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Intituto Nacional de Donacin y Trasplante

Septiembre 2012 - 4a Edicin

Muerte
Enceflica
Actualizacin de Consenso de Este material, en sus dos facetas,
Muerte Enceflica en adultos est destinado a servir de gua y
apoyo al mdico en la determinacin
Autores: de la Muerte Enceflica (ME).
Prof. Dr. Humberto Correa.
Prof. Agda. Dra Corina Puppo. En l quedar en definitiva la decisin
Prof. Dr. Alberto Biestro. de los pasos a seguir de acuerdo a las
Prof Adj. Dr. Ral Mizraji. condiciones de cada caso particular.
Prof. Dr. Mario Cancela.
Prof. Adj. Dr. Pedro Grille Este material manifiesta entonces,
Ex asistente Dr. Armando Cacciatori Castro. como su nombre lo indica, un
Ex asistente Dr. Gerardo Faria. consenso en torno al tema.
Asistente Dra. Ana Castro.

Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio.

Autoras:
Prof. Dra. Amanda Menchaca
Prof. Dra. Marta Alberti

Coordinacin de Trasplantes
Instituto Nacional de Donacin y Trasplante
de Clulas, Tejidos y rganos.

M.S.P. - Facultad de Medicina - Universidad de la Repblica.


Prlogo
En nuestro pas en 1971 la ley N 14005 de Trasplantes de rganos y Tejidos en su
Art. 70 define la muerte como cambios patolgicos irreversibles incompatibles con
la vida y condiciona el diagnostico de muerte a su comprobacin por parte de dos
mdicos que no pertenezcan a los equipos de trasplantes.

Con el progreso de la Medicina intensiva y el advenimiento de la asistencia respiratoria


mecnica se caracteriza una nueva entidad, la Muerte Enceflica como el cese irrever-
sible de las funciones del tronco enceflico, siendo equivalente a la muerte biolgica.

En nuestro medio el tema fue abordado en 1980 a travs de declaraciones de la


Sociedad de Neurologa y de Medicina Intensiva. La primera publicacin sobre protocolo
diagnstico fue realizado por la Ctedra de medicina Intensiva en 1987 y posteriormente
por un documento aprobado por el cuerpo Mdico del Hospital Universitario.

Este tema fue tratado en varios Seminarios de Biotica (de la Universidad y el Sindica-
to Mdico) integrado por Bioeticistas nacionales y extranjeros, legisladores nacionales
y los actores implicados en el proceso de diagnstico de Muerte Enceflica, Procura-
cin y Trasplante.

Sin Embargo recin en 1998 durante una Jornada conjunta entre el Instituto Nacional
de Donacin y Trasplante de Clulas, Tejidos y rganos (Organismo Receptor de los
Trasplantes e Implantes) y la Sociedad Uruguaya de medicina Intensiva entre otros
actores, se visualiza la necesidad de realizar un Consenso Nacional sobre Diagnstico
de Muerte Enceflica en el Uruguay.

En octubre de 2001 comienza el proceso que culmina en un Documento llamado


Consenso nacional de Muerte Enceflica, de enorme importancia para la sociedad
toda, el personal de salud y en especial los Mdicos que deben certificar la Muerte
Enceflica con su firma, que tiene con esta su segunda version actualizada.

Gracias a los autores por ese gran esfuerzo.

Prof. Dra. Ins lvarez Saldas


Directora del instituto Nacional de Donacin y Trasplante
de Clulas, Tejidos y rganos

1
Actualizacin de Consenso de
Muerte Enceflica en adultos
Autores:
Prof. Dr. Humberto Correa.
Prof. Agda. Dra Corina Puppo.
Prof. Dr. Alberto Biestro.
Prof Adj. Dr. Ral Mizraji.
Prof. Dr. Mario Cancela.
Prof. Adj. Dr. Pedro Grille
Ex asistente Dr. Armando Cacciatori Castro.
Ex asistente Dr. Gerardo Faria.
Asistente Dra. Ana Castro.

2
Diagnstico de muerte enceflica
en adultos
El captulo de diagnstico clnico se realiza en base a los criterios britnicos
de muerte enceflica, usados en nuestro pas desde hace ms de 15 aos.
El capitulo de pruebas instrumentales est basado en el anexo I del real
Decreto Espaol 2070/1999, del 30 de diciembre de 1999, del Ministerio de
la Presidencia de Espaa.

El diagnstico de ME segn estos criterios es clnico en la gran mayora


de los casos, no siendo necesario realizar exmenes complementarios si se
cumple con determinados requisitos. Se basar en la confirmacin del cese
irreversible de las funciones del tronco enceflico.

El diagnstico debe ser realizado por el mdico al cuidado del paciente,


frecuentemente un intensivista, o el mdico emergencista o anestesista
siempre que est familiarizado con los criterios establecidos.

El diagnstico de ME es clnico en la
gran mayora de los casos.
Se basar en la confirmacin del cese irreversible
de las funciones del tronco enceflico

En cuanto a la causa de coma, existen comas cuya causa es conocida y otros


de causa desconocida.

Dentro de los de causa conocida hay estructurales y no estructurales. Sea


la causa conocida o no, estructural o no estructural, el diagnostico de ME
siempre es posible, pero el diagnstico clnico slo podr ser realizado en
los comas estructurales (causa conocida), siempre que se puedan realizar
todas las pruebas clnicas.

El diagnstico ser parcialmente clnico, complementado por pruebas


auxiliares, en: los comas estructurales con impedimentos para la realizacin
del examen clnico, en los no estructurales, y en los de causa desconocida.

3
Criterios diagnsticos de ME
Diagnstico Clnico

Los parmetros clnicos fundamentales son tres:


Coma arreactivo
Ausencia de reflejos en el tronco cerebral
Apnea

Caractersticas clnicas de las tres condiciones necesarias para el diagnstico


clnico de muerte enceflica.

Coma:

1 Arreactivo: no hay ningn tipo de movimientos ante estmulos


nociceptivos aplicados por encima del agujero occipital. (Score de
Coma de Glasgow de tres puntos). En la ME puede existir actividad
motora de origen medular tanto espontnea como refleja. Es muy
importante saber reconocerla y diferenciarla de las respuestas
motoras de origen enceflico.

2 Paciente en asistencia respiratoria mecnica.

3 Causa: conocida, estructural, irreparable. Lesin estructural


comprobada por el mdico tratante (en emergencia, CTI, recuperacin
post-anestsica) en la TAC de crneo o vista directamente por el
neurocirujano durante la intervencin quirrgica.

