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Abril 2013
2012. Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. Este relatrio pode ser acessado na ntegra no Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador:
www.saude.gov.br/svs/pisast
Elaborao e edio
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes Qumicos
Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos
Endereo
SCS Quadra 4 Bloco A 5 andar
CEP: 70.304-000 Braslia/DF
E-mail: vigipeq@saude.gov.br
Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs/pisast
Produo
Capa e projeto grfico:
Reviso:
Instituies/Entidades Colaboradoras:
Secretaria Estadual de Sade da Bahia
Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul
Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS
Associao Brasileira de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica e Toxicologistas Clnicos - ABRACIT
Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Estadual de Campinas FCM/UNICAMP
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Coordenao
Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
Documento Orientador para a Implementao da Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Coordenao Geral de Vigilncia em Sade
Ambiental. 1. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
xxx p.
No catalogado
2
Sumrio
APRESENTAO .............................................................................................................. 5
PREFACIO .......................................................................................................................... 6
VIGILNCIA EM SADE ................................................................................................. 8
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ................................................................................ 10
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CASOS E SURTOS.................................. 19
ESTRUTURA PARA RESPOSTAS S EMERGNCIAS EM SADE ........................ 21
SISTEMAS DE INFORMAO PARA A VIGILNCIA .............................................. 22
CADERNO 1 AGROTXICO ....................................................................................... 38
EXPOSIO E INTOXICAES POR AGROTXICOS ............................................. 38
Caractersticas Gerais ................................................................................................... 38
Uso agrcola de agrotxicos ......................................................................................... 40
Uso em sade pblica de agrotxicos ........................................................................... 42
Aspectos clnicos e laboratoriais .................................................................................. 44
Aspectos Epidemiolgicos ........................................................................................... 49
VIGILNCIA EM SADE ............................................................................................... 52
Objetivos ..................................................................................................................... 52
Definio de Caso: exposto e/ou intoxicado ................................................................. 52
Notificao .................................................................................................................. 54
Fluxos de Informaes ................................................................................................. 54
Fluxo de Atuao e Medidas a Serem Adotadas ........................................................... 54
Caracterizao da exposio ambiental ........................................................................ 54
Caracterizao da exposio ocupacional ..................................................................... 55
Caracterizao de outras exposies ............................................................................. 56
Investigao ................................................................................................................. 57
Roteiro de investigao epidemiolgica ....................................................................... 57
ATRIBUIES DAS DIFERENTES ESFERAS DE GESTO DO SISTEMA DE
SADE ............................................................................................................................... 59
ESFERA MUNICIPAL.................................................................................................... 59
ESFERA ESTADUAL ..................................................................................................... 61
ESFERA NACIONAL ..................................................................................................... 63
REFERNCIAS................................................................................................................. 65
GLOSSRIO ..................................................................................................................... 67
ANEXO I Portaria n 104/GM/MS de 26 de janeiro de 2011 ........................................ 73
ANEXO II Ficha de Campo e instrutivo (SISSOLO) .................................................... 73
ANEXO III Roteiro de Investigao .............................................................................. 73
ANEXO IV Bibliografia ................................................................................................. 73
ANEXO V Classificao Internacional de Doenas (CID X) ........................................ 73
ANEXO VI Instrutivo para Anlise dos Dados de Produo Agrcola e Consumo de
Agrotxicos ........................................................................................................................ 73
3
LISTA DE SIGLAS
4
APRESENTAO
5
PREFACIO
6
princpios do SUS, refletindo o compromisso das esferas de governo federal, estadual e
municipal com o desenvolvimento de aes que contribuam para o acesso aos servios do
SUS, a garantia da qualidade de vida da populao, bem como a reduo de riscos e danos
pela exposio aos agrotxicos.
7
VIGILNCIA EM SADE
8
Os fatores de risco relacionados aos agrotxicos1 afetam a sade da populao em
geral, principalmente a sade dos trabalhadores. Utilizados em grande escala por vrios
setores produtivos e mais intensamente pelo setor agropecurio, so ainda utilizados na
construo e manuteno de estradas, tratamentos de madeiras para construo, indstria
moveleira, armazenamento de gros e sementes, produo de flores, combate de vetores em
endemias e epidemias.
A utilizao dos agrotxicos no meio rural brasileiro tem trazido uma srie de
conseqncias tanto para o ambiente como para a sade do trabalhador rural. Em geral, essas
conseqncias so condicionadas por fatores intrinsecamente relacionados, tais como o uso
inadequado dessas substncias, a alta toxicidade de certos produtos, a falta de utilizao de
equipamentos de proteo e a precariedade dos mecanismos de vigilncia.
A exposio ocupacional e/ou ambiental a agrotxicos est relacionada com diversos
efeitos sobre a sade humana, incluindo alteraes subclnicas (alteraes de biomarcadores
de exposio, efeito e suscetibilidade), intoxicao aguda e/ou crnica, podendo ser fatais. A
depender do agrotxico e da exposio, as manifestaes ocorrem nos diversos aparelhos e
sistemas e evoluem de forma especfica, assim so descritos efeitos deletrios sobre os
sistemas nervoso, respiratrio, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinrio, hematolgico,
endcrino, imunolgico, bem como danos na pele, olhos, entre outros. Tambm gerais como
problemas neurocomportamentais, genticos e cncer. (Matos et al, 1987, Alavanja et al,
2004; Almeida, 1986; Brasil, 1999; Brasil, 1997; Colosso, 2003; Ecobichon, 2001; Grisolia,
1995; Lerda & Masiero, 1990; Silva et al, 2005; Keifer, et al, 2005; Reigart & Roberts, 1999;
WHO, 2004a).
1
Pesticidas, praguicidas, biocidas, fitossanitrios, agrotxicos, defensivos agrcolas, venenos, remdios expressam as vrias
denominaes, tcnico-cientficas ou populares, dadas a um mesmo grupo de substncias qumicas, cuja finalidade central
combater pragas e doenas presentes na agricultura e pecuria. Neste documento ser adotado agrotxico, termo
consagrado na atual legislao brasileira (lei Federal N. 7802/07/1989 e o Decreto 4.074/01/2002).
9
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Propsitos e funes
10
Coleta de dados e informaes
O cumprimento das funes de vigilncia depende da disponibilidade de dados que
sirvam para subsidiar o desencadeamento de aes e tomada de deciso. A qualidade da
informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorrem
os agravos. tambm nesse nvel que os dados devem ser primariamente tratados e
estruturados para se constiturem em um poderoso instrumento a informao , capaz de
subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento
das aes.
A fora e o valor da informao (dado analisado) dependem da qualidade,
fidedignidade e oportunidade com que o mesmo gerado. Para isso, faz-se necessrio que as
pessoas responsveis pela coleta estejam bem preparadas para notificar e diagnosticar
corretamente o caso, como tambm para realizar uma boa investigao epidemiolgica, com
anotaes claras e confiveis.
Outro aspecto refere-se quantidade de dados gerados, ou seja, sua representatividade
em funo da magnitude dos problemas. Assim, necessrio que a gerncia local do sistema
obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior nmero possvel de fontes
notificadoras, como ambulatrios, hospitais, centros de informaes toxicolgicas,
laboratrios e instituies relacionadas com a rea agrcola.
O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder s necessidades
de utilizao previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados s
caractersticas prprias das doenas e agravos. A prioridade de conhecimento do dado sempre
ser concedida instncia responsvel pela execuo das medidas de controle. Quando for
necessrio o envolvimento de outro nvel do sistema, o fluxo dever ser suficientemente
rpido para que no ocorra atraso na adoo de medidas de controle.
Tipos de dados
Os dados e informaes que alimentam o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade
so os seguintes:
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nascimentos e bitos devem ser discriminados segundo caractersticas de sua distribuio por
sexo, idade, situao do domiclio, escolaridade, ocupao, condies de saneamento, etc.
Os dados ambientais visam verificar a existncia de evidncias, indcios ou fatos que
permitam suspeitar da existncia de contaminao de compartimentos ambientais com
populaes expostas ou potencialmente expostas, baseando-se no levantamento de
informaes disponveis sobre o uso atual e pretrito da rea e direcionar a investigao de
possveis passivos ambientais presentes.
A disponibilidade de indicadores demogrficos e socioeconmicos primordial para a
caracterizao da dinmica populacional e das condies gerais de vida, s quais se vinculam
os fatores condicionantes da doena ou agravo sob vigilncia. Alm de dados relacionados s
atividades agropecurias, dados sobre aspectos climticos e ecolgicos tambm podem ser
necessrios para a compreenso do fenmeno analisado.
Dados de morbidade
So os dados mais utilizados por permitirem a deteco imediata ou precoce de
problemas sanitrios. Correspondem distribuio de casos, no tempo e no espao, dentro de
um determinado territrio.
Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificao de casos e surtos, da produo de
servios ambulatoriais e hospitalares, de investigaes epidemiolgicas, da busca ativa de
casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas.
Seu uso apresenta dificuldades relacionadas representatividade e abrangncia dos
sistemas de informaes disponveis, possibilidade de duplicao de registros e a
deficincias de mtodos e critrios de diagnstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados
especiais na coleta e anlise.
O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade deve estimular, cada vez mais, a
utilizao dos sistemas e bases de dados disponveis, vinculados prestao de servios, para
evitar a sobreposio de sistemas de informao e a conseqente sobrecarga assistncia
direta populao. As deficincias qualitativas prprias desses sistemas tendem a ser
superadas medida que se intensificam a crtica e o uso dos dados produzidos.
Dados de mortalidade
So fundamentais como indicadores da gravidade do fenmeno vigiado. Sua obteno
provm de declaraes de bitos (DO), padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base
de dados apresenta variveis graus de cobertura entre as regies do pas, alm disso, h
12
proporo significativa de registros sem causa definida, o que impe cautela na anlise dos
dados de mortalidade.
Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilizao na vigilncia. A
disseminao eletrnica de dados tem contribudo muito para facilitar o acesso a essas
informaes. Considerando tais fatos, os sistemas locais de sade devem ser estimulados a
utilizar de imediato as informaes das declaraes de bito.
Vale salientar que as intoxicaes exgenas so classificadas como causas externas de
bito que necessitam ter suas causas bsicas e associadas melhor esclarecidas. Uma opo
seria a utilizao do Servio de Verificao de bito (SVO), articulao com o Instituto
Mdico Legal (IML) e monitoramento das informaes da DO/SIM com interligao dos
dados com Sinan e SIH.
13
(referncia nacional, regional e laboratrios centrais de sade pblica), laboratrios privados
ou instituies de pesquisa, conforme fluxos e normas vigentes.
Fontes de dados
A informao para a vigilncia destina-se tomada de decises. Este princpio deve
reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser
utilizadas para o fornecimento de dados. Os bancos de dados disponveis dentre os relevantes
para a vigilncia em sade esto descritos no item de Sistemas de Informao.
Notificao
Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo a sade,
feita a autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de
adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem
sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se
desencadeia o processo informao-deciso-ao.
A listagem das doenas de notificao nacional estabelecida pelo Ministrio da
Sade entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o Pas. A portaria vigente
especifica as doenas de notificao obrigatria (suspeita ou confirmada), alm das doenas
ou eventos de notificao imediata (informao em 24 horas ou seja, deve ser comunicada
por e-mail, telefone, fax ou Web). A escolha desses agravos e doenas obedece a alguns
critrios, razo pela qual essa lista periodicamente revisada, tanto em funo da situao
epidemiolgica da doena, como pela emergncia de novos agentes, por alteraes no
Regulamento Sanitrio Internacional, e tambm devido a acordos multilaterais entre pases.
Os dados coletados sobre as doenas de notificao compulsria so includos no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Estados e municpios podem
adicionar lista outras doenas e agravos de interesse regional ou local, justificada a
necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que s
devem ser coletados dados para efetiva utilizao no aprimoramento das aes de sade, sem
sobrecarregar os servios com o preenchimento desnecessrio de formulrios.
Os parmetros para incluso de doenas e agravos na lista de notificao compulsria
devem obedecer aos critrios a seguir: magnitude, potencial de disseminao, transcendncia,
vulnerabilidade, e ocorrncia de emergncias de sade pblica, epidemias e surtos.
O carter compulsrio da notificao implica responsabilidades formais para todo
cidado e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na
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rea de sade. Mesmo assim, sabe-se que a notificao nem sempre realizada, o que ocorre
por desconhecimento de sua importncia e, tambm, por descrdito nas aes que dela devem
resultar.
O sistema de notificao deve estar permanentemente voltado para a sensibilizao
dos profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e a qualidade dos dados
coletados, mediante o fortalecimento e a ampliao da rede. Todas as unidades de sade
(pblicas, privadas e filantrpicas) devem fazer parte do sistema, como, tambm, todos os
profissionais de sade e mesmo a populao em geral. No obstante, essa cobertura universal
idealizada no prescinde do uso inteligente da informao, que pode basear-se em dados
muito restritos, para a tomada de decises oportunas e eficazes.
Aspectos que devem ser considerados na notificao:
Notificar a simples suspeita da doena, agravo ou evento. No se deve aguardar a
confirmao do caso para se efetuar a notificao, pois isso pode significar perda da
oportunidade de intervir eficazmente.
A notificao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-
sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos
cidados.
Laboratrios
Os resultados laboratoriais vinculados rotina da vigilncia complementam o
diagnstico de confirmao de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de
casos que no foram notificados. Tambm devem ser incorporados os dados decorrentes de
estudos epidemiolgicos especiais, realizados pelos laboratrios de sade pblica em apoio s
aes de vigilncia.
Investigao epidemiolgica
Os achados de investigaes epidemiolgicas de casos e emergncias de sade
pblica, surtos ou epidemias complementam as informaes da notificao no que se referem
a fontes e rotas de exposio, dentre outras variveis. Tambm podem possibilitar a
descoberta de novos casos no notificados.
