TERMO DE AUTORIZAO PARA MICROPIGMENTAO

Eu, abaixo especificado, declaro que estou em perfeitas condies fsicas e mentais,
pelo presente AUTORIZO A PROFISSIONAL KETHRYN DINALY PIMENTEL DA
SILVA a executar sobre o corpo do meu filho(a) menor de 18 anos, abaixo
identificado, no qual sou responsvel, a tcnica de microblading tebori, arte de
tatuar sobrancelhas semi-permanentes.

Assumo, na qualidade de genitor do menor, plena responsabilidade pelo trabalho

ora autorizado, e de minha livre e plena vontade declarar que isento qualquer
responsabilidade civil ou criminal o (a) micropigmentador. Seja de ordem mdica
ou esttica. Ficando ainda plenamente ciente de que o processo de microblading
tebori, ficar semi-permanente com durao entre 6 meses a 18 meses.

Declaro ainda, ser do meu conhecimento das tcnicas a serem executadas, os

materiais a serem utilizados, bem como fui informado, e tenho total cincia dos
procedimentos e cuidados, que devem ser executados por mim ou por meu filho(a);
durante o perodo recomendado pelo profissional, com a finalidade de evitar
qualquer complicao mdica no perodo de cicatrizao do local.

Reconheo finalmente tratar-se o processo de arte na pele, como micropigmentao

eminente ARTESANAL, e como tal, no comporta perfeio.

Responsvel:_______________________________________________________________________________

RG:____________________________________________ CPF:_________________________________________

Data Nasc._____________________________________Estado Civil:________________________________

Endereo:___________________________________________________________________________________

Bairro:_________________________________________Cidade / Estado:___________________________

Cep:____________________________________________Profisso:___________________________________

Telefone:______________________________________E-mail:______________________________________

Nome do Menor:___________________________________________________________________________

RG:____________________________________________ CPF:_________________________________________
Data Nasc._____________________________________ Telefone:_________________________________

E-mail:______________________________________________________________________________________

Local da Micropigmentao:______________________________________________________________

Data:_________________________ Micropigmentador (a):_____________________________________

Referente s perguntas sobre problemas de sade e anmanse, sero preenchidas

atravs da ficha do cliente. Nos quais sero arquivados juntamente com este pedido
de autorizao.

DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS AFIRMAES ACIMA DECLARADAS, ASSUMO

TOTAL RESPONSABILIDADE POR QUALQUER OMISSO OU ERRO NAS MESMAS.

IMPORTANTE: TRAZER XEROX DDO DOCUMENTO DE IDENTIDADE DO

RESPONSVEL E DO MENOR. AUNTENTICAR ESTE TERMO NO CARTRIO.

Sem mais, firmo verdade.

_____________________________ __________________________ ___________________________

Assinatura Responsvel Assinatura Menor Micropigmentador(a)

 FICHA DE ANAMNESE

Nome:_________________________________________________ D.Nasc.:____/____/____

CPF:_________________________R.G:________________Naturalidade:______________

Endereo:______________________________________________________________________

Fone: (Res)_______________, (Cel)____________ E-mail:_________________________

Peso:________Kg. Estatura:________m.

Informaes do Procedimento:

Procedimento a ser realizado:__________________________________________________

Profissional:______________________________________________________________________

Tcnica / Pigmento:_____________________________________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

*Aspirina 05 dias Sim No *Herpes Sim No

Hipertenso Sim No *Hemofila Sim No

Tonturas Sim No *Cncer Sim No

*Cardiopatia Sim No *HIV Sim No

Menstruada Sim No *Grvida Sim No

*Amamentando Sim No Asma Sim No

Colesterol Sim No Epilepsia Sim No

Problema Renal Sim No *Diabetes Sim No

*Marca Passo Sim No Lpus Sim No

Circulatrio Sim No *Glaucoma Sim No

Respiratrio Sim No Psorase Sim No

*Hepatite Sim No *Coagulao Sim No

Depresso Sim No *Queloide Sim No

*Lupus Sim No *Cirurgia Plastica Sim No

Alergia? Quais?_______________________________________________________________________
1- Declaro que so verdadeiras as informaes acima e independente das minhas
informaes serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o
procedimento;

