Leccin 16

Lesiones nerviosas perifricas.

Sndromes canaliculares
Prof. F. Lpez Prats

NDICE

1. RECUERDO ANATMICO 9. TCNICAS DE CIRUGA

2. DEGENERACIN Y DIRECTA DEL NERVIO
REGENERACIN NEURONAL 10. SECUELAS
3. ETIOLOGA 11. AFECCIONES NERVIOSAS
4. CLASIFICACIN DE LAS DE MAYOR PREVALENCIA
LESIONES DE LOS NERVIOS 11.1. Neuropatas por
5. CLNICA atrapamiento
6. DIAGNSTICO 11.2. Lesiones de troncos
7. FACTORES QUE INFLUYEN nerviosos
EN LA REGENERACIN 11.3. Lesiones del plexo braquial
8. TRATAMIENTO 12. ASPECTOS A RECORDAR
DE LA LESIN NERVIOSA 13. BIBLIOGRAFA

1. RECUERDO ANATMICO

Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas motoras, sensitivas y vegetativas.
Cada axn est rodeado por su vaina, constituida por clulas de Schwann. En las fibras amielni-
cas o con escasa mielina, la clula de Schwann hace las veces de vaina y rodea a una cantidad m-
nima de mielina. En las fibras ms mielinizadas, la clula de Schwann va rotando y formando una
estructura multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axn, con su clula de Schwann
y su vaina de mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de delicado tejido fibroso que se llama
endoneuro. Visualizado en forma longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera
individual a las vainas de mielina y a las clulas de Schwann, las cuales se aglomeran para formar
fascculos. Cada fascculo o grupo de axones envainados es rodeado, a su vez, por una capa ms
densa: el perineuro. Todo el grupo de fascculos, con su perineuro circundante, forma un nervio
espinal mixto o perifrico encerrado por el epineuro o cubierta exterior.

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Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
Figura 1. Esquema de herida nerviosa.
2. DEGENERACIN Y
REGENERACIN NEURONAL
Cualquier parte de una neurona que se
desprenda de su soma degenera y se des-
truye por fagocitosis. Este proceso de dege-
neracin distal respecto al sitio de la lesin
se llama degeneracin walleriana (Waller,
1850). La reaccin proximal respecto del
punto de la seccin se llama degeneracin
primaria o retrgrada. El tiempo en el que se
instaura la degeneracin es un poco diferen-
te para los segmentos sensitivos y motores,
y tambin depende la mielinizacin de la
fibra.
En los 2 o 3 primeros das se puede pro-
ducir respuesta a la estimulacin fardica.
A continuacin, el segmento distal se frag-
menta. La vaina de mielina se encoge. Hacia
el sptimo da llegan los macrfagos, que
completan la limpieza de los axones en 15-
30 das. Al mismo tiempo que acuden los
macrfagos, las clulas de Schwann comien-
zan a dividirse y van rellenando los huecos
anteriormente ocupados por los axones. La
degeneracin retrgrada suele avanzar slo
un segmento ms. Asimismo, se suelen pro-
ducir cambios en el cuerpo neuronal, que
son ms importantes mientras ms proximal
es la lesin. Estas alteraciones comienzan a
partir del sptimo da. Hacia la tercera o
cuarta semana se produce la muerte neuro-
nal o el comienzo de la regeneracin.
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Debajo del sitio de la lesin queda entonces
un tubo endoneural ocupado por las clulas
de Schwann que habrn de recibir los brotes
regenerativos del mun axnico. Si el tubo
no se interrumpe por la lesin los axones,
pueden pasar con facilidad siguiendo sus tra-
yectos anteriores y la recuperacin funcional
es completa. Pero si la lesin es tan grave que
interrumpe el tubo endoneural, cada axn
puede emitir hasta 100 brotes que migran a
la deriva por el rea lesionada, formando un
neuroma. Otros brotes axnicos que al mi-
grar no pueden entrar en su tubo porque se
interpone tejido cicatricial pueden introdu-
cirse en tubos endoneurales vacos de otros
fascculos lesionados y regenerarse all para
distribuirse en reas miotmicas o dermat-
micas, que no son las que les corresponden.
3. ETIOLOGA
Los nervios perifricos pueden daarse
por enfermedades metablicas o del col-
geno, neoplasias malignas, toxinas endge-
nas o exgenas, o traumatismos trmicos,
qumicos o mecnicos. En este tema slo
trataremos de las lesiones traumticas me-
cnicas:
a) Traumatismos directos: contusiones y
heridas (Figura 1).
b) Lesiones trmicas.
c) Lesiones qumicas: medicacin intra-
muscular, o bien por efecto qumico directo
(soluciones alcohlicas en heridas, ya que
disuelve la mielina).
d) Traumatismos indirectos:
Por traccin: Las lesiones osteoarticu-
lares se asocian con afectaciones nerviosas
en el 21% de los casos. Nervio radial en
las fracturas del hmero, n. interseo pos-
terior en las fracturas luxaciones de codo,
n. mediano en las fracturas luxaciones de
muecas, n. citico poplteo externo en las
lesiones ligamentosas externas de la rodilla,
n. citico en las luxaciones posteriores de la
cadera, etc.

