FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD

Tanggal :
Tingkat :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN :
d. Nomor Seri IJAZAH :
e. Nomor Seri SKHUN :
f. No Ujian Nasional :
g. No. Induk Kependudukan (NIK) :
NPSN Sekolah Asal :
Nama Sekolah Asal :
h. Tempat, Tanggal Lahir :
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun :
- RT :
- RW :
- Keluruhan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Kode Pos :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No. Telepon Rumah / No. HP :
o. Email Pribadi :
p. No KKS :
q. Anak Ke-berapa (Berdasarkan KK) :
r. Apakah Penerima KPS / PKH :Ya / Tidak, NO. KPS / PKH :
s. Usulan dari Sekolah layak PIP : Ya / Tidak, Alasan :
t. Penerima KIP : Ya / Tidak, No. KIP :
Nama Tertera di KIP :
Alasan Menolak KIP :
u. No. Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
v. Nama Ayah :
- Tahun Lahir :
- NIK Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasil Bulanan :
 DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
w. Nama IBU :
- Tahun Lahir :
- NIK IBU :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasil Bulanan :
DATA WALI
x. Nama WALI :
- Tahun Lahir :
- NIK WALI :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasil Bulanan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
y. Tinggi Badan : Cm
z. Berat Badan : Kg
aa. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : Km
bb. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit
cc. Jumlah saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
dd.
Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

BEASISWA
ee. Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

KESEJAHTERAAN
ff. p Jenis Kesejahteraan Nomor Dari Tahun Sampai Tahun

, ..2017
Responden,

( ... )
Tanda Tangan & Nama Terang