TALLER DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Preguntas orientadoras:

A. Describa las caractersticas del ciclo menstrual normal, de acuerdo a la modificacin de

la FIGO versin 2010/2011, mencionando en qu circunstancias se considerara anormal:

FRECUENCIA 24-38 dias

REGULARIDAD, mes a mes 2 das

DURACION 4,5 8 dias

VOLUMEN DEL FLUJO. 5-80 ml/ciclo

TERMINOS QUE DESAPARECEN Y QUE PERSISTEN.

Desaparecen:
- Menorragia
- Metrorragia
- Hipermenorrea
- Hipomenorrea
- Polimenorrea
- Polimenorragia
- Epimenorrea
- Epimenorragia
- Metropatia hemorrgica
- Hemorragia uteria
- Sangrado uterino disfuncional
- Sangrado uterino funcional

Quedan:
Trastronos de la regularidad
- Sangrado menstrual irregular
- Sangrado menstrual ausente (AMENORREA)

Trastorno de la frecuencia
- Sangrado menstrual infrecuente (OLIGOMENORREA)
- Sangrado menstrual frecuente

Trastornos de cantidad
- Sangrado menstrual abundante
- Sangrado menstrual abundante prolongado
- Sangrado menstrual escaso

Trastornos de la duracin
- Sangrado menstrual prolongado: mas de 8 dias a comparacin de la baseline
- Sangrado menstrual acortado menor a 2 dias
Otros
- Sangrado irregular no menstrual
- Sangrado fuera de la poca reproductiva
En cuanto al sangrado anormal, la terminologa propuesta por la FIGO en 2011 establece:
alteraciones de la regularidad (sangrado uterino irregular); ausencia de sangrado
menstrual; alteraciones de la cantidad (sangrado menstrual abundante, sangrado
menstrual escaso); alteraciones en la duracin (sangrado menstrual prolongado, sangrado
menstrual acortado); sangrado irregular

B. Defina los tipos de trastornos del ciclo menstrual:

HUA AGUDA, Episodio de sangrado por pacientes en edad reproductiva no embarazada.

HUA INTERMENSTRUAL episodios irregulares de sangrado, usualmente ligeros y cortos,

que pasan entre losperiodos mensutrales normales.

MENSTRUCION ABUNDANTE. Perdida excesiva en el sangrado menstrual que interfiere

con la calidad de vida

C. Explique la clasificacin de los trastornos del ciclo menstrual segn la nemotecnia

PALM-COEIN: NO ESTRUCTURALES, ESTRUCTURALES

D. Describa los estudios paraclnicos:

HISTEROSONOGRAFIA: es un rpocedimiento por el cual esl utero es llenado con un

liquido a travs del cuello uterino y se introduce un ecgrafo. El liquido nos permite ver las
ondas sonoras y crear imgenes del revestimiento del utero.

HISTEROSCOPIA: Es el gold estndar para la evaluacin de la cavidad uterina. Permite

visualizar por entero el utero y se pueden identificar los cambios patolgicos, los cuales
pueden ser causa de hemorragia y tambin se puede biopsiar, preferiblemente en la 1era
fase del ciclo menstrual .

E. Describa la atencin de una paciente que consulta al servicio de urgencias con una
hemorragia genital aguda.

1. Paciente de 16 aos, con hemorragia genital abundante hace 10 das, acude con su
madre refiriendo que desde su menarca (a los 13 aos), presenta ciclos abundantes, sin
dismenorrea, inicialmente cada dos a tres meses, luego regulares mensuales y
ltimamente menstruaba irregularmente cada 24 - 34 das, con duracin de 8 das. Niega
dolor plvico, no ha iniciado vida sexual. Niega sangrados en otros sitios anatmicos.
Niega ingestin de medicamentos de cualquier tipo.

