir o que as pessoas tm para
dizer ajuda no seu bem-estar (SIC). Alm disso, reconhece seu pa-
pel como facilitadora no processo de resoluo de problemas das
famlias que acompanha, pois em seu trabalho muitas coisas so
confidenciadas a ela.
De modo geral, os profissionais avaliaram sua relao com a
populao de forma bastante positiva. Referiram ter a relao bem

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 67


amigvel, ao ponto de gravarem o nmero do carto da famlia de
diversos usurios.
Diferentes aspectos foram indicados pelos profissionais
como facilitadores do estabelecimento de bons vnculos com a po-
pulao. Entre os fatores de ordem pessoal houve destaque em in-
vestir na qualidade de comunicao, ateno, compreenso e em-
patia no atendimento:

[...] ento eu acho que o fato que faa com que a gente te-
nha uma boa relao comunicao, voc chegar e est
sempre com um sorriso, dando um bom dia, voc est
sempre disposta a servir, perguntando se pode ajudar em
alguma coisa, entendeu? (Agente Administrativo).

Eu acho que a ateno, o mais que eles querem ateno,


por mais que no tenham nada, as vezes eu digo as meni-
nas, chego em uma casa no tenho nem o que dizer, a a
mulher vem e fala da novela, ento vamo falar da novela,
pelo menos eu t dando ateno, entendeu? Ali naquele
papo, naquela brincadeira eu j pergunto se j fez preven-
tivo, cad o carto da criana... (ACS).

[...] a gente tem que ter pacincia, porque se a pessoa pro-


cura um servio de sade porque ela t precisando, a gen-
te s vezes pensa que ela no t precisando, mas ela... Pode
no ser medicamentoso, mas pode ser um apoio psicolgico.
Que muitas vezes a gente precisa fornecer (Enfermeiro).

Respeito, humanizao, n? Porque a pessoa j vem doente,


j vem com um problema, se a gente no tiver a sensibilidade
a pacincia de ouvir de escutar e reagir da mesma forma que
o paciente a gente no vai atender bem a populao (ACS).

Se colocar no lugar delas e ser educado, suave, que o que ten-


to ser com todos os meus pacientes, graas a Deus (Mdico).

Entre os aspectos que dizem respeito equipe, o bom relacio-


namento entre os profissionais e a organizao destas para a execu-
o das tarefas dirias foram apontados como relevantes no estabe-
lecimento de bons vnculos com o pblico:

68 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Uma equipe boa, organizada, que consiga resolver os
problemas que podem ocorrer, facilita muito [...] Uma
equipe unida trabalha melhor e os usurios percebem
(Tcnica de enfermagem).

Chama ateno que na rede formal no se considera a possi-


bilidade de fluxo de apoio vindo da populao para os profissionais.
Apesar do reconhecimento da necessidade de conhecer e manter
uma boa relao com as famlias, esta atitude parece ter como fun-
o primeira viabilizar a adoo de procedimentos e obedincia s
orientaes tcnicas da ESF. Neste sentido, o bom relacionamen-
to, no implica em aprendizagem mtua e parceria epistemolgica,
mas indica a manuteno e hegemonia do modelo tradicional de
assistncia sade.
Do ponto de vista dos profissionais, entre os aspectos que
dificultam a sua relao com as famlias, destacou-se a incom-
preenso destas em relao s funes das unidades da ESF. Isto
porque conforme relataram os profissionais faltam com respeito
(SIC) e tornam-se agressivos quando no oferecido algum tipo de
servio (especializado) na USF ou por no encontrar o profissional
que procura (frequentemente o mdico) na unidade no momento
que desejam.
Outro aspecto enfatizado, especificamente em relao ao
trabalho dos ACS, houve nfase na sobrecarga de trabalho interno e
externo unidade e a necessidade de cumprir metas. Esta situao
se agravava quando algum ACS sai de licena por doena ou gravi-
dez e os que continuavam trabalhando no conseguiam visitar toda
a comunidade e cumprir tais metas. Desta forma, os ACS salienta-
ram que o no cumprimento gerava diminuio de financiamento e
prejudicava o atendimento populao.
Apenas em um ponto, famlias e profissionais de sade con-
cordaram: a atuao do profissional de medicina tem sido um fator
relevante de dificuldade para o fluxo de apoio social entre estas redes.
Neste sentido, entre as famlias foi dada particular nfase m qua-
lidade da relao dos mdicos das USF da regio com a populao:

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 69


[...] ele me tratou mal (se refere ao mdico da USF), mas
eu no respondi nada a ele. Eu tambm no vou mais. En-
quanto ele estiver a eu no vou. Eu pago fora (Sr. Rosana).

Ele (se refere ao mdico da USF) no atende a pessoa bem,


ele fica discriminando [...] ele diz chegue pra l, fique pra
l, assim! (Mnica).

O mdico pssimo! (se refere ao mdico da USF) No lhe


atende bem [...] no lhe escuta, no toma sua presso, no
quer que voc faa nenhuma pergunta para ele. J teve m-
dicos a bons! Mas esse a de agora... (Sr. Renata).

No tenho nada que dizer daquele posto ali, s o mdico.


Tem mdico que mdico timo, tem mdico que m-
dico ruim. J entrou um mdico, dois mdico que ali no
vale nada (se refere ao mdico da USF). Esse mesmo que t
agora, eu prefiro no ir (Sr. Cssia).

Para os profissionais entrevistados, os momentos de confli-


to mais significativos entre a equipe e as famlias foram gerados pela
ausncia de mdico na unidade. No entanto, no se referem ao mau
atendimento prestado por estes profissionais como ponto de funda-
mental nestes eventos de agresso, mas sim a incompreenso por
parte das famlias quanto s funes das equipes da ESF. Incompreen-
so quanto inexistncia de especialistas nas USF, no em relao
pretendida ateno e organizao interdisciplinar, voltada para pre-
veno de doenas e agravos e, principalmente, promoo da sade.
No foi possvel identificar nos relatos dos profissionais, uma
compreenso mais aprofundada ou uma prtica diferenciada com
base, por exemplo, num conceito de famlia que ultrapasse a unidade
domiciliar ou laos consanguneos, ou mesmo o entendimento das
reaes de vizinhana como relevantes no fluxo de recursos para en-
frentamento dos seus problemas dirios. Alm disso, depreendemos
de nossa observao e da anlise dos relatos que as consultas extre-
mamente rpidas, concentradas em poucos turnos da semana, con-
duzidas de forma padronizada e a pouca dedicao dos profissionais
mdicos em conhecer a populao atendida gera, alm de equvocos

70 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


quanto prescrio de medicaes e a solicitao de exames, extre-
ma insatisfao entre as famlias.

Finalizando...

As redes sociais so elementos importantes na compreen-


so dos determinantes sociais da sade de grupos populacionais, na
elaborao de polticas pblicas e estratgias de reordenamento dos
modelos assistenciais, assim como no enfrentamento de doenas e
agravos atravs das redes de solidariedade. Portanto, o investimento
na compreenso dos fatores que interferem no fluxo de apoio social
entre profissionais e famlias fundamental para ambas as partes,
pois a satisfao e reconhecimento profissional e o sucesso na reso-
luo de problemas/promoo da sade se retroalimentam contri-
buindo para a formao de crculos virtuosos (SLUZKI, 1997) entre
os membros das redes.
No caso apresentado, os profissionais mantiveram o foco de
sua atuao na sade individual, na identificao da famlia com a casa
e o modelo nuclear, nos programas definidos por ciclos de vida, uma
traduo do cuidado famlia nos termos do modelo biomdico (SAR-
TI, 2010), ou de grupos especficos, na culpabilizao dos usurios e
na considerao da acessibilidade como sinnimo de conhecimento
da localizao fsica da USF. As famlias, por sua vez, reafirmaram a
centralidade da categoria mdica, a automedicao como alternativa
a falta de acesso rede privada e o desconhecimento acerca do fun-
cionamento e possibilidades de atendimento na rede pblica.
Embora estes aspectos incidam de forma imediata no mi-
cro espao das relaes familiares e dos profissionais dificultando
ou impedindo um fluxo adequado de apoio social, noutra dimenso
comprometem a implementao das principais polticas pblicas em
sade, particularmente na ateno bsica do municpio.
Concordando com Sarti (2010), a ateno bsica sem dis-
cusso acerca das implicaes do deslocamento do foco do indiv-
duo para a famlia e do que esperado dos profissionais, neste novo

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 71


modelo presta-se ao tradicional olhar vigilante e disciplinador. Neste
sentido, importante que novos estudos explorarem os conceitos de
sade, famlia e metodologias inovadoras na ateno a sade e ava-
liao da ESF por parte de famlias e profissionais.

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72 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 73


Captulo 3

A ateno sade do homem nas unidades de


sade da famlia

Allyson Arajo M. Ramos da Silva


Aline Magalhes Bessa
Elaine Andrade Leal Silva
Fernanda de Oliveira Souza
Tamille Marins S. Cerqueira

Estudos voltados Sade do Homem tm sido bastante re-


correntes nos ltimos anos. Prova disso foi o lanamento, em 2008,
da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem pelo Mi-
nistrio da Sade, o que contribuiu em muito para o atual nmero de
artigos publicados na rea. As discusses acerca da sade da popu-
lao masculina envolvem aspectos socioculturais do papel desem-
penhado pelo homem na sociedade, sua relao com os servios de
sade que lhes so prestados (envolvendo, principalmente, a Aten-
o Bsica) e ainda as polticas de sade vigentes. Portanto, preten-
de-se fomentar a discusso sobre os aspectos que so relevantes para
a promoo de sade do Homem, uma vez que, segundo a literatura,
este pblico tende, muito pouco, buscar cuidados e ateno em ser-
vios de sade.
O adoecimento do homem na atualidade tem chamado aten-
o do Ministrio da Sade Brasileiro, pois o ndice de mortes por
causas prevenveis dos homens tem se mostrado cada vez maior em
relao ao das mulheres. Esse evento tem como objeto a baixa fre-
quncia dos homens nas Unidades de Sade, assim como a concep-
o que os mesmos tm em relao aos servios de sade.
Enquanto poltica de sade, o Sistema nico de Sade (SUS)

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 75


prope um conjunto de aes e servios, oferecidos populao de
maneira universal, integral e equnime, sendo direito de todos e de-
ver do estado (BRASIL, 1993). A Estratgia de Sade da Famlia ESF
foi criada pelo Ministrio da Sade em 1994, como Programa Sade
da Famlia - PSF, e se tornou um instrumento para a concretizao
dos princpios do SUS, os quais proporcionaram uma grande mu-
dana das prticas em sade dos sujeitos que compem o territrio.
Dessa forma, esta estratgia busca promover uma assistncia integral
a populao (seja domiciliar, ambulatorial ou nas Unidades de Sade
da Famlia - USF), priorizando ainda o desenvolvimento de ativida-
des educativas e de preveno de riscos e agravos especficos sade,
ressaltando a preveno de doenas e a promoo da sade.
Com objetivo de fortalecimento do SUS e organizao da Aten-
o Bsica (AB) e da Estratgia de sade da Famlia, institui-se a Portaria
n 2.488/GM de 21 de outubro de 2011 do Ministrio da Sade aprovan-
do a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a qual se orienta pelos princ-
pios da universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade
do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da hu-
manizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica deve
ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de entrada e
centro de comunicao da Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2011).
Segundo esta mesma portaria, a Ateno Bsica caracteriza-se
por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo,
que compreende desde a promoo e a proteo da sade, a preveno
de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de da-
nos e a manuteno da sade. Esta poltica concretizada nas USFs,
atravs do trabalho interdisciplinar de equipes formadas por mdicos,
dentistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunit-
rios da sade, tcnicos de consultrio odontolgico, entre outros.
Essa ampla equipe de profissionais de sade deve considerar o
sujeito, inclusive o homem (ser do sexo masculino, varo, macho) em
sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a aten-
o integral. No cotidiano da ateno bsica nota-se a baixa frequn-
cia de homens adultos jovens aos servios de sade. Utilizando-se da

76 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


comparao da presena da mulher nos servios de sade, os homens
buscam muito menos os servios de ateno bsica, adentrando aos
servios de sade pela ateno ambulatorial e hospitalar, de mdia
ou alta complexidade, tendo como consequncias agravos no pro-
cesso sade-doena e maiores custos para o sistema.
Indicadores de sade mostram que a cada trs mortes de
pessoas adultas, duas so de homens. fato ainda que, os homens
vivem, em mdia, sete anos menos do que as mulheres e tm mais
doenas do corao, cncer, diabetes, colesterol e presso arterial
mais elevada (BRASIL, 2008a).
Como uma tentativa de combater essa realidade da sade do
homem, o Ministrio da Sade, em 2008, elabora a Poltica Nacional
de Ateno Integral a Sade do Homem (PNAISH), reconhecendo que os
agravos da populao masculina constituem verdadeiros problemas
de sade pblica. Em seus objetivos, a Poltica traz a promoo de
aes de sade que contribuam para uma maior adeso, por parte dos
homens, aos servios de Ateno Bsica e que possibilitem um au-
mento na expectativa de vida e a reduo dos ndices de mortalidade
por causas prevenveis e evitveis nessa populao (BRASIL, 2008b).
Pode-se dizer, portanto, que a Poltica Nacional de Ateno
Integral a Sade do Homem visa trabalhar em conjunto com a Pol-
tica Nacional de Ateno Bsica, pondo em prtica os princpios do
Sistema nico de Sade, atravs de estratgias de humanizao e de
aes de ateno integral sade do homem, buscando assim, entre
outras coisas, fortalecer a rede de cuidados em sade.
A no procura pelos servios de sade, em especial a ateno
bsica faz com que o homem fique privado da proteo necessria
promoo de sua sade e preveno de doenas, continuando com
uso de procedimentos desnecessrios e algumas vezes perigosos.
Muitos agravos poderiam ser evitados caso os homens realizassem,
regularmente, as medidas de preveno bsica (BRASIL, 2008b).
Estudos realizados mostram que so muitas as suposies para
a ausncia dos homens nas USFs. Uma delas seria a possibilidade de
que esta seja uma caracterstica da identidade masculina relacionada

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 77


ao seu processo de socializao. Nesse caso, a identidade masculina
estaria associada desvalorizao do autocuidado e preocupao
incipiente com a sade. Outra, no entanto, afirma que, na verdade,
os homens preferem utilizar outros servios de sade, como farm-
cias ou prontos-socorros, que responderiam mais objetivamente s
suas demandas, sem grandes perdas de tempo (FIGUEIREDO, 2005).
Destarte, apresentamos neste artigo uma reflexo sobre a
sade do homem e as unidades de sade da famlia o qual margea-
mos uma discusso sobre O homem e a sade; O homem e a Unida-
de de Sade da Famlia; O acesso do homem nas unidades de sade
da famlia. Ao longo do artigo, buscou-se reflexo terica, somado a
resultados de pesquisa e relatos de experincias a cerca da temtica
sade do homem no contexto nacional e baiano.

O homem e a sade: o ser social e a poltica de sade.

Antes de questionar o porqu dos homens no procurarem/


frequentarem servios de sade, especificamente as Unidades de
Sade da Famlia, importante tentar responder/entender o seguin-
te questionamento: O que mesmo ser homem? Para tanto, deve-se
fazer uma retrospectiva histrica sobre a constituio do homem ao
longo das pocas at a modernidade/contemporaneidade.
Uma boa tentativa de responder essa questo tomar como
base a sociedade patriarcal. Segundo Nolasco (1997) citado por Go-
mes (2003), o homem da sociedade patriarcal a representao do
homem de verdade, que viril, que detm de fora e poder, por
isso encontra-se no centro de toda e qualquer instituio, seja ela
famlia, empresa/organizao, Estado. A sociedade patriarcal pode
ser entendida como uma produo ideolgica, na qual o homem
a maior autoridade, devendo as pessoas ser subordinadas, prestan-
do-lhe obedincia. Essa relao patriarcal fez surgir s relaes de
domnio, desiguais e hierarquizadas, sendo o homem quem decide e
estimula essas desigualdades, de forma a manter o poder, tornando-
-se a mais alta autoridade do lugar.

78 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Atualmente, este legado ainda acompanha e orienta o desen-
volvimento da sociedade, uma vez que meninos e meninas crescem
sob a crena de que mulher e homem so diferentes biologicamen-
te por natureza e, por isso, as diferenas sociais e polticas tambm
existem e devem ser consideradas.
Nesse modelo de masculinidade a ser seguido, sendo este cul-
turalmente construdo, no qual o homem o exemplo de poder e li-
derana (chefe da famlia, dos negcios, do Estado), ressaltam-se as
ideias de que o homem de verdade solitrio e reservado no que se
referem s suas experincias pessoais e bastante prtico e superficial
quando direcionado para agir e realizar atividades. Alm disso, essa
cultura patriarcal e, portanto, machista, no permite que o homem
demonstre quaisquer elementos de fragilidades, pois sua fora e vi-
rilidade so representadas pela sade, uma vez que, um homem de
verdade um homem com sade, um homem que til sociedade.
A partir da segunda metade do sculo XIX, quando a sade se
torna questo de Estado e diferentes aes passam a ser pensadas com
o objetivo de viabilizar a cura ou de proporcionar uma melhora sa-
de da populao, determinadas classes de sujeitos mereceram ateno
especial, de acordo com a necessidade observada pelo Estado. Algumas
dessas classes priorizadas foram: os homossexuais, que receberam tal
ateno pela vulnerabilidade que supostamente estavam expostos; as
mulheres, que durante muito tempo lhes foi atribuda responsabi-
lidade da reproduo de uma raa forte e sadia (STOCKLE, 1993 apud
CARRARA, 2009), e, em consequncia, ao movimento feminista, que
dentre tantas coisas, reivindicava o direito ateno e o cuidado sua
sade (em geral); outros ainda (crianas e idosos), por serem conside-
rados particularmente frgeis frente a doenas e outros infortnios.
Qualquer que tenha sido a justificativa para tal preferncia e
prioridade na escolha das classes para a ateno e cuidados voltados
sade, de acordo com Carrara; Russo; Faro (2009), na medida em que
eram medicalizados, algumas classes de sujeitos ganhavam visibi-
lidade, enquanto outras permaneciam obscuras. Esse , especial-
mente, o caso dos homens.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 79


O homem, mesmo sendo este um modelo patriarcal de lide-
rana e poder, esteve esquecido quanto ateno e cuidados com a
sade. Porm, na dcada de 70 do sculo passado, estudiosos norte-
-americanos comearam a pensar na temtica homem e sade. Es-
ses estudos, segundo Schraiber; Gomes; Couto (2005) traduziam um
pensamento comumente encontrado na teoria e poltica feministas
que, conceitualmente pressupunham que a masculinidade tradicional
produzia um dficit de sade deste homem. Tal perspectiva apresenta
um significativo avano, de uma maneira mais consistente, por volta
dos anos 80, atravs de uma modificao na nomenclatura: de estudos
dos homens para estudos de masculinidades (COUTERNAY, 2000).
Essa nova perspectiva busca entender o homem e seu des-
cuido com a sade sob o olhar da abordagem de gnero, uma vez
que esta, segundo Pereira (2009, p. 2), o que estrutura as relaes
sociais, sejam elas desiguais ou no, proporcionando a naturalizao
dos papis sociais atribudos a diferentes categorias de sexo em nossa
sociedade. A partir disso, fica mais fcil compreender os determi-
nantes culturais que levam o sexo forte a no cuidar da sade.
J a partir dos anos 90, a temtica em questo comeou a ser
abordada sob uma forma diferenciada. A discusso passou a refle-
tir, dentre outros aspectos, a singularidade do ser saudvel e do ser
doente entre segmentos masculinos. Essa abordagem, sem perder a
perspectiva relacional de gnero, veio focalizando, sobretudo, a res-
significao do masculino para buscar-se uma sade mais integral
desse homem (SCHRAIBER; GOMES; COUTO, 2005).
De acordo com Carrara; Russo; Faro (2009), no correto afir-
mar que, ao longo do ltimo sculo, estudiosos (mdicos e sanitaristas,
por exemplo) no tenham percebido que as desigualdades de gnero
faziam dos homens seres vulnerveis, do ponto de vista da sade p-
blica. Embora no tenham veiculado estratgias que combatessem essa
vulnerabilidade dos homens ou sobre a masculinidade, e a colocassem
como foco de preocupao, algumas campanhas, como contra o alcoo-
lismo e contra as doenas sexualmente transmissveis DSTs, no deixa-
ram de representar inquietaes que contemplavam especificamente a

80 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


classe masculina. Vale ressaltar ainda que, no se pode considerar como
uma simples coincidncia o fato de ter sido justamente no mbito da
luta contra as DSTs que, nos anos 1930 e 1940, foi proposta pionei-
ramente no Brasil a criao de uma rea da medicina responsvel pelo
cuidado sade do homem, rea esta chamada de andrologia. Mesmo
diante desses avanos, estes no foram suficientes para culminar na
formulao de polticas pblicas voltadas populao masculina.
Carrara; Russo; Faro (2009, p. 661) se propem a explicar que:

Se a intensidade com que a medicina investiu sobre os cor-


pos femininos fez com que, j em finais do sculo XIX, a
ginecologia se institucionalizasse (cf. ROHDEN, 2001), a
andrologia nunca chegou a ter o mesmo estatuto. Isso quer
dizer que uma cincia sobre o homem, como sujeito gene-
rificado e no como representante universal da espcie hu-
mana, encontrou e ainda encontra grande dificuldade para
se implantar [...].

Essa dificuldade em implantar uma rea mdica especializada


na sade do homem deve-se a uma construo histrico-cultural de
que o homem fruto de uma sociedade caracterizada pelo patriarca-
lismo. Diferentemente das mulheres, os homens no se interessaram
em lutar em prol de ateno e cuidado sua sade, muito menos lu-
tar pelos seus direitos, uma vez que eles j estavam assegurados.
Como dito anteriormente, o homem influenciado pela
ideologia da sociedade patriarcal, que por sua vez, vem legitimar sua
superioridade por conta do papel de provedor, de lder e de detentor
da fora fsica e de poder, que exerce perante, principalmente, o sexo
feminino. Este legado histrico-cultural uma das possveis expli-
caes para o distanciamento do homem da ateno e cuidado da
sua sade, e, consequentemente, dos servios de sade, sejam eles
bsicos e/ou especializados.
A partir da primeira dcada do sculo XXI, portanto, esse
panorama comea a se modificar significativamente, o que pode ser
comprovado na seguinte passagem:

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 81


Uma configurao complexa de processos econmicos,
polticos, culturais e tecnolgicos contribui para isso. De
um lado, o aprofundamento da crtica dos movimentos
feminista e LGBT ao machismo tem feito com que os ho-
mens percam progressivamente a posio de represen-
tantes universais da espcie humana e a relativa invisibi-
lidade epistemolgica que tal posio lhes proporciona-
va. De outro, a transformao das estruturas familiares e
de padres de masculinidade tem permitido aos homens
emergirem como consumidores de bens e servios - en-
tre eles os servios de sade - antes voltados s mulheres
ou vistos como intrinsecamente femininos (CARRARA,
2009, p. 661).

Essas mudanas supracitadas por Carrara possibilitaram uma


aproximao do homem com sua sade. No entanto, seguindo a l-
gica da diferena de gnero, concebida culturalmente ao longo dos
anos, quando o homem procura pelos servios de sade para aten-
dimentos de rotina, segundo Pereira (2009), ele tende a ser discri-
minado e sua busca pelo cuidado e ateno sade interpretada
como uma ao sensvel, como coisa de mulher, ferindo assim
sua masculinidade e sua posio patriarcal.
Levando em considerao tal situao e o alto ndice de
mortalidade de homens na atualidade, o Ministrio da Sade bra-
sileiro, na tentativa de quebrar paradigmas culturais (PEREIRA,
2009), criou a Poltica Nacional de Ateno sade do Homem.
Esta poltica surge como um marco significativo no longo proces-
so que se desenrola em torno da sade do corpo masculino, tendo
como finalidade: facilitar e ampliar o acesso do homem aos servi-
os de sade.
Sobre a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Ho-
mem - PNAISH, o ministro brasileiro da sade afirma que:

Essa poltica parte da constatao de que os homens, por


uma srie de questes culturais e educacionais, s procu-
ram o servio de sade quando perderam sua capacidade de

82 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


trabalho. Com isso, perde-se um tempo precioso de diagns-
tico precoce ou de preveno, j que chegam ao servio de
sade em situaes limite. Em geral, os homens tm medo de
descobrir que esto doentes e acham que nunca vo adoecer,
por isso no se cuidam. No procuram os servios de sade
e so menos sensveis s polticas. Isso coloca um desafio ao
SUS, j que vai exigir do sistema mudanas estruturais para
que o sistema esteja mais sensvel, inclusive com o treina-
mento de profissionais para que olhem de forma mais atenta
a essa populao (TEMPORO, 2009 apud PEREIRA, 2009).

Sendo assim, as estratgias delineadas pela poltica vo alm


da emisso de diagnstico de doenas, mas ela exige, dentre outras
coisas, modificaes de cunho cultural que possibilitem a quebra de
paradigmas que envolvem gnero e os papis desempenhados por
estes, construdos ao longo do tempo por uma sociedade caracteri-
zada pela ideologia do patriarcado.
As mudanas esperadas atravs do rompimento com esse an-
tigo paradigma machista devem levar em considerao aspectos cul-
turais e psicossociais, medida que respeita a diversidade existente
dentro do prprio gnero. essa ausncia de respeito e de conside-
rao, segundo Pereira (2009), que se fundamenta como um obst-
culo que impede que os homens busquem e frequentem os servios
mdicos/de sade.
justamente nesse aspecto que a PNAISH objetiva, entre ou-
tras coisas, capacitar/qualificar os profissionais da sade, proporcio-
nando assim um melhor acolhimento do homem, enquanto sujeito
e suas queixas/sintomas, lhes possibilitando ateno e cuidados ne-
cessrios que promovam a sade masculina.
Cabe salientar que, para que haja um bom desenvolvimento/
efetivao dessa poltica, preciso levar em considerao a consti-
tuio histrico-cultural do homem da sociedade patriarcal/ma-
chista. Neste sentido, se faz necessrio que o campo da sade invista
na discusso sobre gnero, masculinidades para, enfim, entender o
estilo de vida saudvel ou no adotado pelo homem (GOMES; NAS-
CIMENTO; ARAUJO, 2007).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 83


O homem no tem o hbito de frequentar servios de sa-
de. Isso j se sabe. Mas, o que no se tem o conhecimento exato
sobre os fatores/motivos que o afastam dos servios de sade.
Este um desafio que o Ministrio da Sade do Brasil assumiu ao
implantar PNAISM.
Uma forma de promover desenvolvimento para tal poltica :
j que os homens no vo at os servios de sade, os servios de sa-
de iro at os homens. Essa tentativa realizada atravs da busca ati-
va de usurios. O que se pode observar que, mesmo assim, ainda h
uma baixa frequncia destes usurios nas Unidades de Sade Famlia.
Segundo Figueiredo (2005), possvel interpretar o cenrio
da baixa frequncia dos homens as Unidades de Sade sob dois olha-
res: a identidade masculina que estaria relacionada ao social, ou seja,
no processo de socializao do homem, no houve uma valorizao
do cuidado, principalmente do autocuidado; e existe uma prefern-
cia desses usurios por farmcias ou prontos-socorros, pois estes
proporcionam um resultado mais pontual e objetivo s suas deman-
das, uma vez que o atendimento mais rpido.
O autor continua expondo outras justificativas para a ausn-
cia dos homens nos servios de ateno bsica de sade (USFs), de-
clarando que, de acordo com outras vises, a razo da dificuldade
de procura destes homens pelo servio de sade seja da Unidade de
Sade, visto que o ambiente costuma ser feminilizado, devido
alta frequncia da mulher por conta da nfase na preveno de doen-
as e promoo sade e ainda porque a equipe multiprofissional
costuma ser composta, na sua maioria, por profissionais mulheres;
o que provocaria no pblico masculino a sensao de no pertencer
quele espao (FIGUEIREDO, 2005).
No entanto, essas so as justificativas defendidas por Figuei-
redo em sua pesquisa. Embora os nmeros e as explicaes que se
referem a esse distanciamento do homem das Unidades de Sade da
Famlia (servios de sade) e essa falta de preocupao quanto pre-
veno de doenas e promoo sade deste homem sejam seme-
lhantes, cada regio carrega sua particularidade e sua especificidade.

84 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


O homem e a unidade de sade: Quando eu preciso eu vou... qual-
quer dia eu apareo pra visitar vocs.

A seguir apresentamos uma discusso sobre o Homem e a Uni-


dade de sade pautada nos resultados de pesquisa intitulada: Homem
no adoece. Os motivos pelos quais os homens no frequentam as uni-
dades de sade da famlia (SILVA, 2010). Com objetivos de identificar
os motivos pontuados pelos homens para a pouca frequncia desses
s USFs, esta pesquisa de natureza qualitativa e carter descritivo,
foi realizada em municpio baiano, em 2010. Este municpio possui
uma populao de 88.768 pessoas, sendo 85,62% moradores da zona
urbana e 14,38% moradores da zona rural. Da populao 52,34% so
mulheres e 47,66% so homens. (IBGE, 2010).
A cidade pesquisada possui 22 Unidades de Sade da Famlia,
com cobertura de 83,9% de sua populao. Alm disso, o munic-
pio conta com 10 Postos de Sade, 2 Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), 1 Unidade Bsica de Sade, 1 Policlnica e 1 Centro de Testa-
gem e Aconselhamento (CTA), totalizando 37 unidades com farm-
cias de distribuio gratuita de medicamentos.
A USF pesquisada foi a Unidade de Sade Palmeira (nome fic-
tcio) na qual da populao cadastrada: 46,62% (2058) so homens e
53,38% (2356) so mulheres. A faixa etria mais prevalente entre
20 e 39 anos com 41,91% da populao (1850), seguida da faixa et-
ria entre 40 e 49 anos com 13,80% (609) da populao. Vale pon-
tuar que, 83% da populao cadastrada possui gua filtrada em casa,
99,45% possui seu lixo coletado pela rede publica e 99,68% possui
energia eltrica em suas casas (SIAB, 2010).
Os sujeitos do estudo foram homens moradores do bairro
h mais de seis meses, cadastrados na USF Palmeira com idade en-
tre 25 a 59 anos. Foram inclusos no estudo, sete homens, com ida-
des entre 26 a 56 anos, tendo a faixa etria de 30 a 40 anos como a
mais prevalente com 04 participantes, correspondendo a 57,14%.
Os participantes do estudo moravam no bairro, em mdia, h 20
anos. Quanto escolaridade, a maioria dos sujeitos da pesquisa

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 85


possua o 2 grau completo (57,14%). Em relao ocupao, 03
dos entrevistados eram comerciantes (42,85%), havia 01 estudante
(14,28%), 01 caminhoneiro (14,28%), 01 mecnico (14,28%) e 01
aposentado (14,28%).
Os dados foram coletados atravs de entrevista semiestrutu-
rada, previamente autorizado pelo Comit de tica em Pesquisa da
Faculdade Maria Milza sob o protocolo n 045/2010 e Coordenao
de Educao Permanente da Secretaria Municipal de Sade do mu-
nicpio baiano estudado. Aqueles que aceitaram participar da pes-
quisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para
garantia do sigilo e anonimato cada entrevistado recebeu um pseu-
dnimo com aluso a grandes empresas fabricantes de carros auto-
mobilsticos. O entrevistado 1, leia-se AUDI; o entrevistado 2, leia-se
BMW; o entrevistado 3, leia-se FERRARI; o entrevistado 4, leia-se
HONDA; o entrevistado 5, leia-se MERCEDES; o entrevistado 6, leia-
-se PORSCHE; e o entrevistado 7, leia-se TOYOTA.
Atravs de anlise de contedo descrita por Minayo (2010),
as explicaes elaboradas pelos entrevistados giram em torno de
uma frase marcante: Quando eu preciso eu vou... qualquer dia eu
apareo pra visitar vocs. Essa frase resume, de maneira superfi-
cial, o pensamento geral dos usurios e significa dizer que o homem
dificilmente ir a Unidade de Sade.
A opinio dos homens sobre os motivos de no frequentarem
as Unidades de Sade tiveram a mesma direo em sua maioria. Um
dos principais motivos para a no procura do servio de sade foi
falta de tempo, principalmente pelo horrio de funcionamento da
Unidade ser o mesmo do horrio de trabalho.
Essa ideia evidenciada pelas seguintes narrativas:

[...] a vida da correria tambm n, nem as vezes a gente


tem de tempo pra ir fazer essas coisas, uma coisa ali, uma
coisa c, quando vai ver no dia, o dia j acabou n, a no
d pra fazer mais nada [...] quando a gente vai ver o dia j t
acabando e pronto... tem dia que nem d pra fazer tudo que
o dia j acabou [...] (FERRARI).

86 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


[...] O negoo tempo mesmo, porque aqui correria no
tem jeito, todo dia chega mais coisa pra fazer aqui (no tra-
balho), mas eu vou tirar um tempinho pra ir l no posto [...]
(HONDA).

Percebe-se uma convergncia nos trechos supracitados, em que


a mxima do mundo capitalista/materialista expressa: Tempo di-
nheiro. Essa frase de Benjamim Franklin se adapta a realidade atual e
bastante utilizada pela dinamicidade econmica do mundo globalizado.
Outras falas remetem a demora para ser atendido no servio
de sade como fator de ausncia nas USFs.

[...] demora demais, no gosto no meu filho, vai descul-


pando a, mas eu no gosto mesmo [...]minha mulher vai l
e volta tempo muito depois, no gosto no [...] (MERCEDES)

[...] e outro fator de que o homem no vai o tempo que ele


leva pra ser atendido, aquela coisa de ficar ali esperando,
ele no tem pacincia, no vai, no encara isso com natu-
ralidade. Eu digo por mim que por exemplo eu no vou no
posto de sade [...] (TOYOTA)

Entende-se que o horrio de funcionamento da Unidade so-


mado ao tempo que o usurio leva pra ser atendido, acaba por difi-
cultar o acesso dos homens nas Unidades de Sade. Ser que se am-
pliassem o horrio de funcionamento da USF para o turno noturno os
homens frequentariam mais o servio de sade? Acredita-se que vai
alm do horrio de funcionamento da Unidade, perpassa por ques-
tes culturais nas quais o homem no pode esperar pela mulher (ca-
racterstica peculiar das trabalhadoras de sade da Unidade Palmei-
ra; so todas mulheres). Alm disso, atravs da observao realizada,
nota-se que a Unidade apresenta problemas crnicos de marcao de
exames e consultas, horrio de funcionamento incompatvel com o
homem trabalhador, acomodaes desconfortveis e pouco esclare-
cimento sobre o seu funcionamento.
Essas falas corroboram os discursos encontrados no estudo de
Gomes, intitulado de Por que os homens buscam menos os servios de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 87


sade do que as mulheres? As explicaes de homens com baixa escolari-
dade e homens com ensino superior. O horrio de funcionamento dos
servios de sade no atende s demandas dos homens, por coincidir
com a carga horria de trabalho. Como as atividades laborativas vm
em primeiro lugar na lista de preocupaes masculinas, a busca por
esses servios fica em segundo plano. Os homens, ao procurarem o
servio de sade para uma consulta, enfrentam filas, podendo lev-
-los a perder o dia de trabalho, sem que necessariamente tenham
suas demandas resolvidas em uma nica consulta (GOMES; NASCI-
MENTO; ARAJO, 2007).
Em contraponto, uma ideia que parte dos usurios na tentati-
va de diminuir o tempo gasto para o atendimento no servio de sa-
de, a procura por outros meios para resolver suas demandas, isso
pode ser observado no fragmento de contedo:

[...] Quando eu sinto alguma coisa assim, uma dor aqui


(apontando pra cabea), ou aqui (apontando pra barri-
ga), que eu t desmanchando... assim...ela (a mulher)
mesmo vai l (na farmcia) e pega remdio pra mim, me
d ch, uma coisa e outra, a eu fico bom ligeirinho [...]
(MERCEDES)

O trecho supracitado remete ao papel das Doulas ainda muito


comum na nossa sociedade. A palavra doula vem do grego mu-
lher que serve (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005) comum
que os homens esperem pela mulher para cuidar da sade, espera
que a mulher v l (na farmcia) e pega remdio pra mim. Esse
cuidado evita que o homem procure o servio de sade.
Alm disso, o extrato acima dialoga com os resultados en-
contrados em outros estudos, a exemplo de Pinheiro et al. (2002),
que apontam a prevalncia masculina na procura de servios emer-
genciais, tais como farmcia e pronto-socorro. Segundo ele, tal-
vez os homens prefiram utilizar as farmcias ou prontos-socorros
porque esses responderiam mais objetivamente s suas demandas.
Nesses espaos, os homens seriam atendidos mais rapidamente e

88 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


conseguiriam expor seus problemas com mais facilidade. A farmcia,
em especfico, tem um papel importante na relao que o homem
estabelece com sua sade, pois esta vista como uma instncia se-
miprofissional onde se pode pedir um conselho em servio mdico,
sem precisar enfrentar filas ou marcar consultas. Como a primeira
urgncia em geral aliviar a dor, muitas vezes a visita farmcia sa-
tisfaz esta necessidade mais rapidamente.
Para entender os motivos pelos quais os homens no frequen-
tam as Unidades de Sade, alguns entrevistados referiram questo
cultural de uma sociedade patriarcal na qual estamos inseridos como
justificativa para esta ausncia. Alguns discursos trazem o homem
como o ser forte, que no precisa ir ao Servio de Sade ou que
s procura a Unidade de Sade quando est sentindo alguma dor.
Ademais, relatam que o prprio servio tem carter curativo, ou seja,
eles s devem ir a Unidade quando esto sentindo algum sintoma.
Essa ideia exposta nas falas:

[...] eu imagino que seja uma questo cultural do homem


[...] uma questo cultural primeiramente. Toda vida o
homem achou que ele mais forte que a mulher [...] Mas
eu penso que isso, questo cultural do homem, que s vai
no posto ou s procura o mdico quando t sentindo uma
dor ou que uma coisa assim grave que no d pra resolver
[...] (BMW)

[...] Os homens no vo porque devido a um tabu que


tem, ignorncia do prprio homem, que s acha que
tem que ir pro mdico quando t doente mesmo e outra
coisa, quando um homem vai pra um mdico, fazer um
exame, fazer uma consulta preventiva e tal, ele acha que
isso coisa de mulher, que homem no deve fazer essas
coisas [...]E outra coisa que o homem tem o tabu, por-
que ele acha que ele vai chegar l e vai ser hostilizado
[...] (TOYOTA).

[...] acho que nem sei da ltima vez que fui no mdico, mas
graas a Deus eu no sinto nada [...] (HONDA).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 89


[...] a verdade que eu fui poucas vezes l, no gosto de ir
mesmo l, eu tambm no sinto nada assim, acho que eu
vou pra l sem ter o que fazer, no sinto nada, voc t me
entendendo n? Agora, quando eu t sentindo alguma coi-
sa eu vou, alguma dor, alguma coisa mais assim, sabe?! A
eu vou, mas no gosto mesmo no [...] (PORSCHE).

Em uma viso antropolgica, podemos o definir como a rede


de significados que do sentido ao mundo que cerca um indivduo,
ou seja, a sociedade. Essa rede engloba um conjunto de diversos as-
pectos, como crenas, valores, costumes, leis, moral, lnguas etc.
(DANTAS, 1998) (grifo nosso).
Ao longo da histria, o homem no foi habituado a cuidar da
sade. Este um valor atribudo s mulheres, talvez por isso que h
uma discrepncia to manifesta no nmero de atendimento de mu-
lheres comparado aos homens.
Esses discursos dialogam com o estudo de Pereira (2009),
que infere que o homem influenciado pela ideologia do patriar-
cado que legitima sua superioridade. Segundo o autor, o papel que
atribudo ao homem o de ser provedor, detentor de fora f-
sica superior a da mulher. Assim, no momento em que o homem
procura os servios de sade para atendimentos de rotina, ele
discriminado at mesmo por profissionais da rea, a atitude vista
como sensvel, coisa de mulher. Este fato bastante eviden-
te atravs de jarges populares como: homem no chora; homem
doente dengoso; estes so disseminados e ditos no contexto da
cultura brasileira.
Dessa maneira, os entrevistados referiram sentir-se desloca-
dos quando, por uma eventualidade, procuram o servio de sade.
Eles afirmam que o servio s para as mulheres. Isso pode ser ob-
servado nos trechos:

[...] Uma que eu no vou porque s tem mulher, eu no vejo


um homem no meio, acho que homem s tem voc (se di-
rigindo ao entrevistador) que dirige a turma, fica chato um
velho no meio de tanta mulher [...] (AUDI).

90 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


[...] pra mim no tem como no, aqui voc t vendo,
complicado, toda hora chega carro, uma coisa, toda hora
tem gente perguntando coisa, querendo saber das coisas
pra saber como t indo e tal... se eu sair daqui.. (do tra-
balho)ixiiiii, o bicho pega aqui. Uma vez fui inventar de ir
na rua rapaz, pra resolver coisa de minha sogra, quando eu
voltei tava uma agonia da p... aqui, ningum tava fazendo
nada, era s o povo esperando eu chegar pra fazer os nego-
os, a se eu for no posto, j sabe n, complicado. Minha
filha vai direto l, faz consulta com a enfermeira chefe l
[...] (HONDA)

O homem enquanto ser social est inserido em uma poltica


(PNAISH) em que a proliferao dos papis sociais os homens desen-
volvem relaes sociais transitrias, superficiais e impessoais com o
Servio de Sade da Famlia. O cuidado com a sade distancia-se do
trabalho, da famlia e do lazer. Este cuidado no penetra na existn-
cia humana de SER HOMEM!
Assim, quando o homem entrevistado declara: Quando eu
preciso eu vou... qualquer dia eu apareo pra visitar vocs, sintetiza
a relao do homem com a unidade de Sade da Famlia. Onde a falta
de tempo, o horrio de funcionamento da unidade incompatvel com
o horrio de trabalho, a cultura da sociedade patriarcal do homem
forte, superior mulher, imediatista e de poucas palavras, tudo isso
resume que se precisa avanar na discusso da dificuldade de acesso
dos homens as USF.
No basta existir uma Poltica Nacional de Ateno Integral
a Sade do Homem, fazem-se necessrias mudanas de paradigmas
dos trabalhadores da sade, das instituies de nvel superior que
formam estes trabalhadores, da comunidade, para reportar-se ao
modo a acolher e fazer com que o homem sinta-se integrante do ser-
vio de sade, inclusive na perspectiva da promoo sade e pre-
veno de agravos. Deste modo, no sentido de compartilhar o modo
de fazer sade, apresentaremos a seguir experincias de diferentes
atores que atuam na ateno bsica na tentativa de promover a Aten-
o Integral sade do Homem.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 91


O acesso do homem na sade da famlia: relato de
vivncias experienciadas

Ao refletirmos sobre o acesso do Homem nas Unidades de


Sade da Famlia, surge uma inquietao: O que os trabalhadores
da sade, a gesto municipal em sade e as Instituies de Ensino
Superior tm realizado? E se tem realizado alguma ao, como elas
acontecem? As aes para ampliar o acesso do homem na Sade da
famlia tm sido movidas por uma gesto participativa, com a copar-
ticipao dos sujeitos coletivos?
Enquanto instituio formadora de ensino superior em sa-
de observa-se que durante as prticas dos componentes curriculares
do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Recncavo da
Bahia (UFRB) nas USFs possvel perceber que os homens sentem-
-se desconfortveis frente quantidade de mulheres presentes nas
unidades de sade para as diversas atividades. A linguagem corporal
expressa pelos homens na USF, por repetidas vezes, traduz-se em
cabea quase sempre baixa, impacincia, dificuldade de comunicar-
-se, associado expresso e vontade de ser atendido o mais rpido
possvel. Questiona-se: Seria essa linguagem uma tentativa de se li-
vrar da dificuldade de acesso s unidades de sade? Como os traba-
lhadores da sade, a universidade e a gesto municipal tm refletido
sobre o acesso dos homens nas unidades de sade?
Indicadores mostram que em 2009, a populao brasileira che-
gou a 191,8 milhes de pessoas, sendo que as mulheres representavam
51,3% e os homens, 48,7% do total. Concernente razo de sexo, h
94,8 homens no Brasil para cada 100 mulheres. O que vem declinando
devido mortalidade masculina mais alta (IBGE/PNAD, 2009). No en-
tanto, no cotidiano dos servios de sade observa-se que a proporo de
mulheres que procuram os servios de sade muito superior compa-
rado a proporo de homens. notria a diferena do acesso entre ho-
mens e mulheres nos Servios de sade, em especial na Ateno Bsica.
Assim, ser que podemos inferir que a populao masculina
no se preocupa tanto quanto as mulheres na preveno de doenas?

