LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 2 BLOK 3.1

KELAINAN SISTEM RESPIRASI

KELOMPOK 7 :

DENANDA RAHAYU G1A115009

ANNISA REBECA FITRI G1A115010
DESRI ZELPIAN PUTRA G1A115011
DAISY RATNA YAHDINI G1A115012
DINY NOVITA SARI G1A115013
WITA ZAHARA G1A115014
AMALIA RIZKYANI G1A115015
TESA SEPTIARI G1A115016
AKHMAD GUSTIANZA D.T G1A115017
SAZA PERDANA G1A115018

DOSEN PEMBIMBING :
dr. Hasna Dewi SpPA., M.Kes
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS JAMBI
2016-2017
 SKENARIO

Batuk-batuk

Ny. Rima, 40 tahun, datang ke poli paru RS raden mattaher dengan keluhan batuk sejak 2
bulan yang lalu.Batuk yang dirasakan disertai dahak warna kuning kehijauan tetapi tidak
disertai darah.Keluhan juga disertai demam dan sering merasa berkeringat pada malam
hari.Ny. Rima merasa nafsu makannya semakin berkurang dan berat badannya turun.

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menduga Ny.rima mengalami infeksi paru sehingga
merencanakan akan melakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu
memastikan penyakit Ny.rima.
KLARIFIKASI ISTILAH

1. Batuk : Refleks fisiologis untuk mengeluarkan sekret yang berada di dalam

saluran napas ataupun zat iritan yang terhirup1

2. Dahak : Lendir kental membulur dan lengket yang disekresikan di saluran

pernafasan biasanya sebagai akibat dari peradangan, iritasi, atau
infeksi pada saluran udara dan dibuang melalui mulut1

3. Demam : Peningkatan suhu tubuh diatas normal (>37,5 C)1

4. Infeksi : Invasi dan proliferasi mikroorganisme/parasit dalam tubuh

yang menyebabkan sakit.1
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa makna klinis batuk yang dialami Ny. Rima sejak 2 bulan yang lalu?
2. Apa makna klinis batuk berdahak berwarna kuning kehijauan ?
3. Apa saja penyakit yang ditandai dengan keluhan batuk disertai dahak berwarna
kuning kehijauan?
4. Apa makna klinis batuk yang tidak disertai darah?
5. Bagaimana patofisiologi berkeringat pada malam hari yang dialami Ny.rima?
6. Apa makna klinis batuk berdahak yang disertai demam?
7. Apa penyebab berat badan dan nafsu makan Ny. Rima berkurang?
8. Bagaimana alur diagnosa yang dilakukan dokter pada Ny.rima?
9. Apa saja diagnosa banding yang dialami Ny. Rima?
10. Apa diagnosis definitif yang dialami Ny.rima ?
11. Apa definisi penyakit yang dialami Ny.rima ?
12. Apa etiologi dari penyakit tersebut?
13. Bagaiman epidemiologi dari penyakit yang dialami Ny.rima?
14. Bagaiman patofisiologi penyakit yang dialami Ny.rima?
15. Bagaimana klasifiksasi penyakit yang dialami Ny.rima?
16. Bagaimana manifestasi klinis penyakit tersebut?
17. Bagaimana penata laksanaan dari penyakit tersebut?
18. Edukasi apa yang dapat diberikan dokter terhadap Ny.rima?
19. Apa saja komplikasi dari penyakit tersebut?
20. Apa prognosis penyakit yang dialami Ny.rima?
21. Kapan penyakit Ny.rima dikatakan sembuh?
ANALISIS MASALAH

1. Apa makna klinis batuk yang dialami Ny. Rima sejak 2 bulan yang lalu?

Jawaban :

Tipe- tipe dari batuk :

Berdasarkan episode :
a) Akut : Batuk yang berlangsung kurang dari 3 minggu
b) Subakut : Batuk yang berlangsung sekitar 3-8 minggu
c) Kronik : Batuk yang berlangsung lebih dari 8 minggu
Berdasarkan produksi :
a) Produktif : Suatu mekanisme perlindungan dengan fungsi mengeluarkan
zat-zat asing (kuman,debu, dan sebagainya) dan dahak dari
batang tenggorokan.

b) Non produktif : bersifat kering tanpa adanya dahak, misalnya pada batuk rejan
(pertusis, kinkhoest) atau juga karena pengeluarannya memang
tidak mungkin, seperti pada tumor.

Jadi makna klinis batuk yang dialami Ny. Rima sejak 2 bulan yang lalu adalah :
Batukkronis :batukkronisberlangsunglebihdari 8 mingguataulebihdari 3
bulandanseringdisebabkankarenaberbagaikondisi.
Penyebabpastidapatdiketahuidenganriwayatmedis yang detail, pemeriksaan
fisikdanradiografitorakspadapasien.2

2. Apa makna klinis batuk berdahak berwarna kuning kehijauan ?

Jawaban :

Sputum bewarnakekuning-kuningan menandakan proses infeksi, sedangkan apabila

sputum bewarna hijau menandakan adanya penimbunan nanah, warna hijau timbul
karena adanya verdoperoksidase yang dihasilkan leukosit PMN dalam sputum.3
3. Apa saja penyakit yang ditandai dengan keluhan batuk disertai dahak berwarna
kuning kehijauan?

Jawaban :

Bronkietaktis
Bronchitis kronis
Pneumonia
TBC3

4. Apa makna klinis batuk yang tidak disertai darah?

Jawaban :

Artinya proses patologis yang menghasilkan batuk tersebut belum mengiritasi /

menyebabkan pecahnya pembuluh darah.2

5. Bagaimana patofisiologi berkeringat pada malam hari yang dialami Ny.rima?

Jawaban :

Patogen yang terlibat pada kasus Ny. Rima kemungkinan adalahMycobacterium Tube
rculosis, yang lebih aktif pada malam hari. Terjadi proses peradangan (inflamasi) yang dii
nisiasi oleh sistem pertahanan tubuh berupa makrofag dan leukosit.Proses inflamasi men
cetuskan keluarnya mediator-mediator inflamasi seperti interleukin-1, interleukin-6 dan T
NF-alfa yang bertindak sebagai pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut akan merangs
ang sel endotel di hipotalamus sehingga terjadi peningkatan pengeluaran asam arakidonat
dan prostaglandin yang menyebabkan perubahan set point menjadi tinggi di hipotalamus.
Suhu yang tinggi dari dalam tubuh menyebabkan tubuh melakukan kompensasi dengan m
engeluarkan keringat agar suhu tubuh terjaga tetap stabil.
Jadi, berkeringat merupakan usaha tubuh untuk menurunkan suhu yang tinggi.Dan Pir
ogen eksogen pada kasus adalah M.Tuberkulosis yang lebih aktif pada malam hari. Sehin
gga demam dan berkeringat lebih sering terjadi pada malam hari.3
6. Apa makna klinis batuk berdahak yang disertai demam?

Jawaban :

Artinya batuk dengan sputum menunjukkan terjadinya infeksi dari kuman yang masuk
dan terjadi proses fagositosis dijaringan yang melepaskan pirogen endogen kedalam
tubuh dan mengaktifkan proses yang menimbulkan demam.3

7. Apa penyebab berat badan dan nafsu makan Ny. Rima berkurang?

Jawaban :

Ada dua system di hipotalamus.Melanocortin (pro-opiomelanocortin) merupakan

system saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia
(tidak naosu makan). Skebalikannya, NPY bersifat prophagic, artinya jika dirangsang
maka nafsu makan akan meningkat. Interaksi kedua system inilah yang mengatur imbang
asupan dan pemakaian energy.

