Sollicitud dInforme de Coneixement de Residncia al Municipi

Solicitud de Informe de Conocimiento de Residencia en el Municipio

Dades personals / Datos personales

Cognoms / Apellidos Nom / Nombre
MD BABUL
Domicili (nom de la via/nmero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la va /nmero /escalera /piso /puerta)
CARRER SANT PACI 21, 5
Municipi / Municipio Codi Postal / Cdigo postal Provncia / Provincia
BARCELONA 08001 BARCELONA
DNI / Passaport / Targeta de residncia Nacionalitat / Nacionalidad
Y0363851M BANGLADESH
Data de naixement / Fecha de nacimiento Telfon / Telfono Telfon mbil/ Telfono mvil
632195468 632195468

Dades representant legal/ Datos representante legal (En el cas de menors dedat/En el caso de menores de edad)
Cognoms / Apellidos Nom / Nombre
Exemplar per a lAdministraci / Ejemplar para la Administracin

Domicili (nom de la via/nmero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la va /nmero /escalera /piso /puerta)

Municipi / Municipio Codi Postal / Cdigo postal Provncia / Provincia

BARCELONA BARCELONA
Parentiu / Parentesco Nacionalitat / Nacionalidad

DNI / Passaport / Targeta de residncia // DNI /Pasaporte / Tarjeta de residencia

Data de naixement / Fecha de nacimiento Telfon / Telfono Telfon mbil / Telfono mvil

Qui subscriu formula sollicitud a lExcma. Sra. Alcaldesa-Presidenta de lAjuntament de Barcelona, en els termes segents:
Quin suscribe formula solicitud a la Excma. Sra. Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Barcelona, en los trminos siguientes:

EXPOSICI DE FETS I RAONS / EXPOSICIN DE HECHOS Y RAZONES

La persona signant DECLARA tenir residncia habitual al municipi de Barcelona i no poder justificar-la documentalment.
La persona firmante DECLARA tener residencia habitual en el municipio de Barcelona y no poder justificarla documentalmente.

PETICI / PETICIN

La persona signant SOLLICITA lemissi de lInforme de Coneixement de Situaci per al trmit dEmpadronament a la ciutat de Barcelona,
ASSUMEIX totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realitzaci i AUTORITZA lAjuntament de Barcelona a realitzar les
comprovacions necessries (verificacions padronals, trucades telefniques, inspeccions domiciliries, etc.) per tal de verificar si la persona
sollicitant resideix al municipi de Barcelona.
La persona firmante SOLICITA la emisin del Informe de Conocimiento de Situacin para el trmite de Empadronamiento en la ciudad de
Barcelona, ASUME todas las responsabilidades que se puedan derivar de su realizacin y AUTORIZA al Ayuntamiento de Barcelona a realizar
las comprobaciones necesarias (verificaciones padronales, llamadas telefnicas, inspecciones domiciliarias, etc.) con el fin de verificar si la
persona solicitante reside en el municipio de Barcelona.

Signatura / Firma

Lloc i data / Lugar y fecha

____________________,
BARCELONA 26 de _______________
JUNY 17 de 20__
Les dades personals recollides seran incorporades en el sistema informtic de lAjuntament de Barcelona i noms es podran cedir de conformitat
amb la Llei Orgnica 15/1999 del 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal, podent linteressat/da exercir els drets daccs,
rectificaci, cancellaci i oposici, tal com estableix larticle 5 de lesmentada llei.
Los datos personales recogidos sern incorporados en el sistema informtico del Ayuntamiento de Barcelona y slo se podrn ceder de
conformidad con la Ley Orgnica 15/1999 del 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo el interesado
ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, tal y como establece el artculo 5 de la citada Ley.
 Sollicitud dInforme de Coneixement de Residncia al Municipi
Solicitud de Informe de Conocimiento de Residencia en el Municipio

Dades personals / Datos personales

Cognoms / Apellidos Nom / Nombre
MD BABUL
Domicili (nom de la via/nmero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la va /nmero /escalera /piso /puerta)
CARRER SANT PACI 21, 5
Municipi / Municipio Codi Postal / Cdigo postal Provncia / Provincia
BARCELONA 08001 BARCELONA
DNI / Passaport / Targeta de residncia Nacionalitat / Nacionalidad
Y0363851M BANGLADESH
Data de naixement / Fecha de nacimiento Telfon / Telfono Telfon mbil/ Telfono mvil
Exemplar per a la persona interessada / Ejemplar para la persona interesada

632195468 632195468

Dades representant legal/ Datos representante legal (En el cas de menors dedat/En el caso de menores de edad)
Cognoms / Apellidos Nom / Nombre

Domicili (nom de la via/nmero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la va /nmero /escalera /piso /puerta)

Municipi / Municipio Codi Postal / Cdigo postal Provncia / Provincia

BARCELONA BARCELONA
Parentiu / Parentesco Nacionalitat / Nacionalidad

DNI / Passaport / Targeta de residncia // DNI /Pasaporte / Tarjeta de residencia

Data de naixement / Fecha de nacimiento Telfon / Telfono Telfon mbil / Telfono mvil

Qui subscriu formula sollicitud a lExcma. Sra. Alcaldesa-Presidenta de lAjuntament de Barcelona, en els termes segents:
Quin suscribe formula solicitud a la Excma. Sra. Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Barcelona, en los trminos siguientes:

EXPOSICI DE FETS I RAONS / EXPOSICIN DE HECHOS Y RAZONES

La persona signant DECLARA tenir residncia habitual al municipi de Barcelona i no poder justificar-la documentalment.
La persona firmante DECLARA tener residencia habitual en el municipio de Barcelona y no poder justificarla documentalmente.

PETICI / PETICIN

La persona signant SOLLICITA lemissi de lInforme de Coneixement de Situaci per al trmit dEmpadronament a la ciutat de Barcelona,
ASSUMEIX totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realitzaci i AUTORITZA lAjuntament de Barcelona a realitzar les
comprovacions necessries (verificacions padronals, trucades telefniques, inspeccions domiciliries, etc.) per tal de verificar si la persona
sollicitant resideix al municipi de Barcelona.
La persona firmante SOLICITA la emisin del Informe de Conocimiento de Situacin para el trmite de Empadronamiento en la ciudad de
Barcelona, ASUME todas las responsabilidades que se puedan derivar de su realizacin y AUTORIZA al Ayuntamiento de Barcelona a realizar
las comprobaciones necesarias (verificaciones padronales, llamadas telefnicas, inspecciones domiciliarias, etc.) con el fin de verificar si la
persona solicitante reside en el municipio de Barcelona.

Signatura / Firma

Lloc i data / Lugar y fecha

____________________,
BARCELONA 26 de _______________
JUNY 17 de 20__

Les dades personals recollides seran incorporades en el sistema informtic de lAjuntament de Barcelona i noms es podran cedir de conformitat
amb la Llei Orgnica 15/1999 del 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal, podent linteressat/da exercir els drets daccs,
rectificaci, cancellaci i oposici, tal com estableix larticle 5 de lesmentada llei.
Los datos personales recogidos sern incorporados en el sistema informtico del Ayuntamiento de Barcelona y slo se podrn ceder de
conformidad con la Ley Orgnica 15/1999 del 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo el interesado
ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, tal y como establece el artculo 5 de la citada Ley.