92 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Ou ser que o acesso dos homens as Unidades de Sade tem sido in-
sipiente e frgil? O que tem sido feito para ampliao do acesso aos
homens nas unidades de sade? O que a UFRB, a gesto municipal
de sade e os trabalhadores de sade de SAJ tm realizado para o en-
frentamento do acesso aos homens nas unidades de sade?
Destacam-se algumas alternativas que vem sendo implanta-
das com o objetivo de aumentar o nmero de atendimento a usu-
rios homens, sem que estes precisem sair no horrio de trabalho. No
municpio de Paulista, regio metropolitana de Recife, existe uma
iniciativa de estender o horrio de funcionamento das Unidades. Al-
gumas USFs esto funcionando no turno da noite, com o objetivo
de atender os homens que trabalham durante o dia. Das 18h s 22h
apenas pacientes do sexo masculino, maiores de dezoito anos, so
atendidos na Unidade de Sade. Essa ideia tem deixado o pblico
masculino mais vontade e apresenta-se como boa alternativa para
atender os homens trabalhadores.
Acredita-se que a dificuldade de acesso dos Homens nas USFs
no municpio de Santo Antnio de Jesus SAJ na Bahia assemelha-
-se com a realidade de muitos municpios baianos e brasileiros. O
enfrentamento do baixo acesso de homens nas Unidades de Sade
santo-antoniense tem acontecido atravs de aes, como: reunio
de equipe de sade da famlia, feira de sade, aes extensionista do
centro de cincia da sade da UFRB, projetos multidisciplinares com
o Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), a gesto municipal da
ateno bsica atravs da implantao, implementao e acompa-
nhamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e a Qualida-
de da Ateno Bsica (PMAQ).
O PMAQ tem como finalidade a melhoria do acesso e da
qualificao dos servios da AB. Organizado em quatro fases com-
plementares: Adeso, que consiste na contratualizao de com-
promissos e indicadores entre as equipes de ateno bsica e os
gestores municipais, e um desses com o Ministrio da Sade; De-
senvolvimento, que referente construo de estratgias relacio-
nadas aos compromissos com a melhoria do acesso e da qualidade,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 93


estabelecidos na primeira fase; Avaliao Externa, na qual deve
ser realizado um conjunto de aes que investigam as condies
de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e equipes da
ateno bsica participantes do programa, e Recontratualizao,
que envolve um processo contnuo e progressivo de melhoramento
dos padres e indicadores de acesso e de qualidade dos servios de
sade da ateno bsica (BRASIL, 2012).
Em Santo Antnio de Jesus (SAJ) na Bahia, a gesto da AB e as
Unidades de Sade da Famlia (USF) aderiram ao PMAQ e atualmente
tm realizado autoavaliao, monitoramento, educao permanente
e apoio institucional das estratgias que foram propostas e imple-
mentadas, que correspondem respectivamente as fases de adeso e
desenvolvimento, visando a melhoria do acesso e qualificao dos
servios de sade. Uma das necessidades identificadas foi referente
ao acesso da populao masculina aos programas desenvolvidos na
ateno bsica, a partir deste indicador foi proposto a organizao de
aes de promoo sade direcionada aos homens.
A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem
apresenta-se como uma das prioridades do Ministrio da Sade, nos
23 anos do Sistema nico de Sade (SUS), que objetiva a promoo
de aes de sade que contribuam significativamente para a com-
preenso da realidade singular masculina nos seus diversos contex-
tos socioculturais e poltico-econmicos, servindo, desta maneira,
como embasamento para direcionar a ateno sade voltada para
essa populao (BRASIL, 2009).
Abaixo relataremos algumas iniciativas que diferentes atores
que atuam no cenrio da AB santo-antoniense desenvolveram para
ampliar o acesso do homem nas USF de SAJ.
As primeiras iniciativas, concernentes sade do Homem em
Santo Antnio de Jesus, iniciaram em 2009 com os trabalhadores da
sade da famlia, docentes e discentes de algumas escolas do ensino
mdio e do curso de enfermagem da UFRB. Somado a outros par-
ceiros como trabalhadores do Centro de Testagem e Aconselhamen-
to, da vigilncia Epidemiolgica e Gestores da Ateno Bsica. Estas

94 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


iniciativas buscaram aproximao da PNAISH com os trabalhadores
da sade e comunidade.
A primeira experincia aqui relatada aconteceu, em 2009,
numa escola de ensino mdio em um bairro perifrico em Santo An-
tnio de Jesus. Na oportunidade, foi planejado entre acadmicos de
enfermagem, equipe de sade da famlia, vigilncia epidemiolgi-
ca municipal, coordenao da ateno bsica municipal, diretor e
professor de escola, uma atividade denominada Feira de Sade do
Homem. Todo planejamento foi feito em conjunto entre diferentes
atores, com aes pautadas na promoo sade e preveno de
doenas e agravos. Como, por exemplo, imunizao, oficinas sobre
sade bucal, sade sexual e reprodutiva do homem, tabagismo, al-
coolismo, violncia, dentre outros. O desfeche deste evento foi o no
comparecimento de nenhum homem na atividade.
Os homens que compareceram ao evento foram os prprios
alunos da escola que estavam envolvidos com o evento. A reflexo
para atores envolvidos margeou questes quanto falha no planeja-
mento da feira, falta de divulgao, questes culturais dos homens
e o horrio da atividade. A ponderao que fazemos como parceiros
envolvidos nesta primeira experincia que mais uma vez estamos
reproduzindo em nossas aes de promoo sade de modo verti-
calizado, para o outro. Como detentores do saber fazemos um le-
vantamento da necessidade do outro sem ao menos perguntar ao ou-
tro quais suas necessidades, o que pensam sobre tais e o como ideali-
zam que tais necessidades fossem supridas. Como atores sociais que
atuam na ateno bsica, necessitamos aprender a fazer com o outro
e outro, neste caso, so os homens. Como ampliar o acesso dos ho-
mens as USF se no h dilogo com os mesmos? Se no compartilho
sua cultura, seus valores e seus saberes?
Com uma reflexo mais amadurecida sobre sade do homem
e sobre o processo de trabalho da ateno de sade da famlia, na
perspectiva de rede para com os homens, ocorreram entre os anos
de 2010 a 2012, atividades voltadas sade do homem, com partici-
pao da equipe de sade da famlia, discentes e docentes da UFRB

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 95


do curso de enfermagem e nutrio, equipe do NASF, equipe do
Centro de Testagem e Aconselhamento em Doenas Sexualmente
Transmissveis e AIDS, Coordenao da Ateno Bsica, com des-
taque para a incluso do Conselho Local de Sade, enquanto repre-
sentante da comunidade.
A atividade anual denominada como I, II e III Evento de Pro-
moo Sade do Homem aconteceram em uma unidade de sade
da famlia de SAJ com objetivo de aproximar os homens de um dado
territrio adstrito a equipe de Sade da famlia e do NASF, bem como
a realizao da promoo sade com enfoque a sade do homem.
Aes como oficinas para discutir sobre lcool e direo, tabagismo,
preveno de cncer, sade e trabalho, nutrio e sade, dentre ou-
tros cuidados preventivos como coleta de sangue para rastreamento
de situaes de colesterolemia, cncer de prstata, deteco precoce
de HIV, aferio de medidas antropomtricas e sinais vitais, adminis-
trao de imunobiolgicos para preveno de doenas transmissveis
como ttano, hepatite B, febre amarela, dentre outros.
O resultado encontrado ao longo de trs anos o aumento
crescente de participao dos homens nos eventos, entretanto uma
limitante participao dos homens no cotidiano do servio da Uni-
dade de sade da famlia. No cotidiano do servio, o que vemos so
homens que procuram a USF para acompanhar seus filhos na sala de
vacina ou para busca de medicao, realizar algum procedimento
odontolgico de cunho curativo ou ainda aqueles que buscam ou-
tros servios, em grande parte, quando esto sentindo alguma dor de
grande intensidade ou querem marcar uma consulta com o mdico.
Por fim, relataremos uma terceira experincia com a temtica
de sade do homem. Esta foi vivenciada entre docente e acadmicas
do 8 semestre do curso de enfermagem (AE) da Universidade Fede-
ral do Recncavo da Bahia, equipe de Sade da Famlia (ESF), equipe
do Ncleo de Apoio de Sade da Famlia (NASF) e homens adstritos
em um territrio que faz parte da rea de abrangncia da Unidade de
Sade da Famlia localizada no distrito III da cidade de Santo Antnio
de Jesus, onde a referida ESF e NASF atuam. A atividade foi realizada

96 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


nas seguintes etapas: 1) Autoavaliao do PMAC e levantado neces-
sidade de ampliar o acesso dos homens a uma USF do distrito sani-
trio III de SAJ. O processo de autoavaliao entendido como ponto
de partida da fase de desenvolvimento do PMAQ, j que os processos
orientados para a melhoria da qualidade tm incio na identificao
e reconhecimento das dimenses positivas e tambm problemticas
do trabalho da gesto e das equipes de ateno sade, por isso a
necessidade da aplicabilidade do processo de avaliar, principalmente
na AB, mas precisamente em cada USF do municpio. Na USF, onde
foi realizada a atividade, o processo de autoavaliao contnuo e
em reunio da ESF com o coordenador da AB que acompanha as ati-
vidades das USFs do distrito III, foram constatados alguns dficits
no que se refere ateno sade do homem, ainda em reunio, foi
proposto que se realizasse atividades para melhoria dos ndices que
refletiam a baixa cobertura para este grupo.
Logo se reuniu a ESF atuante na USF, a equipe do NASF II do
municpio, docentes e discentes de enfermagem envolvidos nas ati-
vidades de Estgio Supervisionado para elaborar estratgias de aces-
so entre os homens e a USF. Foi elaborada uma atividade com carter
de feira de sade, denominada: O homem e o cuidado a sua sade. Op-
tou-se por uma atividade que integrasse toda a equipe que atua na
unidade de sade onde foi realizada a ao de sade. A realizao da
atividade aconteceu em maio de 2012 e buscou instigar a populao
masculina adeso a prticas saudveis, preveno de agravos e pro-
moo sade.
Participaram da atividade (O homem e o cuidado a sua sade) 19
homens, o profissional enfermeiro da USF, sete agentes comunit-
rios de sade, trs tcnicas de enfermagem, da equipe do NASF II do
municpio e participaram os profissionais de fisioterapia, psicologia,
fonoaudiologia, farmcia e nutrio.
No dia da atividade, foram realizadas aes pautadas em me-
todologias ativas, escuta qualificada e acolhimento, preferencial-
mente aos homens. Sabe-se que para atingir objetivos das aes de
educao em sade necessrio que se contemple a participao da

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 97


comunidade neste processo de educao, valorizando os conheci-
mentos prvios dos usurios, legitimando a democratizao do saber.
As estratgias utilizadas tiveram carter de oficina, roda de
bate papo, atendimento individual, orientaes sobre diversos temas
relacionados populao, principalmente, masculina, dentre eles:
sexualidade, atividade fsica, doenas sexualmente transmissveis,
preveno da hipertenso arterial e diabetes mellitus, rotinas sobre o
servio da USF e do trabalho do NASF.
A apresentao sobre o tema sexualidade foi realizada pela
profissional enfermeira, na qual foram abordados os aspectos anat-
micos e fisiolgicos envolvidos no sistema reprodutor masculino, a
importncia do autoexame do rgo genital masculino, alm de en-
fatizar os direitos sexuais e reprodutivos.
O pblico de homens participantes da ao educativa tinha
faixa etria compreendida, em sua grande maioria, entre 50 e 70 anos
de idade. Atualmente, so muitos os fatores que estimulam o prolon-
gamento da atividade desse grupo populacional: maior expectativa
de vida saudvel, incremento da vida social e, consequentemente,
da vida sexual. A crena que o avanar da idade e declinar da ativida-
de sexual estejam inexoravelmente ligados pode ser um dos fatores
responsveis pela forma negligenciada com que lidamos com a qua-
lidade de vida nesta populao (BRASIL, 2006).
O esclarecimento a respeito da importncia da atividade fsica
para indivduos adultos foi abordado pela profissional fisioterapeuta.
Utilizaram-se recursos audiovisuais para se oportunizar a interao
com os participantes com relao aos benefcios ao organismo gera-
dos com a prtica de atividades fsicas, o risco do sedentarismo no
desenvolvimento de doenas cardiovasculares, a diferenciao con-
ceitual de atividade e exerccio fsico e a diminuio dos gastos em
sade pblica com a preveno de efeitos deletrios para sade.
Outro tema relevante abordado na Atividade O homem e o
cuidado sua Sade de foram as Doenas Sexualmente Transmiss-
veis (DST), sendo este explanado pelas profissionais de fonoaudio-
logia e farmcia, atravs do lbum seriado elaborado pelo Ministrio

98 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


da Sade. Nesta temtica, foram abordados: o incentivo a utilizao
de preservativos masculinos e femininos, formas de transmisso,
preveno e tratamento das principais DST. A populao masculi-
na presente na atividade pde desmistificar alguns mitos e crenas
referentes s estas doenas. Observou-se que a desinformao dos
participantes tem peso significativo no processo de vulnerabilidade
aos riscos de contaminao.
A discusso sobre hipertenso e diabetes ocorreu atravs de
uma dinmica na qual os acadmicos de enfermagem distriburam
cartes com smbolos de positivo e negativo e orientaram os usurios
a sinalizarem no banner ilustrativo (este instrumento continha figu-
ras referentes a hbitos de vida saudveis e no saudveis) o que para
eles pareciam ser prticas corretas.
Ao final, os envolvidos avaliaram a atividade como exitosa e
listaram outras aes que garantissem o acesso dos homens a USF. As
lies apreendidas com a atividade O homem e o cuidado a sua sade
possibilitou aos homens, a comunidade, aos trabalhadores da sade,
a gesto municipal da ateno bsica, aos acadmicos de enfermagem
e os docentes da UFRB compartilhamento de saberes para a constru-
o de habilidades, capacidades individuais e coletivas na promoo
sade. Alm de promover reflexes sobre a potencialidade do PMAQ
para reorientao dos servios de sade, principalmente na ateno
bsica, espao de exerccio coletivo de aprendizado no que concerne
o trabalho em equipe. E nesta equipe esto os trabalhadores da sade,
a comunidade, a gesto da ateno bsica, a academia com sujeitos
ativos na construo de saberes para sade para todos.

ltimas palavras: o desafio foi lanado!

Desde 2008, a Poltica Nacional de Assistncia Integral a Sa-


de do Homem traz tona a discusso em torno das questes que per-
meiam os cuidados de sade da classe masculina no Brasil. Em seu
bojo, a PNAISH revela a preocupao com a atual relao dos homens
com o servio de sade, principalmente no mbito da Ateno Bsica.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 99


Essa preocupao em relao sade do homem se d devido
ao crescente nmero de mortes por doenas prevenveis a essa par-
cela da populao, fato que sugere que os homens precisam procurar
mais os servios de sade para melhorar a qualidade de vida. Com-
parecer as Unidades de Sade da Famlia - USF o primeiro passo
para diminuir esses ndices alarmantes. Entretanto, notrio que os
homens pouco buscam esse tipo de servio.
Sabe-se que o fato dos homens no procurarem os servios
de sade, principalmente os servios da Ateno Bsica, est inti-
mamente ligada/relacionada a questes socioculturais da constru-
o social do ser homem. Os estudos realizados anteriormente de-
monstram que, a ida a Unidade de Sade representa para o homem
o atestado de fragilidade, no aceito por uma sociedade patriarcal.
Ademais, o homem como pea fundamental para o sustento finan-
ceiro da famlia, no teria tempo para cuidar da sade, deixando de
lado esse cuidado em detrimento do trabalho.
Essa realidade se repete, em Santo Antnio de Jesus BA, no
que se refere aos resultados encontrados na pesquisa e nas aes ex-
tensionistas, pois estes corroboram com outros estudos realizados
em regies diversas do Brasil, em que o principal motivo da no pro-
cura as USFs a questo sociocultural. Alm disso, os sujeitos da
pesquisa referiram falta de tempo como importante motivo para
no buscar os servios de sade da Ateno Bsica.
Nesta perspectiva, percebe-se que a implantao da PNAISH
no tarefa fcil para a equipe de sade, pois para que o homem pro-
cure a USF preciso faz-lo desconstruir uma prtica e uma concep-
o de masculinidade e sade (cura/cuidado) que vem se repetindo ao
longo a histria. Contudo, proporcionar comunidade, em especial a
essa parcela da populao, as informaes necessrias sobre estrat-
gias de preveno de doenas, promoo e cuidado sade do homem,
atravs de discusses e aes educativas podero sensibilizar e incitar a
busca pelo servio de sade, no caso, as Unidades Bsicas de Sade.
O desafio foi lanado. Dessa forma, importante salientar
que para ns, profissionais da sade e parte integrante da equipe de

100 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


sade, imprescindvel elaborar / recriar estratgias que incentivem
os homens a cuidarem da sade. Frequentar as USFs possibilita uma
melhora na qualidade de vida a essa populao.
Desenvolver atividades de pesquisa e extenso ratifica o com-
promisso social da universidade pblica, neste caso a UFRB, com a co-
munidade santo-antoniense, do recncavo da Bahia e do Brasil. me-
dida que proporciona aos seus discentes e docentes estabelecer uma
relao dialgica, transformadora e de troca. Para alm da comunica-
o cartesiana, uma comunicao problematizadora capaz de iniciar
um diagnstico das necessidades do homem no seu contexto cultural.
Enquanto trabalhadores da sade da famlia na modalidade
assistencial, gerencial e/ou apoiador, entendemos que conhecer a
realidade local e conhecer a comunidade a qual esto inseridos, ir
alm dos muros das Unidades de Sade permite: estabelecer vnculo;
reconhecer os limites do conhecimento; trabalhar as necessidades da
comunidade e no as nossas; refletir sobre os nossos prprios valores
e os valores da sociedade.
Ao desenvolver aes de promoo da sade, no s agimos
sobre os determinantes e contribumos para a reduo de desigual-
dades, mas metabolizamos e sintetizamos mudanas de cunho inte-
lectual e cultural retroalimentando os direitos fundamentais do ser
humano. Direito a cidadania, a justia, a liberdade, a igualdade e a
dignidade. Assim, todos, academia, servio e comunidade no apren-
dizado de aprender a conhecer, aprender a viver junto, aprender a
ser, aprender a fazer promoo sade.
Cabe pontuar que, para conseguir avanar no cuidado, pre-
veno de doenas e promoo a sade do homem, necessrio um
investimento de todos: universidade-comunidade- gestores, em re-
flexo sobre a sade do homem, certamente sabemos que este debate
est apenas comeando.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 101
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de Curso de graduao em enfermagem, Centro de Cincia da Sade, Universidade
Federal do Recncavo da Bahia. Santo Antnio de Jesus, 2010.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 103
Captulo 4

Sade coletiva e as demandas da populao


negra: desafios e perspectivas

Denize de Almeida Ribeiro

As concepes de sade refletem a conjuntura social, econ-


mica, poltica e cultural de uma populao ou grupo, ou seja, sade no
representa a mesma coisa para todas as pessoas. Depender da poca,
do lugar e da classe social. Depender de valores individuais, depen-
der de concepes cientficas, religiosas, filosficas etc. O mesmo,
alis, pode ser dito das doenas. Aquilo que considerado doena varia
muito a depender das concepes, cenrios e lugares de onde falamos.
Houve poca, por exemplo, em que o desejo de fuga dos escra-
vos era considerado enfermidade mental e chamava-se drapetomania
(do grego drapetes, escravo). O diagnstico foi proposto em 1851 por
Samuel A. Cartwright, mdico do estado da Louisiana, no escrava-
gista sul dos Estados Unidos. O tratamento indicado era o do aoite,
tambm aplicvel disestesia etipica, outro diagnstico do doutor
Cartwright, este explicando a falta de motivao para o trabalho entre
os negros escravizados. Assim, ao falarmos de sade, imprescindvel
anunciarmos de que lugar estamos falando e buscarmos entender a
concepo presente para o contexto analisado (SCLAIR, 2007).
J a Sade Coletiva uma expresso que entendemos como
um campo de saberes e de prticas que concebe a sade como fe-
nmeno social e, portanto, de interesse pblico. Essa compreenso

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 105
nasceu dos sucessivos movimentos de reforma da rea da sade, ori-
ginrios da Europa e dos Estados Unidos, como os da Sade Pblica
e Higiene, Medicina Preventiva, Medicina Comunitria etc. Isto aju-
dou a delinear o objeto de investigao e de prticas na Sade Coleti-
va, que compreende as seguintes dimenses:
Estado de sade da populao, condies dos grupos popu-
lacionais especficos e tendncias gerais do ponto de vista
epidemiolgico, demogrfico, socioeconmico e cultural;
Servios de sade, abrangendo o estudo do processo de tra-
balho em sade, investigaes sobre a organizao social
dos servios e a formulao e implementao de polticas
de sade, bem como a avaliao de planos, programas e tec-
nologias utilizadas na ateno sade;
Saberes sobre a sade, incluindo investigaes histricas,
sociolgicas, antropolgicas epistemolgicas sobre produ-
o de conhecimentos neste campo e sobre as relaes en-
tre o saber cientfico e as concepes e prticas populares
de sade, influenciadas pelas tradies, crenas e cultura
de modo geral.
Neste sentido, este captulo se prope a tratar das condies
de sade, atravs da anlise de alguns indicadores em determinados
municpios baianos, na perspectiva da Sade Coletiva e das deman-
das da populao negra. Buscou-se produzir uma anlise da interface
entre indicadores epidemiolgicos (mortalidade) e a distribuio dos
servios de sade em 04 (quatro) municpios da regio do Recnca-
vo: Amargosa, Cachoeira, Cruz das Almas e Santo Antnio de Jesus.

As demandas da sade da populao negra

Ao falarmos de sade da populao negra, precisamos enten-


d-la como uma rea de estudos, de militncia poltica na luta an-
tirracista e do reconhecimento de saberes e prticas, que partem da
constatao de que o racismo e a discriminao racial colocam mu-
lheres e homens negros em situaes perversas de vulnerabilidade.

106 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Tais situaes podem ser modificadas pela adoo de polticas pbli-
cas, capazes de reconhecer os mltiplos fatores que resultam em tais
iniquidades (LOPES, 2005).
No Brasil, o racismo tem se configurado como principal deter-
minante social das desigualdades impostas populao negra. O racis-
mo possui suas razes na escravido e, por conseguinte, atravs da anu-
lao e negao da humanidade da populao negra atuou como uma
das estratgias dos colonizadores para legitimar sua dominao. A fora
desse racismo pode ser medida pelo fato de a escravido ter dominado a
histria do Brasil por mais de trs sculos, sendo o ltimo pas do mun-
do a aboli-la. Como afirma Freitas (1985, p. 12), Nenhuma outra regio
do Novo Mundo foi to completamente modelada e condicionada pela
escravido quanto o Brasil. Simplesmente, a escravido fez o Brasil.
A inexistncia de diversas raas humanas uma verdade
cientfica, mas foi a partir do racismo que se criou a ideia hierr-
quica das raas. Essa uma realidade cruel, segregacionista, que
frequentemente assume a face de genocdio, nada sutil, localizado
e marcadamente excludente. Conceitualmente, genocdio consiste
em atingir a integridade corporal ou mental para eliminar no todo
ou em parte um grupo religioso, nacional, racial ou tnico.
Em linhas gerais, o desemprego, o analfabetismo, a subnutri-
o, a fome e as doenas que assolam sobremaneira os negros, so refle-
xos de uma ideologia excludente e racista, que se reflete no tipo de pol-
tica pblica implantada no pas. Este tipo de genocdio relatado a seguir:

(...) continua pesando, atravs do racismo ambguo e dis-


simulado do brasileiro, a esmagar no apenas economica-
mente, mas, tambm, psicolgica, cultural e existencial-
mente a grande populao no-branca do pas. O racismo
assim, a arma ideolgica atravs da qual os opressores
discriminam os no-brancos para manter os seus nveis de
privilgio, como, antes, os senhores de escravos da mesma
forma procediam (MOURA, 1985, p.14).

O Recncavo da Bahia um cenrio exemplar de tais consi-


deraes, pois foi aqui que a explorao da mo de obra escravizada

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 107
se deu com maior intensidade. Para essa regio vieram reinados in-
teiros do continente africano a fim de trabalhar nas lavouras de a-
car no perodo de colonizao. Com a abolio da escravido, essa
regio foi esquecida e entregue a prpria sorte e aos desmandos dos
senhores de engenho.
De l pra c, pouca coisa se modificou no que se refere s de-
sigualdades e iniquidades, que se sobrepuseram prejudicando a qua-
lidade de vida da maioria da populao dessa regio, que a popu-
lao negra. O Recncavo pode ser considerado como um dos terri-
trios com maior percentual de populao negra no estado da Bahia.
Possui uma grande concentrao de comunidades remanescentes de
quilombos, inmeros terreiros de candombl e muitos grupos com
prticas culturais de tradies negras bastante arraigadas.
Com o passar do tempo, as transformaes sociais no Brasil
tambm ocorreram do ponto de vista das relaes raciais. O racis-
mo passou a ser considerado crime e poderia ser punido atravs de
instrumentos de justia. Entretanto, o racismo institucional que
definido como fracasso de uma instituio em oferecer um servio
adequado e digno s pessoas por conta da sua cor ou origem tnica,
podendo ser denotado atravs das prticas, procedimentos, atitudes
que coloquem um determinado grupo em desvantagem perante ou-
tros grupos (GOULART e TANNUS, 2007, p. 70-71). Esse tipo de ra-
cismo, facilmente identificado nas instituies pblicas brasileiras,
continua a fazer suas vtimas, estas so representadas nas populaes
pobres e no brancas, que s encontram a sua disposio uma m-
quina pblica que funciona reproduzindo e permitindo a perpetua-
o de tais iniquidades.
No Territrio de Identidade do Recncavo, a populao ne-
gra representa mais de 80% de seus habitantes. Segundo dados da
SEPLAN (2010), essa regio composta por vinte municpios, a sa-
ber: Cabaceiras do Paraguau, Cachoeira, Castro Alves, Conceio
do Almeida, Cruz das Almas, Dom Macedo Costa, Governador Man-
gabeira, Maragogipe, Muniz Ferreira, Muritiba, Nazar, Santo Ama-
ro, Santo Antnio de Jesus, So Felipe, So Felix, So Francisco do

108 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Conde, So Sebastio do Pass, Sapeau, Saubara e Varzedo. Entre-
tanto, h controvrsias no que diz respeito a essa diviso e alguns
autores consideram outras possibilidades de distribuio territorial
para delimitar a regio.
De acordo com os dados da SEPLAN (2010), a populao do
Territrio do Recncavo total de 3.958.607 habitantes etnicamen-
te distribudos da seguinte forma: Brancos 685.079 (18%); Pretos
1.088.876 (28%) e Pardos 2.121.806 (54%), ou seja, a populao que
se autodeclara negra (Pretos + Pardos) corresponde a 82% dos habi-
tantes do Recncavo. Da desenvolver aes que possam promover
a sade da populao negra nessa regio, alm de ser uma forma de
combater o racismo institucional, significa tambm, ampliar a ga-
rantia desse direito para a maioria de seus habitantes.
Do ponto de vista da distribuio socioeconmica, a regio pos-
sui um dos municpios com maior renda per capita na Bahia: So Fran-
cisco do Conde (16) e tambm um dos que possui uma das menores
rendas: Cabaceiras do Paraguau (330). Da populao economicamen-
te ativa, possui 130.103 habitantes que recebem at do salrio mni-
mo contra 5.560 habitantes que recebem acima de 30 salrios mnimos
(IBGE, 2010). O que demonstra a imensa disparidade social na regio.
J de acordo com dados do Ministrio da Sade (2010), fruto
do primeiro levantamento feito pelo ndice de Desempenho do Sis-
tema nico de Sade, criado pelo governo para medir a qualidade do
sistema de sade brasileiro, a mdia nacional registrada foi de 5,47,
abaixo da nota ideal estabelecida como 7,0, que no foi alcanada por
nenhumdos vinte e seis estados brasileiros, nem pelo Distrito Federal.
A Bahia aparece como o 13 estado brasileiro em qualidade do
SUS, com 5,39, nota bem abaixo da mdia nacional. Entre os munic-
pios da regio do Recncavo, Cruz das Almas e Maragojipe aparecem
com o pior desempenho, com mdia de 4,84, enquanto a cidade de
So Flix obteve nota acima da mdia nacional 6,70, a maior nota
do estado, a quinta maior do Nordeste. Na regio, alm de So F-
lix, destacam-se positivamente Governador Mangabeira 6,29 e Dom
Macedo Costa com 6,21.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 109
Perfil da distribuio dos bitos

Diante das informaes anteriormente registradas, procu-


ramos, atravs deste artigo, analisar alguns dados sobre a situao
de sade dos municpios de: Amargosa, Cachoeira, Cruz das Almas e
Santo Antnio de Jesus, municpios situados no Recncavo da Bahia.
Assim, de acordo com dados do IBGE (2010) o municpio de Amargo-
sa possui 34.351 habitantes, 24 estabelecimentos de sade, destes, 14
so pblicos e 10 privados; Cachoeira tem 32.026 habitantes, 32 es-
tabelecimentos de sade, destes, 24 so pblicos e 08 privados; Cruz
das Almas possui 58.606 habitantes, 54 estabelecimentos de sade,
destes, 24 so pblicos e 30 privados; j Santo Antnio de Jesus pos-
sui 90.985 habitantes, 84 estabelecimentos de sade, destes, 47 so
pblicos e 37 privados.
Observa-se na relao Pblico/Privado que o municpio de
Cruz das Almas possui o mesmo nmero de estabelecimentos pbli-
cos que Amargosa, ainda que Cruz das Almas apresente uma popu-
lao bem maior. Tambm que o nmero de estabelecimentos pri-
vados superior aos pblicos em Cruz das Almas, isto consequente-
mente reduz a acessibilidade da populao mais pobre aos servios
de sade neste local. Com relao aos dados de mortalidade geral
nos 04 municpios, no ano de 2010, foram registrados 215 bitos em
Amargosa, 212 em Cachoeira, 329 em Cruz das Almas e 577 em Santo
Antnio de Jesus.
Para a anlise da distribuio de bitos por causas, levanta-
mos as 05 principais causas de morte registradas pelo DATASUS, nos
referidos municpios, no ano de 2010. A principal causa em todos os
municpios so as Doenas do Aparelho Circulatrio, seguido das
Causas Externas e Neoplasias. Esta uma realidade prxima do que
acontece nos grandes centros e que est relacionada ao envelheci-
mento da populao, estilo de vida e ao aumento do nmero de aci-
dentes e violncias. No que se refere distribuio por faixa etria,
consideramos as faixas de 0 a 09 (infncia), de 10 a 19 (adolescncia),
de 20 a 49 (adulto), de 50 a 79 (idoso) e de 80 anos e mais.

110 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Pode-se observar que a mortalidade na infncia bem maior
que entre os adolescentes. Este um dado interessante que carece
de uma investigao mais aprofundada quanto s causas associadas
ao perodo da infncia, que podem estar relacionadas s condies
de vida, saneamento, nvel de educao das famlias e nvel de aces-
so aos servios bsicos de sade. Chama a ateno ainda o fato de
essa realidade ser diferenciada da dos grandes centros urbanos, onde
a juventude desponta com altos ndices de bitos. Tambm, existe
um grande nmero de bitos por causas externas, no entanto, seria
preciso investigar, neste grupo, a que causas especficas estas esto
associadas. Ainda assim, tais bitos acometem uma populao acima
dos 20 anos de idade e no os adolescentes destes municpios.
Na distribuio dos bitos, por sexo, observa-se que os ho-
mens morrem mais que as mulheres em todos os municpios: em
Amargosa os bitos masculinos representam 56% e os femininos so
43%; em Cachoeira os bitos masculinos representam 55,6% e os
femininos 44,3%; em Santo Antonio de Jesus os bitos masculinos
foram 55,3% e os femininos 44,6%, j em Cruz das Almas os bitos
masculinos foram 50,7% e os femininos 49,2%, local onde essa pro-
poro quase se iguala.
Na distribuio dos bitos, por Raa/Cor, observa-se que a
populao negra (pretos + pardos) representa a maior parte de to-
dos os bitos declarados, cerca de 72,7%. Que os bitos em brancos
representam 17,5% dos registrados e que o nmero de ignorados re-
presenta um importante percentual entre os bitos registrados 9,6%,
denotando a necessidade de melhoria do sistema de coleta dessa in-
formao na regio do recncavo da Bahia.
Com relao aos bitos, por Causas Externas entre indivduos
brancos e negros, nos municpios desse estudo, apresentam-se propor-
cionalmente maiores entre os negros, chamando a ateno para uma
proporo mais elevada em Cruz das Almas e Santo Antnio de Jesus.
Santo Antnio de Jesus apresenta um grande nmero de bi-
tos entre indivduos brancos 24,6%. Mas ao compararmos com os
dados sobre Causas Externas, observa-se que esta no a principal

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 111
causa de morte entre os brancos desse municpio, neste estudo, pois
foram 2,7% dos indivduos identificados como brancos contra 97,7%
de negros que morreram por esta causa no ano de 2010.
Outra observao que pode ser feita, com relao mortalida-
de e que denota um pouco do funcionamento do sistema de sade do
tipo de ateno oferecida s mulheres em idade frtil. Pode-se obser-
var, atravs destes dados, que no ano de 2010 esses bitos acomete-
ram basicamente as mulheres negras com 73 bitos totais (94,5%) nos
04 municpios deste estudo, exceto em Santo Antnio de Jesus onde
04 mulheres brancas tambm foram vitimadas nesta fase da vida, re-
presentando 5,4% dos bitos totais entre os 04 municpios da regio.
J as Doenas do Aparelho Circulatrio foram a causa de bito
mais prevalente na populao negra de todos os municpios deste es-
tudo, com destaque para Santo Antnio de Jesus, onde esta causa de
bito foi proporcionalmente bem maior entre os negros 99,4%, que
em relao aos brancos que apresentaram 0,5% dos bitos por este
tipo de causa no ano de 2010.
A partir da anlise dos dados, percebem-se os inmeros de-
safios a serem enfrentados nessa regio e, particularmente, no mu-
nicpio de Santo Antnio de Jesus. Cabe, portanto o desenvolvimento
de aes de promoo da qualidade de vida e preveno de doenas,
principalmente dos agravos associados ao estilo e condies de vida
da referida populao. Como tambm a realizao de atividades de
ensino, pesquisa e extenso que focalizem a sade da populao ne-
gra do Recncavo, que possam auxiliar a gesto municipal na imple-
mentao e monitoramento da poltica de sade local.

Interface entre indicadores epidemiolgicos e


distribuio dos servios

Este um estudo que carece de maior aprofundamento para


ampliar sua anlise. Mas, diante dos dados coletados, podemos fa-
zer uma breve discusso que aponta para a importncia da anli-
se utilizando as categorias Raa/Cor/Etnia. Esta uma avaliao

112 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


significativa, particularmente diante de uma populao secularmen-
te segregada e violada no seu direito humano de ateno sade,
como foi ao longo dos tempos a populao negra. Por conta disso,
imprescindvel que o sistema de informao esteja preparado e capa-
citado para capturar os dados e melhorar sua coleta.
Observamos que a distribuio dos servios de sade na re-
gio do Recncavo carece de uma ampliao, particularmente no
municpio de Cruz das Almas, onde o nmero de servios pblicos
menor que o de servios privados.
Da anlise dos bitos, observa-se que a principal causa em
todos os municpios so as Doenas do Aparelho Circulatrio, segui-
do das Causas Externas e Neoplasias. Esta uma realidade prxima
do que acontece nos grandes centros, onde tais bitos esto relacio-
nados ao envelhecimento da populao, estilo de vida e ao aumento
do nmero de acidentes e violncias. Neste sentido, os servios pre-
cisam ser organizados para responder a essa necessidade regional e
as aes de sade necessitam ser pensadas e desenvolvidas de forma
intersetorializadas, pois no h como interferir no estilo de vida de
uma populao com aes exclusivas e isoladas do setor sade.
Observa-se que a mortalidade na infncia bem maior que
entre os adolescentes. Este um dado interessante que carece de
uma investigao aprofundada quanto s causas associadas ao pero-
do da infncia, que podem estar relacionadas s condies de vida,
saneamento, nvel de educao das famlias e nvel de acesso aos ser-
vios bsicos de sade nesta regio.
No grupo das Causas Externas encontram-se os bitos por
acidentes, quedas e causas violentas. As causas violentas so geral-
mente as mais prevalentes, essas so mortes consideradas evitveis
que acometem mais os homens jovens, por estarem mais expostos a
tais riscos. Mas ao encontrarmos essa proporo de maior prevaln-
cia nos homens, jovens e negros denota tambm outro tipo de ris-
co mais associado ao racismo institucional a que o jovem negro est
constantemente mais exposto, que o do confronto com os sistemas
de segurana pblica.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 113
Diante do descrito, observa-se que os sistemas de sade dos
locais deste estudo precisam estar atentos para a importncia da im-
plementao de uma Poltica de Sade que contemple as necessida-
des da populao negra. Como tambm produzindo informaes que
possam subsidiar as atividades de preveno e promoo da sade e
as lutas da populao negra local, quanto aos problemas identifica-
dos e na defesa de direitos que precisam ser garantidos.

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114 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 115
Captulo 5

Gerncia e prtica da enfermagem na


triagem neonatal

Atatiane Santana de Brito


Deisy Vital dos Santos

O Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) para pes-


quisa da Fenilcetonria (PKU), Hipotireoidismo Congnito (HC),
Fibrose Cstica (FC), Anemia Falciforme (AF) e outras Hemoglobi-
nopatias, conhecido como Teste do Pezinho, criado e implemen-
tado pela Portaria do Ministrio da Sade 822/01, tem como objetivo
detectar e tratar precocemente doenas; que, se prevenidas, evitam
sequelas como a deficincia mental e outras (BRASIL, 2001).
Alm de possibilitar a adoo de aes preventivas para me-
lhorar a sade dos pacientes, realizar orientao e aconselhamen-
to gentico com as famlias, o Teste do pezinho fornece dados para
que o estado, municpios e o Ministrio da Sade (MS) estejam de-
vidamente instrumentalizados para estabelecer polticas pblicas de
ateno sade dos pacientes diagnosticados (APAE, 2008).
Assim, o processo do Teste do pezinho envolve as estrutu-
ras pblicas nos trs nveis de governo municipal, estadual e federal
proporcionando uma mobilizao ampla em torno das aes relacio-
nadas no Teste do pezinho como um programa de Sade Pblica em
nosso pas (BRASIL, 2002).
Esse programa, por sua vez, deve ser realizado nas unidades
de sade da Ateno Bsica entendida como:

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 117
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a rea-
bilitao e a manuteno da sade com o objetivo de de-
senvolver uma ateno integral que impacte na situao de
sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e con-
dicionantes de sade da coletividade (BRASIL, 2011, p. 1).

