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TIPOS DE
COBERTURA
VIDA N PLIZA SALUD N PLIZA DENTAL N
PLIZA
IX. AUTORIZACIONES /
MANDATO
Autorizo a HDI Seguros de Vida S.A. para requerir antecedentes adicionales sobre mi estado
de salud y autorizo a instituciones hospitalarias, laboratorios, mdicos y dems personas
que me hayan asistido o examinado, a proporcionar a solicitud de la Compaa todos
los datos o antecedentes clnicos que tenga o hayan conocido con motivo de haberme
prestado atencin o servicios de salud, con el objeto que la Compaa pueda evaluar esta
solicitud de seguro o la procedencia del pago de un siniestro, y en cualquier momento que
lo considere necesario. Para tal efecto, relevo a las personas mencionadas del secreto
profesional, aceptando que proporcionen la informacin que se les solicite.
Asimismo, conforme a lo sealado en la Ley N 19628 sobre Proteccin de la Vida Privada y
en el Art. 61 del DFL 251 de 1931 referido a compaas de seguros, por este acto faculto
expresamente a la Compaa o a quien sus derechos represente, para hacer uso de mis
datos de carcter personal y/o solicitar antecedentes a autoridades administrativas.
Esta autorizacin faculta a la Compaa para efectuar el tratamiento de dichos
datos conforme lo expresa la norma legal sealada. De la misma forma, consiento
expresamente para que la Compaa tenga acceso a los contenidos o copias de las
recetas mdicas, anlisis o exmenes de laboratorios clnicos y servicios relacionados
con la salud, segn lo expresa el Art. 127 del Cdigo Sanitario, modificado por la ley
ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son
para el exclusivo uso de la Compaa en el anlisis del otorgamiento de seguros,
modificaciones de coberturas, anlisis de reclamos, investigaciones de siniestros y,
en general, todo aquello que diga relacin con los contratos que celebre con la
Compaa, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros con estos mismos fines.
Otorgo autorizacin y mandato a la Compaa para que pague directamente al prestador
de salud, y para que ste enve directamente a la Compaa la informacin sobre mi
salud que sea requerida para efectuar la liquidacin y pago de las facturas en su caso.
FECHA
FIRMA ASEGURABLE
X. AUTORIZACIN DE INCORPORACIN POR PARTE DEL CONTRATANTE DE LA PLIZA
FECHA
FECHA
APROBACIN HDI SEGUROS DE VIDA
S.A.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DEL
CONTRATANTE
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAA
REFERENCIA: LISTADO DE EJEMPLOS DE ENFERMEDADES Y SITUACIONES DE SALUD
PREEXISTENTES SIN COBERTURA
3 Enfermedades de la sangre
9 Enfermedades respiratorias
10 Enfermedades digestivas
13 Enfermedades reumatolgicas
u seas
14 Enfermedades dermatolgicas
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