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Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal

Enrique Ma. Velsquez Velsquez


Coordinador Neonatologa
Departamento de Pediatra
Universidad de Antioquia

Es ideal que el parto o cesrea se lleve a cabo en un Hospital dotado de infraestructura


y personal entrenado en reanimacin, que garantice una ptima atencin a la madre y
al recin nacido.
Como norma general, para la atencin del parto o cesrea de trmino, con anestesia
regional y sin complicaciones, no se requiere un experto en intubacin oro-traqueal,
pero s alguien que sepa dar ventilacin asistida; en caso de parto o cesrea de riesgo,
es requerido el experto en intubacin. La siguiente es una lista de errores cometidos
frecuentemente durante la reanimacin, que es importante que revise para que tome
medidas y no le pase a usted o a su grupo de trabajo.

Errores frecuentes en reanimacin neonatal hospitalaria:


No saber que equipos se tiene o carece en su sitio de trabajo; No solicitar por escrito lo
que hace falta (recuerde que el gerente de su hospital puede no ser mdico o no tener
entrenamiento en reanimacin, al final es su responsabilidad); No revisar el equipo y
su funcionamiento antes del parto, no precalentar las sbanas, o la lmpara de calor
radiante o la incubadora de trasporte, estn apagadas; el aire acondicionado,
ventilador, corriente fra, etc. enfran el sitio donde va a estar el beb; el Laringoscopio
est sin pilas, el bombillo malo o la valva no adapta en la base; no hay Oxgeno, el
aspirador no funciona o la sonda no adapta al aspirador; no hay tubos oro-traqueales o
mascarillas para el recin nacido, o estn rotas; no manejan el tiempo o no hay reloj;
se aspiran secreciones de rutina y la aspiracin es compulsiva; no hay pera de
aspiracin, no estimulan adecuadamente al beb, le dan palmadas o golpes; luego de
secar y estimular al beb, no retiran sbanas o gasas mojadas; no avanzan en el
algoritmo (estimulan y persisten en ello y el beb en apnea) o ni conocen ni manejan
el algoritmo de reanimacin. (ver adelante); no solicitan ayuda ni saben cundo
solicitarla; poseen implementos de ventilacin a presin positiva (VPP) grandes, no
aptos para neonatos; no saben usar el amb o bolsa autoinflable, ni la bolsa de
anestesia o Ayre Rees, ni el dispositivo con vlvula en T (Neopuff ); no saben cundo
usar o no saben usar el pulsoxmetro, no tienen sensor neonatal; dan presin positiva
a alta presin con alta o baja frecuencia respiratoria; no posicionan bien la cabeza del
beb, no hacen sellado adecuado de las mascarillas neonatales para la VPP; usan la
ventilacin a presin positiva sin ritmo ni presin adecuada, hacen masaje cardaco
inefectivo, sin la tcnica ni la posicin correcta, sin ritmo ni presin adecuada, lo
suspenden pronto o tardamente; no monitorizan el resultado de las acciones; no hay
un lder que coordine la secuencia de compresin-ventilacin; no conocen la
presentacin, preparacin, dilucin y dosis de adrenalina, no marcan la jeringa donde
est diluida la adrenalina; no hay catter venoso umbilical (es ms segura y ms costo
efectiva que la sonda Nelaton que siempre la usan para esto); no saben cateterizar la
vena umbilical, no purgan el catter o lo purgan con agua destilada; creen que el
catter en el cordn umbilical en reanimacin es catter central; falta de carcter para
aclarar, solicitar ayuda o exigir comportamiento, falta de liderazgo, se enojan cuando
algo anda mal generando caos en la sala de partos, trasladan mal los pacientes a
salas, sin incubadora de trasporte o con sta apagada, con sbanas fras; transportan
al neonato sin estabilizar o sin historia clnica o sin autorizacin de recepcin, sin
clculo de tiempo de Oxgeno o bateras durante el transporte, sin equipos de
reanimacin durante el transporte, sin prever conservar la temperatura durante el
traslado, etc. Se escapan muchos de los errores potenciales, pero con la informacin,
las experiencias propias y ajenas y el conocimiento surgen los cuestionamientos, los
cambios y por supuesto lo largo de esta lista.

