EVALUACIN PRE Y POST OPERATORIA

ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Alvaro Moreno Grau, M.D.

Mdico Internista Reumatlogo
Profesor Asociado - Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

L os clnicos frecuentemente evalan pacientes con enfermedades reumticas

que van a ser llevados a ciruga. Esta poblacin de pacientes tiene una variedad de
problemas que deben ser tratados antes del procedimiento para evitar
complicaciones postoperatorias. Adems por ser la artritis reumatoide (AR) una
enfermedad que se presenta ms a menudo en personas mayores de 40 aos,
tienen las complicaciones quirrgicas propias de ese grupo etreo.

A medida que han mejorado las tcnicas operatorias y anestsicas, se han

registrado notables progresos en estos campos que han permitido llevar a cabo
tratamientos quirrgicos con seguridad en pacientes antes inoperables, incluyendo
sujetos con enfermedades respiratorias graves, cardiovasculares, renales, y
adems cada vez es mayor la proporcin de pacientes con edad avanzada. Los
pacientes con enfermedades reumticas sometidos a procedimientos quirrgicos
tienen complicaciones postoperatorias que no se relacionan con el procedimiento
quirrgico ni con el anestsico usado sino con exacerbaciones de padecimientos
mdicos preexistentes. Pueden padecer problemas singulares por lo avanzado de
la enfermedad, complicaciones teratolgicas y limitaciones del estado funcional. La
valoracin preoperatoria permite identificar factores que podran contribuir al
riesgo quirrgico, de modo que puedan emprenderse acciones correctas para
prevenir complicaciones. El papel del clnico no consiste en seleccionar el enfoque
quirrgico o anestsico, sino contribuir al diagnstico y tratamiento de la
enfermedad que causa morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

El problema se complica a menudo, por ejemplo, cuando coexisten las situaciones

urgentes en un paciente con una enfermedad crnica. Cabe reducir la mortalidad
cuando es posible, estabilizar a un paciente gravemente enfermo y diferir la
operacin para llevar a cabo ciruga electiva y no de urgencia. Por otra parte, la
demora necesaria para estabilizar un problema mdico, puede culminar en
progresin de la enfermedad subyacente y crear una situacin realmente
desesperada. Una vez terminada la operacin, todava persiste riesgo grave en el
perodo postoperatorio. La anticipacin o prevencin de complicaciones
pulmonares, cardacas o infecciosas puede reducir la mortalidad y morbilidad.
Estimacin del riesgo quirrgico

La adopcin de decisiones teraputicas implica considerar los riesgos y beneficios

de las intervenciones mdicas y quirrgicas frente a la evolucin natural de la
enfermedad. Cabe definir el riesgo quirrgico como la probabilidad de mortalidad o
morbilidad resultante de la preparacin preoperatoria, anestesia, operacin, y
convalecencia en el postoperatorio. Cuando sean incompletos los datos respecto al
pronstico de una intervencin, la experiencia, la consulta o junta y la intuicin
cobran vital importancia para adoptar una decisin.

Los factores del paciente que afectan el riesgo incluyen naturaleza y duracin de la
enfermedad que requiere operacin, otras enfermedades subyacentes (sobre todo
pulmonares, cardiovasculares, hepticas y renales), edad y estado nutricional.
Entre los factores de riesgo quirrgico cabe citar tipos de anestesia y operacin,
urgencia, experiencia del equipo quirrgico y recursos del hospital, incluyendo
vigilancia especial y atencin muy cuidadosa de enfermera.

Ha sido estudiada la naturaleza y causa de muertes en pacientes quirrgicos

mediante el uso de los informes expedidos por los mdicos forenses, cuando es
necesario registrar la muerte en las primeras 24 a 48 horas despus de una
operacin. Este mtodo es adecuado para el estudio del riesgo anestsico y debido
a la necesidad de identificar estas muertes ha sido el ms estudiado. Cabe sealar
sin embargo, que las muertes durante las primeras 48 horas despus de la ciruga,
antes del advenimiento de las unidades de cuidado intensivo representaban tan
slo 15% de todas las muertes consecutivas a la operacin1.

Prevencin del riesgo

Aunque con frecuencia se realiza la evaluacin mdica para identificar al paciente

inoperable, debe hacerse teniendo en cuenta la prevencin del riesgo para
identificar la patologa que contribuye a la mortalidad y morbilidad. Los problemas
que puedan prevenirse o reducirse al mnimo merecen insistencia especial.

La valoracin mdica de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga bajo
anestesia general est muy bien definida y constar siempre en dos categoras:

a. Evaluacin mdica preoperatoria rutinaria: generalmente en pacientes de

bajo riesgo, sin enfermedad sistmica, en quienes el mdico cirujano no prev
complicaciones mdicas, pero en los que generalmente, por razones mdicas
legales de poltica individual de cada centro hospitalario debe practicarse
obligatoriamente, ya sea por el anestesilogo, el propio cirujano o un mdico
internista.

b. Pacientes con mayor riesgo quirrgico: en este tipo de pacientes el

cirujano reconoce limitaciones en el manejo de complicaciones mdicas que
generalmente son cardacas pulmonares requiriendo la ayuda de un mdico
internista en calidad de consultor.

En ningn momento la evaluacin rutinaria por parte del anestesilogo en los

pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia general, que
es parte de su acto mdico, reemplazar la valoracin mdica de los pacientes
definidos en el grupo B.