4 Estabilidad: hemodinmica (PAS mayor igual a 90 mmHg),


del intercambio gaseoso, (PaO2=100) trmica, (temperatura central
mayor igual a 32C) metablica, (glicemia entre 0,7 g/l y 3g/l natremia,
entre 120 y 160 mEq/l) cido-base (ph entre7,2 y 7,6).
Esta estabilidad puede ser espontnea o estar sustentada por drogas
vasoactivas y tratamiento de reposicin, etc.

4
5 Ausencia de sustancias depresoras del SNC o paralizantes que
puedan ser causantes del coma o contribuir al cuadro clnico.
Si se sospecha o existe una intoxicacin por frmacos, o sustancias
depresoras del SNC, no puede realizarse el examen clnico del tronco
cerebral, especialmente la prueba de apnea, hasta que exista
la seguridad de que la depresin farmacolgica no est modificando
la respuesta por lesin estructural. El tiempo que se esperar ser
variable de acuerdo a la vida media de los frmacos o sustancias
presentes, y a las condiciones biolgicas del paciente. En estos casos,
solamente una prueba auxiliar que demuestre ausencia de flujo
cerebral permitir evitar la espera y realizar el diagnstico de ME.

Si el coma cumple con las caractersticas antedichas, se pasa a la evaluacin


clnica del tronco cerebral. La demostracin de ausencia total de funcin
del tronco cerebral (ausencia de reflejos y apnea) completa el diagnstico
de ME, no siendo necesario en estos casos realizar ningn examen auxiliar.

Test para la evaluacin clnica


del tronco cerebral
Valoran la integridad del tronco enceflico, a travs del examen de:
Los reflejos de tronco
Del centro respiratorio

No debe haber movimientos espontneos de pupilas ni globos oculares.


Las pupilas pueden ser intermedias o midriticas.

1 Reflejos de tronco
Los siguientes reflejos deben estar ausentes:
Fotomotor y consensual
Corneano
Oculoceflicos (su exploracin est contraindicada
si hay fractura cervical)
Oculovestibular (su exploracin est contraindicada
si hay otorragia otorraquia)
Nauseoso
Tusgeno

5
La demostracin de ausencia total de funcin
del tronco cerebral (ausencia de reflejos y apnea)
completa el diagnostico de ME.

Las respuestas a las siguientes preguntas deben ser negativas:


pupilas responden a la luz?
Respuesta al estimular crnea?
Gestos ante estmulos nociceptivos?
Movimientos oculares al irrigar odos? (20 cc de agua a 20
grados, - se puede repetir hasta 60 cc, - no debe aparecer
ningn movimiento)
Tos o nuseas con catter en va area?

Reflejo Respuesta Va y nivel

Pupilar Ausencia de respuesta II y III pares Diencfalo-


(fotomotor, consensual) pupilar a la Luz Mesenceflico

Oculoceflico Ausencia de movimientos VIII, III y VI pares


oculares ante la movilizacin Protuberancia-Bulbo
lateral de la cabeza

Oculovestibular Ausencia de movimientos VIII, III y VI pares


oculares ante la estimulacin Protuberancia-Bulbo
calrica del tmpano

Corneano Ausencia de parpadeo III, V y VII pares


y elevacin del globo ocular Protuberancia
al estimular la crnea

Tusgeno-Farngeo Ausencia de tos ante la IX y X pares Bulbo


aspiracin de secreciones
y de esfuerzo de vmito
al estimular la faringe

Respiratorio Ausencia de movimientos Centro respiratorio


respiratorios con pCO2 ma- Bulbo
yor a 60 mm Hg

6
2 Centro Respiratorio

Prueba de Apnea:
Concepto: Se evala la respuesta del centro respiratorio a un
estmulo supramximo: hipercapnia mayor igual a 60mm Hg
de PaCO2.

Contraindicaciones a la prueba de apnea:


EPOC, retencionista crnico (no est uniformemente aceptado cul
es el nivel de PaCO2 que constituye un estmulo supramximo).
Insuficiencia respiratoria severa. Situaciones de inestabilidad
ya mencionadas (hemodinmica, trmica, metablica, etc.)
o presencia de frmacos depresores del SNC. Es decir no cumple
con los requisitos de estabilidad.

Preparacin y monitorizacin del paciente:


Se debe evaluar continuamente la estabilidad del paciente con
monitoreo ECG, oximtrico y control de presin arterial.
Se preoxigena con O2 al 100 % durante 10 minutos.
Se ajusta la ventilacin para llevar la PaCO2 a valores cercanos
a 40 mm Hg.

Comienzo y desarrollo de la prueba:


Se desconecta al paciente de la ARM, y se realiza oxigenacin
apneica (catter con 3l/min de O2 con su extremo distal
en la carina). Se evala al ascenso de la PaCO2 con gasometras
seriadas. La primera se realiza a los 5-8 minutos de la desconexin.
La velocidad de ascenso de la PaCO2 es variable, dependiendo
del metabolismo del paciente, del flujo de oxigeno que se
administre y de la PaCO2 con que se comience.

Evaluacin de la respuesta:
Se observa si aparecen movimientos respiratorios. De aparecer
stos (en cualquier momento de la prueba, independientemente

Se evala la respuesta del centro respiratorio


a un estmulo supramximo: hipercapnia mayor
igual a 60 mm Hg.

7
la PaCO2), se reconecta al paciente; se trata de una prueba
de apnea negativa para el diagnstico de ME.
Si aparece inestabilidad durante la realizacin de la prueba,
se debe suspender la prueba, reconectando inmediatamente al
paciente a ARM, independientemente del nivel de PaCO2
alcanzado. Si se suspende antes de llegar al nivel CO2 deseado,
sin haber aparecido movimientos ventilatorios, se trata de una
prueba indeterminada.
Si al llegar a un valor de PaCO2 mayor o igual a 60 mm Hg, el
paciente no ha presentado movimientos ventilatorios, se considera
a la prueba de apnea como positiva para el diagnstico de ME.

