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.-ANTECEDENTES PERSONALES:
NOMBRE COMPLETO:
FECHA DE NACIMIENTO: RUT:
ESTADO CIVIL: N DE HIJOS:
SERVICIO MILITAR: SI____ NO____ AO____ DOMICILIO (con comuna)
TELEFONO (PARA CONTACTO O RECADOS):
ANTECEDENTES LABORALES:
EDAD EN QUE COMENZO A TRABAJAR :____________________________________________
EMPRESA POR LA CUAL SE REALIZA EL EXAMEN EL DIA DE HOY:____________________________
CARGO AL QUE POSTULA O SE DESEMPEA HABITUALMENTE:______________________________
FAENA EN QUE SE DESEMPEA O SE DESEMPEARA: _____________________________________
NOMBRE LA EMPRESA EN QUE TRABAJO POR ULTIMA VEZ: _______________________________
CARGO QUE EJERCIO EN SU ULTIMO TRABAJO:__________________________________________
FAENA EN QUE SE DESEMPEO EN SU ULTIMO TRABAJO: _________________________________
1
4 Diabetes (azcar elevada en la sangre)
5 Inflamacin de pies
6 Varices
7 Secuelas de accidentes y/o Enfermedades no laborales
8 Epilepsia
9 Mareos
10 Vrtigo
11 Prdida de conocimiento
12 Tratamiento psiquitrico
13 Embarazo
14 Tumor o cncer
15 Ha sido operado alguna vez?
DE QU?:_______________ AO:__________________
.-ANTECEDENTES FAMILIARES
En su familia (PADRES, HERMANOS, ABUELOS, ETC) alguien ha tenido alguna ENFERMEDAD, POR EJ:
Presin alta, diabetes, infartos, cncer u otra enfermedad?
PARENTESCO ENFERMEDAD
__________________ __________________________________
___________________ __________________________________
__________________ __________________________________
3
HABITOSALCOHOL:
SI NO
1 Consume alcohol?
02.-
2 Con qu frecuencia?
________Ocasionalmente (fiestas, cumpleaos, etc.)
________Varias veces al mes ( 1 vez a la semana, cada 2 semanas)
________Ms de 8 veces al mes.
3 Qu cantidad de alcohol consume cada vez que lo hace?
_________ Menos de 2 vasos
_________ Ms de 1 litro
_________Entre 2 vasos y 1 litro
_________Hasta quedar ms que mareado
Le produce algn problema el beber alcohol?
CUL?:
TABACO:
SI NO
1 Fuma o ha fumado alguna vez?
2 Hace cuantos aos que fuma?
3 Hace cuantos aos que dej de fumar?
4 Cuantos cigarrillos fuma al da aproximadamente?
NUMERO:
5 Cree usted que ha tenido algn problema derivado del tabaco?
CUL?
DROGAS:
SI NO
1 Consume o ha consumido MARIHUANA?
2 Consume o ha consumido COCAINA?
3 Consume o ha consumido PASTA BASE?
4 Consume o ha consumido otra droga no mencionada?
CUL?:
SEDENTARISMO:
SI NO
1 Realiza actividad fsica intensa durante su trabajo?
2 Realiza ejercicio fsico tres o ms veces por semana fuera de su trabajo?
OTROS DATOS
.- Presenta usted alguna enfermedad que no le nombramos anteriormente?
NO _______________ SI _______________ CUAL ________________
TRATAMIENTO ______________________________________________________
DECLARO QUE LA TOTALIDAD DE LA INFORMACION ENTREGADA ES VERDADERA Y ASUMO
LA RESPONSABILIDAD DE HABER OMITIDO ALGUN DATO EN ESTA ENCUESTA
_________________________ _________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA
USO INTERNO
PULSO PAS PAD PESO TALLA IMC