Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ALGEMEEN
Voorletters: Malti
Voornaam: Malti
Achternaam: Ragoenath
Geslacht: vrouwelijk
Geboortedatum: 13-02-1973
Adres: Beilenstraat 8
Land: Nederland
Mobiel: 0637654609
Emailadres: Malti1302@live.nl
Kinderen: Jongen/meisje
MEDISCH
Probeer bij onderstaande punten (indien van toepassing) een korte omschrijving of toelichting te geven, tijdens
het intakegesprek zal je Coach deze punten met je doornemen. Indien een kwestie niet aan de orde is, type je
een streepje.
Astma
Nee
Blessures (bijv. recente of langdurige (sport)blessures waardoor uitvoering van (bepaalde) bewegingen monteel
niet mogelijk is)
Nee
Medicijngebruik (zo ja, welke, waarvoor en heeft de dosering direct effect op jouw mentale en/of fysieke
gesteldheid?)
Allergien
Hooikoorts
Adviezen arts of andere partij? Is je deelname aan het Fit for Life Personal Fitness programma geheel
vrijblijvend en op eigen initiatief of doe je het mede naar aanleiding van een advies van huisarts, fysiotherapeut
of andere partij? En zo ja, op basis van welk advies ga je deelnemen?
Nee
Psychische/mentale gesteldheid (Heb je stress? Ben je klaar voor een gedragsverandering, ben je gemotiveerd
voor de weken/maanden die gaan komen of zie je er als een berg tegenop?)
Fysieke conditie / gesteldheid (Voel je je momenteel fit of voelt je jezelf momenteel vaak futloos en moe?
Omschrijf jouw eigen fysieke gevoel.)
Lengte
1.60
Huidig gewicht (indien je in het bezit bent van een weegschaal met vetpercentage, deze ook vermelden)
76 kg
OVERIGE INFORMATIE
Nee
Sportieve bezigheden of sportieve verleden (welke sporten/vormen van bewegen beoefen je momenteel of heb
je in het verleden beoefend? Zijn er bepaalde sporten die je weer graag zou willen gaan doen?)
Nee
Heel soms
Nee
Hoelang met gezondheid bezig (Ben je reeds lange tijd met je gezondheid/gewicht/eten/bewegen bezig?
Wanneer nam je het besluit dat je hier iets aan wilt gaan doen?)
Ik sport al heel lang. Dit wil ik extra bij doen. Zodat ik mijn doel kan bereiken.
Motivatie (Omschrijf hoe groot jouw motivatie is, geef je motivatie een cijfer; 1 als laagste, 10 als hoogste
waardering.) Geef tevens een korte toelichting op dit cijfer
Steunt je partner/omgeving jouw besluit om het Fit for Life Fitness te gaan volgen?
Nee
Referentie (Via wat of wie heb je gehoord over het Fit for Life Fitness programma?)
Interesses / hobby's
Dansen
Huidige fitheidcijfer (Hoe zou je je fitheid op dit moment omschrijven van 1 (laag) tot 10)
7
Huidig eet- en drinkpatroon (beschrijf een gemiddelde dag doordeweeks en weekend (eten en drank)
Ontbijt tussendoortjes lunch diner avond snacks chips cola alcohol - enz.
Geef zoveel mogelijk informatie.
Doordeweeks
Weekend
Doelstelling (Wat is voor jou de grootse drijfveer om het Fit for Life Personal Fitness programma te gaan
volgen? Het kan zijn dat je een bepaald streefgewicht in gedachte hebt of dat je weer een bepaalde
sportprestatie zou willen leveren of dat je je ongemakkelijk voelt in bepaalde situaties. Het kunnen uiteraard
meerdere factoren zijn. Omschrijf jouw persoonlijke doelstelling zo uitgebreid mogelijk.
Hoe zou jij je voelen als al jouw doelen behaald worden?
Overige opmerkingen
Heb jij een voorkeursdag waarop jij de adviezen wil laten ingaan?
Wil je dit dan a.u.b. ook aangeven in de mail naar je coach op welke dag (bijvoorbeeld op zaterdag of
op maandag) jij jouw voedingsadviezen wil laten ingaan? (rekeninghoudende met de boodschappen
halen)
Succes!