Prueba de apnea modificada:


Si la situacin clnica no permite desconectar al paciente, una
opcin posible es la hipoventilacin controlada, disminuyendo la
frecuencia respiratoria a 4 respiraciones por minuto, sin alterar el
resto de los parmetros del ventilador.
Se puede as mantener presin positiva en la va area, minimizar
el riesgo de hipoxemia, y se evalan los movimientos respiratorios
con el paciente conectado al ventilador.
Una vez que la PaCO2 llega a 60 mm Hg o cerca de ese valor, si
los movimientos respiratorios no son evidentes, se desconecta al
paciente durante un minuto, disminuyendo as los riesgos de esta
maniobra. Si no se observan movimientos respiratorios durante el
transcurso y al finalizar la prueba, tendremos una prueba de apnea
positiva para el diagnstico de ME. De aparecer movimientos
respiratorios, se tratar de una prueba de apnea negativa para el
diagnstico de ME.

Se observa si aparecen movimientos respiratorios.


De aparecer stos, se reconecta al paciente

Test de apnea con CPAP.


El test de apnea clsico produce despresurizacin en la va area
y aumento del colapso alveolar. En pacientes con lesin pulmonar
en donantes de pulmn, hay que realizar el test de apnea con
CPAP mediante vlvulas especficas en la salida espiratoria del
tubo en T, utilizando ventilacin en modo CPAP en el respirador.

8
La presin utilizada ser de hasta 10 cm H2O (1) De todas formas
siempre para hacer el diagnstico de apnea, se debe observar al
paciente sin ningn tipo de ventilacin mecnica, durante al menos
un minuto con PCO2 mayor o igual a 60 mm Hg y confirmar la
ausencia de movimientos ventilatorios.

Perodo de observacin
El diagnstico clnico de ME debe ser reiterado en un tiempo dependiendo de
la causa de la misma, es lo que se conoce como perodo de observacin (2).
En el caso de encefalopata anoxo-isqumica, el periodo de observacin ser
de 24 horas. En el resto de las situaciones clnicas el periodo se establece por
consenso en 90 minutos.

Una vez repetido el examen, si el resultado es coherente con el primero, se


confirma la ME, y la hora de la muerte es la de la primera prueba de apnea
positiva, aunque slo se puede afirmar luego de finalizada la segunda.

Puede prescindirse del perodo de observacin si el diagnstico de ME se


confirma por pruebas auxiliares.

El diagnstico de muerte enceflica debe constar en la historia clnica, y debe


ser firmado por dos mdicos, independientes del los equipos de trasplante.

La ley 17668, establece en su articulo 4 :


Cuando el diagnostico de muerte establezca muerte enceflica u otra
evidencia cientfica, la hora del fallecimiento del individuo es la hora en que
el mdico firme dicho diagnostico en la historia clnica, mas all de que los
apoyos ventila torios continen hasta la ablacin de los rganos en aquellos
casos que revista la condicin de donantes. Dicho diagnostico deber
documentarse en la historia clnica en un formulario especial firmado por dos
mdicos no vinculados al acto de la ablacin o el trasplante. ( anexo )

El perodo de observacin pueden acortarse segn criterio mdico, si se


realizan las pruebas instrumentales de diagnstico confirmatorio de ME.

9
Necesidad de pruebas auxiliares
Existen pruebas auxiliares para el diagnstico de ME. Las pruebas auxiliares
no son necesarias si el diagnstico se complet por el mtodo clnico, pero
pueden emplearse en caso de lesin estructural demostrada, acompaada
de imposibilidad de realizar la totalidad de las pruebas clnicas para el
diagnstico o, en caso de causa no estructural del coma, o en caso de coma
de causa desconocida.

Puede prescindirse del perodo de observacin si el


diagnstico de ME se confirma por pruebas auxiliares

No son necesarias pruebas auxiliares para el diagnstico de ME, salvo que


existan condiciones que impidan el diagnstico, ya enumeradas:

1 Causa del coma


En este caso, si no se conoce la causa del coma, igualmente se
puede realizar el diagnostico con pruebas auxiliares, pero la donacin
de rganos esta contraindicada; de cualquier manera tiene mucha
importancia ya que permite discontinuar las medidas, aclarar la
situacin a la familia, y no prolongar tratamientos intiles.

2 Inestabilidad

a Es posible hacer diagnstico de paro circulatorio cerebral


con pruebas complementarias (ej. DTC) pero su utilidad
para el diagnstico de ME es vlido, con una presin arterial
media (PAM) mayor igual a 70 mm Hg (PAS y PAD
no inferiores a 90/50 mm Hg).

b Inestabilidad metablica: Es necesario intentar corregir las


alteraciones metablicas extremas antes de pasar al uso de
pruebas instrumentales.

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Los valores extremos, que deben ser corregidos para poder realizar
el diagnstico clnico, son:
natremia, mayor a 160 mEq/l, o menor a 120 mEq/l.
glicemia mayor a 3 g/l o menor a 0,7 g/l
acidosis metablica con ph menor a 7,20, o alcalosis
metablica con ph mayor a 7,60

c Inestabilidad trmica: Hipotermia menor a 32 grados


centgrados. Debe tambin corregirse de ser posible con medidas
mdicas (2). Si no se corrige dicho trastorno no puede realizarse
el diagnstico clnico de ME.

3 Presencia de frmacos, o drogas, o txicos depresores


Esta situacin es en la que toman ms importancia los exmenes
auxiliares.

4 Imposibilidad de explorar los reflejos troncoenceflicos


por lesin de receptores y/o nervios: graves lesiones destructivas
del macizo facial.

5 Prueba de apnea indeterminada o contraindicada

Pruebas auxiliares
de soporte diagnstico:
En la gran mayora de los casos se realizar el diagnstico clnico, no siendo
necesario su uso. Las excepciones son las siguientes:

Las pruebas instrumentales son obligatorias para el diagnstico de ME en:


Causa de coma desconocida
Graves destrucciones del macizo facial
Intolerancia o contraindicacin del test de apnea
Traumatismo Raquimedular

Son recomendables, pero no obligatorias, para acortar el perodo de


estada en CTI, evitar el deterioro en probables donantes, y aclarar la situacin
a familiares y equipo de asistencia, en los siguientes casos:

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Presencia de frmacos depresores, especialmente barbitricos.
Alteraciones metablicas o hipotermia que no se corrigen a pesar de un
tratamiento mdico agresivo.
Para acortar el perodo de observacin.

El nmero y tipo de test diagnstico instrumental a utilizar debe valorarse de


forma individual, atendiendo a las caractersticas particulares de cada caso,
y a las aportaciones diagnsticas de las tcnicas empleadas. Las pruebas
instrumentales diagnsticas son de dos tipos:

Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral

Doppler transcraneal (DTC)


Es porttil, se hace al lado de la cama del paciente, rpido, no invasivo,
sin artefactos por otras tcnicas de monitoreo.
El patrn de paro circulatorio cerebral tiene 99% de especificidad (3)
Es el examen recomendado en primer lugar para el diagnstico de ME
cuando es necesaria una prueba auxiliar.