Pada banyak penyakit sistemik, sitokin factor pemicu proteilisis akan diproduksi oleh
sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang
melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia.6

8. Bagaimana alur diagnosa yang dilakukan dokter pada Ny.rima?

Jawaban :

a. Anamnesis: Gejala utama pasien TB paru adalah:

Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah,
sesaknafas,
badan lemas,
nafsu makan menurun, berat badan menurun,
malaise,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,
 demam meriang lebih dari satu bulan.
b. Pemeriksaan fisik: Kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah
kelainan yang dijumpai pada bagian apek paru,adanya fremitus menurun,
suara nafas bronchial, amforic sound, ronki basah, apabila terdapat efusi
pleura maka didapatkan gerakan nafas tertinggal, keredupan dan suara nafas
menurun sampai tidak terdengar. Bila terdapat limfadenitis tuberculosa
didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering didaerah leher, kadang disertai
adanya sklorufuloderma
c. Pemeriksaan penunjang :.
Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang
diagnosis TB yaitu:
1. Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apical
lobus bawah.
2. Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).
3. Adanya kavitas, tunggal, atau ganda.
4. Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru.
5. Adanya kalsifikasi.
6. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu
kemudian.
7. Bayangan milier.

Pemeriksaan Sputum BTA

Pemeriksaan dahak mikroskopis
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan.
Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan
mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari
kunjungan yang berurutan berupa
Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS),
S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang
berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah
pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.
 P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera
setelah banguntidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas
di sarana pelayanan kesehatan.
S (sewaktu): dahak dikumpulkan di sarana pelayanan kesehatan pada
hari kedua,saat menyerahkan dahak pagi.

Pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan

yang sudah diberikan. Kriteria sputum positif adalah bila sekurang-
kurangnya ditemukannya 3 batang kuman BTA pada 1 sediaan dengan kata
lain diperluakan 5.000 kuman dalam 1 mL sputum. Untuk pewarnaan
sediaan dianjurkan memakai cara tan thiam hok yang merupakan
modofikasi gabungan cara pulasan kinyom dan gobbet.

Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah :

- Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
- Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens
(pewarnaan khusus)
- Pemeriksaan dengan biakan (kultur)
Pemeriksaan terhadap resisten obat

Tes PAP (peroksidase anti peroksidase)

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen
imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik
terhadap basil TB.

Tes Mantoux/Tuberkulin
Pemeriksaan ini banyak dipakai untuk menegakkan diagnosis
tuberculosis terutama pada anak-anak biasanya dipakai tes mantoux
yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberculin P.P.D ( purified protein
derivative ) intrakutan. Tes tuberculin hanya menyatakan adakah
seorang sedang atau pernah mengalami infeksi m. tuberculosis , m.
bovis, vaksinasi BCG dan micobakterim pathogen lainnya.Dasar tes
tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat.
 Bacalah hasilnya setelah 48 72 jam. Jika ada reaksi, maka akan
terlihat daerah dengan eritema (kemerahan) yang mungkin akan sukar
terlihat pada kulit berwarna gelap dan daerah dengan indurasi
(penebalan) kulit. Ukurlah diameter dari indurasi menurut aksis
tranversal dari lengan. Luas eritema (kemerahan) yang ada tidaklah
penting. Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi
10mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Apabila
diameter indurasi 04 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5
9 mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini terjadi karena kesalahan
teknis (trauma dan lain-lain), keadaan anergi, atau reaksi silang dengan
M.atipik. Bila mendapatkan hasil yang meragukan, uji tuberkulin dapat
diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan
2 minggu kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi yang lain,
minimal berjarak 2 cm.6 Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah
seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosis,
M.bovis, vaksinasi BCG, dan Mycobacteria patogen lainnya. Uji
tuberkulin tidak dapat menentukan sakit atau tidaknya seorang pasien,
serta tidak dapat menentukan berapa lama seseorang telah terinfeksi
tuberkulosis.
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang ( negatif palsu )
yakni :
- Pasien yang baru 2-10 minggu terpanjan tuberculosis
- Anergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis, LE).
- Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air.
Poliomyelitis
- Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular
(Hodgkin)
- Pemberian kortokosteroid yang lama, pemberian obat-obat
imunosupresi lainnya.
- Usia tua. Malnutrisi, uremia, penyakit keganasan
 Teknik Polymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam
berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada1
mikroorganisme dalam specimen.Selain itu teknik PCR ini juga dapat
mendeteksi adanya resistensi.

Pemeriksaan Sitologi
Spesimen untuk pemeriksaan sitologi diambil dengan menggunakan
biopsi aspirasi kelenjar limfe.Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan
sitologi dengan biopsi aspirasi untuk menegakkan diagnosis
limfadenitis TB adalah 78% dan 99% (Kocjan, 2001).CT scan dapat
digunakan untuk membantu pelaksanaan biopsi aspirasi kelenjar limfe
intratoraks dan intraabdominal (Sharma, 2004). Pada pemeriksaan
sitologi akan terlihat Langhans giant cell, granuloma epiteloid,
nekrosis kaseosa.

Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (BACTEC)

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
MYCODOT

Diagnosis tuberculosis cukup mudah ditegakkan mulai dari keluhan-keluhan klinis, gejala-
gejala kelainan fisis, kelainan radiologis sampai kelainan bakteriologis.Tetapi dalam
prakteknya tidak mudah menegakkan diagnosisnya menurut American Thoracic
societydiagnosis pasti tuberculosis paru adalah dengan menemukan kuman
Mycobacterium tuberculosis dalam sputum atau cairan paru secara biakan.
ALUR DIAGNOSA TB

Interpretasi pemeriksaan penunjang

Sputum SPS ( ++-) Positif TB

Pada pemeriksaan didapatkan infiltrate di kedua - Efusi pleura
radiologi thorax lapangan paru atas, fibrosis dan -TB sekunder
cavitas di apex paru kiri tampak bersifat fokal
bayangan perselubungan homogen
pada sepertiga bawah paru kiri
dan sudut costofrenikus kiri
tumpul

Analisis cairan terjadi kekeruhan Abnormal

 pleura pada rivalta
test positif
Kesan cairan limfosit dominan Abnormal
eksudat
Cairan Transudat : Cairan jernih, encer , Kuning muda , BJ 1.010 atau
1.018, Tidak ada bekuan (fibrinogen (-), Kadar Protein 2,5 g/dl, Kadar
Glukosa= plasma darah, Jumlah sel kecil & steril
Cairan Eksudat : Cairan keruh, berkeping-keping, purulent, darah, chyloid
dsb), kental, Warna bermacam-macam , BJ 1.018, ada bekuan (fibrinogen
(+), Kadar Protein 4,0 g/dl, Kadar Glukosa plasma darah , Jumlah sel
banyak & bakteri (+).2

9. Apa saja diagnosa banding yang dialami Ny. Rima?

Jawaban :

Adapun beberapa diagnosis banding pada penyakit TB :

a. Pneumonia
b. Abses paru
c. Kanker paru
d. Bronkietaksis
e. Pneumonia aspirasi
f. Asma5

10. Apa diagnosis penyakitNy.rima ?

Jawaban:

Kemungkinan pasien menderita TB paru. Gejala yang mendukung adalah :

Batuk selama 2 bulan
badan lemas,nafsu makan menurun, berat badan menurun,
berkeringatmalam hari tanpa kegiatan fisik,
Untuk diagnosis pasti penyakit Ny. Rima perlu hasil dari pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang mendukung9

11. Apa definisi penyakit yang dialami Ny.rima ?

Jawaban :

Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang merupakan sejenis kuman berbentuk batang.Hampir seluruh tubuh
manusia dapat terserang olehnya, seperti gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, kulit,
otak, ginjal, tulang. Tetapi yang paling banyak adalah organ paru.5

12. Apa etiologi dari penyakit tersebut?

Jawaban :

Infeksi mycobacterium tuberculosis complex yang tergolong secara epidemiologi

adalah:
M. tuberculosae
Varian asian
Varian African I
Varian African II
M.bovis

Kelompok kuman mycobacteria Other Than TB (MOTT, atypical ) adalah :

M. kansasi
M.avium
M.intracellulare
M.scrofulaceum
M.malmacerse
M.xenopi
 Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian
peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap
asam (asam alcohol) sehingga disebut BTA (bakteri tahan asam) dan ia juga lebih tahan
terhadap gangguan kimia dan fisis.

