Caso conamed
Anlisis crtico de casos clnicos
Parlisis de cuerda vocal
izquierda secundaria
a tratamiento quirrgico
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OBJETIVO
Presentar un caso clnico que permite la revisin e
integracin de conocimientos bsicos clnicos sobre
el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de pa-
cientes operados de bocio nodular.
MOTIVO DE LA QUEJA
Una paciente consider irregularidades en la aten-
cin mdica, que contribuyeron al dao en su salud
y en su funcionalidad.
PRETENSIONES
La paciente solicit indemnizacin a la institucin
de salud al considerar que haba contribuido a su
afectacin fsica y funcional, debido a que apreci
deficiencias en la atencin que recibi, y conside-
r que la ciruga le produjo dificultad para hablar
a
Subcomisin Mdica. CONAMED. Ciudad de Mxico.
b
Direccin General de Arbitraje. CONAMED. Ciudad de Mxico.
Recibido: 06-enero-2017. Aceptado: 05-abril-2017.
de bocio nodular
Ana Karen Castaeda Solsa, Carina Gmez
Frdeb, Jorge A. Prez Castro y Vzqueza
despus de la tiroidectoma, lo que la incapacit en
su labor diaria como locutora de radio.
CASO CLNICO
Mujer de 53 aos, con antecedentes de hiperten-
sin arterial y diabetes mellitus, bajo tratamiento
mdico. El padecimiento inici con el hallazgo in-
cidental de un ndulo en el cuello, asintomtica y
eutiroidea. Se realiz un ultrasonido que report
probable bocio nodular heterogneo bilateral, ti-
roides multinodular con ndulo no funcionante
(hipocaptante), en el lbulo derecho reportado en
gammagrama tiroideo con captacin de I 131, ti-
roides negativo para zonas de actividad metablica
celular incrementada reportado por gammagrafa
tiroidea con metoxi-isobutil isomitrilo (MIBI). Se
envi al servicio de Endocrinologa, en donde se
palp la glndula tiroidea con 2 ndulos, de 1 y
1.5 cm de dimetro, sin adenomegalias cervicales
ni supraclaviculares. Se realiz biopsia con aguja
fina, de la que se obtuvo escaso tejido tiroideo que
se contamin con sangre. El departamento de ana-
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Parlisis de cuerda vocal izquierda secundaria a tratamiento
toma patolgica diagnostic: bocio multinodular
coloide con adenoma folicular de tiroides funcio-
nante, negativo a malignidad.
Cuatro meses despus, tras el protocolo de estu-
dio referido en los prrafos anteriores, se le ingres
a ciruga, donde se efectu tiroidectoma total sin
accidentes ni incidentes. En el expediente clnico no
obr nota quirrgica donde se tuviera evidencia de
las medidas de seguridad tomadas durante la ciru-
ga, ni hoja de consentimiento informado; acudi
al servicio de ciruga general un mes despus del
evento quirrgico, donde refiri disfona progresiva
y se estableci el diagnstico de parlisis de cuerda
vocal derecha tras laringoscopia directa.
Se interconsult a Otorrinolaringologa, donde se
confirm el diagnstico 15 das despus; se solicit
valoracin por foniatra pero fue rechazada por el hos-
pital de 3.er nivel, por lo que se intent en otro similar.
Ah fue valorada tres meses despus por foniatra, se
efectu un nuevo protocolo de estudio que incluy
endoscopia del tubo digestivo alto con toma de biop-
sia, y se seal la existencia de reflujo gastroesofgico,
esofagitis crnica y probable esfago de Barret; se
solicit la intervencin del servicio de gastroentero-
loga, por lo que se indic una nueva valoracin hasta
que cediera la hiperemia laringofarngea, solo as se
podra continuar con terapia de vocalizacin, por lo
que se dio de alta del servicio de foniatra, con indi-
cacin de valoracin y tratamiento en el servicio de
gastroenterologa de su hospital de origen.
Dos aos despus, el Comit de Medicina del
Trabajo le realiz una valoracin, y se estableci
40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
inhabilitacin fsica para continuar desempeando
su trabajo, secundaria a parlisis de la cuerda vocal
derecha con compensacin parcial.
Reporte histopatolgico
Se recibe glndula tiroidea completa. El lbulo de-
recho mide 5 3 1 cm, y el lbulo izquierdo mide
4 1.5 1 cm. Hay un ndulo extratiroideo del
mismo color que el resto del tiroides (rojo oscuro) y
que est adherido al borde del lbulo izquierdo. Este
ndulo pediculado mide 3.5 2 2 cm. Al corte,