Probable causa en este caso (DX PALM COEIN)

Estudios e indagaciones complementarias si son pertinentes
Conducta

Resuelto en la revisin de tema

2. Paciente de 52 aos, menopasica hace tres aos, sin terapia de reemplazo

hormonal, consulta por hemorragia genital de seis das de evolucin, hasta hace tres
das, sin cogulos ni dolor, niega episodios previos, niega ingestin de medicamentos
hormonales, no vida sexual, la ecografa vaginal de ayer reporta endometrio de 3 mm,
homogneo. Al examen plipo de 9 mm en crvix, pediculado, color rosado, que no
sangra.

a. Diagnstico PALM COEIN

Plipo endocervical
Malignidad
Endometrio
b. Estudios e indagaciones complementarias
Dentro de la anmnesis realizada, encontramos a una paciente dentro
de un grupo de riesgo para presentar sangrado uterino por diversas
causas, en su mayora de caractersticas benignas, pero no se muestra
la confirmacin de que el sangrado sea genital y no proveniente de vas
urinaria o gastrointestinal. Ahora, de acuerdo a la prevalencia, se
encuentra como primera causa la atrofia vaginal y endometrial
precedida por hipoestrogenismo, dentro de la descripcin no se dan
datos del estado de las paredes del epitelio vaginal ni la proporcin del
sangrado generado durante los 6 das del cuadro clnico, a pesar de
mencionar la ausencia de cogulos. Se sugiere obtener mayor
informacin sobre el examen fsico realizado, especialmente por los
datos mencionados.
Al examen fsico se encuentra un plipo cervical que no presenta un
tamao que sugiera que se trate de una patologa de caractersticas
malignas, adems se pone en duda este como origen real del sangrado
por la ausencia tanto de sintomatologa como lo es el dolor (ms comn
su presencia) y por no presentar estigmas de sangrado reciente.
Desearamos evaluar la presencia de otras lesiones similares dentro de
la ecografa transvaginal realizada, ademas de realizacin de citologa
cervical y biopsia del plipo para evaluar su posible origen.
Al enfocarnos hacia la ayuda diagnostica utilizada (ecografa vaginal),
debemos tener en cuenta que es una paciente que no es usuaria de
terapia de reemplazo hormonal, aunque la medida otorgada al grosor
del endometrio, no sugiere un proceso cancergeno, no se debe
descartar, por la ausencia de otra sintomatologa sumada a los factores
de riesgo ya mencionados, pero no sera la primera lnea de estudio
para esta paciente. Sin embargo, no se describe si existe otro hallazgo
positivo dentro de este examen.
c. Conducta
En caso de confirmar que el sangrado si es de origen genital, debemos
centrarnos en descartar las patologas por orden de prevalencia, siendo
asi, si encontramos hallazgos que sugieran atrofia vaginal y
endometrial, podramos iniciar esquema de tratamiento basado en
estrgenos.
Debe realizarse biopsia del plipo para definir su histopatologa y de
esta forma definir manejo requerido.
Si las anteriores opciones no se consideran mas viables respecto al
carcinoma endometrial, se sugiere realizacin de histeroscopia para
detectar presencia de lesiones especificas sugestivas de la patologa y
 de acuerdo a esta, realizar estudio histolgico mediante biopsia para
definirla.

3. Paciente de 32 aos, G2 P2, PF pomeroy, historia de ciclos menstruales abundantes e

irregulares en los dos ltimos aos, acompaados de cogulos, con dismenorrea leve,
previamente ciclos normales, con regularidad cada 28 das. En esta ocasin consulta con
hemorragia de 12 das de evolucin, con cogulos, su ltimo reporte de Hb (ayer) fue de
9,8 gr%. La ecografa reciente descart miomatosis o adenomiosis, la histeroscopia fue
normal hace dos meses, con reporte de biopsia endometrio proliferativo, ya ha recibido
manejo con anticonceptivos orales sin mejora, tiene TSH y Prolactina normales; el perfil
bsico de coagulacin es normal y niega trastornos previos como epistaxis o sangrados
odontolgicos.

(DX PALM COEIN)

HUA-E: Hemorragia Uterina Anormal-Endometrio Vs HUA-N: Hemorragia Uterina

Anormal-No especificada

Manejo del sangrado actual

1. Revisar estado hemodinmico de la paciente.

2. AOC 4 comprimidos/da por 4 das, seguido de 3 comprimidos da por 3 das,

continuado con 2 comprimidos/da por 2 das, se guido de 1 comprimido da por 3
semanas; o Medroxiprogesterona 150 mg IM.