Sakland en 1941 postul la clasificacin por grados de los pacientes con

enfermedad quirrgica segn su estado general de salud y la gravedad de todos
sus padecimientos. En 1961 una revisin de esta escala se convirti en la Escala
sobre el estado fsico de la sociedad estadounidense de anestesia (ASA). Tabla 1.

Tabla 1. Escala ASA

Clase
1 Individuo sano

Clase
2 Paciente con enfermedad general leve

Clase
3 Paciente con enfermedad general grave no incapacitante

Clase
Paciente con enfermedad general incapacitante que representa un
4
peligro constante para la vida

Clase
Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operacin
5
o sin ella.

Esta escala ASA Dripps por el nombre del autor, es muy til en la clasificacin de
los pacientes pero no tiene en cuenta el tipo de procedimiento quirrgico que se
va a practicar lo que desde el punto de vista clnico hace muy deficiente su
aplicacin, ya que no es lo mismo someter a un paciente ASA clase 3 a una ciruga
pulmonar que, operarle una hernia inguinal. Ha sido criticada por demostrar
simplemente que los pacientes ms graves son ms probable que mueran, con
operacin sin ella. Pero despus de estudiar los predictores de mortalidad
cardaca, Goldman seal que la escala ASA fue el mejor predictor disponible de
muertes no cardacas2.
Valoracin cardiolgica

En 1977 Goldman y cols. 7, disearon una clasificacin de los pacientes con riesgo
cardiovascular, que van a ser sometidos a ciruga no cardaca. Ha permitido tener una gran
utilidad (Tabla 2), ya que permite clasificar a los pacientes cardacos en cuatro categoras
logrando as evaluar objetivamente el riesgo desde este punto de vista. (Tabla 3).

PUNTOS
Historia Clnica:
Edad >70 aos 5
Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses 10

Examen fsico:
S3 galope o ingurgitacin yugular 11
EStenosis artica importante 3

Electrodiograma
Ritmo cardaco diferente a sinusal o extrasstole auriculares 7
presentes 7
Ms de 5 estrasstoles ventriculares por minuto

Malas condiciones generales 3

Hipoxemia-hipercapnia
Hipopotasemia
Acidemia
Retencin nitrogenada (Creatinina >3.0 ngs/dl)
Enfermedad heptica crnica
Pacientes no ambulatorios por enfermedad crnica

Tipo de ciruga
Intraperitoneal-intratorcica-artica 3
Ciruga de urgencia 4

Puntaje mximo 53

Tabla 2. Clasificacin de los pacientes con riesgo cardiovascular

Tabla 3. Categorias de riesgo cardiovascular

 Puntos Riesgo
Clase I 0-5 Bajo
Clase II 6-12 Moderado
Clase III 13-25 Alto
Clase IV >26 Contraindicado

La evaluacin por parte de un internista o cardilogo debera hacerse con base en

las indicaciones de Goldman ya que permite una valoracin clnica y paraclnica,
teniendo tambin en cuenta el tipo de procedimiento a realizarse3.

Prediccin de complicaciones cardacas

Es posible identificar al grupo de pacientes con riesgo de muerte cardaca

postoperatoria. Tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, en los sujetos
con infarto miocrdico previo reciente es mayor el riesgo de muerte cardaca
postoperatoria. En estudios realizados se encontr que el riesgo de infarto
aument desde 0.13% en pacientes sin infartos previo a 4% en aqullos con
infarto previo ms distante de 6 meses antes de la operacin. Cuando el infarto
ocurri entre los 3 y 6 meses precedentes, la frecuencia de reinfarto se eleva a
16% y cuando ocurri en los 3 meses precedentes, se descubri reinfarto en 38%.
En los servicios quirrgicos, murieron cerca de 50% de los pacientes con infarto
miocrdico postoperatorio.

Entonces, el infarto miocrdico reciente es un factor de riesgo para muerte

cardacas. Cabe tambin sealar un riesgo idntico la presencia de un galope S3 o
de la distensin venosa yugular preoperatoria, como expresin de insuficiencia
congestiva no compensada. Las arritmias preoperatorias, las contracciones
auriculares y ventriculares prematuras, y un ritmo distinto del sinusal tambin se
correlacionan en forma muy significativa con muerte cardaca. La edad del
paciente superior a 70 aos, las operaciones de urgencia, intraperitoneales, o
torcica, las cirugas de corazn abierto tambin se correlacionan con el riesgo de
muerte postoperatorias, pero en menor grado que el infarto miocrdico previo o la
insuficiencia cardaca congestiva.

No obstante, todava ocurre paro cardaco inesperado en pacientes no cardacos.

Como se indic, sto est relacionado con la anestesia. Tambin dao cerebral
hipxico en nios o adultos sanos. La hipoxia y la hipotensin intensa son los
factores precipitantes ms comunes.

La hipertensin arterial y el riesgo anestsico constituyen motivo de estudio y

debate activo. Los pacientes con hipertensin, controlada o no, tienen presiones
arteriales ms lbiles y requieren vigilancia muy especial durante la operacin por
parte del anestesista1.
Valoracin del sistema respiratorio

La funcin del sistema respiratorio est invariablemente afectada durante y

despus de la ciruga. Aunque el efecto de la ciruga sobre el sistema pulmonar es
conocido; broncoaspiracin, atelectasia, neumona, edema pulmonar y embolismo
pulmonar son las causas ms frecuente de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

A medida que ha mejorado el estado del arte en la conduccin de la anestesia y el

tratamiento postoperatorio, los pacientes clasificados como inoperables en la
dcada de los aos 50 son ahora considerados como riesgo aceptable, incluso con
toracotoma o ciruga abdominal alta.