Portanto, surge a Sade da Famlia (SF) como tentativa de


aproximar o trabalho em sade da comunidade, tendo se consolidado
como a estratgia prioritria para expanso e consolidao da Ateno
Bsica no Brasil, comportando-se como primeiro acesso para todas as
necessidades, oferecendo ateno famlia e a comunidade, na pers-
pectiva dos princpios e diretrizes que regem o SUS (BRASIL, 2011).
Igualmente, a Unidade de Sade deve funcionar como porta de
entrada da criana para o sistema de sade, servindo como ponto de
ateno estratgico. Tendo como atributos: garantir a acessibilidade,
responsabilizando-se pelos problemas de sade das crianas do seu
territrio e pelo monitoramento dos mesmos (VIANA et.al , 2004).
Nessa direo, a Coordenao de Ateno Criana do MS,
em 2004, apresentou a Agenda de Compromissos com a Sade Integral da
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil como orientao para a ao de
todos os profissionais que lidam com a criana (BRASIL, 2005). Dentre
as Linhas de cuidado da ateno integral da sade da criana e reduo da
mortalidade infantil destacam-se a Triagem Neonatal: teste do pezinho
e a Ateno humanizada e qualificada gestante e ao recm-nascido.
Portanto, toda criana nascida em territrio nacional tem
o direito triagem neonatal, sendo que todos os estados brasilei-
ros contam com pelos menos um Servio de Referncia em Triagem
Neonatal (SRTN) e diversos postos de coletas para o Teste do pezinho,
espalhados pelos municpios de cada estado (BRASIL, 2010).
O Teste do pezinho deve ser realizado nos primeiros dias de
vida, para que atravs de um diagnstico precoce a teraputica ade-
quada seja instituda, evitando possveis sequelas e promovendo a
sade dos recm-nascidos (RN) e de suas famlias. Esse teste inclui

118 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


desde a deteco precoce de doenas congnitas, a ampliao da co-
bertura populacional tendo como meta 100% dos nascidos vivos, a
busca ativa de pacientes suspeitos de serem portadores das patolo-
gias, a confirmao diagnstica, o acompanhamento e o adequado
tratamento dos pacientes identificados (BRASIL, 2004).
No entanto, mesmo reconhecendo a importncia deste, o
Teste do pezinho ainda enfrenta problemas na sua execuo, os quais
perpassam desde erros na coleta, amostras inadequadas, atuao dos
profissionais na execuo do teste at desconhecimento das doenas
triadas (BRASIL, 2004).
Sobre esse aspecto, Silva (2008) afirma que os erros de coleta
ocorrem por falha humana, sendo esta, por desateno ou por falta de
conhecimento. O grande erro de muitos profissionais ter certeza de
que a reciclagem do conhecimento no necessria; ou que o apren-
dizado de tcnicas e novas formas de atuao no so pertinentes. Os
desacertos que so mais prevalentes ocorrem por falta de conheci-
mento e desateno, pois a tcnica simples e de fcil entendimento.
Lopes (2004) em seu estudo sobre a prevalncia e os tipos de
amostras inadequadas do Teste do pezinho encontrados em hospi-
tais da rede da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) aponta
as possveis causas do aparecimento destas amostras, como: aque-
la concentrada com excesso de sangue, amostras com sangue he-
molisado e com cogulo de sangue, demonstrando erros ocorridos
tambm por desconhecimento e falta de atualizao no tema. Nesse
mesmo estudo, verificou-se que na equipe de enfermagem, o auxi-
liar de enfermagem destacou-se como o profissional que mais realiza
a coleta do teste, j a (o) enfermeira (o) o profissional que realiza a
inspeo do exame aps coleta, o que demonstra a importncia da
(o) enfermeira (o) na execuo e/ou orientao do Teste do pezinho.
A (o) enfermeira (o) possui como campo de atuao no Teste
do pezinho a rede hospitalar e a Ateno Bsica. Portanto, atua como
profissional de linha de frente e de maior contato com o usurio nes-
se novo modelo de sade, sendo visualizada cada vez mais a signi-
ficncia desse profissional na Estratgia de Sade da Famlia (ESF),

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 119
cuidando para que todos os objetivos e programas dessa nova con-
cepo de sade sejam alcanados.
Dentre esses programas, inclui-se o PNTN, que segundo o MS,
deve ser realizado na Unidade de Sade da Famlia (USF) mais prxima
da residncia do beb, na primeira semana de vida (BRASIL, 2010).
Desse modo, o interesse pela temtica Teste do pezinho
surgiu no decorrer da vida acadmica, com destaque durante o Est-
gio Supervisionado I realizado em uma ESF do Recncavo da Bahia,
onde foi possvel observar que as (os) enfermeiras (os) das USF pos-
suam muitas atribuies assistncias e gerenciais; no sendo pos-
svel que essas acompanhassem e supervisionassem a execuo da
coleta do material para o Teste do pezinho. Dessa forma, os tcnicos/
auxiliares de enfermagem, mesmo apresentando muitas dvidas em
relao execuo do Teste do pezinho, acabavam responsveis pela
execuo da coleta do material, assim como pelas orientaes refe-
rentes realizao, doenas triadas, servio de referncia e outras
informaes necessrias aos pais.
Para tanto, traamos como objetivo geral desse estudo: Co-
nhecer a atuao das (os) enfermeiras (os) no Teste do pezinho das
USF de um do Recncavo da Bahia; e como objetivos especficos:
Descrever as aes assistenciais e gerenciais realizadas pelas (os) en-
fermeiras (os) para efetivao do Teste do pezinho na USF; Identificar
as principais facilidades e dificuldades assinaladas pelas (os) enfer-
meiras (os) da USF para a execuo do Teste do pezinho;
Dessa maneira, o presente estudo justifica-se pela importn-
cia do Teste do pezinho que se configura como um meio de diag-
nstico precoce de diversas doenas congnitas que no apresentam
sintomas no perodo neonatal, a fim de intervir no seu curso natural,
impedindo a instalao dos sintomas decorrentes dessas (BRASIL,
2004), o que se traduz numa vida com mais qualidade para as crian-
as precocemente diagnosticadas e tambm para suas famlias.
Somando-se a isso, Canado e Jesus (2007) afirmam que no
Brasil, a AF a patologia hereditria monognica de maior incidncia
e acomete na maioria das vezes pessoas afrodescendentes. Portanto,

120 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


realizar essa pesquisa em um municpio localizado no Recncavo da
Bahia, cuja populao majoritariamente afrodescendente amplia a
relevncia desta.
Segundo Silva (2006), no estado da Bahia foi estimada uma
frequncia de indivduos com trao falcmico de 5,5% na populao
geral, chegando a 6,3% na populao afrodescendente. Completan-
do essa informao, o Boletim da APAE (2008) informa um total de
1724 casos de AF diagnosticados na Bahia no perodo de 2001 a 2008,
sendo que 16 desses casos foram diagnosticados no municpio estu-
dado. A Bahia ocupa o primeiro lugar no ranking nacional, enquanto
a mdia no pas de um caso para cada mil nascimentos, na Bahia, a
proporo de 1 para 700 (APAE, 2008).
Aliado aos aspectos citados anteriormente, est ainda escas-
sez de estudos referentes ao tema, como evidenciado por Almeida e
outros (2006), que constatam a inexistncia de trabalhos sobre o perfil
do teste do pezinho na Bahia e salientam a necessidade de realizao
de estudos descrevendo e analisando as caractersticas desse programa.
E, por fim, por considerar imprescindvel a atuao da (o) en-
fermeira (o) no Teste do pezinho como profissional que acompanha
continuamente as famlias pertencentes a uma USF, sendo este res-
ponsvel pela integralidade dos cuidados prestados comunidade.
Como denota Marton da Silva (2004), enfatizando que o Teste do pe-
zinho de responsabilidade de todos os profissionais de enfermagem,
envolvendo desde o procedimento correto na realizao da coleta de
sangue em papel-filtro, da puno cutnea no calcanhar do beb, at
o rpido encaminhamento dos exames ao laboratrio, e acima de tudo,
das condies essenciais para o sucesso deste. A presena de uma (um)
enfermeira (o) no Teste do pezinho se torna imperativo, pois, nesse
cotidiano, desenvolvido o processo de ensino-aprendizagem e a
descoberta de novas formas de atuar e de aprender fazendo.
Para abordar a atuao da (o) enfermeira (o) na realizao do
teste de pezinho, onde vrios atores convivem e interagem, opta-
mos por um estudo de natureza qualitativa, sendo utilizado o mto-
do descritivo e a anlise de contedo proposta por Bardin (2007). Os

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 121
sujeitos do estudo foram 07 (sete) enfermeiras (os), que trabalhavam
nas USF de um municpio do Recncavo da Bahia.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Faculdade Maria Milza (Protocolo n 043/2010). O mto-
do de coleta de dados foi entrevista semiestruturada, realizada aps
consentimento dos sujeitos da pesquisa, no local de trabalho destes,
no perodo de agosto a setembro de 2010.
Aps a transcrio das entrevistas, passamos a fazer a leitura
e releitura exaustiva do material, organizando os relatos em deter-
minada ordem, buscando extrair os temas relevantes expressos pelos
entrevistados. Assim, as entrevistas foram recortadas e organizadas
em temas que passaram a constituir as categorias empricas. Tendo
surgido cinco categorias: Assistncia prestada pelas (os) enfermeiras
(os) no Teste do Pezinho; As diferentes percepes da (o) enfermeira
(o) sobre a educao permanente enquanto gerente; possvel ge-
renciar o Teste do pezinho sem conhecer e possuir o padro-ouro?;
Os sabores e as dores da efetivao do Teste do pezinho nas USF.
A construo do conjunto de categorias se deu a partir do re-
ferencial terico e de leituras sucessivas do material que permitiram
a compreenso dos seus significados. Para garantir o anonimato dos
sujeitos, utilizamos pseudnimos, sendo escolhidos nomes no dimi-
nutivo para representar os neonatos que realizam o Teste do pezinho.

Assistncia prestada pelas (os) enfermeiras (os) no teste do pezinho

A assistncia de enfermagem, no Teste do pezinho, acontece


por meio das orientaes prestadas aos pais durante o pr-natal e
no momento da realizao da consulta; na entrega dos resultados; e
tambm na execuo e/ou superviso da tcnica propriamente dita.
Assim, para que haja promoo da sade e preveno de agra-
vos, como objetiva o Teste do pezinho, a orientao fundamental e
imprescindvel, constituindo a etapa inicial para que exista o dilogo
entre pais e profissionais. Dessa forma, possibilita a (o) enfermeira (o)
conhecer sua clientela, a fim de direcionar suas prticas educativas.

122 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Entendendo assim, que a assistncia de enfermagem no Teste
do pezinho compreendeu as orientaes de enfermagem e a realiza-
o/superviso da coleta sendo estes instrumentos essenciais para a
efetivao deste, emergiram, duas subcategorias, a saber.

Orientaes de Enfermagem como Instrumento de Efetivao do


Teste do Pezinho nas USF

A promoo da sade pode ser percebida como processo par-


ticipativo de toda a populao no contexto de sua vida cotidiana e
no apenas das pessoas sob risco de adoecer, quando evidencia a ob-
teno das condies de vida da populao, abrange, entre outros
propsitos, excluir ou minimizar a ocorrncia dinmica de morbida-
des decorrentes da ausncia destas condies. Deste modo, atinge as
causas e no apenas evita a manifestao de tais agravos. J a preven-
o de doenas pode ser considerada como toda e qualquer medida
tomada antes do surgimento de dada condio mrbida ou de um s
conjunto, vistas que tal situao no ocorra com pessoas ou coletivi-
dades ou, pelo menos, se vier a ocorrer, que isso se d de forma me-
nos grave ou mais branda (OLIVEIRA, ANDRADE e RIBEIRO, 2009).
Na promoo da sade e preveno de doenas, a (o) enfer-
meira (o) utiliza a orientao como instrumento de trabalho, duran-
te a consulta de enfermagem, no primeiro contato com o cliente ou
nas consultas subsequentes. Nesta prtica evidencia-se o estabele-
cimento de vnculo entre o cliente e a (o) enfermeira (o) facilitando
uma abordagem direcionada as especificidades de cada usurio, no
caso do pr-natal, essas orientaes referem-se a todas as transfor-
maes que ocorrem no organismo da mulher durante a gravidez at
a importncia da realizao do Teste do pezinho.
Nesse sentido, Marton da Silva (2003) afirma que a Enferma-
gem tem participao importante e intransfervel no Teste do pezi-
nho, porque o profissional de enfermagem quem mais interage com
a clientela alvo: a me e o recm-nato. Desde o pr-natal, nas USF,
a (o) enfermeira (o) quem deve informar e orientar a gestante que

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 123
quando o seu beb nascer, ele far um exame e que este gratuito e
exigido por lei. Tambm necessrio que na maternidade aconteam
orientaes quanto importncia da realizao deste exame. Assim,
a futura me j estar informada e ciente de que dever exigir o exa-
me quando seu filho nascer.
De tal modo, as falas dos entrevistados sobre a orientaes
realizadas a respeito do teste do pezinho nas USFs demonstram a
compreenso da importncia desta orientao.

Com certeza, n? Desde o pr-natal, alm da gente estar cui-


dando da me, a gente tem que t cuidando do RN, dando
todas as informaes, n? E o teste do pezinho um dos prin-
cipais para a gente estar mesmo orientando [...] (Paulinha).

Nesse contexto, Reis (2010) em seu estudo sobre a Atuao


do (a) profissional de enfermagem no Teste do pezinho no municpio
de Cruz das Almas BA enfatiza que na efetivao das consultas
de pr-natal, desempenhadas pela (o) enfermeira (o) nas unidades
de sade, que deve acontecer a orientao, de maneira a nortear a
futura me, na realizao do teste quando o seu filho nascer.
Compreendemos que, as (os) enfermeiras (os) entrevistadas
(os) realizam as orientaes necessrias durante o pr-natal e atri-
buem fundamental importncia a estas, pois o contato estabelecido
ao longo das consultas, proporcionando confiana na (o) profissional
por parte da gestante, aliado ainda ao tempo disponvel para que to-
das as informaes referentes ao Teste do pezinho sejam efetuadas.
No entanto, as orientaes de enfermagem no se limitam que-
las realizadas durante o pr-natal, sendo tambm necessrio orien-
taes antes da realizao da coleta. Conforme o Ministrio da Sade
(BRASIL 2004), o profissional designado como responsvel pela coleta
tem a responsabilidade de orientar os pais da criana a respeito do pro-
cedimento que ir ser executado, assim como a finalidade do teste.
Portanto, ao questionarmos sobre a realizao de orientaes
aos pais antes da realizao do Teste do pezinho, as (os) enfermeiras
(os) responderam:

124 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Geralmente na visita domiciliar, na visita puerperal, a gente
explica mais ou menos como feito o Teste do pezinho, n?
A gente explica que tem que ser feito entre quatro e dez dias
de preferncia, n? E que venha para a unidade, procure fa-
zer o Teste do pezinho [...] (Clarinha).

No, no passa mais por mim aqui nesse momento do teste,


n? [...]. (Julinha).

[...] Eu s falo que uma triagem que a gente vai fazer, a expli-
co direitinho, mas eu no me aprofundo em questo de trao,
ou de dar alguma coisa no, eu deixo quando vem o resultado,
a vem o resultado, a sim na consulta eu oriento. (Mileninha).

Marton da Silva (2003) relata que a falta de orientao aos


pais sobre o exame e a sua importncia se configura como aspecto
que dificulta a realizao do teste. Desse modo, compreendemos que
a informao fornecida pelas (os) enfermeiras (os) aos pais um fator
que pode aumentar a probabilidade destes terem concepo adequa-
da da importncia da triagem neonatal e, assim, levarem seus filhos
para realizao do Teste do pezinho no tempo adequado, influen-
ciando desta forma na realizao ou no do teste.
Percebemos que Mileninha no oferta as informaes de
modo completo, o que pode comprometer a realizao do exame,
pois segundo Leo e Aguiar (2008) os pais precisam saber da exis-
tncia da triagem neonatal e ser orientados previamente sobre: os
benefcios da deteco precoce das doenas a serem triadas e quais
so elas; os riscos existentes para o RN que no submetido ao teste;
a idade adequada para sua realizao; a necessidade de exames con-
firmatrios posteriores para os que forem positivos; e como acontece
o processo de acompanhamento e recebimento dos resultados.
As orientaes aos pais acontecem tambm na visita domici-
liar e na visita puerperal, como informa Clarinha. Desse modo, Sou-
za, Lopes e Barbosa (2004) abordam a visita domiciliar como um dos
instrumentos mais indicados prestao de assistncia sade, do
indivduo, famlia e comunidade, devendo ser realizada mediante
processo racional, com objetivos definidos e pautados nos princpios

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 125
de eficincia. Apesar de antiga, a visita domiciliar traz resultados
inovadores, uma vez que possibilita conhecer a realidade do cliente
e sua famlia in loco, alm de fortalecer os vnculos cliente terapu-
tica profissional.
Fica clara a importncia da orientao aos pais para a reali-
zao do Teste do pezinho, entretanto, salientamos que estas devem
ser ofertadas com rigor e fidedignidade, pois a fala de uma das enfer-
meiras aponta para um equvoco no perodo da coleta [...] A gente
explica que tem que ser feito entre quatro e dez dias de preferncia,
n? (Clarinha), o que entra em conflito com as literaturas da rea.
Os estudos de Marton da Silva (2004); Goldbeck (2006); Leo
e Aguiar (2008); Mendona e outros (2009); Botler (2010) enfatizam o
perodo ideal de coleta entre o 3 e o 7 dia. Como justificativas para o
estabelecimento desse perodo, preciso que haja alimentao pro-
teica superior a no mnimo 48 horas para que a PKU seja triada, e at o
7 dia, pois a partir de 4 semanas de vida, a deficincia de hormnios
tireideos no HC j pode causar leso neurolgica, demonstrando que
quanto antes se realizar o teste, mais rpido o resultado chega, e a tera-
putica pode ser instituda, minimizando ou diminuindo as sequelas.
Em seu estudo Triagem neonatal - o desafio de uma cobertu-
ra universal e efetiva, Botler e outros (2010) referem que, no Brasil,
apenas nove estados publicaram seus clculos de tempo para coleta
do teste: Bahia, Sergipe, Paraba, Cear, Minas Gerais, Esprito Santo,
Santa Catarina, Paran e Rio Grande do Sul. Apesar das disparidades
na forma de apresentao, possvel observar que, nos estados onde
a cobertura se encontra mais longe da meta, as coletas so feitas mais
tardiamente (Cear, Paraba, Bahia, Sergipe, Rio Grande do Sul e Es-
prito Santo). O oposto se observa nos estados com melhor cobertura
(Minas Gerais, Santa Catarina e Paran).
Essas coletas tardias indicam a necessidade de aes educa-
tivas e de organizaes profissionais na definio de diretrizes es-
pecficas, que visam detectar portadores de vrias doenas cong-
nitas em recm-natos assintomticos para uma interveno efetiva
(BOTLER et al., 2010).

126 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


As atividades de orientaes no terminam com a realizao
do teste, sendo ento necessrio entregar os resultados aos pais, com
destaque para as situaes de exames alterados. Dessa forma, no que
concerne s orientaes as famlias, nos casos com alteraes, as (os)
enfermeiras (os) responderam que so elas que orientam os pais,
como descrevem as falas que seguem abaixo.

Ns enfermeiros, n? Se deu alguma alterao a gente faz


um aconselhamento na sala, explica sobre a doena, qual
doena tenha dado no Teste do pezinho, n? A gente expli-
ca qual a deficincia que o filho vai ter [...] ai a gente tem
que encaminhar para a APAE [...] (Clarinha).

Eu. Todos os Testes do pezinho [...] logo que chega, eu j


oriento l na recepo para quando chegar tudo da secreta-
ria passar primeiro na minha sala [...] (Paulinha).

Silva (2008) menciona que o enfermeiro deve facilitar a infor-


mao, esclarecer e dialogar junto famlia, perfazendo um cuidado
integral e contnuo, especialmente nesses momentos iniciais da vida
da criana, concretizando encaminhamentos e intervenes seguras
e eficazes ao binmio me-neonato.
A orientao precisa ser eficiente tambm no momento da
entrega dos resultados, pois este um momento de maior ansiedade
para a famlia. Segundo o Ministrio da Sade, (BRASIL, 2004) se o
resultado da criana estiver normal, o profissional deve informar cla-
ramente que os resultados esto normais, entretanto, se o resultado
der alterado, no se deve esperar a famlia vir buscar o resultado, se
torna imprescindvel entrar em contato com os familiares assim que
o laboratrio de referncia enviar os resultados para informar ao res-
ponsvel que foi encontrada uma alterao e que esta, precisa de um
novo exame de confirmao, sendo que para isto ser necessrio uma
segunda amostra de sangue coletado.
Podemos perceber esse comportamento nos fragmentos ex-
trados das entrevistas abaixo, quando compreendem o Agente Comu-
nitrio de Sade como ponte entre a unidade e a populao adstrita.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 127
A enfermeira, eu oriento quando vm alterado, n? [...] O
que deu alterado eu comunico ao Agente Comunitrio de
Sade, para que aquela me venha, para eu orientar, para
estar realizando a recoleta [...] (Aninha).

Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006 a), o Agente Comu-


nitrio de Sade (ACS) algum que se destaca na comunidade, pela
capacidade de se comunicar com as pessoas, funcionando como elo
entre a equipe e a comunidade, uma vez que est em contato perma-
nente com as famlias, facilitando o trabalho de vigilncia e promo-
o da sade realizado por toda a equipe.
tambm um elo cultural, que d mais fora ao trabalho edu-
cativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber cientfico
e o do saber popular. Entre suas muitas atribuies, est a de orientar
as famlias para utilizao adequada dos servios de sade, encami-
nhando-as e at agendando consultas e exames (BRASIL, 2006 a), o
que inclui o Teste do pezinho.

Atribuindo a realizao do Teste do Pezinho aos Tcnicos


de Enfermagem

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), o profis-


sional designado como responsvel pela coleta de sangue para a realiza-
o do Teste do pezinho, ser aquele acionado pelo SRTN, toda vez que
o contato com a famlia se fizer necessrio. Pode ser qualquer profissio-
nal de enfermagem (enfermeiro, tcnico de enfermagem ou auxiliar de
enfermagem), cuja atividade regulamentada por legislao especfica.
A tcnica correta de coleta das amostras de sangue para o Teste
do Pezinho um procedimento de enfermagem, sendo que, o profis-
sional que executar esta ao, dever estar ciente do qu e por que ir
fazer esta coleta. Deve haver uma preocupao no preenchimento da
ficha de coleta, pois nela que se encontram as informaes necess-
rias sobre a criana e, se houver caso de reconvocao para repetio da
coleta por problemas tcnicos ou por resultados alterados dos exames,
a busca da me ser mais rpida e eficiente (MARTON DA SILVA, 2003).

128 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Assim, entendemos que cabe ao profissional responsvel pela
coleta tambm a responsabilidade pela eficcia do teste, que depen-
de em grande parte, da qualidade das amostras de sangue. Em nos-
so estudo, verificamos que em todas as USF pesquisadas, so as (os)
tcnicas (os) que realizam a coleta do material concretamente.
Lopes (2004) corrobora nosso achado ao afirmar que dentre a
equipe de enfermagem, o tcnico ou auxiliar de enfermagem desta-
ca-se como o profissional que mais realiza a coleta do material para
o Teste do pezinho.
As (os) enfermeiras (os) afirmam no realizar o teste, ficando
este exclusivamente sob a responsabilidade da (o) tcnica (o), como
observamos nas falas a seguir:

No, eu no realizo. Aqui na unidade realizada, mas quem


faz so os tcnicos de enfermagem [...] (Aninha).

[...] Quem faz tcnica de enfermagem [...] (Mileninha).

Essa conduta de atribuir a coleta do teste exclusivamente a


(ao) tcnica (o) nos preocupa, pois, como denota Marton da Silva
(2003), a (o) enfermeira (o) possui conhecimento tcnico-cientfico
sobre o exame, e se esse passa a ser exclusivamente realizado pelos
tcnicos em enfermagem, o conhecimento cientfico pode ser posto
de lado, visto que, os tcnicos no possuem o conhecimento espe-
cfico da (o) enfermeira (o) e a realizao do teste pode passar a ser
apenas o cumprimento da tcnica de furar o calcneo do beb, o que
no abrange todos os objetivos do Teste do pezinho.
Entretanto, tambm compreensvel, haja vista, a quanti-
dade de atribuies desempenhadas pelas (os) enfermeiras (os) nas
USF, como comprovado nas falas abaixo.

Hum. Hum, realizo. Assim, eu mesma est fazendo a tcni-


ca at mais difcil, por causa da questo do tempo, mas j
fiz muito isso tambm [...]. (Paulinha).

No que diz respeito coleta do teste, o estudo de Reis (2010)

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 129
tambm encontrou que a coleta realizada em sua grande maioria
pelas (os) tcnicas (os) de enfermagem.
Porm, uma forma de garantir a qualidade da coleta, mes-
mo a (o) enfermeira (o) no podendo realiz-la, pode ser atravs da
inspeo do exame aps coleta, pois Lopes (2004) assegura que a (o)
enfermeira (o) o profissional que mais executa esse procedimen-
to, j que segundo a lei do exerccio profissional da enfermagem
(COFEN, 2010) cabe privativamente a esse profissional, planejar,
organizar, coordenar, executar e avaliar os servios de assistncia
de Enfermagem. Porm, em nosso estudo, nenhuma das (os) enfer-
meiras (os) relataram supervisionar e/ou avaliar a coleta do mate-
rial do Teste do pezinho.
Frente realidade encontrada em nossa pesquisa, na qual so
os tcnicos em enfermagem que realizam a coleta, e por vezes no
possvel uma superviso constante pela (o) enfermeira (o), pelo fato
dela (e) possuir outras atribuies na USF, pode haver o risco da ob-
teno de amostras sem a qualidade adequada, ou seja, considerada
uma m coleta, o que acarretar na reconvocao da me para repetir
o exame do seu beb o mais urgente possvel. A superviso constante
pode evitar alguns problemas na coleta, como: desconforto e estres-
se famlia, atraso no diagnstico e incio tardio do tratamento nos
casos positivos para alguma das doenas rastreadas no Teste do pe-
zinho, principalmente se houver dificuldade em localizar essa me e
seu beb (SILVA et al. 2003).

As percepes da (o) enfermeira (o) sobre a educao


permanente enquanto ao gerencial

Pondera-se a educao permanente como um processo siste-


mtico, integrativo e interativo de ampliar conhecimentos, habilida-
des e atitudes cientficas e humanitrias na prxis profissional, visto
que a educao um processo inesgotvel (MARTON DA SILVA, 2002).
A Portaria GM/MS n 1996, de 20 de agosto de 2007, dispe
sobre as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de

130 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Educao Permanente em Sade e considera a Educao Permanente
como um conceito pedaggico, no setor da sade, para efetuar rela-
es orgnicas entre ensino e as aes e servios (BRASIL, 2007).
Assim, aos questionarmos as (os) enfermeiras (os) sobre a
educao permanente da equipe de enfermagem, enquanto ao ge-
rencial, encontramos vrias percepes: desde aquelas que atribuem
importncia e realizam-na; at aquelas que mencionam no realizar
esse tipo de atividade.
Mileninha e Joaozinho afirmam realizar educao permanen-
te acerca do Teste do pezinho para os tcnicos de enfermagem, da
seguinte forma, respectivamente: Oriento, com certeza [...]; [...]
Os tcnicos so orientados atravs de capacitao.
Entretanto, no nos foi revelado como essa atividade aconte-
ce, a fala foi restrita afirmao ou negao, sem os esclarecimentos
sobre quando e como acontecem.
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2009) prope que os proces-
sos de educao dos trabalhadores da sade se faam a partir da pro-
blematizao do processo de trabalho, e considera que as necessida-
des de formao e desenvolvimento dos profissionais sejam pautadas
pelas necessidades de sade das pessoas e populaes. O processo de
educao permanente em sade tem como objetivos a transformao
das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho.
Outros profissionais acrescentam que alm das orientaes
realizadas por eles, tambm existem capacitaes ofertadas pelo
SRTN da Bahia, ou seja, a APAE. Oriento. Elas tambm tiveram
capacitao pela APAE (Marcinha) e Hum, hum, oriento. E elas
tambm foram treinadas pela APAE [...]. (Julinha).
Analisando as falas acima, alcanamos que as (os) enfermei-
ras (os) reconhecem a importncia da APAE, e isso primordial para
o bom desenvolvimento do programa, todavia no se deve considerar
essa capacitao inicial da APAE como sendo suficiente, visto que o
conhecimento est em constante mudana, e precisa sempre ser so-
cializado. No entanto, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) atribui
como responsabilidade do laboratrio especializado do SRTN treinar

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 131
os tcnicos de enfermagem dos postos de coleta envolvidos com o
Teste do pezinho, como foi comprovado nas falas das entrevistadas.
Mesmo com o treinamento da APAE, a educao permanente
deve ser cumprida, pois ela a aprendizagem no trabalho, onde o apren-
der e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e aos afazeres.
Sendo a educao permanente uma necessidade para o tra-
balho em sade, constatamos, em nosso estudo, a desvalorizao
desse instrumento por alguns profissionais, uma vez que declararam
no realizar a educao permanente para a equipe de enfermagem, o
que pode ser evidenciado a partir dos fragmentos abaixo:

Na verdade, assim, eu no tive a oportunidade ainda de fazer


curso de capacitao para os profissionais daqui, mas assim,
eu acredito, eu tenho uma tcnica que muito competente,
ela tem mais de dez anos na profisso, inclusive ela trabalha
na maternidade tambm, ento assim, eu nunca realizei ne-
nhuma capacitao para os tcnicos de enfermagem acerca
da importncia do teste do pezinho [...]. (Aninha).

Reis (2010) comprovou em seu estudo que as (os) enfermei-


ras (os) demonstram preocupao gerencial, porm no vinculam a
gerncia a uma maior efetividade frente ao processo como um todo,
ou seja, existe uma preocupao para que a coleta ocorra, mas no
confirmada uma preocupao quanto forma como essa coleta se d.
Ressaltamos que na enfermagem a educao permanente um
instrumento importante para inserir o profissional no cenrio de mu-
danas, a qual deve ser entendida como um processo amplo, que per-
corre toda a vida do indivduo, garantindo o acesso ao conhecimento,
propiciando o desenvolvimento profissional e pessoal, bem como a
melhoria na qualidade da assistncia, respaldada pela sistematizao e
humanizao no processo assistencial e gerencial da profisso.
Conforme o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), transformar
a formao e a gesto do trabalho em sade no pode ser considera-
do questes simplesmente tcnicas, j que envolvem mudanas nas
relaes, nos processos, nos atos de sade e, principalmente, nas

132 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


pessoas, portanto, a educao permanente requer aes no mbito
da gesto dos servios de sade.
Para Lazzaroto (2001), (ao) enfermeira (o) da USF cabe as ati-
vidades de superviso, treinamento e controle da equipe, sendo consi-
deradas de cunho gerencial. Como gerente da assistncia de enferma-
gem na USF, a (o) enfermeira (o) deve ser o gerador de conhecimento,
atravs do desenvolvimento de competncias, introduzindo inovaes
equipe, e isso s acontece atravs da educao permanente.
Perante as vrias percepes sobre a educao permanente
enquanto ao gerencial, apresentadas pelas (os) enfermeiras (os),
salientamos que a (o) gerente dever ter uma viso global enquanto
gestor da USF, para a concretizao da educao permanente como
instrumento de gerncia que conduz a efetivao do Teste do pezi-
nho, tomando como base prtica o processo da ao-reflexo-ao.
Tornando a equipe de enfermagem capaz de prestar um bom servio,
entendendo o porqu e para que da triagem, e dessa forma alcanan-
do os objetivos propostos pelo PNTN.

possvel gerenciar o Teste do pezinho sem conhecer e


possuir o padro-ouro8?

O Manual de Normas Tcnicas e Rotinas Operacionais do


Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministrio da Sade
foi concebido com o objetivo de atender a demanda crescente de
profissionais e servios de sade do pas, cada vez mais interessa-
dos em conhecer melhor o programa e descobrir como se envol-
ver e participar dele. Alm de complementar e detalhar melhor os
critrios tcnicos e operacionais constantes da Portaria Ministe-
rial de instituio do PNTN, importante ressaltar que o contedo

8. Padro-ouro um teste padro que serve de comparao por parte de outros testes, com a finalidade
de avaliar a exatido dos mesmos, em resultados que nos assegurem o mximo de acertos de forma a
estabelecer o diagnstico real. (Dicionrio online de portugus, 2010). Assim, escolhemos o uso desse
termo quantitativo na perspectiva de exemplificar a importncia do Manual do Ministrio da Sade para
a efetivao do Teste do pezinho nas USF.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 133
constante da portaria mencionada deve continuar sendo uma fonte
de referncia permanente para as Secretarias Estaduais de Sade e
os SRTN (BRASIL, 2004).
Assim, entendemos que Manual de Normas Tcnicas e Rotinas
Operacionais se constitui como o padro-ouro para efetivao do
Teste do pezinho. Haja vista poder servir de subsdio para a atuao
dos profissionais de enfermagem no Teste do pezinho, promovendo
assim a exatido da coleta e consequentemente resultados que nos
assegurem o mximo de acertos de forma a estabelecer o diagnstico
preciso para as doenas triadas.
Portanto, quando questionados sobre o conhecimento do
Manual, alguns profissionais foram enfticos ao afirmarem conhecer
o Manual, como mostra as falas abaixo:

Conheo sim. [...]. (Paulinha).

Conheo. (Marcinha).

Dessa forma, supe-se que o conhecimento e utilizao do


Manual implica no seguimento dos critrios tcnicos estabelecidos
pelo Ministrio da Sade, alm da realizao adequada da coleta, das
orientaes pertinentes ofertadas, do diagnstico precoce e da te-
rapia adequada em tempo hbil, o que culminaria na efetivao do
programa com grande eficcia.
Entretanto, outras falas das (os) entrevistadas (os) abaixo,
demonstram insegurana no conhecimento do Manual:

Olha, assim eu conheo alguns tpicos, manual todo no


[...]. (Clarinha).

[...] Eu j li, agora eu no me recordo se foi realmente do Mi-


nistrio da Sade ou se desvinculado, eu no sei se da APAE
ou do Ministrio, isso a eu no me recordo direito. (Paulinha).

Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), o Manual


dividido em sees que tratam de assuntos relacionados s diversas

134 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


etapas de organizao, facilitando consultas rpidas do mesmo. Ele
se destina a todos os profissionais, visando no somente leitura
como discusso com toda a equipe envolvida no Teste do pezinho.
Dessa forma, sem o conhecimento adequado desse instru-
mento, os profissionais no podero formular discusses com toda a
equipe envolvida nesse processo, fator que poder reduzir a eficcia
do programa nas USF. O Teste do pezinho por ser um programa de f-
cil entendimento e tcnica simples, pode ser visto como um progra-
ma que no necessita de estudos e atualizaes, fazendo com que os
profissionais que no possuem a segurana para sua execuo, rea-
lizem adequaes de acordo com sua autonomia ou o entendimento
de cada indivduo, comprometendo todos os escopos desse progra-
ma que, quando bem formado e cumprido, tem a honrosa misso de
proteger nossas crianas de sequelas irreparveis que podem surgir
das doenas triadas.
Quando indagadas (os) sobre a existncia do manual nas USF s
uma enfermeira respondeu que possua tal material, [...] Tem numa
pasta na sala de vacina. Julinha. Enquanto, todas (os) as (os) outras
(os) entrevistadas (os) desconhecem se a USF dispe do manual.

[...] Eu acho que aqui no tem esse manual no , viu?


(Clarinha).

[...] Aqui eu no tive a oportunidade de ver no, sincera-
mente, eu no sei se tem no, mas para todas as unidades
terem. (Joozinho).

Corroborando com nossos achados, o estudo de Lopes (2004)


sobre Exame de triagem neonatal: uma contribuio para a enfer-
magem neonatolgica encontrou que 57,14 por cento dos enfer-
meiros nunca tinham ouvido falar do Manual de Normas Tcnicas e
Rotinas Operacionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal do
Ministrio da Sade e apenas um enfermeiro referiu possuir esse Ma-
nual disponvel em sua unidade.
Destarte, mesmo sendo o nosso estudo do tipo qualitativo,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 135
com nmero reduzido de sujeitos, foi possvel observar que os nos-
sos achados so semelhantes aos de Lopes (2004), pois apenas 03
enfermeiras (os) dizem conhecer o Manual, e 04 enfermeiras (os)
conhecem apenas algumas partes do Manual e somente uma possui
o Manual em sua unidade, tal qual no estudo referido.
Sendo assim, fazemos a seguinte indagao: como as USF
podero manter os fundamentos da concepo do Teste do pezi-
nho, se no possuem o manual que institui esses padres? Como
podero efetivar o Teste do pezinho em sua USF, enquanto gerentes
do programa se no conhecem e possuem o padro-ouro?
Lembramos que a execuo com qualidade do Teste do pezi-
nho ir garantir as orientaes contidas no Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), quais sejam: direito proteo, vida e sade,
mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o
nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies
dignas de existncia (BRASIL, 1990).
O Art. 9 III ressalta ser responsabilidade das (os) enfermei-
ras (os) proceder a exames visando ao diagnstico e teraputica de
anormalidades no metabolismo do recm-nascido, bem como pres-
tar orientao aos pais (BRASIL, 1990).
Identificamos, assim, que o cumprimento do Teste do pe-
zinho de forma criteriosa e qualificada leva a um posicionamento
de afirmao do ECA, pois para que as crianas possuam direito
sade, imperativo que essa poltica pblica seja concretizada de
acordo com a padronizao do MS, uma vez que os estabelecimen-
tos de sade, entre eles as USF, possuem a responsabilidade de rea-
lizar esse exame, apresentar o resultado no tempo ideal, conduzir
os casos alterados para o SRTN e proporcionar todas as orientaes
aos pais e familiares.
A realizao do Teste do pezinho, dentro dos padres insti-
tudos no Manual, assegura o que est posto no Art. 16 do Cdigo de
tica Profissional da Enfermagem, onde demonstra que a (o) enfer-
meira (o) deve asseverar ao cliente uma assistncia de enfermagem
livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia.

136 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Os sabores e as dores 9 da efetivao do Teste do pezinho nas USF

Ponderamos para a construo dessa categoria as falas das


(os) enfermeiras (os) que se referiram s facilidades e dificuldades
para execuo do Teste do pezinho nas USF estudadas.
Quanto s facilidades, a maioria das (os) enfermeiras (os)
entrevistadas (os) disseram que as facilidades so superiores s di-
ficuldades para a efetivao do Teste do pezinho, pois este fcil de
ser executado e gerenciado, aliado ainda ao fato de ser realizado nas
unidades de sade, contando assim com grande parcerias.

Eu acho, que por ser a unidade prxima de casa, n? Acho


que j dar um acolhimento maior [...] aqui geralmen-
te o paciente j conhece, j fez o pr-natal, j conhece
o pessoal daqui [...] no precisa marcar, n? s chegar
no posto e fazer o teste do pezinho [...] no precisa ficar
esperando vrios dias uma consulta, uma marcao para
fazer. (Clarinha).

Facilidades? O pr-natal, n? Que contribui muito para


isso, a mulher participar do pr-natal, n? A visita do
purperio [...] E a visita tambm do Agente Comunitrio,
que est sempre dando um feedback para a gente [...].
(Julinha).

A fala de Clarinha remete questo da proximidade do domi-


clio com a USF como ponto positivo para as mes levarem seus bebs
para realizarem o Teste do pezinho. Nessa direo, Escorel, Giova-
nella e Senna (2007) descrevem que a USF surge com uma proposta
de reorientao do modelo assistencial e imprime uma nova din-
mica na organizao dos servios e aes de sade, pois incorpora
os princpios do SUS, favorece o contato e acolhimento ao usurio,

9. Sabores: propriedade de impressionar o paladar; gosto. Dores: impresso desagradvel ou penosa;


mgoa, pesar (FERREIRA, 2008). Assim, para fins dessa categoria, entendemos as facilidades pontua-
das pelas (os) enfermeiras (os) como os sabores, e as dificuldades como as dores na execuo do Teste
do Pezinho.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 137
fornece um cuidado integral, e orienta s famlias e s comunida-
des, abrangendo uma populao adstrita, que reside adjacente USF,
confirmando a fala supracitada.
Apreendemos na fala de Julinha, mais uma vez o valor do pr-
-natal para o Teste do pezinho, evidenciando a importante parceria
entre esses. Essa associao compreensvel a partir do momento
que conhecemos o conceito dado pelo MS para o pr-natal, ou seja,
o acompanhamento dispensado gestante cujo objetivo acolher a
mulher desde o incio da gravidez, assegurando, no fim da gestao,
o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem-estar ma-
terno e tambm neonatal (BRASIL, 2006).
Coadunam com as colocaes de Marton da Silva (2003),
quando a mesma afirma que a informao sobre a importncia do
Teste do pezinho facilmente disseminada durante o pr-natal.
Verificamos ainda que muitos so os sabores apontados pe-
las (os) enfermeiras (os) para a efetivao do Teste do pezinho, dentre
eles, foi apontado por Joozinho que [...] uma tcnica simples [...]
a questo das mes estarem presentes, elas esto amamentando, isso
tambm facilita [...].
Isso confirmado por Marton da Silva (2004) que afirma que
a tcnica de coleta de amostras de sangue por puno cutnea para o
Teste do pezinho um procedimento prprio do profissional de en-
fermagem e est inserida em disciplina da grade curricular de todos
os cursos de enfermagem, em todos os nveis, portanto, no ne-
cessrio dispor de profissional especializado, bem como no precisa
haver uma sala especfica para realizao do exame.
No que tange s dores, encontramos divergncias nas res-
postas das (os) entrevistadas (os), uma vez que alguns afirmam no
existirem dificuldades para a efetivao do Teste do pezinho, en-
quanto outros pontuam problemas de cunho gerencial. Julinha diz
que No encontro nenhuma mesmo [...] e Marcinha completa As
dificuldades? Eu nunca percebi nenhuma no [...].
Enquanto outras (os) profissionais apontaram a falta de ma-
terial necessrio realizao do teste com uma dificuldade:

138 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


[...] O material que s vezes falta, e no era para faltar, o
papel filtro, a como tem o prazo da coleta gente acaba
pedindo emprestado [...]. ( Joozinho).

[...] no tem esse negcio de faltar material no. (Paulinha).

Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), responsabi-


lidade do posto de coleta administrar o armazenamento e estoque de
papel filtro, assim como solicitao de reposio de material. A falta
de previso e proviso desse insumo acarretar em falta de material,
no realizao do Teste do pezinho no tempo adequado, e atraso no
diagnstico das possveis doenas triadas.
Entendemos que a narrativa da informante Paulinha reflete o
gerenciamento adequado dos insumos, remetendo proviso e pre-
viso dos materiais necessrios, o que culmina em no faltar material
para a realizao do teste em sua USF.
Benito (2005) analisa a gerncia como uma das atividades que
fazem parte da rotina da (o) enfermeira (o). Neste sentido, a importn-
cia da gerncia refere-se ao que torna vivel e factvel o melhor uso
dos recursos para atingir os objetivos planejados. Do mesmo modo,
destaca que a enfermagem gerencia os recursos materiais, desempe-
nhando a previso, proviso, organizao e controle dos materiais.
As (os) enfermeiras (os) complementam a fala referente s di-
ficuldades ao pontuarem a demora da entrega do resultado:

[...] A demora, s vezes demora o retorno do exame pela


APAE [...] Esperar muito pelo resultado, isso acaba sendo
uma dificuldade. (Clarinha).

[...] Teve um tempo que o resultado tava atrasando [...].


(Mileninha).

Essa informao acerca do resultado atrasado nos preocupa,


porque desse modo um dos principais objetivos a serem alcanados
no Teste do pezinho no ser efetivado, ou seja, o de manter a nor-
malizao dos parmetros neuropsicomotores nos pacientes com

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 139
diagnstico precoce e designar o tratamento adequado antes dos trs
meses de vida (BRASIL, 2004).
Assim, mesmo citando algumas diferenas, entendemos que
de acordo com a narrativa das (os) entrevistadas (os), o Teste do pe-
zinho considerado um procedimento fcil de ser gerenciado e exe-
cutado, e muitas (os) enfermeiras (os) descrevem os sabores de
realiz-lo em sua USF.
Impetramos que os sabores so superiores s dores no
Teste do pezinho, haja vista que esse programa executado de forma
articulada pelo MS e pelas Secretarias de Sade dos estados e Distrito
Federal, atravs da criao de uma rede estadual de triagem neona-
tal, tendo como unidade central os SRTN, que so os instrumentos
ordenadores e orientadores de toda a rede local de triagem neonatal,
o que subsidia a efetivao do Teste do pezinho.

Enfim...

