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Muerte
Enceflica
Actualizacin de Consenso de Este material, en sus dos facetas,
Muerte Enceflica en adultos est destinado a servir de gua y
apoyo al mdico en la determinacin
Autores: de la Muerte Enceflica (ME).
Prof. Dr. Humberto Correa.
Prof. Agda. Dra Corina Puppo. En l quedar en definitiva la decisin
Prof. Dr. Alberto Biestro. de los pasos a seguir de acuerdo a las
Prof Adj. Dr. Ral Mizraji. condiciones de cada caso particular.
Prof. Dr. Mario Cancela.
Prof. Adj. Dr. Pedro Grille Este material manifiesta entonces,
Ex asistente Dr. Armando Cacciatori Castro. como su nombre lo indica, un
Ex asistente Dr. Gerardo Faria. consenso en torno al tema.
Asistente Dra. Ana Castro.
Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio.
Autoras:
Prof. Dra. Amanda Menchaca
Prof. Dra. Marta Alberti
Coordinacin de Trasplantes
Instituto Nacional de Donacin y Trasplante
de Clulas, Tejidos y rganos.
Este tema fue tratado en varios Seminarios de Biotica (de la Universidad y el Sindica-
to Mdico) integrado por Bioeticistas nacionales y extranjeros, legisladores nacionales
y los actores implicados en el proceso de diagnstico de Muerte Enceflica, Procura-
cin y Trasplante.
Sin Embargo recin en 1998 durante una Jornada conjunta entre el Instituto Nacional
de Donacin y Trasplante de Clulas, Tejidos y rganos (Organismo Receptor de los
Trasplantes e Implantes) y la Sociedad Uruguaya de medicina Intensiva entre otros
actores, se visualiza la necesidad de realizar un Consenso Nacional sobre Diagnstico
de Muerte Enceflica en el Uruguay.
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Actualizacin de Consenso de
Muerte Enceflica en adultos
Autores:
Prof. Dr. Humberto Correa.
Prof. Agda. Dra Corina Puppo.
Prof. Dr. Alberto Biestro.
Prof Adj. Dr. Ral Mizraji.
Prof. Dr. Mario Cancela.
Prof. Adj. Dr. Pedro Grille
Ex asistente Dr. Armando Cacciatori Castro.
Ex asistente Dr. Gerardo Faria.
Asistente Dra. Ana Castro.
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Diagnstico de muerte enceflica
en adultos
El captulo de diagnstico clnico se realiza en base a los criterios britnicos
de muerte enceflica, usados en nuestro pas desde hace ms de 15 aos.
El capitulo de pruebas instrumentales est basado en el anexo I del real
Decreto Espaol 2070/1999, del 30 de diciembre de 1999, del Ministerio de
la Presidencia de Espaa.
El diagnstico de ME es clnico en la
gran mayora de los casos.
Se basar en la confirmacin del cese irreversible
de las funciones del tronco enceflico
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Criterios diagnsticos de ME
Diagnstico Clnico
Coma:
4
5 Ausencia de sustancias depresoras del SNC o paralizantes que
puedan ser causantes del coma o contribuir al cuadro clnico.
Si se sospecha o existe una intoxicacin por frmacos, o sustancias
depresoras del SNC, no puede realizarse el examen clnico del tronco
cerebral, especialmente la prueba de apnea, hasta que exista
la seguridad de que la depresin farmacolgica no est modificando
la respuesta por lesin estructural. El tiempo que se esperar ser
variable de acuerdo a la vida media de los frmacos o sustancias
presentes, y a las condiciones biolgicas del paciente. En estos casos,
solamente una prueba auxiliar que demuestre ausencia de flujo
cerebral permitir evitar la espera y realizar el diagnstico de ME.
1 Reflejos de tronco
Los siguientes reflejos deben estar ausentes:
Fotomotor y consensual
Corneano
Oculoceflicos (su exploracin est contraindicada
si hay fractura cervical)
Oculovestibular (su exploracin est contraindicada
si hay otorragia otorraquia)
Nauseoso
Tusgeno
5
La demostracin de ausencia total de funcin
del tronco cerebral (ausencia de reflejos y apnea)
completa el diagnostico de ME.