2- O procedimento e todas as implicaes relativas ao mesmo, me foram

esclarecidas e estou ciente das minhas condies psicolgicas e de sade. Ficando
assim a profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade,
quanto s reaes que por ventura eu venha apresentar;

3-Assumo a responsabilidade no ps-procedimento, pois afirmo que seguirei

rigorosamente as instrues; E estou ciente que a fixao do pigmento depende da sua
rotina e do tipo de pele, portanto normal que em alguns tipos de peles o pigmento saia por
completo junto com as casquinhas e volte a cor passado alguns dias, que o pigmento no se
fixe em algumas regies aps a descamao, que geralmente ocorre nos primeiros 7 dias; e
em especfico na micropigmentao fio a fio, em peles muito oleosas, pode acontecer de o
pigmento esfumar.

4-Renuncio por vontade prpria a aplicao do teste de sensibilidade e estou ciente

que por este ato, assumo total responsabilidade no tocante reao que minha pele
poder vir apresentar;

5-Autorizo gratuitamente a exibio de minha imagem, atravs de foto ou

reproduo da mesma, para propaganda em qualquer veculo de comunicao.
Sim ( ) No ( )

6-Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que no restou dvida
quanto ao seu contedo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorizao.

7 Recebi por escrito todas as explicaes referente aos cuidados HOME CARE.

Fazer retoque entre 30 a 45 dias. Aps 45 dias perder o direito ao retoque. Se perder o
direito ao retoque, em at 90 dias da data da micropigmentao, o mesmo poder ser feito sendo
cobrado um tero do valor do servio. Aps esse tempo ser cobrado o valor de manuteno
de uma micropigmentao. O retoque serve para fixar o pigmento na pele, ajustar detalhes e
falhas. Fique atento data de retorno!
( ) retoque incluso, se necessrio
( ) sem retoque

Retoque agendado para dia _____/_____/_____ Horrio: ______h______

Estou ciente do procedimento e de acordo com todas as informaes prestadas, e,

portanto firmo ser verdade.

Osasco_______/_______/_______
Cliente : ____________________________________________________

Profissional: ____________________________________________________

CAMPO PREENCHIDO PELO PROFISSIONAL

Pigmentos utilizados ( ) ___________ ( ) ____________ ( ) _____________

( ) RETOQUE DE
MICROPIGMENTAO REALIZADO

Assinatura do Cliente:_______________________________________

Data : ______/_______/_______
 CUIDADOS PS-PROCEDIMENTOS

1. No molhar por 48 horas no caso de sobrancelhas.

2. No se expor ao sol direto durante 30 dias

3. No usar sauna, no frequentar piscina e mar, nos primeiros 7 dias.

4. Nunca usar sabonete, base, loes, leos, cremes, ou produtos

cremosos, ou que contenham cidos sobre o local.

5. Ter cuidados com calor de forno, secador de cabelos, vapor de panelas

6. Passar leo de girassol 2 a 4 vezes ao dia, de manh e de noite para

manter hidratada.

7. No usar maquiagem at completar a cicatrizao.

8. No arrancar a casca que se forma, deixar que saia naturalmente.

9. No ingerir comidas gordurosas, peixe, carne de porco ou derivados,

embutidos, evitar bebidas alcolicas, evitar chocolate, comidas e bebidas
cidas.

10. S lavar a rea com soro fisiolgico e compressas geladas aps 48

horas .

11. No usar pomada Nebacetina,

12. Fazer retoque aps um ms ou 45 dias.

13. Hidratar a rea micro pigmentada de 3 a 4 vezes ao dia.