Anestesia y funcin pulmonar

La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus efectos
conocidos sobre la pared torcica, el diafragma y el pulmn mismo; la mayora de
los autores estn de acuerdo que los cambios en la funcin pulmonar son
consecuencia de las alteraciones de la mecnica de la pared por los agentes
anestsicos administrados. Los mecanismos subyacentes al trastorno del
intercambio gaseoso en anestesia general con o sin parlisis muscular y ventilacin
mecnica son:

a. Alteracin de la forma y movimientos de la pared torcica y el diafragma con

cambios en la distensibilidad y elasticidad del sistema.

b. Reduccin de la capacidad funcional residual (CRF), capacidad pulmonar total

(CPT), volumen residual (VR), e incremento del retroceso elstico pulmonar.

c. El cambio de las propiedades mecnicas alteran la distribucin del gas inspirado,

que sumado a un ajuste inadecuado del flujo sanguneo, conducen a hipoxemia
por trastorno ventilacin-perfusin.

d. Los agentes anestsicos bloquean el mecanismo de vasoconstriccin hipxica.

e. Formacin de atelectasias planas durante la induccin y mantenimiento de la

anestesia general, asociado a la reduccin del flujo sanguneo pulmonar por
represamiento de la volemia a nivel del abdomen y extremidades. Esto aumenta el
cortocircuito intrapulmonar y empeora la relacin ventilacin_perfusin4.

Estas alteraciones deben evaluarse cuidadosamente y relacionarlas con la historia

individual del paciente que se est valorando. Las complicaciones postoperatorias
ms conocidas son, en la fase del postoperatorio inmediato, hipoxemia
prolongadas, atelectasias, mala funcin muscular especialmente diafragmticas en
ciruga abdominal.
En el postoperatorio tardo se deber evaluar la patologa pulmonar previamente
existente, bronquitis crnica, asma, etc., para mantener un tratamiento adecuado
y evitar exacerbaciones agudas o complicaciones infecciosas.

La profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar

son sin duda parte muy importante de la valoracin prequirrgica de todo
paciente. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica identifica al
parecer un grupo que tiene mayor posibilidad de desarrollar complicaciones
pulmonares mayores como bronconeumona y falla respiratoria. Su evaluacin
entonces, incluir pruebas de funcin pulmonar y gasimetra arterial con
recomendaciones especficas de su manejo farmacolgico y manejo
postoperatorio.

La verdadera definicin e incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias

son difciles de determinar, debido a que depende del diagnstico y de los criterios
utilizados para definirlos. Usando una constelacin de signos y sntomas tales
como fiebre, tos, cambios en el esputo o leucocitosis, cambios radiolgicos y
gasimetra, la incidencia de complicaciones ha sido informada que oscila entre el
9% y el 76%. Todas las series estn de acuerdo en que la incidencia de
complicaciones pulmonares se incrementa tanto como la ciruga se acerca al
diafragma (abdomen superior). Esta incidencia oscila de 40% al 80% en el
abdomen superior y del 2% al 20% en el inferior5.

Factores determinantes de riesgo pulmonar

Cuando los factores de riesgo son analizados en estudios prospectivos, ellos

pueden ser divididos en aquellos que se relacionan con el estado del pulmn y los
factores no pulmonares que pueden modificar el pronstico. Tabla 4.

Tabla 4. Factores que incrementan el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares

postoperatorias

No Pulmonares Pulmonares
Proximidad al diafragma
Fumador crnico
Produccin de esputo
Duracin de la ciruga
Disnea
Edad
Funcin respiratoria anormal
Obesidad severa

Factores No pulmonares

a. Sitio de la ciruga. El ms importante factor de riesgo para el desarrollo de

complicaciones pulmonares es el sitio de la ciruga. Los actos operatorios
abdominales realizados cerca del diafragma han mostrado producir ms problemas
pulmonares postoperatorios, 80%, contra el 20% de los encontrados en cirugas
abdominales bajas. En general, las laparotomas verticales producen una ms alta
tasa de atelectasias que las horizontales.

b. Duracin. Es el segundo factor de riesgo ms importante. Tal vez el desarrollo

actual de las complicaciones pulmonares no depende de la duracin de la
anestesia, sino del tiempo del procedimiento. Parece no haber diferencia entre la
anestesia espinal y general.

c. Edad. Se ha encontrado que la edad es un factor de riesgo independiente. Con

el incremento de la edad, hay una disminucin de la fuerza muscular inspiratoria y
espiratoria, produciendo una disminucin en la capacidad para inhalar profundo y
toser lo cual ayuda a eliminar las secreciones. Adems los ancianos sufren de
cambios en la mecnica pulmonar tales como oclusin de vas areas que puede
ocurrir durante el ciclo respiratorio. Estos cambios empeoran en la posicin supina.
Debido a que la capacidad residual pulmonar (CRP) disminuye despus de la
ciruga, los ancianos durante la ciruga en la posicin supina pueden desarrollar
oclusin de vas areas atelectasia y empeoramiento en el intercambio de gas.

d. Obesidad. La obesidad mrbida puede ser un factor de riesgo independiente.

Puede ser un marcador de una enfermedad subyacente que puede complicar el
postoperatorio (obesidad- hipoventilacin, hipotiroidismo, y apnea de sueo).