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2 Centro Respiratorio
Prueba de Apnea:
Concepto: Se evala la respuesta del centro respiratorio a un
estmulo supramximo: hipercapnia mayor igual a 60mm Hg
de PaCO2.
Evaluacin de la respuesta:
Se observa si aparecen movimientos respiratorios. De aparecer
stos (en cualquier momento de la prueba, independientemente
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la PaCO2), se reconecta al paciente; se trata de una prueba
de apnea negativa para el diagnstico de ME.
Si aparece inestabilidad durante la realizacin de la prueba,
se debe suspender la prueba, reconectando inmediatamente al
paciente a ARM, independientemente del nivel de PaCO2
alcanzado. Si se suspende antes de llegar al nivel CO2 deseado,
sin haber aparecido movimientos ventilatorios, se trata de una
prueba indeterminada.
Si al llegar a un valor de PaCO2 mayor o igual a 60 mm Hg, el
paciente no ha presentado movimientos ventilatorios, se considera
a la prueba de apnea como positiva para el diagnstico de ME.
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La presin utilizada ser de hasta 10 cm H2O (1) De todas formas
siempre para hacer el diagnstico de apnea, se debe observar al
paciente sin ningn tipo de ventilacin mecnica, durante al menos
un minuto con PCO2 mayor o igual a 60 mm Hg y confirmar la
ausencia de movimientos ventilatorios.
Perodo de observacin
El diagnstico clnico de ME debe ser reiterado en un tiempo dependiendo de
la causa de la misma, es lo que se conoce como perodo de observacin (2).
En el caso de encefalopata anoxo-isqumica, el periodo de observacin ser
de 24 horas. En el resto de las situaciones clnicas el periodo se establece por
consenso en 90 minutos.
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Necesidad de pruebas auxiliares
Existen pruebas auxiliares para el diagnstico de ME. Las pruebas auxiliares
no son necesarias si el diagnstico se complet por el mtodo clnico, pero
pueden emplearse en caso de lesin estructural demostrada, acompaada
de imposibilidad de realizar la totalidad de las pruebas clnicas para el
diagnstico o, en caso de causa no estructural del coma, o en caso de coma
de causa desconocida.
2 Inestabilidad
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Los valores extremos, que deben ser corregidos para poder realizar
el diagnstico clnico, son:
natremia, mayor a 160 mEq/l, o menor a 120 mEq/l.
glicemia mayor a 3 g/l o menor a 0,7 g/l
acidosis metablica con ph menor a 7,20, o alcalosis
metablica con ph mayor a 7,60
Pruebas auxiliares
de soporte diagnstico:
En la gran mayora de los casos se realizar el diagnstico clnico, no siendo
necesario su uso. Las excepciones son las siguientes:
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Presencia de frmacos depresores, especialmente barbitricos.
Alteraciones metablicas o hipotermia que no se corrigen a pesar de un
tratamiento mdico agresivo.
Para acortar el perodo de observacin.
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En esas situaciones si el paciente con estas patologas tiene flujo
contnuo en el DTC ( flujo conservado con otros estudios que valoren
el flujo sanguneo cerebral) y no hay accin de sedantes, se debe
intentar realizar el diagnstico de ME con pruebas de funcin
neuronal, como son los potenciales evocados (stos ltimos
resistentes a la accin de sedantes)
DTC y Decompresiva
La craniectoma decompresiva es una alternativa teraputica cada vez
ms usada para el tratamiento de la hipertensin intracraneana en la
injuria enceflica aguda.
El procedimiento conlleva una prdida de la hermeticidad craneal con
la finalidad de lograr un descenso de la PIC. Cuando se realiza un
craniectoma decompresiva(CD), el flujo sanguneo cerebral (FSC)
se mantiene. Un estudio nacional realizado por Puppo y cols.
demostraron que puede llegarse al diagnstico de PCC en situaciones
de CD y evolucin a la ME con la reiteracin de los estudios. El patrn
de PCC ms frecuente correspondi al de espigas sitlicas (58%) (6).