Kuman dapat tahan hidup pada udara kering dan dingin, hal ini terjadi karena kuman
berada dalam sifat dormant, dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberculosis
aktif kembali.Dalam jaringan kuman ini hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam
sitoplasma makrofag.Makrofag yang semula memfagositosis malah kemudian disenanginya
karena banyak mengandung lipid.

Sifat lain kuman ini adalah aerob, sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi
jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalm hal ini tekanan oksigen pada bagian apical
paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apical ini merupakan tempat prediksi
tuberculosis5

13. Bagaimana epidemiologi dari penyakit yang dialami Ny.rima?

Jawaban :

Di indonesia tahun 2001 di perkirakan 582 ribu penderita baru atau 271 per 100 ribu
penduduk, sedangkan yang ditemukan BTA positif sebanyak 261 ribu penduduk atau 122 per
100 ribu penduduk, dengan keberhasilan pengobatan di atas 86% dan kematian sebanyak 140
ribu. Jumlah penderita di indonesia ini merupakan jumlah persentase ketiga terbesar di dunia
yaitu 10%, setelah india 30% dan China 15%.7

14. Bagaimana patofisiologi penyakit yang dialami Ny.rima?

Jawaban :

a. TB PRIMER

Seseorang menghirup mycobacterium tuberculosis melalui barier mukosiliaris saluran

nafas Basil TB mencapai alveoli kuman akan mengalami multiplikasi di paru focus
Ghon melalui kelenjar limfe, basil mencapai hilus focus ghon dan kelenjar limfe
kompleks primer kompleks primer basil ini menyebar melalui pembuluh darah ke seluruh
tubuh reaksi hipersensitivitas (selama 4-6 minggu setelah infeksi) ada orang terkena TB
karena respon imun (daya tahan tubuh host) menghentikan multiplikasi kuman dan menjadi
kuman dorman dan ada juga orang yang dengan imunitas buruk tidak dapat menghentikan
multiplikasi kuman sehinnga menjadi sakit. Kompleks primer ini selanjutnya akan menjadi:

a. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di
hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya = 5mm dan 10% di
antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant
c. Dapat menyebar dengan cara
- Perkontinuitatum ke jaringan sekitar , misalnya pembesaran Kelenjar getah bening
abses scrofuloderma.
Skrofuloderma adalah suatu bentuk reaktivasi infeksi TB, diawali oleh suatu
limfadenitis atau osteomielitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit di
atasnya, kemudian pecah, dan membentuk sinus di permukaan kulit. Skrofuloderma
ditandai oleh massa yang padat atau fluktuatif, sinus yang mengeluarkan cairan, ulkus
dengan dasar bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatriks yang
menyerupai jembatan. Biasanya ditemukan di daerah leher atau wajah, tetapi dapat
juga dijumpai di ekstremitas atau trunkus.
- Penyebaran bronkogen ke paru
- Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain: TB milier , meningitis, ke
tulang, ginjal, dan genitalia

b. TB POST PRIMER

Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/tahun) setelah infeksi primer, dapat terjadi
akibat reinfeksi atau reaktivasi

Reinfeksi: infeksi ulang pada orang yang sebelumnya pernah mengalami infeksi primer

Reaktivasi : terjadi akibat kuman dorman yang berada pada jaringan selama beberapa
bulan/tahun setelah infeksi primer , mengalami multiplikasi . hal ini dapat terjadi akibat daya
tahan tubuh yang lemah.2
 15. Bagaimana klasifiksasi penyakit yang dialami Ny.rima?

Jawaban :

Kasus tuberculosis (TB) diklasifikasikan berdasarkan :

1) Letak anatomi penyakit
2) Tingkat keparahan penyakit
3) Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi (termasuk hasil resistensi)
4) Riwayat pengobatan sebelumnya
5) Status HIV pasien
Berdasarkan letak anatomi penyakit :
a. Tuberculosis paru : kasus TB yang mengenai parenkim paru
b. Tuberculosis ekstraparu : kasus TB yang mengenai organ selain paru seperti
pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan hilus), abdomen, traktus
genitor urinarius, kulit, sendi, tulang, dan selaput otak.
TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
- TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
 - TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi :
a. Tuberculosis paru BTA positif, apabila :
Minimal satu dari dua kali pemeriksaan dahak menunukkan hasil positif
pada laboraturium yang memenuhi syarat quality external assurance
Pada laboraturium yang belum memenuhi syarat EQA :
-Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahat BTA positif, atau
-Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil
pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang ditetapkan
oleh klinis, atau
-Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur
M.tuberculosis positif
b. Tuberculosis paru BTA negative, apabila :
-Hasil pemeriksaan dahak negative tetapi hasil kultur positif, atau
-Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negative di daerah yang belum
memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis
-Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB

TB PARU
TB PARU
BTA (+)

TB TB PARU
BTA (-)

TB EKSTRAPARU

BTA (-)

Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

a.Pasien baru, merupakan pasien yang sebelumnya belum pernah mendapatkan
pengobatan TB atau sudah pernah mendapatkan OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
 kurang dari satu bulan. Psien dengan hasil dahak BTA positif atau negative dengan
lokasi anatomi penyakit dimanapun.
b.Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya, merupakan pasien yang sudah
pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan
hasil dahak BTA positif atau negative dengan lokasi anatomi penyakit dimanapun.

BARU KAMBUH

RIWAYAT
PENGOBATAN LALAI
SEBELUMNYA
TIPE

PINDAH GAGAL

LAIN-LAIN

Berdasarkan status HIV

Status HIV pasien merupakan hal penting untuk keputusan pengobatan.
Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinikus, ahli radiologi, ahli
patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi
tuberculosis. Dari sistem lama terdapat beberapa klasifikasi seperti :

Klasifikasi secara radiologis ( luas lesi )

Tuberkulosis minimal
Terdapat sebagian kecil infiltrate non kavitas pada satu paru maupun kedua paru,
tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.
Moderately advanced tuberculosis
Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. jumlah infiltrat bayangan
halus tidak lebih dari satu bagian paru.Bila bayangannya kasar tidak lebih dari
sepertiga bagian satu paru.
 Far advanced tuberculosis
Terdapat infiltrate dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advanced
tuberculosis.8

Klasifikasi berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologi ( yang paling

banyak dipakai di Indonesia ) :
Tuberkulosis paru
Bekas tuberkulosis paru
Tuberculosis paru tersangka, yang terbagi dalam :
- Tuberculosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA ( - ), tetapi
tanda tanda lain positif
Tuberculosis paru tersangka yang tidak diobati. Di sini sputum BTA ( - ) dan tanda
tanda lain juga meragukan.4,5

16. Bagaimana manifestasi klinis penyakit tersebut?

Jawaban :

TB PARU

Gejala Klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala local dan gejala sistemik,
bila organ yang terkena adalah paru maka, gejala local adalah gejala respiratorik (gejala local
sesuai dengan organ yang terlibat)
a) Gejala respiratorik :
d. Batuk > 2 minggu
e. Batuk darah
f. Sesak nafas
g. Nyeri dada
b) Gejala sistemik:
h. Demam
i. Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan
menurun
c) Gejala TB ekstraparu
 Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari KGB,
pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis TB
tedapat gejala sesak nafas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga
pleuranya terdapat cairan.9

TB PERITONEAL

Gejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai
berbulan-bulan, sering penderita tidak menyadari keadaan ini.Pada penelitian yang dilakukan
di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu s/d 2 tahun
dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Keluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai
berbulan-bulan disertai nyeri perut,pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan, batuk
dan demam .Pada yang tipe plastik sakit perut lebih terasa dan muncul manisfestasi seperti
sub obstruksi.Pada pemeriksaan jasmani gejala yang sering dijumpai adalah asites, demam,
pembengkakan perut, nyeri perut, pucat dan kelelahan, tergantung lamanya keluhan. Keadaan
umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada wanita sering
dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba,
sehingga pada alat genital bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar
dibedakan dengan kista ovari.10

