HISTORIA CLNICA PEDITRICA

I. ANAMNESIS
Fuente : confiable (Porque la madre brinda seguridad al expresarse,
utiliza palabras adecuadas, nivel de escolaridad secundario completo, no trabaja y
se dedica exclusivamente a su hijo.)
Tipo de anamnesis : indirecta.
Fecha de entrevista: 13/08/2017
Hora de entrevista: 10:53 a.m.
Fecha de Ingreso al servicio de Emergencia: 08/08/17
Hora de ingreso al servicio de Emergencia : 06:00 pm

1. FILIACIN

A. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE:

Apellidos y nombre : Huallpa Vsquez
Sexo : masculino.
Edad completa : 20 das.
Fecha de nacimiento : 24/07/2017
Lugar de nacimiento : Hospital Cayetano Heredia
Lugar de procedencia : Tumbes
Direccin : Tumbes

B. DATOS DE FILIACIN DEL INFORMANTE:

Apellidos y Nombre de la madre : Janet Gisela, Vsquez Lazo
Edad : 40 aos.
Grado de instruccin : superior
Grado de responsabilidad: alta
Ocupacin : Ingeniera Civil.
Estado civil : conviviente.
Religin : catlica.

Apellidos y Nombre del padre: Jhonatan Huallpa Erazo

Edad : 45 aos.
Grado de instruccin : estudios superiores.
Ocupacin : Ingeniero Pesquero.
 C. RELATO CRONOLGICO

Recin nacido a trmino (37 2/7 ss por capurro), producto de parto por cesrea por
Preeclampsia severa, depresin severa al nacer, hijo de madre con antecedente de 4 abortos,
nace flcido, sin llanto, con lquido amnitico verdoso espeso sin mal olor, recibi reanimacin
y es llevado a la Unidad de cuidados intensivos neonatales.

2. ANTECEDENTES:

3.1. ANTECEDENTES PERINATALES:

a. Antecedentes de la madre:
2 amenazas de aborto al 3er mes de embarazo
Menarquia: 9aos
FUR: 12/11/16
Irregular RC: 4 das Sin alteraciones en su menstruacin
Enfermedades: Hiperplasia endometrial desde hace 3aos
Recibi vacuna de ttano
b. Antecedentes Pregestacionales:
Gesta: 06
Abortos: 04 1> 12ss
2 > 9 ss
3 > 4 ss
4 > 5 ss
Hijos vivos: 02
Cesreas/ ltima cesrea: Todos por cesrea.
Tabaquismo/alcoholismo: fumadora pesada desde los 19 aos, en promedio de
2 cajetillas diarias, hasta hace 2 aos que refiere diariamente 1 a 3 cigarrillos.
El esposo es fumador crnico incluso en casa fuma todos los das
Consume alcohol eventualmente y refiere emborracharse en algunas veces.
Toxicomanas: niega consumo actualmente.
Tratamiento/frmacos: niega

c. Pre natales:
Control prenatal: la madre refiere presentar a partir de su 4to control(7mo
mes) controles cada 10 a 15 das
Establecimiento de salud: Clinica particular
Grupo sanguneo y Rh de la madre: B+
Grupo sanguneo y Rh del padre: o+
Problemas durante el embarazo (1 da antes no presenta movimientos
fetales)
Patologa detectada durante el embarazo: Refiere Preclampsia (HTA,
edema de miembros inferiores, zumbidos, orina espumosa.)
Infecciones: ITU al 7mo mes
Frmaco recibido: cido flico y megacilina ( por resfro en 3era ss de
embarazo)
Intervenciones quirrgicas: Cesreas
d. Intranatales
Parto atendido por: gineclogo y enfermera.
Institucin: Clinica
Tipo de parto: Cesarea
Ruptura prematura de membrana: no
Sufrimiento fetal: no

e. Neonatales: (no cuenta con tarjeta de Recin Nacido)

Reanimacin: si
APGAR: 1 (3)- 5(5)- 10(5)- 20(7)
Silverman Anderson: 6ptos (Dificultad respiratoria moderada)
Parto: cesrea
RN a trmino 37 semanas por Eco
Peso al nacer: 3,500gr.
Talla al nacer: 50cm
Permetro ceflico: 34cm
Permetro torcico: 33 cm
Permetro abdominal: no recuerda
Profilaxis ocular: s.
Inmunizaciones: Refiere las de RN
HvB y BCG
Enfermedades o malformaciones congnitas: cardiopata congnita
 EXAMEN FSICO
24/07/17

14:10hrs (1 hora post parto)

Somatometra
Peso: 3590gr

Talla: 50cm

P.C: 34cm

P.T: 33cm

P.A: 33.5cm

Signos vitales:
FC: 180x

FR: 40x

SatO2: 45 50% (FiO2=100%) CPAP

Ectoscopa:
Recin nacido de 37 semanas, en su primera hora de vida, presenta disminucin de
esfuerzo respiratorio, acrocianosis, flacidez, con equipo CPAP. En mal estado general.

EXAMEN REGIONAL

Piel/ faneras: Ciantico, a predominio de mucosa oral, piel discretamente gruesa, tejido
celular subcutneo adecuado para su edad, presenta lanugo en dorso a predominio
superior, llenado capilar de 2 segundos.

Cabeza:
Fontanelas:

Bregmtica: 2x3cm, normotensa

Lambdoidea: 1x0.5cm, normotensa

Suturas:

Coronal: superpuesta

Sagital: diastasada (>5mm)

Occipital: superpuesta

Cara:
 Ojos: no se aprecian opacidades en crnea, iris ntegro.

Orejas: Buena implantacin, a nivel de la lneas epicnticas, conducto auditivo

externo permeable.

Nariz: Con milia, tabique centralizado.

Boca: Cianosis oral, no macroglosia, paladar ntegro.

Cuello: Corto, ancho, no resistencia a rotacin pasiva.

Trax y Pulmones: Tirajes en 3 paquetes musculares, disociacin traco-abdominal

moderada, amplexacin simtrica, murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares, estertores bilaterales con abundante movilizacin de secreciones.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, se ausculta soplo sistlico II/VI

a predominio izquierdo.

Abdomen: Globoso, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, borde heptico a

3cm debajo del reborde costal derecho, no vsceromegalia.

Genitales: Labios mayores y menores sin anormalidades. Esfnter anal permeable.

Pelvis:
Barlow y Ortolani: Negativo

Extremidades: Simetra y ofrece pobre resistencia en ambos miembros tanto superiores

como inferiores. En semiflexin.

Neurolgico: Hipotona muscular global.

Reflejos: Prensin + pero disminuido, Babinsky + bilateral, Moro +
 DIAGNSTICO
Base de datos:
Peso al nacer: 3590gr

Talla: 50cm

EG: 37 2/7 x Capurro

Soplo mitral II/IV

 Clasificacin:

3,590 Kg

RNAT (>p90)
GEG 37 ss 2/7
Problemas de Salud
Presuncin Diagnstica:
Cardiopata congnita ciantica
Enfermedad de Membrana Hialina