Se debe ser cuidadoso en la interpretacin del estudio DTC en estas
situaciones, recomendndose la repeticin del estudio o recurrir a otro
mtodo auxiliar.
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Angiogamagrafa cerebral con radiofrmacos (HMPAO Tc -99)
capaces de atravesar la barrera hemato-encefalica intacta.
El diagnstico de ME realiza en base a dos criterios :
1) ausencia de perfusin a travs de las arterias cartidas internas
durante la fase angiogammagrfica.
2) ausencia completa del radiotrazador en los hemisferios
cerebrales y en la fosa posterior, conocindose esta imagen
como el signo del crneo hueco (7) Las tcnicas de Medicina
Nuclear con radioistopos y trazadores lipoflicos que evalan
el flujo sanguneo cerebral, tienen igualmente el inconveniente
de precisar trasladar al paciente fuera de la UCI y su escasa
disponibilidad hospitalaria (8).
No hay experiencia en nuestro medio.
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En el coma post anoxo-isqumico, un EEG plano debe repetirse
a las 24 hrs, ya que puede reaparecer actividad elctrica cortical
en este plazo.
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Su metabolismo es alterado por:
Edad
Factores individuales
Alt. hemodinmicas
Alt. Hepticas
Apertura de ojos
4 Espontnea
3 A la voz
2 Al dolor
1 Nula
Respuesta verbal
5 Orientada
4 Confusa
3 Inapropiada
2 Incomprensible
1 Nula
Respuesta motora
6 Obedece
5 Localiza
4 Flexin apropiada
3 Flexin (Decorticacin)
2 Entiende
1 Nula
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Efectos de la hipotermia sobre el Sistema Nervioso
Figura 1.
Imagen que objetiva las
ventanas seas para
sonorizar las arterias de la
base del crneo.
Figura 1.
Estudio DTC normal.
Flujo contnuo en las arterias
del polgono de Willis.
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Figura 3.
Patrn de PCC
DTC.Insonacin de la Arteria
Cerebral Media izquierda.
Flujo diastlico invertido
(Reverberante).
Figura 4.
Patrn de PCC.Espigas
sistlicas.
Figura 5.
Parada circulatoria
cerebral.
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Referencias Bilbiogrficas
1) Escudero Augusto D. Informe/ Recomendacin REC-RCIDT-2008(9) sobre
la Muerte Enceflica en Iberoamrica. Newsletter; Vol.2, n 1, Octubre 2008,
pg.28-57.
2) Correa H., Puppo C., Biestro A., Mizraji R., Cancela M. Diagnstico de
muerte enceflica en adultos. Consenso sobre muerte enceflica.VIII Congreso
de Medicina Intensiva. Montevideo, 2-5 de octubre de 2011.
6) Huelmo G., Castro A., Faria G., Amonte S., Moraes L., Caragna E., Puppo
C.Craniectoma Decompresiva y Muerte Enceflica : se acompaa de paro
circulatorio cerebral? . 1er. Congreso Uruguayo de procuracin de rganos y
tejidos para trasplante . Montevideo, Uruguay. Octubre 2010.
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Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio.
Autoras:
Prof. Dra. Amanda Menchaca
Prof. Dra. Marta Alberti
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Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio
Definicin de muerte enceflica
Criterios diagnsticos
1 Historia clnica
3 Perodo de observacin
4 Exmenes complementarios
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Condiciones diagnsticas
1 Historias clnicas
1. Estabilidad hemodinmica
2. Oxigenacin y ventilacin adecuada.
3. Temperatura corporal central mayor de 32 C.
4. Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos
depresores del sistema nerviosos central, que pudieran ser
causantes del coma.
5. Ausencia de bloqueantes neuromusculares
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6. Ausencia de parpadeo espontneo: los prpados estn
flcidos y sin movimientos; no es indispensable que cubran
el ojo.