TB SPONDILITIS CERVICAL

Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya, pasien mengalami keadaan sebagai
berikut, berat badan menurun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, demam
lama tanpa sebab yang jelas.Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya benjolan pada tulang
belakang yang disertai oleh nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan enggan
menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Pasien akan menolak jika
diperintahkan untuk membungkuk atau mengangkat barang dari lantai. Nyeri tersebut akan
berkurang jika pasien beristirahat.Keluhan deformitas pada tulang belakang (kyphosis) terjadi
pada 80% kasus disertai oleh timbulnya gibbus yaitu punggung yang membungkuk dan
membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil serta dapat berkembang secara pro-gresif.
Kelainan yang sudah berlangsung lama dapat disertai oleh paraplegia ataupun tanpa
paraplegia.Abses dapat terjadi pada tulang belakang yang dapat menjalar ke rongga dada
bagian bawah atau ke bawah ligamen inguinal.medula spinalis dapat menyebabkan gangguan
neurologis. Daerah lumbal dan torakal merupakan daerah yang paling sering terlibat,
sedangkan insidensi keterlibatan daerah servikal adalah 2-3%.Defisit neurologis pada
spondilitis tuberkulosa terjadi akibat pembentukan abses dingin, jaringan granulasi, jaringan
nekrotik dan sequestra dari tulang atau jaringan diskus intervertebralis, dan kadang-kadang
trombosis vaskular dari arteri spinalis.Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit kronik dan
lambat berkembang dengan gejala yang telah berlangsung lama. Riwayat penyakit dan gejala
klinis pasien adalah hal yang penting, namun tidak selalu dapat diandalkan untuk diagnosis
dini.Nyeri adalah gejala utama yang paling sering. Gejala sistemik muncul seiring dengan
perkembangan

penyakit. Nyeri punggung persisten dan lokal, keterbatasan mobilitas tulang belakang,
demam dan komplikasi neurologis dapat muncul saat destruksi berlanjut. Gejala lainnya
menggambarkan penyakit kronis, mencakup malaise, penurunan berat badan dan fatigue.11

TB MILIER

Penderita TB dapat memperlihatkan keluhan yang bermacam-macam atau bahkan tanpa

keluhan sama sekali. Keluhan umumnya tidak spesifik dan di nominasi oleh akibat-akibat
sistemik, terutama berupa demam, batuk dan gejala-gejala malaise, seperti anoreksia, tidak
ada nafsu makan, penurunan berat badan, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam dan lain
sebagainya. Gejala malaise ini makin lama akan makin berat dan terjadi hilang timbul secara
tidak teratur. Demikian pula pada pemeriksaan fisik hasilnya dapat bervariasi. Dapat
ditemukan adanya demam, badan yang kurus / status gizi kurang, hepato splenomegali,
penemuan-penemuan kelainan paru atau sama sekali tidak didapatkan kelainan fisik paru,
limfa denopati dll tergantung berat dan di mana lesi berada.Dapat ditemukan jumlah leukosit
yang sedikit meningkat dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis disertai peningkatan laju
endap darah (LED). Pada TB hati mungkin ditemukan gangguan fungsi hati yang ringan
seperti retensi BSP (50% kasus), peninggian alkali fosfatase (33%) dan peninggian ringan
SGOT (90%).12

TB SALURAN NAPAS
 Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis paru dengan
kavitasi. Tuberkulosis jenis ini melibatkan laring, faring,dan/atau epiglotis sehingga
memunculkan gejala serak, disfonia, dan disfagia disertai dengan batuk produktif.13

TB GENITOURINARIA

Tuberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala frekuensi, disuria, nokturia,

hematuria, serta nyeri abdomen.13

TB LIMFADENITIS

Limfadenitis tuberkulosis dicirikan dengan pembesaran kelenjar getah bening yang tidak
nyeri (pada umumnya servikalis posterior dan supraklavikular).13

17. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit tersebut?

Jawaban :

Golongan pertama (primer)

Nama Mekanism Farmakokineti Preparat dan

indikasi KI ESO Interaksi obat dosis
obat e kerja k

Streptom hambat Tdk diabsorpsi Tuberkul Wamil sakit Hambatan bubuk 1 & 5
isin sintesa di osis TS I / kepala dan neuromuskular gr
protein pd intestinumI. Tularemi dosis lesu meningkat bila Solusio 400
ribosom m a total Reaksi diberikan mg/ml dlm
mikobacte berikatan Bruselosi 20gr hipersensiti bersama as tabung 12,5
rium; dng protein s pada fitas etakrinat atau ml
bersifat plasma kehamila ototoksik furosemid; Dosis:
bakterisida ekskresikan n aterm (N VIII) & efek nefrotoksik Dewasa: 15
l filtrasi glom. (ketulian nefrotoksik meningkat bila mg/kgBB/ha
 diekstrasel ke urin dlm 12 ) diberi bersama ri (12-18
uler jam Miasteni sefalosporin, mg/kgBB/ha
Menembus a gravis poli-miksin, ri)
plasenta; ggn fs siklosporin, Anak-anak:
ginjal sisplatin dan 20-30
atau ortu vanko-misin mg/kgBB/ha
> 65 ri (mak
tahun simum 1
gram)