Para el empleo del DTC, debe cumplirse lo siguiente :


La situacin hemodinmica y gasomtrica del paciente debe ser estable
durante el DTC, con una presin arterial media (PAM) mayor igual a 70
mm Hg (PAS y PAD no inferiores a 90/50 mm Hg)
Si las condiciones del paciente lo permiten, sera aconsejable el
mantener una PCO2 entre valores de 35 a 45 mm Hg (4), pero si a
criterio del equipo mdico tratante la misma no pudiera ser corregida,
el DTC podr igualmente ser realizado.
Si la PCO2 fuera mayor de 45 mm Hg y no pudiese ser corregida, tal
como ocurre en la situacin de Distress Respiratorio Agudo del Adulto
(SDRRA), el DTC puede igualmente hacer diagnstico de PCC.

Falsos negativos: individuos con clnica de ME y flujo sanguneo


cerebral contnuo.
Puede verse en situaciones en las cuales no existe hermetismo
de la caja craneal :
Craniectoma decompresiva
Ventriculostoma, Derivacin
Fracturas abiertas
Presencia de fontanelas

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En esas situaciones si el paciente con estas patologas tiene flujo
contnuo en el DTC ( flujo conservado con otros estudios que valoren
el flujo sanguneo cerebral) y no hay accin de sedantes, se debe
intentar realizar el diagnstico de ME con pruebas de funcin
neuronal, como son los potenciales evocados (stos ltimos
resistentes a la accin de sedantes)

Falsos positivos: individuos que tienen patrn de parada circulatoria


cerebral y test de apnea negativo para el diagnstico de ME.
Esta situacin se ve con poca frecuencia. La parada circulatoria cerebral
(PCC) y la ME no son sincrnicas y puede existir un perodo corto de
actividad enceflica mnima luego de la PCC (presencia de reflejo
corneano, extenso pronacin).
En estos casos se espera la desaparicin de todos los signos clnicos.

Los patrones de PCC son: 1) el flujo reverberante flujo diastlico


invertido y 2) las espigas sistlicas. El patrn de separacin
sisto-diastlica no se acepta como de PCC, y la ausencia de flujo se
puede aplicar siempre que haya habido previamente un estudio DTC
que demuestre ventanas permeables al ultrasonido (5)
Para realizar el diagnstico de PCC, se deben insonar el sector anterior
y el posterior del Polgono de Willis y demostrar el patron de PCC.
El operador debe tener experiencia demostrada en DTC y conocimiento
sobre hemodinamia enceflica. y preferentemente un mdico
intensivista. Si se realizan pruebas instrumentales donde se evidencie
patrn de PCC, ste debe mantenerse por un periodo de 30 minutos.

DTC y Decompresiva
La craniectoma decompresiva es una alternativa teraputica cada vez
ms usada para el tratamiento de la hipertensin intracraneana en la
injuria enceflica aguda.
El procedimiento conlleva una prdida de la hermeticidad craneal con
la finalidad de lograr un descenso de la PIC. Cuando se realiza un
craniectoma decompresiva(CD), el flujo sanguneo cerebral (FSC)
se mantiene. Un estudio nacional realizado por Puppo y cols.
demostraron que puede llegarse al diagnstico de PCC en situaciones
de CD y evolucin a la ME con la reiteracin de los estudios. El patrn
de PCC ms frecuente correspondi al de espigas sitlicas (58%) (6).
Se debe ser cuidadoso en la interpretacin del estudio DTC en estas
situaciones, recomendndose la repeticin del estudio o recurrir a otro
mtodo auxiliar.

13
Angiogamagrafa cerebral con radiofrmacos (HMPAO Tc -99)
capaces de atravesar la barrera hemato-encefalica intacta.
El diagnstico de ME realiza en base a dos criterios :
1) ausencia de perfusin a travs de las arterias cartidas internas
durante la fase angiogammagrfica.
2) ausencia completa del radiotrazador en los hemisferios
cerebrales y en la fosa posterior, conocindose esta imagen
como el signo del crneo hueco (7) Las tcnicas de Medicina
Nuclear con radioistopos y trazadores lipoflicos que evalan
el flujo sanguneo cerebral, tienen igualmente el inconveniente
de precisar trasladar al paciente fuera de la UCI y su escasa
disponibilidad hospitalaria (8).
No hay experiencia en nuestro medio.

Arteriogamagrafa cerebral de los 4 vasos. Es el patrn de oro,


pero tiene una desventaja del traslado del enfermo; y se usa contraste
intravenoso, con potencial de dao renal potencialmente utilizable como
rgano a trasplantar. Difcil de realizar por la falta de practicidad en
estos pacientes.
Actualmente se emplea la angiografa por sustraccin digital, que
proporciona una mayor sensibilidad de contraste, permitiendo el uso de
concentraciones ms bajas y no requiere la cateterizacin de las arterias
cartidas y vertebrales (8).

Angio TC Helicoidal Multicorte


Angio-TAC Helicoidal con estudio de la perfusin cerebral, mediante
TAC Multicorte de ltima generacin. Esta tcnica de alta resolucin,
permite realizar angiografas completas tanto de la circulacin anterior
como posterior, con una excelente definicin de imagen y
reconstrucciones tridimensionales del rbol vascular.
En situaciones de ME se documenta la ausencia completa de
circulacin intracraneal (7) No hay experiencia en nuestro medio.

Pruebas que evalan la funcin neuronal

Electroencefalografa. No debe usarse si hay accin de frmacos


depresores del SNC. Puede usarse si no se cuenta con un examen de
valoracin de flujo cerebral.

14
En el coma post anoxo-isqumico, un EEG plano debe repetirse
a las 24 hrs, ya que puede reaparecer actividad elctrica cortical
en este plazo.

Potenciales evocados. Auditivos de tronco cerebral


y somatosensitivos. Ventaja: se realizan al lado de la cama del
paciente; son resistentes a la accin de frmacos depresares
y a la hipotermia; desventaja: no estn indicados si hay lesin
destructiva del VIII par o de plexos. En nuestro medio hay muy poca
experiencia en ME con esta tcnica.
En un futuro, podrn agregarse aquellas pruebas instrumentales de
soporte diagnstico que acrediten absoluta garanta diagnstica.