O papel da (o) enfermeira (o) no Teste do pezinho do municpio


estudado perpassa pela assistncia e gerncia. Quanto assistncia de
enfermagem, comprovamos como so importantes as orientaes pres-
tadas s mes durante o pr-natal, aos pais no momento da realizao
da consulta, na visita domiciliar e puerperal, na entrega dos resultados,
e tambm na execuo e ou superviso da tcnica propriamente dita.
Compreendemos que falta de orientao aos pais sobre o
exame e a sua importncia se configura como aspecto que dificulta
a realizao do teste, pois o conhecimento adequado um fator que
leva a entender a importncia do mesmo. Todavia, as orientaes no
terminam com a realizao do teste, sendo ento necessrio entre-
gar os resultados aos pais, com destaque para as situaes de exames
alterados, circunstncia em que a (o) enfermeira (o) poder contar
com a parceria da APAE para a instalao do tratamento necessrio.
As orientaes quando prestadas com clareza se tornam um
poderoso instrumento, para que o Teste do pezinho seja realmen-
te concretizado, pois isso refletir no empoderamento da me e da

140 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


famlia que buscar e cobrar o exame do seu filho, tendo, se neces-
srio for, a interveno e consequentemente proteo das sequelas e
complicaes advindas das doenas diagnosticadas.
Denotamos como a (o) enfermeira (o) um agente ativo e
transformador no Teste do pezinho, vinculando-se diretamente
me e ao recm-nato, utilizando o pr-natal nas USF, para informar,
orientar, educar, promover a sade e prevenir danos.
No que tange s aes gerencias desempenhadas pelas (os)
enfermeiras (os), corroboramos que outro instrumento que pode au-
xiliar na efetivao do teste a educao permanente, a qual permi-
te despertar a inquietao nos profissionais. Esta deve ser entendida
como um processo amplo que precisa acontecer durante toda a vida
laboral, garantindo o acesso ao conhecimento, propiciando o desen-
volvimento profissional e pessoal, bem como a melhoria de qualida-
de da assistncia no Teste do pezinho.
Vimos que o Teste do pezinho no um ato isolado, este deve
ser entendido como parte de um sistema de preveno de deficin-
cias na rea da sade coletiva, que est integrado a outros procedi-
mentos igualmente importantes, como pr-natal, puericultura e
aconselhamento gentico.
Acreditamos que para a realizao do Teste do pezinho em
sua integralidade, imprescindvel o conhecimento do Manual de
Normas Tcnicas e Rotinas Operacionais, que fornece informaes
tcnicas estabelecidas pelo MS para nortear a realizao adequada da
coleta, as orientaes que precisam ser oferecidas famlia, o diag-
nstico precoce e a instituio da terapia apropriada em tempo cor-
reto, pois s assim a efetivao do teste ser autntica e eficiente.
Evidenciamos dificuldades dspares que se conformam de
acordo com a realidade das unidades, cada uma com suas distines
enfrentam problemas especficos. Porm, completamos assegurando
que, segundo as entrevistadas, as facilidades so superiores s difi-
culdades na execuo do Teste do pezinho.
Diante das diferentes orientaes prestadas pelas (os) en-
fermeiras (os), sugerimos a elaborao de um protocolo municipal

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 141
baseado no Manual de Normas Tcnicas e Rotinas Operacionais do
PNTN que apresente as principais orientaes que devem ser oferta-
das aos pais/familiares, para que haja uma padronizao sobre as in-
formaes essenciais. Pois preciso provocar nos profissionais uma
inquietao profunda sobre a importncia e responsabilidade do seu
papel nessa triagem.
Nessa direo, afirmamos que a promoo, proteo e rea-
bilitao da populao de neonatos triados no Teste do pezinho de-
manda o comprometimento da equipe de enfermagem com a sua
consumao de forma coerente como recomendado pelo MS, respei-
tando o ser humano em sua integralidade e promovendo condies
de vida dignas a esses neonatos.

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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 145
Captulo 6

Diferentes concepes de loucura


entre profissionais da rede pblica
de sade mental

Suely Aires
Jarlan Miranda

Quem se dispe a investigar a loucura em sua trajetria his-


trica logo perceber que o conceito de loucura varia substancial-
mente ao longo do tempo. Da antiguidade clssica aos dias atuais,
diversas definies do termo foram construdas, bem como diferen-
tes hipteses etiolgicas e modos de tratamento (PESSOTTI, 1999).
Frayzer-Pereira (1984) afirma que a loucura pode ser concebida a
partir de duas tendncias principais: por um lado, particularizada
e concebida como uma experincia corajosa de se apresentar para
o mundo real, uma maneira de desmontagem e recusa do mundo
institudo; por outro lado, a loucura descrita como uma falha pes-
soal, ruptura do modo normal, equilibrado e sadio de ser, um des-
vio do grupo social.
Considerando que a diversidade de definies do fenmeno
da loucura influencia as expectativas sobre o devir destes sujeitos no
meio social e sobre os modos de cuidado institudos (PREBIANCHI;
FALLEIROS, 2011), torna-se fundamental discutir as diferentes con-
cepes que os profissionais que trabalham no campo da sade men-
tal tm sobre a loucura.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 147
Concepes da loucura: breve histrico

Michel Foucault (1987), em sua obra A Histria da Loucura,


afirma que, at a Idade Mdia, a loucura era praticamente desperce-
bida como doena, sendo vista como fato cotidiano ou como ddiva
divina, vinculada a significaes religiosas e mgicas. Assim, aqueles
considerados insanos mantinham seu convvio em sociedade e ape-
nas os casos mais extremados sofriam segregao social. Nesse pe-
rodo, segundo Foucault (2000), a loucura , no essencial, experi-
mentada em estado livre, ou seja, ela circula, faz parte do cenrio e da
linguagem comuns, para cada um uma experincia cotidiana que se
procura mais exaltar do que dominar (FOUCAULT, 2000, p. 78).
A partir do sculo XVII ocorreu uma mudana brusca na forma
de enxergar o fenmeno da loucura e o mundo do louco tornou-se o
mundo da excluso (FOUCAULT, 2000). Como consequncia, em toda
a Europa foram criados estabelecimentos para internao, os quais
no eram destinados a receber apenas os loucos, mas todos os indiv-
duos, que, em relao ordem da razo, da moral e da sociedade, ma-
nifestavam algum tipo de alterao. Segundo Oda (1998), nesse pe-
rodo, as instituies para internao no tinham nenhuma finalidade
mdica e o internamento que o louco recebia no colocava em questo
a loucura como doena, mas sua dimenso de problema social. O in-
ternamento acima descrito, que tinha como funo primeira silenciar
os problemas sociais, no se mantm por mais do que um sculo.
Em meados do sculo XVIII, o louco fez uma rpida reapari-
o social, inserindo-se novamente na vida cotidiana (FOUCAULT,
1987). Contudo, essa liberdade logo foi questionada pela crena de
que os loucos poderiam tornar-se perigosos para sua famlia e para o
grupo social no qual se encontravam (FOUCAULT, 2006). Para solu-
cionar tal situao, os loucos foram reconduzidos s instituies de
internamento, adotando-se novas medidas, agora de carter mdico
e jurdico. Desde ento, como afirma Oda (1998), d-se a construo
de um lugar especfico de tratamento, os hospitais, os quais atuam
sobre o doente, no sentido de trat-lo e, se possvel, de buscar a cura

148 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


desse mal. Para Pinto (2005), neste cenrio que a psiquiatria sur-
ge como rea de atuao que vai se implicar no processo de cura da
doena mental, por meio de um saber mdico especializado.
De acordo com Mostazo e Kirschbaum (2003), com os avan-
os dos saberes especializados, a psiquiatria se estabelece por meio do
modelo biomdico no tratamento de doenas, seguindo o padro cl-
nico de formao da cincia mdica. Ao enfatizar a anatomopatologia
como mtodo de investigao, torna-se possvel para a clnica mdica
analisar o corpo em suas partes e classific-lo segundo uma ordena-
o hierrquica de espcies (FOUCAULT, 2003). Com efeito, o louco foi
enquadrado nas espcies patolgicas produzidas pelo prprio conhe-
cimento psiquitrico, para alm de qualquer comprovao orgnica.
Segundo Silveira e Braga (2005), o discurso que sustenta essa forma
de perceber a loucura como desvio patolgico leva a considerar que
os loucos no conseguem conviver de acordo com as normais sociais.
Nesse contexto, o hospital psiquitrico se apresenta como mo-
delo a garantir a ordem social por meio de aes disciplinares, de vigi-
lncia constante e de delimitao do espao, de tal modo que o sujeito
fica cada vez mais afastado de suas relaes exteriores. Assim, no in-
cio do sculo XX, os hospitais psiquitricos foram caracterizados mui-
to mais como um espao para confinamento de indivduos doentes do
que como instituio teraputica. Apenas aps a Segunda Guerra Mun-
dial, surgiram na Europa e na Amrica do Norte10 movimentos de ques-
tionamento da institucionalizao da loucura, o que levou a um redi-
recionamento das prticas e estratgias de cuidado, bem como uma
mudana do paradigma da psiquiatria (DESVIAT, 1999 apud MACIEL
et al., 2008; CERQUEIRA, PITTA e RESENDE, 1989, 1984, 1987 apud
ODA, 1998; TENRIO, 2002). nesse cenrio que surgem as ideias de
desinstitucionalizao que serviram de base para a reforma psiquitrica.

10. Destacam-se as pesquisas de Goffman (1961) realizadas na dcada de 50 no Hospital St. Elizabeth,
EUA. A partir de tais estudos, Goffman afirma que nas instituies psiquitricas h a produo de um
corpo doente, objeto de intervenes mdicas e disciplinares, sendo o sujeito desvinculado de sua his-
tria de vida e de situaes sociais mais amplas. Nesse contexto, o sujeito vivencia a internao como
um processo de mortificao do eu, sendo levado a abandonar a cultura e a concepo de si mesmo
prvias entrada na instituio.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 149
Desviat (1999 apud MACIEL et al., 2008) considera que os mo-
vimentos de reforma psiquitrica, iniciados na Europa e nos Estados
Unidos aps a Segunda Guerra Mundial, so um amplo movimento
social em favor dos direitos humanos dos loucos, fruto de um perodo
de crescimento econmico, de reconstruo social e de desenvolvi-
mento dos movimentos civis, possibilitando uma maior tolerncia
em relao s diferenas e singularidade. Como consequncia, as
instituies asilares e as atuaes mdicas foram questionadas em
seu modo de funcionamento, tendo por finalidade humanizar a as-
sistncia e garantir que o processo de cuidado fosse mediado pela
posio ativa dos sujeitos envolvidos.
No cenrio brasileiro, a Reforma Psiquitrica nasce no bojo da
Reforma Sanitria, sendo fruto de uma movimentao poltico-social
que se iniciou no perodo de abertura do regime militar e que trouxe
consigo no apenas a crtica ao modelo mdico vigente, mas a cons-
truo de um extenso e diversificado escopo de prticas e saberes, a
partir da redemocratizao e do reclame por cidadania (AMARANTE
apud TENRIO, 2002). Compartilhando os princpios e diretrizes que
orientam a Reforma Sanitria e a organizao do Sistema nico de Sa-
de (SUS), em especial a universalidade, integralidade, descentralizao
e participao popular, a Reforma Psiquitrica brasileira buscou a cons-
tituio de uma rede integrada de assistncia ao portador de sofrimento
psquico, estimulando prticas desenvolvidas no territrio; ou seja, em
espaos no institucionalizados de permanncia e excluso da loucura.
Em 06 de abril de 2001, depois de dcadas de luta, foi apro-
vada a lei 10.216 que regula as internaes psiquitricas e promove
mudanas no modelo assistencial. Prope-se, ento, a implemen-
tao de uma rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico,
a ser constituda por meio de servios ambulatoriais, hospitais-dia,
hospitais-noite, centros de ateno psicossocial, moradias assistidas
e centros de convivncia. Cabe destacar, no entanto, que no deve-
mos conceber a Reforma Psiquitrica unicamente como uma rees-
truturao das instituies psiquitricas. Consoante Goldberg (1994
apud TENRIO, 2002), a criao de uma rede substitutiva em sade

150 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


mental depende de uma reformulao conceitual, pois a posio es-
tratgica que a expresso sade mental assume no discurso da refor-
ma relaciona-se com o afastamento da perspectiva exclusivamente
sintomatolgica da doena mental, centrada nas intervenes bio-
mdicas. Nesse contexto, volta-se a ateno sobre as concepes de
loucura e os modos de tratamento em psiquiatria.
Tenrio (2002) ressalta que, no que tange ao tratamento e s
prticas em sade mental, a Reforma Psiquitrica busca oferecer uma
rede de cuidados compreendida pela famlia, instituies de sade e
sociedade como um todo, visando manuteno do louco na vida so-
cial. Ainda de acordo com este autor, o Centro de Ateno Psicosso-
cial CAPS surge como um dos marcos inaugurais do novo paradigma
de cuidado em sade mental, visando criao deuma abordagem
clnica produtora de autonomia, que convida o sujeito responsa-
bilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento.
Nesse servio, o cuidado estende-se no sentido de poder haver uma
sustentao diria para o usurio, consistindo em uma ampliao
tanto da intensidade dos cuidados, quanto da diversidade da oferta de
atividades teraputicas, promovidas pelo trabalho multiprofissional.

A reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da


loucura uma outra resposta social, no asilar: evitar a inter-
nao como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente
necessrio, agenciar o problema social da loucura de modo
a permitir ao louco manter-se (...) (TENRIO, 2002, p. 55).

no cenrio atual da reforma psiquitrica, da desinstitucio-


nalizao e das novas formas de cuidado, que este estudo se volta
para o campo da sade mental por entendermos que diferentes con-
cepes de loucura implicam em diferentes modos de tratamento,
os quais se apresentam como condizentes com tais representaes.
Supomos que antigas prticas de tratamento da loucura podem per-
manecer nos servios de ateno em sade mental como efeito da
concepo da loucura como doena mental e desvio social, caracte-
rsticas do perodo anterior Reforma Psiquitrica.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 151
Diferentes estudos realizados no campo da sade mental
corroboram essa ideia. Em pesquisa que visa discutir contedos,
crenas e valores que os profissionais, usurios dos servios de
sade mental e familiares apresentam em relao loucura, Ro-
drigues e Figueiredo (2003) indicam que a loucura considerada
pelos entrevistados como um perodo ou fase, desencadeada por
dificuldades da prpria pessoa, como efeito de fatores essencial-
mente biolgicos. Oliveira, Jorge e Silva (2000 apud MACIEL et
al., 2008), por sua vez, afirmam que antigas formas de lidar com a
loucura ainda imperam nas instituies psiquitricas.
Tambm em seu estudo, que buscou compreender como os
profissionais da sade mental e os familiares de usurios do servio
de sade mental representam a loucura e a psiquiatria, Maciel et al.
(2008) afirmam que as representaes sobre o usurio do servio de
sade mental so estereotipadas e de cunho negativo, uma vez que
tais esteretipos acham-se presentes, ainda hoje, em representa-
es como sem-juzo, sem-razo e agressivo; com conse-
quente atitude de medo e excluso.
Pode ainda ser citada a pesquisa realizada por Rodrigues
et. al (2009) que buscou descrever e analisar as representaes
da loucura entre universitrios dos cursos de Direito e Medicina,
bem como entre psiquiatras e advogados criminalistas. Os auto-
res afirmam, na discusso dos resultados, que no houve um con-
senso quanto a uma definio de loucura, mas o termo sempre
estava ligado a algo estigmatizado e com teor pejorativo. Ressal-
tam ainda que os discursos embasavam-se em saberes mdicos na
definio do fenmeno da loucura. Na bibliografia pesquisada,
comum a apresentao de resultados que indicam que a loucura
ainda associada doena, erro, degenerescncia, sendo con-
cebida de forma negativa e vista como avesso da ordem (ENGEL,
1998/1999; FOUCAULT, 2000; FRAYZER-PEREIRA, 1984). E, por
consequncia, realizam-se prticas fundadas no manejo medica-
mentoso e que advogam medidas de tutela e de excluso (ANTU-
NES; QUEIROZ, 2007).

152 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Diante do exposto, temos como objetivo de pesquisa inves-
tigar a concepo de loucura entre profissionais de sade que traba-
lham na rede pblica de sade mental do municpio de Santo Antnio
de Jesus BA. Considera-se que este estudo, na medida em que visa
conhecer as concepes que os profissionais tm acerca da loucura,
possibilitar a produo de conhecimento relativa a esse cenrio es-
pecfico e, talvez, venha a contribuir para o planejamento de aes,
polticas e programas educacionais no mbito da sade mental local.

Percurso metodolgico

Trata-se de pesquisa qualitativa exploratria. Inicialmente,


foram realizados: (1) visita ao servio de sade mental da rede pbli-
ca do municpio de Santo Antnio de Jesus (CAPS II, CAPSad e Am-
bulatrio de Sade Mental); (2) apresentao do projeto da pesquisa
coordenao dos servios; e (3) convites aos profissionais para par-
ticiparem das entrevistas. Optou-se pelo modelo de entrevista se-
miestruturada, individual, com uso de gravador, e no prprio espao
de trabalho dos profissionais, tendo garantia de anonimato e autori-
zao prvia por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclareci-
do, atendendo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A
amostra foi composta por nove profissionais do campo da sade que
trabalham na rede pblica de sade mental do municpio de Santo
Antnio de Jesus/BA, dos quais sete tm nvel de escolaridade su-
perior em profisses nas reas de psicologia, psiquiatria, enferma-
gem, assistncia social, fisioterapia , e dois profissionais tm nvel
de escolaridade mdio. O nmero de participantes foi definido pelo
critrio de saturao dos dados.
As entrevistas foram transcritas e submetidas anlise de
discurso, considerando-se as contribuies de Foucault (2007). Se-
gundo este autor, o discurso definido como um conjunto de proce-
dimentos de delimitao e controle, como uma ordem que organiza
e estrutura o conhecimento e as prticas em determinada cultura
em um momento histrico definido. Nesse sentido, sua proposta de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 153
anlise implica na revelao dos princpios de ordenamento dos dis-
cursos, de modo a apreender seus limites e excluses, que impem
regras queles que falam (AIRES, 2007). Foucault sugere ainda que os
discursos sejam analisados como conjuntos de acontecimentos discur-
sivos (FOUCAULT, 2003), destacando que estes discursos comportam
leis prprias, implicam o sujeito e no convergem para uma sntese
qualquer, preservando sua diversidade.

Concepes de profissionais da rede pblica de sade


mental sobre loucura

Em relao ao tema geral da loucura, a anlise dos dados in-


dica que os participantes da pesquisa apresentam inflexes discur-
sivas diversas referentes ao assunto. Cabe destacar que na concep-
o foucaultiana, no se enuncia linearmente um nico discurso nos
espaos sociais; neste sentido, os efeitos produzidos pelos discursos
sobre cada sujeito apresentam-se marcados pela diversidade de lu-
gares e posies de cada sujeito na estrutura social, numa relao
de influncia mtua. Apresentaremos a seguir as trs perguntas que
guiaram a entrevista e a anlise das falas dos entrevistados, agrupa-
das em categorias temticas para, em seguida, discutir a relao en-
tre os diversos resultados encontrados.

O que loucura?

Destacaremos uma primeira categoria presente nas falas dos


profissionais: a loucura como doena. A concepo da loucura como
doena mental marcada pela sua apreenso da loucura como ob-
jeto do saber mdico especializado, contexto este em que surgem
os hospitais psiquitricos como espaos teraputicos (SILVEIRA;
BRAGA, 2005).

isso... eu acredito que t vinculado, sim, doena...


difcil falar sobre loucura, no fcil no... mas, eu acho

154 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


que t ligado a doena sim, n. Porque eu vejo sofrimento o
tempo todo... e se tem um sofrimento, eu acho... eu acre-
dito que est relacionado a doena, sim...

Loucura hoje para gente que trabalha com a sade mental


... ... qualquer transtorno mental, qualquer doena men-
tal que aquele paciente, que aquela pessoa apresenta, n...

Antunes e Queiroz (2007) apontam que a apreenso da lou-


cura numa perspectiva biolgica, como doena mental, tende a pro-
duzir a coisificao do sujeito e a eliminar o contexto social em torno
do qual se constitui o estado patolgico. Esta concepo ainda se en-
contra presente nas prticas atualmente desenvolvidas em diversas
instituies, que buscam a cura da doena na dimenso biolgica e
por meio de intervenes eminentemente medicamentosas.
Uma segunda categoria apreendida nas falas dos participan-
tes consiste em apresentar a loucura como diferena, algo que se mos-
tra destoante e que dificulta o convvio social do sujeito, ou mesmo
impossibilita a obedincia s regras sociais, em funo de comporta-
mentos desviantes em relao normalidade social. De acordo com
Silveira e Braga (2005), o discurso de que a loucura impossibilita ou
faz com que os sujeitos no consigam conviver em consonncia com
as regras sociais alimentado pela concepo de loucura que percebe
o sujeito como perigoso em funo de sua doena mental.

Eu vejo a loucura como algo que se mostra diferente daqui-


lo que a gente t acostumado, daquilo que a gente acha que
correto, que a gente acha que certo, daquele comporta-
mento padro da sociedade.

Eu sei que pra sociedade a loucura considerada diferen-


te... Eu penso tambm assim, que loucura so concepes
tambm diferenciadas, so pessoas que tm dificuldade, na
verdade, de conviver em sociedade e no tm condies de
seguir as regras como uma pessoa normal. Pra mim, loucu-
ra so aquelas pessoas que no conseguem seguir as regras
normalmente como as outras pessoas...

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 155
Maciel et al. (2008) consideram que, por vezes, a concepo
da loucura como diferena reafirma a relao entre loucura e desvio
patolgico, corroborando a ideia de que o sujeito precisa ser afastado
da sociedade e submetido aos cuidados de especialistas. Desse modo,
retira-se desse sujeito sua condio ativa no processo de cuidado,
bem como a capacidade de exercer sua cidadania.
De acordo com Silveira e Braga (2005), o movimento de refor-
ma psiquitrica busca desconstruir essa concepo de loucura como
doena mental ou desvio social, para dar lugar a uma nova manei-
ra de perceber a loucura enquanto condio de existncia do sujeito
que sofre e como dimenso estruturante deste sujeito: a loucura como
singularidade/particularidade do sujeito. Essa forma de compreenso
aparece nas seguintes falas:

a condio da mente humana caracterizada por pensa-


mento de condutas atpicas incomuns ou ditas anormais,
entre aspas, n... dentro dos valores de uma sociedade
marcada por uma doena mental, sofrimento psquico e
que vem ao longo do tempo sofrendo alteraes em sua
prpria definio, desde valores que circulam manifesta-
es do divino at condutas de segregao e isolamento
marcado pela perda da razo, por exemplo. A loucura tam-
bm hoje j pode ser definida como algo de dentro, n...
algo estruturante para aquele ser e, portanto, necessrio
dimenso humana, associada assim particularidade e
subjetividade do sujeito.

[...] algo inerente ao ser, estruturante para o seu prprio


funcionamento, nesta concepo algo que legtimo da-
quele indivduo e merece ser tratado com essa singularida-
de e com essa representatividade.

Nestas ltimas falas, podemos considerar que se apresenta


uma concepo mais ampliada em relao ao fenmeno estudado
e s dimenses que o envolvem. Apreende-se uma compreenso
do sujeito como historicamente construdo, e, nesse contexto, a
loucura caracterizada por sua complexidade enquanto condio

156 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


estruturante e relacionada singularidade do sujeito. Antunes e
Queiroz (2007) apontam que o reconhecimento de aspectos psi-
colgicos, sociais e histricos fundamental para superar a con-
cepo de loucura como doena, permitindo compreend-la como
fenmeno de ampla complexidade.

Existe causa para a loucura?

Nas falas dos participantes foram destacados os elementos


considerados como provveis desencadeantes da loucura. Em todas
as falas estavam presentes tanto os elementos internos (aspectos or-
gnicos ou genticos), quantos os externos (aspectos sociais e his-
tricos). No entanto, em algumas falas prevaleciam os discursos das
causas internas, em outras imperavam as causas externas, e um ter-
ceiro grupo destacava o carter multicausal, dando igual peso para as
dimenses orgnicas/genticas, histricas e psicossociais.
Recortamos fragmentos de falas dos entrevistados apresen-
tados como resposta para a questo existe causa para a loucura?, des-
tacando categoria causas internas:

[...] pacientes que s manifestaram crise, n... um quadro


de loucura, aps sofrerem... uma meningite. Assim... pa-
cientes... assim, que vieram de uma causa orgnica para
apresentar aquele transtorno... Eu acho que no tem uma
causa, simplesmente pode acontecer e ter um motivo or-
gnico mesmo.

Existe. Pode ser uma... geneticamente, a pessoa j tem na


famlia casos genticos e a pessoa j vai crescendo, desen-
volvendo... como tem crianas aqui que j vai... t crescen-
do j com... com problemas, n... a criana no consegue
viver normalmente como outra criana... agitada demais,
gritando, n... pode ser uma questo gentica.

Como consideram Mostazo e Kirschbaum (2003), a nfa-


se dada s causas orgnicas e genticas pode incorrer no erro de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 157
compreender a loucura em um direcionamento apenas patolgico
e consider-la como um perodo ou fase, constituda por dificul-
dades unicamente da pessoa. O foco nas causas externas, segunda
categoria destacada, pode ser discutido a partir das falas apresen-
tadas a seguir:

[...] muitas causas, muitas decepes que a pessoas tm na


famlia, problemas pessoais, problemas financeiros, que a
cabea no aguenta e explode.

[...] digamos assim, a gente considerou, n, que, assim...
ao ver naquele momento da vida masculina, a sociedade
cobra, n... e algumas pessoas no aguentam aquela co-
brana ou aquela postura ou aquela... aquele status, aquela
condio e a pessoa realmente desencadeia um processo,
n, assim... vai desencadear numa crise e posteriormente
apresente um transtorno.

De acordo com Spink (2009), o enfoque nas causas externas


pode significar uma compreenso de sujeito unicamente como pro-
duto do mundo social que o cerca, o que possivelmente acarretar a
perda da compreenso do sujeito em sua totalidade. Dito de outro
modo: tais falas deixam de considerar as dimenses e relaes exis-
tentes entre o nvel interno (orgnico/gentico) e o externo (aspec-
tos sociais e histricos). Em seu estudo realizado em um Centro de
Ateno Psicossocial com usurios do servio, sobre as represen-
taes sociais acerca do tratamento psiquitrico, Mostazo e Kirs-
chbaum (2003) depararam-se com esses dois direcionamentos: ora a
loucura considerada como efeito de fatores biolgicos, ora consi-
derada como desestruturao das relaes.
Na presente pesquisa, uma terceira categoria se apresenta nas
falas de alguns entrevistados: a concepo de loucura pautada numa
viso mais abrangente, em seu carter multifatorial, refletindo o fe-
nmeno em sua complexidade. Nesses casos, considera-se que fato-
res biopsicossociais constituem o sujeito em sua condio humana,
como se d a ver nas falas transcritas a seguir:

158 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


(...) na minha viso sempre o carter multifatorial, e vai
desde a questo da vulnerabilidade gentica at vrias si-
tuaes externas que podem se associar e potencializar essa
vulnerabilidade, as causas so muitas...

Eu acredito que existe um fator que vai gerar um sofri-


mento, mas quando falo at dessa questo eu preciso ter
cuidado para no compreender esse fator pela causa org-
nica apenas, a gente sabe da relevncia que isso tem, mas
tambm associados aos fatores orgnicos, a gente sabe que
tem os fatores sociais e os adquiridos no prprio desenvol-
vimento do ser humano e, de toda forma, eles convergem
para desencadear um sofrimento.

Como se trata a loucura?

Em relao a essa questo, as falas dos participantes da pes-


quisa revelam que se concebe diferentes formas de tratamento para a
loucura. Essa diversidade na conduo clnica reflete a complexidade
que envolve o sofrimento psquico e a multiplicidade de fatores que
dizem respeito ao fenmeno da loucura. No entanto, cabe considerar
que o tratamento dado loucura acompanha a concepo de causa-
lidade; ou seja, de acordo com a hiptese etiolgica da loucura sero
ofertados tratamentos que visem alcanar tal causa. Algumas manei-
ras de tratamento prevalecem em virtude da forma como a loucura
tem sido representada historicamente.
Antunes e Queiroz (2007) afirmam que a influncia da pers-
pectiva medicalizante ou farmacolgica ainda muito presente no
tratamento da loucura, refletindo formas de representar a loucura
numa perspectiva biolgica, em que a mesma compreendida como
doena mental ou estado patolgico. Nas falas que seguem podem
ser encontradas tais acepes:

Hoje aqui tratado com medicamentos, no sei se isso...


medicamentos e tambm pra ... incentivar o indivduo a
viver normalmente na sociedade...

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 159
Ento assim, chegar exatamente no diagnstico preciso da-
quele paciente, n... depois encaminhar, entrar com um...
o sistema medicamentoso do paciente, eu acho que a me-
dicao, o uso continuado, a orientao farmacutica do
familiar, do paciente, eu acho que muito importante, ele
ter conscincia que vai fazer uso daquele medicamento [...].

Pugin et al. (1997) destacam que algumas formas de trata-


mento so pautadas na dimenso afetiva, em que os profissionais re-
conhecem a necessidade de disponibilizar uma maior ateno para o
sujeito considerado louco. Ao conduzir suas aes pela via do afeto,
o profissional busca uma maior compreenso desse sujeito que sofre
psiquicamente e oferta um tratamento pelo carinho. Nos discursos
dos participantes, possvel notar tambm a compreenso de que a
reinsero do usurio do servio de sade mental em seu meio fami-
liar e social condio fundamental no tratamento da loucura.

Eu acho que o maior... o maior tratamento para a loucura


pra mim, pelo que tenho visto, o carinho com a pessoa
naquele momento. Tem o tratamento com medicaes,
tem o tratamento em casa quando os familiares tm um
cuidado e um carinho... eu acho que sem isso o restante
no vai adiantar.

[...] carinho tantos dos familiares quando das pessoas do


meio. A partir do momento que eles acham isso, o rem-
dio avana, a sesso com a psicologia avana, tambm por
conta do tratamento que ele t tendo no ambiente familiar
com quem eles vivem.

Pugin et al. (1997) e Antunes e Queiroz (2007) afirmam ain-


da que o tratamento no campo da sade mental no deve ser apenas
medicamentoso, mas englobar outros recursos como a psicoterapia,
as oficinas teraputicas, o trabalho com a famlia, formas de inter-
venes realizadas em conjunto com a famlia, os servios de sade
e a sociedade. A concepo de tratamento como reinsero social se
apresenta nos fragmentos abaixo:

160 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


ressocializar essas pessoas. Levar essas pessoas de volta
para a sociedade, para a comunidade, para suas famlias.
Ento assim, o trabalho em articulao com os servios
externos, t levando essa pessoa mesmo pra fazer par-
te do meio, dos mecanismos que existem na comunidade,
ento isso tambm uma forma de tratar.

O envolvimento da famlia que fundamental... Que a


gente v muito na prtica, quanto mais a famlia t envol-
vida melhor a evoluo positiva do paciente, do usurio e
quando a famlia est ausente, mais difcil fica o tratamento
deste mesmo usurio.

Com a reforma psiquitrica, tm sido discutidos os modos de


ampliao das possibilidades de tratamento da loucura, refletindo, as-
sim, um maior reconhecimento dos aspectos afetivos, sociais e hist-
ricos que esto envolvidos no apenas no processo de cuidado e trata-
mento, como nos fatores que desencadeiam algum sofrimento psquico.

Conexo entre diferentes categorias

Segundo Rodrigues e Figueiredo (2003), a reestruturao


do sistema de sade possibilitou a delimitao e esquematizao do
atendimento ao usurio nos servios de sade mental, bem como via-
bilizou o estabelecimento de determinados padres de relao entre
profissionais e usurios nos servios. No entanto, no foi investigado
um aspecto que se mostra essencial para a assistncia ofertada: quem
so estes profissionais, que vises de mundo possuem e como impri-
mem sua viso de mundo no trabalho institucional (PREBIANCHI;
FALLEIROS, 2011). Considera-se, nesse sentido, que a concepo
que cada profissional tem da loucura, bem como a hiptese etiolgi-
ca referente a tais casos, interfere nos modos de tratamento imple-
mentados nos servios de sade mental.
De modo resumido, podemos considerar, em relao pes-
quisa efetuada, que as categorias identificadas nas entrevistas mos-
tram certa conexo. Nessa direo, torna-se possvel identificar um

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 161
primeiro grupo de respostas que vincula a concepo da loucura como
doena hiptese etiolgica de uma causalidade interna biolgica ou
gentica e um modo de tratamento eminentemente medicamentoso. Por
sua vez, um segundo grupo constitui-se por respostas que represen-
tam a loucura como desobedincia s normas sociais e decorrente de cau-
sas externas ao sujeito; por conseguinte, proposto um modo de cuidado
que se ancora no carinho e na ateno aos usurios do servio, o que por
vezes, implica medidas de tutela e excluso. Por fim, a terceira concepo
de loucura como singularidade ou particularidade do sujeito possibilita
que a loucura seja compreendida como tendo uma etiologia multifa-
torial e traz como modelo de tratamento a reinsero social e a ateno
familiar. Na presente pesquisa, no foi encontrada uma relao estreita
entre as concepes de loucura e a formao profissional, nem mesmo
em referncia ao nvel de escolaridade. Grosso modo, as respostas mais
frequentes referiam-se concepo da loucura como desvio social,
necessitando de prticas tutelares e tratamento medicamentoso.
A coexistncia dessas concepes talvez revele, como indicam
diversos estudos (BREDA et al., 2005; PEREIRA et al., 2007; PREBIAN-
CHI; FALLEIROS, 2011), a dificuldade de se colocar em prtica os eixos
centrais da reforma psiquitrica brasileira. Ao propor uma mudana sig-
nificativa nos modos de assistncia no campo da sade mental, a refor-
ma psiquitrica depende de uma aposta por parte dos profissionais, dos
usurios dos servios e da populao em geral na incluso social da di-
ferena (MACIEL et al., 2008), bem como na reinsero do portador de
transtorno psquico na famlia e na sociedade. Desse modo, a concepo
da loucura como doena ou desvio patolgico compromete a proposta
de reinsero social do usurio do servio de sade mental, pois se an-
cora em modos de tratamento excludentes do sujeito em relao ao meio
social.
Ao considerar os resultados encontrados em nossa pesquisa,
torna-se possvel indicar que o primeiro grupo de respostas vincula-se
claramente ao modelo hospitalocntrico de ateno aos portadores de
transtornos psquicos, em um modelo clssico de assistncia psiqui-
trica. Por sua vez, o segundo grupo de respostas, traz ainda o modelo

162 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


psiquitrico em sua face tutelar (COSTA, 1996). A concepo de lou-
cura como singularidade mostra-se claramente articulada reforma
psiquitrica brasileira, bem como a proposio de que o cuidado ao
portador de sofrimento psquico seja feito em servios extra hospitala-
res, buscando trabalhar a loucura no meio social e familiar. Por conse-
guinte, a famlia compreendida como unidade bsica para o processo
de assistncia e fator fundamental para recuperao do portador de so-
frimento psquico, ainda que parte das equipes revele dificuldades na
implementao de atividades extramuros, em um modelo efetivo de
atuao consoante reforma psiquitrica (NARDI; RAMINGER, 2007).
Segundo Prebianchi e Falleiros (2011), no existem dados
consistentes ou suficientemente sistematizados, no campo da sade
mental, que permitam compreender a concepo de loucura ou sua
representao para diferentes grupos sociais em diferentes contex-
tos. Uma das razes para tal inconsistncia refere-se aos locais onde
foram realizadas as pesquisas, quase exclusivamente nas regies Sul
e Sudeste, no atingindo a diversidade sociocultural de nosso pas
(PREBIANCHI; FALLEIROS, 2011).
A pesquisa ora apresentada possibilitou compreender as di-
ferentes concepes que os profissionais da rede pblica de sade
mental, de Santo Antnio de Jesus, municpio do recncavo da Bahia,
tm acerca da loucura. Ao analisarmos as falas dos profissionais que
participaram da pesquisa, encontramos vrias inflexes discursivas,
agrupadas em torno das perguntas sobre a concepo de loucura, sua
etiologia e os modos de tratamento. Quanto concepo de loucura,
identificamos sua associao doena mental, ao desvio de normas
sociais e compreendida como singularidade e particularidade do su-
jeito. Quanto etiologia, foram atribudas causas internas, externas
e etiologia multifatorial. Em relao aos modos de tratamento, foram
citados o tratamento medicamentoso, por meio do carinho e da tute-
la, e por meio da reinsero social dos portadores de sofrimento ps-
quico. Entendemos que as respostas dadas mantm correlao entre
a concepo de loucura e as formas de tratamento. Neste sentido, a
ltima concepo apresenta-nos os avanos conquistados no campo

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 163
da sade mental por meio da construo de novas redes de cuidado.
A transio de uma ordem centrada em instituies hospita-
lares para uma ordem situada em servios substitutivos, em espaos
sociais e na famlia, implica no apenas modificaes em estruturas
fsicas, mas a desconstruo de representaes que naturalizam a
patologia e a excluso, a fim de construir novos olhares fundamen-
tados na histria, na cultura e na singularidade do sujeito. Conside-
rando que a superviso institucional e clnica (BRASIL, 2001) cons-
titui-se como espao privilegiado de elaborao das dificuldades e
conflitos nos servios de sade mental, sugerimos a possibilidade de
instituir, com os profissionais, um espao para discusso dos desa-
fios na implementao de aes no campo da sade mental o que
incluiria, sem dvida, a discusso quanto s concepes de loucura e
tratamento de modo a colaborar para a efetivao de prticas con-
soantes reforma na assistncia em sade mental.
Por entendermos que o trabalho em sade mental um de-
safio cotidiano, destacamos a necessidade de discutir de forma con-
sistente os modos como dadas concepes de loucura so veiculadas
por profissionais do campo da sade mental, implicando modos de
cuidado extremamente distintos. Nesse sentido, enfatizamos a rele-
vncia da realizao de novos estudos com objetivos semelhantes em
contextos especficos.

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166 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Captulo 7

A crise das prticas nutricionais em


sade-doena-cuidado e a possibilidade de
construo de uma nutrio clnica ampliada
e compartilhada

Franklin Demtrio

Consideraes iniciais

A trajetria da nutrio no Brasil tem sido marcada por no-


tveis avanos tecnocientficos e sociais conquistados pela categoria
de nutricionista ao longo de nove dcadas de mobilizao, organi-
zao e luta em busca de legitimidade, autonomia e identidade pro-
fissional (VASCONCELOS, 2002; VASCONCELOS; CALADO, 2011).
Sem dvida, a funo teraputica dos alimentos e de seus
componentes nutricionais e bioativos evoluram devido produ-
o considervel de conhecimentos relacionados diettica e
nutrio, e mais recentemente, nutrigenmica e nutrigenti-
ca. As inmeras pesquisas realizadas nessas reas contriburam,
substancialmente, com novos pontos de vista acerca da terapia
nutricional, evidenciando a importncia da nutrio adequada no
processo sade-doena (GOLAPAN, 1997; VASCONCELOS, 2010;
DEMTRIO et al., 2011).
Estudo recente realizado por Vasconcelos e Calado (2011)
visando analisar a histria da profisso de nutricionista ao longo
dos 70 anos no Brasil, revelou que houve um aumento expres-
sivo no nmero de cursos e de profissionais, acompanhado de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 167
aperfeioamento dos mtodos e dos instrumentos de trabalho; e
remodelamento do mercado e das condies de trabalho desses
profissionais. Paralelo a isso, os autores observaram, tambm, im-
portantes mudanas no padro de consumo alimentar e no perfil
de estado nutricional da populao brasileira, corroborando o fe-
nmeno da transio nutricional.
Pesquisa nacional realizada pelo Conselho Federal de Nutri-
cionistas (CFN) em 2005, com o propsito de identificar as reas de
atuao do nutricionista no mercado de trabalho, identificou que
a maioria (41,7%) atuava na rea de nutrio clnica, os demais es-
tavam distribudos entre as reas de alimentao coletiva (32,3%),
ensino (9,4%), sade coletiva (8,8%), nutrio esportiva (4,1%) e
indstria de alimentos (3,2%) (CFN, 2006).
Embora o nutricionista clnico tenha conquistado reconheci-
mento social de sua importncia para a sade e qualidade de vida das
pessoas e legitimado seu campo de saberes e prticas em hospitais,
ambulatrios e consultrios, novos espaos se mostram possveis
e disponveis para a atuao desse profissional. Dentre eles, desta-
cam-se a nutrio primria sade, a nutrio clnica domiciliar ou
home care nutrition, a nutrio na escola (alimentao escolar), a
nutrio clnica ocupacional, entre outros, os quais tm surgido em
decorrncia de mudanas cientfica, econmica, ambiental, ideol-
gica e poltica ocorridas na estrutura da sociedade moderna brasileira
e sua influncia nos modos de organizao e distribuio do trabalho
em nutrio clnica e sade.
Se por um lado a profisso de nutricionista tem apresentado
avanos quantitativos (ampliao do nmero de profissionais, n-
mero de cursos de formao e do mercado de trabalho) e de seus m-
todos e tcnicas de interveno, por outro, questionvel se esses
avanos tm sido acompanhados de melhoria qualitativa da atuao
profissional no Brasil.
A complexidade inerente ao sistema de sade e os pro-
gressos tecnocientficos da nutrio tm suscitado discusses
acerca do modus operandi do nutricionista diante do processo

168 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


sade-doena-cuidado, conforme orientam os princpios do Sis-
tema nico de Sade (SUS), em especial a humanizao e a inte-
gralidade. Estas discusses no devem desprezar a relevncia de
tais progressos para a rea da sade e nutrio. Contudo, obser-
va-se que a dimenso humana, vivencial e psicossociocultural
do adoecimento, da alimentao e da comensalidade, bem como
os padres e as variabilidades na comunicao verbal e no-ver-
bal dos sujeitos tm sido elementos pouco explorados e conside-
rados na ateno clnico-nutricional (TRAD, 2006; DESLANDES;
MITRE, 2009; GOULART; CHIARI, 2010; DEMTRIO et al., 2011).
Esses fatos se configuram em importante problema epistemolgico
nutrio e ganham substancial interesse cientfico.
Salienta-se que os cursos de nutrio, inseridos no para-
digma biomdico, tm se fundamentado em uma concepo re-
ducionista e negativa de alimento-alimentao-sade-doena em
detrimento de uma noo alimentar e nutricional positiva e am-
pliada. Isso preocupante, uma vez que projetam para a hiperes-
pecializao mdica, gerando nutricionistas excessivamente tc-
nico-especialistas, acrticos e reguladores (autoritrios); formata-
dos reproduo de prticas de nutrio clnica alheias s sub-
jetividades dos sujeitos e descompromissadas s transformaes
sociais (SANTOS et al., 2005).
Na atual conjuntura da poltica de humanizao das prticas
de sade, o desenvolvimento e a aplicao de tecnologias de cuidado
nutricional humanizado ainda esbarra em uma cultura tcnica que
necessita de reviso sobre os marcos de poder, da verticalizao das
relaes e da promoo de espaos favorveis ao acolhimento, dilo-
go, escuta, criatividade e estabelecimento de vnculos (TRAD, 2006;
DEMTRIO et al., 2011).
nesta conjuntura que se insere a concepo da Clnica Am-
pliada e Compartilhada, proposta por estudiosos crticos do campo da
Sade Coletiva como Campos (2003; 2009) e Cunha (2010), convo-
cando tanto a (re) pensar dispositivos que reconfigurem os modos de
produo e gesto da sade quanto a analisar crtica e reflexivamente

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 169
os modelos biomdico e hospitalocntrico, que tm amparado epis-
temologicamente11 a clnica contempornea.
A concepo de clnica ampliada e compartilhada recen-
te para o campo da sade, em particular para a nutrio. Tal con-
cepo visa incitar uma reforma cultural e epistemolgica da clnica
biomdica ou oficial - visto que esta no tem atendido devidamente
as necessidades dos sujeitos que buscam a ateno em sade - am-
pliando-a por meio da reorientao de saberes, responsabilidades e
prticas (CAMPOS, 2009; CUNHA, 2010).
Em relao clnica nutricional, no se tem observado deba-
te profcuo no Brasil entre os atores envolvidos com a produo da
nutrio-sade em torno desse tema to oportuno para o campo da
nutrio em sade coletiva e o prprio SUS. A despeito disso, teri-
cos importantes da nutrio tm sinalizado a influncia da raciona-
lidade biomdica na conformao epistemolgica da nutrio clnica
(BOSI, 1994; FREITAS et al., 2011).
Pelo exposto, torna-se necessrio e urgente rever o quanto
a racionalidade biomdica tem sido capaz de responder s deman-
das dos sujeitos que buscam a ateno nutricional em sade-doena
na contemporaneidade. Assim, o presente captulo mostra como a
concepo de clnica ampliada pode contribuir para a construo de
um novo modelo de ateno nutricional assentado em princpios do
SUS, em especial a humanizao e a integralidade.
Os argumentos apresentados neste captulo esto funda-
mentados em referenciais representativos da Sade Coletiva, Filo-
sofia, Nutrio, Medicina e Socioantropologia da Alimentao ou
de campos cientficos correlatos. Na primeira parte, realiza-se uma
abordagem crtica sobre o que se denomina de crise das prticas
nutricionais em sade-doena-cuidado e o problema epistemol-
gico clnica nutricional implicada, tomando, inicialmente, como

11. Epistemologia consiste em um estudo metacientfico, ou seja, busca a compreenso dos fundamen-
tos, princpios e mtodos da cincia. , portanto, uma teoria do conhecimento cientfico ou da episteme
(MORA, 2001). Para aprofundamento ver SAMAJA, J. A. Epistemologa y metodologia: elementos para una
teoria de la investigacin cientfica. 3 Ed. Buenos Aires: Editorial Universitria de Buenos Aires, 2004.