Imprensa e populao
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Muitas vezes, informaes oriundas da imprensa, da populao, de associaes de
trabalhadores e organizaes no governamentais so fontes importantes de dados, devendo
ser sempre consideradas para a realizao da investigao pertinente. Podem ser o primeiro
alerta sobre a ocorrncia de uma epidemia ou agravo inusitado, principalmente quando a
vigilncia em determinada rea insuficientemente ativa.
Estudos epidemiolgicos
Alm das fontes regulares de coleta de dados e informaes para analisar, do ponto de
vista epidemiolgico, a ocorrncia de eventos sanitrios, pode ser necessrio, em determinado
momento ou perodo, recorrer diretamente populao ou aos servios, para obter dados
adicionais ou mais representativos. Esses dados podem ser coletados por inqurito,
investigao ou levantamento epidemiolgico.
Sistemas sentinelas
Para intervir em determinados problemas de sade, pode-se lanar mo de sistemas
sentinelas de informaes capazes de monitorar indicadores chaves na populao geral ou em
grupos especiais, que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilncia.
A instituio de unidades de sade sentinela tem sido muito utilizada no Brasil para a
vigilncia das doenas e agravos que demandam internao hospitalar. O monitoramento de
grupos alvos, atravs de exames peridicos, de grande valor na rea de preveno de
doenas ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento de
vigilncia de espaos geogrficos delimitados, que tem sido denominada vigilncia de reas
sentinelas.
Diagnstico de casos
A credibilidade do sistema de notificao depende, em grande parte, da capacidade
dos servios locais de sade que so responsveis pelo atendimento dos casos
diagnosticarem corretamente as doenas e agravos. Para isso, os profissionais devero estar
tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmao da
suspeita clnica. Diagnsticos e tratamentos feitos correta e oportunamente, asseguram a
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confiana da populao em relao aos servios, contribuindo para a eficincia do sistema de
vigilncia.
Normatizao
As normas tcnicas tm de estar compatibilizadas em todas as esferas do sistema de
vigilncia, para possibilitar a realizao de anlises consistentes, qualitativa e
quantitativamente. Nesse sentido, a adaptao das orientaes de nvel central, para atender
realidades estaduais diferenciadas, no deve alterar as definies de caso, entre outros itens
que exigem padronizao. O mesmo deve ocorrer com as doenas e agravos de notificao
estadual exclusiva, em relao s normas de mbito municipal.
Em geral, os casos so classificados como suspeitos, compatveis ou confirmados
(laboratorialmente e/ou por outro critrio clnico), o que pode variar segundo a situao
epidemiolgica especfica de cada doena ou agravo.
Definies de caso devem ser modificadas ao longo do tempo, por alteraes na
epidemiologia da prpria doena ou agravo, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a
sensibilidade ou especificidade do sistema, em funo dos objetivos de interveno e, ainda,
para adequarem-se s etapas e metas de um programa especial de controle.
Retroalimentao do sistema
Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilncia o compromisso de
responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Fundamentalmente, essa resposta
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ou retroalimentao consiste no retorno regular de informaes s fontes produtoras,
demonstrando a sua contribuio no processo. O contedo da informao fornecida deve
corresponder s expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidao
dos dados at anlises epidemiolgicas complexas correlacionadas com aes de controle.
A retroalimentao do sistema materializa-se na disseminao peridica de informes
epidemiolgicos sobre a situao local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa
funo deve ser estimulada em cada instncia de gesto, valendo-se de meios e canais
apropriados. A organizao de boletins epidemiolgicos, alm de subsidiar a tomada de
deciso, pode auxiliar na obteno de apoio institucional e material para investigao e
controle de eventos sanitrios.
Alm de motivar os notificantes, a retroalimentao do sistema propicia a coleta de
subsdios para reformular normas e aes nas diversas instncias, assegurando continuidade e
aperfeioamento do processo.
18
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CASOS E SURTOS
19
Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo
consiste na repetio das etapas que se encontram a seguir, at que os objetivos referidos
tenham sido alcanados:
consolidao e anlise de informaes j disponveis;
concluses preliminares a partir dessas informaes;
apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses;
definio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses;
reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam confirmadas, e
comprovao da nova conjectura, caso necessrio;
definio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo.
De modo geral, quando da suspeita de doena ou agravo de notificao compulsria, o
profissional da vigilncia deve buscar responder vrias questes essenciais para orientar a
investigao e as medidas de controle doena ou agravo (Quadro 1).
Quadro 1. Questes essenciais e informaes produzidas em uma investigao
epidemiolgica.
Investigao Epidemiolgica
Questes a serem respondidas Informaes produzidas
Trata-se realmente de casos da doena ou
Confirmao do diagnstico
agravo de que se suspeita?
Quais so os principais atributos individuais Identificao de caractersticas biolgicas,
dos casos? ambientais e sociais
A partir do qu surgiu a doena ou agravo? Fonte de exposio
Como a agente txico chegou at as pessoas? Rota de exposio
Outras pessoas tiveram contato com a fonte Determinao da abrangncia da
de exposio? contaminao
Como os casos encontram-se distribudos no Determinao de agregao espacial e/ou
espao e no tempo? temporal dos casos
Como evitar novos casos na populao? Interromper a rota de exposio
Como evitar que a doena/agravo atinja
Medidas de controle, proteo e promoo da
novamente estas pessoas ou outras
sade
populaes em situao de risco semelhante?
20
Investigao epidemiolgica dos Casos
21
A comunicao/notificao depender do tipo de evento, extenso, disseminao,
comprometimento dos servios de sade, proximidade de reas populacionais, contaminao
de compartimentos ambientais (gua, solo e/ou ar), dentre outros fatores agravantes.
Esta comunicao contempla os aspectos que envolvem o Regulamento Sanitrio
Internacional - RSI (2005), os conceitos de risco e emergncia de sade pblica, relacionados
Vigilncia em Sade Ambiental definidos na regulamentao vigente no Pas2.
O Regulamento Sanitrio Internacional - RSI (2005) um instrumento jurdico
internacional, vigente no Brasil pelo Decreto Legislativo n 395 de 9 de julho de 2009,
elaborado para ajudar a proteger os pases contra a propagao internacional de doenas,
incluindo os riscos para a sade pblica e as emergncias de sade pblica.
Os profissionais da vigilncia em sade e as instituies relacionadas nas trs esferas
de governo do Sistema nico de Sade (SUS) devem conhecer os fluxos e as rotinas de
deteco, verificao, investigao, notificao, avaliao e monitoramento das emergncias
de sade pblica, com o intuito de qualificar a resposta aos riscos de sade pblica nacional e
internacional.
Introduo
Um sistema de informao um conjunto de elementos organizados segundo critrios
definidos, para gerao de conhecimento de forma sistematizada, til e bem fundamentada,
atendendo s suas finalidades de forma atual e constante. O principal objetivo de um sistema
de informao gerar subsdios para a tomada de decises no processo de gesto de sade,
incluindo as aes de meio ambiente.
Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura so caractersticas que
determinam a qualidade da informao, fundamentais para que todo o Sistema de Vigilncia
em Sade apresente bom desempenho. Dependem da concepo apresentada pelo Sistema de
Informao em Sade (SIS), e sua sensibilidade para captar o mais precocemente possvel as
alteraes que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade numa rea, e tambm da
organizao e cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilncia em sade.
2
Atualmente em vigncia a Portaria GM/MS n 104 de 26/01/2011 (Anexo I)
22
O SIS constitudo por vrios subsistemas e tem como propsito geral facilitar a
formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de
tomada de decises. Para tanto, deve contar com os requisitos tcnicos e profissionais
necessrios ao planejamento, coordenao e superviso das atividades relativas coleta,
registro, processamento, anlise, apresentao e difuso de dados e gerao de informaes.
Um de seus objetivos bsicos, na concepo do Sistema nico de Sade (SUS),
possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local tomando como referncia as regies
de sade conforme definido no Decreto n 7.508 de 28 de junho de 2011. O nvel local tem,
ento, responsabilidade no apenas com a alimentao do sistema de informao em sade,
mas tambm com sua organizao e gesto. Deste modo, outro aspecto de particular
importncia a concepo do sistema de informao, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo
ascendente dos dados ocorra de modo inversamente proporcional agregao geogrfica, ou
seja, no nvel local faz-se necessrio dispor, para as anlises epidemiolgicas, de maior
nmero de variveis.
Nesse sentido, considerveis esforos esto sendo realizados pelo Ministrio da Sade
por meio do Datasus, SAS e SVS para fortalecer as grandes bases de dados nacionais. No
mbito do Reforsus, vem sendo implantada a Rede Nacional de Informaes em Sade -
RNIS, que busca desenvolver a capacidade informacional para operao dos cinco maiores
sistemas: SIH, SIA, SIM, Sinasc e Sinan. Complementarmente, h a iniciativa da Rede de
Informaes para a Sade - Ripsa, que visa articular as principais instituies responsveis
pela produo de indicadores e dados bsicos de interesse para a sade, objetivando a anlise
da situao de sade e suas tendncias.
A informao em sade o esteio para a gesto dos servios, pois orienta a
implantao, acompanhamento e avaliao das aes de preveno e controle de doenas. So
tambm de interesse dados/informaes produzidos extra-setorialmente, cabendo aos gestores
do Sistema a articulao com os diversos rgos que os produzem, de modo a complementar e
estabelecer um fluxo regular de informao em cada esfera do setor sade.
Os atuais recursos do processamento eletrnico esto sendo amplamente utilizados
pelos sistemas de informao em sade, aumentando sua eficincia na medida em que
possibilitam a obteno e processamento de um volume de dados cada vez maior, alm de
permitirem a articulao entre diferentes subsistemas.
Entre os sistemas nacionais de informao em sade existentes, destacam-se:
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Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) alimentado, principalmente,
pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos constantes da lista nacional de
doenas de notificao compulsria, mas facultado a estados e municpios incluir outros
problemas de sade regionalmente importantes. A entrada de dados ocorre pela utilizao de
formulrios padronizados:
Ficha Individual de Notificao (FIN) preenchida para cada paciente, quando da
suspeita de problema de sade de notificao compulsria ou de interesse nacional, estadual
ou municipal, e encaminhada pelas unidades notificadoras aos servios responsveis pela
informao e/ou vigilncia. A notificao de surtos tambm deve ser feita por esse
instrumento, obedecendo aos seguintes critrios: casos epidemiologicamente vinculados de
agravos inusitados; casos agregados das doenas constantes da lista de notificao
compulsria, mas cujo volume de notificaes operacionalmente inviabiliza o seu registro
individualizado.
Ficha Individual de Investigao (FII) na maioria das vezes configura-se como
roteiro de investigao, devendo ser utilizado, preferencialmente, pelos servios municipais
de vigilncia ou unidades e profissionais de sade capacitadas para a realizao da
investigao epidemiolgica. Esta ficha, como referido no tpico sobre investigao de surtos,
permite obter dados que possibilitam a identificao da fonte, via e circunstncia de
exposio, atendimento e concluso do caso. Os dados, gerados nas reas de abrangncia dos
respectivos estados e municpios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos
relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de notificao, bem
como os das atividades de vigilncia em sade.
Ficha de Notificao de Surto mencionada no item Investigao Epidemiolgica
de Casos e Surtos, utilizada quando da deteco de surtos de doenas e agravos de
notificao compulsria, inusitados ou que no constem da lista de notificao. Os casos
envolvidos nos surtos podero ser registrados tanto nas fichas individuais anteriores quanto na
ficha de notificao de surto, cabendo ao gestor local esta deciso. A utilizao desta ficha
deve atentar para os seguintes critrios:
casos epidemiologicamente vinculados a agravos inusitados. A notificao desses
casos dever ser realizada atravs da abordagem sindrmica, de acordo com as seguintes
categorias: de sndrome diarrica aguda, sndrome ictrica aguda, sndrome hemorrgica
febril aguda, sndrome respiratria aguda, sndrome neurolgica aguda, sndrome da
insuficincia renal aguda, dentre outros;
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casos agregados, constituindo uma situao epidmica, de doenas que no constem
da lista de notificao compulsria;
casos agregados das doenas que constam da lista de notificao compulsria, mas
cujo volume de notificaes torne operacionalmente invivel o seu registro individualizado.
A impresso, a distribuio e a numerao desses formulrios so de responsabilidade
do estado ou municpio. O sistema conta com mdulos para cadastramento de regionais de
sade, distritos e localidades.
Preconiza-se que, em todas as instncias, os dados aportados pelo Sinan sejam
consolidados e analisados, e que haja uma retroalimentao das instncias que o precederam,
alm de sua redistribuio, segundo local de residncia dos pacientes, objetos das
notificaes.
A partir da alimentao do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidncia,
prevalncia, letalidade e mortalidade, bem como realizar anlises, de acordo com as
caractersticas de pessoa, tempo e lugar, particularmente, no que tange s doenas e agravos
de notificao obrigatria. Alm disso, possvel avaliar-se a qualidade dos dados.
As informaes da ficha de investigao possibilitam um conhecimento em maior
profundidade acerca da situao epidemiolgica do agravo investigado, das fontes de
contaminao, do modo de exposio, da identificao de reas de risco, dentre outros,
importantes para o desencadeamento das atividades de controle. A manuteno peridica da
atualizao da base de dados do Sinan fundamental para o acompanhamento da situao
epidemiolgica dos agravos includos no sistema.
Dados de m qualidade, ou seja, aqueles oriundos de fichas de notificao ou
investigao com campos essenciais em branco, incongruncias entre dados (casos com
diagnstico laboratorial positivo, porm encerrados como critrio clnico), duplicidades de
registros, entre outros problemas, apontam para a necessidade de uma avaliao sistemtica
da qualidade da informao coletada e digitada em todas as esferas do sistema.
25
O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento uma vez que a
ocorrncia fator importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por
exemplo, no caso dos acidentes de trnsito e doenas ocupacionais que exijam a adoo de
medidas de controle no local de ocorrncia.