el ndulo y la tiroides estn tabicados y muestran
ndulos grisceos. El ndulo mayor mide 1 cm de
dimetro.
Se incluyen: 1) ndulo extratiroideo, 2) lbulo
izquierdo, 3) lbulo izquierdo, 4) lbulo derecho y
5) lbulo derecho.
Dx anatomopatolgico
Bocio nodular coloide.
Adenoma folicular de tiroides funcionante.
Pediculado, adherido al lbulo izquierdo de la
tiroides.
Se incluyen: 1) ndulo extratiroideo, 2) lbulo
izquierdo, 3) lbulo izquierdo, 4) lbulo derecho y
5) lbulo derecho.
Dx anatomopatolgico
Bocio nodular coloide; adenoma folicular de tiroi-
des funcionante; pediculado y adherido al lbulo
izquierdo de la tiroides.
 A.K. Castaeda Sols, C. Gmez Frde, J.A. Prez Castro y Vzquez
EJERCICIO DE RETROALIMENTACIN
1. Los factores que incrementan el riesgo de
malignidad incluyen una historia previa de:
a) Alcoholismo crnico.
b) Radiacin de cabeza y cuello.
c) Reflujo gastroesofgico.
d) Ocupacin laboral.
2. Son criterios sospechosos de malignidad en ndulo
tiroideo por ultrasonido (US):
a) Hipervascularidad central, bordes irregulares,
microcalcificaciones.
b) Hipovascularidad central, bordes regulares, mi-
crocalcificaciones.
c) Hipervascularidad perifrica, bordes irregulares,
microcalcificaciones.
d) Vascularidad normal, bordes irregulares, micro-
calcificaciones.
3. El mtodo definitivo para descartar malignidad en
glndula tiroides es mediante:
a) Ultrasonido.
b) Gammagrama tiroideo.
c) Niveles elevados de TSH.
d) Biopsia por aspiracin con aguja fina.
4. Una biopsia por aspiracin debe ser considerada
adecuada o diagnstica si ocurre lo siguiente:
a) Cualquier muestra es suficiente.
b) Contiene un mnimo de 6 grupos de clulas
foliculares bien preservadas que contengan un
mnimo de 10 clulas cada grupo.
c) Contiene un mnimo de 2 grupos de clulas fo-
liculares, con un mnimo de 3 clulas cada uno.
d) No necesita contener un mnimo de clulas fo-
liculares.
5. El manejo a seguir en un paciente con reporte de
aspiracin con aguja fina (BAAF) negativo es:
a) Observar al paciente.
b) Dar tratamiento con I131.
c) Es indicativo de ciruga.
d) Es indicativo de nueva biopsia.
Respuestas: 1: b; 2: a; 3: d; 4: b; 5: a.
REFORZAMIENTO
La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)
es el mejor mtodo para la evaluacin inicial del
ndulo. La sensibilidad, especificidad y seguridad
diagnstica de la BAAF rebasan el 90%3.
Un aspirado inadecuado o insuficiente es indica-
cin de repetir la BAAF, preferentemente en forma
dirigida con ultrasonografas para minimizar los
errores de muestreo. Una muestra se etiqueta como
adecuada o diagnstica si contiene un mnimo de 6
grupos de clulas foliculares bien preservadas, que
contengan un mnimo de 10 clulas cada grupo.
Las muestras reportadas como no diagnsticas
o inadecuadas, son atribuibles a contenido qusti-
co, contenido hemtico o tcnica deficiente en la
preparacin de las laminillas3.
Un diagnstico citolgico definido y benigno,
como bocio coloide o tiroiditis, permite observar
al paciente o tratarlo mdicamente, mientras que
el reporte de malignidad indica la necesidad de in-
tervencin quirrgica3.
Criterios sospechosos de malignidad en
ndulo tiroideo por ultrasonido (US)
Hipervascularidad central, bordes irregulares, mi-
crocalcificaciones, lesin focal positiva localizada
incidentalmente por tomografa por emisin de po-
sitrones (PET)3.
Criterios de alta sospecha de malignidad
Rpido crecimiento del ndulo, ndulo muy firme,
fijacin del ndulo a estructuras adyacentes, historia
familiar de cncer de tiroides, parlisis de cuerdas
vocales, ganglios linfticos regionales aumentados
de tamao, sntomas de invasin sobre estructuras
cervicales3.
Indicaciones quirrgicas
Sntomas locales asociados, hipertiroidismo por
un gran ndulo txico o por bocio multinodular
(BMN), crecimiento del ndulo y resultados de
la BAAF sospechosos o malignos se recomienda
la lobectoma tiroidea total o casi total con o sin
istmectoma. Actualmente, si la BAAF preopera-
toria reporta cncer papilar de tiroides (CPT) se
indica la tiroidectoma total.
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Parlisis de cuerda vocal izquierda secundaria a tratamiento
El protocolo de estudio del ndulo tiroideo debe