3. Hospitalizacin y CSV.

Manejo para despus de la fase aguda.

1. Sulfato ferroso 2-3 mg/kg/da por 3 meses

2. Resonancia Magntica Nuclear de Pelvis.
3. Medroxiprogesterona 150 mg IM; o Danazol 200-400 mg cada 12 horas por 3-6
meses.
4. Laparoscopia en busca Endometriosis si se encuentra hallazgos en RMN o no hay
mejora en el tratamiento.
5. CH

4. Paciente de 43 aos, G 2 P 2, PF pomeroy, con sangrados genitales ocasionales, que

nocoinciden con su menstruacin, la cual es irregular sin fecha definida, abundante,
condismenorrea severa; tambin acusa sinusorragia. Tiene reporte de ecografa
tomada el da 18de su ciclo previo que informa miomas murales de 3 cm en cara
anterior y 4 cm en caraposterior, y endometrio de 18 mm, el informe ecogrfico sugiere
hiperplasia endometrial. Hoyacude sin sangrado en su da 7 del ciclo. Es enftica en
que no desea una histerectoma.
DX PALM COEIN
HUA-P: Hemorragia uterina anormal-Plipo (Plipo endometrial) vs HUA M: Hemorragia
uterina anormal-Malignidad e hiperplasia
Estudios e indagaciones complementarias
En la anamnesis se indagara por la menarca, ciclos irregulares e
infrecuentes, comorbilidades (Diabetes mellitus) y antecedentes familiares.
Y en el momento del examen fsico se calcular el ndice de masa corporal
y se realizara el abdominal y ginecolgico buscando identifcar el tamao
del tero, su consistencia, forma.
Como paraclnicos esenciales se solicitara una HCG-, cuadro hemtico y
TSH.
Ya que la paciente viene con una ecografa con hallazgos anormales que
sugiere hiperplasia endometrial, consideramos que el siguiente paso a
seguir es realizar una histerosonografa ya que esta es un procedimiento
ecogrco sencillo, poco agresivo y bastante ecaz que permite valorar con
precisin el miometrio, endometrio y cavidad endometrial, si los hallazgos
son inconclusos posterior a la realizacin de la histerosonografa el paso a
reguir ser realizar una histeroscopia la cual nos permite una visualizacin
directa de la cavidad y la toma de muestra para una biopsia en caso de ser
necesaria.
Conducta
Si por medio de la histerosonografa o histeroscopia se confirma el diagnstico de plipos
endometriales el manejo de eleccin seria la histeroscopia quirrgica (polipectoma). Si en
cambios los hallazgos orientan hacia el diagnstico de hiperplasia endometrial se deber
identificar las caractersticas histolgicas por medio de la biopsia para definir si el manejo
adecuado ser con progestinas orales o se requerir un manejo quirrgico como la
histerectoma.

5. Paciente de 40 aos, G:0 con inters reproductivo, presenta menstruacin abundante

cada ciclo, con frecuencia 40-45 x 6-8, tiene informe ecogrfico que confirma miomas
intramurales y subserosos, con endometrio de caractersticas normales. Su mdico
gineclogo le practic una biopsia endometrial en consultorio que report hiperplasia
compleja con atipias.

(DX PALM COEIN):

HUA-L: Hemorragia uterina anormal Leiomioma VS HUA-M: Hemorragia uterina

anormal Mlignidad e hiperplasia

En la edad reproductiva son frecuentes las hemorragias relacionadas con embarazo,

dispositivo intrauterino, adenomiosis, miomatosis, trastornos endocrinos anovulatorios y
cncer. Los miomas uterinos son de evolucin lenta y experimentan regresin despus de
la menopausia. Sin embargo, algunos pueden originar complicaciones graves como:
prdidas abundantes de sangre que son responsables de anemia, malestar y la formacin
de cogulos (trombosis) en la cavidad plvica (muy rara). Entre estas alteraciones y
neoplasias siempre es importante la realizacin de la biopsia para el descarte de, como
en este caso, la presencia o no de malignidad encontrada en la hiperplasia de endometrio,
la cual es precursora del cncer de endometrio. La asociacin entre la hiperplasia y el
cncer de endometrio se reconoci inicialmente ms de un siglo atrs, y es el tumor
maligno ginecolgico ms frecuente en muchos pases, especialmente los pases con alto
ndice de desarrollo, as en los Estados Unidos se estima en 40100 casos nuevos
detectados cada ao.