La estratificacin inicial de los riesgos pulmonares en un paciente con mltiples

factores de riesgo pulmonar est probablemente aumentada por anlisis de
funcin pulmonar.

Factores de riesgos pulmonares

a. Fumador y produccin de esputo. El fumar puede constituir un factor de

riesgo independiente. El fumador puede frecuentemente tener abundante
secrecin (bronquitis crnica), obstruccin crnica de vas areas (OCV), y algn
grado de broncoespasmo. Todos estos factores pueden coexistir, haciendo esta
separacin muy difcil. Estos factores solos o asociados parecen contribuir al
desarrollo de complicaciones pulmonares en pacientes con cirugas abdominales.
Basados en estas observaciones se acepta el uso rutinario de pruebas de funcin
pulmonar preoperatoriamente para identificar al paciente en riesgo. Debido a que
slo el 15% de los fumadores tendrn obstruccin detectable de las vas areas y
que la mayor parte de los pacientes sintomticos no fumadores, con otras
enfermedades pulmonares (asma), no manifiestan anormalidades de laboratorio,
no sorprende que el uso rutinario de pruebas de funcin pulmonar pueda no ser
un predictor til de complicaciones pulmonares.5.

Pruebas de funcin pulmonar

Grupo de pruebas usada para diagnosticar y cuantificar la presencia de
enfermedad respiratoria. Una prueba sencilla y muy til de la funcin pulmonar es
medir una sola espiracin forzada. El sujeto realiza una inspiracin mxima y luego
espira al mximo con todas sus fuerzas. El volumen espirado en el primer segundo
se llama volumen espiratorio forzado VEF1 y el volumen espirado total es la
capacidad vital forzada CVF. Normalmente el VEF1 representa alrededor del 80%
de la CVF.

En la enfermedad pulmonar se registran dos tipos de resultados. En una

enfermedad restrictiva como la fibrosis, el VEF y la CVF estn disminuidos, pero es
caracterstico que la relacin VEF1 /CVF en sea normal o aumentada. En
enfermedades obstructivas como el asma bronquial, el VEF1 est mucho ms
disminuido que la CVF, lo cual da una baja relacin VEF/CVF. A menudo se ven
cuadros mixtos restrictivos y obstructivos6.

Muchas manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR) pueden

comprometer el parnquima pulmonar, la vasculatura, las vas areas y la pleura.
(Tabla 5). Lo que asociado a los factores de riesgo mencionados antes, pueden
empeorar las complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a cirugas7.

Tabla 5. Compromiso pulmonar en artritis reumatoide

Enfermedad parenquimatosa Vas Areas

Fibrosis intersticial Enfermedad pulmonar restrictiva
Neumonitis intersticial Bronquiolitis
Ndulos pulmonares Apnea de sueo
Sndrome de Caplan Enfermedad obstructiva de vas areas
Enfermedad bullosa
Amiloidosis Pleura
Infeccin Derrame pleural
Neoplasias Pleuritis y ndulos

Vasculatura Enfermedad pulmonar inducida

Hipertensin pulmonar por medicamentos
Hemorragia pulmonar
Vasculitis

La prevalencia de estas manifestaciones es evaluada diferentemente si el anlisis

se hace por clnica, por radiologa simple de trax, por tomografa axial
computadorizada, o por estudios histopatolgicos de biopsia pulmonar y/o
necropsias. Estos porcentajes pueden variar entre el 5 y el 80%8.

a. Fibrosis intersticial. La incrementada reactividad de las clulas

mesenquimales, se cree es la causa de la fibrosis en la AR. Similar a lo encontrado
en la escleroderma, los hallazgos fsicos son, estertores finos, secos y difusos. La
radiologa muestra patrn reticular o retculonodular difuso en ambos campos
pulmonares; esto progresa a una apariencia de panal de abeja. El principal defecto
funcional es el de dao alveolocapilar de gas con una disminuida capacidad de
difusin. Es probable que los pacientes con AR que fumen tiene ms alto riesgo
para desarrollar complicaciones fibrticas que aquellos de la poblacin general.

b. Enfermedad de vas areas. Definida por una reducida tasa mxima de flujo
medioespiratoria y una reduccin de la tasa de flujo espiratorio mximo, al 50% de
la capacidad vital funcional. La enfermedad de las vas areas fue observada en el
50% de una poblacin estudiada9.

Evaluacin prequirrgica de los pacientes con AR

La evaluacin prequirrgica de los pacientes con AR requiere tener en cuenta los

siguientes elementos, adems de los anteriormente vistos:

a. Enfermedad de la columna cervical

b. Evaluacin de la magnitud y actividad de la enfermedad

c. Evaluacin del estado de las suprarrenales

d. Ajuste de medicamentos

e. Infecciones perioperatorias

f. Profilaxis de trombosis venosa profunda

Enfermedad de la columna cervical. Los pacientes con AR encaran numerosos

riesgos en el perodo perioperatorio. Bajo circunstancias normales la estabilidad de
C1-C2 es mantenida por los ligamentos transverso, alar y apical. Cuando estos
ligamentos y las articulaciones cercanas (articulaciones odontoides, atlanto-
occipital y atlanto-odontoides) son erodadas por sinovitis, C2 puede luxarse sobre
C1 causando compresin medular. La manipulacin de la nuca al momento de la
intubacin durante la anestesia general estresa la articulacin atlanto-axial, si C1-
C2 est inestable, puede resultar en injuria de la mdula espinal. Aunque la
incidencia vara, el 25% de los pacientes tienen enfermedad de la espina cervical
en la articulacin atlanto-occipital.

