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CAPTULO
TRASTORNOS DE ANSIEDAD F.1
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN
NIOS Y ADOLESCENTES
NATURALEZA, DESARROLLO, TRATAMIENTO
Y PREVENCIN
Ronald M Rapee
Edicin en espaol
Editor: Matas Irarrzaval
Traduccin: Matas Irarrzaval y Mara Tatiana Estefan
Esta publicacin est dirigida a profesionales en formacin o en prctica en salud mental y no para el pblico general. Las opiniones vertidas en
este libro son de responsabilidad de los autores y no representan necesariamente el pensamiento del Editor o de IACAPAP. Esta publicacin
busca describir los mejores tratamientos y prcticas basados en la evidencia cientfica disponible en el tiempo en que se escribi tal como fue
evaluado por los autores, y estos pueden cambiar como resultado de una nueva investigacin. Los lectores debern aplicar este conocimiento
a los pacientes en concordancia con las directrices y leyes del pas de su ejercicio profesional. Algunos medicamentos puede que no estn
disponibles en algunos pases por lo que los lectores debern consultar la informacin especfica del frmaco debido a que no se mencionan todas
las dosis ni los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y enlaces de sitios de Internet tienen el fin de ilustrar situaciones
o se mencionan como una fuente adicional de informacin; lo que no significa que los autores, el editor o IACAPAP avalen su contenido o
recomendaciones, que debern ser analizadas de manera crtica por el lector. Los sitios de Internet, a su vez, tambin pueden cambiar o dejar
de existir.
IACAPAP 2016. Esta es una publicacin de acceso libre bajo la licencia Creative Commons Attribution Non-commercial License. El uso,
distribucin y reproduccin a travs de cualquier medio estn permitidos sin previa autorizacin siempre que la obra original est debidamente
citada y su uso no sea comercial.
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y Profesiones Aliadas de Nios y Adolescentes, 2016.
Trastorno de Una tendencia a Preocupacin repetida y excesiva en varias reas, tales como
Ansiedad preocuparse por una amplia las finanzas familiares, las amistades, las tareas escolares, el
Generalizada gama de posibilidades rendimiento deportivo, la salud propia y de la familia, as como
negativas de que algo malo cuestiones cotidianas y de menor importancia.
va a suceder. Tendencia a buscar repetidamente la proteccin de los padres u
otras personas por sus temores.
Evitan la novedad, las noticias negativas, situaciones inciertas, y
cometer errores.
Sntomas fsicos, insomnio e irritabilidad cuando estn preocupados.
Trastorno de Miedo y evitacin de Evitan una serie de actividades sociales o situaciones que incluyen
Ansiedad Social interacciones sociales, hablar o actuar delante de otros, conocer nuevos nios, hablar con
o desempeo social figuras de autoridad como profesores, ser el centro de atencin de
debido a la creencia de cualquier manera, y para los adolescentes, miedo a las citas.
que los dems evaluarn Preocupaciones sobre la evaluacin negativa de otros,
negativamente al nio. incluyendo que otros piensen que son poco atractivos, estpidos,
desagradables, demasiado seguros de s mismos, o raros.
Nmero limitado de amigos y dificultad para hacer amigos nuevos.
Altos niveles de timidez o centrados en s mismos.
Fobias especficas La caracterstica principal de Algunos miedos comunes en los nios incluyen:
las fobias especficas implica Animales, como perros o aves.
el miedo y la evitacin Insectos o araas.
en respuesta a una serie La oscuridad.
de seales especficas, Los ruidos fuertes y especialmente las tormentas.
situaciones u objetos. Existe Payasos, mscaras, o personas que tienen apariencia inusual
la creencia comn de que el
Sangre, enfermedad, inyecciones
objeto o situacin producir
daos personales.
Agorafobia La agorafobia implica Evitacin de situaciones que puedan provocar los sntomas o sus
un temor adicional y consecuencias.
evitacin de varias Las situaciones agorafbicas comunes incluyen lugares de los
situaciones agorafbicas, que es difcil escapar rpidamente como el transporte pblico,
comnmente debido espacios cerrados, cines, peluqueras, o trfico intenso.
al miedo de sufrir un Existe una frecuente dependencia con seales especficas que
ataque de pnico en esas
dan seguridad, comnmente una figura de apego segura.
situaciones.