Vida media de frmacos de sedantes en adultos

Midazolam 1.7-2.6 horas

Diazepam 20-50 horas

Lorazepam 11-22 horas

Morfina 2-4 horas

Fentanilo 2-4 horas

Tiopental 6-60 horas*

Propofol 4-7 horas

Tiopental a dosis elevadas. El tiopental a dosis elevadas, como las


usadas en el coma barbitrico, puede llevar a una situacin clnica
indiferenciable de la ME, con pupilas midriticas arrecativas.
La vida media es variable* siendo mayor en los casos de dosis elevadas
mantenidas (VM: 6-60 hrs), como las usadas en el coma barbitrico, y
una vez eliminado de la sangre puede persistir en LCR; y luego actuar a
travs de metabolitos de la vida prolongada.

Es por esta razn que el nivel plasmtico tiene valor relativo.


Presenta en los casos de dosis elevadas una cintica no lineal o
de orden cero por saturacin de enzimas.

15
Su metabolismo es alterado por:
Edad
Factores individuales
Alt. hemodinmicas
Alt. Hepticas

En los casos de coma barbitrico prolongado, se recomienda efectuar


una prueba auxiliar que evale flujo sanguneo cerebral, ya que la vida
media es variable, el metabolismo tambin y los niveles sanguneos
pueden no reflejar la depresin farmacolgica existente.
De no poderse realizar, se recomienda un perodo de observacin igual
al perodo durante el cual se administr el barbitrico.

En los casos de coma barbitrico prolongado,


se recomienda efectuar una prueba auxiliar
que evale flujo sanguneo cerebral.

Escala de Glasgow de Coma GCS

Apertura de ojos
4 Espontnea
3 A la voz
2 Al dolor
1 Nula
Respuesta verbal
5 Orientada
4 Confusa
3 Inapropiada
2 Incomprensible
1 Nula
Respuesta motora
6 Obedece
5 Localiza
4 Flexin apropiada
3 Flexin (Decorticacin)
2 Entiende
1 Nula

16
Efectos de la hipotermia sobre el Sistema Nervioso

Leve: Moderada: Severa:


35 a 32 C 28 a 32 C 20 a 28 C

Depresin del Alteraciones del E.E.G Prdida de la


metabolismo auturregulacin cerebral
y disminucin de la
velocidad de conduccin
del nervio perifrico

Confusin o estupor por Disminucin progresiva Coma


amnesia, disartria del nivel de conciencia

Reflejos fotomotor y Dilatacin pupilar. Reflejo fotomotor ausente.


osteotendinosos presentes. Hiporreflexia Arreflexia
Hipertona

Figura 1.
Imagen que objetiva las
ventanas seas para
sonorizar las arterias de la
base del crneo.

Figura 1.
Estudio DTC normal.
Flujo contnuo en las arterias
del polgono de Willis.

17
Figura 3.
Patrn de PCC
DTC.Insonacin de la Arteria
Cerebral Media izquierda.
Flujo diastlico invertido
(Reverberante).

Figura 4.
Patrn de PCC.Espigas
sistlicas.

Figura 5.
Parada circulatoria
cerebral.

18
Referencias Bilbiogrficas
1) Escudero Augusto D. Informe/ Recomendacin REC-RCIDT-2008(9) sobre
la Muerte Enceflica en Iberoamrica. Newsletter; Vol.2, n 1, Octubre 2008,
pg.28-57.

2) Correa H., Puppo C., Biestro A., Mizraji R., Cancela M. Diagnstico de
muerte enceflica en adultos. Consenso sobre muerte enceflica.VIII Congreso
de Medicina Intensiva. Montevideo, 2-5 de octubre de 2011.

3) Monteiro L M, Bollen C W, van Huffelen A C, Ackerstaff R G A, Cansen N


J. G, van Vught A J.Transcranial Doppler Ultrasonography to confirm brain
death : a meta analisis. Intensive Care Medicine 2006; 32: 19371944.

4) Calleja S, Tembl J.L., Segura T. Recomendaciones sobre el uso del DTC


para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo
diagnstico del muerte enceflica. Neurologa 2007; 22(7) : 441-447.

5) Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell D W, von Reutern G M, Shio-


gay T, Smith R R. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory
arrest using Doppler-sonography.Task Force Group on cerebral death of
the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology.
Journal of the Neurological Sciences 1998;159: 145-150.

6) Huelmo G., Castro A., Faria G., Amonte S., Moraes L., Caragna E., Puppo
C.Craniectoma Decompresiva y Muerte Enceflica : se acompaa de paro
circulatorio cerebral? . 1er. Congreso Uruguayo de procuracin de rganos y
tejidos para trasplante . Montevideo, Uruguay. Octubre 2010.

7) Escudero D., Diagnstico clnico e instrumental de Muerte Enceflica. II


Curso Internacional de Coordinacin de Trasplantes.Granada, febrero de
2007, pg. 45 59.

8) Cacciatori Castro A. Utilidad del Doppler Transcraneal en el diagnstico de


la Muerte Enceflica.Revisin Bibliogrfica.Tesis de Maestra. Mster Alianza
ONT Espaa Latinoamrica. Edicin 2007.
Pg.web : http://www.grupopuntacana.org.

19
Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio.
Autoras:
Prof. Dra. Amanda Menchaca
Prof. Dra. Marta Alberti

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Pautas de diagnstico de
Muerte Enceflica en el nio
Definicin de muerte enceflica

La muerte enceflica es la perdida de las funciones integradas del encfalo


incluido el tronco cerebral.

En cuanto a como se realiza el diagnstico de muerte enceflica, ya en 1987


la Task Force, public los criterios diagnsticos para la determinacin de
muerte enceflica en nios.

Criterios diagnsticos

Los datos que permiten la determinacin de muerte enceflica, historia


clnica, exploracin fsica, periodo de observacin y exmenes complementarios
debern ser consignados en forma detallada y clara en la historia clnica del
paciente y debern refrendarse con la firma y contra firma de por los menos,
dos miembros del equipo asistencial que hubieran actuado simultneamente
en al obtencin de los mismos.

1 Historia clnica

2 Criterios de exploracin fsica

3 Perodo de observacin

4 Exmenes complementarios

El factor ms importante es la determinacin de la causa inmediata del coma,


para asegurar la ausencia de procesos tratables o reversibles.

La mayor parte de las dificultades en la determinacin de la muerte segn


criterios neurolgicos se han derivado de no tener en cuenta ste hecho
bsico.

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Condiciones diagnsticas

1 Historias clnicas

a Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible.