Varios factores de riesgo estn asociados con la inestabilidad de C1-C2: uso

crnico de esteroides, factor reumatoide positivo, enfermedad nodular y
enfermedad articular perifrica erosiva, afeccin de nervios cervicales (parestesias,
dolor cervical y debilidad). Aunque es ms probable que los pacientes crnicos de
muchos aos de evolucin tengan compromiso cerebral, algunos desarrollan la
enfermedad cervical a los 3 aos.

La enfermedad de la columna cervical puede presentarse con parestesias,

entumecimiento o "corrientazos" cuando el cuello es movido. Es importante
preguntar especialmente acerca de sntomas neurolgicos. A todos los pacientes
con AR que por su enfermedad quirrgica necesiten movilizacin de cuello, se les
debe ordenar una radiografa de la columna cervical en flexin lateral y extensin
para evaluar estabilidad de C1-C2. Cuando la distancia entre el atlas y el
odontoides sea mayor de 2.5 a 3 mm, debe notificrsela al anestesilogo. Aunque
la subluxacin de ms de 9 mm se asocia con una mayor incidencia de compresin
medular, esta puede ocurrir con distancias menores.

La subluxacin vertical ocurre cuando la odontoides migra hacia arriba a travs del
foramen magnun. Esto puede ocurrir en 4% al 35% en pacientes con AR pero est
asociado con una ms alta incidencia de compresin medular10.

Enfermedad cricoaritenoidea. La articulacin cricoaritenoidea (CA) es una

diartrosis verdadera y est sujeta a los mismos cambios destructivos que ocurren
en otras articulaciones pequeas. La membrana sinovial proliferativa puede
diseminarse a travs de superficie articular durante episodios de actividad de la
enfermedad y limitar el movimiento de las cuerdas vocales, lo cual origina dolor
traqueal, disfona, estridor, odontofagia, irradiacin del dolor a las orejas, disnea y
disartria. En otros pacientes, puede haber sntomas leves relacionados con
sinovitis; pero al paso del tiempo ocurren la sustitucin fibrosa del cartlago normal
y la anquilosis del espacio articular. La laringoscopia indirecta muestra un edema
eritematoso sobre el aritenoide e inmovilidad del mismo. En este ltimo grupo, la
enfermedad CA puede ser clnicamente asintomtica hasta que los intentos de
intubacin endotraqueal con las tcnicas habituales causen traumatismos de las
cuerdas vocales en aduccin, con edema, inflamacin y obstruccin de las vas
respiratorias. La frecuencia de anormalidades larngeas observadas por
laringoscopia es del orden del 25% si bien es rara la enfermedad de importancia
clnica. Numerosos informes documentan que este tipo de pacientes tienen riesgo
de sufrir distres respiratorio postextubacin. Desafortunadamente, durante la
obstruccin aguda, la intubacin puede ser tcnicamente imposible, y una
traqueotoma puede ser necesario. As los pacientes sintomticos con enfermedad
de la articulacin CA se les debera hacer una laringoscopia fibrptica
preoperatoria. Los casos leves pueden tratarse durante el perodo preoperatorio
con esteroides sistmicos o directamente sobre la articulacin CA. Tambin se
aconseja la intubacin con gua fibroscpica en el momento de la intervencin
quirrgica. Si las cuerdas estn aducidas severamente, se le debera realizar una
traqueotoma electiva, la cual podra ser ms segura que una intubacin
potencialmente traumtica11.
Evaluacin del estado de actividad de la enfermedad. Los pacientes con AR
con enfermedad activa deben ser objeto de control de la inflamacin en la medida
en que se pueda antes de la operacin electiva. En el perodo postoperatorio, los
pacientes con sinovitis activa experimentan muchos dolores, lo cual deteriora su
estado funcional, impide el progreso con rehabilitacin y prolonga la
hospitalizacin.

Estado de las suprarrenales. En estado basal, las glndulas suprarrenales

secretan el equivalente a 30 mgs. de hidrocortisona (7.5 mgs de prednisona)
diarios; pero durante una situacin de estrs, pueden producir una cantidad que
oscila entre 200 a 400 mgs de hidrocortisona (de 50 a 100 mgs de prednisona)
cada 24 horas. Por lo general el cortisol plasmtico alcanza sus niveles ms altos a
las 24 horas posteriores a la incisin quirrgica y regresa a lo normal despus de
72 horas si no hay otros factores que contribuyan al estrs perioperatorio.

La administracin crnica de esteroides puede interferir la dinmica del eje

hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal e inhibir la secrecin de cortisol con el estrs,
lo que lleva a inestabilidad hemodinmica, fiebre, nusea, diarrea, hipotensin
arterial y otros signos de insuficiencia suprarrenal. Los pacientes que estn en
peligro de sufrir esta situacin son: los tratados con dosis diarias suprafisiolgicas
de Prednisona (>10 mgs) durante ms de una semana en los 12 meses previos al
acto quirrgico, enfermos que abusan de los esteroides inhalados para tratar
enfermedades pulmonares inflamatorias, y en contados casos, personas que
reciben inyecciones articulares de esteroides.

Se puede conocer al paciente que habiendo recibido esteroides est en peligro de

sufrir un colapso de sus glndulas con una prueba de estimulacin con
Cosintropina (Cortrosyn), un anlogo de la ACTH. Despus de medir las
concentraciones basales de cortisol, se inyectan por va intravenosa 25 U de
Cortrosyn y se miden los valores de cortisol al cabo de 1 hora. En los pacientes
cuyo eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal es normal, el nivel estimulado alcanza
> 20 mg.