INH Mengham Absorpsi baik tuberkul Hipersen mual- Alkohol dan tablet 100
bat enzim di sal. cerna osis sitifitas muntah, antasida mg dan 300
esensial yg per-oral atau Penyakit kuning,ano menurunkan mg, sirup 50
penting parenteral hati reksia, dan efeknya. mg/ml
utk sintesa Kadar puncak demam, peningkata meningkatkan Dewasa dan
asam plasma: 1-2 kulit n konsen-trasi anak-anak:
mikolat jam; kemerah SGOT/GP fenitoin & 5
dan konsentrasi di an, T karbamazepin mg/kgBB/ha
dinding sel SSP dan cairan hepatitis, Pada di plasma. ri (4-6
mikobakte serebrospinalis asetilator G6PD: Pemberian mg/kgBB/ha
rium kira-kira 1/5 di lambat, hemolisis bersama ri)
Bersifat plasma. DM, akut disulfiram
bakterisida T paruh neutrisi peru-bahan
l asetilator : 70 jelek perilaku
tuberkel mnt sampai 2- atau
tumbuh 5 jam anemia
aktif; baik diekskresikan
di intra melalui urin
maupun dalam 24 jam
ekstraselul dlm bentuk
er utuh &
sebagian dlm
bentuk
metabolit
Rifampis Mengham Diabsorpsi Tubercul Syok demam, meningkatkan tablet/kapsul
in bat sintesa baik di saluran osis sindrom kulit eliminasi 150, 300,
RNA cerna; dieks- Lepra Anemia kemerahan, kontra-sepsi dan 450 mg;
bakteri kresikan Meningit hemoliti mual- oral dan suspensi 100
dng melalui hati is ka akut muntah, antikoagulan. mg/ml
mengikat kedalam asimtom Ganggua jaundice, menurunkan Dewasa &
subunit dr empedu atik yg n hati trombosito kadar serum anak-anak:
DNA- deasetilisasi (6 disbbkan Dosis penia dan keto- 10
dependen- jam) oleh N. haraus nefritis, konazol,sikloser mg/kgBB/ha
RNA- Resirkulasi Meningit disesuaik BAK in, ri ( 8-12
polimerase enterohepatik idis an utk merah. kloramfenikol, mg/kgBB/ha
ekskresi me- Profilaks ganggua sulfo-nil urea, ri);
kompleks lalui tinja (60- is n ginjal analgesik maksimum
enzim- 65%) dan H.Influe narkotika, 600 mg
obat ( sisanya nza pd barbiturat,
subunit ) melalui urin anak- kuinidin,
Bakterisid Konsentrasi anak kortikosteroid,
al di intra puncak Bersama glikosida,
dan plasma: 2-4 beta betabloker,klofi
eksraselul jam; kadar di laktam brat,teofilin,ver
er cairan atau apamil,
Meningkat serebrospinalis vankomi kumarin dan
kan 10-40% kadar sin flukonazol
efektivitas serum; waktu endokard Hepatoksik
streptomis paruh 1,5-6 itis meningkat bila
in dan jam dan (stafilok diberi bersama
INH meningkat bila okus halotan
ada gangguan
hati
Etambut Mengham Absorpsinya tuberkul Hipersen Jarang & Pemberian tablet 250
ol bat sintesa baik di saluran osis sitifitas toksisitasny bersama dan 500 mg
metabolis cerna ; kadar Neuritis a minimal tuberkulostatika Dewasa: 15
me sel dng puncak optik Dapat lain (INH & mg/kgBB/ha
 memblok plasma: 2-4 Anak < 5 berupa Rifampisin) ri (15-20
enzim jam; waktu tahun kulit meningkatkan mg/kgBB/ha
arabinosil paruh 3-4 jam; Bersihan kemerahan efekti- fitasnya ri)
transferase berikatan dng kreatinin Dpt juga Anak > 5
protein 40% < 50 terjadi: tahun:
kematian 75% ml/menit gatal-gatal, maksimum
sel diekskresikan Penderit nyeri sendi, 15
Bakteriost dlm bentuk a gggan mg/kgBB/ha
atik di utuh diurin, ganggua saluran ri
intra dan sisanya dlm n cerna,
ekstraselul bentuk ginjal disorientasi
er metabolit dosis dan ke
(aldehid & disesuaik mungkinan
asam an halusinasi
dikarboksilat)
Pirazina Sampai Absorpsinya Tuberkul Penderit Bersifat tdk diketahui Tablet 500
mid saat ini baik di saluran osis a dng hepatotoksi mg
blm cerna; ganggua k, dan Dewasa dan
diketahui, konsentrasi n fungsi berikatan anak: 25
Bakterisid puncak plasma hati dng dosis mg/kgBB/ha
al dalam 2 jam Hipersen Kematian ri (20-30
keadaan Waktu paruh: sitifitas biasanya mg/kgBB/ha
asam, 9-10 jam; terajdi krn ri)
aktivitas ekskresi adanya
sterilisasi terutama nekrosis,
di melalui ginjal poliartralgi
intraselule (3%) dalam a
r bentuk utuh
diurin; dan
40% dlm
bentuk asam
pirazinoat
 Golongan kedua (sekunder )
1. Para amino salisilat
Interaksi Obat: tdk diketahui
Preparat dan dosis
- Tablet 500 dan 1000 mg
- Dewasa: 8-12 gr/hari dibagi 3-4 dosis
- Anak: 300 mg/kgbb/hari dibagi 3-4 dosis

2. Etionamid
Merupakan suatu tioamida asam isoniko-tinat; berwarna kuning, tdk larut dlm air,
berbau sulfida & stabil pd suhu biasa
Mekanisme kerja
Menghambat sintesa asam folat; bersifat bakteriostatika baik di intra dan ekstra-
seluler
Indikasi: Tuberkulosis paru
Farmakokinetik
- Absorpsinya baik disaluran cerna; kadar puncak plasma 2 jam
- Distribusinya luas termasuk cairan sere-brospinalis dan kurang dari 1%
diekskre-sikan melalui urin
Kontraindikasi
- Penderita gangguan hati berat
- Wanita hamil dan menyusui

Efek samping obat

- Menimbulkan gangguan saluran cerna, anoreksia, mual-muntah dan metalic
taste
- Yg sering timbul: postural hipotensi berat ,depresi, mengantuk & astenia
- Bersifat hepatotoksik; lebih kurang 5% dari kasus
Interaksi obat
- Pemberian bersama sikloserin sebaiknya dihindari utk menghindari kejang.
Selama pemberian obat ini dianjurkan di-berikan bersama-sama piridoksin
Preparat dan dosis
- Tablet 250 mg
 - Dewasa: 0,5-1 gr/hari dalam 1-3 dosis

3. Sikloserin
Antibiotika spektrum luas, yang merupakan analog d-alamin
Stabil dalam larutan alkal, dan rusak dalam larutan garam atau netral
Berupa bubuk putih, agak pahit dan higroskopis, serta larut dalam air
Mekanisme kerja
Menghambat sintesa dinding sel bakteri dengan menghambat alamin raasemase
Farmakokinetik
Absorpsinya baik dengan kadar puncak plasma: 4-8 jam
Distribusi luas termasuk cairan serebropinalis dan > 50% dieliminasi dalam waktu
12 jam
Indikasi: Tuberkulosis paru aktif dan tuberkulosis ekstrapulmoner
Kontraindikasi :Riwayat kejang depresi,ansietas dan atau psikosa , Ganguan ginjal
berat, Wanita hamil dan menyusui , Alkoholik
ESO : Sering menimbulkan ganguan SSP baik berupa:
- Ganguan neorologik: kedut otot kejang
- Ganguan psikik: gugup psikosa (10% kasus)
Interaksi obat : Pemberian bersama INH atau etionamid harus dihindari
Preparat dan dosis
- Kapsul 250 mg
- Dewasa: 2 X 250 mg selama 2 minggu dinaikkan secara perlahan s/d 2 X 500
- mg/hari selama 1,5 bulan

4. Kapreomisin
- Antibitotika polipeptida, mudah larut dlm air dan tidak berwarna
- Bersifat bakteriostatik, dan kurang toksik dibanding kanamisin
- Resistensi silang dng kanamisin dan neomisin
- Absorpsinya di saluran cerna kurang baikpar-enteral
- Konsentrasi puncak plasma 1-2 jam, > 50% diekskresikan melalui urin dalam 12
jam
- Bersifat nefrotoksik; kadar nitrogen urea, bersihan kreatinin, albuminurea dan
silinderurea serta bersifat ototoksik
 - Kontraindikasi: gangguan ginjal, wanita hamil dan menyusui,
- Tidak boleh diberikan bersama obat-obat yg bersifat nefrotoksik
- Tersedia dalam bentuk vial 1 gram, dng dosis dewasa : 15 mg/kgbb/hari selama 2-
4 minggu

5. Amikasin
- Golongan aminoglikosida, larut dalam air
- Mekanisme kerja mirip kanamisin, tetapi volume distribusi ekstraselulernya lebih
besar
- Bersifat nefro dan ototoksik
- Kontraindikasi: penderita ginjal
- Tidak boleh diberikan bersama asam eta-krinat dan furosemid
- Dalamvial 50 mg/ml; dosis 15 mg/kgbb/hari dibagi 2-3 dosis

6. Kanamisin
- Menghambat sintesa protein dng mengi-kat ribosom 30S dan bersifat
bakterisidal
- Kontraindikasi: gangguan ginjal dan wanita hamil
- Pemberian bersama aminoglikosida lain, B sisplatin, amfoterisin, kolistin dan
diuretika kuatdihindari
- Dosis: 1 gram/hari (15 mg/kgbb/hari)

7. Rifabutin
- Derivat rifampisin dan mekanisme kerja-nya mirip
- Bersifat lipofilik, kosentrasi di jaringan 5 X di plasma, konsentrasi puncak
plasma: 2-3 jam
- Absorpsinya baik, dieskresikan melalui urin dan empedu
- ESO: kulit kemerahan (4%), gggan salur-an cerna (3%), dan neutropenia (2%)
- Bila terjadi gangguan pandangan (uveitis): di stop
- Memberikan pewarnaan pd kulit, urin, tinja, saliva, air mata dan kontak lensa
- Menurunkan waktu paruh beberapa obat misal: zidovudin, prednison, digitoksin,
fe -nitoin, kuinidin, propranolol, sulfonilurea, warfarin dan pil KB
- Dosis: 0,15-0,5 mg/kgbb/ahri atau 300 mg/hari
8. Viomisin
- Polipeptida yg larut dalam air, resistensi silang dng strepto, kana dan kapreomisin

