NEUMOLOGIA #19

NEUMONIAS

NEUMONIA EXTRA HOSPITALARIA

AQUELLOS CON INFECCION ADQUIRIDAD EN LACOMUNIDAD Y AQUE LOS QUE PRESENTA EN LAS PRIMERAS 48 HRS AL INTERNAMIENTO, NO RESIDENTES DE ASILOS
U OTRAS INTITUCIONES DE ATENCION POR TIEMPO PROLONGADO.

FACTORES DE RIESGO DE PROGRESION:

EDAD MAYOR 65 AOS

ALCOHOLISMO
TABQUISMO
ASMA O EPOC
INMUNOSUPRESION
COMORBILIDADES.

FACTOR PROTECTOR ( MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR) CUANDO HAY UNDEFECTO O UN GRA INOCULO TENDENCIA AL DESARROLLO DE NEH.

PATOGENOS:

STREPTOCOCO PNEUMONIE
H. INFLUENZA
M. PNEUMONIE
CLAMIDIA PNEUMONIE
S. AUREUS
NEISERRIA MENINGITIDIS
M. CATARALIS
KLEPSIELLA PNEUMONIE
BACILOS GRAM NEGATIVOS
LEGIONELLA

VIRUS:

SINCITIAL RESPIRATORIO
ADENOVIRUS
PARAINFLUENZA

MENOS COMUN:

CHLADYMOFILA PSITTIACI (PSITACOSIS)

COXIELLA BURNETI (FIEBRE Q)
FRANCISELLA TULARENCIS ( TULAREMIA)
HONGOS ENDEMICOS( BLASTOMYCES, COCCIODIOIDES, HISTOPLASMAS)
SX POR HANTAVIRUS

MANIFESTACIONES CLINICAS:

SIGNOS Y SINTOMAS:

INICIO AGUDO O SUBAGUDO CON FIEBRE

TOS CON PRODUCION DE ESPUTO O SECA
DISNEA
SUDOR, ESCALOSFRIOS, DIAFORESIS, DELOR TORACICO, PLEURESIA HMOPTISIS, FATIGA MIALGIAS, ANOREXIA, CEFALEA Y DOLOR ABDOMINAL.

EXPLORAICON FISICA:

FIEBRE O HIPOTERMIA
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA
DESATURACION
MATIDEZ( CONSOLIDADICON O DERAME PLEURAL
CLINICA AORTA 50% SE REQUIRE RX TORAX

ESTUDIOS DIANOSTICOS:

NO ES TAN INDICADOS SOLO SI EL PACIENTEREQUEREHOSPITALIZACION POR NO CORRECCCION CON TRATAMIENTO EMPIRICO O PROBLEMAS DE SALUD
PUBLICA.
TIMCION GRAM CON ESPUTO
ANTIGENOS CONTRA S PNEUMONIAE Y LEGIONELLA EN ORINA
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DERTECIONRAPIDA DE ANTIGENO INFLUENZA

ESTUDIOS DE IMGENES:

TAC O RX

OPACIDADES PULMONAR
OPACIDADESIRREGULARES
CONSOLIDACION LOBAR CON NEUMOBRONCOGRAMA
OPADICAD INTESTISIALALVEOLAR O DIFUSAS
LA DESAPARICON DEOPACIDADES TARDA MAS DE 6 SEMANAS

DIANOSTICO DIFERENCIAL:

ICC
NEUMONITIS CRIPTOGENICA
CANCER DE PULMON
VASCULITIS PULMONAR
TEP
ATELECTASIAS

TRATAMIENTO:

1. DEBE SER RAPIDO

2. Y AL QUE SEA SUSEPTIBLE
NO BEDE TRASCURRIR MAS DE 6 HRS PARA INICO DETARAMIENTO EMPIRICO DESDE DE ATENCIONDELPACIENTE.

TRATAMIENTO EN PACIENTES EXTRAHOSPITALARIOS ( AMBULATORIO) AL MENOS 5 DIAS Y 48-72 HRS A FEBRIL.

1. SANAS Y NO ANTIBIOTICO ENLOS 90 DIAS PREVIOS(3MESES)

MACROLIDO: ( CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
DIAS)
DOXICICLINA 100MG /12 HRS

2. EN PACIENTE CON COOMORBILIDADESO EXPOXION A ANTIBIOTICOS ENLOS ULTIMOS 90 DIAS:

FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIA (MOXIFLOXACINO 400 MG/24, GEMIFLOXACINO 320 MG/24, LEVOFLOXACINO 750 MG/24
MACROLIDOS(CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
DIAS)) + UN B LACTAMICO (AMOXI 1 GR /8HRS, AMOXI-CLAVU 2GRS/12 HRS (PLAN SUGERISO EN CAMBIO DE CERPODOXIMA 200 MG/12HRS O
CEFUROXIMA 500 MG /12 HRS

TRATAMIENTO EN PACIENTE HOSPITALIZADOS POR NEH

PATOGENOS HOSPITACILIACION NO UCI:

S. PNEUMONIE, M.PNEUMONIE,C.PNEUMONIE, H. INFLUENZA, LEGIONELLA.

MANEJAR IV Y CAMBIAR A VO CUANDO TOLERE.

