DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMPANG RUSA

Jl.Raya Membalong Km. 30 Desa Simpang Rusa Kode Pos 33452
Email : pkmsprs3@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIMPANG RUSA
NOMOR: 445 / /SK/PKM-SPRS/2017

TENTANG PERATURAN INTERNAL

Menimbang a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan

berkualitas serta dapat dipertanggungjawaban secara hukum, perlu

diatur adanya Peraturan Internal Puskesmas.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas

tentang Peraturan Internal Puskesmas.

bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh karyawan

c.
harus melaksanakan serta mentaati Peraturan Internal Puskesmas;

Mengingat a Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang

b Puskesmas.

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG RUSA TENTANG

PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

KESATU Disusun peraturan internal yang mengatur perilaku Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA Lampiran Surat Keputusan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Simpang Rusa, 10 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Simpang Rusa

Sis Iskandar
Nip. 19780228 199703 1 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR PUTIH
NOMOR : 167/PAP/VI/2015
TENTANG : PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1.

Yang dimaksud dalam peraturan ini adalah :

a. Daerah adalah Kota Samarinda
b. Pemerintah daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah
dan DPRD menurut azas otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945
c. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kota Samarinda
d. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
e. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Kota beserta jejaringnya (Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Kelililing, dan Poliklinik Kesehatan Desa.
f. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan kepada Puskesmas termasuk
jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
g. Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah memenuhi persyaratan
meliputi : Administrasi dan manajemen Puskesmas, Standar Pelayanan Puskesmas, Sarana
Dan Prasarana Puskesmas serta Sumber daya Manusia
h. Peraturan Internal Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara hubungan dan
penyelenggaraan Puskesmas antara Pemilik, Kepala Puskesmas, dan karyawan Puskesmas
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
i. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu di dalam lingkungan Puskesmas untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis ( Clinical
Appointment ).
j. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini organisasi
k. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggungjawab dan
wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan organisasi yang dalam pelaksanaan
tugasnya di dasarkan pada keahlian dan atau ketrampilan tertentu serta memiliki ijin
praktek di Puskesmas
l. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatkan pendidikan
kesehatan dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Pasal 2.
 Nama, Visi, Misi, Filosofi, Motto dan Tata Nilai

1. Nama Puskesmas ini adalah Puskesmas Air Putih

2. Visi Puskesmas Air Putih adalah menjadi pusat pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau.
3. Misi Puskesmas adalah :
a. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang prima yang dilaksanakan oleh tenaga
profesional
b. Mendorong perilaku hidup bersih dan sehat serta terwujudnya lingkungan yang sehat
c. Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan sehingga
dapat terwujud masyarakat yang mandiri
d. Mewujudkan Manajemen Kesehatan Yang Bermutu

4. Filosofi Puskesmas berorientasi sosial dengan tetap memberikan pelayanan kesehatan

paripurna yang berkualitas, dan memuaskan kepada pasien/pelanggan serta meningkatkan
kesejahteraan seluruh pegawai.
5. Motto adalah kami siap memberikan pelayanan yang cepat, tepat, tanggap dan bersahabat.
6. Tata Nilai

1. Kejujuran
2. Keterbukaan
3. Kerendahan hati
4. Kesediaan melayani
5. Kerja keras
6. Kasih sayang
7. Loyalitas

BAB II
PEMILIK
Pasal 3
Pemilik Puskesmas Air Putih adalah Pemerintah Kota Samarinda.
Pasal 4
Pemerintah Kota Samarinda, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya, bertanggungjawab
terhadap kelangsungan hidup serta kemajuan dan perkembangan Puskesmas sesuai yang
diharapkan dan diinginkan masyarakat.
Pasal 5
Pemerintah Kota Samarinda melalui Dinas Kesehatan Kota Samarinda berwenang :
1. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.
2. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.
3. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas
Pasal 6
1. Pemerintah Kota Samarinda bertanggungjawab kepada rakyat melalui Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kota Samarinda atas kelangsungan hidup, kelancaran dan perkembangan
Puskesmas.
2. Pemerintah Kota Samarinda ikut bertanggung gugat atas terjadinya kerugian akibat kelalaian
atas kesalahan dalam pengelolaan Puskesmas.
3. Dinas Kesehatan Kota Samarinda berkewajiban untuk melakukan pembinaan dalam
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak mendapatkan dukungan
dana, sarana, dan prasarana untuk memperkuat pelayanan seperti pengadaan Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu dan Poskesdes.

