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CLNICAS
PSIQUITRICAS
Psychiatr Clin N Am DE NORTEAMRICA
SAUNDERS 28 (2005) 507 547

Evaluacin neuropsiquitrica
Martin Adam Goldstein, MDa,*,
y Michael E. Silverman, PhDb
aDivisionof Cognitive and Behavioral Neurology, Department of Neurology,
Mount Sinai School of Medicine, Mount Sinai Medical Center,
One Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029, USA
bDivision of Cognitive and Behavioral Neurology, Department of Psychiatry,

Mount Sinai School of Medicine, Mount Sinai Medical Center,

One Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029, USA

Fundamentos histricos
La evaluacin neuropsiquitrica moderna implica un abordaje integral de la mente, el
cerebro y la conducta, inicialmente defendido por los padres de la neurociencia clnica
moderna, entre los que se encuentran Freud, Kraepelin, Charcot y Alzheimer. Freud,
formado inicialmente como neurlogo, fund posteriormente el psicoanlisis, una de las
teoras ms complejas de la mente que ha sido desarrollada. Alois Alzheimer, psiquiatra,
describi la enfermedad neurodegenerativa que lleva su nombre mientras intentaba
correlacionar los cambios de la estructura cerebral con la enfermedad mental. A pesar
del cisma existente entre la neurologa y la psiquiatra a principios del siglo XX, las ambi-
ciones de integracin que mostraron los primeros neuropsiquiatras clnicos se estn lle-
vando a cabo gracias al nuevo acercamiento facilitado por la neurociencia en los ltimos
aos del siglo XX [1,2].
Dos aspectos fundamentales hacen que el abordaje global de la neuropsiquiatra en
la enfermedad mental/cerebral sea interesante. Primero, existe una evidencia cada vez
mayor respecto a la complejidad de los estados de enfermedad mental/cerebral (es decir,
muchos estados neurolgicos tienen caractersticas psiquitricas importantes, y a la
inversa) [3]. Por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, convencionalmente conceptuali-
zada y tratada como un trastorno neurolgico primario, tiene caractersticas cognitivas y
emocionales que no son propiamente comorbilidades que complican la evolucin, sino
componentes intrnsecos de una fenomenologa principal. En segundo lugar, a medida

*Autor para la correspondencia.

Direccin electrnica: martin.goldstein@mssm.edu (M.A. Goldstein).
507
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508 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

que el psiquiatra se interesa por la nosologa basada en la etiologa, hay un reconoci-

miento cada vez mayor de que los mismos circuitos neuronales estn implicados en los
sndromes clnicos con clasificaciones neurolgicas y psiquitricas previamente distin-
tas [4]. Por ejemplo, la abulia en la demencia del lbulo frontotemporal representa una
disfuncin del mismo circuito neuronal que subyace en la apata de la depresin con
retraso psicomotor. Por lo tanto, la neuropsiquiatra se define como una disciplina inte-
gral, que se engarza honestamente con el espectro complejo de la fenomenologa
mente/cerebro [5].

Abordaje actual

mbito fenomenolgico
Aunque la metfora tiene unas limitaciones bien conocidas, en neurociencia, al igual que
en la ciencia informtica, la disfuncin puede implicar al software, al hardware o a
una combinacin de ambos. Adems, debido a los procesos que interactan de una
manera imbricada en el neurodesarrollo, la neurodegeneracin y la funcin psicolgica,
la patologa en los diferentes dominios puede interactuar de forma compleja producien-
do una cantidad esencialmente infinita de alteraciones clnicas neuropsiquitricas. Ade-
ms, la secuencia temporal de las manifestaciones clnicas puede variar. Por ejemplo,
una anomala del neurodesarrollo, como el trastorno del aprendizaje no verbal, puede
precipitar una maladaptacin psicodinmica que produzca una disfuncin social inter-
personal que, finalmente, contribuya a la gnesis de la depresin. Por lo tanto, en
muchos estados neuropsiquitricos, potencialmente pueden existir mltiples combina-
ciones mecanicistas que requieran para su comprensin una visin amplia y un anlisis
en profundidad.
Debido a la amplitud y la complejidad del sustrato de estudio, la exploracin neu-
ropsiquitrica comprende uno de los procedimientos de evaluacin ms difciles de la
medicina clnica. La evaluacin neuropsiquitrica adecuada requiere una base de cono-
cimiento multidisciplinar, que emplee estratgicamente un amplio rango de habilidades
de exploracin, que integre datos clnicos complejos y superpuestos en una formulacin
coherente y que se comunique con clnicos de mltiples disciplinas. El abordaje integral
actual de la neuropsiquiatra, que comprende el espectro clnico completo de las enfer-
medades cerebrales/mentales, facilita un diagnstico ms global y preciso.

Fundamentos conceptuales
En relacin con la amplitud de su mbito fenomenolgico, la neuropsiquiatra se basa en
un rango amplio de fundamentos conceptuales, resumidos en el cuadro 1. La importan-
cia de ampliar la base conceptual de la neurociencia clnica es especialmente evidente en
la evolucin de la neurologa conductual contempornea que, habiendo recorrido el
camino desde la localizacin y la conexin (p. ej., Broca y Wernicke) al holismo jerr-
quico (p. ej., Jackson) y la diseccin geschwindiana, ahora surge de la globalidad de las
neurociencias cognitivas y afectivas.
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 509

Cuadro 1. Fundamentos conceptuales de la evaluacin

neuropsiquitrica

Neurologa
Neurogentica
Neurodesarrollo
Neuroanatoma
Neurofisiologa
Neuropatologa
Neurologa y psiquiatra
Neuroinmunologa
Neuroendocrinologa
Neuropsicologa
Neuroqumica
Neurotoxicologa
Nutricin
Psiquiatra
Psicofarmacologa
Psicodinmica
Psicodesarrollo

Componentes clnicos
Puesto que la patologa neuropsiquitrica puede ser compleja, la exploracin neuropsi-
quitrica comprende no slo la conducta y la mente, sino tambin las funciones neuro-
lgica y mdica elemental. De ah que la evaluacin neuropsiquitrica represente la lti-
ma implementacin integral del abordaje diagnstico multiaxial desarrollado por el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) [6]. El cuadro 2 propor-
ciona un inventario de la evaluacin neuropsiquitrica.

Principios de organizacin
La evaluacin neuropsiquitrica, por definicin, es muy compleja, dado que requiere
una revisin detallada de los historiales mdicos, a menudo extensos, una exploracin
fsica completa (literalmente, de los pies a la cabeza), y la interpretacin del rendimien-
to y los resultados de pruebas diagnsticas multisistema/multimodales. Algunos princi-
pios bsicos pueden ayudar a organizar el abordaje clnico.

Jerarqua
Las funciones cerebrales tienden a tener una organizacin jerrquica. Esto es, ciertas
funciones cerebrales son bsicas con respecto a otras. Por ejemplo, no es necesario
comentar la funcin de memoria antergrada de un paciente si los procesos auxiliares en
el rendimiento de la memoria (p. ej., atencin) estn tan profundamente alterados que la
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Cuadro 2. Inventario de la evaluacin neuropsiquitrica

Consciencia
Orientacin
Atencin
Lenguaje
Memoria
Funcin ejecutora
Praxia
Afecto
Contenido del pensamiento
Curso del pensamiento
Percepcin
Habla
Conducta
Funcin neurolgica elemental
Estado mdico general

formacin de la memoria est inhabilitada. Esta jerarqua debera quedar reflejada en la

estructura y la ejecucin de la evaluacin neuropsiquitrica.

Solapamiento de dominios
Las distinciones convencionales esbozadas entre los dominios cognitivos son, de hecho,
algo arbitrarias, debido a que prcticamente ninguna funcin cognitiva existe por s sola.
Por ejemplo, las denominadas medidas puras de la memoria verbal requieren que los
pacientes mantengan su atencin y procesen los estmulos lingsticos. En consecuen-
cia, la alteracin de la atencin o del lenguaje alterar el rendimiento del paciente en las
medidas de la memoria. Puesto que la mayora de los instrumentos de valoracin com-
prueban, de hecho, ms de una capacidad cognitiva, las bateras de evaluacin neuropsi-
quitrica se basan, tpicamente, en una combinacin de medidas dentro y a travs de los
dominios cognitivos para eliminar de forma sistemtica los factores de confusin poten-
ciales. Por lo tanto, la calidad de la formulacin neuropsiquitrica requiere la sntesis de
supracomponentes utilizando un anlisis de sustraccin y conjuncin de los resultados
de pruebas individuales para identificar de forma precisa las deficiencias especficas del
dominio cognitivo.