incluir una historia clnica completa que haga
hincapi en la exploracin meticulosa del cuello;
pruebas de funcin tiroidea, gammagrama
tiroideo, ultrasonido de tiroides, biopsia por
aspiracin con aguja fina y en algunos casos,
serie esofagogastroduodenal. Debe incluir
un manejo integral, pues algunos ndulos
respondern al manejo mdico, reservando
el tratamiento quirrgico para los casos de
malignidad sugestivos o corroborados, y masas
que por su tamao compriman estructuras
vecinas o no respondan al tratamiento mdico.
Como medida de prevencin de complicaciones,
la identificacin del nervio no es imprescindible
para la realizacin correcta de lobectoma. Debe evi-
tarse traccionar de la glndula hacia la lnea media,
ya que, en el caso de que el nervio est atrapado por
una bifurcacin arterial, se producir su elongacin.
Para evitar la lesin del nervio recurrente, adems
puede servir la orientacin para realizar diseccin y
continuar bien pegados a la cpsula tiroidea.
El control del nervio recurrente puede realizarse
con el registro, con electrodos de superficie, de la
actividad motora en el tubo endotraqueal, en el
ligamento tirotraqueal o en el msculo cricofarn-
geo y del nervio larngeo superior en el musculo
cricotiroideo (estmulo menor de 0.25 mA). La mo-
nitorizacin tiene mayor inters en los casos de rein-
tervencin, fibrosis o trayecto aberrante del nervio o
durante el aprendizaje, aunque no reduce el riesgo
de paresia ni predice el resultado postoperatorio.
La parlisis de cuerda vocal puede ser temporal
o permanente. La temporal se resuelve en el curso
de 6 a 8 semanas, mientras que en la lesin perma-
nente, la calidad de voz queda deteriorada pudiendo
mejorar gradualmente por compensacin larngea.
La parlisis unilateral definitiva exige un perodo
de adaptacin para que la cuerda vocal sana pueda
compensar parte de las funciones de la lesionada,
para lo que es indispensable la reeducacin de la voz
y la rehabilitacin fonitrica.
42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
RECOMENDACIONES GENERALES
El mdico tratante deber informar al paciente sobre
las opciones de tratamiento, incluyendo la logstica,
beneficios, xito esperado de recuperacin, desven-
tajas, contraindicaciones, efectos colaterales y costos
bajo un consentimiento realmente informado.
Es indispensable la identificacin visual de las
estructuras anatmicas vecinas a la tiroides (nervios
larngeos recurrentes, nervios larngeos superiores
y paratiroides) con el fin de tomar medidas de
seguridad y evitar una lesin en ellas; esto es de
suma importancia como inclusin y evidencia en
las notas quirrgicas.
El protocolo de estudio del ndulo tiroideo debe
incluir una historia clnica completa que haga hinca-
pi en la exploracin meticulosa del cuello; pruebas
de funcin tiroidea, gammagrama tiroideo, ultra-
sonido de tiroides, biopsia por aspiracin con aguja
fina y en algunos casos, serie esofagogastroduodenal.
Asimismo, debe incluir un manejo integral, pues
algunos de estos ndulos respondern al manejo m-
dico, reservando el tratamiento quirrgico para aque-
llos casos de malignidad sugestivos o corroborados,
y masas que por su tamao compriman estructuras
vecinas o no respondan al tratamiento mdico.
Apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expedien-
te clnico, que seala en sus incisos lo siguiente:
4.2. Cartas de consentimiento informado, los do-
cumentos escritos signados por el paciente o su
representante legal o familiar ms cercano en
vnculo, mediante los que se acepta un procedi-
miento mdico o quirrgico con fines diagns-
ticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos
o de investigacin, una vez que ha recibido in-
formacin de los riesgos y beneficios esperados
para el paciente.
8.8. Referente a la nota postoperatoria la cual in-
dica que deber ser elaborada por el cirujano
que intervino al paciente, al trmino de la ciru-
ga, la cual constituye un resumen de la ciruga
practicada y deber contener como mnimo:
Diagnstico preoperatorio, operacin planeada,
operacin realizada, diagnstico preoperatorio,
descripcin de la tcnica quirrgica, hallazgos
transoperatorios, reporte del conteo de gasas,
 A.K. Castaeda Sols, C. Gmez Frde, J.A. Prez Castro y Vzquez