BAB III
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
Pasal 7
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur Organisasi dan Tata
Kelola
2. Struktur Organisasi Puskesmas terdiri dari
a. kepala Puskesmas;
b. kepala sub bagian tata usaha;
c. penanggung jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
d. penanggung jawab UKP, kefarmasian dan Laboratorium; dan
e. penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
3. Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana organisasi, standar
pelayanan, Standar Prosedur Operasional, dan Informasi Manajemen Puskesmas
4. Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau kedokteran
gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional pelayanan Puskesmas.

Pasal 8
1. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas menyelenggarakan
pelayanan kesehatan primer yang memenuhi standar pelayanan Puskesmas.
2. Pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud ayat 1 merupakan Upaya Kesehatan
Perorangan tingkat pertama dan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama.
3. Upaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b. UKM Pengembangan
1. Pelayanan kesehatan jiwa
2. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3. Pelayanan kesehatan olahraga
4. Pelayanan kesehatan lansia
5. Pelayanan kesehatan kerja
c. UKP, kefarmasian, dan laboratorium
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA (Ibu dan Anak)
4. Unit Gawat Darurat
5. Poli Lansia
6. Poli Khusus
7. Persalinan
8. Pelayanan kefarmasian
9. Pelayanan laboratorium
d. Jaringan dan Jejaring Puskesmas
1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling
3. Bidan Desa
4. Jejaring Pelayanan Kesehatan (Posyandu Balita dan Posyandu Lansia)

Pasal 9
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Puskesmas Air Putih dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas, yang secara teknis fungsional
dan taktis operasional bertanggungjawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda.
2. Persyaratan untuk Kepala Puskesmas :
a. tingkat pendidikan paling rendah sarjana dan memiliki kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat;
b. masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun; dan
c. telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
3. Dalam hal tidak tersedia tenaga yang memenuhi syarat untuk menjabat eselon IIIB, ditunjuk
pejabat sementara yang memiliki persyaratan Kepala Puskesmas sebagaimana dimaksud ayat
(2).
4. Pejabat sementara sebagaimana dimaksud ayat (4) memiliki kewenangan yang setara dengan
pejabat tetap.
5. Tersedianya tenaga medis, keperawatan yang purna waktu, tenaga kesehatan lain dan tenaga
non kesehatan dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan kualifikasinya.
6. Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Tata Usaha yang merupakan Pejabat
Struktural, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas.
7. Penanggung Jawab UKP adalah seorang dokter yang merupakan Pejabat Fungsional, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
8. Upaya pelayanan kesehatan lain dapat dipimpin oleh seorang Perawat / Bidan atau petugas
kesehatan lain yang merupakan Pejabat fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di
bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas

Pasal 10
1. Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan pelaksanaan,
mengkoordinasikan, membina dan mengevaluasi pelaksana tugas-tugas Puskesmas agar efektif,
efisien dan berkualitas sesuai tujuan Puskesmas.
2. Menguasai, memelihara dan mengelola sumber daya Puskesmas.
3. Mewakili Puskesmas di dalam dan luar pengadilan.
4. Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan pengembangan Puskesmas
sebagaimana digariskan oleh Walikota Samarinda atas nama Pemerintah Kota Samarinda.
5. Menetapkan kebijakan operasional Puskesmas.
6. Menyusun Rencana Strategis dan Rencana Anggaran Tahunan Puskesmas.
7. Membuat uraian tugas jabatan serta tata hubungan kerja sesuai struktur organisasi dan tata
kerja Puskesmas.
8. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.
9. Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Puskesmas dibantu Kordinator Upaya Kegiatan dan
Satuan Pengawas Internal.
10. Kepala Puskesmas mengangkat dan memberhentikan Ketua dan anggota Satuan Pengawas
Internal, dan Kordinator Upaya Kesehatan di lingkungan Puskesmas.
11. Tugas pokok dan fungsi tanggung jawab para karyawan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Pasal 11
Prosedur Kerja
1. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Puskesmas wajib menerapkan prinsip koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi baik dalam Puskesmas maupun dengan organisasi dalam lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banyumas sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Kesehatan dalam lingkungan Puskesmas
bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing dan
memberikan bimbingan serta petunjuk-petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahan.
3. Setiap laporan yang diterima oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya
Kesehatan dari bawahan, wajib diolah dan dipergunakan sebagai bahan menyusun laporan
lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk-petunjuk kepada bawahan.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, dan Kordinator Upaya Kesehatan, menyampaikan laporan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya Kesehatan dalam melaksanakan
tugasnya saling berkoordinasi dengan Pejabat Non Struktural terkait, dan Satuan Kerja terkait
dengan lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyumas.
6. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepala Seksi Upaya pelayanan/Kordinator Pelayanan wajib
mengadakan evaluasi kinerja dan melaksanakan tindak lanjut hasil evalusi.

