Вы находитесь на странице: 1из 9

Presentasi Kasus Bedah Thoraks Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE


COSTAE III, IV, V LATERAL SIMPLE (D), CLOSED FRACTURE BODY
SCAPULA (D), VULNUS EKSKORIASI R. SHOULDER (D), CONTUSIO
PULMONUM

Oleh:
Yurike Rizkhika G99161113
Mahardhika Kartikandini G99161058
Ghani Abdurrahim G99162158

Periode : 21-27 Agustus 2017

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Manokwari Barat, Manokwari, Irian Jaya
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 21 Agustus 2017
No. RM : 01389xxx

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri pada bahu kanan
Riwayat penyakit sekarang :
27 hari SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor
dengan memakai helm standar, tiba-tiba pasien tersenggol truk dari arah
samping, lalu pasien terjatuh dalam posisi yang tidak diketahui. Setelah
terjatuh, pasien pingsan selama 1 jam. Mual dan muntah disangkal.
Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada bahu sebelah kanan. Pasien
juga mengeluh sesak nafas. Oleh penolong pasien dibawa ke RS TNI AL
di Manokwari, di rontgen dan diberi obat-obatan. Karena keterbatasan
sarana dan permintaan keluarga, pasien dirujuk ke RS Dr.Moewardi

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok : (+)
1. Tgl 18 Juli - 10 Agustus 2017 di RS TNI AL Manokwari

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Diet
Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi putih, sayur, lauk pauk

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai karyawan dan berobat meggunakan fasilitas
BPJS kesehatan.

III. ANAMNESIS SISTEMIK


1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
2. Mata : penglihatan berkurang (-)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri
di telinga (-), pendengaran berkurang (-)
5. Mulut : bibir kering (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (+), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK terganggu (-)
11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/+)
12. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (--)

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit berat
Vital sign : TD = 128/68 mmHg
N = 78x/menit
RR = 22x/menit
T = 36,5oC
Kulit : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.
Kepala : Mesocephal, jejas (-).
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Normochest, jejas (+) lihat status lokalis
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising(-)
Pulmo : Lihat status lokalis
Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)
Ekstremitas : akral dingin Oedem

- - - -
- - - -

3. Status Lokalis R. Thorax


Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi ukuran 27 x 35 cm pada
hemithorax (D), pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-) tulang di lateral
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

V. ASSESSMENT I
CF Costae (D)
Vulnus ekskoriasi R.Shoulder (D)

VI. PLANNING I
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Oksigen 3 lpm
- Injeksi ceftriaxon 2g/ 24 jam
- Injeksi Metamizole 1 g/ 8 jam
- Injeksi ranitidin 50mg/ 12 jam
- Cek lab darah
- Ro Thorax PA

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium darah (15/08/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.0 g/dl 13.5 17.5
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematokrit 29 % 33 - 45
Leukosit 4.1 ribu/l 4.5 - 11.0
Trombosit 259 ribu/l 150 - 450
Eritrosit 3.32 juta/l 4.5 - 5.9
Homeostasis
PT 12.6 Detik 10.0 - 15.0
APTT 30.4 detik 20.0 - 40.0
INR 1000
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 81 mg/dl 60 - 140
Creatinin 0.9 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 34 mg/dl < 50
Albumin 3.3 g/dl 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 134 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Klorida darah 105 mmol/L 98 - 106
Serologi
HbsAg Rapid Nonreactive nonreactive

2. Foto Rontgen Thorax AP (15/08/2017)


Cor : bentuk dan ukuran normal
Pulmo :
Trakea di tengah
Tampak opasitas inhomogen di lapang paru kanan
Sinus costophrenicus kanan & kiri tajam
Hemidiafragma kanan & kiri normal
Tampak fraktur costae 3,5 posterior kanan dan costae 4,6,7 aspek
lateral kanan
Tampak fraktur margo lateral os scapulae kanan
Kesimpulan :
1) Fraktur costae 3,5 posterior kanan dan costae 4,6,7 aspek lateral
kanan
2) fraktur margo lateral os scapulae kanan
3) Contusio pulmonum

3. Foto Rontgen Scapula PA (16/08/2017)


Tampak fraktur margo lateroinferior os scapula kanan disertai posisi
caput humerus berada di inferior fossa glenoid
Trabekulasi tulang normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tampak soft tissue swelling
Kesimpulan : fraktur margo lateroinferior os scapula kanan
disertaidislokasi glenohumeral joint kanan ke anterior

X. Assessment II
CF Costae III, IV, V lateral simple (D)
CF Body scapula (D)
Vulnus Ekskoriasi R.Shoulder (D)
Contusio pulmonum
XI. Plan II
Pro ORIF costae III, IV, V (D) elektif
Konsultasi TS Orthopedi untuk CF Body Scapula poliklinis