Na anlise dos dados do SIM se obtm a mortalidade proporcional por causas, faixa
etria, sexo, local de ocorrncia e residncia, letalidade de agravos dos quais se conhea a
incidncia, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra
varivel contida na DO, uma vez que so disponibilizadas vrias formas de cruzamento dos
dados. Entretanto, em muitas reas, o uso dessa rica fonte de dados prejudicado pelo no
preenchimento correto das DO, com omisso de dados, como, por exemplo, estado
gestacional/puerperal ou exposies a substncias qumicas, ou pelo registro excessivo de
causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informaes nas diversas instncias do
sistema de sade. Essas anlises devem ser realizadas em todas as esferas do sistema, sendo
subsdios fundamentais para o planejamento de aes dos gestores.
26
caracterizao geral de uma populao, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de
fecundidade geral.
27
natureza jurdica do prestador. Por obedecer lgica de pagamento por procedimento, no
registra a CID do(s) diagnstico(s) dos pacientes e no pode ser utilizado como informao
epidemiolgica, ou seja, seus dados no permitem delinear os perfis de morbidade da
populao, a no ser pela inferncia a partir dos servios utilizados.
Entretanto, como sua unidade de registro de informaes o procedimento
ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais
podem ser importantes como complemento das anlises epidemiolgicas, por exemplo:
nmero de consultas mdicas por habitante/ano; nmero de consultas mdicas por
consultrio; nmero de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas mdicas.
Quando da anlise dos dados oriundos deste sistema de informao, deve-se atentar
para as questes relativas sua cobertura, acesso, procedncia e fluxo dos usurios dos
servios de sade.
28
constituindo-se em importante ferramenta para o planejamento e avaliao das aes de
vigilncia da sade.
29
para a identificao de reas com populaes expostas ou potencialmente expostas a
contaminantes qumicos que contempla, resumidamente, quatro grupos de informaes:
Identificao do local: alm da denominao da rea, contempla endereo,
coordenadas geogrficas, tamanho e distncia da capital, tipo de resduos presentes e
potenciais contaminantes de interesse, dentre eles algumas classes de agrotxicos. E, por fim,
a classificao da rea, destacando-se neste caso: depsito de agrotxicos e rea agrcola.
Populao potencialmente exposta: a partir da confirmao da presena de
pessoas na rea (trabalhadores e/ou moradores), a ficha permite o registro da distncia da
moradia mais prxima, populao estimada no raio de 01 km e a estratificao social.
Rotas de exposio da populao aos contaminantes ambientais: os itens
levantados so populaes susceptveis, atividades realizadas na rea e no seu entorno,
presena de curso de gua, tipos de abastecimento de gua e seus usos.
Fontes de dados e estudos: tambm possvel indicar detalhes sobre as reas,
como a existncia de estudos realizados e fontes de informao sobre a contaminao no solo,
ar, gua, exposio humana, bem como da existncia de processo de remediao ou
descontaminao ambiental.
A partir do levantamento destas informaes e preenchimento da ficha de campo,
realizado o cadastro desta rea no SISSOLO. A utilizao do Sistema de Informao
proporciona uma avaliao sistmica de reas contaminadas por substncias qumicas,
incluindo os agrotxicos.
O gerenciamento do fluxo dessas informaes cabe aos gestores da vigilncia em
sade, especialmente Vigilncia em Sade Ambiental, atravs da alimentao peridica do
banco de dados pelos tcnicos das secretarias estaduais e municipais de sade, previamente
capacitados para tais atividades.
30
rastreabilidade e segurana na emisso dos resultados; Interligar-se ao SINAN no envio dos
resultados laboratoriais das doenas de notificao compulsria; Auxiliar nas tomadas de
decises epidemiolgicas junto as Secretaria Estaduais de Sade e Programas e no
gerenciamento da rede de laboratrios de sade pblica.
Atua nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica desde laboratrios locais -
LL, laboratrios da rede - LR, Laboratrios Centrais de Sade Pblica - LACEN e
Laboratrios Externos - LE, como uma ferramenta informatizada capaz de efetivar o
gerenciamento dos processos e atividades de anlises laboratoriais de interesse de sade
pblica, das amostras de origem humana, animal e ambiental - a serem coletadas no prprio
laboratrio ou por terceiros - e controle da qualidade dos resultados dos diagnsticos de
tuberculose, hansenase e malria recebidos pela rede de laboratrios pblicos, privados ou
mistos. O processo de anlise monitorado e controlado desde o cadastro da requisio de
exames at a emisso de laudo e possvel envio da confirmao (positivo/negativo) das DNC
ao SINAN. O LACEN gerencia as informaes estaduais no controle dos fluxos de envio e
processamento das amostras de origem humana, animal, ambiental.
31
informaes sobre a doena, de forma padronizada, sistemtica e contnua). Os registros so
feitos em dois sistemas, SisBasePop e SisRHC, e possibilitam conhecer os novos casos e
realizar estimativas de incidncia do cncer, subsdios fundamentais para o planejamento das
aes locais de preveno e controle da doena de acordo com cada regio.
Sistema de Registro de Cncer de Base Populacional (SisBasePop) foi
desenvolvido pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA) para realizar a vigilncia
epidemiolgica dos cnceres no pas. O Brasil dispe hoje de 28 centros sistematizados
(RCBP) em vrias capitais e algumas outras cidades brasileiras para coleta, armazenamento e
anlise de dados sobre a ocorrncia e as caractersticas de casos novos de cncer na
populao. Atualmente, 20 RCBP fornecem informaes consolidadas, isto , pelo menos um
ano de informaes sobre os casos definitivos, que so fundamentais para que o Ministrio da
Sade possa definir as prioridades na preveno da doena e o planejamento e gerenciamento
dos servios de sade de acordo com a realidade de cada regio. As bases de dados so
coletadas e avaliadas pelos RCBP a partir de normas tcnicas mundiais, estabelecidas pela
Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer IARC, e enviadas ao INCA para avaliao e
publicao. Este processo foi aperfeioado tecnologicamente atravs do SisBasepop Web,
sistema online que permite aos centros alimentarem, diretamente pela internet, suas prprias
bases de dados no servidor do INCA.
Sistema Integrador de Registros Hospitalares de Cncer (SisRHC) um sistema
Web desenvolvido pelo INCA em 2002 para consolidao de dados hospitalares provenientes
dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC) de todo o Brasil. Os RHC se caracterizam em
centros de coleta, armazenamento, processamento, anlise e divulgao - de forma sistemtica
e continua - de informaes de pacientes atendidos em uma unidade hospitalar, com
diagnstico confirmado de cncer. A informao produzida em um RHC reflete o
desempenho do corpo clnico na assistncia prestada ao paciente. O SisRHC tem sido
permanentemente aprimorado e atualizado pela incorporao de sugestes dos usurios e
gestores do sistema. O sistema distribudo gratuitamente para as SES, que o disponibiliza
aos hospitais.
32
A verso Web, com previso de instalao nos Lacen a partir deste ano de 2012,
dispe de catlogos (cadastros bsicos que fornecem informaes para o funcionamento de
todo o sistema) padronizados de ensaios, metodologias e referncias e possui o mdulo
nacional, o que representa um avano na rea de vigilncia sanitria devido possibilidade de
resposta imediata s demandas de anlises de produtos. O INCQS realiza a gesto do SGA e
coordena, desde junho de 2011, o Comit Gestor integrado por representantes dos Lacens, que
auxilia na tomada de decises em relao a: cronograma de implantao do SGA Web nos
Lacens e demais laboratrios (universidades, institutos de pesquisa, e outros laboratrios
integrantes da Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Sanitria); aperfeioamento do
SGA Web e do processo de anlise de amostras de produtos; discusso de novas
funcionalidades; e conduo do processo de padronizao de informaes.
33
Programa de Anlise de Resduos de Medicamentos Veterinrios em Alimentos
de Origem Animal (Pamvet) foi desenvolvido pela Anvisa com o objetivo de
operacionalizar sua competncia legal de controlar e fiscalizar resduos de medicamentos
veterinrios em alimentos, conforme determina o inciso II do pargrafo 1 do Art. 8 da Lei n.
9.782 de 26/01/1999. Permite o monitoramento da ocorrncia de resduos de medicamentos
veterinrios (antimicrobianos e antiparasitrios) em leite, das prticas de produo e do risco
de exposio aos resduos pesquisados. Essas informaes so importantes para ampliar o
debate sobre o tema, de forma que se possa adotar ou recomendar medidas preventivas de
alcance em toda a cadeia produtiva. Os antiparasitrios monitorados so do grupo qumico
avermectina: abamectina, doramectina e ivermectina Destes, a abamectina tambm esta
autorizada como agrotxico (acaricida e inseticida), com aplicao foliar nas culturas de
algodo, batata, caf, citros, coco, cravo, crisntemo, ervilha, feijo, feijo-vagem, figo, ma,
mamo, manga, melancia, melo, morango, pepino, pra, pssego, pimento, rosa, tomate e
uva.
34
Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) - criado em
1980 e vinculado Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) responsvel pela coleta,
compilao, anlise e divulgao dos casos de intoxicao e envenenamento registrados pelos
Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica, cujas unidades esto concentradas nas
capitais de 18 estados e que tm a funo de fornecer informao e orientao sobre o
diagnstico, prognstico, tratamento e preveno das intoxicaes, assim como sobre a
toxicidade das substncias qumicas e biolgicas e os riscos que elas ocasionam sade.
Apenas um subconjunto das variveis existentes no instrumento de coleta utilizado pelos
Centros enviado para o SINITOX. So registrados casos de intoxicao e envenenamento
considerando diversos agentes txicos, inclusive agrotxicos que so categorizados em:
agrotxicos de uso agrcola, agrotxicos de uso domstico, produtos veterinrios e raticidas.
O resultado deste trabalho divulgado atravs da publicao "Estatstica Anual dos Casos de
Intoxicao e Envenenamento.
35
Alm das informaes decorrentes dos sistemas descritos existem outras grandes bases
de dados de interesse para o setor sade, com padronizao e abrangncia nacionais, bem
como de abrangncia estadual ou municipal. Entre elas tm-se: Cadernos de Sade e Rede
Interagencial de Informao para a Sade/Ripsa, da qual um dos produtos o
IDB/Indicadores e Dados Bsicos para a Sade, alm daquelas disponibilizadas pelo IBGE.
tambm importante verificar outros bancos de dados de interesse rea da sade, como os do
Sistema Federal de Inspeo do Trabalho (informaes sobre riscos ocupacionais por
atividade econmica), bem como fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas
realizados por instituies como o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), alm de relatrios e outras publicaes de
associaes de empresas que atuam no setor mdico supletivo (medicina de grupo,
seguradoras, autogesto e planos de administrao).
36
Existem outros dados necessrios ao municpio e no coletados regularmente, que
podem ser obtidos mediante de inquritos e estudos especiais, de forma eventual e localizada.
Contudo, preciso haver racionalidade na definio dos dados a serem coletados, processados
e analisados no SIS, para evitar desperdcio de tempo, recursos e descrdito no sistema de
informao, tanto pela populao como pelos tcnicos.
Perspectivas atuais
A necessidade de integrao dos bancos de dados para uma maior dinamizao das
aes de vigilncia em sade, atravs da utilizao dos sistemas nacionais de informaes
descritos, apresenta-se como pr-requisito para o melhor desenvolvimento de uma poltica de
informao e informtica para o SUS.
Nesse sentido, alm da anlise sistemtica dos bancos de dados com a construo de
indicadores e definio de alertas para o monitoramento da vigilncia em sade de populaes
expostas a agrotxicos, o cruzamento de dados dos mais variados sistemas possibilitar a
realizao de um diagnstico mais preciso, ou mais prximo da realidade, em cada territrio.
Alm disto, necessrio avanar no processo de incluso desta vigilncia nas
discusses com as reas de doenas no transmissveis, sade mental e da vigilncia do
cncer.
37
CADERNO 1 AGROTXICO
Caractersticas Gerais
Descrio
A exposio a agrotxicos est relacionada com diversos efeitos sobre a sade
humana, incluindo alteraes subclnicas (alteraes de biomarcadores de exposio, efeito e
suscetibilidade), intoxicao aguda e/ou crnica, podendo ser fatais. A depender do
agrotxico e da exposio, as manifestaes ocorrem em diversos aparelhos e sistemas e
evoluem de forma singular, assim so descritos efeitos deletrios sobre os sistemas nervoso,
respiratrio, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinrio, hematolgico, endcrino,
imunolgico, bem como danos na pele, olhos, entre outros. Alm disso, efeitos gerais como
problemas neurocomportamentais, genticos e cncer.
Agrotxicos
Segundo a Organizao para Agricultura e Alimentao das Naes Unidas (FAO,
2003), praguicida qualquer substncia ou mistura de substncias destinadas a prevenir,
destruir e controlar qualquer praga, incluindo os vetores de doenas humanas e de animais,
que causam prejuzo ou interferem de qualquer outra forma na produo, elaborao,
armazenagem, transporte e comercializao de alimentos para humanos ou animais, produtos
agrcolas, madeira e produtos da madeira, produtos administrados aos animais para combater
insetos, aracndeos ou outras pragas (endoparasitas ou ectoparasitas). O termo inclui as
substncias utilizadas como reguladores de crescimento de plantas, desfolhantes, dessecantes,
agentes para reduzir a densidade de frutas ou agentes para evitar a queda prematura da fruta, e
as substncias aplicadas na pr ou ps-colheita para proteger contra a deteriorao durante o
armazenamento e transporte.
Definio semelhante da FAO usada na legislao brasileira com a denominao
de agrotxico, colocando em evidncia a toxicidade desses produtos para o meio ambiente e
a sade humana. Essa definio exclui os fertilizantes e os produtos qumicos administrados
aos animais para estimular o crescimento ou modificar o comportamento reprodutivo.