Pasal 12
Minilokakarya Puskesmas
1. Minilokakarya Puskesmas merupakan Pertemuan yang diselenggarakan secara rutin di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staff di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di
desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, merupakan proses penggalangan kerjasama tim
Puskesmas dengan pendekatan sistem.
2. Minilokakarya Puskesmas diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
3. Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-hal yang berhubungan
dengan Puskesmas sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajibannya.
4. Keputusan Minilokakarya Puskesmas diambil berdasarkan musyawarah mufakat, bila tidak
tercapai kata mufakat maka diambil berdasarkan suara terbanyak.
5. Hasil Minilokakarya Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action (POA) Puskesmas.
6. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB IV
PENGAWASAN INTERNAL
Pasal 13
 Satuan Pengawas Internal
1. Satuan Pengawas Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang bertanggungjawab
melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas.
2. Satuan Pengawas Internal dipimpin oleh Ketua, yang berada di bawah dan bertanggungjawab
kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Satuan Pengawas Internal ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1), meliputi : pengawasan terhadap sumber daya manusia, sarana prasarana, kegiatan
pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.

BAB V
Kewenangan Klinis ( CLINICAL PRIVILEGE )
Pasal 14
1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua pelayanan
medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Puskesmas dilakukan atas penugasan klinis (
Clinical Appointment ) dari Kepala Puskesmas.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa pemberian kewenangan, klinis
( clinical privilege ) oleh Kepala Puskesmas melalui penerbitan surat penugasan klinis
kepada Staf Medis yang bersangkutan.
3. Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diterbitkan oleh kepala
Puskesmas.

BAB V
Penugasan Klinis ( CLINICAL APPOINTMENT )
Pasal 15
Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis harus memiliki surat
penugasan klinis dari Kepala Puskesmas atau tenaga medis berdasarkan rincian kewenangan klinis
( delineation of clinical privilege ).

Pasal 16
TIm Peningkatan Mutu Klinis
1. Tim Peningkatan Mutu Klinis adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola klinis (
clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan profesionalitas staf
medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi medis, dan penegakan etika
dan disiplin profesi medis.
2. Tim Peningkatan Mutu Klinis dipimpin oleh seorang dokter, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Fungsi Tim Peningkatan Mutu Klinis :

Memberikan saran kepada kepala Puskesmas

Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.

 Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran

Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan.

5. Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis :
a. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :

Daftar Pelayanan Medis

Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico legal.

Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko legal.

b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non medis.
d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staff medis.
e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
g. Membuat laporan.

Pasal 17
Mekanisme Pengawasan
1. Satuan Pengawas Internal (SPI) melakukan pengawasan internal keuangan dan operasional
, menilai pengendalian, pengelolaan dan pelaksanaannya pada Puskesmas serta
memberikan saran-saran perbaikannya.
2. Tim Peningkatan Mutu Klinis melakukan pengawasan internal di bidang praktik kedokteran
dalam rangka penyelenggaraan pelayanan profesi agar sesuai dengan standar dan etika
profesi.

Pasal 18
Tata Urutan Peraturan
1. Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua peraturan dan
kebijakan Puskesmas yang dibuat dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart prosedur operasional yang mengacu
pada Peraturan Internal Puskesmas.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen Puskesmas
tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Puskesmas.
Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas
 c. Keputusan Koordinator Upaya Kegiatan dalam hirarki struktural, Kepala kelompok Non
Struktural/ Fungsional untuk hal hal yang teknis operasional di bidangnya dan
dipertanggung jawabkan kepada atasan langsung.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
1. Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat Peraturan ini disahkan, masih
tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan ketentuan yang tercantum di
dalam Peraturan ini.
2. Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.
3. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),ditemukan hal-hal yang sudah
tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan penyempurnaan, yang selanjutnya
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Pasal 20
1. Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
2. Agar setiap karyawan Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan melaksanakan dengan
penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 1 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS AIR PUTIH

PANUTURI RATIH E.T.S