170 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


ponto de partida as discusses tericas sobre a crise da sade, o mo-
delo biomdico e as mudanas paradigmticas ocorridas no conceito
e nos modos de produo da sade, finalizando com a conjectura da
nutrio como campo aberto ao risco. Em seguida, faz-se uma breve
incurso proposta da nutrio clnica ampliada e compartilhada,
ainda nascente no campo da nutrio, discutindo as possibilidades
de (re)construir a nutrio clnica, ampliar e compartilhar seus sa-
beres e suas tcnicas para alm de um modelo nutricional restrito
viso biolgica ou medicalizadora da alimentao-sade-doena. Ao
final, tecem-se algumas consideraes sobre os desafios a essa nova
empreitada, que certamente no se esgotaro neste captulo.

A Crise das prticas nutricionais em sade-doena-cuidado,


o problema epistemolgico clnica nutricional implicada e a
nutrio como campo aberto ao risco

Diversos fatos, situaes, eventos e condicionamentos com-


plexos, de base ao mesmo tempo socioeconmica, cultural e epide-
miolgica tm ocorrido no contexto do sistema de sade brasileiro, a
exemplo de novos paradigmas (LUZ, 2007).
Diante disso, sobressai-se, no cenrio nacional, a crise da
sade, caracterstica do final do sculo passado, que conformada
por um conjunto de fatos, situaes e condicionantes, tem provoca-
do uma reviso do conceito e da produo da sade nos espaos do
SUS a partir de outras perspectivas paradigmticas (PAIM; ALMEI-
DA-FILHO, 2000; LUZ, 2007; SCHRAIBER, 2011).
Para Luz (2007), a crise da sade se refere a problemas de na-
tureza sanitria associado a questes socioeconmicas decorrentes da
evoluo recente do capitalismo. Luz (2007) e Souza e Luz (2009) ex-
plicam que a globalizao da economia capitalista intensificou as de-
sigualdades sociais nos pases no pertencentes ao ncleo do sistema
neoliberal, gerando o surgimento ou aumento de problemas, como
a desnutrio, violncia, uso de substncias psicoativas, doenas in-
fectocontagiosas e as crnicas no transmissveis, como a obesidade,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 171
diabetes e hipertenso. Tais problemas poderiam ser efetivamente
controlados ou prevenidos pelo Estado brasileiro mediante o desen-
volvimento e implementao de polticas pblicas eficazes voltadas
para o enfrentamento das questes sociais que engendram a sade.
Outro aspecto relacionado crise da sade diz respeito s
condies socioeconmicas que colaboraram para o surgimento do
evento denominado pelo socilogo francs Joubert, citado por Luz
(2007), de pequena epidemiologia do mal-estar coletivo. Este
evento se caracteriza por uma sndrome biopsquica coletiva gera-
da pelas condies de trabalho do capitalismo globalizado, com re-
percusses na sade fsica e mental do corpo laboral, representadas
por depresso, ansiedade, pnico, algias difusas, entre outras.
De acordo com Luz (2007), esse mal-estar coletivo envolve,
tambm, tanto um componente de natureza sanitria quanto cul-
tural, derivado das transformaes socioculturais ocorridas nas so-
ciedades modernas. Isso se faz presente na liquidez, nos termos
baumaniano (BAUMAN, 2001), de valores humanos milenares nas
dimenses da tica, da poltica, da convivncia social, da educao
e mesmo da sexualidade, e valorizao exagerada do individualis-
mo, do consumismo e da substituio de padres culturais antigos
por padres homogneos tpicos da cultura de massas (BAUMAN,
2001; ADORNO, 2002; LUZ, 2007). Essa mutao cultural tem pro-
vocado um quadro de inquietao e mal-estar social, com impactos
concretos na sade das diferentes sociedades, incluindo da brasi-
leira (LUZ, 2007).
No contexto atual da sade brasileira, insere-se ainda a crise
pela qual vem passando os modos de produo da sade. Tais modos
se traduzem em prticas profissionais aliceradas, exclusivamente,
na objetividade da racionalidade tecnobiocientfica e instrumental
na diagnose, interveno, tratamento e cura das doenas, esvazian-
do-se de quaisquer horizontes de (pr)ocupaes com as dinmicas
- social, cultural, econmica, poltica e subjetiva - que conferem for-
mas simblicas singulares e plurais existncia humana e ao proces-
so sade-doena-cuidado (LUZ, 2007; CAMARGO-JNIOR, 2007).

172 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Seguindo nessa linha, Schraiber (2011) destaca que, ao mesmo
tempo em que as prticas de sade se recobrem de xito tcnico, care-
cem de competncia crtico-reflexiva sobre os pressupostos metate-
ricos e tecnocientficos disponveis e xito prtico, caracterizando, as-
sim, o que a autora chama de crise de legitimao das prticas de sade.
Decerto, o paradigma cartesiano do organismo humano in-
fluenciou os modos de produo de sade vigentes, contribuindo
para uma abordagem tecnobiocientfica, instrumental, restrita e
restritiva da sade, na qual a doena reduzida avaria mecnica, e
terapia mdica, manipulao tcnica (KOIFMAN, 2001; CAMAR-
GO-JUNIOR, 2005).
O cerne deste paradigma consiste na explicao do todo pela
soma de suas partes ou pelas caractersticas das partes, eliminando
as propriedades que se perdem (ou que no podem ser contidas) na
fragmentao e somatrio das mesmas (CAMARGO-JUNIOR, 2005;
CAPRA, 1982). Por sua vez, este paradigma colaborou sobremaneira
para a conformao do modelo biomdico ou biomecnico, tornan-
do-se o referencial epistemolgico orientador da moderna medicina
cientfica e de outros cursos da rea de sade, inclusive a nutrio
(LUZ, 1988; LUZ, 2007; DEMTRIO et al., 2011).
A biomedicina se configura, portanto, a partir de uma matriz
epistemolgica cujas aes so desenhadas com foco, predominante-
mente, no concreto - neste caso, a doena - ou seja, naquilo que vi-
svel e diagnosticado no plano biolgico do corpo por meio de apara-
tos tecnolgicos. Nesse desenho, o ser humano, seu sofrimento, seus
projetos de vida, vises de mundo e suas necessidades e expectativas
diante do processo sade-doena-ateno so tomados como se-
cundrios ou sem qualificao na construo de planos teraputicos.
Logo, os profissionais de sade se firmam na epistemologia biomdi-
ca para impor sobre o doente um ideal incutido de um saber inte-
lectualizado (de base anatomopatolgica), tecnicista, e detentor da
cura, algures sua realidade (BOLTANSKI, 1979; CAMARGO-JNIOR,
2007). Nessa perspectiva, a biomedicina se constitui em uma cincia
das doenas e, portanto, no h sade sem a ausncia de doena.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 173
A reduo do conceito de sade mera ausncia de doena
representa o que Almeida-Filho (2011) e Camargo-Jnior (2007) de-
nominam de concepo negativa de sade. Esta concepo tem me-
recido crticas, principalmente, pelas distores geradas ao sistema
de sade e sociedade, decorrentes, essencialmente, da centralizao
em uma teoria empiricista e de reificao da doena (ALMEIDA-FI-
LHO & ANDRADE, 2003; CAMARGO-JUNIOR, 2007). Algumas des-
tas distores podem ser visualizadas nas aes curativas focalizadas e
instrumentalizadas na racionalidade tecnobiolgica da patologia ba-
seada em evidncias cientficas; reduo das teraputicas prescritivas
doena e higiene de comportamentos de risco; e excluso das din-
micas social, familiar, subjetiva e humana do processo sade-doena.
Por conseguinte, estas distores comprometem o exerccio legtimo
das prticas de cuidado em sade, opondo-se, portanto perspectiva
de humanizao e integralidade da ateno e do direito de participa-
o dos sujeitos nas proposies teraputicas, com impactos indese-
jveis adeso e satisfao s mesmas (BRASIL, 2009; CUNHA, 2010).
Tem-se ainda que reconhecer a influncia significativa da
indstria mercantilista na consolidao do modelo biomdico. no
contexto da revoluo industrial que o capitalismo se estrutura e se
consolida, e tudo passa a ser visto como mercadoria. Eis que surge um
setor aberto para a organizao e mercantilizao da medicina deno-
minado de complexo mdico-industrial, no qual as boas condies de
sade passaram a ser consideradas possveis na ntima dependncia
do acesso a tecnologias diagnsticas e teraputicas da biomedicina
(CAMARGO-JNIOR, 2007; TESSER, 2010; BELLESTER et al., 2010),
gerando o que Tesser (2010) denomina de medicalizao social.
No cenrio latinoamericano, o modelo biomdico ganhou
fora consolidao com a adoo da perspectiva flexneriana na
reorganizao dos cursos de medicina, que, por vez, influenciou
o formato de outros cursos da rea de sade. Nessa perspectiva, os
cursos de sade passaram a expandir o ensino clnico, valorizando
o espao hospitalar como meio para o ensino prtico, com nfa-
se na abordagem biolgica da doena e incentivo especializao.

174 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Embora o modelo flexneriano tenha contribudo para a reformula-
o e modernizao dos currculos de medicina e de outros cursos
de sade, imprimiu neles caractersticas reducionistas, biologicistas,
individualizantes e de hiperespecializao mdica, com valorizao
da medicina curativa e excluso das medicinas integrativas e com-
plementares (PAGLIOSA; DA ROS, 2008; BARROS; SIEGEL; OTONI,
2011; DEMTRIO et al., 2011).
O resultado mais evidente desses acontecimentos no campo
da sade a manuteno de um modelo biomdico restrito e restriti-
vo, que encontra na medicalizao do corpo (e da vida) e na hospita-
lizao seus recursos teraputicos predominantes. Tem-se, portan-
to, prticas de sade centralizadas na expertise profissional, desvin-
culadas de outros horizontes de conhecimento e contextos acerca do
processo sade-doena-cuidado (TESSER, 2010).
Vale ressaltar que o Estado, alm de atuar macropoliticamen-
te, opera tambm na dimenso micropoltica do cotidiano, interfe-
rindo intensamente sobre os corpos, vidas, comportamentos e pr-
ticas da populao, com vistas a modelar cada indivduo e gerir sua
existncia, caracterizando o que Foucault denominou de biopoder, e
mais recentemente, o que Castiel et al. (2011) chamam de biopoltica.
Nessa perspectiva, o Estado se encarrega da gesto da vida e da for-
a de trabalho, sade, higiene, alimentao, sexualidade entre outras
questes. Nos cuidados de sade tanto individual quanto coletivo, isso
se repercute no agir tcnico regulatrio sobre os corpos e a medica-
lizao social, como produto de uma mudana sociocultural ocorrida
na sade qual seja a expanso da cultura biomdica (TESSER, 2010).
No modelo poltico da modernidade ocidental, Santos
(2009) identifica uma tenso epistemolgica entre regulao e
emancipao que resulta em modos emancipatrios ou regulat-
rios de produo e aplicao de conhecimento. Considerando ain-
da que a medicina, historicamente, desenvolveu-se no contexto
da modernidade ocidental, esta tende a compartilhar dos mesmos
princpios da cincia moderna: a neutralidade epistemolgica que
a torna universalmente vlida e sua aplicabilidade inquestionvel e

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 175
regulatria ao contexto (SANTOS, 2000; CRUZ, 2011). Nesse senti-
do, possvel identificar o conhecimento-regulao da doena e
do corpo-objeto vigentes na sade como corolrio do modelo bio-
mdico, amparando-se somente em uma tecnologia instrumental,
diagnstica e teraputica, desqualificando a experincia do corpo-
-vivido (SANTOS, 2000; CRUZ, 2011).
No Brasil, observa-se certo descompasso entre as discusses
mais recentes do campo da sade coletiva - quais sejam o trnsito
paradigmtico e a construo de uma concepo positiva de sade
- e a abordagem da nutrio clnica, excetuando-se as produes
cientficas de Bosi (1988; 1994), Freitas (1997) e Freitas et al. (2008;
2011). Elas foram pioneiras em trazer para o debate do campo da
nutrio em sade coletiva as questes em torno do modelo de for-
mao e atuao do nutricionista, guiando-se por uma perspectiva
compreensiva, crtico-reflexiva, interdisciplinar e humanista. Por
contiguidade, outros estudiosos da nutrio vm se preocupando
com essa questo e contribuindo, ainda que de forma embrionria,
para ampliar o leque de discusses em torno da prxis (conjunto de
atividades biomdicas) na clnica nutricional (AMORIM et al., 2001;
SANTOS et al., 2005; SOLYMOS, 2006; SCAGLIUSI et al., 2011; DE-
MTRIO et al., 2011; NAVOLAR et al., 2012).
Se no campo da sade, em particular da sade coletiva, tem
sido intensamente discutida a insuficincia do modelo biomdico
para a resoluo da maioria dos problemas de sade, no campo da
nutrio essa discusso ainda pouco explorada.
No caso da nutrio clnica, esse debate tambm pare-
ce incipiente, considerando-se para tal constatao os resultados
decorrentes do processo de formao e atuao profissional nessa
rea. So poucos os trabalhos desenvolvidos com vistas a uma dis-
cusso terica, epistemolgica, metodolgica e at mesmo filosfi-
ca em torno da produo do conhecimento em nutrio e da clnica
nutricional implicada.
Quanto formao do nutricionista no Brasil, Bosi (1988)
realizou uma avaliao dos cursos de Nutrio na dcada de 1980

176 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e identificou significativa desproporo entre as disciplinas bio-
lgicas (predominantes) e sociais. Com propsito similar, estudo
mais recente realizado em 2008 por Portronieri et al. (2012), envol-
vendo estudantes de graduao em nutrio de doze universidades
do Estado do Rio de Janeiro, revelou resultado semelhante ao de
Bosi (1988), no qual as disciplinas biolgicas foram consideradas
mais importantes do que aquelas das cincias sociais e humanas na
formao do nutricionista. Essa no equiparao entre estas disci-
plinas, bem como a no insero de outras perspectivas de sabe-
res no disciplinares, incluindo a dos sujeitos cuidados, contribui
para uma compreenso insuficiente do sociocultural na formao
do nutricionista, originando profissionais com olhar estritamente
tcnico e fragmentado no cuidado nutricional e alheio s questes
humanas e sociais.
Em face disso, resgata-se aqui o questionamento feito no in-
cio deste captulo qual seja: reconhecido o grande avano quantita-
tivo e de produo de conhecimento ocorridos na nutrio, mas, ser
que estes avanos quantitativos e tecnocientficos tm sido acompa-
nhados de progressos qualitativos na atuao do nutricionista, em
especial do clnico, tais como melhoria do cuidado nutricional, sa-
tisfao e aderncia dos usurios aos servios nutricionais prestados,
considerando o contexto do SUS?
Na tentativa, no de responder a tal questionamento, mas de
suscitar um debate em torno do mesmo, apresentam-se a seguir trs
situaes ilustrativas que clamam e podem contribuir nesse senti-
do: a primeira situao se refere crnica intitulada Ovo de Lus
Fernando Verssimo (2001) extrada de sua obra A mesa voadora;
a segunda, trata-se de uma parte do ensaio de autobiografia alimen-
tar do filsofo Michel Onfray (1990) retirado de sua obra O ventre
dos filsofos: crtica da razo diettica; e a ltima, diz respeito ao
autorrelato de experincia alimentar/nutricional da educadora fsica
Analwik Lima (2008) recortado da sua dissertao de mestrado inti-
tulada Alimento como metfora, metfora como alimento: a arte de
nutrir uma educao complexa.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 177
OVO
Agora essa. Descobriram que ovo, afinal no faz mal. Du-
rante anos, nos aterrorizaram. Ovos eram bombas de co-
lesterol. No eram apenas desaconselhveis, eram mortais.
Voc podia calcular em dias o tempo de vida perdido cada
vez que comia uma gema. Cardacos deviam desviar o olhar
se um ovo fosse servido num prato vizinho: ver ovo fazia
mal. E agora esto dizendo que foi tudo um engano, o ovo
inofensivo. O ovo incapaz de matar uma mosca. [...]
Sei no, mas me devem algum tipo de indenizao. [...] O
fato que quero ser ressarcido de todos os ovos fritos que
no comi nestes anos de medo intil. E os ovos mexidos, e
os ovos quentes, e as omeletes babadas, e os toucinhos do
cu, e, meu Deus, os fios de ovos. Os fios de ovos que no
comi para no morrer dariam vrias voltas no globo. Quem
os trar de volta? E pensar que cheguei a experimentar ovo
artificial, uma plida pardia de ovo que, esta sim, deve ter
me roubado algumas horas de vida a cada garfada infeliz.
Ovo frito na manteiga! O rendado marrom das bordas tos-
tadas da clara, o amarelo provenal da gema...Eu sei, eu
sei. Manteiga ainda no foi liberada. Mas s uma questo
de tempo (VERSSIMO, 2001; p.65-66).

[...] Os pesares da existncia se evaporam quando nos en-


contramos, entre amigos, ao redor de uma mesa [...] Para
amedrontar todos eles, veio-me a impertinente e m idia
de um enfarte no final do ano de 1987. Essa pilhria teve
sua convenincia, pois graas a esse delrio das artrias que
devo as pginas que se seguem. Todos se espantaram: as
estatsticas no me tinham previsto, achavam a insolncia
um pouco absurda. Um enfarte aos 28 anos [...] Entre dois
eletrocardiogramas, uma injeo de Calciparine e um exa-
me de sangue, o destino manifestou-se na forma de uma
nutricionista [...] Ela me deu um curso chato sobre uso da
alimentao para monge do deserto. Na vspera do aci-
dente cardaco, uma refeio a seis ou sete me permitira
preparar um carneiro com cogumelos. E eu precisava rezar
pela alma de tudo isso para me dedicar ao regime hipoca-
lrico, hipoglicmico e hipocolesterlico. Era o mesmo que
eu trocar meu livro de receitas por um dicionrio de medi-
cina [...] A funcionria das calorias me fez uma confern-
cia sobre os mritos dos cremes e leites desnatados e dos

178 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


cozimentos em gua. Nada de molhos borbulhantes e en-
grossados farinhentos! Era preciso me converter s ervas e
s verduras... Num sobressalto de herosmo declarei, como
ltima palavra antes de passar dessa para melhor, que pre-
feria morrer comendo manteiga do que economizar minha
existncia custa de margarina. Psicloga como ela s, mas
medocre dialetloga, ela retorquiu, em desprezo a qual-
quer lgica elementar, que a manteiga e a margarina eram
a mesma coisa [...] Ela era mais hbil nos oligoelementos
do que na dialtica, eu lhe disse do fundo da cama que eu
preferia a manteiga... j que era a mesma coisa. Basta! A
discusso tornava-se azeda. Ela declarou que me abando-
nava obesidade eu acabara de perder sete quilos -, ao
colesterol e morte prxima [...]. Algum tempo depois da
diettica dos centros hospitalares e de readaptao, voltei
vida normal...isto , cozinha normal. Para preparar a mi-
nha nutricionista espertinha um prato ao meu lado, lem-
brei-me que um conjunto de receitas para uma gaia cincia
alimentar no seria demais. Era preciso policial uma lio
de hedonismo. Eis por que estas pginas existem [...] (ON-
FRAY, 1990; p.16-18).

[...] Foram vrias e constantes as visitas nutricionista [...]


Encontros que reuniam em mim diferentes emoes e sen-
timentos ambguos. Sua determinao, suas regras de fun-
do cartesiano e suas certezas me fizeram adotar outros pa-
dres alimentares, horrios rgidos para as refeies, seguir
as indicaes de uma pirmide alimentar para a escolha
dos alimentos a consumir; muitas calorias a controlar e um
cardpio sem muitas escolhas, adequado a uma dieta de
1.200 calorias [...] Em minha busca por apreender a exis-
tencialidade humana por meio dos alimentos e da cozinha,
deparo-me com um personagem que jamais conseguirei
esquecer e com base nele percebi um trao de unio en-
tre os livros, os sentidos e a alimentao: o filsofo francs
Michel Onfray. Nossa sintonia foi to forte que narro como
se fosse um encontro real, tal o impacto que me causou a
leitura das palavras desse homem. Por isso, posso dizer que
pude conhec-lo num dia em que uma garoa fina me levou
at uma das livrarias da cidade do Natal. Naquela ocasio
singular e sem muita cerimnia, eu e Onfray comeamos
uma conversa sobre os alimentos, a cozinha e a vida [...]

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 179
notei que tnhamos mais em comum do que pude supor,
a comear pelas experincias incmodas vividas com uma
nutricionista e os regimes hipocalricos, hipoglicmicos e
hipocolesterlicos, recheados com falsas receitas de falsos
molhos para falsos pratos aos quais fomos ambos submeti-
dos [...] (LIMA, 2008; p. 77;83).

O exposto descortina o modus operandi na ateno clnico-


-nutricional, o qual central no processo dietoteraputico, cuja
abordagem do paciente baseada apenas na perspectiva do modelo
biomdico, com entendimento das doenas do ponto de vista tecno-
cientfico e foco nos alimentos, e mais recentemente, nos nutrientes
como agentes de tratamento das mesmas. Tal como vem ocorrendo,
a prtica clnica nutricional denuncia certo esgotamento resolutivo
diante dos processos concretos de nutrio-sade-doena-cuidado.
Recorrendo, brevemente, ao nascedouro do nutricionista cl-
nico no Brasil, observa-se que esse profissional emerge, embriona-
riamente, no campo da sade na categoria dietista como auxiliar do
mdico nutrlogo, cuja funo era voltada para a execuo da pres-
crio mdica ou chefia de servios dietticos hospitalares (VASCON-
CELOS, 2002; COSTA, 1999). Posteriormente, a nfase no diagnstico
nutricional, prtica enfatizada a partir da dcada de 1960, derivou em
avanos na profisso, principalmente, nas perspectivas preventiva e
curativa, elevando o profissional da categoria dietista para a de nutri-
cionista (VASCONCELOS, 2002). Assim, as transformaes ocorridas
na diviso tcnica do trabalho na Sade provocaram o surgimento de
novos especialistas nesse setor, dentre eles, o nutricionista clnico,
cujos primeiros passos contornavam o desenvolvimento da prtica
hospitalar de ateno nutricional ao doente (COSTA, 1999).
A abordagem clssica da nutrio clnica tem se pautado em
um paradigma calrico-qualiquantitativo ou ps-deglutio e na
noo de risco alimentar (ou de alimento de risco) como corolrio
do paradigma biomdico-nutricional. Neste paradigma, enfatizam-
-se a contagem de nutrientes e a excluso de alimentos ou nutrien-
tes de risco da dieta com vistas ao atendimento das necessidades

180 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


meramente fisiopatolgicas da doena, desqualificando as reais de-
mandas e expectativas do adoecido, bem como os seus aspectos sub-
jetivos, tais como as suas experincias - do adoecimento, de vida e da
alimentao - sofrimentos, angstias, saberes, gostos, sentimentos,
prazeres, felicidades entre outros (SCAGLIUSI et al., 2011; FREITAS
et al., 2011; DEMTRIO et al., 2011; NAVOLAR et al., 2012).
Nessa perspectiva, o foco clnico-nutricional est no que se
come e no em como se come, isto , comportamentos e prticas ali-
mentares que no seguem as diretrizes e guidelines nutricionais so
considerados como inadequados ou de risco. ainda mais preocupan-
te quando so considerados como errados, e no como outras racio-
nalidades alimentares possveis e, por isso, interessantes, uma vez que
elas trazem consigo uma histria e uma carga de significados que pre-
cisam ser desvelados, compreendidos e problematizados no bojo do
cuidado nutricional (SCAGLIUSI et al., 2011; DEMTRIO et al., 2011).
Esse modo de atuar na clnica confere ao nutricionista grande
autoridade e poder, que se manifestam na relao estabelecida en-
tre ele e o paciente. O encontro que ocorre durante o atendimento
nutricional centrado no profissional ou na doena, e a perspecti-
va do paciente considerada pouco relevante (FOUCAULT, 2006;
BELLESTER et al., 2010). Ainda nesse modelo de atuao, nota-se
baixa densidade comunicacional entre o nutricionista e o paciente,
com predomnio de perguntas hermticas na anamnese nutricional
e orientaes prescritivas, em detrimento da problematizao, refle-
xo e compartilhamento de decises e saberes.
A partir de experincias de sujeitos com esse modelo de aten-
dimento nutricional, conforme os exemplos apresentados acima, ob-
serva-se que a ateno dietoterpica ao paciente no engloba outros
saberes que permeiam a relao (ser)humano-alimentao-sade,
tais como a cultura, filosofia (do gosto), gastronomia e o hedonismo.
O discurso diettico normativo e restrito apregoado na clnica nutri-
cional opera tecnicamente como um imperativo para o bem-estar
do corpo e controle da doena ou de alteraes fisiometablicas. As-
sim, a tradio das sensaes e temperos, os padres culinrios mais

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 181
antigos e domsticos so comumente desvalorizados em detrimento
de uma racionalidade nutricional baseada em uma moral clnica ou
esttica (FREITAS et al., 2008; DEMTRIO et al., 2011).
Ao passo que o nutricionista se prope apenas a intervir tec-
nicamente sobre a doena ou problemas nutricionais sem conside-
rar a complexidade do ser humano e do processo alimentao-sa-
de-doena-cuidado, tem-se uma humanizao assistencialista na
abordagem clnica nutricional que se ope perspectiva de huma-
nizao e integralidade do atendimento em nutrio e sade, em in-
conformidade com a poltica nacional de humanizao da ateno e
gesto do SUS (AYRES, 2006; BRASIL, 2009).
Dessa maneira, estabelece-se uma prxis nutricional que se
pauta em uma contrao dialgica ao invs de uma expanso dial-
tica, com insuficincia de sensibilidade e escuta, que se distancia do
paciente, deixando de levar em considerao a coparticipao e auto-
nomia do mesmo no processo dietoteraputico, dificultando o esta-
belecimento de vnculos de confiana paciente-profissional. Em vir-
tude disso, possvel que alguns pacientes no apresentem evoluo
nutricional desejada ou satisfatria, piorem o seu quadro clnico-nu-
tricional e tenham suas queixas intensificadas depois do tratamen-
to dietoterpico. Isso porque, durante a ateno diettica, a relao
profissional-paciente estabelecida no se aproxima da sensibilidade
necessria escuta e compreenso das questes socioculturais, emo-
cionais e afetivas envolvidas, podendo resultar, muitas vezes, em ia-
trogenia nutricional caracterizada por desconforto e constrangimen-
to ao paciente, sofrimento, desgosto, agravamento dos seus sintomas
ou surgimento de outros, desenvolvimento de depresso e ansiedade,
que comprometem, sobremaneira, o xito prtico da dietoterapia.
Estes fatos so evidenciados na interao do filsofo (ON-
FRAY, 1990) e da educadora fsica (LIMA, 2008) com o nutricionista e
revelam a crise que as prticas de cuidado nutricional vm passando.
Assim, so fatores envolvidos com a crise das prticas nutricionais:
a noo reducionista do ser humano; a hipervalorizao da viso
tcnica e fragmentada no entendimento da interao ser humano

182 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e alimento/alimentao; a normalizao da dieta e dos indivduos
(a dieta normal, o corpo mdio ou normal...); o estabelecimento
de protocolos nutricionais padres; a naturalizao de demandas e
determinao monocausal dos problemas nutricionais e de sade; o
distanciamento na relao nutricionista-paciente; a desvalorizao
de outras modalidades dietoteraputicas; a responsabilizao e cul-
pabilizao dos indivduos pelo problema nutricional/sade e no
adeso s dietoterapias; e enfoque predominantemente curativo,
inclusive na preveno de doenas, tendo em vista que tem havido
um apagamento da distino preveno e cura no manejo dos riscos
como se fossem doenas (BOSI, 1994; FREITAS et al., 2011; DEM-
TRIO et al., 2011; NAVOLAR et al., 2012).
O resultado dessa crise se expressa nas implicaes geradas
rea de nutrio clnica, que, por seu turno, estendem-se para o pr-
prio SUS e usurios, quais sejam a baixa adeso s dietoterapias, in-
satisfao com a qualidade da ateno dietoterpica prestada, iatro-
genia nutricional e novos riscos. H de se considerar ainda que essa
tendncia organicista, fragmentada, restrita e restritiva da aborda-
gem clnica nutricional incentiva a medicalizao da alimentao,
dificulta a integralidade e a qualidade do cuidado e o estabelecimen-
to de relao bidirecional nutricionista-paciente, permeada pela so-
lidariedade, respeito, confiana e parceria com vistas ao alcance do
que Lvi-Strauss (1975) cunhou de eficcia simblica.
Sem dvida, a hiperespecializao clnico-nutricional tem sido
um dos complexos fatores da medicalizao da alimentao relaciona-
dos com a crise das prticas nutricionais, consistindo em importan-
te problema epistemolgico nutrio, sobretudo, nutrio clnica.
Tal problema implicado s prticas nutricionais vigentes gera vrios
pontos cegos no saber cientfico-nutricional e em sua aplicao na
clnica, dificultando a resolutividade cotidiana dos dilemas da ateno
nutricional biomdica na preveno e implementao dietoterpica.
A medicalizao da alimentao um fenmeno que vem se
intensificando no campo da nutrio e pode ser entendida como um
processo de nutricionalizao da comida e do comer, no qual os

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 183
nutrientes so tratados como medicamentos e passam a ser mais im-
portantes para a alimentao humana do que a comida e os alimentos
em si. Neste processo, a comida (real) desparece do contexto clnico
para dar lugar dieta ideal. Esta dieta elaborada a partir da pers-
pectiva de higienismo nutricional baseada em evidncias cientficas,
visando prevenir, controlar ou combater a doena/problema nutri-
cional (ou o risco) e recuperar o estado nutricional e de sade.
Na nutrio, a perspectiva de higienismo nutricional compor-
ta uma dupla noo de risco, qual seja: risco sanitrio e risco nutri-
cional. Na primeira noo, observa-se uma preocupao com o risco
que os alimentos podem oferecer sade das pessoas por veicularem
aditivos qumicos (a exemplo dos conservantes) ou contaminantes
(geralmente so externos) biolgicos, qumicos ou toxicolgicos ou,
mais recentemente, por serem modificados geneticamente pre-
domina a ideia hermtica de alimento puro ou seguro. A segunda
noo centrada no risco que determinado nutriente (ou substn-
cia ainda no classificada pela cincia como nutriente) ou conjunto
de nutrientes presente, natural ou artificialmente, no alimento ou
isolado dele, associado ao seu consumo (em geral excessivo), pode
conferir nutrio e sade humana prevalecem a ideia negativa
de alimento e alimentao saudveis e a medicalizao da alimen-
tao. Estas noes no so excludentes e, por vezes, mesclam-se
mutuamente na produo da nutrio-alimentao-sade-doena.
Cabe comentar que tais noes de risco alimentar e nutricio-
nal, predominantes na nutrio clnica biomdica, tm raiz na epi-
demiologia, cujo conceito de risco subjaz a compreenso e mensu-
rao da probabilidade de ocorrncia de agravos sade. da matriz
epidemiolgica que deriva a noo de risco como aparato de descri-
o do futuro, no como predio, mas como probabilidade (CAS-
TIEL; GUILAM; FERREIRA, 2010).
Segundo Douglas e Wildavsky (2012), a noo dos riscos pre-
cisa ser ampliada, pois ela comumente tcnica e no abarca o as-
pecto positivo que o risco representa. Nesse sentido, o risco passou a
ser associado noo de perigo, isto , ao aspecto negativo. Castiel,

184 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Guilam, Ferreira (2010) adicionam o fato de que, por um lado, o dis-
curso contemporneo do risco reala as perspectivas moralizante e
racionalizante dos estilos arriscados de vida como expresso do
puritanismo (comedimento, temperana, autocontrole, prudncia)
e, por outro, responsabiliza e culpabiliza os indivduos pelos com-
portamentos (incluindo o alimentar) e estilos de vida, no dando
nfase busca de transformaes de fatores macrossocioestruturais
que estimulam tais comportamentos e estilos considerados de risco.
Em linhas gerais, particularmente, a nutrio clnica e a epi-
demiologia nutricional se firmam no pressuposto cientfico de que o
alimento e a alimentao so considerados saudveis quando no so
de risco nutrio e sade do indivduo. Tal pressuposto confere
viso reducionista e negativa tanto noo de alimento e alimen-
tao saudveis quanto de risco, uma vez que no consideram es-
tas noes como construes scio-historicamente derivadas e nem
tampouco os elementos subjetivos a elas associados, o que redunda
em fragilidade tanto epistemolgica quanto metodolgica para estas
reas de conhecimento.
Assim, quando uma nova recomendao nutricional pres-
crita ao paciente (leigo), mesmo que ela tenha credibilidade cientfi-
ca quanto aos benefcios para o seu estado de sade e nutrio, uma
certa resistncia em aceit-la ainda ser observada, particularmen-
te, quando esta recomendao exigir mudana de comportamento
que aflija seus significados e experincias prvios. A objeo para o
leigo ainda maior quando a prescrio nutricional unilateral, ou
seja, no considera a construo sociocultural e as subjetividades do
risco que a envolvem (GOMES, 2011). Isso pode ser visualizado na
crnica do ovo (VERSSIMO, 2001), na qual o consumo de ovos,
em um dado contexto, era desestimulado pelo discurso da tecno-
cincia para prevenir riscos de doenas cardiovasculares, porm, em
outro contexto (mais atual), este consumo passa a ser recomendado
(AZEVEDO, 2008). Em adio, Verssimo (2001) d visibilidade aos
aspectos subjetivos, tais como sabores, prazeres e outras sensaes e
sentimentos atrelados comensalidade, neste caso do ovo, que, por

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 185
vezes, no so considerados nas recomendaes cientfico-nutricio-
nais, tampouco na prtica clnica.
Diante desse dinamismo das verdades produzidas pela
cincia sobre o que permitido ou no comer e da carncia de refle-
xo crtica de pesquisadores e profissionais de sade sobre estas ver-
dades, observa-se, por vezes, que o alimento (a exemplo do ovo e
da manteiga) e os nutrientes (a exemplo do colesterol e das gorduras
saturadas) so demonizados com o aval argumentativo de que so
prejudiciais sade. nesse sentido que Verssimo (2001) reivin-
dica um ressarcimento comunidade cientfica por todos os ovos que
deixara de comer durante o perodo em que este alimento foi consi-
derado nutricionalmente o vilo da hipercolesterolemia. J Onfray
(1990) resiste prescrio nutricional de substituio da manteiga
pela margarina imposta pela nutricionista, considerando ser mais
prazeroso consumir manteiga gozando a vida do que economizar a
sua existncia custa do consumo desgostoso de margarina. Dessa
maneira, a consolidao de riscos na sociedade no necessariamen-
te a conduz a uma evitao dos mesmos, ainda que tenham sido
construdos socialmente e que estejam relacionados ao sentimento
de perigo, ameaa e medo (ALMEIDA-FILHO; ANDRADE, 2003;
CASTIEL; GUILAM. FERREIRA, 2010; DOUGLAS; WILDAVSKY,
2012). A percepo e valor individual e/ou coletiva de proteo ou
exposio a determinados riscos podem estar condicionados s mo-
tivaes e necessidades que vo alm desse risco (GOMES, 2011). Por
isso, o risco da ingesto de alimentos ou preparaes densamente
calricos, com elevado teor de acar simples, gordura saturada, co-
lesterol, sdio e reduzidos em quantidade de micronutrientes essen-
ciais pode no superar a necessidade ou o desejo particular ou social
de se viver uma determinada sensao (GOMES, 2011).
Recentemente, com o advento de investimentos cientficos
no campo da genmica, notadamente da nutrigenmica e nutrige-
ntica, a nutrio se abre para novos riscos, bem como para um hori-
zonte ilimitado de possibilidades dietoteraputicas e de preveno
de doenas j em fases precoces da vida, a exemplo do perodo de vida

186 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


intrauterino. Neste horizonte, a nutrio clnica se prope a modu-
lar, qualiquantitativamente, a dieta da mulher grvida com nutrien-
tes e compostos bioativos essenciais (saudveis ou protetores,
e no de risco) voltada para o atendimento do processo embrio-
gentico conhecido como fetal programming, sob uma perspectiva
flash forward de higienismo nutricional, com vistas a uma gerao
de adultos saudveis. Outro evento observado dentro da perspectiva
de higienismo nutricional a dietizao da comida e do comer, carac-
terizado pela incorporao excessiva da noo de valor nutricional
zero aos alimentos (a exemplo das bebidas gaseificadas zero).
Tais fatos se enquadram nas lgicas da ideologia de sade e
higiomania presentes na modernidade. A primeira se caracteriza pela
normalizao da sade, tornando-a valor humano primordial, e pa-
tologizao do risco e da doena, devendo os mesmos ser evitados,
controlados, combatidos e eliminados (CANGUILHEM, 2007; CAS-
TIEL et al., 2011; DEMTRIO et al., 2011). Enquanto que a segunda
consiste em um fenmeno culturalmente globalizado de busca ob-
sessiva ou higiomanaca por sade (NOGUEIRA, 2001).
De acordo com essas lgicas, coerente que as pessoas re-
nunciem aos seus sentimentos, valores e significados que possuem
sobre a comida, para incorporar os novos alimentos e/ou nutrien-
tes apregoados pela racionalidade cientfica moderna, os quais po-
dem ser sem histria, sem significado sociocultural, sem graa, sem
gosto e desprovido de memria. Todavia, eles protegem do risco
de doenas futuras, tornado isso o aspecto essencial da alimen-
tao e da vida humana. Aparece, nesse contexto, a figura do nu-
tricionista policial que se encarrega de afastar o paciente (a pessoa)
do mau caminho (SCAGLIUSI et al., 2011; CASTIEL et al., 2011;
DEMTRIO et al., 2011).
No obstante, Tesser (2010) traz uma importante contribui-
o para ampliar a discusso sobre a medicalizao da alimenta-
o. Segundo o autor, no processo de medicalizao (social) tem
havido uma tendncia cada vez mais crescente de enrijecimento
das fronteiras entre as reas e as profisses de sade, com rgida

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 187
delimitao tcnica, prtica e cientfica. Essa tendncia compa-
tvel com o modelo procedimental da biomedicina, que na lgica
mercantilista transforma a tecnocincia e as prticas em servios e
procedimentos a serem comercializados. Diante disso, uma grande
diluio humana nas relaes teraputicas instaurada com srias
implicaes ticas oriundas da perda do sentido da integralidade do
sujeito, da fragmentao indefinida do cuidado, da reificao e fe-
tichizao da diagnose e teraputica, com consequente aumento da
iatrogenia e insatisfao dos usurios ou doentes (BAUMAN, 2001;
LUZ, 2007; TESSER, 2010).
Pelo exposto, fazem-se necessrias abordagens aprofunda-
das e abrangentes s noes de alimento e alimentao saudveis e
de risco, a exemplos daquelas j empreendidas por Azevedo (2008) e
Azevedo et al. (2011), a fim de contribuir para a teoria, epistemologia
e metodologia da nutrio, em especial da clnica nutricional.
No se pode deixar de comentar que a cincia um proces-
so social que envolve relaes entre cientistas, dimenses polticas,
econmicas, institucionais e conjunturais, alm de interesses con-
vergncia ou divergncia quanto a tornar um tema relevante cien-
tificamente (AZEVEDO, 2011). Portanto, cabe ao nutricionista en-
tender que por detrs das diretrizes e recomendaes nutricionais,
existem premissas e interesses guiados pela cincia, agroindstria,
marketing de alimentos e a indstria alimentcia e farmacutica que
mudam de acordo com o contexto e as diretrizes econmicas e go-
vernamentais vigentes.
Ademais, torna-se necessrio que o nutricionista entenda
que o ser humano no come apenas quantidades de nutrientes e ca-
lorias para manter o funcionamento orgnico em nvel adequado. O
comer no atende apenas s necessidades nutricionais e biolgicas,
mas, compreende tambm dimenses scio-histricas, culturais,
subjetivas, econmicas, polticas, ecolgicas e filosficas (ONFRAY,
1990; POULAIN; PROENA, 2003; CANESQUI; GARCIA, 2005). Da
mesma forma, as noes de comida e alimento ultrapassam a soma
de seus nutrientes e envolvem mltiplos sistemas de signos com

188 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


relaes complexas entre si. Portanto, o nutricionista deve assumir o
alimento, a comida e a alimentao como resultados da complexida-
de de mltiplas interaes entre o sociocultural e o biolgico.
Ressalta-se que no pretenso deste trabalho demonizar o
modelo da nutrio clnica biomdica. Pelo contrrio. Reconhecem-
-se as contribuies que o mesmo tem proporcionado para o avano
do campo da nutrio e melhoria da sade e qualidade de vida dos
seus usurios. Entretanto, este modelo apresenta problemas episte-
molgicos quanto prxis e s implicaes dela decorrentes, que ne-
cessitam ser explorados e discutidos com intuito de clarear essa zona
cinzenta presente na nutrio clnica e contribuir para enriquec-la
e ampli-la por meio da reconstruo de saberes, responsabilidade e
prticas. Por isso, a abordagem empreendida (in)tenciona uma refle-
xo crtica para efeito de melhor compreenso da necessria refor-
mulao epistemolgica e cultural da clnica nutricional.