Aspectos a tener en cuenta durante la reanimacin neonatal:


Mantener siempre presente la temperatura favorable al beb, no al personal de la sala
de partos, incluido usted por supuesto; plastificar y pegar el algoritmo actualizado de
reanimacin en sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al personal de la
sala en el algoritmo de reanimacin, no importa que sea repetitivo; implemente con el
personal de sala de partos una rutina antes de cada parto que incluya, revisin del
nivel de Oxgeno, funcionamiento del equipo de succin, presencia y estado de las
mscaras, sondas, tubos oro-traqueales, laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia
clnica y en lo posible interrogue a la madre antes del parto, pregunte qu tipo de
anestesia estn usando y pregntele al anestesilogo si tiene algo ms de que
preocuparse.
Al nacer un beb sin riesgo, (de trmino, con buen tono, llanto o esfuerzo
respiratorio), tomar en cuenta la manipulacin limpia del recin nacido, colocar en
contacto piel a piel con la madre (acostar en el abdomen de la madre), secar,
estimular, desechar lo hmedo, velar por conservar temperatura y solo si es
necesario, aspirar secreciones, (de ser necesario, solo usar pera, o dedo forrado
firmemente en tela que no suelte fibra; si usa aspirador y sonda, limitar activamente la
profundidad de la sonda con el fin de no activar el reflejo vagal al tocar el velo del
paladar); si el beb est estable, ligar el cordn umbilical luego de 1 minuto o al dejar
de latir o mximo a los 2 a 3 minutos de nacido; tome la muestra de TSH (puncione la
vena, no es escurriendo el cordn), aplicar Vitamina K y profilaxis ocular, realice un
examen fsico completo, peso, talla, PC, y verificar gentilmente la permeabilidad del
ano; velar por un ambiente trmico adecuado de la sala o cubrir con manta e iniciar
tempranamente la lactancia materna (en los primeros 30 minutos de vida).

Al nacer un beb de riesgo, maniplelo bajo la lmpara de calor radiante, acustelo en