Debe haber evidencia clnica o por neuroimagen de lesin
destructiva en el sistema nerviosos central compatible
con la situacin de muerte enceflica.

2 Exploracin clnica neurolgica

a El diagnstico de muerte enceflica exige siempre la realizacin


de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica,
completa y extremadamente rigurosa.

b Inmediatamente antes de iniciar la exploracin clnica neurolgica


hay que comprobar si el paciente presenta:

1. Estabilidad hemodinmica
2. Oxigenacin y ventilacin adecuada.
3. Temperatura corporal central mayor de 32 C.
4. Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos
depresores del sistema nerviosos central, que pudieran ser
causantes del coma.
5. Ausencia de bloqueantes neuromusculares

c Coma arreactivo, sin ningn tipo de respuestas motoras


o vegetativas al estmulo algsico producido en el territorio
de los nervios craneales; no deben existir posturas
de descerebracin ni de decorticacin.

d Ausencia de reflejos del tronco enceflico:

1. Pupilas en posicin media dilatada: no es preciso que


las pupilas tengan el mismo tamao.
2. Ausencia de reflejo fotomotor: al iluminar las pupilas con una
luz potente, no se produce ninguna modificacin del tamao
de las mismas.
3. Ausencia de movimientos oculares: ni espontneos
ni provocados.

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6. Ausencia de parpadeo espontneo: los prpados estn
flcidos y sin movimientos; no es indispensable que cubran
el ojo.
5. Ausencia de reflejo corneal: al estimular la crnea
(utilizar una torunda de algodn), no hay ningn tipo de
respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni vegetativa
(no lagrimeo, no enrojecimiento)
6. Ausencia de movimientos faciales: no se observa ningn
tipo de movimiento en la cara:

1. Ni de manera espontnea
2. Ni al producir un estmulo doloroso en la cara.
3. Ni al producir un estmulo doloroso en el cuello, trax,
miembros o abdomen.

7. Ausencia de movimientos musculares espontneos: no se


producir ningn tipo de respuesta motora corporal
al provocar estmulos faciales.
8. Ausencia de reflejos oculovestibulares: tras elevar la cabeza
30 sobre la horizontal se inyectan 50 ml de agua fra en
cada conducto auditivo externo (previa comprobacin
de la indemnidad de la membrana del tmpano).
Manteniendo los prpados abiertos, podremos objetivar la
ausencia de movimientos oculares tras la irrigacin.
9. Ausencia de reflejos oculoceflicos: se mantienen los
prpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza
de un lado a otro, objetivndose como la mirada sigue los
movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta
contraversiva habitual. No se realizaran si se sospecha
compromiso de la columna cervical.
10. Ausencia de reflejo nauseoso: al estimular mediante una
sonda la base de la lengua y la parte posterior de la faringe,
no se obtiene ninguna respuesta.
11. Ausencia de reflejo tusgeno: al introducir repetidamente
una sonda a travs del tubo endotraqueal hasta las vas
respiratorias bajas, no se obtiene ningn tipo de respuesta.
Suele ser el ltimo reflejo que desaparece.

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12. Ausencia de respiracin espontnea: TEST DE APNEA.
La demostracin de ausencia de ventilacin espontnea
se realiza mediante el test de apnea. Se basa en estimular
el centro respiratorio, situado a nivel bulbar, si no responde
frente a niveles de hipercapnia mayor o igual a 60 mmHg
con movimientos respiratorios se habr demostrado
la ausencia de funcin en el ltimo nivel.
Es aconsejaba corregir la paCO2 previamente al comienzo
de la prueba, para llevarla a valores cercanos a 40 mm,
mediante el cambio de volumen minuto del aparato
de ventilacin mecnica. Una vez que se obtiene ste valor
basal de paCO2 estamos en condiciones de iniciar el test
de apnea.
Para realizar la prueba se desconecta al paciente del
respirador, oxigenndolo mediante la administracin de O2
a travs de la sonda endotraqueal. Debemos realizar
gasometras para la confirmacin de que la paCO2 llegue
a 60mm hg. Este nivel es suficiente para estimular el centro
respiratorio de tronco cerebral. Si no se comienzan los
movimientos respiratorios, se demuestra la ausencia
de funcin a ste nivel, se trata en ste caso de una
prueba de apnea positiva.

e La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea


o inducida, no invalida el diagnstico de la muerte enceflica.

f El examen debe ser compatible con la muerte enceflica durante


todo el periodo de observacin y de prctica de pruebas
complementarias.

3 El perodo de observacin recomendado depende de la edad del pa-


ciente y de las pruebas complementarias utilizadas.

a 7 das a 2 meses. Dos exploraciones y E.E.G separados


al menos por 24 hrs.

b 2 meses a 1 ao. Si contamos con pruebas que evalen el flujo


sanguneo cerebral (arteriografa cerebral, sonografa doppler
transcraneal) podemos acortar el tiempo de observacin.
Dos exploraciones y E.E.G separados al menos por 12 hrs.

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c Ms de 1 ao

1. Si existe causa estructural, no son necesarias pruebas


complementarias. Dos exploraciones con perodo de
observacin de 12 hrs. Este perodo se puede reducir
si contamos con exmenes complementarios; E.E.G,
potenciales evocados, ecodoppler transcraneal.
2. En la encefalopata hipxico isqumica el periodo de
observacin debe ser de 24 hrs. Con exmenes que evalan
la funcin cerebral, E.E.G, potenciales evocados de tronco
o multimodales, o exmenes que evalan el flujo
sanguneo cerebral, sonografa doppler transcraneal.

Condiciones que dificultan el


diagnstico clnico de muerte enceflica
Determinadas situaciones clnicas pueden dificultar o complicar el diagnstico
de muerte enceflica, al impedir que la exploracin neurolgica sea realizada
de una forma completa o con la necesaria seguridad.

Tales condiciones son:

1. Pacientes con graves destrozos del macizo crneo facial o cualquier


otra circunstancia que impida la exploracin de los reflejos tronco
enceflicos.
2. Intolerancia al test de apnea.
3. Hipotermia (temperatura central inferior a 32 C)
4. Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de frmacos o
sustancia depresoras del S.N.C
5. Ausencia de lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia
clnica o por neuroimagen.
6. Cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial.

Con el fin de complementar el diagnstico y acortar el perodo de observa-


cin, sera recomendable la realizacin de alguna prueba instrumental, fun-
damentalmente las que evalan el flujo sanguneo cerebral.