Uma breve incurso proposta de nutrio clnica


ampliada e compartilhada

A promulgao da constituio de 1988 e as reformas estru-


turais ocorridas no modelo assistencial do SUS, a exemplo das mu-
danas na ateno primria e em seus novos arranjos e cenrios de
prticas, tm gerado intensa presso poltica e ideolgica em favor
da substituio do modelo de prticas de cuidado reducionista, frag-
mentado, centrado na regulao da doena e na medicalizao, por
outro de orientao humanista ampliado, emancipatrio, transdis-
ciplinar e holstico (PAIM; ALMEIDA-FILHO, 2000; CUNHA, 2010).
Em reao excessiva fragmentao e medicalizao da sa-
de-doena na sociedade e no interior do sistema de sade, um novo
iderio de promoo da sade vem evoluindo e se consolidando
como um modelo das aes e prticas de sade (WESTPHAL, 2009).
Esse novo iderio pautado na abordagem socioambien-
tal da sade e tem estimulado expressivamente a insero de no-
vos conceitos, ideias, saberes, prticas e uma nova dialtica sobre

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 189
a sade na perspectiva da qualidade de vida, contribuindo para a
sua ampliao terica (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000; CARVALHO;
GASTALDO, 2008).
Na abordagem socioambiental da sade e da promoo da
sade, a doena passa a ser (re)vista como recurso heurstico e classi-
ficatrio que envolve, alm da racionalidade biomdica, o sofrimen-
to e outras subjetividades dos sujeitos - como resultado do processo
de complexas relaes biolgicas, psicolgicas, socioeconmicas,
educacionais, culturais, polticas e ambientais, que exige abordagens
multi-inter-transdisciplinares. Por sua vez, a sade passa a ser com-
preendida a partir de uma concepo positiva e ampliada como di-
reito humano e campo de exerccio da cidadania (ALMEIDA-FILHO;
ANDRADE, 2003; CAMARGO-JUNIOR, 2007; WESTPHAL, 2009;
BRASIL, 2009; CUNHA, 2010).
Diante disso, novos modelos de ateno e gesto da sade
tm sido propostos com a finalidade de contribuir para melhor re-
soluo dos processos concretos de sade-doena-cuidado. Dentre
eles, destaca-se a concepo da clnica ampliada e compartilhada,
proposta por Campos (2003; 2009) e, posteriormente, enriquecida
por Cunha (2010), subsidiando a formulao da poltica nacional de
humanizao da ateno e gesto sade do SUS.
Para Cunha (2010), a concepo de clnica ampliada e com-
partilhada vislumbra a transformao da ateno individual e cole-
tiva, de maneira que outros aspectos do sujeito, que no apenas o
biolgico, sejam considerados pelos profissionais de sade. Essa
concepo se prope tarefa de realizar uma reformulao e uma re-
construo ampliada do modelo biomdico, compartilhando-o com
saberes provenientes da Sade Coletiva, Sade Mental, do Planeja-
mento e da Gesto, e das Cincias Sociais e Polticas na prtica clnica
(CAMPOS; AMARAL, 2007; CUNHA, 2010).
Nesse sentido, a reforma cultural da clnica deve envolver
uma modificao de valores e de posturas dos profissionais e usu-
rios de sade, considerando que mudanas estruturais e organiza-
cionais so mais eficazes quando so acompanhadas por processos

190 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


de mudana nas maneiras de ser dos sujeitos envolvidos. Epistemo-
logicamente, para ampliar a clnica essencial a ampliao e reviso
contnua de seu objeto - aquilo que a prtica clnica se responsabili-
za. Logo, se para a prtica clnica biomdica o objeto a doena, para
a clnica ampliada necessrio ampliar esse objeto, incorporando a
ele, alm dos aspectos biolgicos, outros aspectos - psicolgicos, so-
ciais, econmicos, culturais, polticos, ambientais e at mesmo fi-
losficos. Alm disso, esse objeto deve ser compreendido como um
devir, e, portanto, como uma construo em curso, um projeto ina-
cabado. Em tese, no ser possvel a realizao da clnica ampliada
se no houver entendimento de que s se faz clnica com o sujeito
Clnica do Sujeito - e, portanto, a sua ausncia significa a ine-
xistncia de problema de sade ou doena (CAMPOS, 2003; AYRES,
2006; CAMPOS; AMARAL, 2007).
Na concepo da clnica ampliada, objetiva-se a produo de
sade nos diferentes espaos de promoo, preveno, cura, recupe-
rao e de cuidados paliativos. Outro objetivo essencial a ampliao
do grau de autonomia do usurio, famlia e comunidade. Esta am-
pliao dar-se-ia por meio de aes que visam promoo dos su-
jeitos, auxiliando-os a entender melhor suas necessidades de sade,
seus agravos e estimulando a participarem como corresponsveis no
processo sade-doena-cuidado e a atuarem sobre si prprios e so-
bre o mundo da vida (CAMPOS; AMARAL, 2007; CUNHA, 2010; HA-
FNER et al., 2010). Campos e Amaral (2007) afirmam que lidar com
pessoas, na sua dimenso social e subjetiva e no somente biolgica,
indubitavelmente, um grande desafio para o sistema de sade em
geral, inclusive para a clnica hospitalar, mas, que deve ser encarado.
Sem dvida, as reformas que vem ocorrendo no sistema de
sade brasileiro envolvem inmeros desafios. Dentre eles, sobressai-
-se a reformulao no modelo da clnica nutricional, em especial no
contexto do SUS.
O empreendimento epistemolgico sobre a nutrio clnica
biomdica realizado neste captulo permitiu observar que a mesma
consiste em uma prtica social que se desenvolve em uma estrutura

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 191
econmica e poltica marcada por modos de produo capitalista,
tpica das sociedades modernas e de massas. Nessa estrutura, pos-
svel notar uma supervalorizao da racionalidade instrumental, ca-
racterizada pela eliminao da multiplicidade do pensar por meio da
unilateralidade e de sua reificao, tornando-se a ferramenta das fer-
ramentas em favor da produo material, da explorao do trabalho
e dos trabalhadores, com o objetivo apenas de aumentar o montante
capital (ADORNO, 2003; LUZ, 2007). Observam-se ainda os proce-
dimentos e tcnicas de diagnstico e interveno sendo totalmente
convertidos em mercadoria num processo de medicalizao social e
esvaziamento do horizonte de (pr)ocupaes humana e social (LUZ,
2007; TESSER, 2010). Portanto, no seria incoerente afirmar que os
modos de produo da nutrio em sade-doena estejam merc
dessa estrutura. E, de certa maneira, reproduzam algumas de suas
caractersticas.
Isso pde ser observado na conduo das prticas clnico-nu-
tricionais (conforme os exemplos apresentados), ao mesmo tempo,
reduzidas a protocolos cada vez mais padronizados da ao - com
a realizao de procedimentos clnico-diagnsticos e interventivos
pautada apenas no conhecimento tcnico e centrada na doena, com
estabelecimento de relao vertical profissional-paciente, marcada
pela contrao dialtica e despersonalizao do cuidado nutricional
-, e carentes de competncia crtico-reflexiva sobre os elementos
tecnocientficos disponveis e sucesso prtico, configurando, assim,
a crise das prticas nutricionais e em um problema epistemolgico
nutrio clnica implicada.
De acordo com as atuais Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduao em Nutrio (BRASIL, 2011), o nutricionista o
profissional com formao generalista, humanista e crtica. Capa-
citado a atuar, visando segurana alimentar e ateno diettica,
em todas as reas do conhecimento em que alimentao e nutrio
se apresentem fundamentais para a promoo, manuteno e recu-
perao da sade e para a preveno de doenas de indivduos ou
grupos populacionais, contribuindo para a melhoria da qualidade de

192 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


vida, pautado em princpios ticos, com reflexo sobre a realidade
econmica, poltica, social e cultural.
Considerando o exposto, percebe-se uma inconsistncia en-
tre a estrutura do SUS (pautada por princpios de humanizao, inte-
gralidade, equidade em sade, participao popular entre outros) e a
estruturao da maioria dos cursos de nutrio no Brasil. Isso porque,
esta ltima no tem conseguido atuar na formao de trabalhadores
em nutrio e sade criativos, crticos, competentes e articuladores
de saberes, conforme orientam as diretrizes especficas, ainda que
pesem crticas sobre as mesmas quanto a algumas lacunas e limita-
es, porm, sugestivas de aperfeioamento (SANTOS et al., 2005;
SOARES; AGUIAR, 2010).
Urge, portanto, a necessidade de uma reforma cultural e epis-
temolgica da nutrio clnica biomdica, tornando-a uma clnica
ampliada e compartilhada, tal como vem sendo sugerida por Campos
e Amaral (2007) no contexto das reformulaes das prticas e gesto
de sade ocorridas no mbito do SUS. nesse contexto que se inse-
re a concepo da nutrio clnica ampliada e compartilhada, como
uma possibilidade para a reformulao epistemolgica e cultural da
Nutrio Clnica biomdica ou oficial.
Prope-se, assim, uma Nutrio Clnica dos Sujeitos, que
busca ir alm do biomecanicismo, da fragmentao e do tecnicismo no
cuidado nutricional. Tal proposta inspira a (re)construo da nutrio
clnica voltada a (re)conhecer e interagir com as queixas, saberes e ne-
cessidades/expectativas dos sujeitos, (re)interpretando-os e integran-
do-os ao conhecimento tcnico da doena no diagnstico, interven-
o e cuidado nutricionais. Adicionalmente, essa proposta estima pela
valorizao do autocuidado, do trabalho em equipe interdisciplinar e
de aspectos subjetivos e sociais no exerccio legtimo da prtica clnica.
O desenvolvimento da clnica nutricional ampliada e com-
partilhada dar-se- a partir de uma nova prxis, isto , da reflexo
sobre o processo encontro-escuta-dilogo alimentar, na qual os iti-
nerrios dietoteraputicos sero frutos de um processo de corres-
ponsabilizao e compartilhamento de decises entre o nutricionista

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 193
e paciente. Esta prxis est fundamentada no princpio de humani-
zao de que toda produo da nutrio e sade envolve processos
intersubjetivos de produo de subjetividade e, por isso, essencial-
mente uma questo tica. Contudo, essa produo de subjetivida-
de no deve ser entendida como a busca individual de uma essncia
humana previamente dada, mas como uma construo social per-
manente de sujeitos em complexas redes de relaes (HEIDEGGER,
1995; JUNGES et al., 2007).
Nessa perspectiva, a nutrio clnica ampliada passa a ser
entendida como um modelo ou novo modus operandi hermenutico
e transdisciplinar em nutrio e sade, multifocado na pessoa, no
qual a racionalidade nutricional se articula a outros saberes (sen-
so comum, artstico, no biomdico etc.) e a outras racionalidades
alimentares (nutrio complementar e integrada, a exemplo do ve-
getarianismo, da macrobitica etc.) ligados alimentao e ao ser
humano, refletida e retorna reflexivamente para os cuidadores e
cuidados, promovendo novas formulaes e modos (e no, mo-
das) de atuar humana e holisticamente em Nutrio Clnica e Sade
(DEMTRIO et al., 2011; NAVOLAR et al., 2012).
Do ponto de vista epistemolgico e metodolgico, os senti-
dos em torno da noo de ser doente e ser portador de doena
passam a se recompor entre os prismas da clnica biomdica e da
clnica ampliada. No primeiro, a doena vista como uma entidade
(sentido ontolgico do termo) com a qual se tem que lidar. Enquanto
que no segundo, vislumbra-se a construo de uma clnica huma-
nizada, compartilhada e integral para cuidar da pessoa adoecida - a
doena uma parte dela e no o seu todo (CAMPOS, 2003; GADA-
MER, 2011). Portanto, denominaes de cunho nosolgico, a saber:
paciente obeso, diabtico entre outras, que conferem uma iden-
tidade de doente ao paciente adoecido (portador de doena) podem
gerar estigma, preconceito e excluso social do mesmo.
O desenvolvimento do exerccio hermenutico na clnica nu-
tricional ampliada e compartilhada possibilita ao nutricionista en-
tender que ele tambm faz parte do cenrio clnico enquanto sujeito

194 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


sociohistrico e cultural, e no somente como corpo-tcnico e de-
tentor do saber nutricional. Nessa perspectiva, no s o paciente
visto como um ser em curso, mas, o profissional tambm, em um
processo interativo sujeito-sujeito. Portanto, o nutricionista deve
se ver, se fazer e se refazer continuamente em um exerccio
intersubjetivo vis--vis clnica, considerando que esta se faz sin-
gularmente a cada encontro nutricional (HEIDEGGER, 1995; GA-
DAMER, 2011; FREITAS et al., 2011). Para comear, o nutricionista
poderia experimentar ao longo de sua trajetria acadmica e profis-
sional sesses de consultas com seus pares (colocando-se no lugar de
paciente), a fim de conhecer e vivenciar a clnica nutricional que est
posta experimentar algumas dietoterapias aplicadas, refletir sobre
sua condio humana e suas prticas alimentares, (re)ver a prxis e
as condies de trabalho e, por fim, reconstruir o ethos profissional.
Na reconstruo do ethos profissional, h de se considerar que o nu-
tricionista, ainda que pertena cultura biomdica ou a outra cul-
tura da sade, possui outros saberes, valores e significados oriundos
de sua experincia de vida e construdos em consonncia a outros
especficos e distintos contextos socioculturais, os quais tambm
devem fazer parte de sua constituio profissional, transcendendo,
portanto, a perspectiva de formao esquizofrnica, cientificista e
alienante predominante nas instituies de ensino superior no Bra-
sil, em especial das reas da sade. Acredita-se que, dessa maneira, o
nutricionista, de fato, possa (re)pensar a reforma e (re)formar o pen-
samento no cuidado nutricional na perspectiva da construo de um
projeto interdisciplinar e humano com vistas cidadania e emanci-
pao (SANTOS, 2000; MORIN, 2003; AYRES, 2006; FREIRE, 2007).
Em relao ao exerccio transdisciplinar na nutrio clnica
compartilhada, este incorpora a noo de trnsito entre saberes e a
compreenso de dupla ruptura epistemolgica de Boaventura Sousa
Santos (2009), isto , o nutricionista alm de transitar pelos cam-
pos de saberes da nutrio (Nutrio em Sade coletiva, Nutrio
Clnica e Alimentao coletiva) e outros campos disciplinares (Epi-
demiologia, Sociologia, Planejamento e Gesto, Economia, Poltica,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 195
Psicologia, entre outros) em um exerccio interdisciplinar -, realiza
tambm um movimento de retorno ao senso comum, em um pro-
cesso denominado por Santos e Killinger (2011) de treinamento-so-
cializao-enculturao em distintos campos. Dessa maneira, a
conformao de nutricionistas anfbios metfora utilizada para
caracterizar aqueles que realizam esses trnsitos que viabilizar a
prtica transdisciplinar (SANTOS; KILLINGER, 2011) na nutrio cl-
nica ampliada e compartilhada.
Espera-se que no modelo da nutrio clnica ampliada e
compartilhada o nutricionista busque estabelecer competncia dia-
lgica com o paciente, ou seja, compreenda e interprete os sentidos
e significados que fazem interagir o comer, a diettica e a cultura, os
anseios e perspectivas do paciente (inclusive com o tratamento), e
proponha, nesse sentido, mudanas significativas, em um processo
de educao alimentar e nutricional problematizador, democrtico e
emancipador, que contemplem, ao mesmo tempo, os aspectos bio-
lgicos e socioculturais do adoecimento e do paciente, e acrescen-
tem a ele propostas inovadoras, personalizadas, interessantes, subs-
tanciais e possveis de serem executadas no seu cotidiano (FREIRE,
2007; DEMTRIO et al., 2011; FREITAS et al., 2011; SANTOS, 2012).
Enseja-se ainda uma prtica clnica nutricional que promova a auto-
nomia, o empoderamento e o protagonismo dos sujeitos, transcenda
o individual do caso clnico para pensar nas redes familiar e social de
seu entorno, bem como incorpore a cultura de construo dialgica
de documentos, tais como guidelines e protocolos clnico-nutricio-
nais. Grosso modo, esses documentos iniciais devem ser constru-
dos pelos profissionais envolvidos (nutricionistas, nutrlogos entre
outros) e depois, deve ser institudo um processo de avaliao e de
(re)construo dos mesmos pela equipe e por pessoas para quem
eles sero direcionados (CAMPOS; AMARAL, 2007; CAMPOS, 2009;
WESTPHAL, 2009; CUNHA, 2010; DEMTRIO et al., 2011). Mesmo
inserida nos modos sociais de produo capitalista, essa concepo
se apresenta em conformidade s proposies do Programa Nacional
de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PR-Sade)

196 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


(BRASIL, 2007), bem como da Poltica de Humanizao da Ateno e
Gesto Sade do SUS (BRASIL, 2009) e da nova Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio (BRASIL, 2012).
Para tanto, reconhece-se que a necessria e urgente reforma
da nutrio clnica biomdica se estende necessidade de reformula-
es mais amplas em torno dos diferentes setores e reas da sade (a
exemplo das reformas curriculares dos cursos de sade), com reflexos
no prprio SUS. mister destacar ainda que pouco ser a validade de
tais reformulaes para a eficcia e efetividade da clnica nutricional
face sociedade, se estas no forem acompanhadas de transforma-
es nos modos de pensar, ser e agir dos sujeitos envolvidos.
Pari passu, no se pretende com o modelo da nutrio clnica
ampliada a substituio do modelo de clnica nutricional biomdica,
pois, assim, estar-se-ia caminhando na mesma lgica de estabelecer
um modelo hegemnico para a ateno nutricional em sade, lgica
esta criticada quando se discutiu a rigidez assumida pela racionali-
dade cientfica moderna e tcnico-nutricional que tem caracteriza-
do a nutrio clnica biomdica. Tampouco se intenciona propor um
modelo com concepes cristalizadas, pois tal cristalizao se afas-
taria dos acontecimentos, do fluxo dinmico da vida e da inesgotvel
diversidade da existncia humana. Posto o desafio, prope-se um
modelo para ampliar a nutrio clnica biomdica em direo in-
corporao de noes elsticas e multidimensionais, insights sens-
veis e criativos em alimentao-nutrio-sade-doena, articulados
a outros saberes (incluindo o saber popular), e, consequentemente,
passveis de crtica, reflexo e renovao.
guisa de considerao final, a proposta da nutrio clnica
ampliada e compartilhada, ainda que na sua forma nascente, pode
possibilitar ao nutricionista combinar reflexo epistemolgica com
a apresentao de solues prticas e, dessa maneira, operar-se uma
(re)formulao e uma ampliao do saber e da prtica profissional,
incorporando objetividade tcnica elementos de ordem do huma-
no, do subjetivo e do social. Nessa nova proposta, o ponto de chega-
da, continuamente, deve ser (re)tomado como ponto de partida.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 197
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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 203
Captulo 8

O campo social da alimentao e nutrio:


Agncia e dinmica de discursos e seus reflexos
Nas prticas alimentares contemporneas

Micheli Dantas Soares


Leny Alves Bonfim Trad

O presente texto discute a polifonia de discursos sobre ali-


mentao e nutrio no contexto brasileiro. O percurso escolhido
parte da compreenso do fenmeno da multidiscursividade sobre o
tema em questo, considerando tanto os seus produtores e veicula-
dores quanto as suas interconexes, com vistas a reconhecer o con-
junto de discursos que, juntos, compem o repertrio de informa-
es que esto disponveis neste cenrio. Para compreender o dito
fenmeno dialogamos especialmente com a antroploga espanhola
Mabel Arnaiz. Na esteira da discusso de Arnaiz, aproximamo-nos do
socilogo francs Pierre Bourdieu para refletir sobre os agentes que
produzem e veiculam informaes sobre alimentao e nutrio, a
partir da sua noo de campo.
Os agentes que operam os discursos sobre alimentao e nu-
trio neste cenrio conformam um campo, em termos aproximati-
vos noo de Bourdieu, no qual mltiplos agentes produzem, ad-
ministram, disputam e veiculam discursos, modulado por um dado
habitus que se vincula ao modo de vida saudvel vigente na socieda-
de. Neste sentido, cabe distinguir os agentes, os modos de produo
de sentidos dos discursos que operam com vistas a descrever a arqui-
tetura e dinmica do campo. Por fim, propomos uma discusso sobre

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 205
quais significados so gerados socialmente nas prticas alimentares
a partir deste cenrio discursivo, no qual a alimentao e nutrio
vinculam-se, a um s tempo, as prescries e riscos sade.
A noo de campo, tal como articulado por Bourdieu (1997),
possibilita-nos compreender a produo, apropriao e circulao
dessas informaes entre os diversos agentes que operam neste espa-
o social, que nomearemos de campo social da alimentao e nutrio.
Para esta aproximao, transcrevemos a seguinte proposio do autor:

Descrevo o espao social global como um campo, isto ,


ao mesmo tempo, um campo de foras, cuja necessidade
se impe aos agentes que nele se encontram envolvidos, e
como um campo de lutas, no interior do qual os agentes se
enfrentam, com meios e fins diferenciados conforme sua
posio na estrutura do campo de foras, contribuindo as-
sim para a conservao ou transformao de sua estrutura.
(BOURDIEU, 1997, p. 50).

Podemos compreender que o campo, na perspectiva de


Bourdieu, constitui-se numa situao de fora e luta entre grupos
de agentes que se situam num dado lugar na esfera social, a partir
do qual se relacionam com os demais grupos. Portanto, trata-se de
posies relativas de grupos de agentes em relao a outros grupos.
Bourdieu avana na explicao, escrevendo que h um princpio que
organiza os espaos sociais nos quais um dado campo se estrutura
temporal e contextualmente.
A noo de campo aplicada a diversas esferas do espao so-
cial, tal como o campo poltico, o cientfico e o cultural. A diversidade
de campos no espao social ocorre, visto que uma esfera no depende
da outra para se desenvolver, contudo, existe uma mesma lgica de
estruturao entre as esferas que se autonomizam, podendo estas se
inter-relacionarem. Cada campo apresenta uma lgica particular o
que est em jogo e a espcie de capital necessrio para participar do
mesmo, dito de outro modo pelo autor, sendo o capital uma rela-
o social, ou seja, uma energia social que existe e produz seus efei-
tos apenas no campo em que ela se produz e se reproduz, cada uma

206 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


das propriedades associadas classe recebe seu valor e sua eficcia
das leis especficas de cada campo e, portanto, o valor da sua cota-
o no mercado (BOURDIEU, 2007, p. 107).
Assim, o que define a posio do agente o quanto se produz,
reproduz e faz circular o capital especfico do campo. A especificidade
do capital que confere autonomia e conformao ao campo, onde os
agentes pretendem manter o controle deste capital, pela via da sua
disputa. Para Bourdieu (1997), os bens culturais possuem uma dada
economia, no restrita lgica do mercado, portanto, economicista.
A economia dos bens resulta das condies em que so produzidos
os consumidores desses bens, das suas condies sociais e modos de
apropriao. Assim, em que pese sua definio est dotada de uma
linguagem econmica de luta e controle de capital, o autor enfatiza
que no h um determinismo econmico na sua disputa, logo, o ac-
mulo de bens no se d somente pela via economicista, mas tambm
pela produo de sentido.
Para que um campo se conforme e funcione, necessrio que
haja interesse no capital e mobilizao de grupos de agentes para a
disputa do mesmo, e que, por sua vez, estes sejam dotados de um
dado habitus, o que implica no reconhecimento das leis que estru-
turam o jogo e os objetos que se disputam. Assim, o habitus que
orienta e permite o que o agente pode ou no operar no campo, posto
que este se constitui tanto como condio da sua existncia como
seu prprio produto. Podemos compreender o habitus como um con-
junto de disposies que funcionam numa dimenso pr-reflexiva,
uma matriz que vai dar conta da competncia dos agentes para agir
dentro do campo, que se refere a algo interiorizado. Por sua vez, h
um princpio de compreenso da ao, de modo que esta no alea-
tria, visto que ao campo est relacionado e se configura dentro das
regras especficas do mesmo (BOURDIEU, 1983).
Destarte, convm refletir sobre as tenses ou conflitos que
podem emergir neste contexto de polifonia. Para Luz (2003), a sade
nos tempos correntes se configurou como um paradigma univer-
sal, um mandamento que assume contornos praticamente religiosos,

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 207
expandindo-se por todo o tecido social. Este pensamento coaduna-se
com o de Sfez (1996), para quem a sade se tornou uma utopia, reves-
tida de contedos morais a mobilizar as aes cotidianas dos sujeitos.
So estes mesmos autores que, na esteira dessa discusso da sade en-
quanto estatuto de valor, imbricada de contedos morais, tambm si-
tuam discusses e conceitos que correntemente esto no entorno desse
empreendimento. Assim, Luz (2003) solicita-nos no desprezar todo o
arsenal de conhecimento produzido no campo da sade sobre os fato-
res de risco que passaram a orientar as prticas e polticas deste setor.
Nestes termos, possvel conceber a existncia de um campo da
Nutrio constitudo de diversos agentes que atuam produzindo, apro-
priando-se, ressignificando discursos sobre alimentao e nutrio e
veiculando informaes sobre estes temas dentro do mercado social
da sade contempornea (ARNAIZ, 1996). neste contexto que se
conforma um habitus a partir do qual os agentes se orientam para agir.
As redes de sentido que organizam os discursos deste campo parecem
ter no saudvel um bem, no qual o risco, constituindo o seu contra-
ponto, constantemente evocado na sustentao de seu sentido.
Na medida em que a alimentao passou a ser associada ao
conceito de risco sade, ganharam evidncias caractersticas deste
espao social associadas ao campo bourdieano, posto que os discursos
em torno da alimentao e nutrio so anunciados por agentes va-
riados que buscam produzir um discurso legtimo, respaldado cien-
tificamente a linguagem autorizada, expressiva da eficcia de um
discurso legtimo -, em tempos de assuno do saudvel e do risco.
possvel notar distintos agentes operando, tanto no mbito da pro-
duo como no da circulao de informaes sobre alimentao e nu-
trio. Neste cenrio, o discurso da alimentao saudvel passou a ser
produzido, apropriado e veiculado como bem de mercado associado
ao estilo de vida saudvel, do qual se tornou uma dimenso estrutu-
rante dos discursos sobre alimentao e nutrio.
Importa destacar que no se pretende dizer que exista uma
nica lgica de sentido que estruture o campo no caso da discusso
empreendida, o sentido do saudvel. Reconhecemos que h outros

208 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


signos que aos discursos se vinculam, a exemplo do prazer, da prati-
cidade, dentre outros, os quais conferem resistncias na estruturao
do campo. De modo que, os agentes recorrem a mltiplas imagens
culturais e signos variados (ARNAIZ, 1996), dirigidos a receptores
com interesses distintos (FISCHLER, 1991 apud SANTOS, 2008), seja
na condio de pacientes, telespectadores ou leitores, nos quais pro-
dutores e consumidores assumem seus papis no mercado de bens.
Desse modo, traaremos a seguir um breve perfil tanto dos
agentes que compem o campo da alimentao e nutrio quanto de
suas competncias, caractersticas e dinmica relacional. Ressalta-
mos que o recorte dado nesta caracterizao refere-se aos discursos
que se constroem em torno do saudvel.
Podemos relacionar dentre os agentes que conformam o campo
da alimentao e nutrio: 1) o Estado, como formulador de polticas e
fomentador de pesquisas sobre alimentao saudvel, considerando os
seus desdobramentos nas aes e programas de promoo e proteo
sade, preveno de doenas e recuperao, nas quais a alimenta-
o saudvel emerge como discurso operacionalizante das mesmas nos
servios e prticas de sade; 2) as indstrias de alimentos, consideran-
do a apropriao e ressemantizaes do discurso da alimentao sau-
dvel, no qual o status do saudvel agrega potencial publicitrio e apelo
comercial, enquanto valor incorporado aos seus produtos; 3) a mdia,
que, por seu turno, tambm se utiliza do discurso da alimentao sau-
dvel, seja como pauta em programas televisivos (a exemplo do Glo-
bo Reprter), sites de internet, revistas especializadas, etc., seja como
principal veiculadora de peas publicitrias dos produtos alimentcios.

Agenciamento do Estado

No que se refere ao Estado, este figura, de um lado, como um dos


principais incentivadores de pesquisas na rea de alimentao e nutri-
o, atravs das agncias pblicas de fomento pesquisa, e, de outro,
est na base da formulao de polticas e programas de sade, nas quais
se situam aquelas que tm como escopo a alimentao e nutrio.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 209
Na ltima dcada, o Ministrio da Sade e agncias interna-
cionais de sade produziram trs documentos-base que se consti-
tuem em referncia de promoo de prticas alimentares saudveis,
no escopo de polticas mais amplas de promoo da sade. Referem-
-se a estratgias combinadas que traam diretrizes e responsabilida-
des com vistas a reduzir o impacto da alimentao no saudvel na
ocorrncia de doenas crnicas no transmissveis, as quais figuram
em primeira posio no perfil de morbimortalidade tanto em pases
desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento.
Em ordem cronolgica de divulgao, o primeiro desses do-
cumentos foi a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
que entrou em vigor com a publicao da Portaria n. 710 de 10 de
junho de 1999. Esta se insere no mbito da Poltica Nacional de Sa-
de, tendo a Segurana Alimentar e Nutricional como referncia para
sua discusso e aprovao. Dentre as diretrizes que orientam sua for-
mulao est a promoo de prticas alimentares e estilos de vida
saudveis; entre as aes previstas nesta esfera, est a circulao de
informaes adequadas sobre alimentao, pautadas por consensos
cientficos, aliados ao disciplinamento da publicidade de alimentos,
e ainda, o acompanhamento da comercializao de produtos anun-
ciados como de fins profilticos ou teraputicos para resoluo de
problemas nutricionais. Chama ateno, no texto da PNAN, a des-
tacada relevncia das informaes disponveis populao, seja no
mbito dos servios de sade, seja no acompanhamento dos rtulos
de produtos alimentcios, de modo a assegurar que as informaes
obedeam a princpios considerados efetivamente saudveis, do
ponto de vista de uma consensualidade cientfica (BRASIL, 2000).
Em seguida, no ano de 2004, a Organizao Mundial de Sade
(OMS) e a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) aprovaram
documento em nvel mundial, pactuado por 192 Estados-Membros,
com a finalidade de orientar a formulao e implementao de estra-
tgias com vistas a reduzir a morbi-mortalidade relacionada ali-
mentao inadequada e ao sedentarismo. Este documento, intitula-
do Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade

210 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Fsica e Sade, traou seus objetivos buscando reduzir os fatores de
risco ao desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis. Ao
passo que ratifica a necessidade de fomento de pesquisas cientficas
na rea, tambm encoraja a ampliao de conhecimentos a respeito
da alimentao e da atividade fsica, tanto por parte da populao
quanto dos recursos humanos responsveis pelas prticas de sade
no mbito dos servios (OMS, 2004).
Ainda como parte da PNAN, foi lanado em 2005 o Guia Ali-
mentar para a Populao Brasileira, constituindo-se as primeiras di-
retrizes alimentares oficiais para a populao. O documento traz re-
ferncias preveno de doenas crnicas no transmissveis, obe-
sidade e s deficincias nutricionais e pretende ser um instrumento
a favor das mudanas no padro da alimentao dos brasileiros. As
orientaes presentes no Guia prestam-se a apoiar as prticas dos
profissionais de sade, trabalhadores no contexto das comunidades
e das famlias. Postula mensagens tanto de promoo da sade como
de preveno de doenas e deficincias nutricionais e reporta-se a
alimentos e refeies que integram o cardpio das famlias brasileiras
de diferentes camadas sociais.
No corpo do seu texto, o Guia destaca que uma das dificul-
dades para adoo de prticas alimentares saudveis relaciona-se
qualidade das informaes disponveis. Tambm faz referncia ao
papel do Estado no sentido de regular ou monitorar a propaganda
abusiva de produtos alimentcios que, grande parte das vezes, mis-
tifica ou supervaloriza determinados nutrientes presentes nos pro-
dutos como promotores de algum benefcio isolado sade humana.
A PNAN menciona tambm o referencial positivo das reco-
mendaes, ou seja, no pautando-se em discursos proibitivos e, sim,
que realcem as vantagens da prtica de uma alimentao saudvel.
Alude tambm ao emprego do alimento e no do nutriente nas reco-
mendaes, considerando ser aquele mais facilmente compreendido
pela populao de um modo geral.
Por ltimo, em setembro de 2005, o Ministrio da Sade de-
finiu a Agenda de Compromissos pela Sade, a qual est pautada em

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 211
trs eixos de ao, quais sejam: o Pacto em Defesa do Sistema nico
de Sade, o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gesto. O segundo
Pacto assume compromissos sanitrios a serem conduzidos por todas
as esferas do governo, no qual se insere a Poltica Nacional de Promo-
o da Sade (PNPS), instituda pela Portaria n. 687, de 30 de maro
de 2006, a qual estabelece como uma das estratgias para sua imple-
mentao a estruturao e fortalecimento das aes de promoo
da sade no Sistema nico de Sade SUS, privilegiando as prticas
de sade sensveis realidade do Brasil, contando com a promoo
de hbitos saudveis de alimentao como uma das aes mais pri-
vilegiadas. A PNPS enfatiza que as aes devem extrapolar os limites
dos servios de sade, inserindo-se nos territrios e espaos onde os
sujeitos vivem e trabalham, de modo a ampliar as possibilidades de
escolhas acertadas e saudveis (BRASIL, 2006).
Todos esses documentos combinados guardam em comum a
centralidade da alimentao saudvel como estratgia seja de pro-
moo de sade, seja de reduo de riscos ocorrncia de doenas
crnicas no transmissveis, com impacto nos custos em sade. Nes-
ta discusso, ratifica-se, atravs desses documentos, o argumento
de Czerasnia (2003), visto que tanto a promoo da sade quanto a
preveno de doenas esto pautadas pelo mesmo discurso do risco
a organizar aes.
Chama ateno nesses documentos a preocupao com a
veiculao e circulao de informaes sobre prticas alimentares
saudveis estarem centradas em evidncias e consensos cientficos,
pretendendo mitigar, dessa forma, dificuldades colocadas popula-
o com uma sorte de informaes conflitantes e inadequadas. Outra
questo que merece destaque, refere-se ao fato de esses documentos
fomentarem a corresponsabilidade de todas as esferas da sociedade,
tanto do setor pblico como do produtivo, com vistas ao favoreci-
mento de ambientes que encorajem ou predisponham os sujeitos a
operarem escolhas saudveis.
possvel tambm notar nos documentos citados indicaes
sugerindo que prticas de sade e orientaes/recomendaes no

212 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


mbito dos servios adotem referenciais positivos e sejam aderentes
ou sensveis aos contextos socioculturais e cotidianos dos sujeitos, e
assim, mais passveis de xitos, preocupao igualmente sustentada
pelo adensamento da discusso no campo cientfico da alimentao
e nutrio. Destarte, Silva e colaboradores (2010) assinalam o maior
investimento e ampliao de estudos, na ltima dcada, no campo da
alimentao e cultura. Para essas autoras, tal incremento revela que
passam a figurar na ordem do dia deste campo no somente investi-
mentos relativos aos riscos associados ao consumo de alimentos, mas
tambm aqueles que incursionam sobre questes que avanam na coti-
dianidade dos sujeitos, mobilizando-os nas suas prticas alimentares,
indicando, dessa forma, a relevncia de pesquisas multidirecionadas
e que compreendam o fenmeno na sua caracterstica complexidade.
Nesta direo, as diretrizes que sustentam o Guia Alimen-
tar para a Populao Brasileira utilizam o aporte tanto do referencial
cientfico quanto cultural. Do ponto de vista discursivo ou das reco-
mendaes, tais referenciais cientfico e cultural , podem parecer
amigveis e pouco conflitivos, contudo, na dimenso das experincias
e das prticas cotidianas alimentares, a adoo de um pode ser elisivo
do outro. Os documentos discorrem sobre tais referenciais conjunta-
mente sem anunciar as claras tenses que os circundam. Pode-se no-
tar que os profissionais de sade tambm os empregam como padro
discursivo. Todavia, no mbito das prticas de sade, o ponto de vista
que orienta suas aes pauta-se no entendimento que questes cultu-
rais se contituem como fatores limitantes consecuo de suas reco-
mendaes. Ou ainda, comumente notvel a referncia dimenso
cultural da alimentao apresentar circunscrita a noo de fatores
a serem considerados quando das recomendaes, marginalizando a
natureza irredutvel desta dimenso.
Por fim, os documentos citados explicitam as funes que
desempenha a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) no
acompanhamento e regulao das indstrias alimentcias que agre-
gam aos seus produtos alegaes de sade, que dizem respeito s rela-
es entre substncias alimentares e doenas ou condies de sade.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 213
A ANVISA tem o papel regulatrio do teor que pode ser pu-
blicizado e, para tanto, conta com legislao especfica para o con-
trole das informaes que alegam a sade. Tais alegaes, como dito
noutra passagem, devem estar ancoradas em consensos cientficos
amplamente veiculados e ainda contam com algumas limitaes ao
uso de expresses, sobretudo aquelas que remetem reduo de da-
nos, preveno de doenas associadas ao consumo do produto ou de
um nutriente especfico do mesmo. Em que pese o processo de re-
gulao e acompanhamento da ANVISA sobre os rtulos de produtos
alimentcios, a veiculao de informaes dessa natureza ecoam por
diversas outras fontes e agentes na sociedade.
Pode-se notar na anlise desses documentos que o conceito
de risco ocupa espao privilegiado, desde que seu uso se revela signi-
ficativo ao servir de fundamento operacional na formulao e imple-
mentao de aes, programas e polticas do campo. O conceito de
risco especialmente fecundo na agenda de programas e polticas de
preveno de doenas, uma vez que estruturam as suas pautas tendo
como substrato o acmulo de evidncias cientficas, fundamentadas
no desenvolvimento de estudos epidemiolgicos sobre fatores de ris-
cos associados ocorrncia de doenas.
Por outro lado, tratando-se de documentos que fundamen-
tam seu discurso, a princpio, na noo de promoo da sade, h
certa expectativa de imagens mais afirmativas da sade do que aque-
las vinculadas doena. Destaca-se que o paradigma promocional
herdeiro do informe Lalonde, que ampliou o conceito de promoo
da sade para alm da perspectiva preventiva centrada nos servios
de sade, ao anunciar que os principais problemas desse tipo prece-
diam das esferas da biologia humana, do meio ambiente e do estilo
de vida (BUSS, 2003).
Portanto, seria possvel supor que as bases que estruturam as
polticas, programas e aes de sade estivessem pautados por ima-
gens afirmativas de sade, talvez no associadas ao risco. Contudo,
concordamos com Czerasnia (2003), quando assume que determina-
dos termos no campo da sade apresentam sentidos sinnimos, ainda

214 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


que celebrem status paradigmticos diferenciados, a exemplo das
aes de promoo e preveno. Para esta autora, no h uma clara
distino entre as estratgias e os discursos de promoo da sade e
das prticas preventivas tradicionais, uma vez que ambos apresen-
tam os mesmos conceitos hegemnicos e ordenadores do campo da
sade o risco, a doena, a transmisso , aparelhados que esto pela
mesma racionalidade cientfica. Corroborando esta viso, Buss (2003)
compreende que, em termos conceituais, existe uma diferenciao
interna mais precisa entre os dois enfoques do que as prticas e pa-
dres de intervenes conseguem realizar.

Agenciamento da Mdia

A compreenso da mdia enquanto veiculadora de informa-


es sobre alimentao e nutrio d-se por duas vias simultneas.
Ela tanto exibe programas que pautam o tema da alimentao e nutri-
o quanto se constitui como principal canal de divulgao das peas
publicitrias de produtos alimentcios, que agregam ao seu apelo co-
mercial alegaes de sade, ou ainda, smbolos conexos ao mercado
do saudvel. Portanto, pela via da publicidade (DIEZ-GARCIA, 2011).
Arnaiz (2002), no seu estudo sobre mudanas e permann-
cias na cultura alimentar da Espanha, dedica um captulo para an-
lise do papel da publicidade dos alimentos neste processo. Realiza
um dilogo profcuo e denso com tericos do campo e um levan-
tamento de estudos empricos sobre esta temtica. Dessa forma,
aportaremos aqui algumas questes que nos pareceram mais opor-
tunas para fins de discusso.
Arnaiz (2002) afirma que, aliado multiplicidade de canais de
veiculao de informao sobre alimentao e nutrio, ocorre tam-
bm um paralelismo de mensagens alimentares baseadas em argu-
mentos discursivos de natureza gastronmica, mdico-nutricional e
esttica estes mais predominantes , dentre outros. Para esta au-
tora, as mensagens publicitrias so forjadas com imagens culturais
envolventes e com proposies materiais e simblicas para fins de

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 215
interesses prprios, cujo objetivo mais persuasivo que informativo.
Contudo, a autora relativiza a suposta relao de causa e efeito entre
os anncios publicitrios e mudanas no comportamento alimentar
dos indivduos, partindo da multiplicidade de critrios que influen-
ciam as decises alimentares, dentre os quais se insere o discurso en-
volvente ou persuasivo da publicidade.
A autora tambm nos possibilita olhar a publicidade dos ali-
mentos a partir de dois prismas da prtica e do discurso. A publici-
dade constitui-se como prtica na medida em que uma ferramenta
que intenciona tornar pblico os produtos da indstria alimentcia.
No que se refere ao discurso, afirma que, empregando estratgias dis-
cursivas e imagticas, exorbitam as caractersticas objetivas do pro-
duto, anunciando tambm uma ideologia sobre seu uso e benefcios.
corrente no lugar de explicitar as informaes objetivas explorar
elementos ornamentais que renem status e valor simblico aos
produtos. Para tanto, aplica um repertrio de discursos originrios
de vrias denominaes cientfico, esttico, didtico, tradicional,
coloquial , associado ao uso de mltiplos cdigos lingusticos, so-
noros e imagticos.
Arnaiz (2002) faz referncia ao estudo de Chrmet (1976), no
contexto francs, para descrever quais os principais temas utilizados
na publicidade alimentar. Exploraremos aqueles tpicos que consi-
deramos mais empregados no nosso contexto, de modo que faremos
aluso sua aplicao no Brasil:
Tradio: tema muito presente, em escala crescente desde
a dcada de 70. Fazemos um parntese para considerar que
a temtica da tradio no nosso contexto bastante utili-
zado nas peas publicitrias dos produtos industrializados.
Sade: refere que houve uma regresso nos ltimos anos,
em funo da autodisciplina dos publicitrios e do controle
imposto pelos consumidores. A regulao francesa parece
ser mais efetiva. No Brasil, talvez em funo da ausncia de
mecanismos regulatrios, a aluso ao tema da sade no
parece ter seguido a mesma regresso.