38
A legislao brasileira, at a Constituio de 1988, tratava esse grupo de produtos
qumicos por defensivos agrcolas, denominao que, pelo seu prprio significado, exclua
todos os agentes utilizados nas campanhas sanitrias urbanas. O decreto-lei 4.074, de 4 de
janeiro de 2002, que regulamenta a Lei no 7.802, de 11 de julho de 1989, que "dispe sobre a
pesquisa, a experimentao, a produo, a embalagem e rotulagem, o transporte, o
armazenamento, a comercializao, a propaganda comercial, a utilizao, a importao, a
exportao, o destino final dos resduos e embalagens, o registro, a classificao, o controle, a
inspeo e a fiscalizao de agrotxicos, seus componentes e afins, e d outras providncias",
define agrotxicos e afins como:
"produtos e componentes de processos fsicos, qumicos ou biolgicos,
destinados ao uso nos setores de produo, no armazenamento e
beneficiamento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas,
nativas ou plantadas, e de outros ecossistemas e de ambientes urbanos,
hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora ou da
fauna, a fim de preserv-las da ao danosa de seres vivos considerados
nocivos, bem como as substncias e produtos empregados como desfolhantes,
dessecantes, estimuladores e inibidores de crescimento".
Classificao
Existem diferentes formas para classificar os agrotxicos que consideram as pragas
que matam, o grupo qumico e a toxicidade, assim temos:
39
substituda), fungicidas (triazol, ditiocarbamatos, benzimidazol, dicarboximidas), entre
outros.
Quanto toxicidade: A classificao da toxicidade adotada no Brasil considera: a
toxicidade aguda (baseada na dose letal 50 DL 50), os dados de carcinogenicidade e
mutagenicidade, irritao, corroso, ulcerao e leso ocular, obtidos a partir de
estudos experimentais. O efeito mais grave define a classificao, a modalidade de
emprego, entre outros. Alm disso, para cada classe foi adotada uma tarja colorida nos
rtulos dos produtos. Existem quatro classes, a saber:
Classe I (rtulo vermelho) - extremamente txica,
Classe II (rtulo amarelo) - altamente txica,
Classe III (rtulo azul) - moderadamente txica,
Classe IV (rtulo verde) - pouco txica.
40
na rea plantada e de 117% no uso de princpios ativos (agrotxico), s em 2010, o consumo
ultrapassou o milho de toneladas. Em relao rea plantada, entre 2005 e 2007 ocorreu uma
diminuio de 3%, mas em 2008, alm da recuperao, houve um acrscimo de 2%. Observa-se
tambm que, apesar da expressiva subnotificao de intoxicaes por agrotxicos, a incidncia
acompanha a tendncia de aumento de consumo de agrotxicos, variando de 5,1 para 8,0 casos
por 100.000 habitantes.
41
Uso em sade pblica de agrotxicos
Alfacipermetrina SC 20% 0 0 122.545 119.072 135.356 121.410 100.817 109.091 64.046 76.247 41.412 Piretride
Bendiocarb 80% PM 200 100 70 330 132 57 132 2.298 10.080 29 140 Carbamato
Derivado de
Brodifacoum Parafinado 0 100 0 500 0 0 0 0 0 0 0
hidroxicumarina
Cipermetrina PM 40% 96.135 98.740 1.570 0 0 0 0 0 0 0 0 Piretride
Temephs Granulado 1% 4.690.612 4.754.662 4.236.920 3.284.960 4.480.100 4.646.100 4.613.080 3.832.920 3.753.520 2.851.000 1.528.500 Organofosforado
TOTAL 4.706.588 4.756.158 4.243.448 3.296.960 4.482.100 4.649.100 4.626.080 3.904.920 3.774.440 2.871.700 1.541.850
Fonte: SIES/SVS
Cipermetrina CE 30% 0 0 16.060 28.230 35.650 46.600 24.500 27.300 29.970 3.390 0 Piretride
Deltametrina SC 5 % 0 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Piretride
Deltametrina Emulso
0 48.000 43.860 69.640 116.320 85.020 53.380 76.360 105.260 75.120 26.100 Piretride
Aquosa 2%
Lambdacialotrina CE 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18.436 7.484 Piretride
Malathion GT 30.000 0 8.000 0 7.000 30.200 53.000 57.600 80.160 147.000 92.000 Organofosforado
Phenylphenol 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 Fenol
TOTAL 118.620 121.183 96.975 99.170 161.970 162.640 131.940 165.658 215.650 247.084 128.778
Fonte: SIES/SVS
42
O custo mdio anual do conjunto de agrotxicos utilizados no controle de endemias,
no perodo de 2002 a 2011, foi de 415 milhes de reais, e no primeiro semestre de 2012 j
foram gastos 42% deste valor (ver tabela 3).
Tabela 3. Srie histrica do custo dos agrotxicos utilizados em sade pblica para controle
de endemias, no perodo de 2002 a 2012, Brasil.
PESTICIDAS (R$) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Alfacipermetrina SC
0,00 0,00 285.255.212,27 277.170.905,67 315.076.131,32 282.613.205,94 234.677.667,27 253.937.544,26 149.083.645,40 177.484.631,52 96.397.150,85
20%
Bendiocarb - 80%
46.037,53 23.018,77 16.113,14 75.961,93 30.384,77 13.120,70 30.384,77 528.971,23 2.320.291,56 6.675,44 32.226,27
PM
Brodifacoum
0,00 1.321,14 0,00 6.605,69 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
parafinado
Cipermetrina CE
172.583.254,01 81.754.062,33 467.388,64 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
20%
Cipermetrina CE
0,00 427.649,05 396.337,56 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
25%
Cipermetrina CE
0,00 0,00 1.286.605,64 2.261.573,92 2.856.008,16 3.733.239,27 1.962.754,55 2.187.069,36 2.400.969,55 271.581,14 0,00
30%
Cipermetrina PM
295.434.570,95 303.440.053,42 4.824.801,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
40%
Deltametrina CE 0,5
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
%
Deltametrina SC 5 % 0,00 5.117,49 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Deltametrina CE 0,5
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
%
Deltametrina
0,00 74.401.409,12 67.984.287,58 107.944.044,40 180.299.414,77 131.783.495,90 82.740.567,06 118.360.241,68 163.156.090,08 116.438.205,27 40.455.766,21
emulso aquosa 2%
Diflubenzuron PM
0,00 0,00 2.959,79 0,00 10.359,27 7.399,48 75.474,69 1.140.555,71 2.602.396,81 699.102,79 1.672.578,26
25%
Etofenprox PM 20% 0,00 7.771,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Fenitrothion PM
248.890,06 23.306,18 101.699,69 186.947,97 31.157,99 46.736,99 202.526,97 1.121.687,81 325.912,62 322.485,24 207.979,61
40%
Fenitrothion GT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Lambdacialotrina
0,00 4.265,83 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
PM 10%
Lambdacialotrina CE
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 11.865.144,07 22.525.495,91
5%
Malathion GT 309.500,02 0,00 82.533,34 0,00 72.216,67 311.563,36 546.783,38 594.240,05 826.984,06 1.516.550,12 949.133,41
Niclosamida PM
125.661,57 265.285,54 111.699,18 265.285,54 0,00 0,00 0,00 20.943,60 3.769,85 6.981,20 0,00
70%
Novaluron 10% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.066.032,78 1.225.669,07
Phenylphenol 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.913,77 0,00 0,00 0,00
Pirimiphos metil 0,00 0,00 0,00 16.267,97 13.556,64 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Pirisa 0,00 0,00 0,00 128.330,31 266.532,18 80.946,81 104.638,56 430.400,11 25.666,06 35.537,62 0,00
Temephs granulado
28.702.185,67 4.754.662,00 25.926.012,32 20.100.901,94 27.414.047,89 28.429.813,60 28.227.761,89 23.453.907,82 22.968.053,62 17.445.470,09 9.352.999,31
1%
Triflumuron - SC
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0,48%
TOTAL 497.450.099,81 465.107.922,12 386.455.650,49 408.156.825,34 526.069.809,66 447.019.522,05 348.568.559,14 401.780.475,40 343.713.779,61 327.158.397,28 172.818.998,90
Fonte: SIES
Dentre os grupos da populao que esto expostos aos agrotxicos utilizados em sade
pblica, destacam-se os agentes de controle de endemias (ACE) e a populao residente em
reas endmicas de doenas transmitidas por vetores (malria, dengue, etc.).
Os ACE apresentam riscos de contaminao, pois embora a exposio, em geral,
ocorre com produtos de baixa toxicidade, ela contnua durante muitos anos. A resistncia
43
adquirida pelos vetores, como o Aedes, aos principais agrotxicos, exige a mudana freqente
de produtos, o que gera nos trabalhadores exposio a mltiplos produtos com srios
prejuzos sade.
44
ateno depender das caractersticas da exposio, toxicocintica e toxicodinmica das
substncias envolvidas.
Clnico. Conforme assinalado neste momento os sinais e sintomas, quadros clnicos e
sndromes so evidentes. Pelo grande nmero de agrotxicos utilizados e considerando que
muitas vezes a exposio mltipla a sintomatologia da pessoa exposta aos agrotxicos
inespecfica, especialmente na exposio de longo prazo. Os agrotxicos que mais causam
preocupao, por serem os mais utilizados, so os inseticidas organofosforados e carbamatos,
os piretrides, os fungicidas ditiocarbamatos e os herbicidas fenoxiacticos (2,4 D), glifosato
e paraquat. A listagem com os nomes comerciais, princpios ativos, grupos qumicos e usos
dos agrotxicos, pode ser acessada nos sites que esto no anexo IV.
No caso da exposio aguda a maioria dos agrotxicos irritante de pele e mucosas,
portanto os sinais e sintomas dependero do rgo ou estrutura atingida. Nos inibidores das
colinesterases sero observados efeitos muscarnicos, nicotnicos e do sistema nervoso
central.
Em geral so relatados os mais diversos sinais e sintomas agudos e crnicos, como:
lacrimejamento, viso turva/dupla, sudorese excessiva, salivao, fadiga, cefalia, clica
abdominal, mialgia, cibras, fraqueza, parestesias e tremores em membros, nuseas, vmitos,
epigastralgia, dificuldade de digesto, diarria, irritao ocular, dermatites, queimaduras na
pele, tremores, falta de ar, agitao, insnia, irritabilidade, alteraes comportamentais
(dificuldade para se concentrar, confuso), perda de apetite, depresso, palpitaes, catarro,
tosse, chiado nos pulmes, alterao de libido, tonturas/vertigem, tenso, mudanas no olfato
e paladar, falta de equilbrio, viso noturna deficiente, desmaios, entre muitos outros.
Tipos de intoxicao
Os agrotxicos podem causar quadros de intoxicao aguda e crnica que podero se
manifestar de forma leve, moderada ou grave. Alm disso, se sugere a consulta de outras
fontes como os centros de informaes toxicolgicas, a biblioteca nacional de medicina dos
Estados Unidos, Agency for Toxic Substances and Disease Registry/Center of Disease
Control (ATSDR/CDC), Environmental Protection Agency (EPA), entre outros.
45
atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sintomas, que se
apresenta de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio excessiva de
um indivduo ou de um grupo de pessoas a um toxicante, entre eles os agrotxicos. Tal
exposio geralmente nica e ocorre num perodo de at 24 horas, acarretando efeitos
rpidos sobre a sade. Neste contexto o estabelecimento da associao causa/efeito encontra-
se facilitada (Almeida, 1986; Brasil, 1997; Grisolia, 1995; Solomon, 2000).
Intoxicaes agudas por agrotxicos sejam elas leves, moderadas ou graves, encontram-se
referidas nos captulos XIX, XX e XXI da Classificao Internacional de Doenas na sua
dcima reviso (CID- 10), conforme ANEXO V.
Aspectos Laboratoriais
A exposio pode ser avaliada por medida da concentrao do agente qumico em
amostras ambientais (monitoramento ambiental trabalho e geral) ou inferida atravs da
medida de parmetros biolgicos (monitoramento biolgico).
46
O monitoramento biolgico a medio e quantificao de substncias qumicas, ou
de seus metablitos, em tecidos, fluidos, secrees, excrees, ar expirado ou em quaisquer
combinaes, conduzidas para avaliar exposies e riscos sade, comparadas a uma
referncia apropriada (WHO, 1993).
Para se monitorar a exposio humana por agrotxicos utilizam-se os marcadores
biolgicos ou biomarcadores. O biomarcador qualquer medida que reflete a interao entre
um sistema biolgico e um agente ambiental, que pode ser qumico, fsico, ou biolgico.
Compreende todo e qualquer xenobitico e/ou seus produtos de biotransformao, assim
como qualquer alterao bioqumica precoce cuja deteco no ar exalado, fluidos ou tecidos
avalie a intensidade da exposio, absoro, acumulao ou efeito do agente (WHO, 1993).
Estes biomarcadores podem ser: de exposio quando a substncia a ser pesquisada,
seus derivados ou metablitos, quantificada em algum compartimento do organismo
humano, bem como quantificada a resposta biolgica como mudanas fisiolgicas
reversveis ou respostas citogenticas nos expostos; de efeito quando uma alterao
bioqumica, fisiolgica ou comportamental ou outra quantificvel num organismo que,
dependendo da magnitude, pode ser reconhecidamente associada com alterao sade
(estabelecida ou possvel); de susceptibilidade que indica uma capacidade prpria ou
adquirida do organismo para responder ao contato com uma substncia especfica (WHO,
1993).
O monitoramento ambiental para deteco de agrotxicos e seus princpios ativos deve
ser realizado por meio de anlises laboratoriais especficas, de acordo com tcnicas validadas,
em amostras de gua, ar, solo, biota e alimentos coletadas dos compartimentos contaminados
ou suspeitos de contaminao.
Diagnstico
Deve ser conduzido em funo do(s) produto(s) envolvido(s) na exposio e/ou na
intoxicao; do tempo de exposio (curto, mdio ou longo prazo); da toxicocintica e
toxicodinmica do agrotxico; do perodo subclnico e clnico; do tipo de intoxicao (aguda
e/ou crnica); da gravidade (leve, moderada ou grave) e da tcnica laboratorial utilizada e
disponvel.