Una vez demostrado que se est enfrente de un paciente que tiene el riesgo de
hacer una insuficiencia suprarrenal por un estrs quirrgico se debe medicar con
esteroides de la siguiente manera:

Ciruga mayor

100 mgs de hidrocortisona IV al momen- to del traslado al quirfano, y

luego:
100 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego:
50 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego:
25 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego interrumpir.
Ciruga menor

100 mgs de hidrocortisona IV al momen- to del traslado al quirfano, y

luego:
100 mgs/6 a 8 horas IV durante 24 ho- ras, y luego interrumpir.

No se requieren planes complejos de disminucin gradual de dosis, a menos que

las complicaciones postoperatorias prolonguen la situacin de estrs. Los pacientes
que reciban esteroides por va oral en el preoperatorio pueden reanudar dosis
normales una vez que se complete el protocolo descrito. El equivalente oral de
Prednisona puede administrarse una vez que el enfermo pueda ingerir los
medicamentos.

Ajuste de medicamentos. El clnico que realiza la evaluacin debe tener en

cuenta el uso de medicaciones utilizadas por un paciente con AR en el perodo
perioperatorio. Medicaciones crnicas, incluyendo drogas anti-inflamatorias,
esteroides, y agentes de remisin deben ser ajustadas. Conocer acerca de
sangrado perioperatorio, infeccin y pobre cicatrizacin de heridas debe ser
balanceado con la necesidad para controlar la artritis as que el paciente pueda
rehabilitarse exitosamente.

Los pacientes tratados con cido acetilsaliclico y otros medicamentos que

contengan salicilatos pueden tener mayor riesgo de sufrir aumento de la
hemorragia quirrgica, dado que estos frmacos limitan la agregacin plaquetaria.
Sin embargo, se ha puesto en duda la importancia clnica de la prdida hemtica
excesiva. Empero muchos cirujanos acostumbran recomendar la interrupcin de
medicamentos que contengan salicilatos 7 a 10 das antes de la operacin
planeada. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) de accin corta como el
Ibuprofeno o Prednisona, pueden usarse para controlar la actividad del
padecimiento durante el perioperatorio. Es posible reiniciar la administracin del
cido Acetilsaliclico al cabo de 3 a 4 das despus de la operacin. Los AINEs
afectan la agregacin plaquetaria de la misma manera que la aspirina, aunque sus
efectos son reversibles con la interrupcin del medicamento. Estas sustancias
tambin se han relacionado con episodios ms frecuentes de hemorragia
gastrointestinal cuando se administran en el perioperatorio. Todos los AINEs deben
interrumpirse en el preoperatorio por un lapso igual a cuatro o cinco vidas medias
del frmaco, para que se restaure la funcin plaquetaria normal, y pueden
reiniciarse de 2 a 3 das luego de la ciruga.

El riesgo relativo y beneficios de los salicilatos y AINEs en el perodo perioperatorio

vara con los diferente procedimientos quirrgicos. Los procedimientos ortopdicos
requieren profilaxis para la trombosis venosa profunda. Un sangrado
postoperatorio puede ocurrir cuando la aspirina es agregada a la Heparina
profilctica en pacientes con fractura de cadera. En estos casos es mejor sustituir
el cido Acetilsaliclico por Ibuprofeno y suspenderlo 24 a 48 horas antes de la
ciruga. Los procedimientos oftalmolgicos o neuroquirrgicos demandan funcin
normal de las plaquetas. En estos casos los medicamentos con salicilatos y AINEs
de vida media larga deberan descontinuarse 7 a 10 das antes de la ciruga. En
estos casos la Prednisona puede a menudo controlar la enfermedad inflamatoria.

Pocos datos existen sobre los efectos de los agentes inductores de remisin tales
como la hidroxicloroquina, sales de oro, y D-penicilamina en el contexto del estado
perioperatorio. La evaluacin preoperatoria debera dirigirse a investigar la
toxicidad conocida de estos medicamentos. Esta incluye hemograma completo con
recuento absoluto de plaquetas para las drogas con toxicidad hematolgica, y un
urianlisis, nitrgeno de la rea sangunea y creatinina para las de toxicidad renal.
El evaluador decida si continua la medicacin perioperatoriamente. Se ha
mencionado que la D-penicilamina puede prolongar la cicatrizacin de las heridas
en el paciente quirrgico, tal vez a causa de su inhibicin de las uniones cruzadas
de colgeno. Infortunadamente, eso no ha sido demostrado. Debido a que estos
tres medicamentos tienen vidas medias fisiolgicas prolongadas, pararlas
inmediatamente antes de la ciruga no debera resultar en reactivacin de la
enfermedad.

El methotrexato, un agente inductor de remisin ampliamente usado en AR, tiene

una vida ms corta. Los pacientes pueden tener una severa exacerbacin despus
de 3 a 4 semanas de haberlo suspendido. Su uso no parece tener un incrementado
riesgo de complicaciones posoperatorias locales o pobre cicatrizacin de heridas.

Infecciones perioperatorias. Los pacientes con AR estn propensos a artritis

sptica espontnea. Hay contradiccin en algunos estudios en relacin a si los
pacientes tienen ms riesgo de infeccin postoperatoria despus de reemplazo
total de cadera. Se cree que los pacientes usadores crnicos de esteroides tienen
mayor propensin a infecciones en el postoperatorio temprano y tardo.