Estudios diagnsticos e indagaciones complementarias:

como primer paso es vital la realizacin de una entrevista minuciosa en cuanto al

componente ginecobstetrico, donde se investigue todos los antecedentes y las
caracteristicas particulares del ciclo menstrual de la paciente. Adems, importante
correlacionarlo con los antecedentes clnicos, sobre todo las enfermedades crnicas que
padezca, si las tiene.

En cuanto a estudias diagnosticos tenemos:

- Laboratorio. El cuadro hemtico es necesario para saber el grado de anemia y si

hay necesidad de transfusin.

- Ecografa transvaginal. Sensibilidad de 80% a 96% y especificidad de 68% a 90%,

para patologas endometriales y miometriales. Un espesor endometrial de 4 mm o
menos, como sospechoso de hiperplasia 103 mm y como sospechoso de
carcinoma endometrial 206 mm.

- Biopsia endometrial. Necesaria para el diagnstico histopatolgico en pacientes

con riesgo de cncer endometrial: mayores de 35 aos, obesas, diabticas, con
anovulacin crnica, con clulas glandulares atpicas en la citologa, o con historia
de ingesta de tamoxifeno. Es claro que el riego del cncer endometrial por 100.000
mujeres aumenta con la edad: 2,8 entre los 30 y 34 aos; 6,1 entre los 35 y 39; y
36,5 entre los 40 y 49 (11).
La cureta Pipelle es la recomendada para la toma de la biopsia: es elstica,
permite la succin y es menos molesta y ms efectiva que la cureta de Novack y la
Vabra.

- Otra forma de hacerlo es con raspado biopsia, bajo anestesia general en forma
ambulatoria. Adems, es necesario para detener el sangrado cuando el
hematocrito es menor de 30; pero con ste no se puede explorar el fondo uterino y
deja sin diagnstico plipos, miomas submucosos, hiperplasia o cncer
endometrial hasta en un 40% de las veces.

- Histerosonografa. Es el mtodo a seguir, ante un hallazgo de anormalidad

endometrial en la ecografa transvaginal. Su sensibilidad es del 95% y su
especificidad del 88% para patologa endometrial.

- Histeroscopia. Permite tomar la muestra endometrial bajo visin directa y tambin

permite el tratamiento inmediato de patologas benignas. Con ella se diagnostican
patologas como miomas submucosos e intramurales, plipos, hiperplasia
 endometrial, cncer localizado, etc. sensibilidad de 97% a 98% y especificidad de
93% a 100% para diagnstico de cncer endometrial e hiperplasia.

Manejo de la Hiperplasia en este caso

El alto riesgo de cncer de endometrio con hiperplasia de endometrio hace casi

mandatoria la histerectoma, sin embargo, sta es una decisin difcil especialmente en
pacientes jvenes que desean preservar su fertilidad. Para este caso, el uso de
progestinas, las cuales antagonizan el efecto de los estrgenos en el endometrio puede
inducir regresin y prevenir la progresin a cncer. Tambien es importante considerar el
uso de dosis de acetato de medroxiprogesterona de 200 a 600 mg diarios y acetato de
megestrol de 160 mg diarios, aunque algunos otros estudios han utilizado 100 a 500 mg
de medroxiprogesterona por da. Es recomendable una biopsia de seguimiento a los 3
meses posterior al inicio del tratamiento, debido a que la mayor parte de las pacientes
responde en ese tiempo y la ausencia de respuesta 8-12 semanas, posterior al inicio del
tratamiento, es sugestivo de fallo teraputico. La literatura sugiere abandonar el
tratamiento en ausencia de respuesta a los 6 meses, sin embargo, un estudio demostr
que el 50% de las pacientes requiere ms de 9 meses para lograr una respuesta
completa. Otra medida teraputica que se puede utilizar es el sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel (Mirena), debido a que ha demostrado concentraciones de
progestgenos en el endometrio casi 100 veces mayores comparado a la administracin
oral.