Figura 2. Clasificacin de las lesiones nerviosas segn Seddon. Fibras nerviosas normal, neurapraxia,
axonotmesis y neurotmesis.
Por compresin: Al efecto traumtico se
aade un efecto isqumico.
4. CLASIFICACIN DE LAS
LESIONES DE LOS NERVIOS
La clasificacin de las lesiones de los ner-
vios que propuso Seddon (1943) tiene acep-
tacin general, pero escasa aplicacin clnica
(Figura 2). Las divide tres grupos:
1. Neurapraxia: Compresin o contu-
sin menor de un nervio perifrico, con
preservacin del cilindroeje (edema m-
nimo o rotura de un segmento localizado
de la vaina de mielina). Se interrumpe de
forma pasajera el impulso nervioso. La
recuperacin es completa en pocos das o
semanas.
2. Axonotmesis: Lesin ms importante
con rotura del axn y degeneracin walle-
riana distal. Preservacin del endoneuro y
clulas de Schwann. Recuperacin espont-
nea con buena actividad funcional.
3. Neurotmesis: Lesin ms grave con
seccin anatmica completa del nervio.
Existe disrupcin del endoneuro y diversos
grados de afectacin del endoneuro y del
epineuro. En este grupo no se puede antici-
par una recuperacin espontnea.
F. Lpez Prats
Una clasificacin ms til es la propuesta
por Sunderland en 1951:
Lesin de primer grado: Esta lesin
concuerda con la neurapraxia de Seddon.
Existe una interrupcin fisiolgica de la con-
duccin del axn. No ocurre degeneracin
walleriana, y se obtiene una recuperacin
espontnea en pocos das o semanas. La pr-
dida funcional es variable: por lo general, la
funcin motora se afecta ms que la sensiti-
va. Las modalidades sensitivas se alteran por
orden de frecuencia decreciente del siguiente
modo: propiocepcin, tacto, temperatura y
dolor. Las fibras simpticas son las ms re-
sistentes. Una caracterstica de esta lesin es
el retorno simultneo de la funcin motora
en la musculatura proximal y distal; esto no
ocurrira nunca en lesiones en las que existe
degeneracin walleriana, en las cuales se evi-
dencia la marcha motora porque la regenera-
cin o reinervacin progresiva ocurre antes
en las unidades motoras ms proximales.
Lesiones de segundo grado: Esta lesin
concuerda con la axonotmesis de Seddon.
Existe una interrupcin del axn, con dege-
neracin walleriana y degeneracin proximal
de un segmento nodal. Sin embargo, la inte-
gridad del tubo endoneural est preservada
de forma que se facilita la trayectoria para la
regeneracin. La reinervacin se realiza de
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Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
acuerdo a la distribucin anatmica normal.
Todo dficit permanente se relaciona con la
cantidad de somas neuronales que mueren,
siendo sta ms comn en las lesiones proxi-
males. Clnicamente, el dficit neurolgico
es completo: sensitivo, motor y simptico.
El avance de la regeneracin se sigue con el
signo de Tinel (ver ms adelante).
Lesiones de tercer grado: Existe dis-
rupcin de los axones, de las vainas de las c-
lulas de Swann y de los tubos endoneurales,
pero el perineuro est intacto. Esta lesin
motiva una desorganizacin debida a la le-
sin de los tubos endoneurales. La fibrosis
puede obstruir ciertos tubos y hacer que los
brotes axonales tomen otras direcciones. La
regeneracin y el retorno de la funcin son
variables. Clnicamente, la prdida neurol-
gica es completa. El dficit dura ms tiempo
que en la lesin de segundo grado. El retor-
no de la funcin motora se observa de proxi-
mal a distal, pero con variables grados de
dficit motor o sensitivo. El Tinel evolutivo
es menos exacto.
Lesin de cuarto grado: Existe lesin
de los fascculos y del endoneuro; se pre-
serva el epineuro y algo del perineuro, de
forma que no existe una seccin completa
del nervio. En las lesiones de este grado, la
degeneracin retrgrada es ms severa, y
la mortalidad de los somas neuronales es
mayor. Muchas veces, los brotes axonales
encuentran una extensa solucin de conti-
nuidad o un tejido fibroso denso, con pocos
tubos endoneurales disponibles con los que
competir. El pronstico es malo si no se tra-
ta con ciruga.
Lesin de quinto grado: Seccin com-
pleta del tronco del nervio. La posibilidad
de que los axones puenteen la lesin es
muy remota. Necesidad de ciruga.
Estos tres ltimos grados de Sunderland
corresponden a la neurotmesis de Seddon.
(1)
Consiste en espolvorear con quinizana en polvo. En las reas denervadas, el polvo permanece seco y de color
gris claro. En las reas con sudoracin normal, se torna de un intenso color prpura.
(2)
La prueba de impresin con ninhidrina se utiliza para el estudio de la distribucin de la sudoracin en la mano.
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5. CLNICA
1. Alteraciones motoras: Cuando un
nervio perifrico se secciona en un determi-
nado nivel, se suprime toda actividad mo-
tora en el territorio distal a la lesin. Hasta
8-14 das despus no se registran modifica-
ciones electromiogrficas de importancia.
La atrofia comienza al cabo de la segunda o
cuarta semana, y progresa con rapidez, lle-
gando a ser del 50 al 70% a los 2 meses.
2. Alteraciones sensitivas: La prdida
sensorial suele adoptar una distribucin
anatmica franca, aunque la superposicin
proveniente de nervios adyacentes puede
confundir. Cuando se secciona un nervio
perifrico, slo se comprueba un rea pe-
quea de prdida sensitiva completa. Esta
rea es inervada en exclusividad por el ner-
vio lesionado, y se denomina zona autnoma
o zona aislada. En cambio, se delimita con
facilidad un rea ms amplia de anestesia
tctil y trmica que concuerda mejor con la
distribucin anatmica del nervio: esta rea
se denomina zona intermedia. Desde hace
tiempo se sabe que la zona autnoma se
achica en los primeros das o semanas conse-
cutivas al traumatismo, mucho antes de que
pueda ocurrir la regeneracin.
3. Alteraciones de los reflejos: La sec-
cin completa de un nervio perifrico eli-
mina por completo toda actividad refleja
transmitida por ese nervio. Los reflejos son:
4. Alteraciones simpticas: La interrup-
cin de un nervio perifrico acarrea prdida
de la sudoracin y de la respuesta pilomatosa,
y parlisis vasomotora de la zona autnoma.
El rea de anhidrosis suele coincidir con la del
dficit sensorial, pero puede ser ms grande.
Esta rea se delinea con facilidad con la prueba
del almidn y del yodo(1), y con el test de la
ninhidrina de Aschan y Mberg(2). Otra prue-
ba objetiva es la de las arrugas: la piel normal