De modo geral, so solicitados exames toxicolgicos (biomarcadores de exposio e
alguns de efeito), bem como exames laboratoriais de uso rotineiro na prtica clnica
(biomarcadores de efeito) dos diferentes rgos e/ou sistemas a depender da toxicodinmica e
quadro clnico. De rotina, no monitoramento de expostos e intoxicados recomendado
47
realizar exames laboratoriais de leso heptica e renal, em decorrncia do papel relevante
desses rgos na detoxificao: biotransformao e eliminao do toxicante do organismo. No
caso de expostos e intoxicados a inibidores das colinesterases, o hemograma e a dosagem da
atividade das colinesterases plasmtica e eritrocitria.
Alm disso, diante de situaes especficas individuais e/ou coletivas podem-se
elencar os seguintes exames complementares:
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Bioqumicos: protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas; bilirrubinas
totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMA GT; uria, creatinina, TSH, T3; T4;
glicemia de jejum.
Exame de urina rotina.
Radiografia de trax.
Funo pulmonar, espermograma, tomografia computadorizada, eletrocardiograma
etc.
A Norma Regulamentadora 7 (NR-7), da Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho
do Ministrio do Trabalho e Emprego, define que indivduos expostos ocupacionalmente a
agentes qumicos, incluindo os agrotxicos, devem ter determinados biomarcadores
monitorados. Por exemplo, no caso dos organofosforados e carbamatos, deve ser monitorada
a atividade da colinesterase que no deve exceder 50% (plasmtica) ou 30% (eritrocitria) dos
nveis pr-ocupacionais.
Vale ressaltar que na quantificao da atividade da colinesterase plasmtica os valores
normais dependem do mtodo e tipo de Kit utilizado. Este exemplo destaca que necessrio
que existam padronizao e definio de critrios nacionais, via rede nacional de laboratrios
de sade pblica, para garantir a qualidade dos exames laboratoriais (biomarcadores de
exposio e efeito) utilizados e que venham a ser utilizados no monitoramento das populaes
expostas a agrotxicos.
Tambm, na medida em que as atividades e dados do monitoramento e seguimento das
populaes expostas a longo prazo so aprimoradas e analisadas, subgrupos com menor ou
maior exposio sero identificados, portanto ser necessria a identificao, validao,
viabilizao (econmica e tecnolgica) de mais biomarcadores serem includos na rotina
desse monitoramento.
Abordagem e Tratamento
48
O atendimento do paciente com quadro clnico de intoxicao aguda segue uma srie
de etapas, no necessariamente seqenciais, de acordo com o tipo de agrotxico utilizado.
Esquematicamente os procedimentos a serem realizados nos casos de intoxicao so os
seguintes: avaliao clnica inicial, estabilizao, reconhecimento da toxndrome e
identificao do agente causal, descontaminao, administrao de antdotos, aumento da
eliminao do txico absorvido e tratamento sintomtico.
No caso de pessoas expostas a curto, mdio e longo prazo, assintomticos e/ou com
sintomas inespecficos e/ou com intoxicao crnica e/ou com biomarcadores de exposio
alterados, oriundos de triagem de monitoramento de expostos ou procura espontnea aos
servios de sade, recomenda-se avaliao clnica detalhada (linha base) para seguimento:
identificao, anamnese, exame fsico, exames preliminares, exames adicionais e avaliaes
subseqentes.
semelhana da conduo de investigao diagnstica de qualquer doena ou agravo
sade, sugerimos a utilizao de instrumentos para triagem e de avaliao baseadas nas
especificidades da exposio, toxicocintica, toxicodinmica e efeitos agudos e crnicos dos
agrotxicos utilizados, e tambm no perfil epidemiolgico do municpio.
Em relao s condutas de tratamento devem incluir medidas, inicialmente para
interromper a exposio, na sequncia para promoo, proteo, recuperao e reabilitao da
sade dos expostos e/ou intoxicados crnicos. Para tanto, devem ser considerados os aspectos
biolgicos, psicolgicos e sociais da populao envolvida, alm dos aspectos laborais e
ambientais.
Aspectos Epidemiolgicos
Caracterizao Epidemiolgica
No Brasil, as intoxicaes agudas por agrotxicos ocupam a segunda posio dentre as
intoxicaes exgenas, sendo que no perodo de 2006 a 2010 a maioria dos casos por
inseticidas (73% - organofosforados, piretrides, carbamatos), raticidas (15,3%), herbicidas
(9,7%), e fungicidas (1,3%) apresentam como principais circunstncias as tentativas de
suicdio, os acidentes e as ocupacionais, persistindo o perfil descrito na casustica da dcada
de noventa (Alonzo, 2000).
No perodo de 1999 a 2009 os dados utilizados como referncia eram oriundos do
Sistema Nacional de Informaes Txico Farmacolgicas (Sinitox) do Instituto de
Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, da Fundao Osvaldo Cruz
49
(FIOCRUZ), que compila os dados dos 35 centros de informao toxicolgica. Neste perodo
foram registrados 126.762 casos de intoxicao por agrotxicos.
Com o fortalecimento do Sinan como referncia nacional para as notificaes
compulsrias, bem como das aes da rea tcnica responsvel pela vigilncia, percebe-se um
aumento no coeficiente de incidncia de 0,2 a 4,1 por 100.000 habitantes no perodo de 1999
a 2011, onde foram notificados 44.825 casos de intoxicao por agrotxicos (figura 2).
Figura 2 Srie histrica dos casos de intoxicao por agrotxicos, notificados no Sinan e
registrados no Sinitox, Brasil, 1999 - 2011*
50
trabalho (34%) seguido de tentativa de suicdio (31%), alm de crescer os casos acidentais
(16%) (Malaspina et al, 2011).
Nesses casos, a maioria dos atendimentos foi no hospital (70%) e o critrio de
confirmao foi clinico epidemiolgico (74,5%). A maioria (83,5%) evoluiu para cura sem
sequela, mas 6% evoluram para bito, sendo que dos 854 bitos, 80% foram por suicdio
(Malaspina et al, 2011).
Em relao aos acidentes de trabalho devido intoxicao por agrotxicos em
trabalhadores agrcolas, dados, de 2007 a 2011, do Sinan mostraram aumento das notificaes
de 58,3% nos homens e 93% nas mulheres em cinco anos, elevao mdia de 11,7% e 18,6%
por ano, respectivamente. Em relao aos bitos, nos dados do SIM de 2000 a 2008, foram
encontrados 1.669 bitos por intoxicao por agrotxico, dos quais 689 ocorreram entre
agricultores, 80% homens e 20% mulheres, mesmo considerando as limitaes dos dados
pode ser observado que o coeficiente mortalidade variou entre 0,4 e 0,7 por 100 mil (Santana
et al, 2012).
51
VIGILNCIA EM SADE
Objetivos
52
Consumidores de alimentos e gua com resduos de agrotxicos;
Populao em geral que tenha acesso aos agrotxicos.
53
Notificao
Fluxos de Informaes
54
b) Caracterizao qualitativa da exposio: consumo de alimentos e gua com
agrotxicos; exposio gua, ar e solo contaminado, incluindo o controle de
endemias e pragas urbanas, uso domstico e desinsetizao profissional; entre
outros;
c) Qualificao das informaes, por meio da identificao das preocupaes da
comunidade com sua sade, contaminantes de interesse, rotas de exposio e
implicaes sade;
d) Incluso das aes de vigilncia em sade das populaes expostas a agrotxicos
nos instrumentos de gesto do SUS;
e) Organizao dos servios de sade onde a exposio humana a agrotxicos esteja
inserida no contexto do territrio;
f) Desenvolvimento de aes de vigilncia e promoo a sade da populao.
55
atividades de produo nas indstrias qumicas, ou na utilizao como veneno em controle de
pragas urbanas e rurais e de armazenamento, transporte e destinao final dos produtos e de
suas embalagens.
Nessa perspectiva, com o objetivo de realizar a caracterizao da populao
trabalhadora exposta, ou potencialmente exposta a agrotxicos, bem como subsidiar a
definio das estratgias de atuao frente aos problemas identificados, a atuao proposta
compreende as seguintes etapas:
a) Identificao e priorizao de atividades com trabalhadores expostos, ou
potencialmente expostos em toda a cadeia produtiva do agrotxico no territrio;
b) Caracterizao qualitativa da exposio: tipo de atividade; tipo de cultura agrcola;
quais os agrotxicos e em que formulao; tecnologia de aplicao; tempo,
durao e intensidade da exposio; tecnologia e equipamentos de proteo
(coletivo e individual); condies gerais do trabalho entre outros.
c) Qualificao das informaes, por meio da identificao da percepo dos
trabalhadores com sua sade, contaminantes de interesse, rotas de exposio e
implicaes sade;
d) Incluso das aes de vigilncia em sade dos trabalhadores expostos a
agrotxicos nos instrumentos de gesto do SUS;
e) Organizao dos servios de sade onde a exposio de trabalhadores a
agrotxicos esteja inserida no contexto do territrio;
f) Desenvolvimento de aes de vigilncia e promoo a sade do trabalhador.
56
Investigao
Investigao de ambientes
Recomenda-se realizar avaliao a campo para descrever os aspectos relacionados ao
histrico da circunstncia de exposio, das atividades laborais realizadas, da caracterizao
do ambiente residencial e de trabalho. Tambm, descrever os dados de sade relacionados
exposio a agrotxicos, com o objetivo de melhorar o entendimento das situaes de
57
exposio e sua relao com possveis agravos e danos sade da populao exposta, alm de
dimensionar a exposio humana passada, presente ou futura aos agrotxicos.
Anlise de dados
A anlise dos dados visa proporcionar conhecimento atualizado sobre as
caractersticas epidemiolgicas das exposies/intoxicaes, no que diz respeito,
principalmente, distribuio da incidncia por reas geogrficas, tipos de agente txico,
sazonalidade, grupos etrios, letalidade, e possveis falhas na assistncia mdica no
diagnstico e tratamento dos casos. Bem como, subsidiar as aes de proteo e promoo da
sade, preveno de doenas e agravos.
Encerramento de caso
O encerramento das investigaes referentes aos casos notificados como suspeitos e/
ou confirmados de exposio/ intoxicao exgena, incluindo por agrotxicos, deve ocorrer
at o prazo mximo de 180 dias, a partir da data de notificao no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (SINAN). Aps esse prazo a ficha de investigao no poder ser
mais editada.
Os casos podero ser classificados como intoxicao confirmada, exposto ou
especificao de outro diagnstico, com base no critrio de confirmao
Clnico/epidemiolgico, Clnico/laboratorial ou laboratorial. Aps o encerramento dos casos,
a depender do quadro clnico/epidemiolgico, as pessoas investigadas devero continuar em
monitoramento.
Relatrio final
A elaborao dos relatrios deve ser feita sistematicamente, em todas as esferas do
sistema, e sua periodicidade depende da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de
informaes.
58
ATRIBUIES DAS DIFERENTES ESFERAS DE GESTO DO
SISTEMA DE SADE
Os sistemas de sade devem se organizar sobre uma base territorial, em que a distribuio
dos servios siga uma lgica de delimitao de reas de abrangncia. O territrio em sade
no apenas um espao delimitado geograficamente, mas sim um espao onde as pessoas
vivem, estabelecem suas relaes sociais, trabalham, cultivam suas crenas e cultura.
O propsito do processo de territorializao permitir eleger prioridades para o
enfrentamento dos problemas identificados nos territrios de atuao, contribuindo para o
planejamento e programao local, o que refletir na definio das aes mais adequadas.
Para tal, necessrio o reconhecimento e mapeamento do territrio, segundo a lgica das
relaes entre condies de vida (incluindo as de trabalho), sade e acesso s aes e
servios. Isso implica um processo de coleta e sistematizao de dados demogrficos,
socioeconmicos, poltico-culturais, epidemiolgicos e sanitrios que, posteriormente, devem
ser interpretados e atualizados periodicamente pela equipe de sade.
A vigilncia em sade de populaes expostas a agrotxicos compreende um conjunto
de aes integradas de proteo e promoo da sade, vigilncia, preveno e controle das
doenas e agravos sade, abrangendo a vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria,
vigilncia em sade ambiental, vigilncia da sade do trabalhador, vigilncia laboratorial,
promoo da sade e vigilncia da situao de sade.
importante considerar o ciclo de vida/cadeia produtiva dos agrotxicos, que abrange:
o registro, produo, transporte, armazenamento, distribuio, comercializao, utilizao,
disperso, degradao e sua disposio final.
ESFERA MUNICIPAL
59
Dimensionar os efeitos sade da populao relacionados com o uso de agrotxicos;
Mapear reas de risco e identificar os agrotxicos mais freqentemente relacionados
s intoxicaes;
Realizar levantamento e cadastramento sistemtico de reas com populaes expostas
a agrotxicos, em articulao com os rgos afins;
Avaliar estratgias de controle dessas situaes de alerta, entender o fenmeno e
descobrir suas principais causas;
Subsidiar o planejamento e a organizao dos servios de sade de acordo com o
comportamento epidemiolgico da doena ou agravo relacionado exposio humana
a agrotxicos;
Realizar levantamentos peridicos nos servios hospitalares, com vistas deteco de
pacientes que apresentem caractersticas clnicas compatveis com casos de
intoxicao por agrotxicos;
Realizar a vigilncia dos ambientes e processos de trabalho, em atuao conjunta com
as instncias regionais da secretaria estadual de sade;
Executar as atividades relativas informao e comunicao de risco sade
decorrente de contaminao ambiental por agrotxicos;
Monitorar e analisar as informaes dos sistemas de informao relacionados ao tema,
com regularidade, para desencadear aes de vigilncia em sade;
Elaborar e implementar protocolos/instrumentos para acompanhamento da sade de
populaes expostas a agrotxicos, quando necessrio;
Realizar coletas de amostras para o monitoramento de resduos de agrotxicos em
produtos de interesse da sade;
Desencadear intervenes e estabelecer parcerias intra e intersetoriais no nvel
municipal para a implementao das aes;
Promover a integrao das aes de vigilncia com as aes de ateno integral
sade (promoo, preveno, assistncia e reabilitao).