Los antibiticos profilcticos preoperatorios que cubran al paciente contra los

estafilococos estn claramente indicados una hora antes de la implantacin de una
prtesis y 24 a 48 horas despus de la ciruga para reducir la infeccin10-11.

Profilaxis de trombosis venosa profunda. Los pacientes con AR de larga

evolucin, pueden ser sometidos a cirugas ortopdicas para procedimientos de
reemplazo articular. Por todo lo expuesto anteriormente estn en alto riesgo de
sufrir trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar (TVP/EP). Es por ello
que se hace necesario realizar profilaxis para evitar estas complicaciones
perioperatoria, que pueden resultar en la muerte del paciente.

Debido a que muchas de las drogas ms nuevas usadas en la prevencin de las

TVP posoperatorias producen sus efectos antitrombticos sin un efecto
anticoagulante es importante diferenciar estos dos procesos. (Tabla 6).
 Los anticoagulantes comnmente usados, tales como la Heparina, exhiben ambos
efectos, en contraste, la aspirina no tiene efecto anticoagulante. El efecto
anticoagulante de una droga es principalmente debido al efecto plasmtico. La
accin antitrombtica puede ser debida a que afecta ambos procesos, el
plasmtico y el celular (clula endotelial y plaquetas). Anticoagulantes como la
Heparina y la hirudina primariamente producen una accin inhibitoria directa sobre
la trombina, mientras las drogas antitrombticas producen una inhibicin en la
generacin de trombina y otros procesos. Durante un procedimiento quirrgico,
una droga efectiva debera tener un balanceado componente anticoagulante y
antitrombtico. Esto es particularmente importante si el procedimiento resulta en
activacin de los procesos de coagulacin. La Heparina ha sido el anticoagulante
escogido durante ms de tres dcadas. En la actualidad existen productos
derivados de la Heparina, conocidos con el nombre de Heparinas de bajo peso
molecular (HBPM), que son usualmente obtenidos por digestin qumica o
enzimtica. La accin anticoagulante de estos agentes son marcadamente ms
bajas que la de la heparina; sin embargo producen acciones antitrombticas
importante.

Tabla 6. Accin anticoagulantes vs antitrombticas

Anticoagulante
Fenmeno in vitro
La sangre no coagula
Primariamente compromete fibringeno
Efecto sobre la trombina
Heparina, Huridina y pptidos
anticoagulantes
Tiempo de coagulacin prolongado
Antitrombtica
Fenmeno in vitro
La sangre puede o no formar cogulo
Compromete componente plasmtico y celular
Efecto directo e indirecto sobre la trombina
Aspirina, dextranos, heparan y derivados de las
prostasglandinas
No afecta pruebas de coagulacin de la sangre

Clasificacin de los factores de riesgo. Cuando se evalan los factores de

riesgo para TVP/EP, de los pacientes que van a ser llevados a ciruga ortopdica,
debes ser documentadas la edad, tiempo y tipo de ciruga, si ha tenido
previamente TVP/EP, y otros factores de riesgo secundarios. Estos factores se
pueden resumir en inmovilizacin prolongada, parlisis, enfermedades malignas,
obesidad, venas varicosas y uso de estrgenos. Usando estos criterios los
pacientes son clasificados como teniendo bajo, moderado o alto riesgo para
desarrollar TVP/EP. (Tabla 7).

Tabla 7. Clasificacin de los factores de riesgo para TVP/EP postoperatorio

Categora TVP TVP EP

 pantorrillas proximal
1. Alto riesgo 40% - 80% 10% - 20% 1% - 5%
a. Edad > 40 a
b. Ciruga > 30 min.
1. Ciruga ortopdica
2. Ciruga de cncer plvico o
abdominal
c. TVP o EP previos
d. Factores de riesgo secundarios
e. Coagulopatas hereditarias o
adquiridas
2. Moderado riesgo 10% - 40% 2% - 10% 0.1%-
a. Edad > 40 a 0.7%
b. Ciruga > 30 min.
c. Factores de riesgo secundarios
3. Bajo riesgo < 10% < 1% < 0.01%
a. Edad < > 40 a
b. Ciruga < 30 min.
c. No factores secundarios de riesgo

Tomado de Merli GJ. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism

prophylaxis in orthopedic surgery. Una actualizacin. Medical Clin North
Am. 1993; 2: 397-411. Con permiso.

Modalidades de profilaxis. En el presente hay cuatro modalidades de profilaxis

para TVP y EP en ciruga ortopdica. Cada modalidad debera ser administrada en
su propia manera especfica. La profilaxis con Warfarina puede ser administrada
por tres mtodos. (Tabla 8).

Tabla 8. Profilaxis con Warfarina

Mtodo 1.
1. 10 mgs VO, la noche antes de la ciruga
2. 5 mgs VO, la noche de la ciruga
3. Ajustar las dosis diariamente basados en el TP de 16 a 18 seg.
4. Mantener la Warfarina hasta la de alta
Mtodo 2.
1. Comenzar la Warfarina en casa 12 a 14 horas antes de la admisin
2. Mantener el TP en 1.5 _ 3 segs. ms all del control
3. El da 1 postoperatorio ajustar las dosis para mantener TP en 16 _ 18 s
4. Mantener Warfarina hasta de alta
Mtodo 3.
1. 10 mgs VO, la noche de la ciruga
2. No dar Warfarina da 1 postoperatorio
 3. El da 2 postoperatorio comenzar ajustar para llevar PT a 16 _ 18 segs.
4. Mantener Warfarina hasta dar de alta.