Niveles de evaluacin
Al igual que en otras exploraciones mdicas, la evaluacin neuropsiquitrica puede
realizarse con gran detalle y amplitud. El alcance y la profundidad de la fenomenolo-
ga neuropsiquitrica tienen el potencial de una exploracin larga y laboriosa. La eva-
luacin neuropsiquitrica puede, y debera, modelarse para ajustarse al contexto clnico
y la finalidad de la exploracin, para optimizar la eficacia y la utilidad diagnsticas.
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 511

Por ello, al revisar los dominios de la exploracin neuropsiquitrica, los autores dife-
rencian las estrategias de evaluacin de acuerdo con tres niveles generales: 1) urgen-
cias/a pie de cama; 2) clnica/consulta, y 3) evaluacin neuropsicolgica. Existe una
multitud de inventarios de evaluacin estandarizados (resumidos en la tabla 1) y para
determinados estados de enfermedad neuropsiquitrica (p. ej., demencia), existen guas
prcticas publicadas por diversas organizaciones profesionales [7,8]. Sin embargo, para
la mayora de los sndromes neuropsiquitricos, los clnicos son responsables de llevar
a cabo un abordaje diagnstico metdico y razonado.
Tabla 1
Instrumentos de evaluacin estandarizados

Instrumento Dominios evaluados

Mini-Mental Status Examination (MMSE) [9] Orientacin

Atencin simple
Comprensin
Clculo simple
Construccin visual
Memoria

Neuropsychiatric Inventory (NPI) [10] Alteracin del pensamiento

Trastorno perceptivo (p. ej., alucinaciones)
Afecto
Abulia
Agitacin/agresin
Desinhibicin
Apetito
Patrn del sueo
Actividad motora deficiente

Executive Interview (EXIT) [11] Funciones ejecutoras

Clinical Dementia Rating Scale (CDRS) [12] Orientacin

Memoria
Resolucin de problemas
Actividades de la vida diaria
Interacciones sociales

Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) [13] Atencin

Iniciacin
Perseverancia
Conceptualizacin
Construccin
Memoria

La neuropsicologa ha cultivado desde hace tiempo una coalescencia de principios

neurolgicos y psiquitricos. La evaluacin neuropsicolgica representa el estndar de
referencia de la evaluacin cognitiva (comentada en otro artculo de este nmero). Aqu
es importante contextualizar la utilidad de las pruebas neuropsicolgicas dentro de la
evaluacin neuropsiquitrica, especialmente en lo relativo a las indicaciones de su peti-
cin. Los objetivos de las pruebas neuropsicolgicas incluyen:
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1. Una deteccin ms sensible de las deficiencias potencialmente omitidas mediante los

instrumentos de cribado (con frecuencia las pruebas de cribado del estado mental tie-
nen un efecto techo; los resultados dentro del rango normal pueden seguir reflejando
una declinacin considerable en comparacin con el rendimiento premrbido).
2. Proporcionar una valoracin cuantitativa de la disfuncin del dominio cognitivo indi-
vidual mediante una evaluacin estandarizada y normalizada.
3. Delinear los perfiles especficos de alteracin mediante la evaluacin sistemtica de
mltiples dominios.
4. Registrar de forma cuantitativa los cambios a lo largo del tiempo mediante evalua-
ciones sistematizadas.

Las pruebas neuropsicolgicas pueden informar, de forma sustancial, del plan de tra-
tamiento y, al definir reas de resistencia relativa, facilitar el diseo a medida de estrate-
gias de rehabilitacin.

Mantener la cautela diagnstica

Puesto que las afecciones neuropsiquitricas son complejas y pueden ser muy diversas,
es importante mantener la cautela diagnstica al realizar la evaluacin. As pues, es cru-
cial describir la fenomenologa clnica en trminos diagnsticos lo ms conservadores
posible antes de intentar la formulacin de un diagnstico unificador.

Historia clnica neuropsiquitrica

Historia del paciente
La realizacin de una historia clnica precisa es un componente esencial de la evaluacin
neuropsiquitrica. Una historia detallada puede ayudar a concretar el diagnstico dife-
rencial y facilitar un patrn de reconocimiento etiolgico. El cuadro 3 proporciona un
inventario de las caractersticas clave de la historia.

Informadores
En ciertos estados neuropsiquitricos (p. ej., las demencias incipientes), la familia, los
amigos o los colegas a menudo perciben manifestaciones clnicas mucho antes de que
sea el propio paciente quien manifieste una queja. Se debera revisar la funcin cog-
nitiva, afectiva y conductual con un informador fiable cuando est clnicamente in-
dicado.

Evaluacin de las estructuras cognitiva, afectiva y conductual

Consciencia
La caracterizacin y la evaluacin de la consciencia representa una de las reas ms dif-
ciles de la neurociencia actual [14]. La evaluacin precisa requiere una distincin con-
ceptual y una exploracin independiente de los componentes de la consciencia.
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 513

Cuadro 3. Cuestionario de la historia clnica

Historia del desarrollo
Historia perinatal
Historia de los momentos clave del desarrollo
Revisin de los sistemas
Neurovegetativo
Patrn del sueo
Apetito
Neurolgico elemental
Cambios visuales?
Cambios auditivos?
Cambios olfatorios?
Cambios del gusto?
Problemas del habla?
Cefaleas?
Vrtigos/mareos?
Debilidad?
Entumecimiento?
Parestesias?
Traumatismo craneoenceflico?
Convulsiones?
Neuropsiquitrico
Cambios cognitivos?
Problemas de concentracin?
Problemas para encontrar las palabras?
Problemas de memoria?
Problemas de orientacin?
Problemas en la consecucin de tareas?
Cambios del estado de nimo?
Cambios de la conducta?
Factores estresantes?
Cardiovascular
Hipertensin?
Cardiopata?
Vasculopata perifrica?
Respiratorio
Apnea del sueo?
Urinario
Disfuncin vesical?
Gastrointestinal
Disfuncin intestinal?
Endocrino
Disfuncin tiroidea?
Diabetes?

(Contina)
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Cuadro 3. Cuestionario de la historia clnica (Cont.)

Dermatolgico
Pigmentacin?
Exantemas cutneos?
Historia oncolgica
Antecedentes de cncer?
Historia de infecciones
Exposicin a factores de riesgo?
Medicacin
Cumplimiento
Efectos secundarios
Suplementos de herbolario
Nutricin
Antecedentes sexuales
Historia de viajes
Exposicin a txicos
Alcohol
Tabaco
Drogas ilegales
Toxinas industriales, metales pesados
Historia personal
Educacin
Empleo
Relaciones sociales
Adaptacin actual
Actividades de la vida diaria
Autocuidado
Economa
Rendimiento laboral
Funcin familiar
Funcin social
Historia mdica familiar
Neurolgica
Psiquitrica

Alerta
Fundamentos conceptuales. El sistema de alerta representa un componente esencial
(pero insuficiente) de la consciencia. A menudo definida como el equivalente del estar
despierto, coloquialmente se asocia con el suministro de energa o clnicamente con
la respuesta a la pregunta Estn las luces encendidas?. El sistema de alerta es posible
gracias a un conjunto de estructuras que han evolucionado a lo largo del tiempo, com-
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puestas principalmente por el sistema activador reticular ascendente, el tlamo y las

conexiones talamocorticales. El sistema de alerta no requiere una funcin cortical coor-
dinada.

Evaluacin. Las definiciones clnicas del sistema de alerta son menos universales. Por
lo tanto, es mejor caracterizar el sistema de alerta del paciente de acuerdo con la feno-
menologa observada (p. ej., abre los ojos ante un estmulo tctil). En la tabla 2 se enu-
meran una serie de trminos comnmente aceptados.

Tabla 2
Terminologa clnica de la alerta

Nivel de alerta Definicin operativa

Despierto Completamente despierto

Somnoliento Capaz de ser estimulado hasta el nivel de alerta completo mediante estmulos
no dolorosos (p. ej., auditivos, luz, tctiles)
Letrgico Responde a estmulos no dolorosos, pero incapaz de alcanzar el nivel de alerta
completo
Asombrado Requiere estmulos dolorosos para elevar el nivel de alerta
Comatoso Ausencia de respuesta o respuesta refleja a cualquier estmulo

Consciencia
Fundamento conceptual. Se ha caracterizado la lucidez como el contenido del conoci-
miento. Si se puede realizar la analoga del sistema de alerta como Estn las luces
encendidas?, la analoga de la consciencia sera Hay alguien en casa?. La cons-
ciencia requiere una funcin coordinada de las reas de asociacin cortical distribuidas
de forma polimodal para permitir la emergencia de dos componentes clave considerados
habitualmente como calidades esenciales del conocimiento: 1) el procesamiento signi-
ficativo de los estmulos extraceptivos e introceptivos, y 2) la capacidad de dar una res-
puesta significativa a estos estmulos.

Evaluacin. La evaluacin de la consciencia implica la administracin de estmulos gra-

duales y la observacin de la respuesta del paciente. El objetivo principal es probar la
integracin coordinada de la funcin sensorial cortical. La consciencia est fundamen-
talmente modulada por el nivel de alerta y comprende las funciones multimodales sen-
soriales y cognitivas. No se han establecido criterios de evaluacin especficos; la eva-
luacin de la consciencia es esencialmente cualitativa. Consecuentemente, al igual que
el sistema de alerta, la consciencia se caracteriza mejor de forma fenomenolgica (p. ej.,
es capaz de realizar rdenes complejas a travs de la lnea media). Las tcnicas habi-
tuales de evaluacin se resumen en el cuadro 4.