sumergida en agua un tiempo se arruga; la de-
nervada, no. En las lesiones completas ocurre
vasodilatacin, y primero es ms caliente y ro-
sada que el resto de la extremidad; pero a las 2
o 3 semanas se torna ms fra, y la piel se vuelve
plida y ciantica. Son comunes las alteracio-
nes trficas, en particular en las manos y en los
pies. La piel es fina y brillante, y se rompe por
traumatismos banales; las uas se deforman y
se rompen. Es frecuente la osteoporosis.
5. Causalgia: La causalgia es un sndrome
clnico por lesin de un nervio perifrico
que contiene fibras sensitivas, y se carac-
teriza por dolor urente insoportable. En
muchos comienza tras el traumatismo,
pero lo normal es que ocurra en la primera
semana. Se acenta por estmulos emotivos
como sorpresa, clera y otras perturbaciones
ambientales. Ocurre en el 3% de las lesio-
nes, y es ms frecuente en las incompletas.
El diagnstico suele ser fcil, y se confirma
con el bloqueo con procana de los ganglios
simpticos segundo o tercero cervical, si es
en la mano, o el ganglio simptico lumbar
segundo o tercero, si est en el pie.
Reflejo Nivel medular
Bicipital . . . . . . . . . . . . . . . C5
Bicipital y estilorradial . . . . C6
Tricipital . . . . . . . . . . . . . . . C7
Rotuliano . . . . . . . . . . . . . . L4
Aquleo . . . . . . . . . . . . . . . . S1
6. DIAGNSTICO
Para evaluar las lesiones de los nervios pe-
rifricos, se debe de poseer un conocimiento
exacto de la trayectoria del nervio, del nivel
de origen de sus ramas motoras y de los
msculos que inerva. Es muy til saber las
variantes anatmicas que nos podemos en-
contrar. Debemos estar familiarizados con
las zonas de sensibilidad tributarias de cada
nervio y las zonas en las cuales la sudoracin
puede faltar o disminuir.
F. Lpez Prats
Debemos preguntarnos cul nervio es el
lesionado, a qu nivel y en qu grado. La
historia nos relatar el mecanismo lesional
y la evolucin sintomtica. La exploracin
clnica nos mostrar los signos y sntomas
sensitivos, motores y vegetativos. La explo-
racin incluye las siguientes actuaciones:
La exploracin se debe realizar de distal
a proximal.
Debemos conocer que cada tronco
nervioso tiene una pequea zona autno-
ma inervada exclusivamente por l, y que
existen unas zonas vecinas en las que la
inervacin de otros troncos nerviosos se
superpone.
La sensibilidad tctil simple (algodn) y
la dolorosa (pinchazo suave aguja).
La sensibilidad discriminativa o epicrti-
ca se valora mediante:
Test de Weber-Mberg a dos puntas:
medir la distancia mnima en mm en que
el paciente percibe que son dos las puntas
romas que le presionan (clip abierto).
Test de ORiain: valora la sensibilidad a
la presin (poco usado).
Test de estereognosia: reconocimiento
al tacto por parte del paciente de objetos
muy comunes (monedas, clips), sin
verlos.
El signo de Tinel-Hoffman: se obtiene
percutiendo con suavidad con el dedo o un
martillo el trayecto del nervio lesionado. El
paciente percibe parestesias sobre el trayecto
del nervio, y no sobre la zona percutida.
Esta sensacin debe persistir hasta varios
segundos despus de la percusin. El signo
de Tinel positivo indica que el tubo endo-
neural est avanzando con brotes axnicos
en vas de regeneracin que no se han mie-
linizado por completo. Se puede medir la
progresin distal de la respuesta (Tinel evo-
lutivo). Recuerde que basta que se regeneren
unas pocas fibras sensoriales para que el
signo de Tinel sea positivo; por lo tanto, no
se puede interpretar que su positividad sea
prueba absoluta de que se est regenerando
por completo el nervio.
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Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
Prueba de Phalen: hiperflexionando
la mueca durante 30-60 segundos. Es
positiva cuando aparecen parestesias en el
territorio mediano (se inician en el pulpejo
del dedo medio), en el sndrome del tnel
carpiano.
Prueba de Tanzer: es el Phalen invertido,
hiperextendiendo la mueca.
Es til hacer la evaluacin clnica de la
fuerza de los msculos con estas designacio-
nes (escala de Highet o mtodo de Daniels):
0: parlisis total.
1: movimiento fascicular del msculo;
indicios palpables de contraccin.
2: contraccin muscular. Contraccin
posible desgravitada.
3: contraccin muscular venciendo la
gravedad.
4: contraccin muscular venciendo la gra-
vedad ms resistencia.
5: contraccin muscular normal en com-
paracin con el lado opuesto.
Las fibras simpticas de los nervios
perifricos son las ms resistentes a los
traumatismos mecnicos. La presencia de
sudoracin en el territorio dependiente
de un nervio es un sntoma reconfortante,
pues sugiere que la interrupcin no ha sido
total. La preservacin de la sudoracin se
puede observar con la lente del oftalmos-
copio (20 aumentos). Tambin se utiliza la
prueba del yodo y almidn. La prueba de
la ninhidrina de Aschan y Mberg tambin
es vlida para poner de manifiesto la alte-
racin de la sudoracin. El test de Oriain
del pliegue se basa en el fenmeno de que
la piel de los pulpejos de los dedos se arruga
cuando estn dentro del agua un tiempo
(unos 20 minutos); en los que no tienen
inervacin vegetativa, no se arruga la piel.
La prueba de la resistencia cutnea se ha-
ce con el dermmetro de Richter (la zona
autnoma donde no hay sudoracin opone
mayor resistencia).
La exploracin electromiogrfica
(EMG) es normal inmediatamente despus
de la seccin de un nervio. Las primeras al-
268
teraciones aparecen a partir de entre el quin-
to y el dcimo da. Entre los 5 y los 14 das
aparecen unas ondas agudas compatibles
con denervacin. Dentro de los 12 primeros
das se reconocen potenciales de fibrilacin
de denervacin. No se evidencian potencia-
les de actividad al intentar la contraccin del
msculo, hecho que confirma el hallazgo
clnico. Si no han aparecido potenciales
de denervacin al completarse la segunda
semana, se considera de buen pronstico.
Las fibrilaciones persisten por tiempo inde-
finido, hasta que el msculo se reinerva o se
fibrosa. El EMG slo indica si el msculo
est inervado o no, pero no esclarece el ni-
vel en el que est lesionado; por lo tanto, se
deben de evaluar cada uno de los msculos
inervados por el nervio lesionado. Las fibri-
laciones de denervacin no determinan de
ninguna manera si el nervio ha sufrido una
lesin de segundo, tercero, cuarto o quinto
grado; tambin pueden evidenciarse poten-
ciales de reinervacin tras la regeneracin de
unas pocas fibras nerviosas, de modo que
su presencia no indica que ocurra un buen
retorno de la actividad.
Los estudios de la conduccin nerviosa
(neurogramas) se valoran estimulando un
nervio perifrico con un electrodo aplicado
a la piel que lo cubre; con ello se obtiene
con facilidad una respuesta en el msculo
o msculos inervados por ese nervio. Esta
respuesta, presencia y velocidad de con-
duccin se pueden ver y medir con EMG.
Inmediatamente tras la lesin (primeras
48-72 horas), la estimulacin suscita una
respuesta normal. Al progresar la degene-
racin walleriana se produce una falta de
respuesta (hacia el tercer da), que es la
primera manifestacin de la gravedad de la
lesin, y descarta una neurapraxia o lesin
de primer grado.
Mediante estas pruebas y exploraciones
se consigue determinar si existe una lesin
nerviosa, conocer su grado de lesin y el
nivel en que se encuentra, as como valorar
su evolucin.

7. FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA REGENERACIN
1. La edad: Las suturas son ms eficaces
en los nios que en los adultos, y tienden a
fracasar ms en los ancianos.
2. La antigedad de la lesin: la demora
en la reparacin influye ms sobre la recupe-
racin motora que sobre la sensitiva. En ge-
neral, la reparacin debe ser precoz, antes del
ao para obtener recuperaciones motoras, y
antes de 2 aos para obtener recuperaciones
sensitivas. Lo ideal es dentro de las 3 prime-
ras semanas. En general, a mayor tiempo
transcurrido menor grado de recuperacin.
Si ya han pasado 2 aos desde que se produjo
la lesin, no se puede esperar ninguna mejo-
ra con la reparacin directa del nervio.
3. La zona de la lesin es importante. A
mayor lejana de los efectores, peor pro-
nstico. Cuanto ms proximal sea, peor
pronstico tendr. Tambin es importante
el estado de la porcin distal cuando es rei-
nervada.
4. El pronstico es mejor en los nervios
con predominio sensitivo o motor que en
los nervios mixtos.
5. El pronstico tambin variar segn terial adecuado) con nailon monofilamento
el tipo de reparacin (la sutura primaria da
mejores resultados que las secundarias y que
los injertos) y de la precisin en la repara-
cin quirrgica.
6. El tamao de la prdida de sustancia: a
mayor tamao, peor pronstico.
7. La presencia de lesiones asociadas en-
sombrece el pronstico.
8. La existencia de doble atrapamiento
ensombrece el resultado final.
8. TRATAMIENTO DE LA LESIN
NERVIOSA
1. En las heridas, lo ideal es que stas
sean incisas y limpias y se pueda hacer la
reparacin primaria en un ambiente sereno,
sin prisa y con personal adecuado. En las
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heridas contaminadas, contusas o con aso-
ciaciones lesionales importantes, se puede
realizar una sutura secundaria cuando se so-
lucionen los problemas anteriores. Cuando
exista prdida de sustancia, si la herida y las
condiciones lo permiten, se debe realizar la
reparacin primaria con injertos.
2. En las lesiones cerradas, lo razonable es
aguardar la reinervacin para evitar la explo-
racin quirrgica temprana.
3. Las lesiones de primero, segundo y
tercer grado no necesitan tratamiento qui-
rrgico.
4. Algunos casos de las lesiones de cuarto
grado van a necesitar tratamiento quirr-
gico.
5. Las lesiones de quinto grado van a ne-
cesitar siempre tratamiento quirrgico.
9. TCNICAS DE CIRUGA
DIRECTA DEL NERVIO
Sutura directa: Se realiza una sutura epi-
neural (sutura del epineuro), epiperineural
o perineural (fascicular) con tcnicas micro-
quirrgicas (microscopio quirrgico y ma-
de 9/0 y 10/0.
Sutura diferida: Cuando las circunstan-
cias no permiten realizar una sutura prima-
ria, se realiza una sutura diferida evitando
toda tensin y siempre que los cabos no
estn separados ms de 0,5-1 cm. Asimis-
mo, las suturas deben realizarse en posicin
de relajacin de las articulaciones, y nunca
en posiciones forzadas de las mismas. La
tcnica microquirrgica epineural o epipe-
rineural es similar, y los hilos a utilizar son
los mismos.
Injertos: Cuando existe prdida de sus-
tancia o cuando los cabos se han retrado y
no es posible realizar una sutura trmino-
terminal, se recurre a los injertos fasciculares.
Los ms utilizados son los autoinjertos que
se extraen del safeno externo o sural (nervio
que causa escaso dficit), de las ramas medias
269
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
del musculo cutneo del antebrazo y de las
ramas terminales del braquial cutneo inter-
no. En los ltimos tiempos se estn colocan-
do injertos pediculados vascularizados con
anastomosis microquirrgicas. Los injertos
se colocan puenteando fascculos o grupos
fasciculares. Se pueden realizar uno o varios
puentes segn el tamao y grosor del nervio.
Neurolisis: La exoneurolisis es la libera-
cin del tronco nervioso del tejido fibroso,
que puede rodearlo y estrangularlo. La en-
doneurolisis es la liberacin de los distintos
fascculos resecando el tejido fibroso que
los envuelve. Se practican en los casos de
lesiones de segundo y tercer grado que han
formado un neuroma fusiforme.
10. SECUELAS
Cuando la lesin nerviosa es irreparable,
se producen secuelas vegetativas, sensitivas
(apenas se puede hacer nada) y motoras, que
son las ms importantes, ya que producen
la parlisis flccida de los msculos que
estaban inervados por el nervio lesionado.
Para abordar la ciruga de la parlisis flc-
cida, debemos determinar la extensin de
la misma, su grado de afectacin y la altera-
cin funcional que produce. Estas parlisis
se pueden tratar mediante ciruga, siendo
necesario el concurso del rehabilitador. La
tcnica ms empleada es la transferencia
tendinosa, que consiste en trasladar el cabo
distal (es raro el proximal) de un tendn
para cambiar su accin; es decir, ante la
parlisis de un grupo muscular empleamos
otro msculo que no est paralizado para
suplir su funcin. Adems de las transfe-
rencias tendinosas, se pueden utilizar otras
tcnicas:
Tenodesis: Utilizacin de un tendn
como tirante (tope) que evite el movimiento
de una articulacin mas all de una determi-
nada posicin.
Tenotomas o elongaciones tendino-
sas: Para conseguir que una articulacin
270
pueda moverse ms all de lo que le permita
un tendn.
Artrodesis: Fijando la articulacin en la
posicin ms funcional.
Artrorisis: Colocacin de un tope seo
en una articulacin para bloquear parte de
su movimiento.
Osteotomas: Para modificar los ejes
de determinados segmentos esquelticos y
facilitar su funcin.
11. AFECCIONES NERVIOSAS
PERIFRICAS DE MAYOR
PREVALENCIA
11.1. NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO
Las lesiones traumticas, de origen mec-
nico pueden presentarse en cualquier nervio
perifrico.
Las lesiones por atrapamiento pueden
presentarse por dondequiera que los ner-
vios perifricos atraviesen tneles fibro-
seos (sndromes canaliculares), pues se
encuentran bajo el riesgo de quedar some-
tidos a compresin, especialmente si au-
menta la masa de los tejidos blandos, como
ocurre en el embarazo (efecto transitorio),
el mixedema o la sinovitis reumatoidea,
o por cualquier otra causa que altere la
relacin continente-contenido (fracturas,
luxaciones, hematomas, sinovitis, tumo-
res, lesiones pseudotumorales, anomalas
anatmicas, etc.). El sistema nervioso pe-
rifrico se encuentra sometido de manera
constante al estrs mecnico. Cuando la
magnitud, la duracin o la cantidad de
reiteraciones de estas agresiones excede al
potencial de restauracin, se produce un
dficit biolgico que se manifiesta en la
clnica. Las mononeuropatas provocadas
por compresin o irritacin mecnica, en
un lugar anatmico particularmente vul-
nerable, se denominan neuropatas por
atrapamiento. Esto comportar una serie
de manifestaciones clnicas (motoras, sen-