La Warfarina puede ser mantenida por 4 _ 6 semanas despus de la de alta con TP

entre 16 _ 18 segs.

La incidencia de sangrado postoperatorio en la profilaxis ha variado del 5% al

10%. La rara complicacin de necrosis de piel nunca ha sido informado en estudios
usando este agente como profilctico para TVP y EP.

Tambin se puede hacer la profilaxis con bajas dosis de Heparina en pacientes

sometidos a reemplazo total de cadera. (Tabla 9).

Tabla 9. Profilaxis con bajas dosis de Heparina

1. 3500 U, SC, 2 horas antes de la ciruga

2. 3500 U, SC, cada 8 horas en el postoperatorio.

La primera dosis se empieza la tarde del procedimiento. El primer ajuste de dosis

de Heparina se hace de acuerdo al tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
activado, 6 horas despus de la dosis de la tarde del postoperatorio. El segundo
ajuste es completado 6 horas despus de la dosis AM el da 1 del postoperatorio y
entonces cada 2 das por dos o tres ajustes. La dosis de Heparina es derivada de
una escala variable de ms o menos 4 segundos del nivel superior normal del TPT
activado. Si el TPT activado es de < de 36 segundos, se aplican 3500 U ms otras
1000 U; si es de 36 a 40 segundos, entonces el ajuste se hace en 500 U de
Heparina. Si el TPT es de 41 a 45 U, no se aplica Heparina adicional; si es de 44 a
50 segundos, entonces la dosis se reduce en 500 U etc. El objetivo es mantener el
TPT activado en el rango de 4 segundos alrededor del nivel superior normal. La
Heparina ajustada se da por 7 a 10 das en el postoperatorio, despus de los
cuales se pasa a Warfarina o la dosis total diaria de Heparina es dividida cada 12
horas hasta la de alta. Ninguno de los dos mtodos ha informado riesgo de
sangrado12.

Nuevos mtodos de profilaxis. Las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina

lomoparina) estn llegando a ser uno de los mejores agentes en la prevencin de
TVP en el postoperatorio de pacientes con ciruga ortopdica. Estas nuevas formas
son mejor absorbidas, tienen una ms larga duracin de accin y son ms
especficas para el factor Xa y IIa, y no han sido asociadas con trombocitopenia.

Una serie de estudios han mostrado una significante reduccin de la incidencia

total de TVP as como de trombosis proximal con estas sustancias. Adicionalmente
no ha habido estudios con una incrementada frecuencia de sangrado. Estos
agentes han sido exitosamente usados en la profilaxis de TVP y ofrece varias
ventajas sobre la heparina. La heparina produce su accin anticoagulante
principalmente por inhibicin de la trombina y el factor Xa mientras que las HBPM
producen su accin inhibiendo el factor Xa y la generacin de trombina. Ambos
agentes son capaces de producir prolongacin de pruebas de coagulacin
dependiente de dosis del tiempo de coagulacin activado, TPT activado, y tiempo
de trombina. Se considera que estos agentes producen menos trombocitopenias y
activacin plaquetaria que la heparina. Los agentes que neutralizan la heparina
endgena tales como factor 4 plaquetario y glicoprotenas ricas en histidina, no
neutralizan la accin de los HBPM. As pueden tener especial uso en pacientes con
compromiso plaquetario13.

Referencias

1. Feigal DW, Blaisdell FW. Estimacin del riesgo quirrgico. Clnicas Mdicas de
Norte Amrica. 1979; 6: 1122-1135.

2. Goldman L. Letter. New Eng J. 1978; 298-344.

3. Goldman L, Caldera DL, Southwick FS, et all. Cardiac risk factors in noncar-diac
surgery. Medicine. 1978; 57: 357-370.

4. Prada GD, Snchez EA, Pacheco PM. Valoracin preoperatoria en ciruga de

trax.. Acta Mdica Colombiana 1990; 16: 134-139.

5. Celli BR. Whats is the value of properative pulmonary funcion testing? Medical
Clinic of North America. 1993; 2: 309-325.

6. West JB. Fisiologa respiratoria. 2a ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana;

1981. p 135-148.

7. Schumacher HR, Gall EP. Rheumatoid Arthritis; Singapore: J. B. Lippincott

Company; 1988; p. 14-26.

8. Muoz YA. Manifestaciones pulmonares. En Ramrez LA, Anaya JM, eds. Artritis
Reumatoide. Editora Mdica Colombiana. 1998; p. 85-89.

9. Harris ED jr. Clinical features of rheumatoid arthritis. En Kelley WN, Harris ED jr,
Ruddy S, Slege CB, eds. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders
Company: 1993; p. 874-911.

10. Sorokin R. Management of the patient with rheumatic diseases going to

surgery. Medical Clin North Am. 1993; 2: 453-464.

11. Shea RJ. Valoracin preoperatoria de pacientes con enfermedad reumtica. En

West ST, eds. Secretos de la Reumatologa: Mexico, D.F. McGraw Hill
Interamericana; 1998; p. 105-112.

12. Merli GJ. Update. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis
in orthopedic surgery. Medical Clin north Am 1993; 2: 397-411.
13. Fareed J, hoppenstead MS, Walenga JM, Bick RL. Current trends in the
development of anticoagulant and antitrombotic drugs. Med Clin North Am 1994; 3:
713-731.