5. Ausencia de reflejo corneal: al estimular la crnea
(utilizar una torunda de algodn), no hay ningn tipo de
respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni vegetativa
(no lagrimeo, no enrojecimiento)
6. Ausencia de movimientos faciales: no se observa ningn
tipo de movimiento en la cara:
1. Ni de manera espontnea
2. Ni al producir un estmulo doloroso en la cara.
3. Ni al producir un estmulo doloroso en el cuello, trax,
miembros o abdomen.
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12. Ausencia de respiracin espontnea: TEST DE APNEA.
La demostracin de ausencia de ventilacin espontnea
se realiza mediante el test de apnea. Se basa en estimular
el centro respiratorio, situado a nivel bulbar, si no responde
frente a niveles de hipercapnia mayor o igual a 60 mmHg
con movimientos respiratorios se habr demostrado
la ausencia de funcin en el ltimo nivel.
Es aconsejaba corregir la paCO2 previamente al comienzo
de la prueba, para llevarla a valores cercanos a 40 mm,
mediante el cambio de volumen minuto del aparato
de ventilacin mecnica. Una vez que se obtiene ste valor
basal de paCO2 estamos en condiciones de iniciar el test
de apnea.
Para realizar la prueba se desconecta al paciente del
respirador, oxigenndolo mediante la administracin de O2
a travs de la sonda endotraqueal. Debemos realizar
gasometras para la confirmacin de que la paCO2 llegue
a 60mm hg. Este nivel es suficiente para estimular el centro
respiratorio de tronco cerebral. Si no se comienzan los
movimientos respiratorios, se demuestra la ausencia
de funcin a ste nivel, se trata en ste caso de una
prueba de apnea positiva.
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c Ms de 1 ao
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Pruebas que evalan la
funcin neuronal
1. Electroencefalografa
2. Potenciales evocados
Electroencefalograma
Se debe realizar en ausencia de:
1. Sedantes o hipnticos
2. Severa hipotermia
3. Severa hipotensin
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Potenciales evocados
Mientras el E.E.G refleja la actividad bioelctrica cerebral espontnea, los
potenciales evocados representan la respuesta del S.N.C a un estmulo
externo especfico. Potenciales evocados auditivos o de troco, somato
sensoriales o multimodales.
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DTC
Falsos negativos.
Craniectomia decompresiva
Presencia de fontanelas amplas
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Puntos clave
1 El diagnstico de muerte bajo criterios neurolgicos transforma
al paciente en potencial donante de rganos y puede salvar
otras vidas.
Referencias Bibliogrficas
1) Ad Hoc Comit on Brain death childrens Hospital, Boston. J Pediatric
1987;110:15-19
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Diagnstico de Muerte Enceflica
SI NO
COMA ARREACTIVO
(Sin respuesta a estmulos nociceptivos por encima del agujero occipital)
REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJO CORNEANO
REFLEJO OCULOENCEFLICO
REFLEJO OCULO-VESTIBULAR
REFLEJO NAUSEOSO
REFLEJO TUSGENO
TEST DE APNEA POSITIVO
PCO2 MXIMA ALCANZADA (mmHg)
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3 Requerimiento de exmenes complementarios
SI NO
EXAMEN COMPLEMENTARIO
Doppler Transcraneano (DTC)
Potenciales evocados
EFG
Arteriografa
SI NO
CAUSA
Destruccin del macizo facial
Frmacos depresores
Acortar perodo de observacin
Ausencia de precondiciones para diagnstico clnico
Coma de etiologa infratentorial
Intolerancia al test de apna
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Anexo
1 Perodo de observacin
3 Exmenes complementarios
b Potenciales evocados.
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Aspectos legales
Datos Histricos
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2012 Cambio de la ley N 14.005 (05/9/2012)
Consentimiento presunto
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Agradecimientos
El INDT agradece a todas las personas que hacen posible este
emprendimiento nacional.
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Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
4 Piso - Av. Italia s/n - C.P. 11600
Montevideo - Uruguay
www.indt.edu.uy
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