*Tanto el Trastorno de Pnico como la Agorafobia tienen su edad media de inicio en la edad adulta y, por tanto, son poco
frecuentes en la infancia. Slo en casos ocasionales ocurren antes de los 15 aos y una cantidad reducida comienza entre
los 15 a 18 aos.
Rechazo escolar
Aunque el rechazo escolar no es un diagnstico formal en el DSM o CIE,
se justifica una breve mencin aqu debido a la discusin comn que tiene en
varios crculos. No hay duda de que muchos nios no desean asistir a la escuela
y en un pequeo porcentaje de casos, los nios pudieran ausentarse por perodos
prolongados. Esto a menudo se describe como rechazo escolar. El rechazo escolar
no es un trastorno de ansiedad y puede ser motivado por muchos factores adems Ansiedad social
de ansiedad, pero cuando ocurre, la ansiedad es un elemento subyacente comn.
Cabe sealar que los nios
Sin embargo, la ansiedad por s sola no es explicacin suficiente. El rechazo socialmente ansiosos no
necesariamente tienen
escolar implica tanto una motivacin del nio a no asistir a la escuela (a veces debido bajas habilidades sociales.
a la ansiedad) combinada con un consentimiento social y generalmente parental Ellos comnmente son
a esta demanda. Naturalmente, este ltimo componente variar en las diversas ignorados o desatendidos
culturas dependiendo de las reglas de asistencia a la escuela, las normas sociales y las ms que rechazados. Sin
embargo, como resultado
necesidades de los padres (p. ej.: la pobreza extrema). Debido a las leyes y normas de su ansiedad, a veces
sociales, se espera que los nios asistan a la escuela (como en en la mayora de los pueden actuar de una
pases occidentales), y entonces el rechazo escolar implica comnmente que el nio manera socialmente
torpe y conducirse mal en
tenga dificultades dentro de la familia, o por lo menos con uno de los padres. Por
situaciones sociales. Por
ejemplo, en algunos casos la inasistencia escolar es alentada en parte por uno de ejemplo, puede que no
los padres que desea que el nio colabore con sus propias necesidades (p. ej.: una hablen mucho o lo hagan
discapacidad fsica o mental) o porque la relacin padre-hijo se constituye como en voz muy baja, puede
que tengan poco contacto
patolgica debido a graves problemas matrimoniales, entre otros. En otras palabras, visual, o hablen de manera
el rechazo escolar crnico puede reflejar una variedad de dificultades de ansiedad (u titubeante o poco segura.
otros) en el nio (p. ej.: miedo a las tareas escolares, ansiedad por separacin, miedos
sociales, bullying, etc.) combinadas con las dificultades parentales o familiares y en
algunos casos con apoyo social para la inasistencia (ver captulo F.2 para discusin
adicional).
Comorbilidad
Como se mencion anteriormente, en las discusiones sobre ansiedad
infantil, es comn enfocarse en la ansiedad como un espectro (y, a veces, en
trastornos relacionados), en lugar de centrarse en un trastorno nico. Una de las
razones principales de esto es la fuerte superposicin entre los trastornos de ansiedad
y entre la ansiedad y otros trastornos internalizantes, en especial la depresin. Los
nios con ansiedad clnica rara vez cumplen criterios para solamente un trastorno.