el colchn con sbanas precalentadas y squelo con gasas precalentadas, verifique que
no est demasiado caliente lo que use. Retire la ropa o gasas que estn mojadas o
hmedas para conservar y evitar prdidas de calor del beb. Evale la frecuencia
cardaca (FC) y respiracin (ya han pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por
minuto y respira normal, pselo a la madre, si es posible pguelo al pecho; si no es
posible, tome las medidas para que conserve el calor y recuerde que debe darle va
oral en la prxima media hora. Si es mayor a 100 la FC, pero tiene dificultad
respiratoria o cianosis, observe si tiene secreciones, coloque un pulsoxmetro y
considere el uso de CPAP (Presin positiva continua de la va area). Si por el
contrario, no es de trmino, no respira, ni llora y est sin tono, se hace lo mismo,
acustelo en el colchn con sbanas precalentadas y squelo con gasas precalentadas.
Retire la ropa o gasas que estn hmedas para conservar y evitar prdidas de calor del
beb y evale la frecuencia cardaca y respiracin: Si la FC es menor a 100,
boqueando (gaspiando) o en apnea, delegue al personal para que aplique el sensor
del pulsoxmetro en la mano derecha y luego, que lo prenda; simultneamente inicie
ventilacin a presin positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila (oprime),
dos, tres y ventila, con este mtodo se da una frecuencia aproximada de 40-60 por
minuto, pero familiarcese con el ritmo y el sonido en un ambiente controlado (centro
de simulacin u otro). Recuerde, si es a trmino o no tiene mezclador de Oxgeno y
aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene mezclador y es prematuro, inicie con FiO2 al 30-
40% y acte acorde al pulsoxmetro. Recuerde que la hiperoxia y la hipoxia juegan un
papel primordial en la patologa neonatal. Intente mantener la saturacin entre 88-
94% acorde a los tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error histrico de ir
al 100% de saturacin a cualquier costo y recuerde adems que el feto est en un
ambiente hipxico y solo a los 5 minutos de vida la saturacin est alrededor de 80-
85% y a los 10 minutos entre 85-95%. Si luego de 30 segundos ms, sigue con
FC<100, (ya va 1 minuto), revale, usando el acrstico Mr. SOPA (Mask (mascarilla),
Reposition head (reposicionar la cabeza), Suction (succionar la Va area), Open Mouth
(abrir la boca), Pressure (verificar si la presin de la VPP es adecuada), Alternative
Airway (mtodo alternativo de soporte ventilatorio); recuerde: la posicin de la cabeza
no debe ser ni flexionada, ni hiper-extendida, que sea en posicin de olfateo; succione
solo si hay secreciones, entre abra la boca del beb para que entre el aire con la
mascarilla puesta, detecte si requiere ms presin positiva (movimiento normal o
sutil del trax al dar presin positiva) y busque mtodos alternativos de ventilacin
como intubacin, mscara larngea (solo en mayor de 2 Kg o >34 semanas), y evale
la respuesta en 30 segundos (ya van 90 segundos de vida). La idea es que no debe
iniciar masaje cardaco si no est seguro que est ventilando adecuadamente al beb.
Si est seguro que est ventilando adecuadamente al beb y si persiste la FC <60,
inicie masaje cardiaco (MC), coordine relacin 3:1(3 MC por 1 ventilacin), diciendo: y
uno y dos y tres y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y
dos (MC) y tres (MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto (90 MC y 30
ventilaciones por minuto), pero recomiendo se familiarice con el sonido y ritmo en un
ambiente controlado (centro de simulacin u otro). Revale FC (no antes de 45
segundos de buena coordinacin), si la FC persiste menor a 60, mande a preparar la
adrenalina: ampollas de 1mg/1cc; ese centmetro llvelo a 10cc con 9 cc de solucin
salina (1:10.000), marque o rotule esta jeringa. Solicite un catter venoso umbilical
(5Fr), prguelo con solucin salina (marque esta jeringa tambin). Detecte la vena
umbilical, usualmente a las 12 del reloj en el ombligo, nica, ms grande que las 2
arterias que parecen gusanitos de guayaba, inserte el catter en la vena y vaya
aspirando; lo usual es que en 3 o mximo 4 cm. ya hay retorno. Si se pas de 4
centmetros, el catter se fue por otro lado. En el momento que haya retorno, fije el
catter e inicie la adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cc por Kg de la jeringa de 1:10.000.
Luego de aplicar, barra o purgue el catter aplicando 1 cm. de solucin salina.
Usualmente la respuesta es inmediata. No suspenda la ventilacin ni el masaje
cardiaco. Revale cada 30 segundos la FC y suspenda el masaje cardiaco si la FC es
mayor a 60. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos y hasta 3 veces. Si
no ha respondido, cuestinese si tiene problemas de volemia (Abruptio o placenta
previa, etc.), si se extub, si tiene un neumotrax, etc. Si es as corrija la situacin. Si
requiere volumen, use solucin salina a 10 cc/K, pero recuerde que los bolos de
solucin salina en neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia
intraventricular y adems el exceso de lquidos se asocia a persistencia del ductus y a
Displasia broncopulmonar, no abuse de estos pues la causa de hipotensin en
neonatos raramente es por hipovolemia. selo con precaucin y siempre, pasar muy
lentamente (en 10 minutos). Lo anterior est resumido en el algoritmo de reanimacin
del ILCOR (international Liaison committe on reanimation 2010).