Dominancia hemisfrica
Puesto que muchos de los sustratos neurales de las funciones neuropsiquitricas por enci-
ma de la consciencia tienen caractersticas de lateralidad, un principio organizador esen-
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516 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Cuadro 4. Evaluacin de la consciencia: criterios de muestra

Orientacin
Persona
Lugar
Tiempo
Contexto social
Sigue rdenes complejas
Cruza la lnea media
Unilateral
Sigue rdenes simples
Seguimiento visual
Localiza estmulos tctiles
Con el miembro contralateral al estmulo sensorial (demuestra una
funcin interhemisfrica integrada)
Con el miembro ipsilateral al estmulo sensorial
Localiza estmulos dolorosos
Con el miembro contralateral al estmulo sensorial (demuestra una
funcin interhemisfrica integrada)
Con el miembro ipsilateral al estmulo doloroso

cial de la exploracin neuropsiquitrica es la dominancia hemisfrica. Clnicamente, la

dominancia hemisfrica viene determinada por la lateralidad manual, que se utiliza como
un indicador perifrico de la lateralizacin cerebral hemisfrica del lenguaje. La latera-
lidad manual existe como un continuo, extendindose desde el extremo de la dominan-
cia de la mano hasta la situacin ambidextra. La evaluacin semicuantitativa de la late-
ralidad manual puede incluir el Edinburgh Handedness Manual Inventory [15]. Puesto
que se ha reconocido la lateralidad manual como un espectro, ms que como una dicoto-
ma, la relacin entre lateralidad manual y lateralizacin del lenguaje se ha revisado. La
investigacin reciente sugiere una relacin lineal entre la lateralidad manual y la domi-
nancia del lenguaje [16]. Para las aplicaciones clnicas generales, las siguientes aproxi-
maciones son tpicamente suficientes. Al menos el 90% de la poblacin humana es dies-
tra [17]. De los diestros, al menos el 95% tiene una dominancia del hemisferio izquierdo
para el lenguaje [18]. Aproximadamente el 10% de la poblacin humana es zurda. De los
zurdos, al menos el 60% tienen una dominancia del hemisferio izquierdo para el lengua-
je [18]. Es ms probable que los zurdos tengan una representacin bilateral del lenguaje.

Atencin
Fundamentos conceptuales
La atencin es una estructura cognitiva compleja que apela a un conjunto estratificado
de funciones cognitivas. En consecuencia, los esfuerzos por definir y evaluar clnica-
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 517

mente la atencin de una forma unidimensional son inevitablemente inadecuados. Sin

embargo, la diferenciacin conceptual de los componentes de la atencin, aunque se
solapen, facilita la evaluacin diagnstica. Esta diferenciacin se resume en el cuadro 5.

Cuadro 5. Componentes de la atencin

Dimensiones de la atencin
Fuente de la demanda de atencin
Dirigida por el exterior/estmulo
Dirigida por el interior
Modalidad del sustrato
De abajo arriba/dependiente de la modalidad
De arriba abajo/supramodelo
Complejidad
Simple/enfocada
Selecta
Compleja/dividida

La atencin simple comprende la capacidad de centrar una lucidez mantenida en un

estmulo o situacin mental especficos. La atencin selectiva es la capacidad de aplicar
una lucidez centrada en un estmulo/conjunto mental especfico, a la vez que se exclu-
yen estmulos/procesos mentales extraos. La atencin compleja o fraccionada com-
prende el acto de manipular la lucidez enfocada entre mltiples estmulos/conjuntos
mentales, permitiendo un procesamiento alternante simultneo o dominante de estos
conjuntos. La atencin sostenida es esencialmente lo que en trminos habituales se
denomina concentracin.
Los sustratos neurales de la atencin son objeto de una intensa investigacin por
parte de las metodologas neuropsiquitricas contemporneas, que intentan determinar
la neuroanatoma de la atencin y definir los componentes de las operaciones de forma
ms emprica. Parcialmente, dado que los procesos de la atencin son complejos y se
siguen definiendo de forma emprica, la descripcin neuroanatmica funcional de la
atencin sigue siendo incompleta. Sin embargo, ha habido consenso respecto a los sus-
tratos neurales clave que sirven a los procesos principales de la atencin. Los sustratos
supramodales (es decir, sensoriales, independientes de la modalidad) de la atencin pro-
bablemente incluyen el cngulo anterior y la corteza prefrontal dorsolateral; en la aten-
cin visual, las regiones de la corteza parietal no dominante, estriada y las regiones con-
cretas del tronco enceflico parecen ser cruciales.

Evaluacin
Las tareas que evalan la atencin se resumen en la tabla 3.
La disfuncin en la atencin puede caracterizarse de acuerdo con las caractersticas
reseadas en el cuadro 6.
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518 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 3
Pruebas de atencin

Contexto clnico Pruebas de evaluacin

Urgencias/a pie de cama Contar nmeros hacia delante y hacia atrs

Orientacin espacial
Deletrear al revs
Sustraccin inversa seriada de das/meses
Consulta/clnica Pruebas A*
Pruebas B*
Pruebas de manipulacin continua
Listas de categoras alternantes
Prueba neuropsicolgica Wechsler Memory Scale III
Secuenciacin de letras y nmeros
Adicin de tareas de forma seriada y regulada (PASAT)
Audicin dicotmica

*Vase Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press; 2000.

Lenguaje
Fundamentos conceptuales
El lenguaje era el dominio cognitivo prototpico de un abordaje modular de la neuro-
anatoma funcional, demostrando el poder explicativo del abordaje de localizacin
defendido por Broca y Wernicke. La neurologa y la neuropsicologa conductual con-
temporneas han revelado que la red distribuida que sirve a la funcin lingstica es ms
complicada que el modelo modular tradicional sugerido de funcin lingstica. Sin
embargo, dado que el modelo modular clsico de la neuroanatoma lingstica sigue
teniendo mucha importancia clnica, se resume en la tabla 4 y en la figura 1.

Evaluacin
En la tabla 5 se resea un inventario de los procedimientos de la evaluacin lingstica,
que se aplican en todos los aspectos de la exploracin. Las pruebas neuropsicolgicas

Cuadro 6. Sndromes de la atencin

Independientes de la modalidad
Capacidad de distraccin
Prdida de la visin de conjunto
Dependientes de la modalidad
Visual
Negacin
Tctil
Extincin
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 519

Tabla 4
Mdulos neuroanatmicos funcionales de la funcin lingstica

Mdulos funcionales lingsticos Neuroanatoma Afasia

Comprensin Nivel inferior rea de Wernicke de la corteza Wernicke

(p. ej., fonemas) temporal superior posterior (rea
de Brodmann 22)
Nivel superior Corteza de asociacin Sensorial transcortical
(p. ej., semntica) temporoparietal
Expresin Nivel inferior rea de Broca de la circunvolucin Broca
(p. ej., patrones frontal inferior (rea de
de inervacin Brodmann 44)
motora)
Nivel superior Corteza de asociacin frontal Motora transcortical
(p. ej., sintaxis)
Repeticin Fascculo arqueado Conductiva

Tabla 5
Pruebas de evaluacin lingstica

Dominio lingstico Pruebas de evaluacin

Fluencia Ritmo
Longitud de la frase
Competencia en relacin/funcin
de las palabras
Generalizacin Fluencia de letras/fonemas
Fluencia de categora/semntica
Lexicn Nombrar por confrontacin Objetos tems de frecuencia elevada
tems de frecuencia baja
Conceptos tems de frecuencia elevada
tems de frecuencia baja
Comprensin Comandos de pasos 1, 2, 3
Comandos relacionales
Repeticin Frase simple (p. ej.: Hoy es un da
soleado)

deberan prescribirse en pacientes con deficiencias sutiles del lenguaje para calificarlas
de forma precisa y facilitar su seguimiento cuantitativo.
Las afasias individuales se caracterizan por un conjunto discreto de caractersticas
clnicas que se resean en las figuras 2 a 7. En la actualidad, las afasias clnicas a menu-
do implican una combinacin de fenmenos.

Comunicacin paralingstica
La comunicacin implica ms de un contenido lingstico. La comunicacin no verbal,
incluyendo la validez emocional del lenguaje hablado y la expresin facial, constituyen
elementos de comunicacin expresiva y receptiva importantes. Estos elementos se resu-
men en la tabla 6, junto con las guas de evaluacin de cribado.
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520 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

comprensin
rea de Wernicke
circunvolucin temporal superior
posterior) (AB 22)
sensorial transcortical
rea de asociacin
temporoparietal
expresin
rea de Broca
circunvolucin frontal inferior
(AB 44) transcortical motora Broca
motor transcortical transcortical sensorial Wernicke
reas frontales conduccin

repeticin
fascculo arqueado

Fig. 1. Mdulos neuroanatmicos lingsticos. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology.
St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)

habla no fluida
con esfuerzo/frustrada
con falta de palabras relacionales
artculos
conjunciones
adverbios
habla telegrfica
emergencia del lenguaje expresivo
del hemisferio no dominante?

transcortical motora Broca

transcortical sensorial Wernicke
conduccin

Fig. 2. Afasia de Broca. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby;
1998. p. 104; con permiso.)

disfasia expresiva

fluencia alterada

comprensin conservada

repeticin conservada

transcortical motora Broca

transcortical sensorial Wernicke
conduccin

Fig. 3. Afasia motora transcortical. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis
(MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 521

disfasia receptiva
comprensin alterada
caractersticas expresivas
sintaxis correcta
vaco semntico/lxico
circunloquios
errores parafsicos
sustituciones en
semntica
transcortical motora Broca
niveles fonmicos transcortical sensorial Wernicke
neologismos conduccin

Fig. 4. Afasia de Wernicke. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO):
Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)

disfasia receptiva

comprensin alterada

fluencia conservada

repeticin conservada

transcortical motora Broca

transcortical sensorial Wernicke
conduccin

Fig. 5. Afasia sensorial transcortical: afasia receptiva, comprensin alterada, fluencia conservada, repeticin con-
servada. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104;
con permiso.)

repeticin alterada

fluencia conservada

comprensin conservada

transcortical motora Broca

transcortical sensorial Wernicke
conduccin

Fig. 6. Afasia de conduccin: repeticin alterada; fluencia conservada; comprensin conservada. (Adaptado de
Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
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522 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Afasia Fluencia Repeticin Comprensin Nominacin

Transcortical motora

Broca

De conduccin

Wernicke

Transcortical sensorial

Global

Clave: afasias de expresin

Afasias de comprensin
Fig. 7. Afasias.