sitivas y vegetativas) y electromiogrficas
que expresarn el sufrimiento del nervio
en su paso a travs de un canal fibroso u
osteofibroso.
Estas lesiones por compresin se manifes-
tarn de dos formas: lesiones agudas, de ini-
cio inmediato, y lesiones crnicas, de inicio
gradual y retardado. La causa primaria de
la alteracin de la funcin del nervio en las
lesiones por compresin aguda y crnica
est relacionada con una combinacin de
factores mecnicos e isqumicos, a los que
se sumarn otros factores secundarios que
disminuyan la resistencia del nervio (fro,
humedad, hipovitaminosis, alcoholismo,
nicotina, etc.).
No todas las fibras nerviosas responden
de la misma forma a la compresin. La
anatoma fascicular es relevante en las con-
secuencias de una lesin parcial nerviosa, en
la patologa y clasificacin de las lesiones
nerviosas, y en la reparacin quirrgica del
nervio. Un nervio con muchos fascculos de
varios tamaos puede sufrir slo un dao
parcial despus de un trauma mecnico por
la mayor cantidad de epineuro que contie-
ne. El epineuro es una red laxa de fibras
de colgeno y elastina que proporciona un
armazn de soporte y proteccin a los fas-
cculos. La cantidad de epineuro vara entre
los nervios y los niveles, y generalmente es
ms grueso donde un nervio cruza una ar-
ticulacin. Se cree que el epineuro protege
al nervio de las fuerzas compresivas. Varios
fascculos pequeos inmersos en una gran
cantidad de epineuro son menos vulnera-
bles a las lesiones de transeccin y com-
presin que los fascculos grandes en una
cantidad pequea de epineuro. Dentro de
un fascculo, la lesin a una fibra nerviosa
puede relacionarse con su posicin, siendo
las fibras situadas ms cerca de la superficie
del fascculo las que sufren ms que las si-
tuadas en una posicin ms central; y tam-
bin se relacionan con su tamao, siendo
las fibras ms grandes ms susceptibles que
las fibras pequeas. Las races espinales son
F. Lpez Prats
ms vulnerables a la lesin por compresin
que los nervios perifricos, porque carecen
de epineuro y perineuro.
El sistema nervioso perifrico, como la
mayora de los dems sistemas altamente
vascularizados, responde al trauma con una
respuesta inflamatoria. Las lesiones por
compresin e isquemia pueden, en algunas
circunstancias, introducir cambios vascula-
res en los vasos endoneurales sin afectar a los
vasos perineurales. En estas condiciones, se
produce el edema en el espacio endoneural
que no drena debido a la barrera de difu-
sin perineural. Normalmente hay presin
positiva dentro de los fascculos, la presin
del lquido endoneural. Sin embargo, el au-
mento de la presin del lquido endoneural,
causado por edema, puede afectar el flujo
sanguneo y al intercambio de nutrientes
y productos de desecho. Los cambios en el
contenido inico del lquido endoneural
o la disminucin del aporte de oxgeno y
produccin de energa pueden afectar a la
conduccin de los potenciales de accin y
al transporte axonal de la fibra nerviosa. La
compresin crnica del nervio causa edema
intraneural crnico, lo que puede afectar
profundamente a la funcin del mismo.
Un nervio se encuentra en riesgo especial
de atrapamiento en reas en las cuales:
1. Est en contacto directo con una super-
ficie dura contra la cual puede ser compri-
mido; por, ejemplo el nervio cubital detrs
de la epitrclea humeral o el nervio radial en
el canal de torsin del hmero.
2. Pasa o est contenido dentro de un
compartimiento con paredes inextensibles;
por ejemplo, el nervio mediano en el tnel
del carpo o el cubital en el canal de Guyon.
3. Est ntimamente relacionado con una
estructura que estira o comprime el nervio
si aumenta de volumen; por ejemplo, el
crecimiento aneurismtico de un vaso en
contacto con el nervio.
En las lesiones agudas graves, la defor-
macin mecnica de las fibras nerviosas es
responsable primariamente de los cambios
271
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
patolgicos del nervio. En la compresin
crnica, la isquemia se convierte en un
factor significativo en la gnesis de la lesin.
Los efectos secundarios retardados incluyen
edema, hemorragia, fibrosis y formacin
de adherencias que obstaculizan el desliza-
miento del nervio.
La lesin ms leve por compresin es el
bloqueo prolongado de conduccin o le-
sin de primer grado. En estas lesiones, el
bloqueo es reversible rpidamente cuando
la fuerza deformante desaparece, sugiriendo
que se asocia a una alteracin de la oxige-
nacin causada por la oclusin parcial o
total de los vasos intraneurales. Los pero-
dos extensos de oclusin vascular pueden
producir edema que prolonga el tiempo
necesario para la recuperacin. Con fuerzas
compresivas mayores, no slo hay obstruc-
cin vascular, sino tambin deformacin
mecnica de las fibras nerviosas y de los
vasos sanguneos. Ejemplo de este tipo de
lesin sera la originada por la compresin
del torniquete. En estos casos, el bloqueo de
larga duracin de la conduccin puede ser
resultado del edema local intraneural y de
la desmielinizacin segmentaria. Las fuerzas
compresivas intensas pueden llevar tambin
a lesin del tejido conjuntivo, produciendo
lesiones de tercer o cuarto grado.
Algunos estudios recientes han investiga-
do los niveles de presin crtica de la viabi-
lidad del nervio perifrico en humanos. Los
pacientes que tienen sndrome del tnel
del carpo tienen un promedio de presin
intracanal de 32 mm Hg, en comparacin
con un promedio de 2,5 mm Hg en sujetos
controles. La presin del manguito sufi-
ciente para ocluir el flujo sanguneo en la
parte superior del brazo tiene como resul-
tado un bloqueo de la conduccin nerviosa
de entre 15 y 45 minutos. Con una presin
de 150 mm Hg, se desarrolla prdida de la
sensibilidad y parlisis en el mismo tiempo
que si se aplica una presin de 300 mm Hg,
sugiriendo que es la isquemia ms que la
presin mecnica la causa del bloqueo de
272
la conduccin. En la mayora de los casos
se produjo recuperacin completa en 3-6
meses. Para minimizar los efectos de la is-
quemia por el torniquete sobre el msculo
y nervio, se recomienda que la presin del
manguito utilizada para la ciruga de la
extremidad superior no supere los 50-100
mm Hg por encima de la presin sistlica.
En la ciruga de la extremidad inferior, se
recomienda el doble de la presin sistlica.
Los torniquetes no deben aplicarse durante
ms de 2 horas.
El electrodiagnstico en los nervios
perifricos: los estudios de conduccin ner-
viosa y electromiografa pueden utilizarse
para valorar la funcin de los nervios mo-
tores y sensitivos y el msculo esqueltico, y
se han convertido en instrumentos valiosos
para el diagnstico de las neuropatas y mio-
patas.
Se pueden utilizar los estudios de la con-
duccin nerviosa para determinar la pre-
sencia y gravedad de cualquier disfuncin
del nervio perifrico, su localizacin (esto
es, cuerpo celular, races espinales, plexos o
nervio perifrico), su distribucin (focal,
multifocal o difusa) y la fisiopatologa (por
ejemplo, degeneracin axnica versus des-
mielinizacin). La funcin de la fibra ner-
viosa se valora rutinariamente en los nervios
cubital, mediano y radial (fibras motoras y
sensitivas).
La electromiografa se refiere a los m-
todos utilizados para estudiar la actividad
elctrica de fibras musculares individuales
y unidades motoras. El examen electro-
miogrfico (EMG) se utiliza a menudo en
combinacin con los estudios de conduc-
cin nerviosa, y permite la determinacin
del origen de la lesin (a saber: nervioso,
muscular o de la unin). Si la lesin es de
origen nervioso, los estudios EMG pueden
ayudar a localizar el nivel de la lesin en la
motoneurona, raz espinal, plexo o nervio
perifrico. Los estudios EMG pueden ayu-
dar tambin a determinar el pronstico de
una lesin del nervio perifrico.