9. Fluorokuinolon
- Sifat bakterisidalnya lemah (levo,oflok, sipro, flerofolksasin0
- Spar dan levofloksasin: menggantikan streptomisin
- Resistensi majemuk: ofloksasin srg digunakan

10. Makrolid
- Klaritromisin aktivitasnya 4X azitromisin
- Biasanya dikombinasi dng etambutol dan atau tanpa rifabutin utk infeksi M.
Avium kompleks

OAT Lini I ::

Dosis (mg)/berat
Dosis yang dianjurkan
Dosis Dosis badan (kg)
Obat (mg/kg Harian Intermiten maks
BB/hari) (mg/kg (mg/kg (mg) <40 40-60 >60
BB/hari) BB/hari)
R (rifampisin) 8-12 10 10 600 300 450 600
H (isoniazid) 4-6 5 10 300 150 300 450
Z
20-30 25 35 750 1000 1500
(pyirazinamid)
E (etambutol) 15-20 15 30 750 1000 1500
Sesuai
S (streptomisin) 15-18 15 15 1000 750 1000
BB

OAT Lini II ::
1) Paraamino Salisilat (PAS)
2) Etionamid
 3) Kanamisin
4) Amikasin
5) KApreomisin
6) Sikloserin
7) Kuinolon
8) Obat lain yg masih dlm penelitian :: Makrolid dan Amoksilin + Asam Klavulanat

Efek samping dari OAT

1. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan,
rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek samping berat dapat berupa hepatitis akibat
imbas yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5 % pasien.
2. Rifampisin
Efek samping ringan dapat terjadi sindrom flu (demam, menggigil, nyeri tulang),
sindrom perut (sakit perut, mual, anoreksia, dll), sindrom kulit(gatal-gatal
kemerahan). Efek samping berat tetapi jarang terjadi yaitu : hepatitis, purpura, anemia
hemolitik, syok, gagal ginjal dan sesak nafas.
3. Pirazinamid
Efek samping utama aalah hepatitis imbas obat, nyeri sendi juga dapat terjadi dan
kadang-kadang dapat menyebabkan serangan atrhitis gout.
4. Etambutol
Dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta
warna untuk merah dan hijau
5. Sterptomisin
Efek samping yang utama adalah kerusakan syaraf ke delapan yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran

Prosedur pemberian OAT ::

Pengobatan TB paru dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif ( 2-3 bulan ) sebagai proses
bakterisit dan fase lanjutan ( 4 atau 7 bulan ) sebagai proses untuk sterilisasi.

Kode regimen pengobatan TB, terdiri dari 2 fase ;

1. FASE INITIAL/ FASE INTENSIF ( 2 BULAN)
 Membunuh kuman dengan cepat, dalam waktu 2 minggu menjadi tidak infeksius dan
gejala klinis membaik kebanyakan penderita BTA (+) akan menjadi BTA (-) dalam 2
bulan sangat di butuhkan adanya pengawas minum obat.
2. FASE LANJUTAN
Bertujuan membunuh kuman persister(dorman) dan mencegah relaps, serta
dibutuhkan adanya pengawas minum obat.6

MDR Tuberkulosis

Mekanisme :

Multidrug resistant tuberculosis (MDR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh

Mycobacterium Tuberculosis (M. Tb) resisten in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin
(R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus
baru dan kasus telah diobati sebelumnya.Kasus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur
M. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat
antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan.Pasien ini terinfeksi galur M. Tb
yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer.Kasus resisten OAT yang telah
diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan
terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M Tb yang masih sensitif
obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi
sekunder (acquired).
Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak
efektif melawan basil mutan.Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan
resistensi OAT.Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan.Diantara
populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT.Resisten lebih 1
OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak
adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang
akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam
jumlah besar populasi M. Tb berisi organisms resisten obat.
Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati.Terapi
Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten
obat.Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten
terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi.Penularan galur resisten
obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya
koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb menjadi penyakit dan
peningkatan penularan MDR Tb.
Banyak faktor penyebab MDR Tb. Beberapa analisis difokuskan pada ketidakpatuhan pasien.
Ketidakpatuhan lebih berhubungan dengan hambatan pengobatan seperti kurangnya
pelayanan diagnostik, obat, transportasi, logistik dan biaya pengendalian program Tb. Survei
global resistensi OAT mendapatkan hubungan antara terjadinya MDR Tb dengan kegagalan
program Tb nasional yang sesuai petunjuk program Tb WHO. Terdapatnya MDR Tb dalam
suatu komuniti akan menyebar. Kasus tidak diobati dapat menginfeksi lebih selusin penduduk
setiap tahunnya dan akan terjadi epidemic khususnya di dalam suatu institusi tertutup padat
seperti penjara, barak militer dan rumah sakit. Penting sekali ditekankan bahwa MDR Tb
merupakan ancaman baru dan hal ini merupakan manmade phenomenon.
Pengendalian sistematik dan efektif pengobatan Tb yang sensitive melalui DOTS merupakan
senjata terbaik untuk melawan berkembangnya resistensi obat. Terdapat 5 sumber utama
resisten obat Tb menurut kontribusi Spigots, yaitu :
1. Pengobatan tidak lengkap dan adekuat menyebabkan mutasi M. Tb resistensi
2. Lamanya pasien menderita infeksi disebabkan oleh keterlambatan diagnosis MDR Tb dan
hilangnya efektiviti terapi sehingga terjadi penularan galur resisten obat terhadap kontak yang
masih sensitif.
3. Pasien resisten obat Tb dengan kemoterapi jangka pendek memiliki angka kesembuhan
kecil dan hilangnya efek terapi epidemiologi penularan.
4. Pasien resisten obat Tb dengan kemoterapi jangka pendek akan mendapatkan resistensi
lanjut disebabkan ketidak hatihatian pemberian monoterapi (efek penguat).
5. Koinfeksi HIV dapat memperpendek periode infeksi menjadi penyakit Tb dan penyebab
pendeknya masa infeksi.17

Diagnosis :

Langkah awal mendiagnosis resisten obat Tb adalah mengenal pasien dalam risiko
dan mempercepat dilakukannya diagnosis laboratorium.Deteksi awal MDR Tb dan memulai
sejak awal terapi merupakan faktor penting untuk mencapai keberhasilan terapi. Pemeriksaan
yang dilakukan meliputi sputum BTA, uji kultur M. Tb dan resistensi obat. Kemungkinan
resistensi obat Tb secara simultan dipertimbangkan dengan pemeriksaan sputum BTA
sewaktu menjalani paduan terapi awal.Kegagalan terapi dapat dipertimbangkan sebagai
kemungkinan resisten obat Tb sampai ada hasil uji resistensi obat beberapa minggu kemudian
yang menunjukkan terdapatnya paduan terapi yang tidak adekuat.Identifikasi cepat pasien
resistensi obat Tb dilakukan terutama pasien memiliki risiko tinggi karena program
pengendalian Tb lebih sering menggunakan paduan terapi empiris, minimalisasi penularan,
efek samping OAT, memberikan terapi terbaik dan mencegah resistensi obat lanjut.
Prediksi seseorang dalam risiko untuk melakukan uji resistensi obat adalah langkah awal
deteksi resistensi obat. Prediktor terpenting resistensi obat adalah riwayat terapi Tb
sebelumnya, progresiviti klinis dan radiologi selama terapi Tb, berasal dari daerah insidens
tinggi resisten obat dan terpajan individu infeksi resisten obat Tb. Setelah pasien dicurigai
MDR Tb harus dilakukan pemeriksaan uji kultur M. Tb dan resistensi obat. Laboratorium
harus mengikuti protokol jaminan kualiti dan memiliki akreditasi nasional / internasional.
Khususnya 2 sampel dengan hasil yang berbeda dari laboratorium dengan tingkat yang
berbeda direkomendasikan untuk diperiksakan pada laboratorium yang lebih balk. Penting
sekali laboratorium menekankan pemeriksaan uji resistensi obat yang cepat, adekuat, valid
dan mudah dicapai oleh pasien dan layanan kesehatan. Mewujudkan laboratorium seperti ini
disuatu daerah merupakan tantangan untuk program pengendalian Tb.17

Penatalaksanaan TB Resisten Obat

Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR)
seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti
tuberkulosis lini kedua.
Paling tidak harus digunakan empat obat yg masih efektif dan pengobatan harus
diberikan paling sedikit 18 bulan.
Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan
pasien terhadap pengobatan.
Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan
pasien dengan MDR-TB harus dilakukan.