Hay pocos procedimientos de evaluacin estandarizados para la comunicacin para-

lingstica. El Profile of Nonverbal Sensitivity [19] puede ser administrado por un neu-
ropsiclogo. Esta evaluacin puede ser til para informar del plan de rehabilitacin y
seguir el progreso de los pacientes en los trastornos del aprendizaje no verbal (es decir,
en el sndrome de Asperger).

Memoria
Fundamentos conceptuales
La memoria es un fenmeno complejo e intrnsecamente multidimensional [20]. Por
ejemplo, la memoria de trabajo comprende una coordinacin complicada de la atencin,
la memoria y las operaciones ejecutivas (fig. 8).

Tabla 6
Comunicacin paraverbal

Aspectos paraverbales Modalidad Ejemplos de pruebas de evaluacin

Prosodia Receptiva Pedir al paciente que punte la carga emocional de

declaraciones dichas fuera de su campo de visin
Expresiva Evaluacin de la amplitud y congruencia semntica
de la prosodia lingstica expresiva
Expresin facial Receptiva Pedir al paciente que evale la carga emocional de
expresiones faciales
Expresiva Pedir al paciente que realice expresiones faciales
concordantes con diversas cargas emocionales
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 523

atencin control de tarea

memoria a corto plazo

Fig. 8. Memoria de trabajo

Es importante distinguir entre los procesos de memoria y los sistemas de memoria.

La evaluacin para la informacin diagnstica requiere un abordaje metdico que siga
esta distincin. Los procesos de memoria se enumeran en el cuadro 7; los sistemas de
memoria se resean en la tabla 7.

Cuadro 7. Procesos de la memoria

Formacin de la memoria
Registro
Evaluacin de la repercusin
Codificacin
Consolidacin
Almacenamiento
Recuperacin de la memoria
Eufona
Reconocimiento
Recuerdo libre

Evaluacin
La evaluacin de la memoria es difcil y extremadamente vulnerable a las influencias
ejecutoras y afectivas de confusin. De hecho, muchas quejas de los pacientes sobre pro-
blemas de memoria representan epifenmenos de la memoria secundarios a otras dis-
funciones cognitivas o afectivas. La disfuncin secundaria de la memoria a menudo est
mediada por deficiencias de la atencin que dificultan la formacin de una memoria sli-
da y los pacientes la malinterpretan como una mala memoria de recuerdo. Por ejemplo,
es bien sabido que la alteracin cognitiva relacionada con la depresin (previamente
denominada seudodemencia) puede implicar una disfuncin de la memoria que es rever-
sible con el tratamiento del trastorno afectivo (aunque la fisiopatologa de la alteracin
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524 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 7
Sistemas de memoria

Sistema de memoria Funcin Dinmica temporal

Memoria ecoica Facilita el 5 s del eco

registro (?) perceptivo
Memoria a corto Mantenimiento en Segundos a
plazo lnea relativamente minutos
pasivo
Memoria de trabajo Mantenimiento en Segundos a
lnea activo minutos
Memoria a largo Memoria explcita/ Semntica Conocimiento Minutos a aos
plazo declarativa de los hechos
(consciente o
preconsciente)
Implcita Episdica Memoria de
(inconsciente) acontecimientos
Procesal Destreza en las
(praxicn) tareas motoras
Condicionamiento Asociacin de
clsico estmulos
Emocional Memoria emocional

cognitiva relacionada con la depresin es ms complicada que las atribuciones conven-

cionales de los efectos motivacionales y de la atencin sugeridos). Los procedimientos
de evaluacin de la memoria se resumen en la tabla 8.

Tabla 8
Procedimientos para la evaluacin de la memoria

Contexto clnico Sistema de memoria Pruebas de evaluacin Comentarios

Urgencias/cama/ Registro Repetir una serie de tems Variar el nmero/complejidad

hospital/consulta en funcin del contexto clnico
Memoria a corto Conjunto de 7 2 tems Variar las categoras semnticas
plazo con recuerdo diferido y la carga emocional
Prueba de 3 palabras- Combina la evaluacin lxica
3 formas [21] y visual
Prueba de narracin Evala el nmero de elementos
recordados y las intrusiones
Prueba del objeto Esconder objetos en la
escondido habitacin
Memoria a largo Acontecimientos actuales Variar el nmero/complejidad
plazo en funcin del contexto clnico
Presidentes seriados o Variar en funcin del nivel
una prueba equivalente educativo
Biografa personal Verificar los datos con
informadores
Exploraciones California Verbal Learning Task (CVLT)
neuropsicolgicas
Test de la figura compleja de Rey-Osterrieth
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 525

Las pruebas neuropsicolgicas deberan realizarse cuando los efectos techo impiden
la deteccin de hipo/amnesias de pacientes con un grado de funcionamiento elevado,
para aclarar si la disfuncin de la memoria es primaria o secundaria, y para tener un
seguimiento cuantitativo del rendimiento del paciente a lo largo del tiempo. Los trastor-
nos de la memoria se valoran de acuerdo con las caractersticas reseadas en la tabla 9.
Los sndromes de hipo/amnesia se resean en las tablas 10 y 11.

Tabla 9
Clasificacin de las paraamnesias

Tipo de amnesia Caractersticas

Por naturaleza Antergrada Alteracin en la capacidad para almacenar nueva

temporal de la informacin/recuerdo
prdida de memoria Retrgrada Prdida de recuerdos Sin gradiente
antiguos temporal
Gradiente Reciente > distante
temporal Distante > reciente
Por naturaleza Antergrada Funcin de memoria alterada tras un suceso patognico
temporal del inicio Retrgrada Funcin de memoria alterada antes de un suceso patognico
de la amnesia

Funcin de procesamiento visoespacial

Fundamentos conceptuales
La funcin visoespacial implica una mezcla compleja de procesamiento perceptivo, de
atencin y de asociacin. La neuroanatoma funcional del procesamiento visual se orga-
niza clsicamente de acuerdo con las radiaciones ventral y dorsal. La radiacin dorsal,
compuesta de las regiones de asociacin occipitoparietales, sirve a la localizacin (la
funcin dnde). La radiacin ventral, compuesta por las regiones de asociacin occi-
pitotemporales, sirve a la identificacin (la funcin qu). Las caractersticas del pro-
cesamiento visoespacial indicativas de una evaluacin neuropsiquitrica se resumen en
el cuadro 8.

Evaluacin
Los procedimientos de evaluacin de la funcin visoespacial se resean en la tabla 12.
Los sndromes visoespaciales se resumen en la tabla 13.

Representacin corporal
Fundamentos conceptuales
La representacin corporal implica una mezcla compleja de la integracin somatotpi-
ca, propioceptiva y visomotora. Los niveles de informacin integral que sirven a la
representacin corporal incluyen los niveles vestibular, cinestsico, tctil y visual. En
consecuencia, la disfuncin de la representacin corporal puede estar mediada por ml-
tiples mecanismos potenciales.
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526 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 10
Sndromes paraamnsicos: amnesias

Subtipos Lugar hipottico de lesin Caractersticas clnicas

Amnesia global transitoria (AGT) Desconocido Hipo/amnesia antergrada;

tpicamente se resuelve
en 24 horas
Neurodegenerativa Disfuncin cognitiva Variable Hipo/amnesia antergrada
primaria leve (DCL)-tipo
amnsico
Enfermedad de Hipocmpico, entorrinal Amnesia antergrada,
Alzheimer amnesia retrgrada
graduada temporalmente
Demencia de cuerpos Variable Amnesia antergrada,
de Lewy (DCB) hipoamnesia retrgrada
con gradacin temporal
Demencia Permutaciones variables de Hipo/amnesias variables
frontotemporal la corteza frontal/temporal
(DFT)
Trombosis Aneurisma de la Cerebro anterior Hipo/amnesias variables
arteria comunicante basal/estriado
anterior
Arterias talmicas Tlamo
Arteria cerebral Corteza inferior/medial
posterior
Anoxia Hipocampo (regin CA1) Hipo/amnesias variables

Nutricional Sndrome de Ncleos talmicos Hipo/amnesia antergrada,

Wernicke- confabulacin
Korsakoff
Cuerpos mamilares
Neoplsica Encefalitis lmbica Corteza temporal medial Hipo/amnesias variables,
paraneoplsica caractersticas asociadas
mltiples
Infecciosa Encefalitis por herpes Corteza temporal anterior Hipo/amnesia antergrada,
simple (EHS) la lateralidad determina la
predominancia lingstica
frente a no lingstica
Enfermedad de Cortical difuso Hipo/amnesias variables,
Creutzfeldt-Jakob caractersticas asociadas
(ECJ) mltiples