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Pruebas que evalan la
funcin neuronal
1. Electroencefalografa
2. Potenciales evocados

Pruebas que evalan el


flujo sanguneo cerebral
1. Arteriografa cerebral de los 4 vasos
2. Angiografa cerebral digital
3. Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos
4. Sonografa doppler transcraneal

Electroencefalograma
Se debe realizar en ausencia de:

1. Sedantes o hipnticos
2. Severa hipotermia
3. Severa hipotensin

Debe ser realizado por personal calificado.


El silencio elctrico se define como la ausencia de actividad elctrica de
origen cerebral mayor a 2 microvoltios.

El trazado debe ser realizado por un perodo de tiempo no menor de 30 minu-


tos, con electrodos separados entre si por 10 cms, con ubicacin de stos en
regiones frontales, temporales, occipitales y parietales, y estimulacin dolorosa
al paciente, puede registrar cualquier actividad electrocerebral.

En su ausencia, se concluye que se est en presencia de silencio elctrico


cerebral, EEG plano.

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Potenciales evocados
Mientras el E.E.G refleja la actividad bioelctrica cerebral espontnea, los
potenciales evocados representan la respuesta del S.N.C a un estmulo
externo especfico. Potenciales evocados auditivos o de troco, somato
sensoriales o multimodales.

Ventajas: pueden realizarse al lado de la cama del paciente. Son resistentes


a la accin de frmacos depresores, y a la hipotermia.
En pacientes con ausencia de actividad neurolgica, si sta est deprimida
por cualquiera de stos 2 factores, los potenciales estn presentes, pudiendo
aumentar su latencia.
Desventajas: las lesiones de receptores perifricos o vas aferentes, como
factura de peasco, hemotmpano, lesiones de plexo braquial, o columna
cervical, impiden su evaluacin.

Sonografa doppler transcraneal


Desde el punto de vista hemodinmico se acepta como criterio de muerte
cerebral la ausencia de flujo cerebral objetivado por arteriografa cerebral de
los 4 vasos.
ste cese de F.S.C tambin puede detectarse de forma no invasiva mediante
la sonografa doppler transcraneal, por lo que se est utilizando como exa-
men paraclnico para demostrar la parada circulatoria cerebral.

Los patrones que se encuentran en muerte cerebral son:

1. Flujo reverberante: reduccin del flujo sistlico e inversin de flujo en


distole
2. Espigas sistlicas: ausencia de flujo diastlico.
3. Ausencia de flujo. En este caso no puede confirmarse la muerte cerebral
por doppler salvo que se cuente con un estudio previo que demues-
tre flujo cerebral y de preferencia realizado por el mismo operador.
En general estos patrones se obtienen a partir de la arteria cerebral
media, pero debern obtenerse de al menos dos arterias de la base
del crneo.

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DTC
Falsos negativos.

Craniectomia decompresiva
Presencia de fontanelas amplas

En estos casos debemos recurrir Angiogamagrafa cerebral con radiofrmacos


(HMPAO Tc -99)

El tiopental tiene una vida media ms corta en nios.

Medicacin Vida media de eliminacin en nilos

Midazolam 2.9-4.5 horas

Diazepam 1 mes 2 aos 40-50 horas


2 aos 12 aos 15-21 horas
12 aos 16 aos 18-20 horas

Lorazepam 1 mes 1 ao 40 horas


1 ao 15 aos 10 horas

Morfina 1 mes 3 meses 6 horas


6 meses 3aos 3 horas
3 aos 15 aos 2 horas

Fentanilo 1 mes 5 aos 3 horas


5 aos 14 aos 5 horas

Tiopental 6-60 horas*

Propofol 4-7 horas

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Puntos clave
1 El diagnstico de muerte bajo criterios neurolgicos transforma
al paciente en potencial donante de rganos y puede salvar
otras vidas.

2 El diagnstico de muerte bajo criterios neurolgicos


es esencialmente clnico.

3 El tiempo que debe mediar entre el primer y segundo examen


vara con la edad del nio.

4 Es obligatoria la denuncia de la deteccin de un paciente


con criterios de muerte enceflica.

Referencias Bibliogrficas
1) Ad Hoc Comit on Brain death childrens Hospital, Boston. J Pediatric
1987;110:15-19

2) Cetin Okuyaz, Kivilcim. Tc 99 m HMPAO SPECT in the diagnosis of brain


death in children. Pediatrics International 2004, 46;711-714

3) Mathur M, Petersen L, Stadtler M,et al Variability in pediatric brain dea-


th determination and documentation in southern California Pediatrics
2008:121(5)988-993

4) Thomas A,Nakagawa, MD,Stephen Ashwal, MD, Mudit Mathur, MD


Mohan Mysore and the Society of Critical Care Medicine, Section on Critical
Care Academy of Pediatrics, and the Child Neurology Society Clinical
Report- Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Forece Recommendations Pediatrics
2011 , 28 : 721=740

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Diagnstico de Muerte Enceflica

Nombre: _____________________________ Edad: _____ Sexo: _____ Hora: ___ : ___

Cdula de Identidad: ____________ Registro N: ________ Fecha: ___ / ___ / _____

Causa del coma: _____________________ Lesin estructural/TAC: _______________

1 Antes de iniciar la exploracin neurolgica comprobar si presenta las


precondiciones para hacer diagnstico y realizar el examen neurolgico:

A) Temperatura mayor de 32 grados


B) Ausencia de drogas depresoras del SNC
C) Oxigenacin y ventilacin adecuada
D) Ausencia de alteraciones metablicas
E) Estabilidad hemodinmica con o sin drogas

2 Exploracin neurolgica: el diagnostico clnico se basa en tres pilares:

Coma arreactivo, estructural, de causa conocida e irreversible.


Ausencia de reflejos de tronco enceflico.
Apnea

SI NO

COMA ARREACTIVO
(Sin respuesta a estmulos nociceptivos por encima del agujero occipital)

REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJO CORNEANO
REFLEJO OCULOENCEFLICO
REFLEJO OCULO-VESTIBULAR
REFLEJO NAUSEOSO
REFLEJO TUSGENO
TEST DE APNEA POSITIVO
PCO2 MXIMA ALCANZADA (mmHg)

Si se cumplen las precondiciones y el exmen clnico, se puede


establecer y firmar el diagnsico de Muerte Enceflica.