1. FLUOROQUINOLONA DE ACCION EN VIAS RESPIRATORIAS( MOXIFLOXACINO 400 MG/24, GEMIFLOXACINO 320 MG/24, LEVOFLOXACINO 750 MG/24
TRATAMIENTO IV: MOXI, 400 MG/24, LEVO 750 MG/24 ,CIPRO 400 MG /8-12 HRS
2. MACROLIDOS(CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
DIAS)) + UN B LACTAMICO (AMOXI 1 GR /8HRS, AMOXI-CLAVU 2GRS/12 HRS (PLAN SUGERISO EN CAMBIO DE CERPODOXIMA 200 MG/12HRS O
CEFUROXIMA 500 MG /12 HRS

IV: AMPICILINA 1-2 GR /4-6 HRS, CEFOTAXIMA 1-2 GR /4-12 HRS, CEFTRIAXONA 1-2 GR 12-24 HRS

PATOGENOS EN HOSPITALIZACION UCI:

S. PNEUMONIE, LEGIONELLA SP, H. INFLUENZAE, ENTEROBACTERIACEAE, S AUREUS, PSEUDOMONA.

1. AZITROMICINA 500 MG VO, CONTINUAR CON 250 MG CADA 24 O 500 MG /24 POR 3 DIAS
2. FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIA MAS B LACTAMICO ANTINEUMOCOCICO (CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, AMPICILINA-SULBACTAM 1.5-3 GR/6HRS
3. ALERGIA: B LACTAMICO: FLUOROQUINOLONA MAS AZTREONAM (1-2 gr /6-12 hrs)
4. PSEUDOMONA:
B LACTAMICO CONTRA NEUMOCOCOC Y PSEUDOMONA ( PEPERACILINA-TAZOBACTAM 3.3 -4.5 GR/6, CEFEPIMA 1-2 GR/12, IMIPENEM 0.5-1
GR/6-8 H, + CIPROFLOXACINO 400 MG/8-12 LEVOFLOXACINO
B LACTAMICO + AMINOGLUCOSIDO(GENTA, AMIKA, TOBRA) + AZITROMICINA FLUOROQUINOLONA.
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STAFILOCCOCO RESITENTE A METICILINA VANCOMICINA(MIC 15-20 UG/ML) O LINEZOLID 600 MG/12 H.

PREVENCION

VACUNA ANTINEUMOCOCICA
VACUNA CONTRA INFLUENZA

CUANDO HOSPITALIZAR:

1. CRUB-65:
CONFUSION: MENOR DE 8 ENEL EXAMEN TENTAL ABREVIADO
UREA: MAYOR A 7 MMOL/L O BUN MAYOR A 19 MG/DL
FC: MAYOR A 30
TA: BAJA 90 SIS Y 60 DIAS
EDAD MAYOR 65.

Score Risk Disposition

0 or 1 1.5% mortality Outpatient care

2 9.2% mortality Inpatient vs. observation admission

3 22% mortality Inpatient admission with consideration for ICU admission with score of 4 or 5

pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a 1 tienen bajo riesgo de muerte, estos pacientes pueden ser tratados como ambulatorios.

Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2 tienen rango moderado de muerte, en ellos debe de considerarse el tratamiento en hospital.

Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms estn en el rango alto de muerte y, deben ser revisados por un mdico especialista. Los que tienen CURB 65 con puntaje de
4 y 5 debe de valorarse la necesidad de ingreso a UCI.

INGRESO A UCI
1. MAYORES:
CHOQUE SEPTICO
VASOPRESORES
2. MENORES:
FR:MEYOR 30
HIPOXEMIA: PAO2/FIO: MENOS250
HIPOTERMIA MENOS 36
HIPOTESION CON FLUIDOTERAPIA INTENSA
CONFUSION /DESORIENTEACION
OPACIDADES MULTILOBARES PULMONARES
LEUCOPENIA MENOR 4000
TROMBOCITOPENIA: MENOR A100 000
UREMIA CON BUN MAYOR A20 MG/DL
ACIDOSIS METABOLICA O LACTATO ELEVEDO

INGRESO: UNO MAYOR O TRESO MAS MENORE

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NEUMONIA NOSOCOMIAL ( VINCULADA CON RESPIRADOR Y ATENCION DE LASALUD)

NEUMONIA NOSOCOMIAL: SE DESARROLOO 48 HRS DESPUES DE DELA ADMINSION HOSPITALARIA

NEUMONIA VINCULADA AL RESPIRADOR: 48 HRS DESPUES DE DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL
NEUMONIA ASOCIADA ALA ATENCION: ENSUJETONO HOSPITALIZADO CON CONTACTO EXTENSO CON EL SERVICIO DE SALUD.