Apresentar no relatrio de gesto as aes executadas e os resultados alcanados.
60
Realizar busca ativa de casos suspeitos de exposio/intoxicao por agrotxicos em
todos os servios de sade locais (hospitais, clnicas, laboratrios, servios de
verificao de bito, centro informao toxicolgica) e Institutos Mdicos Legais
entre outros;
Realizar investigaes e interveno de vigilncia em sade (epidemiolgica,
sanitria, ambiental, sade do trabalhador e laboratorial);
Detectar e notificar a ocorrncia de surtos;
Realizar a coleta, anlise e interpretao dos dados de notificao e divulgao de
indicadores para o monitoramento dos eventos referentes exposio humana a
agrotxicos;
Fortalecer a utilizao do SINAN como ferramenta de notificao nos servios de
sade do SUS;
Estimular a utilizao do SINAN nos servios privados;
Consolidar, validar e analisar os dados municipais.
ESFERA ESTADUAL
61
Coordenar, assessorar, supervisionar, articular e avaliar, a execuo do conjunto de
aes intra e intersetoriais para preveno das doenas e agravos decorrentes da
exposio humana a agrotxicos;
Orientar os municpios da rea de abrangncia para a organizao da vigilncia em
sade de populaes expostas a agrotxicos;
Realizar anlise de situao de sade da populao exposta a agrotxicos;
Estabelecer instrumentos e indicadores para acompanhamento e avaliao da
implementao;
Apoiar a insero das aes nos planos municipais de sade, atendendo s
especificidades locais;
Capacitar os tcnicos das esferas estadual e municipal, para a utilizao dos sistemas
de informao em sade (SINAN, SISSOLO, SISAGUA, etc.);
Executar aes de vigilncia em sade de populaes expostas a agrotxicos,
incluindo vigilncia nos ambientes e processos de trabalho, de forma complementar e
suplementar aos municpios;
Apresentar no relatrio de gesto as aes implementadas e os resultados alcanados.
62
Promover o processo de educao permanente de profissionais de sade;
Apoiar a participao da sociedade civil organizada, organizaes no
governamentais, movimentos sociais e comunidades no desenvolvimento das aes;
Promover e coordenar estudos e pesquisas dentro da temtica da exposio humana
aos agrotxicos.
ESFERA NACIONAL
63
Manter atualizado cadastro das empresas que produzem, transportam e comercializam
produtos agrotxicos;
Propor, elaborar e revisar regulamentao de interesse proteo da sade de
populaes expostas a agrotxicos, incluindo trabalhadores;
Estabelecer critrios de financiamento para aes de vigilncia em sade de
intoxicao e exposio humana a agrotxicos;
Realizar anlise de situao de sade e divulgar a informaes/boletins
epidemiolgicos.
64
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YOUNES, M; GALAL-GORCHEV, H. Pesticides in Drinking Water - A Case Study.
Food and Chemical Toxicology 38, S87-S90, 2000.
66
GLOSSRIO
Este glossrio visa esclarecer a terminologia utilizada nesta publicao. Vale salientar
que, embora alguns termos aqui includos possam ser encontrados com significados
diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da
vigilncia e controle de doenas e agravos a sade pblica.
67
pretende possibilitar a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas sociais
para produzir efeitos mais significativos na sade da populao.
68
ambientais da rea contaminada, a qualidade desses dados, as preocupaes da comunidade e
o potencial de exposio da populao para subsidiar a avaliao sobre os efeitos potenciais
sade.
DOSE LETAL 50: a dose em mg/kg de peso corporal que mata 50% da amostra populacional
em estudos por intoxicaes agudas.
69
INFORMAO: entendida como o conhecimento obtido a partir dos dados, o dado
trabalhado ou o resultado da anlise e combinao de vrios dados, o que implica em
interpretao, por parte do usurio. uma descrio de uma situao real, associada a um
referencial explicativo sistemtico.
70
ROTA DE EXPOSIO: processo que permite o contato dos indivduos com as substncias
qumicas originadas em uma fonte de contaminao. A rota de exposio composta por
cinco elementos: fonte de contaminao, compartimento ambiental e mecanismos de
transporte, ponto de exposio, via de exposio e populao receptora. A rota ser
considerada potencial quando um ou mais dos elementos citados abaixo no estiver definido.
A rota de exposio ser completa quando apresentar todos os cinco elementos, a saber:
71
TERRITRIO: um espao vivo, geograficamente delimitado e ocupado por uma populao
especfica, contextualizada em razo de identidades comuns, sejam elas culturais, sociais,
ambientais ou outras. O municpio pode ser dividido em diversos territrios para a
implementao das reas de abrangncias das equipes de unidades bsicas e sade da famlia.
O territrio pode estar contido num nico municpio ou se referir a um conjunto de
municpios que guardam identidades comuns e constituem, entre si, modos de integrao
social e de servios numa perspectiva solidria.
TIPO DE EXPOSIO: exposio pode ser dar de duas formas: pelo contato direto com os
agrotxicos: no preparo, aplicao ou qualquer tipo de manuseio com os agrotxicos; pelo
contato indireto: pela contaminao da gua, do solo, do ar e de alimentos contaminados.
VIAS DE ABSORO: podem ser: drmica, oral e inalatria, ou seja, atravs do contato
com a pele, mucosas, pela ingesto e pela respirao.
72
ANEXOS
73
ANEXO I
Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II
do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando os pargrafos 2 e 3 do art.
6 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes;
74
Considerando a Portaria n 2.728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009, que dispe sobre a
Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast);
Art. 2 Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria - LNC,
referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia
nacional em toda a rede de sade, pblica e privada.
75
formas graves devero ser registrados no Sinan, sendo que, nas reas no endmicas, todos
os casos devem ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo.
Art. 5 A notificao imediata ser realizada por telefone como meio de comunicao ao
servio de vigilncia epidemiolgica da SMS, cabendo a essa instituio disponibilizar e
divulgar amplamente o nmero na rede de servios de sade, pblica e privada.
Art. 6 Adotar, na forma do Anexo III a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria em
Unidades Sentinelas (LNCS).
Pargrafo nico. As doenas e eventos constantes no Anexo III a esta Portaria devem ser
registrados no Sinan, obedecendo as normas e rotinas estabelecidas para o Sistema.
76
Art. 7 A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade mdicos,
enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e
outros no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e
estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino, em conformidade com os
arts. 7 e 8, da Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
Art. 8 A definio de caso para cada doena, agravo e evento relacionados nos Anexos a
esta Portaria, obedecero padronizao definida no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da
SVS/MS.
Art. 9 vedado aos gestores estaduais e municipais do SUS a excluso de doenas, agravos
e eventos constantes nos Anexos a esta Portaria.
Pargrafo nico. As normas de vigilncia das doenas, agravos e eventos constantes nos
Anexos I, II e III sero regulamentadas no prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da
publicao desta Portaria.
ANEXO I
77
11. Doenas de Chagas Aguda;
12. Esquistossomose;
13. Eventos Adversos Ps-Vacinao;
14. Febre Amarela;
15. Febre do Nilo Ocidental;
16. Febre Maculosa;
17. Febre Tifide;
18. Hansenase;
19. Hantavirose;
20. Hepatites Virais;
21. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana HIV em gestantes e crianas expostas
ao risco de transmisso vertical;
22. Influenza humana por novo subtipo;
23. Intoxicaes Exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e
metais pesados);
24. Leishmaniose Tegumentar Americana;
25. Leishmaniose Visceral;
26. Leptospirose;
27. Malria;
28. Paralisia Flcida Aguda;
29. Peste;
30. Poliomielite;
31. Raiva Humana;
32. Rubola;
33. Sarampo;
34. Sfilis Adquirida;
35. Sfilis Congnita;
36. Sfilis em Gestante;
37. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS;
38. Sndrome da Rubola Congnita;
39. Sndrome do Corrimento Uretral Masculino;
40. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV);
41. Ttano;
42. Tuberculose;
43. Tularemia;
44. Varola; e
45. Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias.
ANEXO II
78
4. Dengue nas seguintes situaes:
- Dengue com complicaes (DCC),
- Sndrome do Choque da Dengue (SCD),
- Febre Hemorrgica da Dengue (FHD),
- bito por Dengue
- Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso endmica desse sorotipo;
5. Doena de Chagas Aguda;
6. Doena conhecida sem circulao ou com circulao espordica no territrio nacional que
no constam no Anexo I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis,
Ilhus, Mormo, Encefalites Eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya,
Encefalite Japonesa, entre outras;
7. Febre Amarela;
8. Febre do Nilo Ocidental;
9. Hantavirose;
10. Influenza humana por novo subtipo;
11. Peste;
12. Poliomielite;
13. Raiva Humana;
14. Sarampo;
15. Rubola;
16. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV);
17. Varola;
18. Tularemia; e
19. Sndrome de Rubola Congnita (SRC).
79
h. Desastres de origem natural ou antropognica quando houver comprometimento
da capacidade de funcionamento e infraestrutura das unidades de sade locais em
conseqncia evento.
III. Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a
ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais:
1. Primatas no humanos
2. Eqinos
3. Aves
4. Morcegos
Raiva: Morcego morto sem causa definida ou encontrado em situao no usual, tais como:
vos diurnos, atividade alimentar diurna, incoordenao de movimentos, agressividade,
contraes musculares, paralisias, encontrado durante o dia no cho ou em paredes.
5. Candeos
Raiva: candeos domsticos ou silvestres que apresentaram doena com sintomatologia
neurolgica e evoluram para morte num perodo de at 10 dias ou confirmado
laboratorialmente para raiva.
Leishmaniose visceral: primeiro registro de candeo domstico em rea indene, confirmado
por meio da identificao laboratorial da espcie Leishmania chagasi.
6. Roedores silvestres
Peste: Roedores silvestres mortos em reas de focos naturais de peste.
ANEXO III
ADVERTNCIA
Este texto no substitui o publicado no Dirio Oficial da Unio
80
ANEXO II
FICHA DE CAMPO
LOCALIZAO
1. Data Da Visita de Campo:
___/___/____
2. UF: 3. Municpio: 4. Cd. Municpio:
5. Denominao da rea:
6. Distncia da Capital: ___Km
81
POPULAO POTENCIALMENTE EXPOSTA
23. Populao nas proximidades 24. Caracterstica da Populao
(considerar raio de 1km a partir da rea georeferenciada) ( ) moradores ( )
( ) sim ( ) no trabalhadores
25. Estratificao Social: ( ) Classe Alta ( ) Classe Mdia ( ) Classe Baixa
26. Distncia da moradia mais prxima: 27. Populao Estimada:
_____ m
28. Fonte da Populao Estimada:
82
31. Qual a forma de abastecimento de gua para consumo humano:
( ) Sistema de Abastecimento de gua
83
36. Existe atuao do rgo ambiental em 37. Se sim, especificar:
relao a rea:
( ) no
( ) sim
38. Observaes:
A ficha de campo composta por campos abertos e fechados que devem ser preenchidos
com informaes oriundas de um levantamento prvio de informaes junto s instituies
que possam reunir tais dados, principalmente rgos ambientais, alm da visita de campo
para reconhecimento da rea, validao e complementao de informaes para uma
caracterizao inicial da situao. Todos os campos da ficha so obrigatrios no momento
do seu cadastro no SISSOLO, portanto, caso no haja dados para determinado campo ele
deve ser preenchido com um trao (-).
importante destacar que a visita de campo para preenchimento da ficha no tem carter
de fiscalizao do empreendimento instalado na rea a ser identificada, mas principalmente
realizar uma caracterizao inicial do seu entorno, considerando aspectos de interesse para
a sade humana.
84
dado (s) atualizado (s) para que seja guardado o histrico das informaes
daquela rea.
85
Campo 11: Longitude
86
ADRI (rea de Disposio de Resduos Industriais) - rea onde
ocorra disposio de resduos industriais.
DA (Depsito de Agrotxicos) - rea de armazenamento
inadequada de agrotxicos, obsoletos ou no, onde se incluem os
antigos depsitos da ex-Sucam, depsitos de agrotxicos e depsitos
de embalagens de agrotxicos.
CN (Contaminao Natural) - rea onde ocorre contaminao
natural do ambiente que tenha contaminante em concentraes com
potencial de colocar em risco sade das populaes humanas.
AM (rea de Minerao) - rea onde ocorre extrao de substncias
minerais, com potencial de colocar em risco sade das populaes
humanas.
AA (rea Agrcola) - rea de produo agrcola com utilizao
inadequada de agrotxico ou fertilizante qumico ou orgnico
apresente potencial de colocar em risco sade das populaes
humanas.
UDRU (rea de Disposio de Resduos Urbanos) rea de
disposio de resduos urbanos, com potencial de colocar em
risco sade das populaes humanas.
87
Fabricao de Celulose, Papel e Produtos de Papel
Fabricao de Coque Refino de Petrleo
Fabricao de Equipamentos para Escritrio e Informtica
Fabricao de Eletro Eletrnicos
Fabricao de Mveis
Fabricao de Produtos de Higiene, Limpeza e Cosmticos
Fabricao de Produtos Alimentcios e Bebidas
Fabricao de Produtos de Metal
Fabricao de Produtos Farmacuticos
Fabricao de Produtos Minerais No Metlicos
Fabricao de Produtos Qumicos
Fabricao de Produtos Txteis
Fabricao de Velas
Fabricao de Vidros e Cermicas
Fabricao e Armazenamento de Produtos de Madeira
Fabricao e Montagem de Veculos Automotores
Local de Armazenamento de Produtos Agrcolas
Material Radioativo
Metalurgia
Produo de Biodiesel
Campo 20: rea em Atividade
Este campo se destina a informar sobre o funcionamento ou desativao do
empreendimento localizado na rea que est sendo identificada. Caso esteja
em atividade deve ser selecionada a opo sim. Caso esteja desativada a
opo dever ser no.