Tabla 11
Paraamnesias
Paraamnesia Desconocida Duplicacin delirante de
reduplicativa objetos/lugares/personas
Sndrome de Capgras Desconexin de la asociacin Creencia delirante de que las personas
afecto/memoria? con carga emocional son impostoras
Sndrome de Fregoli Disfuncin de la asociacin Creencia delirante de que una persona
afecto/memoria reaparece de forma recurrente como
otras personas
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 527

Cuadro 8. Parmetros del procesamiento visoespacial

Integracin visual bilateral

Localizacin (dnde)
Anlisis perceptivo (qu)
Detalle (partes)
Sntesis (todo)
Patrn de reconocimiento

Tabla 12
Evaluacin visoespacial

Contexto clnico Prueba de evaluacin

Urgencias/pie de cama Orientacin izquierda-derecha

Biseccin linear
Copiar formas geomtricas
Dibujar un reloj

Consulta/hospital Orientacin
Pruebas de cancelacin visual

Pruebas neuropsicolgicas Hooper Visual Organization Task

Prueba de juicio de orientacin de lneas de Benton
Diseo de bloque (WAIS-III)

WAIS: Weschler Adult Intelligence Scale.

Evaluacin
Los trastornos de la representacin corporal se resumen en la tabla 14.

Praxia
Fundamentos conceptuales
La praxia es el acto de trasladar la intencin a la accin. La praxia requiere dos tipos
fundamentales de conocimiento: 1) conceptual (qu hacer), y 2) ejecutivo (cmo
hacerlo). La analoga de la praxia puede llevarse fcilmente a los deportes, donde el
componente conceptual corresponde al conocimiento del entrenador y el componente
ejecutivo corresponde a la habilidad adicional poseda por un atleta.
El elemento praxicn, un equivalente motor del lexicn, se ha desarrollado para ayu-
dar a conceptualizar la praxia y su disfuncin. El praxicn est compuesto de representa-
ciones neurales de programas para tareas motoras. Al igual que el lexicn, los programas
estn dispuestos segn su nivel de funcin. Los programas de mayor orden codifican para
los patrones temporoespaciales de los movimientos de destreza aprendidos, mientras que
los programas de orden inferior determinan los patrones de inervacin motora real. La
neuroanatoma funcional de la praxia se resume en la tabla 15 y la figura 9.
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528 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 13
Sndromes visoespaciales

Nivel de dficit Dficit Neuroanatoma

Perceptivo Alteracin ocular Retina, prequiasma

Reduccin del campo visual Quiasma, retroquiasma,
Acromatopsia calcarina inferomedial
Ceguera cortical Occipital bilateral
Atencin Anosognosia visual Parietal no dominante
visual/lucidez
Integracin Extincin de la estimulacin Parietal no dominante
bilateral simultnea doble
Integracin Simultanagnosia Parietal no dominante
perceptiva
Reconocimiento Palabras Alexia Occipitotemporoparietal
de un objeto dominante
Caras Prosopagnosia Circunvolucin
fusiforme (rea
facial fusiforme?)
Objeto Agnosia de objetos
Integracin Apraxia oculomotora Movimientos Parietooccipital
oculomotora sacdicos
voluntarios
alterados
Sndrome de Balint Ataxia ptica Alteracin del Surco intraparietal
alcance visual (reas de Brodmann
guiado 5, 7)
Apraxia ocular Movimientos Parietooccipital
sacdicos
voluntarios
alterados
Simultanagnosia Alteracin de la Parietooccipital
integracin de la
percepcin
simultnea de
objetos

praxicn
(representaciones temporoespaciales de movimientos complejos aprendidos)
lbulo parietal inferior

patrones de inervacin motora

SMA
dorsomedial frontal

sistema corticoespinal I cuerpo calloso

sistema corticoespinal D

Fig. 9. Neuroanatoma funcional de la apraxia.

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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 529

Tabla 14
Trastornos de la representacin corporal

Disfuncin de la
representacin corporal Definicin Defecto Neuroanatoma

Negacin del Falta de reconocimiento Falta de reconocimiento Habitualmente parietal

hemicuerpo de la mitad del cuerpo de la mitad del cuerpo no dominante
Auto/somatotopagnosia Incapacidad de Incapacidad de asociar Surco interparietal, reas
Agnosia de los dedos reconocer la orientacin espacial de Brodmann 5, 7
Resto partes/localizaciones conservada del cuerpo
corporales con la representacin
conceptual del esquema
corporal
Miembros fantasma Percepcin alucinatoria Adaptacin sensorial Desconocida
de estmulos alterada
sensoriales desde el
miembro amputado
Sndrome de Gerstmann Desorientacin Desconocido Lbulo parietal
izquierda-derecha dominante
Agnosia de los dedos
Dislexia
Discalculia

Tabla 15
Neuroanatoma funcional de la praxia

Componente funcional Neuroanatoma

Patrones temporoespaciales de movimientos finos aprendidos Lbulo parietal dominante

(programas de orden superior)
Patrones de inervacin motora (programas de orden inferior) Corteza premotora
rea motora suplementaria
Asociacin motora semntica Lbulo parietal dominante
Asociacin visuomotora Asociacin occipitotemporal
Conectividad interhemisfrica Cuerpo calloso

Evaluacin
A la hora de evaluar la apraxia, es importante realizar una exploracin neurolgica ele-
mental de cribado adecuada para asegurarse de que no existe ninguna disfuncin prima-
ria motora, sensorial o cognitiva relacionada con la praxia que pueda producir apraxia de
forma secundaria o confundir en la evaluacin de la praxia. Tambin es importante exa-
minar cada lado y cada miembro de forma independiente. Los criterios que deberan uti-
lizarse a la hora de evaluar la destreza incluyen la velocidad, la precisin, la secuencia-
cin y la capacidad de realizar movimientos independientes simultneos. La evaluacin
de la praxia se resume en la tabla 16 y en las figuras 10 a 12.
La clasificacin del sndrome de apraxia se resume en la tabla 17.
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530 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 16
Procedimientos de evaluacin de las praxias

Tareas de exploracin gradual Ejemplos Dificultad

Representacin de instrucciones verbales Enseme cmo se cepilla los dientes

Imitar la accin del explorador Realizar la representacin para el paciente
Utilizacin de objeto real:
Transitivo Enseme cmo funcionara esta llave

Intransitivo Enseme cmo mueve la mano para decir
adis

Agnosias
Fundamentos conceptuales
Las agnosias, un trmino introducido originariamente por Freud, representan un con-
junto de trastornos que comparten la caracterstica clnica de un reconocimiento altera-
do de los estmulos sensoriales. Las agnosias representan un trastorno del procesamien-
to sensorial de primer orden. Parece que la deficiencia neuropsicolgica principal puede
ser una alteracin en la percepcin integradora que causa una alteracin de la capacidad
de reconocer la naturaleza o el significado de los estmulos sensoriales y, tpicamente, es
especfica de la modalidad sensorial. Hay dos categoras bsicas de agnosias. La agno-
sia aperceptiva implica una generacin alterada de la percepcin integral mnima nece-
saria para un reconocimiento con sentido, lo que produce una unidad mnima de reco-
nocimiento del objeto inadecuada o defectuosa. Por lo tanto, la agnosia aperceptiva
representa un defecto previo a la asociacin entre el objeto percibido y su significado. La
agnosia asociativa implica una disfuncin del reconocimiento posperceptivo, es decir,
un defecto en la capacidad de asociacin de un objeto correctamente percibido con su
significado. Las agnosias visuales son el subtipo ms frecuente de agnosia. Los pacien-

conocimiento del objeto

orden verbal (representacin conceptual
(utilice un destornillador) abstracta de lo que hace un
destornillador; conocimiento de la
herramienta-objeto)

recepcin y
procesamineto del
lenguaje praxicn de salida
(programa motor
de orden superior)

objeto lexicn
(representacin semntica
de destornillador) patrn de inervacin motora

Fig. 10. Apraxia de rdenes auditivas verbales.

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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 531

modelo de ejecucin motora conocimiento de objeto

(haga esto) (representacin conceptual abstracta
de lo que hace un destornillador;
conocimiento de herramienta-objeto)

procesamiento
de la asociacin visual
praxicn de salida
(programa motor de orden superior)
praxicn de entrada

patrn de inervacin motora

lexicn objeto
(representacin semntica de
destornillador) ejecucin motora

Fig. 11. Apraxia de la representacin de demostracin de una orden.

tes son incapaces de reconocer imgenes u objetos presentados visualmente. La aste-

reoagnosia es la agnosia de los objetos presentados tctilmente.
Los subtipos de agnosia se resumen en las tablas 18 y 19.

Evaluacin
La evaluacin de la agnosia requiere un abordaje neuropsicolgico sofisticado. Las figu-
ras 13 a 16 resumen las estrategias de evaluacin de la agnosia:

objeto estmulo visual conocimiento de objeto

(representacin conceptual abstracta
de lo que hace un destornillador;
conocimiento de herramienta-objeto)
procesamiento de
asociacin visual

praxicn de salida
(programa motor de orden superior)
lexicn objeto
(representacin semntica de
destornillador)
patrn de inervacin motora

ejecucin motora

Fig. 12. Apraxia de una orden con estmulo de un objeto.