I.Strategi Pengobatan TB MDRTiga pendekatan pengobatan :

Paduan standard
Paduan empirik
Paduan disesuaikan masing-masing pasien (Ideal, tapi tergantung sumber daya &
sarana)
Pilihan berdasarkan :

Ketersediaan OAT lini kedua (second-line)

Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT lini kedua
Uji kepekaan obat lini pertama dan kedua

Program TB MDR yang akan dilaksanakan saat ini menggunakan strategi pengobatan yang
standard (standardized treatment).Klasifikasi obat anti tuberkulosis dibagi atas 5 kelompok
berdasarkan potensi dan efikasinya, yaitu :
Kelompok 1: Sebaiknya digunakan karena kelompokini paling efektif dan dapat
ditoleransi dengan baik(Pirazinamid, Etambutol)
Kelompok 2: Bersifat bakterisidal (Kanamisin ataukapreomisin jika alergi terhadap
kanamisin)
Kelompok 3: Fluorokuinolon yang bersifat bakterisidaltinggi (Levofloksasin)
Kelompok 4: Bersifat bakteriostatik tinggi (PAS,Ethionamid, Sikloserin)
Kelompok 5: Obat yang belum jelas efikasinya. Tidakdisediakan dalam program inI.

II.Paduan obat TB MDR

Paduan ini hanya diberikan pada pasien yang sudah terbukti TB MDR Paduan obat
standard diatas harus disesuaikan kembali berdasarkan keadaan di bawah ini:
a. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resistenterhadap salah satu obat diatas.
Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan
b.Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga dicurigai ada
resistensi, misalnya : pasien sudah pernah mendapat kuinolon untuk pengobatan TB
sebelumnya, maka dipakai levofloksasin dosis tinggi. Apabila sudah terbukti resisten
terhadap levofloksasin regimen pengobatan ditambah PAS, atas pertimbangan dan
persetujuan dari tim ahli klinis atau tim terapeutik
c.Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat diidentifikasi
sebagi penyebabnya
d.Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi biakan. Hal-hal yang
harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat
badan
III. Prinsip paduan pengobatan TB MDR

1. Setiap rejimen TB MDR terdiri dari paling kurang 4 macam obat dengan efektifitas
yang pasti atau hampir pasti.
2. PAS ditambahkan ketika ada resistensi diperkirakan atau hampir dipastikan ada pada
fluorokuinolon.Kapreomisin diberikan bila terbukti resisten kanamisin.
3. Dosis obat berdasarkan berat badan.
4. Obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) digunakan sekurang-kurangnya selama 6
bulan atau4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Periode ini dikenal sebagai fase
intensif`
5. Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan
6. Definisi konversi dahak: pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.
7. Suntikan diberikan 5x/minggu selama rawat inap dan rawat jalan. Obat per oral
diminum setiap hari.Pada fase intesif obat oral diminum didepas petugas kesehatan
kecuali pada hari libur diminum didepan PMO.Sedangkan pada fase lanjutan obat oral
diberikan maksimum 1 minggu dan diminum didepan PMO.Setiap pemberian
suntikan maupun obat oral dibawah pengawasan selama masa pengobatan.
8. Pada pasien yang mendapat sikloserin harus ditambahkan Piridoxin (vit. B6), dengan
dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin
9. Semua obat sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal

III.OAT dan dosisnya

O Penentuan dosis OAT oleh dokter yang menangani dan berdasarkan berat badan
pasien. Penentuan dosis dapat dilihat tabel 2
O Obat akan disediakan dalam bentuk paket (disiapkan oleh petugas farmasi UPK pusat
rujukan TB MDR) untuk 1 bulan mulai dari awal sampai akhir pengobatan sesuai dosis yang
telah dihitung oleh dokter yang menangani. Paket obat yang sudah disiapkan untuk 1 bulan
tersebut akan di simpan diPoliklinik DOTS Plus UPK pusat rujukan TB MDR
O Penyerahan obat setiap minggu kepada pasien pada fase lanjutan dibawah
pengawasan dokter yang menangani.
O Bila pasien meneruskan pengobatan di UPK satelit maka paket obat ini akan diambil
oleh petugas farmasi UPK satelit setiap bulannya di unit farmasi UPK pusat rujukan TB
MDR.

Pemberian tambahan zat gizi :

Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizikurang akan lebih berhasil bila
diberi tambahan zatgizi protein, vit dan mineral (vit A, Zn, Fe, Ca, dll).Pemberian mineral
tidak boleh bersamaan denganfluorokuinolon karena akan mengganggu absorbsi obat,
berikan masing masing dengan jarak minimal4 jam.

Kortikosteroid.
Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengangangguan respirasi berat,
gangguan susunan sarafpusat atau perikarditis.Prednison digunakan 1 mg/kg dan diturunkan
(tappering off) apabila digunakandalam jangka waktu lama.Kortikosteroid jugadigunakan
pada pasien dengan penyakit obstruksikronik eksaserbasi.

FASE-FASE PENGOBATAN TB MDR

I.Fase Pengobatan intensif

Fase intensif adalah fase pengobatan denganmenggunakan obat injeksi (kanamisin atau
kapreomisin)yang digunakan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau4 bulan setelah terjadi
konversi biakan
A.Fase rawat inap di RS 2-4 minggu

Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasiendiamati untuk:

- Menilai keadaan pasien secara cermat
- Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efekSamping
- Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawatjalan berdasarkan:
Tidak ditemukan efek samping
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman
pengobatan TBMDR

Penentuan tempat pengobatan

Sebelum pasien memulai rawat jalan, Tim ahli klinisrujukan MDR membuat surat pengantar
ke UPK satelitTB MDR yang terdekat dengan tempat tinggal pasienuntuk mendapatkan
pengobatan selanjutnya. Pasienjuga dapat memilih RS rujukan TB MDR sebagai tempat
melanjutkan pengobatan rawat jalan hingga selesaipengobatan.

B.Fase rawat jalan

Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minumdiberikan oleh petugas kesehatan
dengan disaksikanPMO kepada pasien. Pada fase rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah
pasien hanya pada liburPada fase rawat jalan:
1.Pasien mendapat suntikan setiap hari (Senin s/dJumat) sedangkan obat oral 7 hari per
minggu.Penyuntikan obat dan menelan minum obatdilakukan didepan petugas kesehatan
2.Pasien berkonsultasi dan diperiksa oleh dokter UPKsatelit-2 setiap 1 minggu
3.Pasien yang memilih pengobatan di UPK satelitakan mengunjungi dokter di RS rujukan
MDRsetiap 2 minggu (jadwal kedatangan disesuaikandengan jadwal pemeriksaan sputum
ataulaboratorium lain) sampai dokter memutuskankunjungan dikurangi menjadi sebulan
sekali
4.Dokter UPK satelit memastikan:
bahwa pasien membawa spesimen sputumyang layak untuk pemeriksaan mikroskopik
dankultur setiap bulannya dan dilakukanpemeriksaan darah atau lainnya jikadibutuhkan.
Anggota Tim Ahli Klinis dan wasor memperolehinformasi klinis yang diperlukan untuk
dibicarakan pada pertemuan Tim Ahli Klinis(hasil pemeriksaan sputum dan kultur, efek
samping dst)
Mencatat perjalanan penyakit pasien dan bilaada kejadian khusus maka akan melaporkan
kepada Tim Ahli Klinis di pusat rujukan