Campo 21: Tamanho da rea
Trata-se de um campo aberto onde deve ser informado o tamanho da rea
identificada em m. Esta informao pode ser adquirida no licenciamento
ambiental, alm da possibilidade de ser medida por meio da utilizao do
aparelho GPS.
Campo 22: Contaminantes Potenciais
Selecionar, com base no processo produtivo e/ou atividades desenvolvidas
no local informadas no processo de licenciamento ambiental, os
contaminantes ali presentes, que podem, com base na qualificao da
informao, passar a ser considerados contaminantes de interesse. Esto
disponveis as seguintes opes (pode ser selecionado at 20 vinte
contaminantes por rea):
88
cido Clordrico cido Sulfrico gua Oxigenada lcool
Acrilato de Butila Alcanos Aldrin Alfacipermetrina
Alumnio Amianto Amnia Antraceno
Areia de fundio Arsnip Atrazina Bauxita
Benzeno Benzo (A) Pireno Betume BHC
Biolarvicidas Biotita Bissulfito de Sdio Boro
Borra de Alcatro Borra de Granalha Borra de Mercrio Borra de Tinta
Borra cida de BTEX BTX Brio
leo
Carbono Catalisadores Chumbo Cianetos
Cileno Cipermetrina Clordano Cloreto de Metileno
Cloreto de Vinila Cloretos Clorita Cloro
Clorobenzenos Cobalto Cobre Coliformes
Compostos Compostos Orgnicos Compostos Compostos
Aromticos Halogenados Orgnicos Semi- Orgnicos Volteis
Volteis
Corantes Criolita Cromita Cromo
Cumeno Cdmio DDT Derivados de
Petrleo
Detergentes Diclorobenzeno Dicloroetano Dicloroeteno
Dicloroetileno Diclorofeniltricloroetano Dicloropropano Dihidrocolesterol
Dioxinas Dipirona Dixido de Enxofre Efluentes
Enxofre Epicloridrina Escria de Aciaria Estireno
Etanol Etilbenzeno Feldspato Fenantreno
Fenis Ferro Finitrotion Fluorantreno
Fluoretos Fluor Fosfato Ftalatos
Fungicidas Galaxolide Gasolina Glicerina
Gorduras Graxas Gs Natural Halognios
HCH Heptacloro Hepxico Hexaclorobenzeno Hexaclorobutadieno
Hexano Hidrocarbonetos Hidrxido de Sdio Ilmenita
Isoctano Lama Abrasiva Iodo Galvnico Lubrificantes
Malathion Mangans Mercrio Metabissulfito de
Sdio
Metais Metais Pesados Metamidofs Metanol
Metil Tert Butil ter Metilfenol Minrio de Ferro Minrios
MTBE Nafta Naftaleno Negro de Fumo
89
Nitratos Nquel Olenas leo Ascarel
leo BPF leo BPH leo CAP leo Diesel
leo Lubrificante leo Mineral leo Vegetal Organoclorados
Organofosforados xido de Alumnio xido de Ferro PAH
Hidrocarbonetos
Aromticos
Policclicos)
Paracetamol Parafina PCB (Bifenilas Pentaclorofenol
Policloradas)
Piretrides Pirita Policlorados Policlorados
Dibenzenofuranos Dibenzodioxinas
Polietileno Praguicidas Querosene Resina Fenlica
Resduos Aditivos Resduos Custicos Resduos da Resduos da
Cermicos Indstria Indstria Txtil
Farmacutica
Resduos de Resduos de Petrleo Resduos de Resduos de Refino
Laboratrios Servios de Sade de Bauxita
Resduos Resduos Industriais Resduos Oleosos Resduos Orgnicos
Hospitalares
Resduos Qumicos Resduos Radioativos Resduos Orgnicos Resduos Urbanos
Sais Orgnicos Sal de Dimetilamina Soda Custica Solventes
Sulfato de Amnia Sulfato de Enxofre Sulfatos Sulfeto de Chumbo
Sulfetos Sulfuretos Sumethion Sdio
Tamaron Taurita Temephs Tetracloroeteno
Tetracloroetileno Tiran Tolueno TPH
Triclorobenzeno Tricloroetano Tricloroetileno Triclorofenol
Tricloropropano Uramita Urnio Vaselina
Vectron Verdict Xileno Zinco
90
Campo 24: Caracterstica da populao
Indicar se a populao existente nas proximidades consideradas no campo
anterior so moradores ou trabalhadores.
Campo 25: Estratificao Social
De acordo com as caractersticas observadas pelo responsvel pela visita de
campo em relao rea residencial, as caractersticas fsicas da moradia da
populao residente no entorno da rea e infra-estrutura dos servios
pblicos locais, em conjunto com os conhecimentos e dados genricos,
regionalizados, utilizados pelo Poder Pblico local, foram definidas as opes
de classe baixa, mdia e alta, com possibilidade de selecionar mais de
uma das opes.
Campo 26: Distncia da moradia mais prxima
O campo aberto tem a finalidade de informar, em metros, qual a distncia da
rea que est sendo identificada em relao residncia mais prxima a ela.
Neste caso no h um limite para registro da moradia mais prxima, a
residncia pode estar sobre a rea (0 m) ou a milhares de metros de
distncia, o importante registrar onde se encontra a moradia mais prxima.
91
Campo 30: Tipo de curso de gua
Selecionar qual (is) o (s) curso (s) de gua presente, sob influncia da rea
que est sendo identificada, entre as seguintes opes:
- Nenhum (quando no houver curso de gua nas proximidades da rea, ou
que no esteja sob sua influncia)
- Rio/Riacho
- Lago/Lagoa/Aude
- Igarap
- Barragem/Represa
- Mar
Ao realizar a seleo sero abertos campos para informar o (s) nome (s), por
extenso e sem abreviao, e a sua distncia da rea em questo (em
metros).
Neste item no h delimitao de distncia (1km). Caso haja possibilidade do
curso de gua estar sob influncia da rea com suspeita de contaminao,
independente da distncia que se encontrar da rea, importante que seja
informada. Podem ser selecionadas quantas opes forem necessrias.
Campo 31: Qual (is) a (s) forma (s) de abastecimento de gua para consumo
humano encontradas no local, considerando o raio de 1 km da rea georreferenciada:
necessria a seleo do (s) tipo (s) de abastecimento de gua para
consumo humano existente no espao abrangido por um raio de 1 km a partir
da rea identificada. Podem ser selecionadas mais de uma opo, a saber:
1. Fonte;
2. Carroa;
3. gua de chuva;
4. gua de poo;
5. gua de rio e
6. gua de nascente.
Soluo Alternativa Coletiva (SAC) dentro desta opo podem ser
selecionados os itens:
2. Chafariz;
3. Fonte;
4. Barco;
5. Carroa;
92
6. gua de chuva;
7. Poo comunitrio e
93
Este campo importante para que o setor sade tenha conhecimento da
atuao do setor ambiental quanto possvel contaminao ambiental, j que
esta situao fundamental no estabelecimento da exposio humana.
As opes disponveis para seleo so sim para os casos em que existem
aes do setor ambiental em relao rea, entre elas renovao de
licenciamento ambiental, anlises de amostras ambientais, solicitao e
acompanhamento de processos de remediao, entre outras. Caso no haja
qualquer tipo de atuao do rgo ambiental em relao rea em questo, a
opo no deve ser selecionada.
Campo 37: Se sim, especificar
Especificar qual atuao exercida pelo rgo ambiental em relao a rea
cadastrada.
Campo 38: Observaes:
Trata-se de um campo aberto, com capacidade para 600 caracteres, que
deve ser preenchido com informaes relevantes relacionadas rea com
suspeita de contaminao que no foram contempladas nos demais campos.
Por exemplo, informar que a rea sujeita a inundaes peridicas, ou que
foram realizadas denncias por parte da populao sobre odor alterado na
gua, derramamento de resduo em manancial que confirmadamente (ou
foi) utilizado como fonte de abastecimento pela populao, caracterizando
uma via de exposio (ingesto de gua provavelmente contaminada), entre
outras.
Campo 39: Nome do Tcnico de Campo
Informar o nome do tcnico que realizou a visita de campo e preencheu a
ficha de campo.
Campo 40: CPF do Tcnico
Informar o CPF do tcnico que aplicou e preencheu a ficha de campo.
94
ANEXO III - ROTEIRO DE INVESTIGAO
95
importante salientar que, embora os exames laboratoriais representem uma
importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz
necessrio aguardar os seus resultados para dar incio s medidas de controle.
96
O propsito desta etapa identificar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no
notificados, ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica. Tem como
finalidade:
tratar adequadamente esses casos;
determinar a magnitude e extenso do evento;
ampliar o espectro das medidas de controle.
Para isso, deve-se identificar e proceder investigao de casos similares no espao
geogrfico onde houver suspeita da existncia de semelhantes e/ou fonte de contaminao
ativa. Essa busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, e/ou ser realizada
em todas as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas,
hospitais, laboratrios, etc.), ou ainda ultrapassar barreiras geogrficas de municpios ou
estados, conforme a extenso da contaminao.
97
clnico-laboratorial; clnico-epidemiolgico) foi ou ser empregado para o diagnstico final,
considerando as definies de caso especficas para cada doena ou agravo.
Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos,
deve-se padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas,
definindo-se o que ser considerado como caso.
Investigao de surtos
98
Surto elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado
lugar e perodo de tempo numa determinada rea geogrfica ou a uma populao
institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc.) ou de trabalhadores.
essencial a deteco precoce de surtos para que medidas de controle sejam adotadas
oportunamente, de modo que um grande nmero de casos e bitos possa ser prevenido.
Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento pode
contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, ampliar o
conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas e, ainda, fazer com que a
populao passe a ter mais confiana no servio pblico de sade.
99
imediatamente, as Etapas 1 e 2 apresentadas no Roteiro de Investigao de Casos, pois os
dados coletados, nessas duas etapas, serviro tanto para confirmar a suspeita diagnstica
como para fundamentar os demais passos da investigao.
Deve-se estar atento para que, na definio de caso, no seja includa um fator de risco
que se deseja testar. Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso
mais sensvel, que abrange casos confirmados e provveis (e at mesmo os possveis), a fim
de facilitar a identificao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos,
processo que pode levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais
claras, o investigador passa a utilizar uma definio mais especfica e restrita. Nesse caso, por
terem sido excludos os falsos positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o
instrumental da epidemiologia analtica.
Para doena ou agravo de notificao, utilizam-se as definies padronizadas que se
encontram nos itens especficos deste Manual. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a
coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, estabelece-se uma definio de caso com
sensibilidade suficiente para identificar o maior nmero de suspeitos. Essa definio tambm
poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais
informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos
de risco, etc. No Sinan, encontra-se uma ficha de investigao de surto.
De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar a
coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena ou agravo,
amostra proveniente dos indivduos (fezes, sangue, etc.) e do ambiente (gua, solo, etc.).
100
Quando do diagnstico de um surto, importante observar os cuidados necessrios,
para que seja descartada uma srie de outras circunstncias, que podem explicar porque o
nmero de casos da doena superou o valor esperado, tais como:
mudanas na nomenclatura da doena ou agravo;
alterao no conhecimento da doena ou agravo que resulte no aumento da
sensibilidade diagnstica;
melhoria do sistema de notificao;
variao sazonal;
implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da
sensibilidade de deteco de casos.
Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente,
a fim de se dispor de uma sntese de sua histria natural (a doena ou agravo vinham
apresentando tendncia estacionria, ascendente, descendente ou com oscilao peridica?).
Relativas ao tempo
Qual o perodo de durao do surto?
Qual o perodo provvel de exposio?
A curva epidmica (representao grfica da distribuio dos casos ocorridos durante
o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa disperso dos
casos, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos.
101
Sobre os atributos das pessoas
Quais grupos etrios e sexo mais atingidos?
Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?
Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?
A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo,
idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas,
costumes, etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica),
entre outras.
A caracterizao de um surto muito til para a elaborao de hipteses, com vistas
identificao das fontes e modos de exposio, alm de auxiliar na determinao da sua
durao.
102
a taxa de ataque para expostos maior que para no expostos e a diferena entre elas
estatisticamente significante;
nenhum outro modo de exposio pode determinar a ocorrncia de casos, com a
mesma distribuio geogrfica e etria.
103
equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de
dados, a serem utilizados nas anlises (parciais e final), no sentido de caracterizar o evento e
orientar os passos seguintes da investigao.
104
cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especficos, visando
interrupo da rota de exposio.
Etapa 11 Divulgao
O relatrio dever ser enviado aos profissionais que prestaram assistncia mdica aos
casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da
comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela
investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de surto ou agravo
inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins.
105
ANEXO IV - BIBLIOGRAFIA
Livros:
Adebal de Andrade Filho, Dlio Campolina e Mariana Borges Dias. Toxicologia na prtica
clnica. Folium. Belo Horizonte. 2001.
Linda Rosenstock, Mark R Cullen, Carl Andrew Brodkin and Carrie A Redlich. Textbook of
Clinical Occupational and Environmental Medicine. Second Edition. Elsevier Inc. 2005.
Neal Flomenbaum, Lewis Goldfrank, Robert Hoffman, Mary Ann Howland, Neal Lewin,
Lewis Nelson. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Eighth Edition. Mc Graw-Hill
Companies Inc. 2006.
Shannon M.W., Borron, S.W. Burns M. J. Haddad and Winchester's Clinical Management of
Poisoning and Drug Overdose, 4th Edition. Saunders. 2007.
Seizi Oga, Jose Antonio Batistuzzo, Mrcia Maria de Almeida Camargo. Fundamentos de
toxicologia. Atheneu, So Paulo. 2008.
Pginas internet:
Nacionais
PARA/ANVISA: www.anvisa.gov.br/toxicologia/residuos/index.htm.
SINITOX: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home
Internacionais
http://www.epa.gov/ (pesticides)
106
http://www.inchem.org/ (vrios bancos de dados s clicar)
107
ANEXO V
INTOXICAO AGUDA
INTOXICAO CRNICA
108
C91 Leucemia Linfide.