216 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Servios: pautando-se na facilidade e rapidez do emprego
dos produtos que j os incorporam. Chrmet (1976, apud
ARNAIZ, 2002) aponta no seu estudo que as mulheres tm
cada vez menos se culpabilizado pela utilizao dos mes-
mos. Este argumento muito empregado no nosso contex-
to, sendo interessante notar que frequentemente se alia a
esta temtica os recursos simblicos associados tradio.
Portanto, pode haver combinao de temticas e argumen-
tos nas peas publicitrias.
Gastronomia: a utilizao deste tema menos estvel que os
demais. No Brasil tambm parece menos frequente.
Natureza: apresenta-se mais estvel no contexto francs, e
no nos parece muito frequente no Brasil.
Festa e prazer: tema que sofreu reduo nos ltimos anos.
No Brasil, em especial, o prazer tem sido um recurso te-
mtico que podemos considerar coadjuvante, pois que fre-
quentemente est associado a algum outro tema, tal como o
da sade, apregoando uma representao de que se poss-
vel ter sade sem abdicar do prazer, tal como destacado na
anlise de Santos (2010) sobre sites de emagrecimento.
Arnaiz (2002) expe posicionamentos que contrastam com
tericos da Publicidade. Para alguns, ela no reflete a realidade so-
cial, seno o seu imaginrio, ao passo que, para outros, dentre eles
Chrmet e Barthes, a publicidade espelha a complexidade sociocul-
tural da alimentao, atravs das significaes e reclames que so
veiculados nos anncios. Por fim, a autora se posiciona afirmando
que anncios simultaneamente validam e refletem comportamen-
tos alimentares. E por isso mesmo, trabalhando com representaes
e modelos, se cercam do real, principalmente se nutre do real (AR-
NAIZ, 2002, p. 286, traduo livre), posto que a publicidade reflete
os modelos de referncia e legitima discursos, veiculando as imagens
culturais (ARNAIZ, 1996).
Nesta direo, do real nutrindo a formulao de pautas publi-
citrias e miditicas, SantAnna (2003) afirma que h um crescente

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 217
interesse por parte da populao de informaes sobre a alimentao
e nutrio, buscando conhecer o significado mdico dos alimen-
tos, ressaltando a valorizao dos seus aspectos nutricionais e desdo-
bramentos no corpo e na sade.
Assim tambm pontuam Benetti e Hagen (2008), ao anali-
sarem a veiculao jornalstica do comer e da cozinha nas revistas
semanais. Para estes autores, tanto um quanto outro tema em ques-
to representa focos importantes de pauta neste espao, desde que
corroboram o entendimento que o discurso jornalstico comprome-
te-se com o que se enuncia como mais contemporneo, assim que o
comer e o cozinhar tm representado fontes discursivas eloquentes
na contemporaneidade, representados em mdia por 63% de textos
nas revistas semanais do ano de 2008.
Por seu turno, tm integrado o repertrio das programaes
das redes de televiso programas especficos relacionados aos ali-
mentos, com destaque nos nutrientes, suas funes e fontes, ou ain-
da, aqueles que, referindo-se sade ou alguma doena especfica,
trazem informaes sobre alimentos relativos ao tema em questo12.
Fato que leituras cientficas esto cada vez mais familiares pela fre-
quncia e intensidade com que aparecem na grande mdia de massa.
Segundo Azevedo (2008), os especialistas tm sido presen-
a corrente na grande mdia, fornecendo informaes sobre fatores
benficos ou malficos sade, indicando que as recomendaes
mdico-nutricionais ultrapassaram as fronteiras dos consultrios,
ambulatrios e servios de sade, ganhando audincia nacional nes-
tes espaos miditicos13. Da mesma forma, os resultados de pesqui-
sas cientficas passaram a compor, com muita recorrncia, as pautas

12. Exemplo de um programa de televiso semanal com temas gerais, que trouxe na sua programao
tpicos especficos ou relacionados alimentao. Ao todo foram 12 programas no ano de 2009, o que
significa ao menos um programa mensal dedicado especificamente ao tema da sade ou da alimenta-
o. Ressalta-se que programas cujo tema a sade costumam trazer recomendaes ou indicaes
relacionadas alimentao.

13. Atrao na programao matutina de uma das maiores redes de televiso do pas, intitulado de Bem Es-
tar. O programa com veiculao diria aborda temas sobre sade, dietas, fitness e as novidades da cincia para
cada uma dessas reas, contando com a presena de especialistas para tirar dvidas do pblico.

218 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


de noticirios de TV, as quais podem advir de pesquisas sem maior
legitimidade do ponto de vista cientfico ou que so publicadas em
revistas com rigor metodolgico e analtico mais baixo.
Soma-se a esta questo o fato de que a produo de conte-
dos miditicos apresenta uma dada racionalidade, na qual a sua con-
cepo orientada pela ideia que deve suscitar o interesse do grande
pblico. Esta racionalidade ento se desdobra em informaes de ca-
rter alarmista ou duvidoso, no que tange fidedignidade dos resul-
tados apontados pela pesquisa.
Almeida e col. (2002) observaram que, dentre os anncios
publicitrios, os produtos alimentcios apresentam a maior fre-
quncia de veiculao nas propagandas, sobretudo aqueles diri-
gidos ao pblico infantil. Analisando os grupos de alimentos vei-
culados, foi possvel observar que havia uma inverso da pirmide
alimentar considerada ideal, ou seja, os grupos de alimentos consi-
derados menos saudveis eram aqueles mais veiculados.
Por seu turno, as estratgias de marketing utilizadas pelas
indstrias alimentcias frequentemente agregam o discurso cien-
tfico, associando determinadas propriedades aos seus produtos,
como tambm tentam sensibilizar no somente as crianas, mas
tambm o papel dos seus cuidadores, veiculando nas suas peas
publicitrias o consumo daqueles produtos como o cuidado ade-
quado (AMORIM, 2005; JACKSON et al., 2004). Fazem uso tam-
bm de imagens de um determinado estilo de vida saudvel, rela-
cionando o produto alimentcio com alegao de alimento natu-
ral, tradicional, ou mesmo de algum efeito benfico para a sade
(DIEZ-GARCIA, 2011).
Chaud e Marchioni (2004) destacam que as alegaes de sa-
de das peas publicitrias costumam no ser exclusivas dos seus pro-
dutos. Outra estratgia das campanhas publicitrias utilizar a figura
de uma personalidade artstica veiculando informao sobre o pro-
duto com alegaes de sade, em que a credibilidade do discurso est
pautada no necessariamente na veracidade da informao ou vali-
dade cientfica, mas na imagem pblica desta dada personalidade.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 219
Agenciamento da Indstria de Alimentos

As indstrias alimentcias, por sua vez, tm interesse de


agregar aos seus produtos smbolos da alimentao saudvel e, na
maioria das vezes, fazem isso apoiadas nos resultados das pesquisas
cientficas. Muito frequentemente se observa, para alm do finan-
ciamento de pesquisas, o apoio e patrocnio de eventos cientficos do
campo da nutrio, pediatria, cardiologia, obesidade, dentre outros,
que buscam agregar legitimidade a partir do campo cientfico, bem
como ampliar mercado14. Nesse sentido, por exemplo, chama aten-
o o recente crescimento de uma rea de atuao do nutricionista,
que a do marketing em alimentao e nutrio.
No campo da alimentao e nutrio, acompanha-se o cres-
cimento de um mercado em franca expanso, que podemos denomi-
nar de mercado do saudvel, com vrios produtos colocados a servio
de distintos interesses. Os mais antigos desses referem-se queles
substitutivos, isentos ou subtrados de carboidratos simples; so eles
os adoantes, os produtos diet e os light. Outros produtos que vm
avolumando o cardpio do mercado do saudvel so aqueles rotula-
dos de funcionais, orgnicos, complementos nutricionais, naturais,
e ainda os que fazem aluso sade (DIEZ-GARCIA, 2011). Todos eles
contam com legislao especfica no mbito da agncia reguladora
(ANVISA). Fato que tais produtos utilizam nos seus rtulos e nas
peas publicitrias o valor agregado do saudvel.
Monteiro (2010), ao fazer uma anlise da mudana no perfil
alimentar do brasileiro, acompanhada do incremento da obesidade,
teceu consideraes sobre as campanhas publicitrias dos produtos
ultraprocessados. Para o pesquisador, as campanhas se empenham
em alargar, por diversas vias, a aceitabilidade dos produtos, anun-
ciando predicaes relativas palatabilidade, convenincia, dentre

14. A principal estratgia de ampliao do mercado das indstrias tem sido o investimento em publi-
cidade que, segundo Arnaiz (1997), nos ltimos anos tem sido responsvel pela maior mobilizao de
recursos dentre as atividades econmicas nas sociedades industrializadas.

220 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


outras. Monteiro (2010) credita ausncia de regulao do marketing
desses produtos a ampliao de veiculaes em distintos ambientes
e stios e, ainda, o uso no responsvel de informaes cientficas
como forma de arregimentar seus consumidores15.
O uso das informaes cientficas, sem dvida, uma questo
de muitas tenses neste campo. Cada setor parece buscar formas e es-
tratgias de apropriao e de legitimidade do seu emprego. Por outro
lado, a prpria informao cientfica encontra-se tambm nebulosa,
considerando mltiplos interesses que esto em jogo no campo. Gui-
vant (1998), apoiada em Giddens e Beck, afirma que noes e estima-
o de riscos elaboradas cientificamente guardam em si valores sociais,
culturais, polticos e econmicos, envolvendo interesses diversos e
conflitantes de todos os atores e agentes sociais do campo em questo.
Desse modo, sob os peritos e campo cientfico pesa esta sorte
de julgamentos e valores que mobilizam os agentes no campo da ali-
mentao e nutrio. Assim, podemos considerar que as indstrias
tm interesse em conhecer e acompanhar os resultados de pesquisas
cientficas relacionadas aos alimentos. Com estas informaes po-
dem garantir desfechos comerciais favorveis, readequar seus pro-
dutos, produzir novos gneros que agreguem os resultados das as-
sociaes indicadas, ou ainda promover reformulaes sem atrelar o
risco que, por ventura, esteja associado ao produto que comercializa.
Outra estratgia das indstrias alimentares colocar disposio no
mercado produtos e marcas diferenciadas que possam ser adquiridas
por distintas camadas sociais (JACKSON et al., 2004).
Nesta direo, Arnaiz (2009) discute que o mercado tem am-
pliado seus produtos e servios para fins de promover o autocuidado
da populao em relao ao corpo. Considera que a apropriao do co-
nhecimento cientfico por parte da populao uma das bases atravs

15. Destaca-se ainda que, no Brasil, no contamos com uma resoluo especfica da ANVISA que regule
a publicidade de produtos processados, pois as resolues em vigor dizem respeito rotulao dos ali-
mentos. Portanto, a regulao de marketing associado aos produtos alimentcios ainda est sombra do
Estado. Monteiro (2010) informa que a resoluo 24 da ANVISA, que teria por objetivo esta regulao,
foi suspensa por liminar da Justia Federal, solicitada pela Associao Brasileira das Indstrias da Ali-
mentao. Este tem sido um embate importante no cenrio poltico.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 221
das quais se sustenta a produo do mercado saudvel, razo pela qual
este mercado se utiliza do discurso dos experts do campo cientfico
para sua expanso, ao passo que resulta de difcil distino interesses
que so da ordem da lucratividade ou da sade e qualidade de vida.

O campo social da alimentao e nutrio: reflexes sobre


conceitos na esfera cientfica e a produo de sentidos

Por fim, trata-se aqui de refletir sobre os termos e prticas


relacionadas ao campo da alimentao e nutrio, buscando proble-
matizar valores e prticas que so mediados neste campo. Esta dis-
cusso importa, tendo em vista que o discurso do saudvel parece se
estruturar mais aderente perspectiva do alimento como fonte de
nutrio, do nutrir, desde uma perspectiva normativa.
Assim, para efeito de interpretar a produo de sentidos dos
discursos no campo social da alimentao e nutrio, faz-se neces-
srio antes compreender o significado de termos que apresentam re-
correntes nas narrativas dos sujeitos o comer, o alimentar e o nu-
trir. As fronteiras entre esses termos e as prticas que os delimitam
no so to precisas e nem foram estudadas na sutileza de suas parti-
cularidades. Em que pese a importncia dada s definies, preci-
so dizer que no h muita clareza sobre a definio desses termos e,
por consequncia, sobre o contedo substantivo que os difereciam.
A rigor, no h definies precisas. Por seu turno, questiona-se se tal
impreciso no reflexa da impossibilidade mesma de tal delimita-
o, desde que fenmenos da ordem da experincia e culturalmente
substanciados prescindem genuinamente de definies pretensa-
mente universalistas. Contudo, o que pretendemos desenvolver
uma reflexo sobre esses termos e prticas, apontando mais uma ca-
rncia de estudos que se debrucem sobre tais questes, os quais po-
deriam revelar a riqueza e multiplicidade de seus significados, senti-
dos e expresses em distintos contextos e grupos sociais. Portanto,
sobre as fronteiras em torno dos termos, vinculados naturalmente s
prticas que lhe do sentido, que discorreremos a seguir.

222 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


O comer, o alimentar e o nutrir remetem aparentemente as
mesmas aes, todavia como estas so significadas no cotidiano pe-
los distintos sujeitos, talvez aponte para a diferena entre os termos,
nomeando-os de alimento, comida ou conjunto de nutrientes. Fato
que so aes inscritas no cotidiano, e base prpria da sobrevincia,
com significados que parecem distintos. Para alm de significados
particulares atrelados s singularidades de grupos e contextos so-
ciais, mediados que esto por seus sistemas culturais prprios, po-
demos considerar tambm o estatuto que os diferentes campos de
saberes atribuem a essas aes.
Neste sentido, Carvalho, Luz e Prado (2011), num empreen-
dimento original, desenvolveram interessante discusso buscando
delimitar esses termos, tendo por base os campos disciplinares que
os utilizam nos seus discursos cientficos e apoiados na concepo de
campo de Bourdieu. As autoras, situadas no espao interdisciplinar
entre a Nutrio e as Cincias Sociais, reconhecem que os termos so
habitualmente utilizados na cotidianidade e pressupem que o uso
de cada um deles apresenta peculiaridades e informam sobre sen-
tidos e significados sociais e culturais particulares. A discusso das
pesquisadoras est debruada numa delimitao que buscou demar-
car, partindo dos campos de saberes, os significados que eles em-
prestam a sua utilizao, tomando-os como categorias analticas no
mbito das pesquisas cientficas.
Neste cenrio, fazem uma primeira distino dos termos
alimento e alimentao. O primeiro deles parece representar,
hegemonicamente, um estatuto reservado ao domnio da natureza,
enquanto o segundo traz cena significaes no contexto de um uni-
verso imaginrio e simblico, no necessariamente racional [mas] capaz
de produzir identidades individuais e coletivas, relaes sociais e vncu-
los que ultrapassam a lgica consciente do discurso (CARVALHO; LUZ;
PRADO, 2011, p. 159), portanto, trata-se de um termo que faz refe-
rncia a modos de organizao, cuja alimentao pode tanto ser dado
da realidade social como sua expresso, uma das vias de acesso sua
comunicao (ARNAIZ, 2010). Carvalho, Luz e Prado (2011) afirmam

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 223
ainda que o uso e anlise desses dois termos se apresentam cindidos
nas investigaes cientficas, mesmo que timidamente se possam
reconhecer algumas pesquisas as quais, partindo dos seus campos
cientficos originrios (no caso da Cincia dos Alimentos e da Nu-
trio), visitem o arsenal terico-metodolgico das cincias sociais
para olhar seus objetos, promovendo, assim, leituras mais complexas
dos fenmenos e dos termos.
Ao se referirem ao campo das Cincias da Nutrio, tambm
reconhecem a separao da concepo do nutrir-se de processos que
relacionam os sujeitos com a comida e suas interaes de toda ordem,
de forma significativa ou simblica. O hiato das significaes em torno
do nutrir-se est para as autoras assentado na modernidade cientfica
que, ao operar pela via do racionalismo, fragmentou o alimento em
termos dos seus nutrientes e sua funo no organismo, atravs da ob-
jetivao de um saber com vistas s intervenes no campo da sade.
Adensando essa discusso, a anlise que Bosi e Prado (2011)
realizam sobre a constituio do campo da Alimentao e Nutrio
em Sade Coletiva, corrobora com a distino desses termos, tal
como descrita acima. Para as autoras, o predomnio de estudos e,
em alguma medida, o aprisionamento do campo na vertente da nu-
trio, isto , na concepo do nutrir, esto na prpria constituio
histrica do campo Alimentao e Nutrio, cujo marco pode ser re-
conhecido no sculo XIX com estudos sobre composio de alimen-
tos. Tal constituio confluiu para no s determinar o seu peso, mas
tambm o mtodo privilegiado utilizado nos estudos, predominan-
temente de base experimental. Ressaltam ainda que o campo ressen-
te-se de uma reflexo mais cuidadosa sobre tais termos e as origens
epistemiolgicas das quais so tributrias, o que, por consequncia,
coloca conceitos como alimentar e alimentao, subsumidos no r-
tulo da Nutrio na sua perspectiva biomdica , dificultando as-
sim uma maior clareza sobre implicaes e sentidos prticos do uso
desses termos.
Soma-se a essa discusso outro trabalho, realizado por Prado
e colaboradoras (2011), desta feita tomando como objeto de anlise

224 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e reflexo a Alimentao e Cultura como campo cientfico no Bra-
sil, entendendo ser este o campo onde as reflexes e estudos sobre
os sentidos e significados do comer, do alimentar e do nutrir seriam
mais fecundos. Aqui, as autoras ressaltam que muito recentemente
tem ocorrido um incremento de investigaes e grupos de pesquisa
cujo objeto de estudo est na interface com a dimenso sociocultural
da alimentao. Tambm anunciam os trs espaos sociais do mundo
da cincia onde o campo cientfico denominado de Alimentao e
Cultura se estrutura, a saber: o campo da Alimentao e Nutrio,
da Sade Coletiva e da Sociologia e da Antropologia. Sobre o primeiro
desses campos, pesa a forte influncia do paradigma biomdico e do
seu arsenal torico-metodolgico; o segundo deles figura como me-
diador dos demais, em face de as Cincias Sociais estarem na base da
sua prpria constituio; e, por fim, o terceiro campo, no qual estes
fenmenos poderiam ser mais bem compreendidos na perspectiva
sociocultural, o qual, contudo, no tem se constitudo como objeto
privilegiado neste espao.
Isto posto, tais estudos pavimentam o caminho de entendi-
mento que revelam lacunas no que diz respeito ao desenvolvimento
de anlises sobre alimentao e nutrio no Brasil que escapam das
abordagens biomdicas e experimentais, as quais tanto originaram
como se mantm hegemnicas neste campo. Sobre esta lacuna, po-
demos trazer tela estudo de Canesqui (2009) que, em levantamento
na base de dados do SciELO, utilizando os descritores alimentao e
nutrio, encontrou 327 resumos no perodo de 1985 a 2007, dentre
os quais apenas 28,4% faziam uso do arsenal terico-metodolgico
das Cincias Sociais, portanto, agregando a perspectiva socioantro-
polgica da Alimentao e Nutrio. Tal configurao reafirma a ca-
rncia de estudos a que nos referimos inicialmente, considerando,
sobretudo, os sentidos e significados que prticas alimentares apre-
sentam ordinariamente no cotidiano.
Canesqui (2007) tambm afirma que estudos antropolgicos
sobre alimentao, ainda que presentes no campo cientfico na dca-
da de 80, tiveram especial incremento na dcada seguinte, induzido

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 225
pela penetrao e expanso da antropologia no campo da sade. As-
sim, consideramos que as questes socioculturais da alimentao e
cultura apresentaram nas ltimas dcadas um franco desenvolvi-
mento, razo pela qual se justifica a prpria delimitao da alimen-
tao e cultura como a configurao de um campo no espao social
cientfico no Brasil.
Assumindo ser o campo das Cincias Humanas e Sociais
os que melhor podem oferecer pistas dos sentidos e significados
dos termos comer, alimentar e nutrir , tomaremos os estudos
produzidos por Cmara Cascudo (2004) e Roberto DaMatta (1986)
como referncias.
Cascudo, no livro Histria da Alimentao no Brasil (2004, p.
5), escreveu:

A batalha das vitaminas, a esperana do equilbrio de pro-


tenas, tero de atender s reaes sensveis e naturais da
simpatia popular pelo seu cardpio desajustado e queri-
do [...] falar de expresses negativas da alimentao para
criaturas afeitas aos seus pratos favoritos [...] ameaar
um ateu com as penas do inferno.

O autor parece falar de uma batalha de nutrientes, ou seja,


de um projeto de nutrir para sujeitos que, nas suas experincias
cotidianas, concretamente comem um cardpio to desajustado
quanto prazeroso, remetendo ao sentido da experincia do comer.
Portanto, nos oferece pistas sobre uma distino que parece estar
subjacente s discusses antecedentes, ou seja, uma batalha tra-
vada entre a nutrio e a alimentao. O nutrir pertencendo di-
menso da natureza, cujos artefatos so os nutrientes e suas fun-
es orgnicas, ampara-se numa cincia que busca o equilbrio, o
uso adequado e prudente dos mesmos. Trata-se de uma batalha,
na qual a Cincia da Nutrio direciona o olhar para dentro, num
caminho endgeno a percorrer clulas e tecidos e compreender o
funcionamento do organismo humano e o que necessrio para
mant-lo funcionando. J a alimentao, pertencente dimenso

226 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


da cultura, conta com a fora estruturante dos significados que os
sujeitos constroem nas suas interaes.
Por outro lado, mais contemporaneamente, Roberto DaMat-
ta, na obra O que faz do Brasil, o Brasil (1986), desenvolve uma distin-
o entre comida e alimento. Diz o autor:

[...] nem tudo que alimento comida. Alimento tudo


aquilo que pode ser ingerido para manter uma pessoa viva,
comida tudo que se come com prazer, de acordo com as
regras mais sagradas de comunho e comensalidade. [...] O
alimento algo universal e geral. Algo que diz respeito a to-
dos os seres humanos: amigos ou inimigos, gente de perto
ou de longe, da rua ou de casa. [...] Por outro lado, comida
se refere a algo costumeiro e sadio, alguma coisa que ajuda a
estabelecer uma identidade, definindo, por isso mesmo, um
grupo, classe ou pessoa. Comida no apenas uma substn-
cia alimentar, mas tambm um modo, um estilo e um jeito
de alimentar-se. [...] A comida define as pessoas e, tambm,
as relaes que as pessoas mantm entre si. [...] Comer algo
muito mais refinado do que o simples ato de alimentar-se.

DaMatta (1986) oferece uma disjuno taxonmica entre a


comida e o alimento, na mesma direo do sentido informado no tra-
balho de Carvalho, Luz e Prado (2011), no qual o alimento aparta-se
da agregao de contextos culturais e de comunho. Por outro lado,
o pensamento de DaMatta (1986) pode ser interpretado por outra via,
e parece, por sua vez, contrapor-se ao que talvez esteja no imagin-
rio popular e at mesmo no campo da Cincia da Nutrio, no qual
o alimentar seria mais complexo e mais refinado que o comer, haja
vista solicitar conhecimento, ao menos do que pode ser comestvel
ou no, da demanda algum grau de racionalizao classificatria. J
o comer, por sua vez, obedeceria s pulses, desejos, portanto, ten-
dendo a se aproximar de algo que seria, talvez, o contraponto des-
sa racionalizao. Mas, para DaMatta (1986), ocorre o contrrio, a
prtica do comer parece ser de uma ordem mais complexa, no pela
racionalizao, mas por meio da qual os sujeitos simbolizam, signifi-
cam, se relacionam e so capazes de construir suas identidades.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 227
Tal perspectiva tambm compartilhada por Poulain (2004),
o qual acredita que as prticas alimentares esto na ordem das
construes identitrias, para alm de se constiturem como sua
expresso. Desse modo, parece que o alimentar se aproxima de su-
jeitos dotados de linguagem que organizam e classificam o mundo e
as coisas, o comestvel e o no comestvel, o proibido e o permitido,
para, a partir de ento, realizar escolhas. J o comer comunho,
construo de identidade, definindo os sujeitos em relao com o
mundo e com outros sujeitos.
Uma reflexo mais abrangente sobre os significados cultu-
rais desses termos foi realizada por Woortamann (1978), quando,
apoiando-se na anlise de estudos empricos realizados por pesqui-
sadores com grupos sociais rurais e urbanos, na dcada de 70, ofe-
receu usos e sentidos distintos dos termos nos grupos estudados.
Diz Woortamann (1978, p. 47-48):

Nem tudo o que comida alimento. ... Do alimento se faz


a comida, que constitui o alimento processado... Alimento
e comida, portanto, ainda que o primeiro seja o mesmo que
a comida, so categorias que expressam modos diversos de
perceber a mesma coisa, em momentos diferentes (antes da
preparao/depois da preparao). Em outras palavras, o
processo culinrio transforma alimento em comida.

As distintas significaes que o alimento e a comida apresen-


taram para os grupos estudados representam sistemas de percepo,
dotado de coerncia e lgicas prprias, podendo haver equivalncia
de termos distintos em regies diferentes ou o diferente significado
do mesmo termo em regies distintas (WOORTMANN, 1978, p. 48).
Depreende-se de sua anlise que o que considerado como alimen-
to, ou no, define-se pela relao com o corpo, no qual a categoria
alimento forte deve compor a refeio e a comida de cada dia, es-
tando condicionada a outras categorias, como o trabalho, a condio
fisiolgica, ao lugar que se ocupa na estrutura social e domstica.
Em que pese, no campo cientfico da alimentao e nutrio
no se tem clareza do contedo substantivo que preenche os termos

228 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


alimentar, comer e nutrir, informados pelos sentidos e significados
do mundo cotidiano, h certa tendncia de sintoniz-los luz de
campos cientficos que originariamente os problematizou.
Para Canesqui (2007), o conhecimento produzido pelo
campo cientfico sobre alimentao no desfaz representaes
e crenas sobre o ato de se alimentar. Em realidade, para esta au-
tora, h certa convivncia entre o conhecimento e as representa-
es socioculturais sobre o alimentar, sem, contudo, anunciar a
natureza dessa convivncia. Arnaiz (2009), por sua vez, estudan-
do a populao espanhola, posiciona-se informando que a apro-
priao de recomendaes cientficas no tem vinculao direta
com as formas de consumo realizadas por aquela populao, o que
significa dizer que no h correspondncia entre o conhecimen-
to/saber e a experincia/fazer no campo das prticas alimentares.
Contudo, os discursos cientficos sobre prticas preventivas
e promocionais esto intoxicados pelo conceito de risco, estando
cada vez mais publicizados, mesmo que certa gradao do seu uso
possa ser notada. Em paralelo promoo da sade, tendo as ins-
tituies de sade formais como principais agentes de veiculao
desses discursos, acompanha-se tambm, talvez como efeito des-
ses prprios discursos, a profuso de conhecimentos e produo de
tecnologias, de mercadorias, de produtos a servio da sade e do
seu mercado, o que Sfez (1996, p. 68) alcunhou de moral sanit-
ria politicamente correta. Neste cenrio, produz-se uma utopia da
sade perfeita, atravs da qual se produzem prticas homogenei-
zadoras para o alcance da mesma, indistintamente entre diferentes
culturas, por meio da circulao de informaes sobre a sade e ali-
mentao nos meios de comunicao.

Consideraes finais

Por fim, argumentamos que o campo social da alimentao e


nutrio se estrutura num cenrio de modernidade tardia, na pers-
pectiva de Giddens (2002), na qual h uma produo superlativa

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 229
de discursos sobre alimentao e nutrio, relacionadas a um dado
mercado do saudvel. Os discursos vinculam-se assuno do risco
na atualidade e produo crescente de conhecimento sobre os ali-
mentos e seus impactos na sade associados aos riscos. Neste campo
diversos setores da sociedade fazem uso da temtica da alimentao
associada ao signo do saudvel ou atenuao do risco.
A difuso de conhecimento cientfico sobre a relao dos
alimentos no desenvolvimento de doenas pode ser vista como um
fenmeno que se expressa no somente na constituio dessas rela-
es, cunhada nas pesquisas cientficas, mas que tambm vem tendo
impacto sobre as prticas alimentares dos indivduos e dos discursos
sobre alimentao e nutrio operados pelos agentes que conformam
o campo, dentro do qual os discursos cientficos se situam.
Entende-se que neste contexto os sentidos do comer, ali-
mentar e nutrir podem se embaraar, enredar-se, tornando suas
fronteiras mais tnues que outrora. Como efeito dessa dinmica, os
termos e prticas parecem mutuamente inoculados. Isto porque os
sentidos dos termos que ocorre neste espao social repousam num
cenrio de produo e circulao de informaes e discursos sobre a
alimentao e nutrio, convocando os sujeitos a reflexes cotidia-
nas sobre suas prticas. Talvez a impreciso terminolgica no campo
cientfico cujo marco temporal pode ser reconhecido quando da
emergncia de estudos sobre a composio dos alimentos est as-
sentada atualmente num momento no qual os sujeitos so convoca-
dos reflexividade das suas prticas cotidianas, nas quais a mediao
do conhecimento cientfico sobre o saudvel constitui o habitus sobre
o qual os diversos agentes e atores sociais do campo passam a inte-
grar nos seus distintos ethos culturais.

230 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


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Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 233
Captulo 9

Desafios e potencialidades da insero da


psicologia na ateno bsica em sade

Willian Tito Maia Santos


Aline De Freitas Rios
Daiany Souza de Jesus

A Estruturao da Ateno Bsica do SUS

O final dos anos 1970 e o decorrer dos anos 1980 foram o nas-
cedouro onde se desenvolveram os principais questionamentos so-
bre as polticas pblicas de sade na histria recente do Brasil (MEN-
DES, 1996). A presso por mudanas fez com que uma srie de atores
sociais (profissionais, partidos polticos, intelectuais, movimentos
sociais, sindicatos, entre outros) junto com o chamado Movimento
Sanitrio (formado em grande parte por intelectuais progressistas
do setor sade) politizassem o debate como questo de fundamental
importncia para o aprofundamento da democracia no Brasil, desta-
cando um discurso no campo da sade que evidenciava a necessida-
de de intensas transformaes sociais (PATTO, 2009).
Essa articulao de amplos setores da sociedade vai deman-
dar a necessidade de uma Reforma Sanitria que ter como marco
histrico de debates e proposies a realizao da VIII Conferncia
Nacional de Sade em 1986. Em 1988, com a promulgao da Cons-
tituio Federal (CF, BRASIL, 1988), aprovado o Sistema nico de
Sade (SUS), que se consubstancia no artigo 196 da carta magna,
tomando a sade em uma perspectiva democrtica, articulando as

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 235
polticas sociais com as econmicas e entendendo a mesma como um
direito de cidadania e dever do Estado.
A proposta do SUS guarda uma srie de inovaes e avanos
para o campo da sade (GUIMARES; TAVARES, 2003), representan-
do uma democratizao do acesso para toda a populao brasileira,
promovendo a organizao descentralizada que vai permitir aos v-
rios municpios do pas a elaborao de polticas pertinentes a suas
realidades locais e referendando os princpios bsicos do SUS: uni-
versalidade, gratuidade, integralidade e organizao descentralizada.
com base no artigo 196 da Constituio Federal do Brasil de
1988 que ser aprovada a lei no 8080/90 (BRASIL, 1990), estabelecendo
a organizao e as atribuies especficas do SUS. Neste artigo, de-
clarado expressamente que a sade um direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doena, agravos e ao acesso universal e igualit-
rio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Alm disso, o artigo 198 da CF estabelece que o SUS ir se construir
por meio da integrao da rede de servios, constituindo mdulos re-
gionais estruturados sob o critrio de hierarquizao dos seus nveis
de ateno16, expressando que a organizao do sistema ir se definir
pelas diretrizes da descentralizao com direo nica em cada esfera
do governo, o atendimento integral (integralidade) e a participao da
comunidade (ANDRADE; BARRETO, 2007).
Como forma de alcanar seus princpios, principalmente a
integralidade, e de garantir o acesso ao SUS das chamadas cama-
das de risco da populao, o Ministrio da Sade (MS) lana, em
1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF), repousando suas bases

16. A organizao do sistema de sade por nveis de complexidade foi desenvolvida por Lord Dawson
em 1920 na Gr-Bretanha, distinguindo trs nveis principais de ateno: primria, secundria e ter-
ciria, levando em considerao a complexidade da ateno, assim como a necessidade e a demanda do
usurio do sistema. Essa proposta de organizao referncia para muitos pases ao redor do mundo e
tambm do Brasil. Todavia, no mbito do Ministrio da Sade do Brasil, convencionou-se falar, ao invs
da ateno primria, de uma ateno bsica sade e essa nomenclatura que vamos utilizar aqui.
importante destacar, igualmente, que essa diviso da ateno sade em nveis de complexidade no
consensual e tem sido questionada por vrios estudiosos (MERHY, 1997; CAMPOS, 2003).

236 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


no Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS), que tinha
como uma de suas principais metas utilizar-se de uma rede social
preexistente para traar um perfil epidemiolgico das comunidades,
enfatizando a promoo de sade e tendo no agente comunitrio o
principal elo entre a populao e os servios de sade. O PSF vai alm
do PACS ao definir uma nova estrutura de funcionamento da Ateno
Bsica, tendo no seu centro de ao a famlia, indo at as comunida-
des e detectando as necessidades da populao.
Aos poucos a legislao sobre a Ateno Bsica vai se transfor-
mando, no sentido de acompanhar e reestruturar as mudanas que
acontecem no mbito das aes dos profissionais inseridos neste nvel
de ateno sade da populao. Na atualidade, a Ateno Bsica
Sade do SUS multideterminada e pressupe uma interveno am-
pla em diversas instncias e a partir de uma srie de profissionais para
que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da popu-
lao atendida. Segundo a nova Poltica Nacional de Ateno Bsica
(BRASIL, 2011), esse nvel de ateno dever ser o contato preferencial
dos usurios, a principal porta de entrada e centro de comunicao da
rede de ateno sade, buscando produzir a ateno integral e con-
siderando a dinamicidade existente nos territrios onde se inserem.
Dessa forma, a Ateno Bsica caracterizada por:

[...] um conjunto de aes de sade, no mbito individual


e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sa-
de, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento,
a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade
com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que
impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e
nos determinantes e condicionantes de sade das cole-
tividades. desenvolvida por meio do exerccio de pr-
ticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas,
sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes
de territrios definidos, pelas quais assume a responsa-
bilidade sanitria, considerando a dinamicidade existen-
te no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza
tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem
auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 237
de maior frequncia e relevncia em seu territrio, obser-
vando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o
imperativo tico de que toda demanda, necessidade de
sade ou sofrimento devem ser acolhidos. desenvolvida
com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade,
prxima da vida das pessoas. Deve ser o contato prefe-
rencial dos usurios, a principal porta de entrada e centro
de comunicao da Rede de Ateno Sade. Orienta-se
pelos princpios da universalidade, da acessibilidade, do
vnculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da
ateno, da responsabilizao, da humanizao, da equi-
dade e da participao social. A Ateno Bsica considera
o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural,
buscando produzir a ateno integral (BRASIL, 2011).

Como ferramenta que torna possvel uma forma mais am-


pla de assistncia populao, ela incorpora os princpios do SUS,
coordenando e orientando as aes junto s famlias e comuni-
dade. Consiste em equipe multiprofissional, de carter generalista,
que trabalha com a noo de territrio de abrangncia, adstrio
de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao re-
sidente na rea.

[...] como uma estratgia de reorientao do modelo assis-


tencial, suas diretrizes organizativas so operacionalizadas
mediante a implantao de equipes multiprofissionais em
unidades bsicas de sade. Essas equipes so responsveis
pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias,
localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes
atuam com aes de promoo da sade, preveno, recu-
perao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes
e na manuteno da sade dessa comunidade (OHARA;
SAITO, 2010, p. 44).

As equipes multiprofissionais das equipes de sade da fam-


lia so compostas por mdico, enfermeiro, cirurgio dentista, auxi-
liar de consultrio dentrio ou tcnico em higiene dental, auxiliar
de enfermagem ou tcnico de enfermagem e agente comunitrio de
sade. A implantao dessas equipes visa reorganizao do SUS e

238 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


ao aprofundamento da municipalizao, e resultado de esforos de
gestores de vrios nveis do governo procurando resposta e alternati-
vas ao modelo hegemnico de atendimento centrado na doena e no
atendimento mdico individual, bem como a fragmentao quanto
preveno e cura (TEIXEIRA; SOLLA, 2006).
A Ateno Bsica como primeiro nvel de ateno est inte-
grada em redes de servios mais complexos, trabalhando de forma
articulada com esses outros nveis. A Estratgia de Sade da Famlia
(ESF), operacionalizada mediante a implantao de equipes multi-
profissionais em unidades bsicas de sades, a poltica do Governo
Federal que ganhou destaque enquanto ttica que prioriza as aes
de promoo, proteo e recuperao da sade, tendo como obje-
tos centrais o indivduo e sua famlia no contexto da comunidade.
atualmente entendida como a principal forma de expanso e consoli-
dao do SUS. Esta estratgia caracteriza-se como a porta de entrada
prioritria do sistema e vem provocando um importante movimento
de reorientao do modelo de atendimento no SUS, atuando segun-
do o paradigma de produo social da sade e da doena entendendo
que ambas resultam de situaes e condies influenciadas por di-
versos fatores, tais como questes econmicas, sociais, culturais e
polticas (OHARA; SAITO, 2010).
Com o objetivo de aumentar a abrangncia e o escopo das
aes da ESF na rede de servios, alm de ampliar sua resolutivi-
dade, o Ministrio da Sade criou o Ncleo de Apoio Sade da
Famlia - NASF, com a Portaria GM n 154, de 24 de Janeiro de 2008
(BRASIL, 2008). O NASF17 uma iniciativa do Governo Federal em

17. Segundo a atual Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011), os NASF fazem parte da Ateno
Bsica, mas no se constituem como servios com unidades fsicas independentes ou especiais, e no so
de livre acesso para atendimento individual ou coletivo. Devem, a partir das demandas identificadas no
trabalho conjunto com as equipes e/ou Academia da sade, atuar de forma integrada Rede de Ateno
Sade e seus servios. Os psiclogos que atuam nos NASF realizam suas atividades vinculados a, no m-
nimo, 3 (trs) equipes de Sade da Famlia e no mximo 15 (quinze) equipes de Sade da Famlia dependo
da categoria NASF (NASF 1 e NASF 2), sendo levados em considerao o tamanho do municpio ou certas
caractersticas demogrfico-geogrficas regionais. Infelizmente, a maioria das contrataes dos psic-
logos nos NASF no se d via concurso pblico, mas sim a partir de contratos os mais variados e sendo
colocados por apadrinhamento poltico. Isso gera uma srie de consequncias para esses psiclogos,
tais como limitao de atuao, atuao afinada com o poltico que facilitou seu acesso, entre outras.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 239
parceria com os municpios para ampliar o nmero de profissio-
nais nas equipes da ESF. Os ncleos renem profissionais das mais
variadas reas de sade, como mdicos (ginecologistas, pediatras,
psiquiatras, homeopatas, acupunturistas), professores de educa-
o fsica, nutricionistas, farmacuticos, assistentes sociais, fisio-
terapeutas, fonoaudilogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais.
Esses profissionais devem atuar em parceria e em conjunto com as
equipes de Sade da Famlia, para que se alcance a integralidade da
ateno sade pblica e para que se amplie a oferta de servios
para a populao.
No que diz respeito especificamente questo da integrali-
dade da assistncia sade no SUS, podemos entend-la como um
[...] conjunto articulado e contnuo das aes e servios preven-
tivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso
em todos os nveis de complexidade do sistema (BRASIL, 1990). A
integralidade assume uma dimenso ampla e exige consideraes
de diversas ordens para a ateno das necessidades que se apre-
sentam no cotidiano do trabalho em sade (OHARA; SAITO, 2010).
Implica tambm pensar no conjunto de determinantes para que se
alcance a to almejada ateno integral, o que passa a exigir apro-
ximaes e olhares especficos, entre outros aspectos, aos modelos
de assistncia, aos processos de educao e formao em sade, a
participao da sociedade e reestruturao dos modelos de gesto
do sistema (CAMPOS, 2003).
Mas a integralidade se refere tambm resoluo dos pro-
blemas de sade dos usurios do SUS dos mais variados tipos, dos
mais simples at os mais complexos, utilizando-se da referncia e
contrarreferncia dos servios e dos nveis de complexidade do sis-
tema. Compreendendo a integralidade como princpio que promove
a ateno integral sade dos usurios, os servios pblicos devem
contemplar as necessidades integrais e especficas dos usurios. Por-
tanto esses servios devem desenvolver intervenes que incluam os
diferentes nveis de organizao e de complexidade, considerando os
pacientes no apenas como meros usurios, mas, sim, como sujeitos

240 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


biopsicossociais (portanto, sujeitos de direitos, ultrapassando a di-
menso de assujeitamento implcito no modelo biomdico e in-
cluindo tambm na integralidade a ao no plano psquico/subjeti-
vo), reconhecendo suas necessidades com um olhar abrangente.
O SUS ainda se encontra frgil no que tange integralidade
e formao de uma rede integrada de servios e equipamentos de
sade que supere a antiga lgica hierrquica entre os servios de di-
ferentes nveis de complexidade, principalmente quando se tratam
de reas como a Sade Mental, na qual se demanda uma interveno
mais especfica da Psicologia e da Psiquiatria, objeto de nosso inte-
resse neste captulo.