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3 Requerimiento de exmenes complementarios

SI NO

EXAMEN COMPLEMENTARIO
Doppler Transcraneano (DTC)
Potenciales evocados
EFG
Arteriografa

4 Causa de Requerimiento de exmenes complementarios

SI NO

CAUSA
Destruccin del macizo facial
Frmacos depresores
Acortar perodo de observacin
Ausencia de precondiciones para diagnstico clnico
Coma de etiologa infratentorial
Intolerancia al test de apna

Firma de 2 Mdicos responsables


Las firmas deben llevar contrafirma

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Anexo
1 Perodo de observacin

a El examen clnico se repetir en 90 minutos

b Perodo de observacin de 24 hrs en causa de muerte


por encefalopata anoxo isqumica.

c Dichos perodos pueden acortarse si se utiliza un examen


auxiliar de diagnstico que confirme los hallazgos clnicos.

2 Situaciones que requieren exmenes complementarios

a No se dan las precondiciones para el examen clnico.

b Imposibilidad de realizar examen neurolgico por


destruccin del macizo facial.

c Acortar el perodo de observacin.

d Intolerancia al test de apnea.

e Cuando la lesin causante del coma sea infratentorial.

3 Exmenes complementarios

a Doppler transcraneal: puede se til en caso de hipotermia


y frmacos depresores del SNC.

b Potenciales evocados.

c E.E.G no es de utilidad en caso de frmacos


depresores del SNC.

El perodo de observacin puede acortarse


si se utiliza un mtodo auxiliar de diagnstico
que confirme los hallazgos clnicos.

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33
34
Aspectos legales
Datos Histricos

1971 - Ley 14.005 de Trasplante (17/8/1971)


Consentimiento informado

1995 Decreto 157 / 95 (1 Agosto 1995)


De acuerdo al Articulo 6:
Es obligatorio la comunicacin del 100% de las Muertes Enceflicas, con
especificacin de edad y datos clnicos del caso.
Facltase al INDT (ex Banco Nacional de rganos y Tejidos) a controlar
los egresos del CTI a efectos de corroborar la informacin brindada por las
instituciones cuando considere oportuno, debiendo comunicar a la Direccin
General de la Salud las irregularidades que se comprueben

2003 - Modificacin de la ley 14.005 . Ley 17.668 (15/7/2003)


De acuerdo al Artculo 1 de la ley 17668:
Inciso 7 toda persona mayor de edad fallecida sin haber expresado su
voluntad en contrario, cuya causa de muerte amerite pericia forense, ser
considerada donante. la extraccin deber ser realizada con la autorizacin
del juez penal competente y el mdico forense de turno, la cual ser inapelable
y debidamente fundamentada, sin violentar el rea de prueba y se labrar un
protocolo que se adjuntar a las pericias
Inciso 8 a los menores de edad o incapaces en el caso que la muerte amerite
pericia forense, se aplicar en inciso precedente

Articulo 7 de la ley 17668:


Comprobacin de la muerte: la misma deber basarse en la existencia de
cambios patolgicos irreversibles incompatibles con la vida, dejando la
correspondiente constancia en la historia clnica.
Cuando el diagnstico de muerte establezca muerte enceflica, la hora del
fallecimiento del individuo es la hora en que el mdico firme dicho diagnstico
en la historia clnica, ms all de que los apoyos ventilatorios continen hasta
la ablacin de los rganos en aquellos
casos que revisten la condicin de donantes. Dicho diagnstico deber
documentarse en la historia clnica en un formulario especial firmado por dos
mdicos no vinculados al acto de la ablacin o de trasplante.

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2012 Cambio de la ley N 14.005 (05/9/2012)
Consentimiento presunto

De acuerdo al Artculo 1 de la nueva ley ,se sustituye el art. 1 de la ley


14.005 y el art. 1 de la 17.668 por:
Artculo 1 Toda persona mayor de edad que, en pleno uso de sus facultades,
no haya expresado su oposicin a ser donante por alguna de las formas
previstas en el art.2 de la presente ley, se presumir que ha consentido a
la ablacin de sus rganos, tejidos y clulas en caso de muerte, con fines
teraputicos o cientficos.
Sin perjuicio del principio general del enunciado en el inciso anterior, toda
persona mayor de edad en pleno uso de sus facultades podr en vida
manifestar su consentimiento o negativa para que en caso de sobrevenir su
muerte, su cuerpo sea empleado total o parcialmente, para usos de inters
cientfico o extraccin de rganos, tejidos o clulas con fines teraputicos.
Dicho consentimiento o negativa podrn ser revocados en todo momento.

Los familiares sern informados acerca de la necesidad y naturaleza de los


procedimientos a practicarse o practicados.

En los casos en que la muerte amerite pericia forense, la ablacin deber


ser realizada con la autorizacin del juez penal de turno al momento del
fallecimiento, previo informe del Mdico Forense, la que ser inapelable y
debidamente fundada. La ablacin deber realizarse preservando el rea de
prueba necesaria y constando en un protocolo que se adjuntar a las pericias.

En el caso de los menores de edad o personas incapaces, el consentimiento


a la ablacin deber ser otorgado por su representante legal, al momento
de constatarse su deceso. En el caso que la muerte amerite pericia forense,
sern considerados donantes, aplicndose el inciso anterior.

Artculo 6- La presente ley entrar en vigor a partir de un ao contado


desde su fecha de promulgacin.

Sala de Sesiones Cmara de Representantes, en Montevideo, a 5 de setiembre


de 2012.

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Agradecimientos
El INDT agradece a todas las personas que hacen posible este
emprendimiento nacional.

1. A todos los donantes y sus familiares


2. A todas las instituciones pblicas y privadas.
3. A las unidades de cuidados intensivos y a las emergencias de todo el pas.
4. A todo el personal mdico y de enfermera de guardia.
5. A todo el personal institucional que colaboran con esta tarea.
6. A los laboratorios de anlisis clnicos.
7. A los Jueces y mdicos forenses que facilitan esta tarea.
8. A la Fuerza area Uruguaya.
9. A las Jefaturas y seccionales de polica de todo el Pas.
10. A la polica caminera y de Polica de trnsito.
11. Al personal de las empresas fnebres.
12. Al personal de Sanidad, Aduana y Polica Area del Aeropuerto
Internacional de Carrasco.
13. A los medios de comunicacin y a todos los uruguayos que hacen
posible sta tarea.
14. Al sentido de pertenencia de los funcionarios del INDT..

37
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
4 Piso - Av. Italia s/n - C.P. 11600
Montevideo - Uruguay

Telfonos (598 2) 4872815


Fax: (598 2) 4872815
Email: contacto@indt.edu.uy - procura@indt.edu.uy

www.indt.edu.uy

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