Situaciones con alta probabilidad de reanimacin neonatal avanzada


Las siguientes son situaciones que nos deben alertar y tener preparado un equipo de
reanimacin entrenado; la no presencia de alguno de los siguientes, no significa que
no pueda ocurrir. Por ello debemos mantener al personal de partos entrenado para que
acte mientras llega el experto.
PREPARTO INTRAPARTO
Diabetes materna Cesrea de urgencia
Hipertensin (HIE, crnica) Uso de frceps o Vacuum.
Anemia o Isoinmunizacin Presentacin podlica u otra distocia.
Muerte fetal o neonatal previa Trabajo de parto pretrmino o rpido.
Infeccin materna Corioamnionitis
Sangrado en 2do. o 3er. trimestre Ruptura Prematura de Membranas > 18
Polihidramnios u Oligo-anhidramnios horas
Madre con enfermedad renal, cardiaca, Trabajo de parto prolongado (24 horas)
pulmonar, tiroidea o neurolgica. 2da fase de parto prolongada (>2
RPM horas)
Hidrops fetal Bradicardia fetal
RCIU Trastorno del ritmo cardaco fetal.
Gestacin Postrmino Anestesia general
Gestacin mltiple Polisistolia uterina con cambios de FC
Abuso de sustancias fetal.
Medicamentos (Mg, Litio o Beta Uso de narcticos 4 horas preparto
bloqueadores) Prolapso de cordn umbilical
No control prenatal Abruptio o placenta previa
Edad < 16 aos y mayor de 35 aos. Meconio
Macrosoma
Sangrado profuso intraparto.

Caractersticas importantes en grupos de reanimacin

Usted puede tener un grupo entrenado en reanimacin avanzada, pero si no saben


comunicarse o no se han asignado roles de liderazgo en situacin crtica, no van a
trabajar bien.
Practicar y simular las siguientes caractersticas de comunicacin e interaccin en el
grupo, simulando escenarios lo ms real posible, tal como se hace con masaje cardaco
o ventilacin con presin positiva tiene igual o ms importancia.

Conocer el medio Personas y equipos.


Anticipar y planear Simular escenarios.
Asumir el liderazgo Asignar roles de lder en momentos
crticos.
Comunicarse efectivamente Disear y practicar el proceso de
comunicacin en situacin crtica.
Delegar funciones ptimamente Delegue funciones secundarias en los
grupos de reanimacin.
Enfoque la atencin claramente Practique frases de rdenes claras y
precisas.
Indague y use la informacin Interrogue al paciente, al mdico
disponible tratante, lea la historia clnica.

Anticipe el mtodo de llamar por ayuda Quin, que dice, que nmero marca, etc.
Mantenga un comportamiento profesional Alterarse aumenta los errores del grupo.

Inventario para reanimacin en sala de partos


EQUPO DE SUCCION MEDICAMENTOS
Pera Adrenalina (1:10000)
Succin mecnica y mangueras Cristaloides (SSN/Lactato Ringer: 100 o
Sondas succin 5,6,8,10,12,14 F 250cc)
Sonda orogstrica 8 F y Jeringa de 20 cc Dextrosa al 10% 250cc.
Aspirador de Meconio Equipo de cateterismo umbilical
EQUIPO BOLSA/MSCARA Catteres umbilicales 3.5 o 5F
Bolsa de anestesia neonatal Guantes estriles y bata de proteccin
Mscara facial de RNT y RNP, ideal de Bistur y tijeras
borde inflable Cinta de y 3 pulgadas
Fuente de oxigeno Solucin antisptica
Compresor de aire Jeringas de 1,3,5,10,20 ml
Mezclador de aire y Oxgeno con Llave de tres vas
flujmetro OTROS
Pulsoxmetro y Oxmetro de prueba Equipo de Bioseguridad
EQUIPO DE INTUBACION Fuente de calor o Mesa de calor radiante
Laringoscopio rea de superficie dura para reanimacin
Hojas rectas No. 0, 00 (RNP) y 1 (RNT). Compresas calientes o calor activado
Pilas y bombillo extra qumica/.
TOT con DI de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 Fonendoscopio
Tijeras Reloj con segundero
Esparadrapo/microporo Monitor cardiaco, electrodos y
Estilete, detector de CO2 y pulsoxmetro
Mscara larngea opcionales Cnulas orofarngeas de 0,00,000
Bolsa plstica grado alimenticio con cierre
de 1 galn o cubierta plstica.
Incubadora de transporte.