II.Fase pengobatan lanjutan

Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversibiakan
Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RSRujukan TB MDR mengambil obat setiap
minggu danberkonsultasi dengan dokter setiap 1 bulan
Pasien yang berobat di UPK satelit akan mengunjungiRS rujukan TB MDR setiap 1 bulan
untuk berkonsultasidengan dokter (sesuai dengan jadwal pemeriksaan
dahak dan biakan)
Obat diberikan setiap minggu oleh petugas UPK satelitatau RS Rujukan TB MDR kepada
pasien. Pasienminum obat setiap hari dibawah pengawasan PMO
Perpanjangan lama pengobatan hingga 24 bulandiindikasikan pada kasus-kasus kronik
dengankerusakan paru yang luas14

18. Apa saja komplikasi dari penyakit tersebut?

Jawaban :

Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dapat dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut

Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, alringitis, usus, Poncets

arthropathy
Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas -> SOPT (sindrom obstruksi pasca
tuberkulosis), kerusakan parenkim berat -> fibrosis paru, kor pulmonal,
amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi
pada TB milier dan kavitas TB.2

19. Edukasi apa yang dapat diberikan dokter terhadap Ny.rima?

Jawaban :

Banyak hal yang bisa dilakukan mencegah terjangkitnya TB paru. Pencegahan-

pencegahan berikut dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat, maupun tenaga
kesehatan:

1. Bagi penderita, pencegahan penularan dapat dilakukan dengan menutup mulut saat
batuk, dan membuang dahak tidak di sembarangan tempat.
2. Bagi masyarakat, pencegahan penularan dapat dilakukan dengan meningkatkan
ketahanan terhadap bayi, yaitu dengan memberikan vaksinasi BCG.
3. Bagi petugas kesehatan, pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan
tentang penyakit TB paru, yang meliputi gejala, bahaya, dan akibat yang
ditimbulkannya terhadap kehidupan masyarakat pada umumnya.
 4. Petugas kesehatan juga harus segera melakukan pengisolasian dan pemeriksaan
terhadap orang-orang yang terinfeksi, atau dengan memberikan pengobatan khusus
pada penderita TB paru ini. Pengobatan dengan cara menginap di rumah sakit hanya
dilakukan bagi penderita dengan kategori berat dan memerlukan pengembangan
program pengobatannya, sehingga tidak dikehendaki pengobatan jalan.
5. Pencegahan penularan juga dapat dicegah dengan melaksanakan desinfeksi, seperti
cuci tangan, kebersihan rumah yang ketat, perhatian khusus terhadap muntahan atau
ludah anggota keluarga yang terjangkit penyakit ini (piring, tempat tidur, pakaian),
dan menyediakan ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup.
6. Melakukan imunisasi orang-orang yang melakukan kontak langsung dengan
penderita, seperti keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan, dan orang lain yang
terindikasi, dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular.
7. Melakukan penyelidikan terhadap orang-orang kontak. Perlu dilakukan tes tuberculin
bagi seluruh anggota keluarga. Apabila cara ini menunjukkan hasil negatif, perlu
diulang pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan dan perlu penyelidikan intensif.
8. Dilakukan pengobatan khusus. Penderita dangan TB paru aktif perlu pengobatan yang
tepat, yaitu obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter untuk diminum
dengan tekun dan teratur, selama 6-12 bulan. Perlu diwaspadai adanya kebal terhadap
obat-obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. 15

20. Apa prognosis penyakit yang dialami Ny.rima?

Jawaban :

Secara umum, penderita-penderita yang tidak begitu parah dapat diobati.Paling tidak,
prosesnya bisa dihambat oleh kinerja obat-obat kemoterapi modern yang dikonsumsi.Tetapi,
selain dari kegagalan paru atau hemoptoe, pada beberapa kasus, perjalan penyakit terus
memburuk sehingga terjadi destroyedlung, suatu keadaan yang dahulu disebut phtysis
gallopans (sangat kurus dan lemah).

Secara teoretis, pada penyakit tuberkulosis terdapat 10-100 juta basil. Satu diantara
100 ribu hasil akan resisten terhadap salah satu obat antituberculosis. Bila kita menggunakan
kombinasi tiga macam obat, maka kemungkinan terjadinya resisten pada strain tersebut akan
menjadi 1 : (100.000)3.
 Pada tiga bulan pertama, penderita diberi terapi secara intensif, yaitu dengan
pemberian kombinasi Isoniazid dan Etambutol, dengan Streptomisin atau Rifampisin.
Kemudian, selama 1,5-2 tahun hanya diberi Isoniazide dan Etambutol. Ada beberapa orang
yang cenderung pada cara pengobatan yang lebih singkat, dikarenakan terbatasnya biaya.15

21. Kapan penyakit Ny.rima dikatakan sembuh?

Jawaban :

Evaluasi pada pasien yang telah sembuh :

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2
tahun pertama setelah sembuh. Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal
yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks (sesuai indikasi/bila ada
gejala).

Kriteria TB sembuh :

- BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan
telah medapatkan pengobatan yang adekuat.
- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan.
- Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk, penambahan berat badan dan lain-
lain.
- Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.16
DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W. M. Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi 31. Jakarta: EGC

medical publisher.2012
2. Sudoyo, Aru W,Dkk. Buku AjarIlmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid I - II. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UI. 2006 hal : 1585-
1587, 864-873
3. Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson.Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses
Penyakit edisi 6 jilid 1-2.Jakarta : EGC.2006
4. Danusantoso, Halim. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Hipokrates. 1998
5. SetiatiS , Alwi I, Sudoyo AW, et al.Ilmu Penyakit Dalam. 6th Ed. Jakarta: Interna
Publishing. 2014 hal : 865
6. Dr.soetomo, buku ajar ilmu penyakit paru jilid 1 : Surabaya departemen ilmu
penyakit paru FK UNAIR RSUD hal 873
7. Tirtawidjaja, Krissna. Apt, Juli 2005, Pharmaceutical care untuk penyakit
tuberkulosis. Departemen Kesehatan RI. http://binfar.kemkes.go.id/v2/wp-
content/uploads/2014/02/PC_TB.pdf . 20 september 2016
8. Wibisono,winariani,Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru
Dr.soetomo.Surabaya:KDT.hal 18-20. 2010
9. Masniari, Linda and ZS, priyanti Tuberkulosis Pedoman dan diagnosis &
Penatalaksanaan di Indonesia (2006). Jakarta : Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RSUP

10. Sutadi, Sri Maryani. "Tuberkulosis Peritoneal."

(2003).http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani.pdf.
11. Saputra, Roni Eka, and Irsal Munandar. "Spondilitis Tuberkulosa Cervical."Jurnal
Kesehatan Andalas 4.2
(2015).http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/viewFile/312/294.
12. Syamsuri, Wizhar and Arsyad, Zulkarnain (2010) Tuberkulosis Milier. Majalah
Kedokteran Andalas, 22 (2). ISSN 0126
2092.repository.unand.ac.id/337/.[ diakses pada tanggal 22 September 2011 ]
13. Huldani, Huldani. "Diagnosis dan Penatalaksanaan Meningitis Tuberkulosis."
(2012).http://eprints.unlam.ac.id/206/.
14. Nawas, Arifin. Jurnal Tuberkulosis Indonesia vol 7 Oktober 2010.
Perkumpulan pemberantasan tuberkulosis indonesia; Hal : 1-6
15. Naga SS. Buku Panduan Lengkap Ilmu Penyakit Dalam. Jogjakarta: DIVA Press.
2013.hal : 317
16. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011.
Hal : 2-30
17. Hamfi, A.R; Prasenohadi Mekanisme dan diagnosis Multidrug Resistent
Tuberculosis (MDR Tb). Jakarta : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI, RS Persahabatan.