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532 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Tabla 17
Apraxias

Tipo de apraxia Definicin Neuroanatoma

General Cintica de la Alteracin de la destreza de los Sistema corticoespinal

extremidad movimientos de la extremidad contralateral
distal rea premotora/motora
suplementaria
Ideomotora Alteracin de la capacidad de rea motora
realizar un movimiento aprendido; suplementaria, parietal
utilizacin de parte corporal como inferior, cuerpo calloso
herramienta
Ideativa/conceptual Alteracin de la capacidad de Unin temporoparietal
realizar una accin motora en
Especfica mltiples etapas
Conduccin Alteracin de la imitacin motora Desconocida
(semejante a la afasia de
conduccin)
Constructiva Alteracin de la capacidad Parietal no dominante
visoconstructiva > dominante
Vestirse Mecanismos potenciales mltiples Localizaciones
Integracin visoespacial potenciales mltiples
Reconocimiento de objeto
Praxia
Representacin corporal

Tabla 18
Agnosias visuales

Categora Distincin Neuroanatoma

Tipo de estmulo Subtipo clnica funcional

Agnosia de Objetos Aperceptiva No puede Occipitoparietal

objeto visual emparejar/dibujar bilateral
Asociativa Puede Occipitotemporal
emparejar/dibujar bilateral

Simultanagnosia Mltiples objetos/ Dorsal/aperceptiva No puede percibir Occipitoparietal

caractersticas de mltiples objetos bilateral
los objetos simultneamente
Ventral/asociativa No puede reconocer Fusiforme dominante
mltiples objetos
simultneamente
Prosopagnosia Caras Aperceptiva No puede emparejar Fusiforme bilateral
caras
Asociativa Puede emparejar Medial temporal
caras anterior bilateral
Agnosia de los Colores Aperceptiva No puede realizar Desconexin
colores ejercicios no visolingstica
verbales con (p. ej., cuerpo
colores calloso posterior)
Asociativa Puede realizar Occipitoparietal
ejercicios no dominante
verbales con
colores
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 533

Tabla 19
Agnosias auditivas
Categora Distincin Neuroanatoma
Tipo de estmulo Subtipo clnica funcional

Sordera pura para Habla/discurso Aperceptiva/ No puede emparejar Desconexin bilateral

palabras prefonmica fonemas de Heschl Wernicke
Asociativa/ Puede emparejar Perisilviana
fonmica fonemas
Agnosia de sonido Sonidos no Aperceptiva No puede emparejar Incierta
no verbal verbales sonidos
Asociativa Puede emparejar Incierta
sonidos
Dismusia sensorial Sonidos No dominante
musicales > dominante

Funcin ejecutora
Fundamentos conceptuales
El rendimiento ejecutor constituye un conjunto diverso de funciones cognitivas que se
pueden subdividir en tres dominios principales: 1) ir; 2) no ir, y 3) cmo ir, resu-
midos en la tabla 20. (En otro artculo de este nmero se presenta una exposicin deta-
llada de la funcin ejecutora.)
Debido a la localizacin tradicional de las operaciones ejecutoras en los lbulos fron-
tales, los trminos funcin frontal y ejecutora a menudo se usan indistintamente. Sin
embargo, las tcnicas de investigacin neuropsiquitricas contemporneas han demos-
trado que muchas funciones ejecutoras, que previamente se asuma que eran exclusiva-
mente prefrontales, estn, de hecho, relacionadas por redes neurales distribuidas.
El control inhibidor constituye un componente especialmente crucial de la regula-
cin conductual. La adaptacin exitosa requiere que tanto la mente como la conducta
estn moduladas por un equilibrio adecuado al contexto entre ejecucin e inhibicin. El
control inhibidor es una funcin ejecutora multidominio crtica para la interaccin fle-
xible con las demandas de tareas cambiantes y, por lo tanto, es un componente esencial

alteracin del reconocimiento sensorial

especfica de modalidad?

no:
s evaluar alteracin cognitiva primaria/general
(p. ej., demencia)

visual auditiva tctil

Fig. 13. Agnosia: algoritmo general de diagnstico diferencial.

 534

alteracin del reconocimiento del objeto visual

objetos caras colores variedad de estmulos complejos

507-547 Psiq 3 8/5/06 11:33 Pgina 534

copiado/emparejamiento discriminacin o visin de colores

simultanagnosia?
conservados emparejamiento conservados elementales

no s no s alterado conservado

agnosia aperceptiva agnosia asociativa prosopagnosia prosopagnosia acromatopsia slo modalidad todas las tareas
del objeto visual del objeto visual aperceptiva asociativa central visual relacionadas con el color

anomia de color afasia especfica de color

Fig. 14. Agnosia visual: algoritmo de diagnstico diferencial.

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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 535

alteracin del reconocimiento auditivo

otros sntomas de afasia

receptiva?

s no

afasia w/u habla > no habla no habla > habla slo msica

sordera pura agnosia auditiva amusia sensorial/

para palabras de sonidos receptiva

Fig. 15. Agnosia auditiva: algoritmo de diagnstico diferencial.

alteracin del reconocimiento tctil

conservacin de la discriminacin
de las caractersticas del objeto?

no s

trastorno tctil unimanual bimanual

sensorial cortical

desconexin
agnosia tctil
tctil-verbal

anomia tctil
unilateral

Fig. 16. Agnosia tctil: algoritmo de diagnstico diferencial.

Tabla 20
Operaciones ejecutivas

Funcin ejecutiva Especfica Neuroanatoma principal

Global Iniciativa/accin Cngulo anterior

Ir Control inhibidor Corteza orbitofrontal
No ir Operaciones de control del ejercicio Corteza dorsolateral prefrontal
Cmo ir Adquisicin de la consigna
Mantenimiento de la consigna
Cambio de la consigna
Deteccin de conflicto Cngulo anterior
Resolucin de conflicto Cngulo anterior, CPF lateral, COF
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536 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

de las regulaciones cognitiva, emocional y motora. El control inhibidor es susceptible de

verse alterado en una variedad de procesos del neurodesarrollo [22], neurodegenerativos
[23], psiquitricos primarios [24] y adquiridos [25]. Por lo tanto, el control inhibidor
constituye un aspecto de la evaluacin fundamental (especialmente en los contextos
forenses).

Evaluacin
Los procedimientos para evaluar la funcin ejecutora se resean en la tabla 21.
Aunque muchas funciones ejecutoras tienen componentes neuroanatmicos extra-
frontales, la clasificacin nosolgica de muchos sndromes de alteracin ejecutora sigue
siendo frontal. Los sndromes de ejecucin se resumen en la tabla 22.

Tabla 21
Evaluacin de la funcin ejecutora

Contexto clnico Procedimiento de evaluacin Dominio evaluado Deficiencias potenciales

Urgencias/pie de Ir/no ir Accin Abulia

cama
Control inhibidor Impulsividad
Control de la realizacin Desinhibicin
del ejercicio
Copia de lneas rectas Control de la realizacin Perseverancia
y curvas del ejercicio
Control inhibidor
Dibujo de reloj Control de la realizacin Perseverancia
del ejercicio Organizacin alterada
Abstraccin (funcin Concrecin (negacin)
visoespacial)
Consulta/hospital Movimientos secuenciales Funcin premotora Mala secuenciacin
de los dedos
Tareas motoras recprocas/ Control de la realizacin Perseverancia
alternantes de Luria del ejercicio
Funcin inhibidora Componentes omitidos
Tarea unimanual
Tarea bimanual
Tareas de ejecucin continua Mantenimiento de la Prdida de la consigna
consigna
Tareas de cambio Flexibilidad Alteracin del control
de consigna del ejercicio
Memoria de trabajo Perseverancia
Control de la realizacin
del ejercicio
Exploraciones Tareas de recuerdo libre de Estrategia de bsqueda Alteracin del recuerdo
neuropsicolgicas mltiples elementos libre
(ejemplos) Interpretacin de proverbios Abstraccin Concrecin
Opinin sobre preguntas
Pruebas de Stroop Control inhibidor Desinhibicin
Wisconsin Card Sort Task Conjunto de cambio Perseverancia
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 537

Tabla 22
Sndromes ejecutivos

Sndrome Neuroanatoma funcional Caractersticas

Ablico-acintico Disfuncin de la CPF (AC) medial Hipo/acintica

Iniciacin alterada
Persistencia alterada
Respuesta disminuida a estmulos
ambientales
Afecto embotado
Comportamiento aptico/ablico
Imita depresin
Sndrome de Disfuncin COF Fallo de la inhibicin
desinhibicin
Perseverancia
Sndrome Disfuncin CDLPF Prdida de la consigna (objetivo
disejecutivo de la prueba)
Repertorio de respuestas reducido
Generalizacin reducida
Flexibilidad de la respuesta
disminuida
Alteracin del seguimiento del error
Aprendizaje ineficaz
Recuerdo libre/recuperacin atrs-
adelante malos (mejor
reconocimiento)
Dependencia Liberacin de la conducta exploradora Falta de unin al estmulo
ambiental parietal por la ausencia de la inhibicin
frontal?
Frontal-estriado Uso de la conducta
Flexibilidad cognitiva
Recompensa
Castigo
Sustancia blanca Lentitud de procesamiento
frontal