Dentro de la poblacin que busca tratamiento, alrededor del 80% a 90% cumple
criterios para ms de un trastorno mental. La mayora, hasta un 75% , rene los
criterios para ms de un trastorno de ansiedad. Otro 10% a 30% cumple, adems,
criterios para un trastorno del nimo comrbido. Las diferencias con respecto a la
edad son evidentes, alrededor del 30% de los adolescentes que buscan tratamiento
cumple criterios para un trastorno del nimo comrbido, mientras que slo
alrededor del 10% al 15% de los nios ms pequeos con ansiedad cumplen
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia
Las estimaciones de prevalencia de la ansiedad infantil han sido algo
variables entre los diferentes estudios y pases debido a diversos factores, entre
ellos las variaciones en los criterios diagnsticos, los instrumentos de evaluacin
y la forma de seleccin de las muestras. En general, alrededor de 5% de los nios
y adolescentes cumplen con los criterios para trastorno de ansiedad durante un
perodo determinado en la poblacin occidental (Rapee y cols, 2009). Existen pocos
Edad de inicio
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos de aparicin
ms temprana y en la mayora de los casos comienzan entre la segunda infancia y la
adolescencia media. Como se discutir ms adelante, es comn que los trastornos
de ansiedad aparezcan dentro de un contexto de inhibicin temperamental (ver
ms abajo) y timidez. Por lo tanto, con frecuencia es difcil determinar exactamente
cundo comienza el trastorno de ansiedad y se puede decir, en cierta medida, que los
nios ansiosos a menudo lo son desde su nacimiento. Sin embargo, las estimaciones
de edad promedio de inicio para los diferentes trastornos son los siguientes (estas
son estimaciones, en casos individuales el trastorno puede comenzar antes):
Fobias a los animales primera infancia (alrededor de 6-7 aos ).
Trastorno de Ansiedad por Separacin primera a segunda infancia
(alrededor de 7-8 aos).
Trastorno de Ansiedad Generalizada hacia el final de la infancia
(alrededor de 10-12 aos)
Trastorno de Ansiedad Social adolescencia temprana (alrededor de
11-13 aos)
Trastorno Obsesivo Compulsivo adolescencia media (alrededor de
11-15 aos)
Trastorno de Pnico adultez temprana (alrededor de 22-24 aos)
Evolucin de la enfermedad
Los trastornos de ansiedad son una de las formas ms estables de
psicopatologa y muestran relativamente poca remisin espontnea. Los nios
ansiosos tambin se encuentran en mayor riesgo de desarrollar otros trastornos
durante la adolescencia y la edad adulta. Estudios longitudinales han demostrado
que los nios ansiosos tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir
trastornos de ansiedad y del nimo en la adolescencia as como trastornos por uso
de sustancias, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo, y suicidio en
la adultez. (Last, y cols, 1997; Pine y cols, 1998).
EVALUACIN
La evaluacin clnica incluye generalmente una combinacin de
cuestionarios, entrevista de diagnstico y observacin de la conducta. Sin embargo,
en la mayora de los contextos clnicos, una entrevista de diagnstico y un pequeo
nmero de cuestionarios ser ms apropiado.
Entrevista de diagnstico
Existen varias entrevistas de diagnstico estructuradas para ayudar a
determinar trastornos infantiles incluyendo la ansiedad, ya sea con criterios
DSM o CIE. La mayora de las entrevistas incluyen un gran nmero de preguntas
Pulse en imagen para ver
destinadas a encontrar criterios diagnsticos pertinentes y generalmente difieren
el sitio web del Centro de en su nivel de estructura. Algunos instrumentos ampliamente utilizados
Salud Emocional donde podr incluyen:
descargar las encuestas
CATS, SAS-TR, y CALIS, Programa de trastornos afectivos y esquizofrenia en nios (K-SADS)
as como la PASR, de forma
gratuita. Algunas de estas Evaluacin de Desarrollo y Bienestar (DAWBA)
escalas estn disponibles en
Entrevista Diagnstica para nios (DISC)
otros idiomas diferentes al
ingls. Si el inters se centra en la ansiedad, ms especficamente, entonces, el
Programa de Entrevistas para Trastornos de Ansiedad en Nios (ADIS-C) (Silverman
y Albano, 1996) tiene un enfoque principal en estos trastornos. Para nios muy
pequeos, la Evaluacin Psiquitrica en Edad Preescolar (PAPA) es un instrumento
til (Egger y cols, 2006). La mayora de las entrevistas estructuradas implican
entrevistas por separado con los padres y el nio y el clnico se enfrenta a la tarea
de combinar la informacin de ambas partes.