El diagnstico de las neuropatas por
atrapamiento se apoya en las caractersticas
clnicas y electromiogrficas.
Clnicas: Presencia de una paresia mo-
tora, sensitiva o mixta; atrofia muscular;
parestesias localizadas generalmente en el
dermatoma correspondiente al nervio lesio-
nado, y dolor que habitualmente es difuso,
mal localizado y sin correspondencia anat-
mica. Es tpico que los sntomas aparezcan
por la noche, cuando la articulacin afecta
queda quieta durante varias horas, y con
exacerbacin de predominio nocturno. Se
obtiene alivio al mover la mano o el pie. En
la mayora de las ocasiones pueden reprodu-
cirse los sntomas mediante la compresin
proximal.
Electromiogrficas: Los atrapamientos
se caracterizan por:
La disminucin focal de conduccin
y/o bloqueo de la conduccin se observan al
pasar por el lugar del atrapamiento.
Los estudios de conduccin sensitiva
en el atrapamiento generalmente son ms
sensibles que los estudios motores.
La reduccin de la amplitud motora
y sensitiva a la estimulacin distal al atra-
pamiento indican la gravedad de la com-
presin porque son un reflejo del grado de
degeneracin axnica.
La degeneracin axnica y/o reiner-
vacin se encuentran limitadas a los mscu-
los inervados por el nervio atrapado y distal
al lugar del atrapamiento.
Los sndromes canaliculares deben dife-
renciarse de otros sndromes capaces de
provocar signos y sntomas similares. En el
miembro superior deben ser destacados la
hernia discal cervical, la cervicoartrosis con
cervicobraquialgia, la distrofia simptico-
refleja, el tumor del vrtice pulmonar, los
linfomas, la tromboangetis obliterante y la
patologa musculoesqueltica del hombro.
En el miembro inferior, la hernia discal
lumbar, el sndrome de canal medular estre-
cho, la claudicacin intermitente de origen
vascular, la artritis y bursitis de la cadera, la
F. Lpez Prats
sacroiletis, los tumores de races nerviosas
y la metatarsalgia de Morton. Una historia
clnica y una exploracin fsica exhaustivas
nos llevarn a realizar los estudios electrofi-
siolgicos y radiolgicos adecuados, que nos
permitirn un diagnstico correcto.
Para el tratamiento de las lesiones ner-
viosas perifricas y/o sus complicaciones,
se dispone de un amplio arsenal de medios
teraputicos, entre los que cabe enumerar:
medicacin (analgsicos/narcticos, AINE,
corticoides sistmicos o en infiltraciones
locales, antagonistas del calcio, ansiolticos,
antidepresivos, neurolpticos), tcnicas de
bloqueo nervioso (infiltraciones; bloqueos
ganglionar simptico regional, intravascular
regional, epidural y neurolticos), tcnicas
de estimulacin elctrica, terapia fsica y
psicoterapia. El enfoque del uso de estos
medios debe ser combinado y, si existe, con
la reparacin quirrgica adecuada, que en
la mayora de los casos ser una neurolisis
extraepineural, fascicular o intrafascicular.
En los cuadros con sntomas leves y de
corta evolucin, el tratamiento conserva-
dor puede ser aplicado. Los sndromes de
compresin de los troncos nerviosos perif-
ricos exclusivamente motores deben tratarse
quirrgicamente cuando el dficit es grave
o cuando no se obtiene la regresin de la
sintomatologa despus de un tratamiento
conservador de 4-6 semanas. El dolor se
alivia rpidamente, aunque pueden persistir
por un tiempo las parestesias. Las lesiones
motoras son de recuperacin ms lenta y no
siempre ad integrum.
Pueden existir lesiones de doble atrapa-
miento y de atrapamiento mltiple. Los
pacientes con sntomas de atrapamiento
de un nervio en un nivel generalmente
tienen sntomas que indican compresin
del mismo nervio en otro nivel de la misma
extremidad. De los pacientes con sndrome
del tnel del carpo o neuropata cubital,
un 70% han mostrado evidencia de lesio-
nes de la raz cervicotorcica. No es rara la
combinacin de atrapamiento del nervio y
273
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

radiculopata (por ejemplo, tnel carpiano y
radiculopata C6-C7). El trmino sndrome
de doble atrapamiento se introdujo para des-
cribir este fenmeno.
Las lesiones por atrapamiento, por tanto,
se deben a una combinacin de compresin
e isquemia del nervio. Los lugares donde
ocurre con mayor frecuencia son:
El tnel carpiano: nervio mediano (sn-
drome del tnel carpiano STC).
El tnel epitrocleolecraniano: nervio cu-
bital (algoparesia del nervio cubital).
El tnel de Guyon: nervio cubital (sn-
drome del canal de Guyon).
El tnel tarsiano: nervio tibial posterior
(sndrome del tnel tarsiano).
El ligamento inguinal: nervio femorocu-
tneo (meralgia parestsica).
11.2. LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS
11.2.1. Nervio mediano
Es la estructura nerviosa que con mayor
frecuencia sufre lesin a nivel de la mueca
(STC), aunque es ms rara en el antebrazo
o a nivel del codo. Alteraciones sensitivas
en el dedo pulgar, ndice, medio y, a veces,
anular. Sus consecuencias en la funcin
de la mano son muy importantes. Las
lesiones al nivel de la mueca producen
parlisis y consuncin de los msculos de
la eminencia tenar (oposicin del pulgar),
con excepcin del aductor del pulgar, que
recibe fibras del nervio cubital. Las lesiones
en nivel ms alto pueden paralizar el flexor
profundo de los dedos (sndrome de Kiloh-
Nevin nervio interseo anterior(3), sn-
drome pronador(4) y ligamento Struther(5))
ndice y medio y, por lo general, todo el
flexor superficial comn, de tal modo que
es imposible la flexin activa del ndice en
las articulaciones interfalngicas. La fun-
cin motora del nervio mediano se expone
en la Tabla 1, y su trayecto y distribucin
en la Figura 3.
11.2.2. Nervio cubital
La prdida, en este caso, es fundamen-
talmente motora. El dao puede surgir en
cualquier nivel, pero es ms frecuente en la
mueca (sndrome del canal de Guyon) o
el codo (algoparesia cubital). La sintoma-
tologa clnica de la compresin del nervio
cubital en la mueca se diferencia de la del
codo por la ausencia de molestias lgicas y
parestsicas en el antebrazo, por no afectar
al msculo cubital anterior ni a los mscu-
los flexores profundos del cuarto y quinto
dedos, y por la falta de objetividad clnica
en el canal retroepitroclear. Los msculos
intrnsecos de la mano, cuando actan
normalmente, colocan a los dedos en posi-
cin de flexin al nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas y de extensin en las
interfalngicas. Si una lesin del nervio
cubital paraliza los msculos comentados,
los dedos asumirn la posicin contraria
(garra mano de predicador) por la ac-
cin no antagonizada de los flexores largos.
El efecto mencionado es menor en el ndice

(3)
Sndrome del nervio interseo anterior (sndrome de Kiloh-Nevin): Es una rama exclusivamente motora
y se origina del nervio mediano 6 cm por debajo del epicndilo lateral. Se asocia con actividades que requieren
movimientos repetidos de pronosupinacin. No existe dficit sensorial, y provoca la imposibilidad para la
flexin de la falange distal de los dos primeros dedos, no permitiendo una pinza correcta.
(4)
Sndrome del pronador redondo: Compresin del nervio mediano a nivel del msculo pronador redondo.
Produce dolor en la parte proximal del antebrazo, debilidad a la prensin y calambre del escritor. La compresin
del pronador durante 1 minuto reproduce a menudo las parestesias.
(5)
Proceso seo ligamentoso de Struther: Exstosis del hmero que, partiendo de la superficie anteromedial,
contina con una formacin ligamentosa que acababa por insertarse en la parte superior de la epitrclea, a travs
de la cual pasan la arteria braquial y el nervio mediano.