Integracin interhemisfrica
Las deficiencias de la integracin interhemisfrica son ejemplos prototpicos de los sn-
dromes de desconexin que implican alteraciones estructurales o funcionales del cuer-
po calloso. Puesto que rara vez una tarea evala la funcin basada nicamente en un
hemisferio, la evaluacin de la funcin del cuerpo calloso es esencialmente un compo-
nente de la mayora de las pruebas cognitivas/conductuales. Las tareas que evalan de
forma especfica la funcin del cuerpo calloso evalan explcitamente la coordinacin
interhemisfrica. Una tarea simple consiste en pedir al paciente que coloque los dedos
de una mano en diversas configuraciones y, posteriormente, con los ojos cerrados, pedir-
le que reproduzca las mismas configuraciones utilizando la otra mano. En ausencia de
signos globales de disfuncin cerebral (p. ej., en la enfermedad de Alzheimer avanzada),
la ejecucin alterada sugiere una desconexin interhemisfrica.
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538 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Curso del pensamiento

La alteracin del curso del pensamiento puede ser un componente de muchos estados de
enfermedad neuropsiquitrica. La tabla 23 resume las caractersticas de la evaluacin del
curso del pensamiento, y sus alteraciones, y muestra algunos ejemplos de estados de
enfermedad.

Tabla 23
Evaluacin del curso del pensamiento

Criterios Alteracin Ejemplos de psicopatologa

Coherencia Incoherencia Delirio/encefalopata

Linealidad Falta de asociaciones Esquizofrenia
Flujo Tangencialidad DFT
Circunstancialidad Sndrome de Asperger
Circunloquios Anomia
Bloqueo Depresin mayor, DFT, esquizofrenia
Fuga de ideas Mana

Contenido del pensamiento

Las alteraciones del contenido del pensamiento pueden ser una caracterstica de muchos
estados de enfermedad neuropsiquitrica. La tabla 24 resume los parmetros de la evalua-
cin del contenido del pensamiento y proporciona ejemplos de caractersticas patolgicas.

Tabla 24
Evaluacin del contenido del pensamiento

Criterios Alteracin Ejemplos de psicopatologa

Abundancia Escasez DFT

Pruebas de realidad Delirios Paranoia Esquizofrenia
Grandeza Mana
Erotomana Erotomana
Somticos Depresin
Abstraccin Concrecin Esquizofrenia
Sentido Sndrome de Ganser Encefalopata
Verosimilitud Confabulacin Sndrome de Korsakoff
Violencia potencial Capacidad suicida Depresin

Alteraciones de la percepcin
Las alteraciones de la percepcin representan una disfuncin importante en la generacin
del objeto percibido, de tal manera que dicho objeto sometido al procesamiento de mayor
orden contiene caractersticas independientes del estmulo (y, por lo tanto, estas caracte-
rsticas son distintas de las alteraciones del procesamiento visual abordadas previamente).
Las alteraciones pueden ser positivas o negativas. Las alteraciones de la percepcin positi-
vas incluyen ilusiones y alucinaciones de todas las modalidades sensoriales. Las alteracio-
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 539

nes negativas (p. ej., escotoma) implican la prdida sensorial selectiva secundaria a proce-
sos centrales. Deberan evaluarse las anomalas de la percepcin mediante preguntas direc-
tas, as como por observacin de signos de estmulos internos. Las alteraciones de la per-
cepcin pueden ser un componente de mltiples estados de enfermedad neuropsiquitrica
primaria o secundaria. La tabla 25 resume los estados de alteracin perceptiva.

Tabla 25
Alteraciones sensoperceptivas

Modalidad Ejemplos de psicopatologa Caractersticas

Auditiva Esquizofrenia Alucinaciones variables

Visual
positiva Migraa clsica Fortificaciones
Sndrome de Charles Bonnet Alucinaciones variables
Alteracin de la agudeza perceptiva asociada
Alucinosis peduncular Alucinaciones complejas (a menudo figuras
mgicas)
Enfermedad de cuerpos de Lewy Alteracin cognitiva asociada y parkinsonismo
negativa Migraa Escotoma visual
Olfatoria Epilepsia del lbulo temporal Alucinaciones a menudo de olores ptridos
Gustativa Epilepsia del lbulo temporal Alucinaciones variables
Tctil Abstinencia de alcohol Delirio de formicacin

Afecto
Fundamentos conceptuales
Las alteraciones afectivas pueden representar un sndrome psiquitrico primario (p. ej.,
depresin mayor, trastorno bipolar) o constituir un componente de un estado de enfer-
medad neuropsiquitrica multidominio. Casi cualquier alteracin primaria o secundaria
del sistema nervioso central se manifestar con caractersticas emocionales. La evalua-
cin del estado de nimo y de la regulacin afectiva es, por lo tanto, un componente
esencial de la evaluacin neuropsiquitrica.
Aunque la funcin emocional se ha localizado desde hace tiempo en las estructuras
lmbicas, los sustratos neurales de la emocin, la integracin emocional-cognitiva y la
regulacin socioemocional son complejos y se siguen estudiando intensamente. La figu-
ra 17 resume los circuitos emocionales bien documentados.

Evaluacin
Por naturaleza, la evaluacin de la funcin afectiva est menos estructurada que la eva-
luacin de la funcin cognitiva. Las caractersticas importantes de la evaluacin de la
funcin afectiva se resumen en la tabla 26.

Habla
Las alteraciones del habla son complejas de analizar. Es crucial distinguir los compo-
nentes del habla para identificar de forma precisa la patologa. Estos componentes se
resumen en la tabla 27.
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540 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Fig. 17. Neuroanatoma funcional de la emocin. (De Dolan RJ. Emotion, cognition and behavior. Science 2002;
298:1191-4; con permiso.)

Sndromes mixtos
Ciertos sndromes neuropsiquitricos son intrnsecamente multidominio y, por lo tanto,
desafan la clasificacin especfica por categoras.
Por ejemplo, el sndrome de Gerstmann consiste en una desorientacin izquierda-
derecha, agnosia de los dedos, disgrafa y acalculia. De forma ms habitual, se atribuye
a una disfuncin del lbulo parietal dominante y, cuando todos los componentes estn
presentes, el sndrome se localiza de forma precisa en la circunvolucin angular domi-
nante. Las pruebas de deteccin para el sndrome de Gerstmann deben realizarse en

Tabla 26
Caractersticas de la evaluacin afectiva

Caracterstica afectiva Alteraciones Ejemplos de sndromes

Carga emocional Elevada Mana

Adecuacin al contexto Inadecuada Esquizofrenia
Reactividad Abolida/embotada DFT
Rango Restringida Depresin
Estabilidad Labilidad Afecto seudobulbar

Tabla 27
Componentes del discurso

Componente Alteraciones Ejemplos de psicopatologa

Lingstico Afasia Trombosis cortical

Anomia Enfermedad de Alzheimer
Velocidad Apresurada Mana
Produccin Disartria Patologa bulbar
Taquifemia Enfermedad de Parkinson
Tartamudeo Alteracin congnita del habla
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 541

todos los pacientes que presenten cualquiera de los cuatro componentes caractersticos.
Otros sndromes neuropsiquitricos multidominio se exponen a lo largo de este nmero.
Las anosognosias estn marcadas por la ausencia de reconocimiento de una defi-
ciencia. La forma ms frecuente de falta de reconocimiento de una deficiencia es la ano-
sognosia de la hemipleja, una mezcla fenomenolgica de rechazo del hemicuerpo y
agnosia del dficit. La neuroanatoma funcional habitualmente se localiza en el lbulo
parietal no dominante. Las anosognosias visuales son una forma frecuente de anosog-
nosia. Las formas normales de anosognosia visual incluyen la falta de reconocimiento
de un punto ciego fisiolgico. Las formas adquiridas incluyen la falta de reconocimien-
to de escotomas adquiridos (que pueden ser adaptativos) y la falta de reconocimiento de
las hemianopsias adquiridas. Una forma particularmente llamativa de anosognosia es el
sndrome de Anton, que implica la ausencia de reconocimiento de la ceguera, habitual-
mente cortical. La neuroanatoma funcional implica, tpicamente, las reas occipitopa-
rietales con o sin afectacin de las reas de asociacin visual occipitotemporal (junto
con regiones occipitales bilaterales si la ceguera es cortical).

Psicodinamia
Aunque de forma no convencional se conceptualiza como un dominio neuropsiquitri-
co, la psicodinamia proporciona un contexto crucial de la evaluacin de prcticamente
toda la fenomenologa neuropsiquitrica por encima del estupor. La psicodinamia puede
influir de forma sustancial en el contenido de la presentacin del paciente implicando los
dominios cognitivo, afectivo y conductual. Incluso la patologa neuropsiquitrica ms
relacionada con la estructura rara vez existe dentro de un vaco psicodinmico. Por
consiguiente, la evaluacin neuropsiquitrica realizada sin una perspectiva de informa-
cin psicodinmica presenta el riesgo de omitir datos diagnsticos crticos.