Como la mayora de los trastornos de la infancia, la informacin de los
padres y los nios acerca de los trastornos de ansiedad comnmente contiene
varios aspectos discordantes. Se debe aplicar el juicio clnico y la experiencia para
determinar qu informacin est ms fuertemente ponderada y la mejor manera de
combinar la informacin (ver captulo A.3 para un tratamiento ms detallado de este
tema). A menudo se piensa que los nios ansiosos son buenos farsantes (Kendall &
Chansky, 1991) o, en otras palabras, son buenos negando que se sienten ansiosos o
proporcionando respuestas que ellos piensan que son socialmente aceptables. An as,
muchos padres tambin son ansiosos (ver ms adelante) y en algunos casos exageran
las dificultades del nio debido a su propia angustia. Por lo tanto, el entrevistador
necesita obtener suficientes detalles que le permitan emitir un juicio acerca de cul
es el relato ms preciso y qu aspectos de la informacin pueden ser inexactos por
diferentes razones.
FACTORES DE RIESGO
Y FACTORES MANTENEDORES
Transmisin familiar
La ansiedad es hereditaria. Parientes de primer grado de personas con
trastornos de ansiedad tienen un riesgo significativamente mayor de tener tambin
trastornos de ansiedad, as como trastornos del nimo. Lo mismo ocurre ms
especficamente con la ansiedad en nios y adolescentes. Los nios ansiosos son
considerablemente ms propensos a tener padres con trastornos de ansiedad y
adultos con trastornos de ansiedad son ms propensos a tener nios ansiosos.
(Rapee y cols., 2009). Una relacin similar se produce de manera ms
general para el temperamento relacionado con la ansiedad (ver abajo). Los adultos
con trastornos de ansiedad son ms propensos a tener hijos altamente inhibidos y
los nios inhibidos son ms propensos a tener padres con trastornos de ansiedad y
del nimo (Rosenbaum y cols., 1993).
Un hallazgo importante es que la transmisin familiar de la ansiedad parece
ser especfica. En otras palabras, diversos estudios han demostrado que las personas
con un trastorno de ansiedad particular (p. ej.: fobia social) son ms propensas
a tener parientes de primer grado con el mismo trastorno(fobia social) que con
otros trastornos de ansiedad. Esto difiere de otra investigacin sobre los factores
genticos que no ha mostrado especificidad (ver abajo). La transmisin familiar
por supuesto que puede reflejar influencias tanto genticas como ambientales,
por lo que es tentador especular que la transmisin gentica confiere un riesgo
general, amplio, mientras que el entorno familiar puede moldear ese riesgo en
manifestaciones especficas.
Factores genticos
No hay duda de que los trastornos de ansiedad se transmiten genticamente.
Las mejores estimaciones indican que alrededor del 40% de la varianza en los
sntomas de ansiedad y en los diagnsticos de trastorno de ansiedad est mediado
por factores genticos. Esta estimacin es an mayor si se considera la estabilidad
de la ansiedad en el tiempo. Se han obtenido resultados similares, aunque con
menor investigacin, sobre la ansiedad especficamente durante los aos de la
infancia. Estudios de ansiedad en gemelos indican que alrededor del 30% al 40%
de la varianza en los sntomas y trastornos se puede atribuir a la heredabilidad
(Gregory y Eley, 2007). Existe cierta evidencia (no obstante con limitaciones) de
que las estimaciones de heredabilidad del riesgo temperamental para la ansiedad
(p. ej.: la inhibicin) son ligeramente superiores (Rapee y Coplan, 2010). Como se
mencion anteriormente, el riesgo gentico para los trastornos de ansiedad parece
ser en gran medida general y aparentemente se asocia a un factor muy amplio
como el neuroticismo general (Gregory y Eley, 2007).
afirma que el tener dos alelos cortos en el gen 5HTT puede aumentar la capacidad
de respuesta global de un individuo a eventos ambientales (positivos y negativos)
(Belsky y cols., 2009).