274

Tabla 1
FUNCIN MOTORA DEL NERVIO MEDIANO
MSCULOS
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Palmar mayor
Palmar menor
Flexor comn superficial de los dedos
Flexor largo propio del pulgar
Abductor corto del pulgar
Oponente del pulgar
Flexor corto del pulgar (p. superficial)
porque los primeros dos lumbricales son
inervados por el nervio mediano. Se pier-
de la aduccin del pulgar que el paciente
compensa poniendo en accin el flexor
largo del pulgar (nervio interseo anterior
del mediano), flexionando la articulacin
interfalngica (signo de Froment). En
lesiones altas, puede perderse la accin de
los flexores largos al anular y al meique, y
los flexores cubitales al nivel de la mueca,
y en estos casos no surge la mano en garra.
La sensibilidad se pierde en todo el meique
y parte del anular. La compresin puede lo-
calizarse yuxtadesfiladero, comportndose
de forma benigna sin progresin, o intra-
desfiladero, que, aunque comienza siendo
una compresin irritativa, suele agravarse a
veces muy velozmente, razn por la cual el
tratamiento quirrgico es necesario, por lo
menos en un 50% de los casos. Despus de
un tiempo, que oscila entre algunas semanas
y algunos meses, en los casos intradesfilade-
ro no tratados convenientemente se pasa a
F. Lpez Prats
ACCIN
Pronacin y flexin del antebrazo
Pronacin del antebrazo
Flexin palmar de la mano y leve
abduccin radial del antebrazo
Tensa la aponeurosis palmar. Dbil flexor
de la mano
Flexin de la falange media de los dedos
segundo a quinto
Flexin del pulgar y de la mano
Abduccin del pulgar
Oposicin del pulgar
Flexor de la falange proximal del pulgar
la fase deficitaria, caracterizada por altera-
ciones sensitivas y motoras. La atrofia de los
msculos paralizados resulta evidente en el
lado cubital de la cara flexora del antebrazo,
en la eminencia hipotenar, en los espacios
interseos, sobre todo en el primero del lado
dorsal, y en la mitad cubital de la eminencia
tenar. La alteracin de la sensibilidad pro-
funda queda reflejada por una zona ms o
menos grave de hipoestesia, que interesa el
quinto dedo y la mitad cubital del cuarto,
y se asocia con anhidrosis de la piel. La fun-
cin motora del nervio cubital se expone en
la Tabla 2, la diferenciacin topogrfica de
las lesiones por atrapamiento del mismo
nervio en la Tabla 3, y su trayecto y distri-
bucin en la Figura 4.
En las formas de dficit nervioso se con-
sidera indispensable la intervencin quirr-
gica, que debe ser realizada lo ms precoz-
mente posible, ya que el dficit del nervio,
una vez instaurado, tiende a progresar o, si
regresa, lo hace slo parcialmente. La re-
275
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares
Figura 3. Esquema del trayecto y distribucin
del mediano. Canal del carpo.
cuperacin del dficit se estabiliza pasados
entre 3 y 9 meses. Debemos resaltar que los
dficits causados por artrosis del codo sue-
len quedar clnicamente latentes durante
mucho tiempo y luego, en pocas semanas,
evolucionar incluso a la parlisis. En estos
casos, la recuperacin tanto sensitiva como
motora suele ser escasa, razn por la cual
la intervencin quirrgica debe realizarse
incluso en las formas iniciales.
11.2.3. Nervio radial
Su atrapamiento es menos frecuente
que el del nervio mediano y cubital. Suele
276
sufrir lesin en la porcin media del h-
mero por fracturas o presin, como sera al
dormir con la cabeza apoyada en el brazo
(parlisis del sbado por la noche) o por
la compresin de una muleta alta. El re-
sultado es la parlisis de la mueca, de los
extensores de los dedos y del pulgar, y la
caracterstica mueca pndula. La rama
motora al trceps suele quedar indemne.
Por lo comn, hay poca prdida sensitiva.
La compresin de la rama profunda del
nervio radial (nervio interseo posterior)
a nivel de la arcada de Frhse se diferencia
de los dems porque en el mismo faltan
los sntomas sensitivos, por ser la rama
profunda del nervio radial un tronco ex-
clusivamente motor. Debido a tal peculia-
ridad anatmica, este sndrome se presenta
bajo forma deficitaria ms o menos grave
y ms o menos completa, pasando inad-
vertida la fase irritativa. El dficit clnico
se corresponde siempre con una alteracin
anatmica directamente proporcional al
dficit motor perifrico. El msculo ms
afectado es el extensor comn de los de-
dos, mientras que los extensores radiales
del carpo, el extensor cubital del carpo, el
extensor largo del pulgar y los extensores
del segundo y quinto dedos suelen ser nor-
males. La quiralgia parestsica o sndrome
de Wartenberg es un atrapamiento de la
rama sensitiva radial, en donde emerge de
debajo del tendn del supinador largo, y
suele ser resultado de traumatismos de
repeticin de pronosupinacin del ante-
brazo. La funcin motora del nervio radial
se expone en la Tabla 4.
11.2.4. Nervio axilar
Luxaciones glenohumerales. Parlisis
del deltoides, el cual no se puede suplir
con ninguna transferencia tendinosa. Ci-
ruga directa o artrodesis del hombro si es
imprescindible tener un cierto grado de
abduccin.
 F. Lpez Prats

Tabla 2

FUNCIN MOTORA DEL NERVIO CUBITAL

MSCULOS ACCIN
Cubital anterior Flexin palmar y abduccin cubital
Flexin de la falange distal de los dedos
Flexor comn profundo de los dedos
segundo a quinto. Flexin de la mueca

Interseos dorsales y palmares Abduccin y adduccin de los dedos

Palmar cutneo Arruga la piel de la mano

Flexin de las articulaciones proximales
Mitad de los lumbricales (el resto inervado
de los dedos. Extensin de articulaciones
por el nervio mediano)
medias y distales de los dedos
Abductor corto, flexor corto y oponente Abduccin, flexin y oposicin
del quinto dedo del meique
Abductor del pulgar Abduccin del pulgar

Tabla 3

DIFERENCIACIN TOPOGRFICA DE LAS LESIONES POR ATRAPAMIENTO

DEL NERVIO CUBITAL

EN EL CANAL DE GUYON EN EL CODO

Respetados el cubital anterior y flexor
Estos msculos tambin se ven afectados
profundo de los dedos cuarto y quinto
Respetada la sensibilidad de la zona cubital
Todo el territorio sensitivo cubital se ve
del dorso de la mueca y del cuarto
afectado
y quinto dedos
Electromiograma: indemnidad del cubital
Electromiograma: afectacin global de los
anterior y flexor profundo del cuarto
msculos inervados por el cubital
y quinto dedos

11.2.5. Nervio citico total a nivel infrarrotuliano. Al ser la unin

Sufre lesin ocasional cuando hay luxa-
cin de la cadera. La neurotmesis de dicho
tronco es un problema grave que ocasiona
prdida completa de la funcin y anestesia
de dos nervios (CPE-CPI), en la mayora
de los casos slo se afecta el CPE. La mala
prctica de la inyeccin intramuscular
gltea en los nios puede ocasionar afecta-
cin del mismo.

277
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

11.2.6. Nervio crural

La parlisis del nervio crural suele ser

acusada por lesiones penetrantes, de tipo
punzo cortante, como la producida por un
cuchillo de carnicera. La mayora tienen
origen yatrognico por ciruga en la regin
inguinal. Su principal efecto es la prdida de
la funcin del cudriceps, de manera que la
bipedestacin y la marcha se dificultan. El
sujeto tiene enorme dificultad para subir es-
caleras; puede aprender a apoyar su rodilla
desde atrs, por medio de su mano.

11.2.7. Nervio citico poplteo externo

Suele lesionarse a menudo despus de la

colocacin de enyesados, porque es vulnera-
ble en el sitio en que describe una curva alre-
dedor del cuello del peron. Su prdida pro-
duce pie pndulo con anestesia en el dorso
del pie. El cuadro a menudo no mejora, y al
final se necesita alguna ortesis para elevar los
dedos del pie y corregir la tendencia a cho-
car con el dedo gordo en la marcha (marcha
en steppage). El sndrome de Platt asocia una
parlisis del CPE a una lesin menisco-liga-
mentosa externa de la rodilla. Figura 4. Esquema del trayecto y distribucin
del nervio cubital. Canal de Guyon.