Exploracin neurolgica elemental

Puesto que muchos estados de enfermedad neuropsiquitricos secundarios y primarios
tienen signos neurolgicos elementales asociados, una exploracin neurolgica general
de calidad es un componente importante de la evaluacin neuropsiquitrica amplia.
Debido a la asociacin frecuente de la fenomenologa neuropsiquitrica con los trastor-
nos del movimiento, una exploracin motora completa es particularmente esencial. La
tabla 28 resea los componentes clave.

Investigaciones diagnsticas
El objetivo de la evaluacin neuropsiquitrica impone un abanico amplio de procedi-
mientos de evaluacin diagnstica potencialmente relevantes. La seleccin de las prue-
bas diagnsticas debera quedar informada mediante los hallazgos de la historia y la
exploracin neuropsiquitricas. Las pruebas de deteccin selectiva pueden utilizarse de
forma estratgica para guiar las exploraciones subsiguientes equilibrando de forma
ptima la sensibilidad, la especificidad, el riesgo invasivo y el control del coste. El cua-
dro 9 resea un inventario de pruebas diagnsticas neuropsiquitricas potencialmente
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Tabla 28
Exploracin neurolgica de cribado (incluye exploracin mdica general relevante)

Exploraciones Ejemplo de anomalas

Mdica general Constantes vitales Presin arterial Ortostatismo

Temperatura Fiebre
Cardiovascular Frecuencia cardaca Fibrilacin auricular
Cartidas Soplos
Integridad vascular Aterosclerosis
perifrica
Dermatolgica Manchas caf con leche,
exantemas (p. ej., eritema
crnico migratorio)
Musculoesqueltica Masa muscular Atrofia
Neurolgica Cabeza Anomalas del desarrollo, Fetopata alcohlica
elemental signos de traumatismo
Signo de Battle
Ojos de lirn
Ojos Esclertica Ictericia
Fondo Retinopata hipertensiva,
papiledema
Odos Patologa de la membrana
timpnica
Cuello Rigidez de nuca
Masas
Pares craneales I/olfatorio Anosmia
II/ptico Neuritis ptica
III/oculomotor Asimetra papilar, ptosis,
oftalmopleja
IV/troclear Oftalmopleja
V/trigmino Neuralgia, adormecimiento
VI/abductor Oftalmopleja
VII/facial Asimetra facial
VIII/vestibulococlear Vrtigo
IX/glosofarngeo Alteracin del reflejo
nauseoso
X/vago Asimetra palatina
XI/accesorio Potencia del trapecio
asimtrica
XII/hipogloso Protrusin asimtrica
de la lengua
Motor Potencia Paresia
Tono muscular Distonas
Rigidez en rueda dentada
Rigidez en caera de plomo
Flexibilidad crea (p. ej.,
como en la catatona)
Amplitud de movimiento Hipocinesia, hipercinesia
Velocidad de movimiento Bradicinesia
Tono psicomotor Acatisia

Movimientos En reposo Temblores

adventicios Discinesia
Movimientos coreoatetsicos,
clonus
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 543

Tabla 28
Exploracin neurolgica de cribado (incluye exploracin mdica general relevante) (Cont.)

Exploraciones Ejemplo de anomalas

Fasciculaciones
Actividad comicial
Posturales Temblores, titubeo
Coordinacin Temblor intencional
Ataxia
Disdiadococinesia
Bipedestacin Romberg positivo
Marcha Ataxia
Reflejos tendinosos Hiperreflexia
profundos
Reflejo de Babinski Extensor
Signos de liberacin Signo de Myerson
frontal
Fruncimiento de labios
Hociqueo
Prensin
Palmomentoniano
Funcin de los campos Predominio ipsilateral
visuales frontales de la mirada
Paresia de la mirada
contralateral
Alteracin del seguimiento
lento contralateral
Bsqueda visual contralateral
ineficaz
Signos Alteracin del seguimiento
neurolgicos lento
menores Movimientos en espejo
Sincinesia
Descoordinacin asimtrica

tiles. Las aplicaciones rpidamente en expansin de la neuroimagen en la neuropsi-

quiatra se abordan con ms detalle en otro artculo de este nmero.

Trastornos somatoformes y facticios, simulacin

La evaluacin de pacientes que se presentan con signos y sntomas que no encajan con sn-
dromes fisiopatolgicos conocidos representa un reto especial. En primer lugar, puesto que
la patologa neuropsiquitrica puede ser extremadamente diversa, la confirmacin defini-
tiva de que un signo o sntoma clnico es psicgeno debera ser un diagnstico de exclusin
[26]. De hecho, en muchos pacientes con sndromes clnicos etiquetados de histricos se
ha determinado posteriormente que tenan una enfermedad legtima [27]. En segundo
lugar, la terminologa utilizada para describir tales trastornos puede ser equvoca, puesto
que los trminos (p. ej., funcional, histrico, exagerado), pueden estar sutilmente influidos
por el sesgo del examinador. Parte del problema es una inconsistencia terminolgica
dependiente de la disciplina. La tabla 29 resume la terminologa relevante del DSM-IV.
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544 MARTIN ADAM GOLDSTEIN Y MICHAEL E. SILVERMAN

Cuadro 9. Inventario de pruebas diagnsticas neuropsiquitricas

Sangre
Hemograma completo
Electrolitos
Pruebas de funcin renal
Pruebas de funcin heptica
Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibringeno
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Concentraciones sricas de frmacos
Anticuerpos antinucleares
Concentraciones de B12/folato
Homocistena, cido metilmalnico
Cu, ceruloplasmina
Anticuerpo de Lyme, reagina plasmtica rpida, VIH
Deteccin de metales pesados
Alelo ApoE4
Pptido A42, protena Tau, PS-1
Repeticin de trinucletidos de densidad elevada
Lquido cefalorraqudeo
Protena
Citologa
-fetoprotena/vricos/fngicos/VDRL/Lyme
Pptido A42, protena Tau
Protena 14-3-3
Anticuerpos anticisticercosis
Orina
Analtica de orina, catecolaminas, porfirina
Biopsia
Nervio
Cerebro
Msculo
Oftalmolgicas
Lmpara de hendidura (p. ej., anillos de Kayser-Fleischer)
Electrofisiolgicas
Electroencefalograma
Polisomnografa (estudio del sueo)
Electromiograma
Velocidad de conduccin nerviosa
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EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA 545

Cuadro 9. Inventario de pruebas diagnsticas neuropsiquitricas (Cont.)

Radiolgicas
Neuroimagen estructural
TC
RM
Neuroimagen funcional
Tomografa computarizada por emisin de un nico protn
Tomografa por emisin de positrones

Tabla 29
Clasificacin diagnstica de sndromes psicgenos

Trastorno Criterios (abreviados)

Trastornos Conversin 1 sntoma motor voluntario y/o sensorial

somatomorfos
Sin intencin/exageracin consciente
Concordancia temporal del sntoma con un conflicto
psicolgico subyacente
Hipocondra Preocupacin con tener una enfermedad grave a
pesar de una evaluacin mdica adecuada
Basada en la interpretacin errnea de los sntomas
corporales?
Trastorno de somatizacin Debe tener todos de los siguientes:
4 sntomas dolorosos
2 sntomas gastrointestinales
1 sntoma sexual
1 sntoma neurolgico
Trastorno por dolor Dolor en distribucin no neuroanatmica o sin una
base estructural/funcional detectable
Trastornos Sndrome de Munchausen Expresin/generacin/fabricacin intencionada
facticios de signo/sntoma
Sin incentivo externo evidente
Motivacin interna/dinmica (p. ej., asuncin
del papel de enfermo)
Simulacin Produccin intencionada de signo/sntoma
Incentivo externo

Puesto que la neuropsiquiatra comprende la globalidad de los fenmenos conduc-

tuales, incluso el ms facticio de los signos clnicos merece una investigacin y concep-
tualizacin serias, incluso si est basado nicamente en la psicodinamia. Para tales esta-
dos clnicos, una vez que se ha descartado de forma razonable que un sndrome no
representa una neurofisiopatologa conocida, los autores prefieren, por lo general, el des-
criptor psicgeno, puesto que es neutro con respecto a la intencin, manteniendo el prin-
cipio conservador diagnstico en la evaluacin neuropsiquitrica. Se pueden utilizar
muchos mtodos para esclarecer estos casos complicados; se recomienda al lector con-
sultar las referencias sugeridas [28-30].
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Resumen
La exploracin neuropsiquitrica es un abordaje interdisciplinario de evaluacin diag-
nstica de las enfermedades mentales y cerebrales. Cuando se realiza con destreza, con
una estructura fundada en el concepto, la evaluacin neuropsiquitrica ofrece el poten-
cial de una introspeccin diagnstica global, facilitando as el plan de tratamiento infor-
mado de forma ptima.

Bibliografa recomendada
Borod J. editor. Neuropsychology of emotion. New York: Oxford University Press; 2000.
Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University
Press; 2003.
Feinberg TE, Farah MJ, editors. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw Hill;
2003.
Schiffer RB, Rao SM, Fogel BS. Neuropsychiatry. Philadelphia: Lippincott; 2003.
Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University
Press; 2004.
Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press;
2000.
Strub RL, Black FW. The mental status examination in neurology. Philadelphia: F.A. Davis Co.; 2000.

Bibliografa
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