Factores temperamentales
E temperamento como factor de riesgo para la ansiedad es probablemente
el ms estudiado y ms claramente establecido (Fox y cols, 2005; Rapee y cols,
2009). Se ha asociado una variedad de temperamentos similares con la ansiedad
de los nios, incluyendo: la inhibicin del comportamiento, el retraimiento, la
timidez y el temor. Me referir a estos diversos temperamentos en esta seccin
bajo el trmino general inhibicin. Numerosas investigaciones han demostrado
que los nios muy pequeos que son identificados como altamente inhibidos estn
en mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad posteriores. Como se describi
anteriormente, la investigacin tambin ha relacionado la inhibicin con los
trastornos de ansiedad en parientes de primer grado. La evaluacin de la inhibicin
comnmente ocurre en nios entre los 2 y 5 aos de edad. Esto se puede hacer
a travs de cuestionarios u observacin directa. Las caractersticas comunes de la
inhibicin incluyen:
Retraimiento frente a lo nuevo.
Al parecer el miedo a los
extraos se puede Demoran en entrar en confianza con extraos o pares.
incrementar a travs de No sonren.
una interaccin entre el
temperamento del nio y Mantienen mucha proximidad con una de sus figuras de apego.
los indicadores de miedo No conversan.
manifiestos de la madre.
Ejercen limitado contacto visual o evaden la mirada.
Nobuscan explorar nuevas situaciones.
Los nios que muestran estas caractersticas durante la edad preescolar
son de 2 a 4 veces ms propensos a reunir los criterios para trastornos de
ansiedad durante la niez media y se ha demostrado que este aumento del
riesgo continuar al menos hasta la adolescencia (Fox y cols., 2005). Algunas
evidencias tambin indican que los infantes (de 3-6 meses) que muestran
altos niveles de excitacin y emotividad estn en mayor riesgo de mostrar
alta inhibicin entre los 2 a 5 aos de edad. Por lo tanto, parece ser posible
identificar un riesgo altopara la ansiedad desde los pocos meses de edad (Kagan
y Snidman, 1991).
Tericamente, la principal complicacin de esta investigacin es el amplio
solapamiento entre los aspectos de los trastornos de inhibicin y de ansiedad. As,
uno podra argumentar que la inhibicin es simplemente una versin menos clara
o una manifestacin precoz de un trastorno de ansiedad. Hay algunas evidencias de
que la inhibicin y el trastorno tienen algunas caractersticas nicas y por lo tanto
representan constructos diferentes, pero la cuestin est lejos de ser establecida
(Rapee y Coplan, 2010).
Eventos vitales
Aunque ha habido una gran cantidad de investigaciones que examinan
el papel de los eventos vitales negativos de la vida en la aparicin de trastornos de
ansiedad en el adulto (principalmente agorafobia), existe muy poca investigacin
que haya estudiado los eventos de la vida en la ansiedad infantil. Esto puede
deberse a que la ansiedad infantil a menudo se desarrolla en un contexto de
temperamento inhibido y es relativamente raro un inicio repentino y claro.
La evidencia sugiere que los nios ansiosos reportan un mayor nmero de
acontecimientos negativos en la vida y estos tienen un mayor impacto que en
los nios sin trastornos de ansiedad. Si bien es posible que esta diferencia refleje
los sesgos cognitivos y de informacin al menos un trabajo ha demostrado esta
diferencia a travs de entrevistas con los padres y de identificacin de evidencia
que la corroboran (Allen y cols, 2008). Sin embargo, demuestran que el hecho de
que los nios ansiosos tengan ms eventos negativos que los nios sin ansiedad
no quiere decir que estos eventos necesariamente causen o desencadenen su
ansiedad. De hecho, los datos sugieren que la mayor diferencia se encuentra
en los llamados eventos dependientes de la vida. Los eventos dependientes
son aquellos que podran ser el resultado de la conducta del nio (p. ej.: sacar
mala nota en una prueba podra ser el resultado de que el nio no estudi).
Por lo tanto, es muy posible que la ansiedad infantil conduzca a eventos ms
negativos de la vida, tal vez debido a la preocupacin y la evitacin asociada con
la ansiedad. Por supuesto, tambin es posible que este aumento de la tensin, a
su vez, ayude a mantener e incluso aumentar la ansiedad.