Aspectos histricos da Insero da Psicologia na Polticas


Pblicas de Sade no Brasil

A Psicologia enquanto profisso tem um histrico recente no


Brasil, tendo sido regulamentada formalmente como profisso pela
Lei Federal 4.119 de 27 de agosto de 196218. Nesse momento histri-
co, foram constitudas quatro grandes reas de atuao do psiclogo:
clnica, escolar, industrial e o magistrio (BOCK, 2007). A nfase das
atividades profissionais desenvolvidas nestas reas se centrava nitida-
mente no trabalho autnomo, clnico, individual, curativo e voltado
para uma clientela financeiramente privilegiada. (CAMARGO-BOR-
GES; CARDOSO, 2005). Comprometida e ntima com a elite do Brasil
e estando envolvida na esperana social de que a tecnologia fosse uma
pr-condio para a modernizao, a Psicologia vai prometer a pos-
sibilidade de previso do comportamento e isso ser sua condio de
ter um lugar ao sol como uma legtima expresso de um saber tcnico-
-cientfico a partir dos anos 1960 (BOCK, 2007).
No campo especfico da sade pblica, j desde a dcada de
1970 vm sendo registrados alguns tipos de intervenes por parte

18. A Psicologia Brasileira em 2012 comemora 50 anos de regulamentao no dia 27 de agosto.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 241
dos psiclogos em instituies pblicas19 (DIMENSTEIN, 1998; SPINK,
2007). Todavia, a insero significativa dos psiclogos neste campo se
deu em meio efervescncia dos movimentos sociais (principalmen-
te o movimento sanitrio) do final da dcada de 1970 e no decorrer
dos anos 1980 (OLIVEIRA et al., 2004). As reformas no setor da sa-
de exigiam que novos profissionais fossem incorporados ao sistema
de forma que se estruturassem equipes de cuidado com vistas a uma
alegada ateno integral aos usurios, princpio que comeava a se
configurar a partir daquele momento. Desta forma, abre-se espao
para categorias profissionais que no se inseriam significativamente
no sistema de sade at ento, como foi o caso da Psicologia.
Durante o perodo de crise do modelo assistencial-privatista,
na passagem da dcada de 1970 para a dcada de 1980, onde os pro-
fissionais de sade militantes politicamente propunham a urgncia
de uma reforma do sistema sanitrio no Brasil, a Psicologia encontrou
espao em um campo no qual s contava com algumas aes pontuais
em ambulatrios e hospitais, principalmente os psiquitricos (OLI-
VEIRA et al., op.cit.). Nesse momento, lutando junto aos movimentos
sociais, a Psicologia advoga e luta tambm em causa prpria (BOCK,
1999), defendendo a profisso como fazendo parte do campo da sade
e almejando uma ampliao do mercado de trabalho para os psic-
logos, j que nesse perodo havia uma grande retrao de mercado
para o profissional liberal devido s perdas sofridas pela populao do
ponto de vista econmico e financeiro.
Segundo Dimenstein (op. cit.), no mbito da sade mental (es-
pao onde iro militar os profissionais psi, principalmente psiclogos e
psiquiatras) a proposio de uma reforma psiquitrica no Brasil foi fruto
da articulao de uma srie de grupos envolvidos na discusso sobre a
psicopatologia, de profissionais organizados em associaes, de fami-
liares e pacientes com histrias de longas internaes. Esse movimento

19. Segundo DIMENSTEIN (1998, p.54), o nmero de psiclogos participantes das equipes de sade de
nvel superior de todos os estabelecimentos pblicos e privados no ano de 1976 era de 726 em todo o
Brasil, o que correspondia a 0,52% do total de categorias pesquisadas, valor inferior ao de outras profis-
ses ditas de apoio ou paramdicas, como nutricionistas e assistentes sociais.

242 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


vai almejar construir uma nova proposta com um novo modelo de
atendimento, mais humano, mais democrtico, com a participao
de todos os envolvidos, usurios dos servios de sade, profissionais e
gestores, que pudesse ser superado o modelo de atendimento centrado
na internao nos hospitais (modelo hospitalocntrico).
Atuando e comeando a se inserir no mbito da sade pblica a
partir dessa poca, a maioria dos psiclogos no dispunha de um arca-
bouo terico e de referncias prticas que lhe permitisse construir uma
ao especfica e consistente no mbito da Psicologia, o que contribuiu
em grande parte para a perpetuao do modelo biomdico hegemnico
e para a colocao da Psicologia como um mero ator coadjuvante me-
dicina/psiquiatria no campo da sade e com uma atuao muito am-
plamente desconhecida e estereotipada. Neste modelo de atuao, o
psiclogo na maior parte das vezes atuava com enfoque no tratamento
de fenmenos da vida psquica sem necessidade de compreend-los a
partir de suas multideterminaes, desconsiderando, assim, o contex-
to social, cultural, econmico e poltico no qual os pacientes estavam
imersos (DIMENSTEIN, 1998; CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005).
A utilizao desse modo de atuao na sade pblica vai gerar
no profissional da Psicologia uma prtica desarticulada da realidade
social desta populao, onde a grande maioria dos psiclogos passa
a utilizar os mesmos recursos tcnicos desenvolvidos e direcionados
para a classe mdia, mantendo-se uma prtica predominantemen-
te voltada clnica individual como principal opo de interveno.
Isso, em grande parte, tambm era reflexo de uma formao acad-
mica que no questionava o status quo de uma atuao descontextua-
lizada. Assim nos coloca Dimenstein (2000, p. 104):

Nossos currculos, por sua vez, espelham e produzem um


modelo hegemnico de atuao profissional o modelo
clnico liberal privatista, o modelo da psicologia indivi-
dual de inspirao psicanaltica e definies extrema-
mente limitadas do que seja atuao psicolgica, de forma
a determinar a representao social que o pblico tem da
Psicologia e do psiclogo.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 243
No decorrer dos anos 1980, passando pelos anos 1990 e prin-
cipalmente a partir dos anos 200020 tem aumentado o nmero de
profissionais da Psicologia na rede pblica de sade, mas o grande
desafio colocado frente a esse aumento da insero entender se as
prticas profissionais e tambm a formao acadmica conseguem
contemplar as necessidades de usurios do SUS em sua maioria eco-
nomicamente desfavorecidos.
Considerando essas dificuldades e o aumento paulatino
da insero profissional, vemos que cada vez mais as habilidades
e competncias a serem desenvolvidas pelos psiclogos merecem
ateno de investigaes que analisam as aes dos psiclogos nas
polticas pblicas em geral e nas polticas pblicas de sade em es-
pecfico. Nesse sentido, existe uma relao histrica muito forte
entre a Psicologia e o SUS que precisamos entender e problema-
tizar. Assim, nos ltimos anos, percebemos um aumento bastante
significativo da discusso sobre a formao do psiclogo e uma ten-
tativa cada vez mais constante no sentido de elucidar os desafios
vivenciados pelos psiclogos em suas prticas cotidianas no SUS21
(GUARESCHI, 2010).
Um exemplo prtico e recente do aumento da insero pro-
fissional no SUS e que tem gerado interesse de investigao de uma
srie de pesquisadores a contratao de Psiclogos para inserir as
equipes dos NASF. Neste caso em especfico, mesmo o psiclogo no
integrando diretamente as equipes de sade da famlia, mas apoiando

20. Na pesquisa realizada no ano de 2006 pela Associao Brasileira de Ensino de Psicologia (ABEP) em
parceria com o Ministrio da Sade (MS) do Brasil e a Organizao Panamericana de Sade (OPAS), cons-
tatou-se que 10,08% de todos os psiclogos registrados nos conselhos regionais de Psicologia do Brasil
naquele ano (ou 14.407 profissionais) trabalhando na rede de servios de sade do SUS, incluindo neste
nmero a insero em ambulatrios especializados, hospitais gerais e especializados, CAPS, hospitais
psiquitricos, programas especiais, tais como AIDS/Hemoterapia, entre outros (SPINK, 2007), demons-
trando claramente a fora da insero da Psicologia neste campo neste outro momento histrico.

21. Temos participado nos ltimos anos do Congresso Norte-Nordeste de Psicologia, do Congresso Bra-
sileiro: Psicologia, Cincia e Profisso e do Encontro Nacional de Psicologia Social da Associao Brasi-
leira de Psicologia Social (ABRAPSO) e temos percebido o aumento surpreendente do interesse, da par-
ticipao e da pesquisa/extenso pela grande rea das polticas pblicas no geral e na rea da atuao do
Psiclogo no SUS em especfico. Outro fato tambm marcante o aumento do nmero de publicaes
em revistas cientficas que abordam a temtica da insero da psicologia na sade pblica brasileira.

244 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


e matriciando22 um determinado nmero de equipes, isso significa
que nos prximos anos teremos provavelmente milhares de psic-
logos inseridos apenas nesta poltica pblica, significando uma am-
pliao enorme da insero da Psicologia na Ateno Bsica e no SUS.
Antes da constituio dos NASF em 2008, era muito baixo o nmero
de psiclogos atuando diretamente na ateno bsica, considerando
que no existia financiamento do governo federal nesta esfera e era
preciso o interesse poltico e o efetivo financiamento municipal para
essa contratao.
Considerando as transformaes anteriormente citadas, a
Psicologia brasileira vem repensando suas prticas e concepes
na rea da sade e tem tentado responder s necessidades reais da
populao, ampliando sua atuao para uma interveno mais pro-
priamente democrtica, que leve em conta as multideterminaes
dos usurios do SUS e consiga desenvolver uma forma prpria de
atuao, na qual a especificidade da Psicologia no campo do psqui-
co e da subjetividade possa se desenvolver.
Uma tentativa de dar conta da realidade latino-americana e
da relao existente entre a Psicologia e o campo da Sade Coletiva23,
em contraposio a uma Psicologia da Sade com raiz nos Estados
Unidos da Amrica (e que no incio no Brasil se confundiu com a Psi-
cologia Hospitalar), a Psicologia Social da Sade. Esse mbito de
discusso se configura como um campo de conhecimento e prtica
que trata das questes psicolgicas com enfoque mais social, coletivo

22. O matriciamento ou apoio matricial um elemento chave para a ampliao e a qualificao da assis-
tncia, tendo como diretriz o trabalho interdisciplinar, onde o psiclogo dar suporte especializado na
Psicologia para os outros profissionais que atuam na Ateno Bsica. O Apoio Matricial objetiva assegu-
rar retaguarda especializada s equipes de sade da famlia, ampliando possibilidades de intervenes
e aumentando a capacidade de resolver problemas em sade. A articulao entre as equipes ocorre em
trs planos: atendimentos e intervenes conjuntas; orientaes e capacitao durante reunies e dis-
cusses de caso; atualizao contnua da equipe quando o apoiador intervier em situaes que exijam
ateno especfica de seu ncleo de conhecimento (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

23. Sade Coletiva uma expresso que designa um campo de saber e de prticas referido sade como fen-
meno social e, portanto, de interesse pblico. A Sade Coletiva um movimento que surgiu na dcada de 70
contestando os atuais paradigmas de sade existentes na Amrica Latina e buscando uma forma de superar a
crise no campo da sade. Ela surge devido necessidade de construo de um campo terico-conceitual em
sade frente ao esgotamento do modelo cientfico biologicista da sade pblica (LIMA; SANTANA, 2006).

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 245
e comunitrio voltado para a sade e que no se foca apenas no cam-
po da psicopatologia. (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005).
Segundo Spink (2003), a Psicologia Social da Sade pode ser
entendida como um campo ampliado da atuao do psiclogo nas ins-
tituies da sade. Esse entendimento de uma atuao tem relao pelo
menos com duas premissas: a importncia de se considerar toda a his-
tria e o contexto da instituio na qual ser implementada uma ao;
a segunda premissa fala sobre a relao com o outro, adentrando na
noo da alteridade. Aqui se leva em considerao a interface da cultu-
ra e do social no processo de construo da identidade e da insero da
pessoa na vida. A prpria noo da alteridade se amplia quando trans-
cende a mera relao de mim com o outro, diferente de mim, reconhe-
cendo nesse outro um ser humano que tem os mesmos direitos que os
meus e precisa ser respeitado e valorizado como sujeito de direitos.
A Psicologia Social da Sade, segundo Spink (op. cit.), tem
como caractersticas principais a atuao centrada em uma perspec-
tiva coletiva e comprometida com os direitos sociais e com a cidada-
nia. Rompe, portanto, com enfoques mais tradicionais centrados no
indivduo, atuando principalmente nos servios de ateno primria
sade, focalizando a preveno da doena e a promoo da sade e
incentivando os atores sociais envolvidos para a gerao de propos-
tas de transformao do ambiente em que vivem.
Trata-se, portanto, de um processo de transformao crtica
e democrtica que potencializa e fortalece a qualidade de vida e tem
como proposio geral contribuir para a superao do modelo bio-
mdico, objetivando trabalhar dentro de um modelo mais integrado,
reconhecendo a sade como um fenmeno multidimensional em que
interagem aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais, e caminha para
uma compreenso mais holstica do processo doena-sade-cuidado.

A Ateno Bsica da Sade do SUS: os dilemas da insero


da Psicologia Brasileira

Em termos histricos, os psiclogos tm atuado na ateno

246 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


bsica desde as primeiras experincias de matriciamento, especial-
mente no apoio s equipes de sade da famlia sobre os cuidados
aos portadores de sofrimento mental e seus familiares (DIMESTEIN,
1998). Hoje, seu papel amplia-se, passando a incluir a ateno a
idosos, usurios de lcool e outras drogas, crianas, adolescentes,
mulheres vtimas de violncia e outros grupos vulnerveis. A dis-
cusso sobre a insero das prticas psicolgicas no s nas polti-
cas de Ateno Bsica sade, como tambm nas polticas pblicas
em geral, vem acontecendo de forma crescente, onde a ocupao
desses espaos sociais e polticos necessitam de intensos questio-
namentos e problematizaes dentro do mbito acadmico.
Segundo Jimenez (2011, p.129):

O percurso da psicologia na ateno bsica dos servios p-


blicos de sade brasileiros tem seu marco inicial na dcada
de 1980, onde uma conjuno de propostas e reivindica-
es apontava para a necessidade de mudanas importan-
tes na abordagem dos problemas de sade, enfatizando a
contribuio da psicologia nas equipes multiprofissionais.

Nesse momento, incio da dcada de 1980, a Organizao


Mundial de Sade reconhece a complexidade dos problemas de sa-
de mental e os princpios da Reforma Psiquitrica e do Movimento
Sanitrio brasileiro se encontravam em franco processo de elabora-
o, contribuindo para a difuso de uma nova conscincia sanitria
a partir da integrao entre mente e corpo e da incluso das questes
sociais, econmicas e culturais como parte do processo de adoeci-
mento e recuperao dos indivduos.
A partir ento da dcada de 1980, podemos ver algumas in-
seres dos profissionais da Psicologia na Ateno Bsica no Brasil.
Segundo Oliveira et. al (2004), as Aes Integradas de Sade (AIS)
podem ser consideradas uma via privilegiada de acesso dos psiclo-
gos s instituies de sade. Eixo de organizao para uma ateno
integral por meio de uma rede de servios hierarquizados e regio-
nalizados, as diretrizes desse programa passaram a nortear a prtica

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 247
da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), e possvel que a
iniciativa mais significativa, a partir dessas mudanas, tenha sido a
instalao de um servio de Sade Mental na rede de centros de sa-
de da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo.
Ainda sobre esse aspecto nos coloca Oliveira et al. (2004):

Para a efetivao plena do servio, uma equipe mnima


constituda por psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais
era condio imprescindvel. O documento Proposta de
Trabalho para Equipes Multiprofissionais em Unidades Bsi-
cas e em Ambulatrio de Sade Mental, elaborado pela Divi-
so Ambulatorial de Sade Mental do Estado de So Paulo,
serviu como base no s para a estruturao deste, como
tambm de vrios outros servios ambulatoriais de sade
mental em todo o Brasil, inclusive em Natal (RN). Nele,
definem-se as aes de sade mental nas unidades bsi-
cas como de ateno primria, integrando profilaxia e tra-
tamento. Seus princpios norteadores so: utilizao de
psicoterapia e outros recursos teraputicos, alm do uso
de psicofrmacos; treinamentos; e superviso e avaliao
qualitativa peridica do trabalho. Esse documento pioneiro
tornar-se-ia referncia nas reflexes posteriores acerca da
ateno integral sade.

Com a nova viso sanitria surgida no pas nos anos 1980


as Unidades Bsicas de Sade, criadas ainda na dcada de 1930,
passaram a ter como objetivo a recuperao, promoo de sade e
preveno de doenas, obtidas por meio do atendimento integral
s pessoas (JACKSON; CAVALLARI, 1991). Objetivando esse atendi-
mento integral e a realizao de uma viso scio ecolgica do pro-
cesso sade-doena que deveria ser transmitida comunidade, a
experincia da insero da Psicologia nessas unidades bsicas re-
velou-se um grande desafio considerando as dificuldades na ade-
quao e no modelo proposto para o trabalho, do tipo de clientela
atendida e a necessidade de se pensar uma ao diferenciada da-
quelas s quais estavam acostumados os profissionais da Psicologia
(OLIVEIRA et al., op. cit.).

248 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


A atuao dos psiclogos na Ateno Bsica se dar nos anos
1980 naqueles municpios que julgavam importante a insero des-
tes profissionais. Todavia, sem respaldo formal em uma legislao
que apontasse claramente diretrizes para as aes de sade mental
neste mbito, veremos, apenas em 1992, no contexto que sucede
a Lei Orgnica da Sade (LOS/1990), a Portaria no. 224 que d uma
definio das normas que devero reger a ateno em sade mental
nos diferentes nveis de ateno sade: Centros de Sade, ambu-
latrios, hospitais, etc. (JIMENEZ, 2011).
Com a implantao em 1993 do Programa Sade da Famlia
(PSF), a Psicologia ficou excluda da equipe mnima de profissionais,
atuando em alguns municpios diretamente na Ateno Bsica (OLI-
VEIRA et al., 2004) ou na retaguarda do trabalho das equipes de sade
da famlia atravs de servios substitutivos. Mas, mesmo atuando em
algumas unidades bsicas de alguns municpios brasileiros, aps a im-
plantao do PSF, apenas em 2008, quando da instituio da possi-
bilidade de implantao dos NASF em todo o territrio brasileiro, que
a Psicologia tem espao reconhecido na Ateno Bsica. Com respaldo
legal e investimento federal em parceria com os municpios, a entrada
do Psiclogo na Ateno Bsica fica respaldada e com seu espao pos-
to na ordem institucional do SUS24. Segundo Jimenez (2011), visando a
integralidade como diretriz, a Portaria prev um profissional de sade
mental em cada ncleo como condicional ao seu funcionamento de-
vido magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais.
Pensando na atuao do profissional da Psicologia na Ateno
Bsica sade do SUS, vemos que no passado e ainda em grande parte
nos dias atuais, suas aes ferem diretrizes e princpios fundamentais
do sistema, tais como o trabalho em equipe, a promoo sade, a pre-
veno de doenas e a considerao do sujeito como singular e inserido
em termos socioculturais e histricos (DIMENSTEIN, 1998; YAMAMO-
TO, 2003, PATTO, 2009).

24. interessante notar que a grande produo acadmica sobre a insero da Psicologia na Ateno
Bsica vai acontecer exatamente depois da portaria 154/MS que institui os NASF no Brasil.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 249
Segundo Dimenstein (2006), alguns pontos podem ajudar no
entendimento dessa atuao descontextualizada do psiclogo: em
primeiro lugar, os pressupostos subjacentes ateno produzida in-
dependentemente do local de atuao: viso de mundo, de valores,
crenas, concepo de subjetividade, de sade/doena, de normal/
patolgico, de neutralidade que fundamentam o saber e a prtica psi-
colgicos; segundo, a algumas marcas presentes no mundo psi, tais
como o iderio individualista, a fuso identitria com a psicanlise, a
formao acadmica descontextualizada, a concepo de sujeito/in-
divduo e um modelo clnico tradicional. Dimenstein (op. cit.) nos fala
ainda que os fatores citados acima contribuem para uma viso auto-
centrada do psiclogo, que uma forma especfica de ver o mundo, de
organizar o seu trabalho e de relacionar-se com a instituio pblica
de sade. Neste processo, o profissional muitas vezes se torna escravo
da tcnica que, ao invs de ampliar suas aes, as limita. H tambm
um equvoco em relao noo de autonomia profissional, da ideia de
liberdade que deve se manifestar em compromisso poltico, em dilo-
go e em construo de um espao coletivo e no na autonomia para
realizar o trabalho que quer ou que pensa ser necessrio para o outro.
Para termos uma idia do impacto dessas concepes no co-
tidiano do trabalho de psiclogos, foi realizada em 1991 uma pesqui-
sa pelo Conselho Regional de Psicologia de So Paulo onde o mesmo
identificou as atividades psicolgicas de maior frequncia nas UBS:
psicoterapia de adulto, psicodiagnstico, ludoterapia, orientao a
gestantes e hipertensos; sendo a psicanlise a orientao terica mais
presente (JACKSON; CAVALLARI, 1991). Isso demonstra claramente
que a formao acadmica e o interesse de muitos desses profissio-
nais estavam voltados para o modelo da clnica tradicional, ainda que
dentro da rea da sade pblica (DIMENSTEIN, 1998).
fato que o SUS precisa delimitar mais claramente quais so
os papis das profisses que participam da Ateno Bsica, entre elas
os novos profissionais que nos ltimos anos passaram a integrar as
equipes dos NASF, como caso dos psiclogos. Mas, como a pr-
pria histria da Psicologia nos demonstra, no temos um lastro de

250 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


experincia e de teoria suficientes na qual os psiclogos possam se
referenciar. Esse lastro est sendo construdo no momento, no s
pelos profissionais que esto no campo como tambm a partir dos
pesquisadores e entidades da Psicologia que tentam investigar esse
campo de atuao profissional25. Nos ltimos anos, tem havido uma
reflexo maior sobre a necessidade de mudana a respeito do papel
do psiclogo no SUS e na Ateno Bsica sade26. nesse sentido
que cabe a reflexo: A atuao dos (as) psiclogos (as) ainda est se
configurando e consolidando como uma prtica da Psicologia, tanto
para os (as) profissionais da sade incluindo o (a) prprio (a) psiclo-
go (a) quanto para os (as) usurios (as) (CREPOP, 2010, p. 15).
Nos ltimos anos os profissionais da Psicologia esto trazendo
reflexes importantes acerca das polticas pblicas e dos servios p-
blicos oferecidos, o que se deu atravs do compromisso social, con-
ceito que traduz uma necessidade ainda premente da profisso, mas
que j se faz presente na realidade de muitos profissionais da atua-
lidade (BOCK, 2007). Hoje em dia, o psiclogo tem capacidade de
fazer atendimentos individuais ou grupais, sendo parte integrante de
equipes multiprofissionais, e permitindo ao usurio compreender o
processo doena/sade, entendendo esse sujeito como um ser com-
pleto, dotado de capacidades, e por isso algum ativo, que pode, de
fato, contribuir para a sua melhora. Nesse sentido, a Psicologia se faz
presente em vrios mbitos, seja na ateno e promoo de sade,
quanto na preveno de doenas, mas sempre enfocando a qualidade
de vida do usurio (CREPOP, 2010).

25. importante destacar que nos ltimos anos a atuao do Centro de Referncias Tcnicas em Psi-
cologia e Polticas Pblicas (CREPOP) e do Conselho Federal de Psicologia (CFP) tm sido fundamental
para que possamos entender essas prticas. Destaco aqui a pesquisa realizada em parceria entre as duas
entidades no ano de 2010 intitulada Prticas Profissionais de Psiclogos e Psiclogas na Ateno Bsica
Sade, na qual as duas entidades fazem uma descrio muito interessante sobre as aes e concepes
de trabalho da Psicologia que vem sendo desenvolvidas.

26. Temos participado nos ltimos anos do Congresso Norte-Nordeste de Psicologia, do Congresso
Brasileiro: Psicologia, Cincia e Profisso e do Encontro Nacional de Psicologia Social da Associao
Brasileira de Psicologia Social (ABRAPSO) e temos percebido o aumento surpreendente do interesse, da
participao e da pesquisa/extenso pela grande rea das polticas pblicas no geral e na rea da atuao
do Psiclogo no SUS em especfico.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 251
Dessa maneira, mudanas nos paradigmas da sade pblica
brasileira colocam em destaque propostas inovadoras que convocam
os psiclogos a repensarem suas prticas de modo a atender a popu-
lao brasileira, sendo exigida da cincia psicolgica a construo de
novos dispositivos capazes de atender as demandas sociais trazidas
por estas novas possibilidades de insero profissional, de modo a
promover a sade coletiva. Neste contexto, a Psicologia chamada
a fazer parte das polticas pblicas nos mais diversos setores, e es-
ses profissionais devero no somente estar no ativismo profissional,
mas tambm contribuir com a formulao e a implementao dessas
polticas, o que um grande desafio para a categoria. dessa maneira
que o profissional da Psicologia ir trazer sua contribuio, lanando
um olhar aos aspectos subjetivos que envolvem os processos sociais
e permitindo ento que sejam garantidos os direitos humanos dos
usurios do SUS (CREPOP, 2010).
Podemos visualizar a mudana de concepo e da prtica dos
psiclogos trabalhadores da Ateno Bsica (em comparao com a
pesquisa realizada em So Paulo em 1991 citada acima) com base em
uma pesquisa online feita pelo CREPOP (op. cit.) no ano de 2008 com
profissionais de diversas regies do pas. Os contextos de atuao fo-
ram as unidades bsicas, os NASF, os ambulatrios de hospitais, as
escolas, os servios pblicos ligados a outras secretarias, rgos liga-
dos ao poder judicirio e na comunidade. Os psiclogos participantes
da pesquisa relataram aes desenvolvidas alm do atendimento cl-
nico individual, onde os mesmos buscaram desenvolver novas prti-
cas que pudessem se adequar demanda de cada instituio. Segun-
do os participantes da pesquisa, a equipe de sade mental (que no
caso dos NASF envolve Psicologia, Psiquiatria e Terapia Ocupacional)
responsvel pelo atendimento de crianas, jovens, adultos, idosos,
familiares dos usurios e comunidade e tem nos agentes comunit-
rios seu elo fundamental com a comunidade.
Os participantes da pesquisa supracitada (CREPOP, 2010)
destacaram que so trs as aes principais desenvolvidas pelos psi-
clogos na Ateno Bsica: desmistificao da loucura, promoo da

252 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


sade e garantia do acolhimento, sendo o ltimo apontado como o
mais prevalente, j que a atuao ainda muito voltada para o aten-
dimento individual ou grupal, sendo feita a chamada escuta tera-
putica. Alm disso, so realizadas tambm atividades em sala de
espera, visitas domiciliares, orientaes, triagem, palestras na pr-
pria unidade ou em outros espaos comunitrios, tais como escolas.
O psiclogo torna-se, assim, um trabalhador essencial na
rea da sade coletiva, na medida em que promove a participao da
comunidade no seu autocuidado e ainda se transforma no ponto de
interseo entre a comunidade e a equipe de sade da famlia. Dessa
maneira, podemos visualizar pelo menos quatro funes do psiclogo
na Ateno Bsica: a) psicossocial (desenvolver diagnsticos das ca-
ractersticas psicossociais, procurando relacionar tais caractersticas
aos principais problemas de sade; desenvolver trabalho preventivo;
proporcionar apoio psicolgico a populaes em risco); b) pedaggi-
ca (desenvolver programas educativos relacionados aos problemas de
adoecimento das comunidades atendidas); c) de investigao (cons-
tante avaliao dos resultados de seu trabalho); d) administrativa
(identificar suas tarefas e a dos outros componentes da equipe, dele-
gando responsabilidades e procurando maior integrao do trabalho).
(DURN-GONZALEZ et al. apud RONZANI; RODRIGUES, 2006, p.141)
Alm dessas, outras prticas inovadoras esto trazendo pro-
gressos para o campo da psicologia como, por exemplo, o apoio matri-
cial (abordado acima), a clnica ampliada, o projeto teraputico singu-
lar (PTS), atividades de articulao da rede, o uso de teorias e tcnicas
de modo inovador, dilogos e parcerias com as universidades, traba-
lho com populaes especficas, aes com as famlias, trabalhos com
grupos, implementao de programas e polticas pblicas, planto
psicolgico, atividades de preveno e promoo de sade, gesto dos
servios, diagnstico psicossocial, atividades de gerao de renda e de
insero social, entre vrias outras possibilidades (CREPOP, op. cit.).
Todavia, como a pesquisa do CREPOP foi realizada em 2008,
ano da publicao da portaria de implantao dos NASF, as aes
dos psiclogos que esto trabalhando neste mbito no puderam ser

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 253
contempladas, o que est sendo investigado nos ltimos anos. Sabe-
mos que muitos desafios j esto sendo advindos desta insero es-
pecfica e importante entendermos e problematizarmos a mesma.

ltimas consideraes

Como vimos, embora no haja dvida quanto importncia


do campo da sade pblica e da Ateno Bsica para a atuao profis-
sional do Psiclogo, as avaliaes de sua prtica profissional apontam
uma srie de crticas quanto s atividades realizadas que em grande
parte perpassam a dificuldade em se delimitar o papel do psiclogo
na Sade Pblica e a necessidade de uma profunda mudana de suas
prticas e concepes profissionais, para que a Psicologia possa estar
atuando segundo as exigncias do SUS, onde se pressupem aes
multiprofissionais, preventivas e comunitrias (DIMENSTEIN, 2000;
YAMAMOTO, 2003; VASCONCELOS, 2004).
A atuao da Psicologia na Ateno Bsica, como vimos, po-
tencializa-se quando pautada em prticas multidisciplinares, que
compreenda a sade do sujeito como um todo, atingindo o sentido
amplo da integralidade do SUS. Dessa maneira, a atuao do psiclo-
go neste mbito dever priorizar aes de preveno de doenas e de
promoo da sade, sem desconsiderar o atendimento individual em
casos em que haja necessidade. Todavia, havendo necessidade de um
acompanhamento individual contnuo, o paciente dever ser enca-
minhado para o centro de referncia em Sade Mental mais prximo
da unidade na qual regularmente atendido.
Na Ateno Bsica, o psiclogo deve ir alm dos muros da ins-
tituio, realizando trabalhos educativos, desenvolvendo atividades
que envolvam tanto a equipe, a comunidade e outros atores sociais
dentro e fora da comunidade que podero ser importantes. Sendo as-
sim, so priorizados os trabalhos em grupo, para que a atuao no
seja apenas voltada para o atendimento clnico individual, e sim um
trabalho que enfoque a promoo de sade e preveno de doenas
(CREPOP, 2010).

254 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Mesmo com o reconhecimento recebido mediante luta da ca-
tegoria, existem dificuldades de estabelecer aes da Psicologia na
Estratgia de Sade da Famlia no que concerne aos problemas re-
lacionados articulao da rede e das equipes no contexto da ESF,
relacionados a pouca clareza da atuao do psiclogo pelos outros
profissionais da equipe e pela populao atendida, desafios ticos
relacionados principalmente ao pronturio e ao sigilo profissional,
dificuldades para articular aes em sade mental e decorrentes de
uma leitura preconceituosa sobre a psicopatologia.
Desse modo, o psiclogo que est envolvido em aes na
Ateno Bsica dever ter criatividade para pensar em prticas ino-
vadoras para superar as limitaes que este campo de trabalho apre-
senta para sua ao como profissional da subjetividade humana, pro-
piciando que os usurios do servio ganhem em qualidade no aten-
dimento, favorecendo as condies de sade, promovendo os direi-
tos humanos e desmistificando para a populao possveis fantasias e
estereotipias sobre a prtica profissional da Psicologia.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 255
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258 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Sobre os autores

Aline de Freitas Rios:


Graduanda em Psicologia na Universidade Federal do Recncavo da Bahia com
experincia na rea da sade. Atualmente encontra-se em atividade de estgio
curricular no Servio de Psicologia da UFRB, utilizando o referencial terico psi-
canaltico de orientao lacaniana, tendo como antecedentes o Centro de Tes-
tagem e Aconselhamento de Santo Antnio de Jesus e a Unidade Bsica de Sade
da Famlia Manoel Nascimento de Almeida, na mesma cidade. Outras experin-
cias profissionais tambm na sade foram junto equipe do NASF no municpio
P de Serra, Bahia e por meio de cursos terico-prticos, envolvendo prticas
de estgio, no Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos, Ncleo de Cirurgia
Baritrica do Hospital Portugus, Hospital So Marcos e Hospital da Bahia, to-
dos na cidade de Salvador. No mbito acadmico, tem trabalhos apresentados
nacional e internacionalmente e atualmente encontra-se vinculada ao grupo de
estudos Psicanlise: Subjetividade e Cultura, tambm na UFRB.

Aline Magalhes Bessa Andrade:


Graduanda em Enfermagem pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia
(UFRB), no Centro de Cincias da Sade, localizado na cidade de Santo Ant-
nio de Jesus-Ba, cursando o 9 semestre, desenvolvendo pesquisas na rea da
Sade Coletiva e Sade do Homem, atuante na organizao de feira do homem
em Unidade Sade da Famlia em municpio baiano e atendimento de enferma-
gem. Ex-bolsista PIBEX da UFRB- 2011-2012, projeto de extenso intitulado por:
Promoo do uso racional de medicamentos em uma populao de usurios do
programa Hiperdia de Santo Antnio de Jesus Bahia; Alm de ter pesquisadora
voluntria PIBIC/FAPESB 2011-2012, pesquisa com foco em qualidade de vida de
estudantes de enfermagem de uma universidade pblica federal. Foi pesquisado-
ra voluntria PIBIC/FAPESB em 2010-2011 do projeto de pesquisa intitulada por:
Avaliao da presso arterial de servidores de uma Universidade Pblica Federal.

Allyson Arajo M. Ramos da Silva:


Enfermeiro, graduado em 2010 pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia
(UFRB). Durante a graduao, participou por 4 anos do Grupo de Pesquisa Do-
enas Infecciosas e Parasitrias, sendo bolsista CNPq / FAPESB nesse perodo.
Atualmente estudante de Medicina na Faculdade de Tecnologia e Cincias - FTC.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 259
Atatiane Santana de Brito Cajaiba Ribeiro:
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia.
Cursando especializao de MBA em Auditoria nos Servios de Sade Instituto
Brasileiro de Ps graduao e Extenso.

Carmen Fontes de Souza Teixeira:


Mdica. Doutora em Sade Pblica. Docente e pesquisadora da Universidade Fe-
deral da Bahia. Professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva e do Instituto
de Humanidades, Artes e Cincias da UFBA.

Cntia Figueiredo Amaral:


Residente Multidisciplinar em Sade da Famlia da EBMSP e SESAB.

Daiany Souza de Jesus:


Estudante do ltimo semestre do curso de Psicologia da Universidade Federal
do Recncavo da Bahia. Tem experincia nas reas de Ateno Primria e Ser-
vio Especializado. Durante a graduao desenvolveu atividades em diferen-
tes campos de estgio: Unidade Bsica de Sade (UBS) e Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA- HIV-Aids) da rede Municipal de Sade de Santo Antnio
de Jesus. Alm disso, desenvolveu atividades no Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS Pssaro Livre) na cidade de Amargosa e no Ncleo de ateno a Sade da
Famlia (NASF) no municpio de Varzedo. Atualmente est no Servio de Psico-
logia da UFRB, no estgio de concluso de curso, Clnica Psicanaltica e Promo-
o de Sade de Orientao Lacaniana.

Deisy Vital dos Santos:


Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva (UEFS). Professora Assistente da Univer-
sidade Federal do Recncavo da (CCS/UFRB). Presidente do Comit de tica em
pesquisa da UFRB.

Denize de Almeida Ribeiro:


Nutricionista. Mestre em Sade Coletiva (ISC/UFBA). Professora Assistente da Uni-
versidade Federal do Recncavo da Bahia (CCS/UFRB) e Coordenadora de Polticas
Afirmativas da Pr-Reitoria de Aes Afirmativas e Assuntos Estudantis da UFRB.

Elaine Andrade Leal Silva:


Enfermeira, sanitarista, Mestre em Sade Coletiva, Pesquisadora e docente
da Universidade Federal do Recncavo da Bahia no Centro de Cincia da Sa-
de, localizado na Cidade de Santo Antonio de Jesus, Bahia. Integrante do N-
cleo de Pesquisa em Sade Coletiva (NUSC) e Grupo de Estudo e Pesquisa Sade

260 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Organizao e trabalho (SORT), desenvolve pesquisa e extenso na rea de Sade
do Homem, Sade do Trabalhador e sade Coletiva. Realizou projeto de Pesquisa
Intitulado: Homem no Adoece. Os Motivos pelos quais os Homens no Fre-
quentam as Unidades de Sade da Famlia. Tem insero na rea de sade co-
letiva, trabalhou na ateno bsica como enfermeira de Unidade de Sade da
Famlia e Gestora da Ateno Bsica. Atualmente tem sido tutora Programa de
Educao pelo Trabalho para Sade da Famlia UFRB/CCS.

Fernanda de Oliveira Souza:


Graduanda em enfermagem pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia,
localizada na cidade de Santo Antnio de Jesus. Desenvolve pesquisa cientfica
desde 2010 na rea de sade coletiva com nfase em epidemiologia. Atualmente
bolsista PIBIC/FAPESB.

Franklin Demtrio:
Nutricionista; Professor Assistente I do curso de Bacharelado Interdisciplinar em
Sade do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Recncavo da
Bahia (UFRB); Doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Pesquisador: do Ncleo de Pesquisa,
Ensino e Extenso em Sade e Segurana Alimentar e Nutricional (UFRB); do
Ncleo de Epidemiologia Nutricional (UFBA); do Grupo Interdisciplinar de Pes-
quisa e Extenso em Sade Coletiva (UFRB) e do Ncleo de Estudos e Pesquisas
em Alimentao e Cultura (UFBA).

Jamille Maria de Araujo Figueiredo:


Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia
(UFRB). Durante a graduao, foi bolsista de iniciao cientfica PIBIC e pesqui-
sadora acadmica no GIPESC- Grupo Interdisciplinar de Pesquisa e Extenso em
Sade Coletiva, no qual desenvolveu pesquisas e atividades de extenso na rea
de Sade Coletiva. Atualmente Psicloga em um Centro de Ateno Psicosso-
cial (CAPS) e em uma Clnica de especialidades mdicas.

Jarlan Miranda dos Santos:


Possui graduao em Psicologia pela Universidade Federal do Recncavo da
Bahia. Psiclogo do CRAS de Wenceslau Guimares BA e membro do Ncleo
de Estudos e Pesquisa Psicanlise, Subjetividade e Cultura. Tem experincia
na rea de Sade Mental, atuando principalmente nos temas Reforma psiqui-
trica, Sade Mental e Psicanlise e na rea de Sade Coletiva, com nfase nos
temas Educao Permanente em Sade, estratgia de sade da famlia, poltica
de sade mental/ lcool e outras drogas e reduo de danos.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 261
Jaqueline Pacheco dos Santos Araujo:
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Recncavo da Bahia (UFRB).
Atualmente Psicloga pelo Municpio de Utinga- Bahia lotada no Centro de Re-
ferencia em Assistncia Social ).Participou do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa
e Extenso em Sade Coletiva da UFRB (GIPESC) no perodo de 2009 a 2011.

Jeane Saskya Campos Tavares:


Psicloga graduada pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Mestre em Sa-
de Comunitria e Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Sade Coletiva da
UFBA (ISC/UFBA) com nfase em Cincias Sociais em Sade. Professora adjunta
da Universidade Federal do Recncavo da Bahia (UFRB), Centro de Cincias da
Sade (CCS/UFRB). Lder do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa e Extenso em
Sade Coletiva da UFRB (GIPESC). Coordenadora do curso de Psicologia (UFRB).
Pesquisadora associada do Grupo de Pesquisa e Cooperao Tcnica FA-SA: Co-
munidade, Famlia e Sade (FASA- ISC/UFBA) e professora colaboradora do Ins-
tituto de Sade Coletiva da UFBA.

Leny Alves Bomfim Trad:


Possui graduao em Psicologia pela Universidade Federal da Bahia (1987) e
doutorado em Ciencias Sociales y Salud - Universidad de Barcelona (1996). Ps-
-doutorado em Antropologia da Sade na Universitat Lumire - Lyon 2 (2006).
professor associado IV do Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da
Bahia, onde coordena o Grupo de Pesquisa e Cooperao Tcnica FA-SA: Comu-
nidade, Famlia e Sade. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase
em Cincias Sociais e Sade e Planejamento & Gesto, atuando principalmente
nos seguintes temas: comunidade, famlia e sade; avaliao qualitativa de pro-
gramas e polticas de sade; abordagem etnogrfica em sade; Experincia da
enfermidade e itinerrios teraputicos com nfase em doenas crnicas; Etnici-
dade e sade. Possui Bolsa de Produtividade em Pesquisa nvel PQ2 pelo CNPq .

Mariluce Karla Bomfim de Souza:


Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de
Santana (UEFS), Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia
(UFBA), Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Sade Coletiva da Univer-
sidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), na rea de Poltica, Planejamento e Gesto
em Sade. Professora do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da
Bahia (2013-atual). Professora do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Federal do Recncavo da Bahia (2008-2013). Membro do Grupo Interdisciplinar
de Pesquisa e Extenso em Sade Coletiva da UFRB (GIPESC). Gestora de Exten-
so do Centro de Cincias da Sade da UFRB (2011-2013).

262 | Temas em Sade Coletiva: gesto e ateno no SUS em debate


Micheli Dantas Soares:
Graduao em Nutrio pela Universidade Federal da Bahia (1996), Mestrado em
Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana (2003). Doutora-
do em Sade Coletiva pelo Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal
da Bahia (2011). Professora do Centro de Cincias da Sade da Universidade Fe-
deral do Recncavo da Bahia. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com
nfase em Cincias Sociais e Sade.

Suely Aires:
Suely Aires professora de teoria e clnica psicanaltica(UFRB).Mestre e Douto-
ra em Filosofia (Unicamp). Pesquisadora do Centro Outrarte. Membro do Colgio
de Psicanlise da Bahia.Membro do GT de Filosofia e Psicanlise (ANPOF).Su-
pervisora de prticas em psicanlise e sade mental.Lder do Grupo de Pesqui-
sa Psicanlise, Subjetividade e Cultura (CNPq). Coorganizadora das coletneas
Linguagem e Gozo (Mercado de Letras, 2007) e Ensaios de Filosofia e Psica-
nlise(Mercado de Letras, 2008).

Tamille Marins Santos Cerqueira:


Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Recncavo da
Bahia- Centro de Cincias da Sade- Santo Antonio de Jesus, Bahia. Participou
do grupo de pesquisa como voluntria na rea da sade coletiva.

Willian Tito Maia Santos:


Possui Licenciatura e Formao em Psicologia pela Universidade Federal da Pa-
raba (UFPb). Realizou Mestrado em Servio Social na Universidade Federal da
Paraba e atualmente doutorando no Programa de Ps-Graduao em Psico-
logia Social da Universidade de So Paulo/USP. Professor Assistente do Cen-
tro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Recncavo da Bahia (CCS/
UFRB) e desenvolve suas atividades de ensino, pesquisa e extenso na rea das
polticas pblicas de Sade e suas interfaces com a Psicologia, notadamente a
insero da psicologia na Ateno Bsica do SUS. atualmente Tutor do Progra-
ma de Educao pelo Trabalho na rea da Sade PET-Sade/Sade da Famlia e
Redes de Ateno Sade e Coordenador do PET-Vigilncia em Sade, ambos
ligado ao CCS/UFRB.

Mariluce Karla Bomfim de Souza e Jeane Saskya Campos Tavares (orgs.) | 263
Este livro foi composto na tipologia Leitura Roman 1, em
corpo 10.5/14, no formato 150 x 210mm, miolo impresso
em papel Polm 80 gramas e capa no papel Supremo 250
gramas, no sistema Heidelberg Speedmaster SM 102 da
Grfica e Editora Regente Ltda.
2014