FACTORES DE RIESGO:

ANTIBIOTICOS EN LOS 90 DIAS ANTERIORES

HOSPITALIZACION EN CASOS AGUDO QUE DURODOS DIAS COMO MINIMO EN LOS 90 DIAS ANTERIORES
RESIDENCIA DE ASILO O CUADADOS TERMINALES.
VENOCLISIS, INCLUYO QUIMIOTERAPICOSEN LOS ULTIMOS 30 DIAS
DIALISIS A LARGO PLAZOEN LO SULTIMOS 30 DIAS
CUIDADO DE HERIDAS EN EL HOGAR
MIEMBRO DE FAMILIA CON INFECCIONDEMICROORGANISMO RESISTENTE
ENFERMEDADINMUNODEPRESORA O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

ACIDO GASTRICO POROTECTOR: USAR INHIBICION ENALTO RIESGO DEGASTRITISPOR ESTRES

MICROORGANISMO RELACIONADOS:

STREPTOCOCO PNEUNOMIE , RESISTENTE AFARMACOS

STAPHILOCOCOC AUREUS SENSIBLE A METICILINA.
S. AURESOS RESITENTE A METICILINA
BACILOS GRAM NEGATIVOS NO( MICROROGANISMO PRODUCTOR DE B LACTAMASA DE EXPEXTRO EXTENDIDO.
BACILOS GRAM NEGATIVAS PRODUCTORES DE ANTERIOR.
PSEUDOMONA AERUGINOSA
ACETINOBACTER

MANIFESTACIONES CLINICAS:

FIEBRE
LEUCOCITOSIS
ESTUPO PURULENTO
OPACIDAD PULMONAR NUEVA O PROGRESIVA

LABORATORIO:

CULTIVOS
VALORAICONDE LAVENTILACION: SI REQUEIRE VENTILACION ASISTIDA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ICC
ATELECTASIA
BRONCOASPIRACION
TEP
HEMORRAGIA PULMONAR
REACCIONES FARMACOLOGICAS.

TRATAMIENTO:

1. RIESGO PEQUEO A PATOGENOS RESISTENTE A MULTIPLES FARMACOS, UTILIZAR UNO:

CEFTRIAXONA: 1-2 G IV CADA12-24
GEMIFLOXACINO 320 MG VO/24
MOXIFLOXACINO 400 MG VO O IV /24 HRS
LEVOFLOXACINO; 750 MG VO I I/24 HRS
CIPROFLOXACINO 400MG IV /8 -12 HRS
AMPICILINA SULBACTAN 1.5 G -3 G VI /6 H
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 3.3-4.5 G IV /6 H
ERTARPENEM 1 G VI /24 HRS

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2. RIESGO DE PATOGENO RESISTENTE UNO DE CADA SECCION:

ACTIVIDAD CONTRA PSEUDOMONA

CEFEPIMA 1-2 G IV /12HRS CEFTAZIDIMA 1-2 G IV C/8 HRS

IMIPENEM 0.5 G-1 G IV /6-8 HRS O MEROPENEM 1 G IV CADA 8 HRS
PIPERACILINA -TAZOBACTAM 3.3-4.5 G C-6/12 HRS
AZTREONAM 1 GIV /24 HRS

SEGUNDO FARMACO ANTI PSEUDOMONA

LEVOFLOXACINO750 MG IV CIPROFLOXACINO 400MG IV C 8/12 HRS

AMINOGLUCOSIDOS

PROTECCION CONTRA MRSA

VANCOMICINA IV 15 -20UG/ML
LINEZOLIDA 600 MG IV C 12 HRS

NEUMONIA POR ANAEROBIOS Y ABSCESO PULMONAR

SECUELAS DE LA ASPIRACION ASMA NOCTURNA, NEUMONITIS QUIMICA, BRONQUIECTASIA, INFECCION PLEUROPULMONAR.

INCIO DE LOS SINTOMAS GRADUAL : NEUMONIA NECROSANTE, ABSCESO PULMONAR Y EMPIEMA.

ANAEROBIOS:

PREVOTELLA MELANINOGENICA, PEPTOESTREPTOCOCUS, FUSOBACTERIUM NUCLEATUM Y BACTEROIDES SP.

SIGNOS Y SINTOMAS:

FIEBRE
PERDIDA DE PESO Y MALESTAR
ESPUTO PURULENTO FETIDO

IMGENES:

ABSCESO PULMONAR: CAVIDA SOLITARIA DE PARED GRUESARODEADA DE CONSOLIDADCION. Y NIVEL HIDROAEREO

NEUMONIA NECROSANTE: MULTIPLES AREAS DE CAVITACION EN LACONSOLIDACION.
EMPIEMA: LIQUIDO PLEURAL PURULENTO.

TRATAMIENTO:

1. CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HRS H ASTA LA MEJORIA Y CONTINUAR CON300 MG CADA 6 HRS
2. AMOXI- CLAVU 875/125CADA 12HRS

OTRA OPCION:

PENICILINA ( AMOXI 500 MG CADA 8 HRS O PENI 1200 4-6 HRS MAS METRONIDAZOL 500 MG POR VIA ORAL O IV CADA 8 HRS O 12 HRS
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