Sesgos cognitivos
Los nios ansiosos reportan un aumento de las creencias y expectativas
de amenaza. Hasta cierto punto esto es un reflejo del diagnstico, pero tambin
se postula que esto representa una caracterstica fundamental para mantener el
trastorno en el tiempo. Aunque existe una considerable superposicin, en cierta
medida las expectativas de amenazas son especficas. Es decir, los nios con
fobia social son ms propensos a experimentar el aumento de las expectativas
de amenaza social (p. ej.: los otros nios no me van a querer), los nios con
ansiedad de separacin experimentan un aumento de expectativas de amenaza
fsica (p. ej.: mis padres resultarn heridos), etctera. La evidencia sugiere que
estas creencias de amenazas son mayores entre los nios ansiosos que entre los
nios con otras psicopatologas y que disminuyen con un tratamiento exitoso
(Schniering & Lyneham, 2007). El hecho que que se trate de una relacin
causal con la aparicin de la ansiedad o simplemente reflejen la ansiedad, no
est claro.
Psicofarmacologa
El manejo farmacolgico de la ansiedad en los nios generalmente ha
estado enfocado en el uso de inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina
(ISRS). Algunas investigaciones anteriores enfocadas en TOC, en las que se
utilizaron antidepresivos tricclicos, se abordan en el captulo F.3. Varios estudios
han demostrado eficacia significativa de ISRS como fluoxetina, sertralina y
paroxetina en el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada, aunque la
mayora de los estudios se ha centrado principalmente en el tratamiento del TOC
(Ipser y cols., 2009). Se ha encontrado poca diferencia entre agentes especficos,
aunque no se recomienda el consumo de paroxetina en este grupo de edad. El
tratamiento generalmente ha durado entre 10 y 15 semanas. Los resultados
indican que entre el 50% y 60% de los nios son considerados como responsivos
al tratamiento en la etapa final comparado con alrededor del 30% de aquellos con
placebo. Desafortunadamente, poco se ha investigado sobre la mantencin de los
buenos resultados a largo plazo, pero hay algn indicio en la literatura de que los
efectos de la medicacin se pueden estabilizar despus de alrededor de 8 semanas
(Ipser y cols., 2009). Los efectos adversos de la medicacin son relativamente poco
utilizado la ansiedad elevada de los padres para identificar a estos nios. Hemos
desarrollado una versin modificada de Cool Kids llamada Cool Little Kids, en
el nico estudio a largo plazo realizado a la fecha. El programa est dirigido a los
padres de nios inhibidos en edad preescolar y consta de 6 sesiones en grupo.
Su objetivo principal es reducir la sobreproteccin de los padres e incentivar la
exposicin in vivo en los nios. Hacia los 7 aos de edad, los nios cuyos padres
haban asistido al programa mostraron niveles significativamente ms bajos de
sntomas de ansiedad y menos diagnsticos de ansiedad en comparacin con los
nios cuyos padres no haban recibido capacitacin (Rapee y cols, 2010).
CONCLUSIN
En las ltimas dos dcadas se ha visto una enorme expansin de nuestro
conocimiento respecto al desarrollo y manejo de los trastornos de ansiedad en la
infancia. An quedan por responder muchas preguntas claves, y tenemos todava
un largo camino por recorrer, pero actualmente estamos en un punto donde los
nios ansiosos se identifican y se evalan ntegramente. Tenemos a disposicin
tratamientos que funcionan para la mayora de los pacientes, y programas para
prevenir el desarrollo de la ansiedad. Muchas reas prometedoras en investigacin
estn recin comenzando a desarrollarse y se espera que aporten nuevos avances en
los prximos aos. Entre stas se encuentran:
Una mejor comprensin de los factores de riesgo de la ansiedad a travs de
la investigacin longitudinal.
Una evaluacin ms detallada de las interacciones gentico-ambientales en
el desarrollo de la ansiedad.
Ms comprensin de las interacciones entre pares en la ansiedad y su
influencia en su desarrollo.
Mejores mtodos de difusin de tratamientos, por ejemplo a travs de
programas en internet y a distancia (tele-salud).
Evaluacin de nuevos avances en el tratamiento, tales como el uso de agentes
de consolidacin de la memoria o modificacin de sesgos cognitivos.
REFERENCIAS
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