11.2.8. Nervio citico poplteo interno
Su afectacin es rara. Su parlisis no puede
ser suplida por ningn msculo. Se produce
una marcha plantgrada no muy acusada. Los
trastornos de tipo vegetativo con ulceraciones
en la planta del pie y sndromes causlgicos
son frecuentes y de difcil tratamiento.
El paciente aqueja dolor en la planta del pie,
que se agrava con la marcha. El dolor se lo-
caliza entre el tercer y cuarto metatarsianos
(diagnstico diferencial con el neuroma de
Morton), y a veces se irradia hacia el tobillo
y la pantorilla. Si el cuadro progresa, puede
aparecer debilidad a nivel de los pequeos
msculos del pie, cambios trficos y dismi-
nucin de la sudoracin en la planta.

11.2.9. Nervio tibial posterior

La neuropata por atrapamiento es rara.
Se ha descrito despus de traumatismos,
artritis de tobillo, gangliones, etc. En mu-
chos casos no se llega a averiguar la causa.
11.3. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Producen cuadros neurolgicos comple-
jos (Figura 5). Destacan algunos patrones
comunes.

278

Tabla 4
FUNCIN MOTORA DEL NERVIO RADIAL
MSCULOS
Trceps braquial
Supinador largo
Extensor comn de los dedos
Cubital posterior
Abductor largo del pulgar
Extensor corto del pulgar
Extensor largo del pulgar
Extensor propio del ndice
Supinador corto
11.3.1. Parlisis de Duchenne-Erb
(tipo alto)
Est producida por dao de las races
cervicales quinta y sexta (por ejemplo, du-
rante extraccin difcil con frceps, en la
cual la porcin superior del plexo braquial
del feto es sometida a estiramiento). La
parlisis afecta al deltoides y a los msculos
de la cintura escapular (excepto parte del
pectoral mayor, los flexores del codo, los
extensores de la mueca y los supinado-
res). Afectacin fundamental del hombro
y secundaria del codo. Es a menudo difusa,
desbordando hasta C7 con una pequea
participacin del codo y del antebrazo.
La extremidad asume la posicin de un
individuo que pide solapadamente una
propina.
F. Lpez Prats
ACCIN
Extensin del antebrazo
Flexin dorsal de la mano. Abduccin
radial de la mano. Supinacin del
antebrazo
Extensin de los dedos a nivel de la
falange proximal
Flexin dorsal y abduccin cubital
de la mano
Abduccin del pulgar
Extensin y abduccin de la falange
proximal del pulgar
Extensin de la mano y del pulgar.
Abduccin del pulgar
Extensin del ndice
Supinacin del antebrazo
11.3.2. Parlisis de Dejerine-Klumpke
(tipo bajo)
Es causada por lesin en la octava raz cer-
vical y la primera raz torcica, por lo comn
debido a traccin en el brazo en abduccin
completa, y produce signos semejantes a los
de la lesin del nervio cubital, como parli-
sis de msculos pequeos de la mano (pero
en este caso hay una prdida sensitiva ms
amplia en el borde interno del antebrazo
y hay debilidad en el cubital anterior). Se
asocia frecuentemente con un sndrome
deficitario del simptico cervical (Claude
Bernard Horner: miosis, enoftalmos, ptosis
palpebral). Los dos tipos de estas parlisis
de origen obsttrico tienen pronstico
variable. Se advierte moderada recupera-
cin al menos en la mitad de los casos de
279
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

Figura 5. Esquema del trayecto y distribucin del plexo braquial. 1. Nervio supraescapular (N.
supraescapularis); 2. Fascculo externo del plexo braquial (Fasciculus lat., Plexus brachialis); 3.
Nervio musculocutneo (N. musculocutaneus); 4. Nervio circunflejo (N. axillaris); 5. Nervio
mediano (N. medianus); 6. Races del plexo braquial (CV-DI) (Plexus brachialis, Radices C5-
Th1); 7. Fascculo posterior del plexo braquial (Fasciculus post., Plexus brachialis); 8. Fascculo
interno del plexo braquial (Fasciculus med., Plexus brachialis); 9. Nervio torcico largo (N.
thoracicus longus); 10. Nervio cubital (N. ulnaris); 11. Nervio accesorio del braquial cutneo
interno (N. cutaneus brachii med.); 12. Msculo escaleno anterior.

parlisis de Erb, pero las lesiones del plexo
en su porcin ms baja conllevan un peor
pronstico.
El tratamiento consiste simplemente en
conservar el movimiento pasivo de la ar-
ticulacin por fisioterapia como elemento
previo a la recuperacin.
Los trminos de estos dos tipos de parlisis
deben reservarse para las lesiones obsttricas
del plexo, para las que originalmente fueron
descritos por esos autores.
11.3.3. Otros tipos de parlisis
y cuadros mixtos
Son bastante frecuentes despus de acci-
dentes de trfico (alta energa), en particular
de motocicleta, en que puede haber flexin
violenta del cuello hacia un lado y depresin
del hombro. Habitualmente se producen
lesiones combinadas de C5-C8 y T1. Las le-
siones del plexo, por lo comn, conllevan mal
pronstico, sobre todo si la lesin es proximal

280

a los ganglios de la raz dorsal (preganglionar),
lo que constituye un punto pronstico im-
portante. En el caso de lesiones de races ms
altas, quiz no se identifique con exactitud
el sitio preciso del dao, pero si la lesin es
proximal, por medio de mielografa se puede
identificar el dao a la vaina de las races. Si la
primera raz torcica sufre lesin preganglio-
nar, aparecer el sndrome de Horner, porque
la corriente centrfuga simptica desde la
mdula espinal a la pupila de los ojos pasa
por dicha raz. Este sndrome se caracteriza
por miosis, enoftalma y ptosis, con deficiente
produccin de sudor en el lado afectado de la
cara. Si la raz se desgarra en sentido proximal
a su ganglio dorsal, se conserva la triple res-
puesta a la inyeccin de histamina en la piel
(tericamente), aunque haya prdida sensitiva
en la zona cutnea en que se distribuye dicho
nervio (no habr alteracin vegetativa).
F. Lpez Prats
Recuperacin y tratamiento: Rara vez
se obtienen buenos resultados en los inten-
tos de reconstruccin del plexo, aunque
se ha dicho que el pronstico mejora si se
realiza exploracin temprana y las suturas
se llevan a trmino en centros especializa-
dos. Puede haber moderada recuperacin
en el primer ao o, incluso, en los primeros
2 aos despus del dao intenso del plexo
braquial. Cuando dicho restablecimiento
ha llegado a su mximo, cabe considerar
ciruga paliativa. Desdichadamente, el do-
lor crnico suele ser un signo invalidante,
e impide a veces la rehabilitacin satisfac-
toria. En algunas lesiones graves del plexo,
al final se llega a indicar la amputacin de
la extremidad, por el dolor persistente; pe-
ro, por desgracia, incluso con esta medida
drstica no siempre se obtiene analgesia
adecuada.
281
Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

12. ASPECTOS A RECORDAR

Recuerdo anatmico del nervio perifrico. Concepto de degeneracin y regenera-

cin neuronal. Clasificacin de las lesiones de los nervios: clnica y diagnstico. Elec-
tromiografa. Sutura e injerto nervioso. Neuropatas por atrapamiento: diagnstico y
tratamiento.
Lesiones de los troncos nerviosos principales. Mano en garra y de predicador. Mu-
eca pndula. Marcha en steppage. Tipos de parlisis del plexo braquial.

13. BIBLIOGRAFA and ankle nerve entrapment syndromes.

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