C92 Leucemia Mielide.
109
Captulo XI: Doenas do Aparelho Digestivo.
K71 Doena txica do fgado.
110
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
DEPARTAMENTO DE SADE AMBIENTAL E SADE DO TRABALHADOR
Fevereiro
2013
111
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes Qumicos
Endereo
Unidade VI do Ministrio da Sade
Edifcio Principal
SCS Quadra 4 Bloco A 5 andar
CEP: 70.304-000 Braslia/DF
Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs/pisast
Elaborao
Fabiana Godoy Malaspina
Reviso
Priscila Campos Bueno
Juliana Carvalho Rodrigues
112
Sumrio
1. APRESENTAO ...................................................................................................... 114
2. CONTEXTUALIZAO ............................................................................................ 115
3. PRODUO AGRCOLA .......................................................................................... 117
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICAS (IBGE) .................... 33
3.1. COMO ACESSAR O SISTEMA? ....................................................................... 119
3.2. COMO SELECIONAR AS VARIVEIS? .......................................................... 121
3.3. COMO TRABALHAR OS BANCOS? ............................................................... 126
113
1. APRESENTAO
114
2. CONTEXTUALIZAO
115
Identificao e levantamento da articulao da rede pblica de sade com outros
segmentos do governo e da sociedade civil na qual est inserido o tema agrotxico;
Coibio de prticas ilegais, o uso de produtos sem registro ou uso de agrotxicos no
autorizados para determinada cultura, atravs da atuao dos rgos fiscalizadores
locais de vigilncia sanitria e de agricultura;
Monitoramento e acompanhamento da populao exposta e potencialmente exposta
aos agrotxicos;
Implantao de medidas corretivas ou de protocolo especficos para o atendimento
destas populaes, incluindo fluxos e responsveis;
Elaborao de um panorama sobre a abordagem da temtica de agrotxicos no
programa de educao permanente do SUS;
Elaborao de um panorama sobre a abordagem da temtica de agrotxicos no
programa de educao em sade nas escolas.
A eleio, legitimao e qualificao dos indicadores da sade ambiental devem ser
muito bem conduzidas, ainda mais considerando que a maioria dos dados obtida de
instituies externas a rea da sade.
Portanto, as variveis dos bancos, os fluxos e os prazos para envio dos dados para o
setor sade, devem estar descritos, documentados e pactuados, de preferncia com o nome e
contato das reas ou departamentos responsveis tanto pelo envio quanto pelo recebimento.
A retroalimentao das informaes essencial para que todos os rgos e instituies
possam subsidiar suas aes. Para tanto, a comunicao de risco, uma das etapas da avaliao
de risco, deve ser capaz de atingir a todos independente do grau de escolaridade e/ou
conhecimento.
A informao tambm dever ser tratada, seja atravs do formato de boletim ou de
relatrios, para ser divulgada para toda a populao, pois o controle social imprescindvel
para monitorar o cumprimento das aes institucionais. A transparncia requisito de um
governo democrtico.
116
3. PRODUO AGRCOLA
117
O sistema SIDRA possibilita a divulgao dos resultados das pesquisas, de forma automtica,
atravs de e-mail enviado ao usurio na data em que os dados so liberados para a imprensa e
pblico em geral.
118
3.1. COMO ACESSAR O SISTEMA?
Para acessar o sistema necessrio que um browser (internet Explorer 5.0 ou superior)
esteja instalado no computador. Para ter acesso ao navegador, clique no menu Iniciar,
Programas, Internet Explorer e no campo endereo digite o stio: http://www.sidra.ibge.gov.br
(Figura 1).
Selecione no menu a sua esquerda o tema Agricultura, pois iremos trabalhar com
dados de produo agrcola. Na janela aberta, no texto acima da tabela, clique em Produo
Agrcola Municipal, conforme figura 2.
119
Figura 2. Acesso ao tema Agricultura e dados de Produo Agrcola Municipal, Brasil, 2012.
Na prxima janela, clique na pasta rea Plantada, que se abrir apresentando seu
contedo com seis tabelas. Iremos trabalhar com as tabelas: Tabela 1612 e Tabela 1613
(Figura 3).
120
3.2. COMO SELECIONAR AS VARIVEIS?
Inicialmente vamos trabalhar com lavoura temporria, portanto clique na Tabela 1612
para abrir (Figura 2). Vamos montar o quadro, ou seja, o banco de dados com as variveis
selecionadas (Figura 3).
5. Opes de consulta:
a) Marcar "Gravar",
b) Defina um nome para o arquivo que ir ser gerado (ex.: ProdAgTAL),
c) O formato CVS,
d) Modalidade: Imediata (at 20.000 valores) ou A posteriori (at 250.000 valores),
e) Colocar o seu email ou um email institucional,
f) Marcar a opo "Compresso (.zip)",
g) Deixar marcado "Incluir Nota de Rodap",
121
h) Deixar marcado "Dimenses com apenas uma seleo...",
i) Escolher se quer valores decimais ou padro.
6. Clicar em "OK"
Retorne at a pgina das tabelas ou no seu navegador digite no campo endereo o link:
http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/acervo/acervo2.asp?ti=1&tf=99999&e=c&p=PA&v=109&z=t&o=11.
Agora vamos trabalhar com lavoura permanente, portanto clique na Tabela 1613 para
abrir (Figura 2). Vamos montar o quadro, ou seja, o banco de dados com as variveis
selecionadas (Figura 4).
A rea plantada com lavoura permanente agora se chama rea destinada a
colheita. Deixando marcada a rea destinada a colheita as outras selees so as mesmas
que esto no instrutivo.
Links: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/acervo/acervo2.asp?ti=1&tf=99999&e=c&p=PA&v=2313&z=t&o=11 e
http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/listabl.asp?c=1613&z=t&o=11
122
4. Unidades Territoriais (6279): escolher uma das formas abaixo:
a) Nveis Territoriais: Deixar SIM para Brasil(1), em Municpio(5551):
selecionar Em+UF (Ex.: Em Alagoas).
b) Vises Territoriais: Selecionar o item relacionado com sua UF (Ex.: UF,
Mesorregio, Microrregio e Municpio Alagoas (119))
Ainda neste item marcar para que esta varivel aparea "na linha" (ao invs de "no
cabealho")
5. Opes de consulta:
a) Marcar "Gravar",
b) Defina um nome para o arquivo que ir ser gerado (ex.: ProdAgPAL),
c) O formato CVS,
d) Modalidade: Imediata (at 20.000 valores) ou A posteriori (at 250.000 valores),
e) Colocar o seu email ou um email institucional,
f) Marcar a opo "Compresso (.zip)",
g) Deixar marcado "Incluir Nota de Rodap",
h) Deixar marcado "Dimenses com apenas uma seleo...",
i) Escolher se quer valores decimais ou padro.
6. Clicar em "OK"
123
Figura 3. Seleo das variveis para levantamento da produo municipal de lavoura
temporria, Brasil, 2012.
124
Figura 4. Seleo das variveis para levantamento da produo municipal de lavoura
permanente, Brasil, 2012.
125
3.3. COMO TRABALHAR OS BANCOS?
126
4. CONSUMO DE AGROTXICOS
Para que esses produtos possam ser fiscalizados, o Ministrio da Agricultura, Pecuria
e Abastecimento (MAPA) mantm uma lista atualizada de estabelecimentos autorizados a
distribuir agrotxicos. Cada estado tem as prprias regras e recomendaes para a
comercializao de agrotxicos.
O cadastro de comerciantes e distribuidores de agrotxicos nos estados (comrcio
interestadual) registrados junto ao Ministrio da Agricultura pode ser conferido no endereo:
http://www.agricultura.gov.br/vegetal/agrotoxicos/cadastro-de-empresas-registradas, bem
como, os contatos das Superintendncias Federais de Agricultura no endereo eletrnico:
http://www.agricultura.gov.br/arq_editor/Lista%20Sefag.pdf.
127
caso necessrio somar as quantidades entregues aos clientes, a venda direta, a indstria e a
revenda.
128
Tabela 2. Consumo de agrotxicos, segundo unidade federada e regio, descrito por kg de
princpio ativo, Brasil, 2007 a 2011.
Regio / UF 2007 2008 2009 2010 2011
BRASIL (BR) 629.767.563 820.991.122 855.432.856 1.055.574.677 1.035.996.134
NORTE (N) 16.469.201 10.992.248 11.768.025 27.544.571 19.671.384
Rondnia (RO) 2.925.628 3.441.686 4.219.528 5.546.739 5.570.961
Acre (AC) 124.395 481.232 329.298 470.395 781.035
Amazonas (AM) 236.891 92.561 281.597 129.866 168.126
Roraima (RR) 8.470.882 276.142 131.551 204.786 512.257
Para (PA) 2.922.701 3.332.606 3.393.041 5.106.476 6.694.563
Amap (AP) 65.650 96.020 106.016 93.730 98.682
Tocantins (TO) 1.723.055 3.272.001 3.306.994 15.992.578 5.845.759
NORDESTE (NE) 51.263.795 63.676.391 79.211.884 84.019.193 92.987.412
Maranho (MA) 5.422.803 6.524.047 8.483.540 11.557.810 12.940.785
Piau (PI) 2.270.434 3.005.192 3.853.784 6.574.051 7.209.654
Ceara (CE) 13.002.519 14.128.496 23.642.022 9.270.314 13.511.920
Rio Grande do Norte (RN) 552.735 798.308 540.130 635.668 733.205
Paraba (PB) 378.477 613.139 631.523 604.157 798.509
Pernambuco (PE) 4.207.145 5.449.887 4.578.035 5.356.086 5.443.499
Alagoas (AL) 2.191.448 2.609.076 2.390.530 3.420.018 3.688.719
Sergipe (SE) 471.270 694.204 840.508 1.245.899 1.538.902
Bahia (BA) 22.766.964 29.854.042 34.251.813 45.355.190 47.122.219
SUDESTE (SE) 226.073.671 302.462.369 348.001.699 486.822.041 474.636.734
Minas Gerais (MG) 38.688.472 44.572.837 52.306.037 72.865.544 86.516.297
Esprito Santo (ES) 3.790.383 4.671.171 5.066.871 5.216.629 6.751.885
Rio de Janeiro (RJ) 10.093.526 14.525.659 24.834.989 29.401.139 35.289.364
So Paulo (SP) 173.501.291 238.692.702 265.793.802 379.338.729 346.079.188
SUL (S) 164.646.964 220.597.914 209.318.709 219.518.570 201.897.480
Paran (PR) 89.285.424 119.250.223 111.292.940 118.242.028 112.507.452
Santa Catarina (SC) 12.771.179 15.626.638 14.379.436 17.820.386 17.617.118
Rio Grande do Sul (RS) 62.590.361 85.721.052 83.646.333 83.456.156 71.772.910
CENTRO OESTE (CO) 171.313.931 223.262.200 207.132.538 237.670.303 246.803.124
Mato Grosso do Sul (MS) 22.270.823 28.667.557 30.347.708 34.796.814 50.609.705
Mato Grosso (MT) 110.596.963 146.740.761 126.757.993 141.712.279 132.478.297
Gois (GO) 37.465.125 46.840.285 48.879.539 60.062.382 62.398.781
Distrito Federal (DF) 981.020 1.013.597 1.147.299 1.098.828 1.316.341
Fonte: Agrofit/MAPA - http://www.agricultura.gov.br/servicos-e-sistemas/sistemas/agrofit
Estes dois dados sero trabalhados para se calcular o indicador de situao/estado que
a Taxa de Consumo de Agrotxicos (TCA), para cada Unidade Federada, regio e Brasil.
Segundo dados do Sindicato Nacional da Indstria de Produtos para a Defesa Agrcola
(SINDAG), a soja a principal cultura que consome agrotxico, seguida pelo milho, cana-de-
acar, algodo, citros, caf, conforme tabela 3.
129
Tabela 3. Consumo de agrotxicos por cultura no Brasil, 2009.
130
TAXA DE CONSUMO DE AGROTXICO (TCA)
Taxa de
Quantidade de agrotxico (kg de ingrediente ativo) utilizada anualmente
Consumo de
Agrotxicos
(TCA) rea cultivada (hectare de lavoura temporria e permanente)
O indicador permite que se conhea o consumo mdio anual dos agrotxicos, porm
apresenta algumas limitaes. O consumo por cultura, por exemplo, no pode ser inferido.
Com isso, o consumo de agrotxicos por rea plantada reflete mais o consumo das culturas
de gros, que apresentam ndices mais baixos do que daquelas onde o consumo mais alto,
como por exemplo, as olercolas (hortalias).
Objetivo do indicador:
Subsidiar as aes de vigilncia em sade de populaes expostas a agrotxicos,
sobretudo quanto ao processo de avaliao de risco sade humana, decorrente da
exposio a agrotxicos;
Propiciar a anlise de variaes geogrficas e temporais do indicador proposto;
Subsidiar os processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas
relacionadas vigilncia de populaes expostas a agrotxicos.
131
extrados do sistema SIDRA/IBGE, por hectare de rea plantada, para o clculo da TCA,
conforme frmula acima apresentada.
132
causam presso sobre o ambiente. Indicadores desse nvel so importantes para a
formulao de metas de polticas e para avaliao do desempenho e da implementao de
polticas.
Limitaes:
Somente as culturas de maior importncia econmica so acompanhadas pelo LSPA.
A agregao territorial da informao de vendas (Unidades da Federao) pode
mascarar aquisies feitas em uma determinada regio, para consumo em outra.
A inexistncia de especificao dos ingredientes ativos ou grupos qumicos, e das
culturas onde so utilizados os agrotxicos, uma limitao imposta pela forma
como as informaes esto disponveis para todo o Territrio Nacional.
O indicador se refere ao total da rea utilizada pelos estabelecimentos agrcolas para
agricultura (lavoura permanente e temporria), o que corresponde em torno de 90%,
no contemplando as terras destinadas a outros usos.
133