compresas y de instrumental quirrgico, inci-

dentes y accidentes, cuantificacin de sangrado,
si lo hubo y en su caso transfusiones; estudios de
servicios auxiliares diagnsticos y tratamiento
transoperatorio; nombre de ayudantes, instru-
mentistas, anestesilogo y circulante: estado
postquirrgico inmediato, pronstico, envo
de piezas o biopsias quirrgicas para examen
macroscpico e histopatolgico, otros hallazgos
de importancia para el paciente, relacionados
con el quehacer mdico; nombre completo y
firma del responsable de la ciruga9.

RECOMENDACIONES
POR NIVEL DE ATENCIN
Primer nivel
Ante el hallazgo por palpacin de una masa en el
cuello (glndula tiroides), enviar al paciente al hos-
pital de zona o regional para que el servicio de En-
docrinologa (segundo nivel de atencin) le realice
un estudio de ndulo tiroideo.

Segundo nivel
Como parte del protocolo de estudio, se recomien-
da solicitar ultrasonido de tiroides para evaluar las
caractersticas del ndulo, as como TSH y T4 libre.
Con base en los resultados del protocolo inicial, se
derivar al servicio de ciruga de Cabeza y Cuello
para la evaluacin de la BAAF y determinar la con-
ducta a seguir (tercer nivel).
El objetivo del abordaje diagnstico del ndulo
tiroideo en el segundo nivel es el diagnstico di-
ferencial entre los ndulos benignos y malignos y,
en caso de descartarse la neoplasia (BAAF negativa
realizada en ciruga nicamente por personal exper-
to), se referir a Endocrinologa.

Tercer nivel
En caso de resolucin quirrgica en el Hospital de
3.er nivel de atencin por el Servicio de Ciruga de
Cabeza y Cuello, se llevar a cabo el seguimiento
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teniendo en cuenta que las posibilidades de com-

plicaciones son muy bajas, se vigilar la funcin
tiroidea y, en los casos sin enfermedad residual, se
dar seguimiento tanto por el servicio de Ciruga
General como por Endocrinologa3.

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Parlisis de cuerda vocal izquierda secundaria a tratamiento
COMENTARIO FINAL
Los eventos determinantes que involucran morbili-
dad y complicaciones de la ciruga tiroidea guardan
estrecha relacin con la experiencia del cirujano, con
la extensin de la ciruga y la calidad de la tcnica
quirrgica empleada. Es importante un acabado
estudio preoperatorio que considere los factores de
riesgo del paciente y los riegos inherentes de la ci-
ruga a realizarse. Sobre estos riesgos, el paciente
debe poseer una informacin adecuada. La mejor
prevencin ser una indicacin correcta a un evento
quirrgico, un adecuado manejo preoperatorio y la
realizacin de una tcnica quirrgica cuidadosa que
contemple rigurosamente la hemostasia, identifique
y manipule delicadamente los nervios recurrentes
y preserve el mayor nmero posible de glndulas
paratiroides. Los estrictos controles postoperato-
rios conducentes a detectar precozmente las com-
plicaciones y el apropiado criterio para resolverlas
oportunamente deberan minimizar la mayora de
sus consecuencias4-7.
A qu conclusiones se lleg por parte de la
CONAMED para la resolucin del laudo?
CONAMED consider que la muestra tomada a
la paciente no fue satisfactoria, por lo que el servi-
cio de Endocrinologa debi repetir la biopsia por
aspiracin con aguja fina, lo cual fue omitido por
dicho servicio, incumpliendo as sus obligaciones
de medios diagnsticos y tratamiento.
Un diagnstico citolgico definido y benigno
como bocio coloide o tiroiditis permite observar al
paciente o tratarlo mdicamente
Valoradas las circunstancias de la atencin otor-
gada a la paciente por el servicio de ciruga general,
se tiene por demostrada la mala prctica por negli-
gencia en que incurri al no contar con el sustento
necesario para realizar a la paciente tiroidectoma
total, pues como ya se mencion, la eleccin del
tratamiento quirrgico debe encontrar su funda-
mento cuando existe hipertiroidismo por bocio;
compresin secundaria a crecimiento tiroideo o quis-
tes recidivantes.
La hoja quirrgica del procedimiento efectuado
no demuestra que durante la realizacin del mismo
se adoptaran las maniobras mdicas necesarias para
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
la identificacin del nervio larngeo recurrente y as
disminuir el riesgo de afectarlo.
Despus de 6 a 9 meses de presentacin de la
disfona, los pacientes tienen una pobre respuesta
a la terapia de voz.
Es procedente que el demandando responda aten-
diendo a la indemnizacin pretendida por la paciente
al sealar que le ocasion afectacin fsica y funcio-
nal, pues se demostraron los incumplimientos a su
cargo, produciendo a la paciente incapacidad parcial
permanente consistente en la disfona por parlisis
de la cuerda vocal izquierda. Por lo tanto, se debe
entregar la cantidad indemnizatoria correspondiente
sealada por la ley general de trabajo.
Con la intencin de aumentar la interactividad entre
el autor y el lector, ponemos a sus rdenes el correo re-
vista.publicaciondecasos@gmail.com, para cualquier
duda o comentario.
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